Diabetes & Fötter 170418
Jarl Hellman, Överläkare
50% Neuropati vid Diabetes?
Vanligaste komplikationen?
Remiss till Diabetesfotsårmottagning
• KIRURGMOTTAGNING
• ORTOPED, INFEKTION, DIABETES,
ORTOPEDTEKNIKER, FOTTERAPEUT
(KÄRLKIRURG)
• MALL SÅR
Information; Diabetes= JA, Lokalisation, Röntgen, Labprover,
Antibiotika, Odling? Palpabla fotpulsar/Ankeltryck?
Fall 1 HANS SNICKARE
Man född 1970. Tidigare frisk. BMI 27. Snusar.
Känner sig törstig och kissar ofta. Noterat dålig känsel och
smärta i fötterna och impotens. Viktreduktion 2-3kg. HbA1c
112 mmol/mol. P-glukos 24 mmol/l.
BT 130/80 mmHg.
-Synpunkter?
Behandling smärtsam neuropati?
Duloxetin (Cymbalta®): 2
Tricyliska antidepressiva (Saroten®): 2
Gabapentin: 3
Pregabalin (Lyrica®): 5
Julie M. Waldfogel et al. Pharmacotherapy for
diabetic peripheral neuropathy pain and quality of
life, Neurology (March 2017).
Review.
•
•
•
•
Gabapentin -ej effektivt..
Duloxetin/Venlafaxin- moderat stöd för effekt
Svagt stöd för pregablin och boutolinitoxin
Opioder ej rekommenderat pga dålig effekt och missbruksrisk
• ”For reducing pain, duloxetine and venlafaxine, pregabalin and
oxcarbazepine, tricyclic antidepressants, atypical opioids, and
botulinum toxin were more effective than placebo.”
ADA new statement 2017…
• HbA1c kontroll ej effektivt med neuropatisk smärta
I första hand FDA godkända:
Duloxetin (Cymbalta®)
Pregabalin (Lyrica®)
I andra hand:
Gabapentin
Tricykliska antidepressiva
Fall 2 HOLGER
• 65-årig banktjänsteman. T2D sedan 12 år tillbaka. Röker.
Hypertoni. Hjärtfrisk. Varit i Thailand och gått barfota i
den varma sanden, brännblåsa vid höger stortå sedan 1
vecka.
• Nu feber 39 grader. Fotryggen röd. 2 cm stort sår med
gult pus dig 1 höger fot.
HbA1c 70 mmol/mol.
-synpunkter?
Akut djup fotinfektion
Vid misstanke föreligger alltid indikation för att inleda
behandlingen intravenöst:
Ytlig infektion med Fotsår
Som patogen dominerar grampositiva bakterier, framför allt S. aureus.
T Heracillin (flukloxacillin) 1g x3 i första hand
K Dalacin (klindamycin) 300mg x3 kan ges vid pc-allergi eller om samtidig
anaerob täckning behövs, t ex nekroser, ischemi eller anaerobdoft
Behandlingen skall sättas ut när infektionen är läkt.
Omvärdering bör ske fortlöpande, senast efter 2v.
Fall 3 IRINA
59-årige IRINA söker VC på grund av rodnad över
fotryggen. Typ 2 diabetes sedan 10 år tillbaka,
Mikroalbuminuri samt retinopati. Sekreterare och röker med
frenesi. HbA1c 65 mmol/mol. Ej feber.
I status noteras svårpalpabla fotpulsar bilat. Höger fot
rodnad över fotryggen men inget sår, nedsatt känsel enligt
monofilament.
- synpunkter?
Röntgen ofta normal primärt akut…
Multipla mikrofrakturer mellanfoten
AKUT AVLASTNING!!
Fall 4- Diabetesfotsårmottagningen
62-årig flygvärdinna med nyupptäckt typ 2 diabetes normalviktig, fått T
Metformin. Rökt 45 års tid, nyligen slutat. Sedan 3 månader tillbaka ett
sår lateralt dig II med svarta nekroser, står på T Heracillin 1g x3 (efter
odling).
HbA1c 42 mmol/mol. Röntgen ej utförd ännu..
Svårpalpabla pulsar höger fot- synpunkter?
KRITISK ISCHEMI
Smärta i vila dominerande symtom, oftast nattliga smärtor, lindrar om
hänger med benet utanför sängkanten. Diabetiker saknar ofta smärta
dock…
• Perifert belägna sår (oftast på tår) är det vanligaste kliniska fyndet. Ofta
kan dessa ha uppstått genom trauma (exv skavsår).
• Håravfall är vanligt och ses ofta på bägge benen.
• Fötterna kan vara bleka och kalla och ofta även blåcyanotisk färg
• Förlångsammad kapillär återfyllnad är typiskt
• Vid pulspalpation finner man ofta tecken på påverkad cirkulation distalt
med avsaknad av såväl popliteapuls samt pulsar i foten.
Källa T.Resch Internetmedicin
Ankel-brachialindexet (ABI)
Signifikant perifer benartärsjukdom föreligger vid ett ABI < 0,9
Vid claudicatio intermittens är ABI vanligtvis < 0,7
Vid kritisk ischemi är ABI oftast < 0,3 och ankeltrycket 50-70mmHg
Hos diabetiker ofta s k mediaskleros, kan ge falsk höga ankeltryck- i dessa
fall kan tåtryck vara av värde.
Förlångsammad kapillär återfyllnad också typisk
TÅTRYCK
Sammanfattning
Undersök fötter och liberalt med Fotvård
KORREKTA SKOR- FÖREBYGGA
• Känsel? Monofilament/Stämgaffel
• Cirkulation? Om ej pulsar- ABI-index?
• Antibiotika- odla först och överväg röntgen (osteit?)
Hög dos Heracillin® i första hand (Dalacin®)
• Ful infekterad fot= AKUT
• Akut röd fot utan sår- glöm inte Charcot…
• Knepigt sår = remiss till multidisciplinär Diabetesfotsårmottagn
