Etiska problem som farmaceuter ställs inför på apotek
Cecilia Kronström
Institutionen för farmaci, Uppsala Universitet
Samhällsfarmaci, VT-2011
15 Högskolepoäng
Handledare: Sofia Kälvemark-Sporrong
1
Abstract
Introduction: To cope with, and resolve, ethical problems is not an easy task. All problems have
to be treated uniquely. In order to find the right answers pharmacists have mainly four different
principles to proceed from: to do good, to do no harm, to respect the patient's autonomy and
integrity, and to be fair.
Aim: The aim of this study is to describe different types of ethical problems that a pharmacist
may face in the pharmacy environment.
Methods: The study is based on the answers provided by 144 pharmacy students in response to
an assignment on different kinds of ethical problems they experienced during their internship in
pharmacies. The collected answers date from the fall of 2009 to the spring of 2010.
The answers were broken down, using a qualitative method, into different main groups
depending on the nature of the ethical problem.
Results: The three most common ethical problems were suspicion of addiction, the “carrier”
lacks identification and/or warrant and the customer lacks identification.
Discussion: Although pharmacists have to comply with applicable rules and the law, he or she
also has the patient’s health at heart. This dual obligation sometimes means that regulations need
to be interpreted with this in mind.
Conclusion: Ethical problems and regulatory dilemmas is something almost every pharmacist
face and experience in their field of work. It is, however, vital that he or she prioritizes the
customer’s well-being.
2
Innehållsförteckning
1. Förförståelse
5
2. Introduktion
5
2.1 Vad är etik?
5
2.2 Inriktningar inom etiken
5
2.3 Skillnader i etiskt tänkande beroende på kön
8
2.4 Skillnader i etiskt tänkande beroende på etisk kompetens
8
2.5 Etiskt tänkande kontra ekonomi
9
2.6 Yrkesetik
10
2.7 Ger de etiska riktlinjerna någon hjälp?
12
2.8 Etiska problem på apotek
13
2.9 Moralisk stress
13
2.10 Etiskt beslutsfattande
14
3. Syfte
15
4. Metod
16
5. Resultat
16
5.1 Legitimation/Fullmakt/Pengar
17
5.2 Misstankar mot kunden
17
5.3 Recept
18
5.4 Budet
18
5.5 Läkaren/Förskrivaren
19
5.6 Expeditionsintervall
19
3
5.7 Farmaceut/Apoteket
20
5.8 Kunden som individ
21
5.9 Generika/Förmån
22
5.10 Exempel på övriga problem
22
6. Diskussion
23
6.1 De tre vanligaste etiska problemen
23
6.2 Begränsningar
24
7. Slutsats
25
8 . Referenser
26
9. Författarens tack
28
4
1. Förförståelse
Etiska problem eller dilemman är något som vi alla ställs inför någon gång under livet. Det kan
vara små problem som främst påverkar individen men också större dilemman som påverkar en
hel grupp eller befolkning. Hur vi svarar på problemen beror på olika faktorer. Under min
praktik på receptarieprogrammet var en av uppgifterna att ge ett exempel på ett etiskt problem.
Mitt exempel handlade om en misstanke om att en yngre kvinna missbrukade laxerande medel i
egenvården. Som farmaceut får man inte neka en kund att köpa en vara men just detta gjorde det
svårt då hon återkom varje vecka och varje gång köpte två-tre förpackningar tarmreglerande
medel. Denna uppgift under praktiken var för mig en av de mer intressanta. Hur man ska tänka i
varje enskilt fall. Detta gjorde att jag gärna fördjupade mig inom detta område på
fördjupningsarbetet.
2. Introduktion
2.1 Vad är etik?
Den grekiske filosofen Sokrates, som levde och verkade på 400-talet f.Kr., är en av de mest
kända förespråkarna för etikens värde och betydelse. Enligt honom handlade etiken om hur vi
bör leva. Själva ordet “etik” kommer från grekiskans ethos och betyder sed eller sedvänja.
Moral är ett annat begrepp som ofta används med liknande betydelse som etik. Men det som
skiljer dem åt är att moralen beskriver våra handlingar, medan etiken står för en
tanke/återspegling över det moraliska handlandet. (1,2)
2.2 Inriktningar inom etiken
Inom etiken finns det två områden som kallas normativ etik samt icke-normativ etik.
Normativ etik handlar om en handling är rätt eller fel, utifrån olika grunder. Samt huruvida man
på ett bra sätt ska svara på de moraliska problem som vi ställs inför.
Det finns två huvudgrupper som kallas konsekvensetik och deontologisk etik (1).
Den icke-normativa etiken delas in i deskriptiv etik och metaetik. Deras syfte är att fastställa
vad som faktiskt är fallet och inte vad som etiskt borde vara det (2).
5
Normativ etik
Konsekvensetik
Inom konsekvensetik är en handling rätt eller fel beroende på hur konsekvenserna blir. En
handling är rätt om konsekvensen blir bra (1,3). Frågan man ställs inför blir - konsekvenserna för
vem? Och vilka konsekvenser handlar det om? Med utgångspunkt från bl.a. de frågorna kan de
konsekvensetiska teorierna delas in i tre undergrupper: etisk egoism, etisk partikularism samt
etisk universalism (utilitarism). (1)
Etisk egoism- handlingen är rätt om det gynnar “mig själv”. Detta skapar många frågor
om det verkligen är etiskt. Exempel en handling som skulle skada andra men gynna mig
själv skulle vara moraliskt rätt. Eller att “jag” är mycket viktigare än alla andra och ska
därför ha företräde.
Etisk partikularism- handlingen är moraliskt rätt om den bidrar till att den grupp som jag
tillhör får det bättre. En grupp kan i detta fall vara familjen, företag eller det land man
tillhör. Det motstånd som finns mot etisk egoism finns även för etisk partikularism då den
etiska egoismen tas upp till gruppnivå.
Utilitarism- är en teori som är universalistisk dvs. att alla individer behandlas lika. Det
utilitaristerna strävar efter är maximal lycka. Om lyckan ökar av en handling är den rätt
men om lyckan minskar är det en orätt handling. Lycka är enligt utilitaristerna något
positivt och upplevelse av lust.(1)
Deontologisk etik
Enligt de deontologiska teorierna är handlingar etiska eller oetiska av sig själva (3) och man kan
inte bara utgå från konsekvenserna av en handling utan måste ta hänsyn till andra faktorer också
(vilka de här faktorerna är skiljer sig dock mellan olika deontologer). Även här finns olika
undergrupper till det deontologiska tankesättet - Kants pliktetik, Richardsons specificering, Ross
prima facie-teori, Rawls rättviseteori samt Nozicks rättighetsteori är några exempel. (1)
Kants pliktetik- enligt Kant- tysk 1700-tals filosof, ska människan ta moraliska beslut enligt sitt
förnuft och inte utifrån sina känslor; följa den s.k. ”moraliska lagen” som styrs av människans
goda vilja. En rätt moralisk handling är något som jag gör och som jag vill att andra människor
också ska göra, handlingen blir till en allmän lag. Detta kallas också för det kategoriska
imperativet (1). Kant har även formulerat denna princip enligt följande ”Behandla aldrig en
människa enbart som ett medel utan alltid också som ett ändamål i sig. Med detta menar Kant att
varje människa ska behandlas med den respekt och värdighet som varje människa är berättigad
till. (2)
Ett problem med Kants pliktetik är när plikter ställs mot varandra. Detta leder till Richardssons
specificering. Vilket säger att om man ställs inför en sådan situation löser man den genom att
reducera den ena pliktens räckvidd dvs. man formulerar om plikten. (1)
6
Ex
Är man i en situation där man kan rädda en annan människas liv ”får” man ljuga för att inte
orsaka den andra människan lidande eller död.
Den engelska filosofen W D Ross menar att när vi ställs inför situationer där plikter ställs mot
varandra kommer den ena plikten ta överhanden, vilket Ross kallar för faktisk plikt. Den plikt
man utgår ifrån i sitt moraliska handlande, och som Kant formulerar, kallar han prima facie.
Detta kallas Ross prima facie-teorin. (1)
Nästa undergrupp inom den deontologiska etiken kallas Rawls rättviseteori - och grundar sig i
det den amerikanska filosofen John Rawls anser, dvs. att man ska sätta sig in i en situation där
man inte vet vilken ställning man har i samhället, för att på så sätt utforma moraliska principer
för fördelning. Störst del ska den som har det sämst ställt få, allt utifrån vår moraliska intuition.
(1)
Rawls generella rättvise princip för fördelning av sociala värden lyder:
”Alla sociala värden- frihet och möjligheter, inkomst och välstånd, och förutsättningarna för
självrespekt - bör fördelas lika om inte en olik fördelning av något eller alla värden gynnar den
sämst ställde” (1 s.61)
En handling anses moraliskt rätt om den används enligt den princip som Rawls har utarbetat.
Utifrån rättviseprincipen menar Rawls att man inte kan minska en individs rättigheter med
förklaringen att det kommer gynna samhället i stort. Varje individ har rätt att utvecklas i
samhället samt att påverka sitt eget liv (1).
Den sista deontologiska undergruppen kallas för Nozicks rättighetsteori där de individuella
rättigheterna spelar en stor roll för om handlingen är moralisk eller inte. Den amerikanska
filosofen Robert Nozick menar att varje individ har rätt att styra över sitt eget liv. (1)
”Individer har rättigheter och det finns saker som ingen person eller grupp får göra mot dem
utan att bryta mot deras rättigheter. Så starka och långtgående är dessa rättigheter att de ger
upphov till frågor om vad, om någonting, staten och dess tjänstemän får göra. Hur mycket
utrymme lämnar individuella rättigheter till staten? ” (4, s.9 egen översättning)
Icke-Normativ etik
De två huvudgrupperna inom icke-normativ kritik kallas för deskriptiv kritik och metaetik (1).
Den deskriptiva etiken beskriver det moraliska beteendet och uppfattningar. Metaetiken
behandlar språk, koncept och metoder för etiska resonemang. Det tar även upp logiken i
moraliska resonemang samt undersöker bland annat om moral är rationellt eller emotionellt. (2)
7
2.3 Skillnader i etiskt tänkande beroende på kön
Etiskt tänkande har från början sitt ursprung från männens historia. Många av de etiska teorierna
som finns formulerade är skrivna av just män (1). Sedan länge har moraliskt tänkande tycks ha
skiljts åt mellan män och kvinnor (5)
”Manligt moraliskt tänkande beskrivs i termer av rationella begrepp och abstrakta moraliska
principer […] kvinnligt moraliskt tänkande beskrivs mer i termer av icke-rationella begrepp, i
synnerhet känslor” (5, s.15).
Psykologen Carol Gilligan har under 1980-talet gjort empiriska undersökningar på män och
kvinnors moraliska utveckling och tagit fram en feministisk etik. Enligt denna teori har kvinnor
en annan uppfattning om vad som är moraliskt rätt (2). Inlevelse, närhet och kontextens
betydelse var något som utmärkte kvinnors moral. Det viktigaste för kvinnorna, enligt Gilligans
undersökningar, var att ta ansvar och inte att främst följa vissa etiska principer (1).
Utifrån Gilligans arbete har den feministiska etiken utvecklats vidare. En inriktning har fått
definitionen ”omsorgsetik” och betonar att etiken ska grundas på de nära relationerna mellan den
som behandlas och den som blir behandlad (1,5), exempelvis farmaceuten och patienten (3). En
nackdel mot denna etik är att vi då inte får något moraliskt ansvar för de människor som befinner
sig långt borta. Personer som kan vara i stort behov av stöd (1).
2.4 Skillnader i etiskt tänkande beroende på etisk kompetens och erfarenhet
En person kan ha den teoretiska kunskapen om ett ämne men inte den etiska kompetensen. Etisk
kompetens kan beskrivas på många olika sätt. Dels behövs den för att kunna utföra ett arbete; se
vad som behöver göras (5). Det kan också ses som en psykologisk kompetens: ”förmågan hos en
person, som konfronterar ett moraliskt problem, att tänka och handla på ett sätt som inte är
begränsat av moraliska fixeringar eller automatiska reaktioner” (5, s.22).
I arbetslivet är etisk kompetens både något som du har och något som du är. En förmåga att
förstå att man själv är ansvarig för sina egna handlingar och våga genomföra svåra beslut. Och
det är i den faktiska miljön, ex på apotek som man får möjlighet att förbättra sig själv genom
miljön, arbetskollegor och en möjlighet att reflektera över sin egna individuella etiska
kompetens. (5,3)
En studie som gjorts på farmacistudenter och farmaceuter i Virginia, USA, visar att just
erfarenhet spelar en stor roll i hur man hanterar olika situationer. Farmaceuterna kunde förnya
recept baserat på sina erfarenheter med specifika patienter eller läkare. Samt att de, till skillnad
från studenterna, hade en större förståelse för nödvändigheten att förnya recept. Däremot var
studenterna mer angelägna om att sälja generiska receptfria läkemedel jämfört med
farmaceuterna. En anledning kan vara att de i sin utbildning fått lära sig att det finns många bra
8
generika ute på marknaden. Enligt studien var också studenterna mer angelägna om att ge
rådgivning till patienterna jämfört med farmaceuterna, då studenterna får mer tid till att träna på
kommunikation under sin utbildning. (6)
2.5 Etiskt tänkande kontra ekonomi
Ett dilemma som många farmaceuter ställs inför när de jobbar på apotek är hur man skall
balansera ansvaret att verka för en god hälsa mot förväntningarna att verka för en god försäljning
(7).
På 1960-talet var kundkontakten mycket viktig på de lokala apoteken i USA. Ofta utvecklades
nära relationer mellan farmaceut och kund och på det sättet kunde patientens mediciner
diskuteras mer ingående. Men allteftersom utvecklingen gått framåt och nya typer av apotek
bildats - t.ex. kedjor och apotek i köpcentrum, har kundkontakten och rådgivningen minskat som
ett resultat för att apoteken måste maximera vinsten så mycket som möjligt. (8)
Enligt flera gallupundersökningar i USA ses apotekare som det mest etiska yrket av alla. Men
om det ska fortsätta vara det måste apoteket kunna erbjuda en god kontakt med patienterna (8).
I Sverige ansågs apotekens roll, under mycket lång tid, främst vara distributiv. Och kontakten
med receptkunden om hans eller hennes läkemedel var helt läkarens ansvar. Ända fram till 1960talet var detta synsätt oförändrat. En orsak till detta var att farmaceuten inte alltid kunde tolka
vad läkarens syfte med förskrivningen var. (9)
För att få en så stor vinst som möjligt ska apoteket hantera så många recept som möjligt samt
hålla personalkostnaden på en så låg nivå som möjligt. På detta sätt ökar risken för utbrändhet
hos personalen samt att servicen till kunderna påverkas (8).
För att lösa detta med minskad personlig kontakt med kunderna kan informationen om patientens
mediciner ges ut i textform istället, vilket ger patienten möjlighet att gå igenom sina mediciner
hemma i lugn och ro. Nackdelen är om patienten har frågor och funderingar kring läkemedlet.
Det har visats att den muntliga kommunikationen minskar risken för interaktioner med andra
mediciner samt eventuella allergiska reaktioner i och med att patienten och farmaceuten kan
diskutera mera fritt. (8)
Den muntliga kontakten med patienterna spelar en stor roll, framförallt för att bygga upp ett
förtroende till farmaceuten och apoteket samt att patientens oro minskar när han/hon får en mer
personligt kontakt. (8) För farmaceutens del är detta ett etiskt dilemma. Samtidigt som han/hon
vill ge patienten rådgivning kring sina mediciner finns hela tiden en press på att vara så effektiv
som möjligt. Ger farmaceuten extra tid till en patient kan det leda till att de som står i kö till
apoteket går därifrån. Och, i värsta fall, går till ett annat apotek vilket resulterar i ett sämre
ekonomiskt resultat. (8)
9
2.6 Yrkesetik
Många yrken idag har sina egna yrkesetiska koder, ex läkare, journalister, psykologer och
farmaceuter (1) som ska fungera som riktlinjer för professionell etik (2). För personal inom
hälso- och sjukvården, däribland också farmaceuter, utgår de etiska riktlinjerna från den
biomedicinska etiken (10). Internationellt har den farmaceutiska federationen (FIP) utarbetat
yrkesetiska regler, en Code of Ethics for Pharmacists och riktlinjer för Good Pharmacy Practice.
Inom Sverige är det Sveriges farmaceutförbund som tagit fram de etiska riktlinjerna (3). (se
vidare nedan)
Biomedicinens grundläggande principer (10):
Godhetsprincipen
Strävan efter att göra gott, att förebygga och minska lidande.
Människovärdesprincipen
Att inte skada eller döda, respektera alla människors lika värde och de mänskliga
rättigheterna.
Autonomiprincipen
Respektera andras rätt till integritet och självbestämmande.
Rättviseprincipen
Lika fall bör behandlas lika, fördela nyttigheter rättvist.
Godhetsprincipen innebär handlingar som gör nytta för andra människor. Exempel på detta är att
farmaceuten hjälper patienter till en effektiv och säker användning av läkemedel (10). Det finns
två inriktningar inom denna princip; en specifik och en generell. Den specifika riktar sig till
specifika personer såsom patienter medan den generella är riktad till alla människor (2). Till
skillnad från godhetsprincipen där det krävs ett aktivt deltagande för att hjälpa, ex reducera det
som skadar eller undvika det som ger skada. Så säger människovärdesprincipen att man hjälper
genom att medvetet avstå från handlingar som leder till skada dvs. det handlar oftast om att inte
göra något (2).
När det gäller autonomiprincipen kommer tystnadsplikten in, vilket är en lag och är till för att
skydda patienten och gäller för alla som jobbar inom hälso- och sjukvården (11).
Men med varje regel finns det undantag och så även här. Det finns situationer då tystnadsplikten
får brytas: (11)
10
Utdrag från Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) (11) :
15 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersonalen
skyldig att lämna ut sådana uppgifter som
1. gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs
av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, Kronofogdemyndigheten eller Skatteverket,
2. behövs i verksamhet för personskydd för riksdagens ledamöter, statschefen och övriga
medlemmar av kungahuset, statsråd, statssekreterare och kabinettssekreterare, om uppgifterna i
ett enskilt fall begärs av Säkerhetspolisen,
3. behövs för en rättsmedicinsk undersökning,
4. Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin
verksamhet,
5. behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning, eller
6. Transportstyrelsen behöver för prövning av någons lämplighet att ha körkort, traktorkort eller
taxiförarlegitimation enligt yrkestrafiklagen (1998:490).
Rättviseprincipen säger att "lika fall bör behandlas lika". Men om en människa som har rökt
cigaretter större delen av sitt liv och utvecklat lungcancer ska han/hon då ha samma rättighet till
vård som en annan person som också har lungcancer men som har fått det genom passiv
rökning? Dvs. den personen har till skillnad från den första personen inte själv valt att exponeras
för rökning. (2)
11
Följande etiska riktlinjer har utarbetats för farmaceuter i Sverige (10)
1. Farmaceuten har individens hälsa och välbefinnande som främsta mål.
2. Farmaceuten respekterar individens självbestämmande, värderingar och
inneboende värde.
3. Farmaceuten respekterar individens integritet.
4. Farmaceuten ger var och en uppmärksamhet och omsorg oavsett vem
personen är.
5. Farmaceuten arbetar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet
samt upprätthåller och utvecklar sin professionella kompetens till gagn
för såväl enskilda individer som hälso- och sjukvården.
6. Farmaceuten samverkar med kollegor, vårdpersonal och andra aktörer
på läkemedelsmarknaden för att bota eller lindra ohälsa och för att
främja hälsa.
Etiska dilemman kan uppstå vid meningsskiljaktigheter om etiskt handlande eller hur etiska
principer ska tillämpas (6) och det är vid sådana tillfällen som de etiska riktlinjerna kan vara till
hjälp (3).
2.7 Ger de etiska riktlinjerna någon hjälp?
Eriksson, Höglund och Helgesson har gjort en kritisk analys av nyttan med etiska riktlinjer. I
deras studie har de använt åtta olika etiska förordningar.
Några av deras fynd är att de etiska riktlinjerna fungerar mer som påminnelser eller inspiration
till etiskt beslutstagande än det faktum att de faktiskt ska leda till ett beslut.
Tre olika typer av problem har definierats när de etiska riktlinjerna ska användas:
-
Tolknings-problem
Mångfalds-problem
Legaliserings-problem
12
Tolknings-problemen handlar om att riktlinjerna är väldigt generella och ger inget specifikt
beslut till ett visst fall. Mångfalds-problemen tar upp att riktlinjerna ger olika instruktioner till
olika personer. Legaliserings-problemen handlar om risken att de lagliga principerna blir
viktigare än de etiska principer som inte har någon uppbackning av lagen. (12)
2.8 Etiska problem på apotek
På apoteket finns det flera svåra situationer, varav en redan har diskuterats (ekonomin). Andra
vanligt förekommande problem är: (3,13)
Intressekonflikter mellan patienten och en kollega.
Expedition av gamla recept
Sekretessbrott
Ändringar av recept
Misstanke om förfalskning av recept?
Besvärliga och högljudda kunder som får hjälp snabbare än andra
Patienter som utnyttjar högkostnadsskyddet
Situationer då kunden inte har råd att betala för receptet
Ovanstående är exempel på vilka etiska problem som farmaceuter kan stöta på under sitt jobb på
apotek. Ytterligare exempel som kommer fram från analysen samt diskussion kring resultaten
kommer redovisas senare i uppsatsen.
2.9 Moralisk stress
När man som farmaceut arbetar inom hälso- och sjukvården kan det vara svårt att hålla sig till de
regler som finns. Ofta kringgås reglerna för att göra det så bra som möjligt för kunden. Men
ibland kan det röra sig om mer allvarliga situationer ex sekretessbrott. Tillslut kan känslan av att
"göra fel" påverka farmaceuten så pass mycket att det visar sig som stress, s.k. moralisk stress.
Moralisk stress börjar med ett etiskt problem som senare utvecklas till en stressreaktion (3), se
ovan nämnda situationer.
Det finns två sätt och möta stress på, antingen att ta sig an problemet eller fly från det. Dessa
beteenden kan leda till att man jobbar färre timmar, undviker kontakten med patienter, skyller
problemen på organisationen eller rent av säger upp sig. (5)
13
2. 10 Etiskt beslutsfattande
När man ska ta etiska beslut är det viktigt att det man kommer fram till grundar sig på
faktaöverväganden dvs. eventuella konsekvenser och sannolikhetsbedömning samt en värdering
(1). När det gäller hälsorelaterade frågor kan det även finnas mer än ett rätt svar på etiska frågor
vilket gör att man måste utvärdera om det man kommit fram till är det bästa möjliga (14).
Det finns flera olika modeller för etiskt beslutsfattande. Men gemensamt för dem är att de alla är
stegvis uppbyggda dvs. först definieras problemet, fakta samlas in, analysera, beslutstagande och
uppföljning (5). Och att det beslut man tar är medvetet (3).
Exempel på en etisk beslutsmodell (1, 3)
1. Problemformulering
Hur ser det etiska dilemmat ut?
2. Samla information
Vilken information behövs som grund för att ta ett beslut? Medicinsk, sociala
psykologiska, ekonomi…
3. Alternativa möjligheter
Vilka handlingsalternativ finns att tillgå?
4. Konsekvens- och handlingsbedömning
Vilka konsekvenser får handlingarna? Vilka är berörda av handlingen?
5. Sannolikhetsbedömning
Vilken är sannolikheten att konsekvenserna kommer inträffa?
6. Värdering
Är konsekvenserna och handlinsalternativen kompatibla med etiska principer, normer och
värden? Bryts någon etisk plikt pga. av handlingen?
7. Beslut
Vilket handlingsalternativ väljs?
8. Handling
9. Utvärdering
Följa upp. Blev det som man tänkte?
14
När etiska beslut ska fattas är det oftast ont om tid vilket gör det svårt att följa den etiska
modellen. Men när man i efterhand vill gå igenom sitt beslut är denna modell ett bra sätt att göra
det på (1). Man kan se eventuella brister i sitt handlande och hur man kan förbättra det till nästa
gång.
Det finns dock en viss kritik till modellen, att bl.a. känslor såsom sorg, rädsla och skuld påverkar
beslutet. I en studie med både sjuksköterskor och läkare visade det sig att det inte spelar någon
roll hur mycket information man har inför ett etisk beslutstagande. I slutändan tas ändå beslutet
utifrån sin egna etiska ställning (5).
När beslut ska tas inom apotek och övriga hälso- och sjukvården ställs ibland lagen och etiken
mot varandra. Antingen tar man ett beslut som är rätt enligt lagen men som är moraliskt fel. Eller
så tar man ett beslut som bryter mot lagen men som är moraliskt rätt (figur 1). Det som talar för
det andra alternativet är att man vill patientens bästa och skulle man inte välja detta alternativ får
man ett ännu sämre samvete (15).
Figur 1. Konflikt mellan lag och moral (15, s.1083)
Lagligt
Olagligt
Moraliskt rätt
Okej att göra
Moralisk stress
Moraliskt fel
Moralisk stress
Inte okej att göra
Ett etiskt problem eller dilemma är när flera etiska principer står mot varandra (3). I denna
uppsats studeras etiska problem/dilemman på apotek.
3. Syfte
Syftet med uppsatsen är att beskriva etiska problem som farmaceuten ställs inför på apotek.
15
4. Metod
Materialet som fungerat som bas för denna uppsats är en etikuppgift som ingår under praktiken
för studenter inom apotekarprogrammet och receptarieprogrammet vid Uppsala universitet. De
svar som används är hämtade från studenter som gjorde sin praktik hösten 2009 samt våren 2010.
Totalt användes 144 svar. Samtliga svar är avkodade.
Etikuppgiften som studenterna fick svara på var:
”Ge ett exempel på ett etiskt dilemma som du har råkat ut för på din praktik. Om du inte har
ställts inför något sådant själv, hör dig för med kollegor på apoteket”
För att kunna redogöra för det etiska dilemmat skulle studenterna gå efter de steg som de fått i
samband med en föreläsning; "Etik i yrkesutövningen", dvs. med punkterna definiera problemet,
samla fakta, alternativ och analys, ta beslut samt följ upp. Se etisk beslutsmodell under 2.10.
Svaren lästes igenom en gång och en kortare anteckning av varje problem gjordes. Därefter
sorterades svaren grovt i olika områden beroende på typ av etiskt problem. Exempelvis alla svar
som handlade om ”missbruk” fanns inom en och samma grupp. Samma sak för områden som
"gamla recept", "kunden saknar recept" osv. När samtliga svar hade lagts in under ett etiskt
problem gjordes ytterligare en genomgång av svaren för att se om något svar passade bättre in
under en annan huvudgrupp. När detta var klart gjordes sammanställning som visar några av de
vanligaste etiska problemen som en farmaceut kan ställas inför på ett apotek. Metoden som
användes var en kvalitativ metod då intresset ligger i att få fram olika grupper beroende på deras
egenskaper (16), i detta fall olika typer av etiska problem.
5. Resultat
Utifrån de 144 svar som fanns som grund för analysen kunde 9 huvudområden för etiska
problem urskiljas. Förutom de 9 huvudområdena fanns även svar som inte riktigt passade in i
något område men de var heller inte vanligt förekommande problem.
Nedan följer en genomgång av respektive område med underkategorier för varje huvudgrupp
samt ett exempel på problem från respektive undergrupp. Siffrorna inom parantes visar de tre
mest frekventa problemen.
Huvudgrupper
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Legitimation/Fullmakt/Pengar
Misstankar mot kunden
Recept
Budet
Läkaren/Förskrivaren
Expeditionsintervall
16
7. Farmaceut/Apoteket
8. Kunden som individ
9. Generika/Förmån
5.1 Legitimation/Fullmakt/Pengar
I denna kategori finns exempel på problem där kunden av formella krav inte bör få hämta ut
sitt läkemedel.
Bud saknar legitimation/fullmakt (antingen för sig själv eller för kunden) (10/144)
Kund saknar legitimation
Kunden har inga pengar
Exempel på problem:
Budet har inte någon fullmakt och har inte med sig kundens legitimation. Läkemedlet som
ska hämtas ut är narkotikaklassat vilket kräver extra säkerhet.
Kunden har ingen legitimation. Läkemedlet i detta fall är till ett barn.
Kunden har inga pengar att betala sitt läkemedel med. Läkemedlet är mot epilepsi.
5.2 Misstankar mot kunden
Denna grupp innehåller exempel där det finns en misstanke om att kunden använder
läkemedlet på fel sätt eller på något annat vis försöker utnyttja systemet.
Misstanke om missbruk (16/144)
Misstanke om förfalskning av recept eller fullmakt
Misstanke om kund som utnyttjar högkostnadsskyddet
Exempel på problem:
Kund som kommer in flera gånger på apoteket med recept på sömntabletter. Varje gång är
det ett recept från olika läkare.
Kund som lämnar fram ett recept där etikettlingen har tagits bort på baksidan för att på så
sätt kunna hämta ut läkemedlet fler gånger.
17
Kund som hämtar ut alla läkemedel hon får innan frikortet går ut. Någon dag senare kommer
hon tillbaka och vill kassera en hel kasse med läkemedel varav de flesta är från när hon
hämtade ut sist.
5.3 Recept
Gemensamt för problemen i denna grupp är att receptens karaktär, samt avsaknad av recept
utgör ett hinder.
Gammalt recept
Ofullständigt recept
Kunden saknar recept (9/144)
Fel receptblankett
Exempel på problem:
Kund kommer in på apoteket sent en torsdagseftermiddag med recept på Seloken Zoc® som
är mot högt blodtryck. Receptet gick ut fyra dagar tidigare.
Kund har ett pappers-recept som inte är påskrivet. Läkemedlet som skulle hämtas ut var
Stilnoct och är narkotikaklassat.
Kund kommer in på apoteket och ska hämta ut insulin. Men det finns inget recept inne.
Kunden är diabetiker och har tidigare haft recept på det.
Kund kommer in på apoteket med ett recept på Treo Comp. Problemet är att det är en vanlig
receptblankett och inte en blankett för särskilda läkemedel.
5.4 Budet
I denna kategori handlar problemen om hur mycket information budet ska få.
Information till budet
Föräldrar och deras barns (<18 år) läkemedel
Exempel på problem:
18
Budet ska hämta läkemedel till en annan person. Ska han/hon få veta all information kring
kundens läkemedel? Indikation? Användning? Kundens integritet står på spel.
En mamma kommer in på apoteket och ska hämta ut antibiotika till sin 16-åriga dotter och
undrar samtidigt om det finns något annat recept inne. Dottern har p-piller inne på recept,
något som mamman inte verkar veta något om.
5.5 Läkaren/Förskrivaren
Exempel på problem inom denna grupp handlar om läkarens/förskrivarens handlande och
ansvar.
Felaktig dosering eller beredningsform
Hur noggrann läkaren är; exempelvis risk för interaktion.
Exempel på problem:
Kund kommer in sent en fredagseftermiddag med ett recept på Kåvepenin mot
borreliainfektion. Dosen var alldeles för låg för indikationen. Läkaren gick inte att få tag på.
En kund har två läkemedel (från samma läkare) som ger en C3- eller D-interaktion. Vet
läkaren om det? Vet kunden om det?
5.6 Expeditionsintervall
Problemen inom denna grupp handlar om att kunden av olika anledningar vill hämta ut
läkemedel för tidigt.
Uttag av läkemedel för tidigt (sen senaste uttaget med förmån)
Kunden ska resa bort
Exempel på problem:
Kund kommer in på apoteket och vill hämta ut ett läkemedel mot högt blodtryck. Senaste
expeditionen var för en månad sen och skulle räcka i 3 månader men enligt kunden hade hon
glömt sina tabletter på hotellet i Grekland.
19
Kund som vill ta ut sina läkemedel tidigare och inom förmånen pga. att hon ska ute och resa.
Hon har ingen biljett som bevis för detta. Samtidigt är det en månad för tidigt för att
expediera inom förmånen.
5.7 Farmaceut/Apoteket
Denna grupp har gemensamt att farmaceuten och apoteket i sig står i vägen för en
tillfredställd expedition/information till kunden.
Farmaceutens religiösa tro
Farmaceuten kan inte tillgodose kundens behov
Tystnadsplikten
Apotekets lagerekonomi vs kundens intresse
Exempel på problem:
Kund som kommer in på apoteket och vill köpa ett dagen-efter-piller. Farmaceuten som hon
frågar är religiös och hennes tro tillåter inte henne och göra abort eller att vara medhjälp
till det. (Dagen-efter-piller jämställs av farmaceuten med abort)
Precis innan stängning kommer det in en kund som vill hämta ut sina läkemedel. Det är
många recept och farmaceuten känner att denna inte hinner ge all information kring kundens
läkemedel då apoteket ska stänga för dagen.
En kvinna kommer in på apoteket och visar upp en tablett som hon hittat i sin 19-åriga sons
byxor. Hon undrar vad tabletten är till för.
Vid substitution av läkemedel ska det billigaste läkemedlet väljas. Men ibland för att
apotekets lager inte ska vara så stort så väljs en vara som apoteket vill sälja slut på
(exempelvis en vara som var förra periodens billigaste vara). Detta gör att kunden inte alltid
får den billigaste varan som finns för tillfället.
20
5.8 Kunden som individ
Denna grupp handlar om problem som utgår från hur kunden är som person, hur mycket
han/hon förstår samt vad han/hon vill.
Språkbarriärer
Ej svenskt medborgarskap
Stressad/besvärlig kund
Kund som vill egenvårda tillstånd som kräver läkarkontakt
Kund som vill köpa/hämta ut läkemedel som är olämpligt för honom/henne
Berusad kund
Kund som inte förstår vad läkemedlet är till för
Exempel på problem:
Många kunder som kommer in på apoteket kan inte tala svenska vilket gör att
informationen om hur, när och varför läkemedlet ska tas inte kommer fram.
En kund kommer in på apoteket, kan inte tala svenska, och har recept på insulin. Kunden
har inget kort från migrationsverket.
En stressad och förvirrad kund kommer in på apoteket. Kunden tycker att hon ska få gå
före de andra väntande kunderna då hennes ärende är viktigare.
Kvinna kommer in på apoteket och frågar vad det är för skillnad mellan Ipren och
Bamyl. Efter farmaceuten har förklarat det visar det sig att hon ska använda något av
dem för att självbehandla sina kardiovaskulära komplikationer. Ett tillstånd som kräver
läkarkontakt.
En kvinna kommer in på apoteket och vill hämta ut Dexofen. Hon luktar alkohol och
uppträder väldigt okoncentrerat. Dexofen i kombination med alkohol kan ge
andningsdepression. Kvinnan informeras om detta men svarar då att hon aldrig dricker
alkohol.
En äldre kvinna kommer in på apoteket och vill köpa en ögongel mot sina torra ögon,
som hon fått pga. användning av omeprazol. Hon är irriterad då hon inte haft de
besvären tidigare. Hon berättar för farmaceuten att hon på egen hand slutat ta
omeprazol då hon inte vet varför hon ska ta dem. Vad kunden inte förstår är att ett
läkemedel (omeprazol) har gett upphov till en biverkan som hon nu måste ha ytterligare
ett ”läkemedel” mot. Risken finns då att hon inte kommer fortsätta med omeprazol för att
inte behöva använda så många preparat.
21
5.9 Generika/Förmån
Problemen i denna grupp handlar om funderingar och oklarheter kring generika och
förmåner.
Generika
Förmånsfrågor
Exempel på problem:
Många kunder som kommer in på apoteket vill ha sitt förskrivna läkemedel eller det
läkemedel som de fick sist. Detta pga. att de tycker det är förvirrande och jobbigt att hela
tiden få olika förpackningar för läkemedlet, olika utseende och storlek på tabletterna
samt olika namn på preparaten.
En kund kommer in en fredag kväll med ett recept på ett läkemedel som är utskrivet av en
läkare i ett annat län. Enligt receptet ska läkemedlet expedieras med förmån men
läkemedlet omfattas inte av denna. Läkemedlet ifråga var dyrt och kunden hade inte
tillräckligt med pengar för att betala hela summan själv samt att behovet av läkemedlet
var mycket stort.
5.10 Exempel på övriga problem
Misstanke om självmord
Kund som kommer in på apoteket och vill hämta ut sina Imovane. Han frågar vad
läkemedlets LD50 (den dos som dödar 50 % av försöksdjuren) är och säger att han är ute
efter 100 %.
Pappans behov går framför barnens
En man kommer in på apoteket och ska hämta ut antibiotika till sina barn. När
farmaceuten gjort iordning receptet informeras mannen om kostnaden för läkemedlet.
Mannen tycker att det är alldeles för dyrt och ber att få återkomma. Precis innan han går
säger han att han själv har recept inne på Viagra och ber farmaceuten expediera detta
till honom. Han anser alltså att hans egna behov går före sina barns.
22
6. Diskussion
6.1 De tre vanligaste etiska problemen
Utav de undergrupper som har redovisats är vissa problem mer återkommande än andra. Det
mest frekventa problemet är misstanke om missbruk. Det kan yttra sig på olika sätt:
Att kunden vill hämta ut sitt läkemedel för tätt inpå senaste uttaget.
Kunden har ”glömt” sitt läkemedel när denna var på utlandsresa.
Det kan också vara en anhörig till kunden som tvingar denna att skaffa recept på olika
typer av narkotiska preparat.
Två av de andra vanligaste problemen är att budet saknar legitimation och/eller fullmakt och att
kunden saknar recept.
De exempel på etiska problem som togs upp i avsnittet ”2.8 Etiska problem på apoteket” är alltså
något som kommer igen i resultatdelen. Det enda etiska problemet från det avsnittet som inte var
förekommande i resultatet var ”Intressekonflikter mellan patient och en kollega”. Orsaken till
detta kan ha varit att en del studenter inte såg detta som ett etiskt problem. Syftet med
kommunikationsuppgifterna var ” att reflektera kring, och omsätta i handing vad du har lärt dig
under kursen så att du utvecklar dina färdigheter när det gäller att förmedla information samt
kommunicera med kunder på apotek”.
Hur kan vi då lösa ovanstående problem?
Som redogjorts tidigare, utgår farmaceuter i sitt yrke från de fyra biomedicinska principerna, dvs.
godhetsprincipen, människovärdesprincipen, autonomiprincipen och rättviseprincipen. Och med
hjälp av de olika etiska synsätten kan olika etiska problem hanteras (i kombination med etiska
beslutsmodeller).
Det som följer är mina egna tankar och diskussioner, i kombination med svaren på studenternas
etikuppgift, om hur olika etiska problem kan lösas.
Misstanke om missbruk
Försöka informera kunden om eventuella risker vid överdosering.
Har samma läkare skrivit ut två beroendeframkallande läkemedel kan det vara bra att ringa upp
henne/honom och försäkra sig om att han/hon är upplyst om problemet samt att korrekta doser av
läkemedlet finns dvs. att doserna inte är för höga.
23
Budet saknar legitimation och/eller fullmakt
Gäller expeditionen narkotikaklassade läkemedel sker normalt ingen expedition då säkerheten är
extra hög. Undantaget skulle kunna vara om kunden är svårt handikappad och inte själv kan ta
sig till apoteket.
Vilken indikation gäller det? Vid könssjukdom, eller annan känslig indikation, brukar inte
expedition av läkemedel ske med tanke på autonomiprincipen. Hur väl känner budet och kunden
varandra? Litar kunden på budet?
Kunden saknar recept
Är läkemedlet livsviktig (samt att kunden inte har något läkemedel kvar hemma) ex mot högt
blodtryck, eller diabetes? Är det en akut situation? Då brukar expedition ske. Detta för att ha
kundens hälsa som prioritet. Har kunden även haft läkemedlet tidigare kan detta underlätta
beslutet.
Är läkemedlet till barn brukar expeditionen ske.
Som farmaceut ska man se varje problem som unikt. Utgå från vilka faktorer och konsekvenser
som påverkar just det här fallet. Exempelvis är det sent en fredagskväll och kunden har svårt att
få tag på sin läkare? Är behovet av läkemedlet mycket stort? Gäller det barn? Samtidigt som man
ska vara mänsklig, visa medkänsla och omtanke (godhetsprincipen) måste man också kunna sätta
gränser (rättviseprincipen) (10). Detta kan vara svårt men är nödvändigt för att apoteket som en
del av hälso- och sjukvården ska fungera men också för att man som farmaceut ska känna att
man gör rätt för sig (3).
Att farmaceuter upplever olika typer av etiska problem är mycket vanligt. Hamnar farmaceuten i
en sådan situation där kundens behov måste vägas mot de lagar och regler som finns fastställda i
samhället, kan det vara svårt att avgöra vilken sida som ska få rätt. Beslutet som farmaceuten tar
är något som han/hon måste kunna leva med. En stor hjälp i en sådan situation är kollegorna på
apoteket. Dels för att rådfråga och dels för att få medstöd i beslutet som tas. Det är därför viktigt
att farmaceuter har en ”team”-känsla, där man ställer upp för varandra och hjälper till i svåra
situationer.
6.2 Begränsningar
I denna studie finns en del begränsningar som kan påverka resultaten.
Totalt fanns 144 svar från studenter under en period på två terminer. För att få ett mer
omfattande och djupgående material krävs att den kvalitativa studien sker under en längre tid
samt att fler studenter deltar. Detta för att få ett mer korrekt resultat. Vissa av svaren är väldigt
lika vilket ger en misstanke om att en del studenter använder varandras problem. Två svar var
24
nästan exakt lika med skillnaden att landsnamnet och språket var olika.
De studenter som inte hade några egna etiska problem har tagit exempel från sina kollegor. I
vissa fall där inget etiskt problem hittades kan en del studenter hittat på egna problem vilket ger
en missvisning om vilka problem som är mest frekventa på ett apotek. En del studenter upplevde
flera etiska problem men då de bara skulle beskriva ett så kan de ha tagit det mest ”intressanta”
problemet. Om ALLA etiska problem skulle tas med, som studenterna upplevde, skulle resultatet
med stor sannolikhet sett annorlunda ut. Ytterligare en orsak som påverkar resultatet är om
studenten lämnar över ärenden till en kollega på apoteket. Det kan göra att en del etiska problem
inte upptäcks.
7. Slutsats
Etiska problem är något som nästan alla farmaceuter ställs inför. Det finns många olika typer, i
denna studie identifierades nio huvudgrupper av etiska problem: legitimation/fullmakt/pengar,
misstankar mot kunden, recept, budet, läkaren/förskrivaren, expeditionsintervall,
farmaceut/apoteket, kunden som individ samt generika/förmån.
Hur farmaceuten löser problemet är individuellt men det viktiga är att kundens hälsa och
välbefinnande sätts i första hand.
25
8. Referenser
1. Collste Göran. Inledning till etiken. Lund: Studentlitteratur, 2010
2. Beauchamp Tom L, Childress James F. Principles of biomedical ethics (fifth edition). New
York: Oxford University Press, 2001
3. Kälvemark-Sporrong Sofia. Etik i apoteksarbetet. I Carlsten och Castensson (red): Från
förskrivning till användning. – Farmaceutens roll för en bättre läkemedelsanvändning.
Stockholm: Apotekarsocieteten, 2011.
4. Nozick Robert. Anarchy, State and Utopia. New York: Basic Books, 1974.
5. Kälvemark-Sporrong Sofia. Ethical Competence and Moral Distress in the Health Care Sector
-A prospective Evaluation of Ethics Rounds. Uppsala 2007
6. Lowenthal Werner. Ethical dilemmas in pharmacy.
Journal of medical ethics. 1988; 14, 31-34
7. Wingfeld Joy, Bissell Paul, Anderson Claire. The Scope of pharmacy ethics - an evaluation of
the international research literature , 1990-2002. Social Science & Medicine. 58 (2004) 23832396
8. Resnik David B, Ranelli Paul L, Resnik Susan P. The Conflict between Ethics and Business in
Community Pharmacy: What about Patient Counseling.Journal of Business Ethics. 2000; 28(2),
179-186
9. Lönngren Rune, Casslén Rune, Claesson Cecilia, Eklund Leif.H, Ericsson Roland, Härdelius
Margareta. Svensk Farmaci under 1930-talet ΙΙ. Helsingborg: AB Boktryck, 1999
10.
http://www.farmacevtforbundet.se/forbundet/profession/etik/Documents/etiskariktilinjer2004.pdf
2011-04-07
11. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Stockholm: Socialdepartementet
12. Eriksson Stefan, Höglund Anna T, Helgesson Gert. Do Ethical Guidelines Give Guidance? A
Critical Examination of the Eight Ethics Regulations. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics.
2008; 17,15-29
13. Nilsson, Ingert. Vanligt med moralisk stress bland farmacevter. (2005-02-28).
http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=3616
2011-04-07
14. Wueste Daniel E, A philosophical Yet User-friendly Framework For Making Ethical
26
Decision Making in Critical Care Nursing. Dimension of Critical Care Nursing. 2005; 24(2), 7079
15. Kälvemark Sofia, Höglund Anna.T, Hansson Mats.G, Westerholm Peter, Arnetz Bengt.
Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system.
Social Science & Medicine. 2004; 58, 1075-1084
16. Pope Catherine, Ziebland Sue, Mays Nicholas. Analysing qualitative data. Qualitative
Research in Health Care. 2000; 320, 114-116
27
9. Författarens tack
Först och främst vill jag tacka min handledare Sofia Kälvemark-Sporrong för all entusiasm
och vägledning kring detta ämne. Och ett stort tack för alla böcker och artiklar som jag har
fått ta del av under mitt arbete.
Sen vill jag tacka mina föräldrar, Catharina och Per, för deras uppmuntran och support under
hela min studietid. Ni är bäst!
28
