Infektioner hos äldre, 12 januari 2012
Njurfunktion och dosering hos äldre
Erik Eliasson, överläkare, docent
Klinisk farmakologi
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Äldre exponeras för alltfler mediciner pga av samtidigt
förekommande, behandlingsbara tillstånd. Risken för
ogynnsamma läkemedelsinteraktioner ökar. Njurarnas
eliminering av läkemedel kan vara påtagligt försämrad. Risken
för biverkningar ökar med ökande ålder, liksom känsligheten.
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
2
Exempel på antibiotikarelaterade biverkningar där
risken är högre hos äldre
• Försämrad njurfunktion av aminoglykosider
• Hörsel- eller balansnervskador av aminoglykosider
• Blodbildspåverkan av trimsulfa
• CNS-biverkningar av fluorokinoloner
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
3
Läkemedlets kemi påverkar dess fördelning,
kliniska effekt och elimination
Vattenlösliga
Fettlösliga
Betalaktamer, tex meropenem
Aminoglykosider, tex gentamicin
Glykopeptider, tex vankomycin
mfl
Makrolider, tex erytromycin
Tetracykliner, tex doxycyklin
Rifamyciner, tex rifampicin
mfl
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
Metalljoner som Ca, Fe, Mg, Zn i bla antacida eller bifosfonater
minskar dramatiskt upptaget av perorala fluorokinoler vid
samtidigt intag
Sverige jan-april 2010 nästan 18000
receptförskrivningar till samma patient
på metalljon och kinolon eller tetracyklin
Nästan 4000 ciprofloxacin och kalcium
Holm, Mannheimer et al., 2012, opubl.
Metaller minst 4 tim före eller 2 tim efter
verkar krävas för opåverkat upptag
Ogawa & Echizen,
Drugs 2011
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
5
GFR/1,73 m
2
(ml/min)
Njurfunktion och ålder
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
Ålder (år)
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
Variation i åldersrelaterad nedgång i KreaCL
Lindeman 1985
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
7
Olika mått på njurfunktion/GFR
•
•
•
•
•
•
SBU-utredning pågår om vad som är bäst i olika situationer
Iohexol-clearance invasivt
Kreatinin plasmavärde
Kreatinin-clearance beräknat/skattat/estimerat eller dygnsurin
Cystatin C plasmavärde, inkl. skattning av GFR
Koncentrationsbestämningar av läkemedel som filtreras av njuren
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
8
Olika mått på njurfunktion/GFR
• SBU-utredning pågår
• Iohexol-clearance, invasivt
• Kreatinin bör inte vara styrande för dosval!
1. Äldre patienter med låg muskelmassa kan ha påtagligt sänkt njurfunktion
trots normalt Krea
2. Hos samma patient med oförändrad muskelmassa kan Krea avspegla
förändringar i GFR över tid
• Kreatinin-clearance beräknat enligt Cockcroft-Gaults formel
1. Vanligaste bakgrunden till dosråd i Fass.
2. Andra formler sämre dokumentation
3. Kroppsytenormering (ml/min/1,73m2) bör undvikas för
läkemedelsdosering. Istället ’absolut Krea-CL’ i ml/min
4. Beräkning kan göras på fass.se under läkemedelsfakta, fakta för
förskrivare, beräkningsverktyg. Kön, ålder, vikt, serumkreatinin
• Cystatin C är ett relativt mått på GFR som ännu inte används för
dosering av läkemedel
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
9
Olika mått på njurfunktion/GFR
• SBU-utredning pågår
• Iohexol-clearance, invasivt
• Kreatinin bör inte vara styrande för dosval!
1. Äldre patienter med låg muskelmassa kan ha påtagligt sänkt njurfunktion
trots normalt Krea
2. Hos samma patient med oförändrad muskelmassa kan Krea avspegla
förändringar i GFR över tid
• Kreatinin-clearance enligt Cockcroft-Gaults formel ofta användbart
1. Vanligaste bakgrunden till dosråd i Fass.
2. Andra formler sämre dokumentation
3. Kroppsytenormering (ml/min/1,73m2) bör undvikas för dosering. Istället
’absolut Krea-CL’ i ml/min
4. Beräkning kan göras på fass.se
under läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, beräkningsverktyg.
• Cystatin C är ett relativt mått på GFR som ännu inte används för
dosering av läkemedel
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
10
Olika mått på njurfunktion/GFR
• SBU-utredning pågår
• Iohexol-clearance, invasivt
• Kreatinin bör inte vara styrande för dosval!
1. Äldre patienter med låg muskelmassa kan ha påtagligt sänkt njurfunktion
trots normalt Krea
2. Hos samma patient med oförändrad muskelmassa kan Krea avspegla
förändringar i GFR över tid
• Kreatinin-clearance enligt Cockcroft-Gaults formel ofta användbart
1. Vanligaste bakgrunden till dosråd i Fass.
2. Andra formler sämre dokumentation
3. Kroppsytenormering (ml/min/1,73m2) bör undvikas för dosering. Istället
’absolut Krea-CL’ i ml/min
4. Beräkning kan göras på fass.se
under läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, beräkningsverktyg.
• Cystatin C ger ett relativt mått på GFR
•
•
Bra för initial bedömning av njurfunktion vid lättare nedsättning
Sämre dokumentation för äldre, liksom i relation till läkemedelsdosering
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
11
Hur man sänker dygnsdosen
• Samma dos-storlek men förlängt dosintervall
• Mindre dos-storlek men oförändrat dosintervall
Vad som är mest lämpligt kan skilja mellan olika preparat
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
12
Farmakinetik-farmakodynamik (PKPD)
sambandet mellan läkemedelskoncentration och effekt
Noreddin and
Haynes, 2007
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
13
Gemensamt för betalaktamer :
(dvs penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer)
Tid av dosintervallet med koncentration över bakteriens
MIC anses viktigast.
Eftersträva minst 50% av dosintervallet över MIC?
Vid sänkt njurfunktion kan man justera med förlängt
dosintervall. Minskad dosmängd men bibehållet
dosintervall förefaller dock likvärdigt.
Ex Fass Meronem®:
KreaCl
>50
26-50
10-25
<10
Njurfunktion och dosering hos äldre
Dos iv
1g x 3
1g x 2
0,5 g x 2
0,5g x 1
[email protected]
vankomycin µg/m
Apropå dosrekommendationer i Fass; vankomycin
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20-åring;
GFR 110 ml/min 1 g x 3
0
12
vankomycin µg/mL
timmar
50
40
65-åring;
30
20
GFR 75 ml/min 1 g x 2
10
0
vankomycin µg/ml
0
12
timmar
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
80-åring, kärlsjuk;
GFR 35 ml/min 1 g x 1
0
12
timmar
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
Aminoglykosider
gentamicin, amikacin, tobramycin, netilmicin
Koncentrationsberoende baktericid effekt
medan
Njur/oto-toxicitet relaterar till total exponering
–
–
–
–
behandlingstidens längd (flera veckor)
underliggande njursjukdom
hög ålder
höga dalvärden
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
Aminoglykosider i serum till njurfriska; doserade endos/dygn
(4,5 mg/kg) eller tredos (1,5 mg/kg x 3)
µg/mL
5
2
h postdos
µg/mL
5
2
0
Njurfunktion och dosering hos äldre
8
16
24 h postdos
[email protected]
Nedsatt njurfunktion - utdragen eliminering. Hur långt
dosintervall fungerar? Hur låga doser fungerar?
µg/mL
Fulldos
5
?
2
h postdos
µg/mL
Sänkt dos
5
2
0
Njurfunktion och dosering hos äldre
8
16
24 h postdos
[email protected]
Koncentrationsbestämning infektionsläkemedel
Farmlab Karolinska - provtagningsanvisningar www.karolinska.se/lab
Aminoglykosider
netilmicin
amikacin
gentamicin
tobramycin
Tuberkulostatika
isoniazid
etambutol
rifampicin
rifabutin
Glykopeptider
vankomycin
teikoplanin
Antimykotika
flukonazol
itrakonazol
vorikonazol
posakonazol
(caspofungin)
Njurfunktion och dosering hos äldre
Betalaktamer
ceftazidim
cefuroxim
cefepim
cefotaxim
kloxacillin
flukloxacillin
piperacillin
meropenem
Övriga
sulfametoxazol
trimetoprim
ciprofloxacin
Antivirala
aciklovir
ganciklovir
oseltamivir
ribavirin
(tenofovir)
atazanavir
lopinavir
ritonavir
efavirenz
nevirapin
darunavir
[email protected]
Viktiga slutsatser
1.
2.
3.
4.
Varierande njurfunktionsnedsättning hos äldre
Ökad biverkningskänslighet
Skattat Krea-CL i ml/min vanligast vid dosråd
Dosintervallsförlängning vanligen adekvat för att
reducera dygnsdosen
5. Koncentrationsbestämningar kan vara direkt
vägledande för dosering av antibiotika
Njurfunktion och dosering hos äldre
[email protected]
20
