ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c vid diagnostik och screening av diabetes, är vi på väg mot något bättre? Primärvårdsperspektiv Stefan Jansson med dr, distriktsläkare Brickebackens vårdcentral Örebro ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 49-50, 2013 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Varför ska vi ha en ytterligare en metod för att ställa diagnosen diabetes mellitus? 1. Globalt standardiserad metod genom International Federation of Clinical Chemists (IFCC), där HbA1c-nivån anges i absoluta tal med enheten mmol/mol. 2. Kan prediktera hjärt-kärlhändelser ÖREBRO LÄNS LANDSTING Conclusions: The risk for cardiovascular disease and total mortality associated with hemoglobin A1c concentrations increased continuously through the sample distribution. Most of the events in the sample occurred in persons with moderately elevated HbA1c concentrations. These findings support the need for randomized trials of interventions to reduce hemoglobin A1c concentrations in persons without diabetes. Ann Intern Med. 2004;141:413-420 ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c som riskfaktor för CVD och mortalitet vid typ 2-diabetes NDR-data J Intern Med. 2010 Nov;268(5):471-82 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diabetesdiagnos Stroke NEJM 2010;362:800-11 CHD Mortalitet ÖREBRO LÄNS LANDSTING Tillför HbA1c något ytterligare utöver andra riskfaktorer för CVD-prediktion? Changes in Cardiovascular Disease Risk Discrimination After the Addition of Information on Glycemia Measures to Conventional Risk Factors (10 year follow-up) Konventionella riskfaktorer: Ålder, kön, rökning, syst blodtryck. Totalkolesterol och HDL. JAMA. 2014;311(12):1225-1233 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Prevalens av diabetesspecifik retinopati vid olika glukosnivåer, -underlag till vald diagnostisk nivå Diabetes Care 2011, 34: 145-150 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diagnoskriterier för diagnos av diabetes Faste p-glukos ≥ 7,0 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller 2-timmars p-glukos ≥ 11,1 mmol/l (venöst) (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller Slumpmässigt p-glukos ≥ 11,1 mmol/l vid samtidiga hyperglykemisymptom (venöst) eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol samtidigt som faste p-glukos ≥ 7,0 mmol/l och/eller 2-timmars glukos ≥ 11,1 mmol/l (venöst) Screening Non-fasting venous plasma glucose (n-FPG) n-FPG <7.5 mmol/l Diabetes unlikely Symptom and n-FPG 11.1 mmol/l Diabetes mellitus n-FPG 7,5 mmol/l Diagnostic procedure-step 1 Two or more venous plasma glucose tests (FPG) Mean of FPG <6.1 mmol/l FPG x 2 7.0 mmol/l Diabetes unlikely Diabetes mellitus Mean of FPG 6.1-6.9 or n-FPG 10.1 mmol/l Diagnostic procedure-step 2 OGTT <7.8 mmol/l Diabetes unlikely 11.1 mmol/l Diabetes mellitus 7.8 och <11.1 mmol/l IGT HbA1c-Screeningalgoritm UK Dme 2012 Nov;29(11):1350-7 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nationella riktlinjer för diabetes, prel version 140618 Rad Hälsotills Tillstån Effekt av Evidens Kostnad Evidens Rekomm Motiver tånd dets åtgärd för effekt per effekt för endation ing till svårighet kostnad rekommen Åtgärd sgrad per effekt dation A13 Ökad risk Liten Vid ökad Ej för typ 2- svårighets risk för Måttligt bedömbar diabetes grad typ 2starkt diabetes vetenskap Riktad • medför ligt screening riktad underlag för screening diabetes för typ 2diabetes ingen skillnad i Begränsat kardiovas vetenskap kulär, ligt cancer- underlag eller diabetesr elaterad dödlighet 5 Avgörande för rekommen dationen är att det saknas effekt på avgörande effektmått (dödlighet). Det tycks samtidigt inte finnas några negativa effekter på livskvalitet. ÖREBRO LÄNS LANDSTING Vad händer på vårdcentralen? Basteamet ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvinna 36 år Lab: HbA1c 38 mmol/mol, f-PG 6,3 mmol/l, BMI 32, Alb/krea index < 2,1, BT 125/75 Åtgärd? ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvinna 36 år Åb januari 2014 f-PG 6,3 mmol/l, OGTT 11,2 mmol/l (venöst), HbA1c 40 mmol/mol Åtgärd? Åb 140526 f-PG 6,2 mmol/l, OGTT 8,9 mmol/l, HbA1c 41 mmol/mol Åtgärd ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvinna 64 år Akt: mars 2014. Undrar om hon fått diabetes, dricker mycket vatten, kissar ofta, oro för sjd Lab: HbA1c 40 mmol/mol, f-PG 6,5 mmol/l, LDL 2,7 mmol/l, Urin u.a. BT 132/80, vikt 75 Kg Åtgärd? ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvinna 64 år Åb lab 11 mars 2014: f-PG 6,4 mmol/l, OGTT 12,0 mmol/l Åtgärd? Åb lab 29 april f-PG 6,8 mmol/l, OGTT 13,1 mmol/l, HbA1c 43 mmol/mol Åtgärd? Patienten uppfyller nu kriterierna för diabetes ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvinna 32 år Her: Diabetes, både typ 1 och 2 Lab: PG 7,7 mmol/l, LDL 1,8 mmol/l, Urin u.a. BT 136/80, vikt 96 Kg, BMI 34, midja 103 cm, 25-OH-vitamin D 26 nmol/l (ref > 75) Åtgärd? ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvinna 32 år Åb 140513, OGTT: f-PG 5,7 mmol/l, OGTT 12,2 mmol/l Åtgärd? Åb 140520, OGTT: f-PG 5,5 mmol/l, OGTT 9,5 mmol/l HbA1c 38 mmol/mol Diagnos? Och vad gör du nu? Åb november 2014 för OGTT ÖREBRO LÄNS LANDSTING Individuella skillnader i HbA1c Genetiska skillnader HbA1c har en heritabilitet på 47 – 59 % FPG har en heritabilitet på 34 – 36 % Skillnad i glykylering? Genetiska faktorer påverkar Även skillnad i glykylering av andra proteiner? J Diabetes Complications 2002;16: 313 – 20, Curr Diab Rep.2011 Dec;11(6):562-9. ÖREBRO LÄNS LANDSTING Individuella skillnader i HbA1c Etnicitet Asiater och latinamerikaner har cirka 3 mmol/mol högre HbA1c jämfört med vita Afriko-Amerikaner 3 mmol/mol högre HbA1c än vita? Ingen skillnad hos personer utan diabetes i annan studie J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1067–72, Arch Intern Med 2007; 67:1853–60 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Individuella skillnader i HbA1c Ålder Justerat för f-PG, 2h-glukos ökar HbA1c med 0,01%/år Speglar muskler, fettväv, fysisk aktivitet, njurar? Speglar F-PG och 2-h glukos all gluko-metabol information? J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1067–72, Arch Intern Med 2007; 67:1853–60 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Skillnader Kvinnor har högre 2-h glukos vid OGTT Personer från Mellanöstern har större AUC vid OGTT än vita CV är mycket mycket större för glukosmätning Kosten skall standardiseras före OGTT Fysisk aktivitet skall standardiseras vid OGTT mm Rev Diabet Stud. 2008;5:163–70, J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:33-7. ÖREBRO LÄNS LANDSTING Mekanismer och tillstånd som kan påverka HbA1c-nivån Förändrad erytrocytomsättning • Hemoglobinopatier Tillstånd som påverkar glykosyleringen av hemoglobin • Anemi • Kronisk njursvikt • Behandling av anemi • Uttalad alkoholism • Kronisk njursvikt • Kronisk leversjukdom • Splenektomi/splenomegali • Reumatoid artrit • Vissa läkemedel, t ex antiretrovirala vid HIV Tillstånd som påverkar analysen av HbA1c • Hemoglobinopatier • Uttalat höga triglyceridnivåer ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c för diagnostik ska inte användas i följande fall • Misstanke om typ 1 diabetes • Barn och unga <20 år • Gravida eller nyförlösta (<2 månader) • Misstanke om kort duration • Blodsockerhöjande med. (<2 månader), t ex kortison eller antipsykotisk med. • Vid skada eller operation av pankreas av diabetes (<2 månader) • Njursvikt • Akut sjukdom som misstänks • Leversvikt utlösa diabetes • HIV-infektion • Anemi • Hemoglobinopati ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kvalitetskrav för HbA1c-metoden enligt kliniska kemistersexpertgrupp för proteinanalyser Felmarginal < +/- 3,5 mmol/mol med 95 % sannolikhet (19 prov av 20) vid diagnosgränsen 48 mmol/mol 2 mmol/mol fel ger +/- 5 % som får diabetesdiagnos Externkontroll, ex via Equalis Internkontroller 2 prover/dag Konsekvenser för patientnära provanalys? ÖREBRO LÄNS LANDSTING Svenska hjärtinfarktpatienter utan diabetes diabetes IGT NGT Lancet 2002 Jun 22;359:2140-4 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Populationsundersökning Nyupptäckt diabetes 5,3 % HbA1c FPG 2h-glukos Diabetes Care. Mar 2010; 33(3): 562–568. USA ÖREBRO LÄNS LANDSTING Populationsundersökning Tyskland 30-75 år Totalt 2660 individer Ann Med. 2012 Mar;44(2):170-7 ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c 39-47mmol/mol, IFG/IGT ÖREBRO LÄNS LANDSTING Leicester multietnisk population, 8696 individer Dme 2010 Jul;27(7):762-9 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Glukometabol rubbning vid kärlkirurgi 39-47 Cardiovascular Diabetology 2013, 12:79 ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c som diagnostisk metod ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c som diagnostisk metod • Kompletterande metod ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c som diagnostisk metod • Kompletterande metod ÖREBRO LÄNS LANDSTING HbA1c som diagnostisk metod • Kompletterande metod ÖREBRO LÄNS LANDSTING För- och nackdelar med de olika metoderna NEJM 2012;367:542-50 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hypertonipatienter medelålder 62 år Diabetes 3,2% NGT 79,6% 3,2% 3,2% 1,1% 4,3% 6,5% N=93 ÖREBRO LÄNS LANDSTING