ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c som diagnostisk metod

ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c vid diagnostik och screening av
diabetes, är vi på väg mot något bättre?
Primärvårdsperspektiv
Stefan Jansson
med dr,
distriktsläkare
Brickebackens
vårdcentral
Örebro
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 49-50, 2013
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Varför ska vi ha en ytterligare en metod för att
ställa diagnosen diabetes mellitus?
1. Globalt standardiserad metod genom
International Federation of Clinical Chemists
(IFCC), där HbA1c-nivån anges i absoluta tal
med enheten mmol/mol.
2. Kan prediktera hjärt-kärlhändelser
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Conclusions: The risk for cardiovascular disease and total mortality
associated with hemoglobin A1c concentrations increased
continuously through the sample distribution. Most of the events
in the sample occurred in persons with moderately elevated HbA1c
concentrations. These findings support the need for randomized
trials of interventions to reduce hemoglobin A1c concentrations in
persons without diabetes.
Ann Intern Med. 2004;141:413-420
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c som riskfaktor för CVD och
mortalitet vid typ 2-diabetes
NDR-data
J Intern Med. 2010 Nov;268(5):471-82
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Diabetesdiagnos
Stroke
NEJM 2010;362:800-11
CHD
Mortalitet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Tillför HbA1c något ytterligare utöver andra riskfaktorer för
CVD-prediktion?
Changes in Cardiovascular Disease Risk Discrimination After the Addition of Information
on Glycemia Measures to Conventional Risk Factors (10 year follow-up)
Konventionella riskfaktorer: Ålder, kön, rökning, syst blodtryck. Totalkolesterol och HDL.
JAMA. 2014;311(12):1225-1233
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Prevalens av diabetesspecifik retinopati vid olika
glukosnivåer, -underlag till vald diagnostisk nivå
Diabetes Care 2011, 34: 145-150
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Diagnoskriterier för diagnos av diabetes
Faste p-glukos ≥ 7,0 mmol/l
(konfirmerande prov en annan dag fordras)
eller
2-timmars p-glukos ≥ 11,1 mmol/l (venöst)
(konfirmerande prov en annan dag fordras)
eller
Slumpmässigt p-glukos ≥ 11,1 mmol/l vid samtidiga
hyperglykemisymptom (venöst)
eller
HbA1c ≥ 48 mmol/mol
(konfirmerande prov en annan dag fordras)
eller
HbA1c ≥ 48 mmol/mol samtidigt som faste p-glukos ≥ 7,0
mmol/l och/eller 2-timmars glukos ≥ 11,1 mmol/l (venöst)
Screening
Non-fasting venous plasma glucose (n-FPG)
n-FPG <7.5 mmol/l
Diabetes unlikely
Symptom and n-FPG 11.1 mmol/l
Diabetes mellitus
n-FPG 7,5 mmol/l
Diagnostic procedure-step 1
Two or more venous plasma glucose tests (FPG)
Mean of FPG <6.1 mmol/l
FPG x 2 7.0 mmol/l
Diabetes unlikely
Diabetes mellitus
Mean of FPG 6.1-6.9 or n-FPG 10.1 mmol/l
Diagnostic procedure-step 2
OGTT
<7.8 mmol/l
Diabetes unlikely
 11.1 mmol/l
Diabetes mellitus
7.8 och <11.1 mmol/l
IGT
HbA1c-Screeningalgoritm UK
Dme 2012 Nov;29(11):1350-7
ÖREBRO LÄNS
LANDSTING
Nationella
riktlinjer
för diabetes, prel version 140618
Rad Hälsotills Tillstån Effekt av Evidens Kostnad Evidens Rekomm Motiver
tånd
dets
åtgärd för effekt per effekt för
endation ing till
svårighet
kostnad
rekommen
Åtgärd sgrad
per effekt
dation
A13 Ökad risk Liten
Vid ökad
Ej
för typ 2- svårighets risk för
Måttligt bedömbar
diabetes grad
typ 2starkt
diabetes vetenskap
Riktad
• medför ligt
screening
riktad
underlag
för
screening
diabetes
för typ 2diabetes
ingen
skillnad i Begränsat
kardiovas vetenskap
kulär,
ligt
cancer- underlag
eller
diabetesr
elaterad
dödlighet
5
Avgörande
för
rekommen
dationen är
att det
saknas
effekt på
avgörande
effektmått
(dödlighet).
Det tycks
samtidigt
inte finnas
några
negativa
effekter på
livskvalitet.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Vad händer på
vårdcentralen?
Basteamet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna 36 år
Lab: HbA1c 38 mmol/mol, f-PG 6,3 mmol/l, BMI 32, Alb/krea index <
2,1, BT 125/75
Åtgärd?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna 36 år
Åb januari 2014
f-PG 6,3 mmol/l, OGTT 11,2 mmol/l (venöst), HbA1c 40 mmol/mol
Åtgärd?
Åb 140526
f-PG 6,2 mmol/l, OGTT 8,9 mmol/l, HbA1c 41 mmol/mol
Åtgärd
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna 64 år
Akt: mars 2014. Undrar om hon fått diabetes, dricker mycket vatten,
kissar ofta, oro för sjd
Lab: HbA1c 40 mmol/mol, f-PG 6,5 mmol/l, LDL 2,7 mmol/l, Urin u.a.
BT 132/80, vikt 75 Kg
Åtgärd?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna 64 år
Åb lab 11 mars 2014:
f-PG 6,4 mmol/l, OGTT 12,0 mmol/l
Åtgärd?
Åb lab 29 april
f-PG 6,8 mmol/l, OGTT 13,1 mmol/l, HbA1c 43 mmol/mol
Åtgärd?
Patienten uppfyller nu kriterierna för diabetes
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna 32 år
Her: Diabetes, både typ 1 och 2
Lab: PG 7,7 mmol/l, LDL 1,8 mmol/l, Urin u.a. BT 136/80, vikt 96 Kg,
BMI 34, midja 103 cm, 25-OH-vitamin D 26 nmol/l (ref > 75)
Åtgärd?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna 32 år
Åb 140513, OGTT: f-PG 5,7 mmol/l, OGTT 12,2 mmol/l
Åtgärd?
Åb 140520, OGTT: f-PG 5,5 mmol/l, OGTT 9,5 mmol/l
HbA1c 38 mmol/mol
Diagnos? Och vad gör du nu?
Åb november 2014 för OGTT
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Individuella skillnader i HbA1c
Genetiska skillnader
HbA1c har en heritabilitet på 47 – 59 %
FPG har en heritabilitet på 34 – 36 %
Skillnad i glykylering?
Genetiska faktorer påverkar
Även skillnad i glykylering av andra proteiner?
J Diabetes Complications 2002;16: 313 – 20, Curr Diab Rep.2011 Dec;11(6):562-9.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Individuella skillnader i HbA1c
Etnicitet
Asiater och latinamerikaner har cirka 3 mmol/mol högre
HbA1c jämfört med vita
Afriko-Amerikaner 3 mmol/mol högre HbA1c än vita?
Ingen skillnad hos personer utan diabetes i annan studie
J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1067–72, Arch Intern Med 2007; 67:1853–60
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Individuella skillnader i HbA1c
Ålder
Justerat för f-PG, 2h-glukos ökar HbA1c med 0,01%/år
Speglar muskler, fettväv, fysisk aktivitet, njurar?
Speglar F-PG och 2-h glukos all gluko-metabol
information?
J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1067–72, Arch Intern Med 2007; 67:1853–60
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Skillnader
Kvinnor har högre 2-h glukos vid OGTT
Personer från Mellanöstern har större AUC vid OGTT än vita
CV är mycket mycket större för glukosmätning
Kosten skall standardiseras före OGTT
Fysisk aktivitet skall standardiseras vid OGTT mm
Rev Diabet Stud. 2008;5:163–70, J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:33-7.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Mekanismer och tillstånd som kan påverka HbA1c-nivån
Förändrad erytrocytomsättning
• Hemoglobinopatier
Tillstånd som påverkar
glykosyleringen av hemoglobin
• Anemi
• Kronisk njursvikt
• Behandling av anemi
• Uttalad alkoholism
• Kronisk njursvikt
• Kronisk leversjukdom
• Splenektomi/splenomegali
• Reumatoid artrit
• Vissa läkemedel, t ex
antiretrovirala vid HIV
Tillstånd som påverkar analysen av
HbA1c
• Hemoglobinopatier
• Uttalat höga triglyceridnivåer
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c för diagnostik ska inte användas i följande fall
• Misstanke om typ 1 diabetes
• Barn och unga <20 år
• Gravida eller nyförlösta
(<2 månader)
• Misstanke om kort duration
• Blodsockerhöjande med. (<2
månader), t ex kortison eller
antipsykotisk med.
• Vid skada eller operation av
pankreas
av diabetes (<2 månader)
• Njursvikt
• Akut sjukdom som misstänks
• Leversvikt
utlösa diabetes
• HIV-infektion
• Anemi
• Hemoglobinopati
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvalitetskrav för HbA1c-metoden enligt
kliniska kemistersexpertgrupp för proteinanalyser
Felmarginal < +/- 3,5 mmol/mol med 95 % sannolikhet (19
prov av 20) vid diagnosgränsen 48 mmol/mol
2 mmol/mol fel ger +/- 5 % som får diabetesdiagnos
Externkontroll, ex via Equalis
Internkontroller 2 prover/dag
Konsekvenser för patientnära provanalys?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Svenska hjärtinfarktpatienter utan diabetes
diabetes
IGT
NGT
Lancet 2002 Jun 22;359:2140-4
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Populationsundersökning
Nyupptäckt diabetes 5,3 %
HbA1c
FPG
2h-glukos
Diabetes Care. Mar 2010; 33(3): 562–568.
USA
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Populationsundersökning Tyskland 30-75 år
Totalt 2660 individer
Ann Med. 2012 Mar;44(2):170-7
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c 39-47mmol/mol, IFG/IGT
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Leicester multietnisk population, 8696 individer
Dme 2010 Jul;27(7):762-9
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Glukometabol rubbning vid kärlkirurgi
39-47
Cardiovascular Diabetology 2013, 12:79
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c som diagnostisk metod
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c som diagnostisk metod
• Kompletterande metod
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c som diagnostisk metod
• Kompletterande metod
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HbA1c som diagnostisk metod
• Kompletterande metod
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
För- och nackdelar med de olika metoderna
NEJM 2012;367:542-50
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hypertonipatienter medelålder 62 år
Diabetes 3,2%
NGT 79,6%
3,2%
3,2%
1,1%
4,3%
6,5%
N=93
ÖREBRO LÄNS LANDSTING