Pneumoni på akuten
160524
Anders Lundqvist
• Identifiering
• Allvarlighetsbedömning
• Diagnostik
När fattar dom att det kommer att gå fort?
Identifieringsarbete på akuten
• Identifiera patienter med pneumoni
• Identifiera allvarlig pneumoni
Att identifiera patienter med pneumoni
Anamnes
Status
Laboratoriefynd
• Dyspne
• Hosta
• Bröstsmärta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Allmänpåverkan /feber
Cerebral funktion
AF och POX
Puls och blodtryck
Auskultationsfynd
Röntgen
CRP
LPK
SR
Observera
• Ingen parameter kan ensam fria eller fälla för diagnosen
• Sammanvägning av alla parametrar är nödvändigt
Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni
1. Värdering av nuläge vitalparametrar, CRB65
- Vitalparametrar, CRB65 och klinisk kemi
2. Värdering av förloppets hastighet
3. Uppföljning av vitalparametrar efter inläggning
Glöm inte!
805 patienter med huvuddiagnos pneumoni
Ankomstdata, medelvärden
Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni
• Allmän allvarlighetsbedömning
–
–
–
–
–
–
–
RETTS
METTS
HETS
MEWS
SEWS
SIRS
Apache II
Pneumonispecifika modeller fungerar bättre vid CAP
Fine
J Gen Intern Med
1995
Barlow
Thorax
2007
• Pneumonispecifik
– PSI (Pneumonia severity index)
– CURB65
– CRB65
CRB65 likvärdigt med PSI
Chalmers
Thorax
2010
Loke
Thorax
2010
Planering av vårdnivå
Värdering av allvarlighetsgrad hjälp av vitalparametrar och biomarkörer
Konkret värdering av behov med hjälp av CRB65
Hastigt insjuknande/ kort förlopp stärker indikationen för inläggning
CRB65
C
R
B
65
Confusion
Nytillkommen förvirring
Respiration
Andningsfrekvens ≥ 30
Blodtryck
Blodtryck < 90 systoliskt / ≤ 60 diastoliskt
Ålder
Äldre än 65 år
Värdering vårdnivå med stöd av CRB65
0
Poliklinisk vård
som regel
1-4
Sjukhusvård
som regel
3-4
Intensivvård
bör övervägas
•
•
•
•
•
•
•
80-årig man. Diabetes, kärlkramp, hjärtsvikt, förmaksflimmer
Feber hosta, dyspne och trötthet
POX 94, CRP 165
Opåverkat AT i vila. Misstänkt auskultationsfynd
Peroral antibiotika, hem, kontrollröntgen om 6 veckor
Efter 1,5 dygn feber o frossa. Avled i hemmet natten efter
IVO ger kritik: Mera prover och röntgen borde övervägts
Infektionsläkarföreningens kvalitetsregister
2226 anmälda fall i Borås 2009-2015
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
909
467
412
315
106
17
Uppgift
saknas
0
1
2
3
4
Felkälla:
Bristande dokumentation av nytillkommen konfusion
innebär att många patienter kan vara felklassade nedåt
Ingredienser i respektive CRB65-grupp
Felkälla:
Bristande dokumentation av nytillkommen konfusion
innebär att många patienter kan vara felklassade nedåt
Andel avlidna och IVA-vårdade
i respektive CRB65-grupp
Farligt med hög CRB65 vid ankomst
Andel i respektive CRB65-grupp
bland avlidna och IVA-vårdade
Avlidna patienter har oftast haft CRB65 1 eller 2 vid ankomst
400 patienter på SÄS med CRB65=2
CRB65 =2
Högre mortalitet bland yngre än äldre
IVA-vårdade patienter med pneumoni
• Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS i Borås 2012
• 1130 vårdtillfällen
• 37 av dem på intensivvårdsavdelningen (3,2%)
• Manuell journalgranskning
Widell et al Infektionsveckan i Östersund 2015
Mätvärden-median
Mätvärden-median
37 IVA-vårdade patienter med pneumoni
• 13 hade CRP<100 på akuten
• 21 av 27 provtagna hade plasmalaktat <3 på akuten
• 29 hade CRB65 0-2 (5
12
12)
• 28 hade inte svår sepsis/ septisk chock första vårddygnet
• 12 avled under vårdtiden
Tid till IVA från ankomst till sjukhus
Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni
1. Värdering av nuläge: vitalparametrar, CRB65
2. Värdering av förloppets hastighet
3. Uppföljning av vitalparametrar efter inläggning
Ordinera hur ofta!
Att börja mäta när patienten har
försämrats kan vara för sent!
Biomarkörer
Användning
• Identifiera bakteriell infektion
JA
• Värdera allvarlighetsgrad
JA
• Följa förlopp
JA
• Ta ställning till utsättning
JA
• Utesluta infektion
NEJ, inte på akuten
• I kombination med CRB65
JA
Laktat!
CRP eller Procalcitonin? Neutrofil-lymfocytkvot?
• Höga värden hjälper oss, låga utesluter inte
• CRP och NL-kvot är billigt
Antibiotikabehandling vid pneumoni
• Är det bråttom?
• Före röntgen?
50-årig man
Dag 1
• Akutbesök hos distriktsläkare
• Ryggbesvär och förkylning
• Förkyld med feber sedan tre dygn
• Ont i ryggen sedan 2 dygn efter snöskottning
• Drar sig ner i höger lår men ej nedanför knät
• Har prövat Voltaren med god effekt
Lunginflammationens olika förlopp
Antibiotikabehandling vid pneumoni
• Är det bråttom?
– Ja, ibland
– Frågan är om det är lätt att veta när
• Före röntgen?
– Om klinisk bild i övrigt innebär behandlingsindikation
Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS
837 patienter med olika tid till första antibiotikados
12%
11%
10%
8%
8%
6%
5%
4%
2%
2%
0%
Mortalitet
<1 tim
n=92
1-4 tim
n=415
4-8 tim
n=216
8-72 tim
n=114
Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS
837 patienter med olika tid till första antibiotikados
7,6
8,0
7,0
6,0
6,1
6,1
6,1
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Medelvårdtid
<1 tim
n=92
1-4 tim
n=415
4-8 tim
n=216
8-72 tim
n=114
Varför syns inget på röntgen?
• Kortvarig sjukdom
• Gömd lokalisation
• Lungemboli
• Extrathorakal infektion
– Andningspåverkan vanligt tecken på sepsis oavsett fokus
– KOL och samtidig urosepsis kan misstolkas som pneumoni
– E coli vanligaste blododlingsfynd vid misstänkt pneumoni på SÄS
(Pe
Evidensbaserad medicin
Mortalitet totalt
Mortalitet om 40 +
Sulfa (n=100)
8%
Placebo (n=100)
27%
19%
50%
Evans GM. Lancet 1938:ii:14-19
Empiriskt antibiotikaval
CRB65 0-1
Antibiotikaval
Normalpatienten
Bensylpc
3gx3 eller pcV 1gx3
Misstanke om PRP
Bensylpc
3gx3 eller amoxicillin 1gx3
Misstanke om HI
Bensylpc
3gx3 eller amoxicillin 0,75gx3
Misstanke om atypisk genes/ pc-allergi
Erytromycin eller doxycyklin
CRB65 2
Antibiotikaval
Normalpatienten
Bensylpc
3gx3
Misstanke om PRP
Bensylpc
3gx4
Samtidig influensa
Cefotaxim 1-2 gx3
Allvarlig lungsjukdom
Pip-taz
4gx4
Misstanke om atypisk genes
Bensylpc
3gx3 + Erytomycin/ doxycyklin
Allvarlig pc-allergi
Moxifloxa
0,4g eller Levofloxacin 0,75g
Goda skäl att börja med hög dos bensylpc
• Resistenta pneumokocker
• Haemophilus influenzae
• Septisk chock utvecklas
• Pleuraempyem
• Meningit
hos enstaka patienter
som läggs in på
misstanke om
pneumoni
• Endokardit
Summan av många enstaka är inte obetydlig
Empiriskt antibiotikaval
CRB65 3-4
Antibiotikaval
Normalpatienten
Cefotaxim
Bensylpc
2gx3 + erytromycin 1gx3 eller
3gx4 + kinolon
Allvarlig lungsjukdom
Pip-taz
4gx4 + erytromycin 1gx3
Allvarlig penicillinallergi
Klindamycin 0,6gx3 + kinolon
Pneumoni på akuten
och så vidare
160524
Anders Lundqvist
