THE SWEDISH INSTITUTE
FOR CBT/SCHEMA THERAPY
SVENSKA INSTITUTET FÖR
KOGNITIV PSYKOTERAPI
Dysfunktionella scheman och Modes
Konceptualisering med YSQ och SMI i en grupp vuxna patienter med
ätstörningsdiagnoser
Raili Ala
Examensuppsats Legitimationsgrundande psykoterapiutbildning med inriktning på kognitiv
beteendeterapi
Svenska institutet för kognitiv psykoterapi Våren 2015
Handledare: Yvonne von Hausswolff-Juhlin leg. läkare, specialist i psykiatri, medicine doktor.
Karolin Lindberg leg. psykolog, leg. psykoterapeut.
Examinator: Hjördis Perris, leg. psykolog, docent i psykologi
1
SAMMANFATTNING
Syftet med studien var att undersöka vilka dysfunktionella scheman och modes hos en grupp
vuxna patienter med ätstörningsdiagnoser, som patienterna själva angav med hjälp av Jeffrey
Youngs schemaformulär Young Schema Questionnarie (YSQ) och modeformulär Schema
Mode Inventory (SMI). Sammanlagt deltog 33 patienter i undersökningen. Studiens huvudfynd
var att de båda adaptiva modes det glada barnet och den sunda vuxna skattades
anmärkningsvärt lågt av deltagarna, 94 % respektive 73 %. Scheman ouppnåeliga normer (85
%) och självuppoffrande (70 %) fanns hos majoriteten av deltagarna, likaså krävande förälder
modes (88 %) och Avstängd/Självtröstande modes (76%). Det sårbara barnet,
berättigad/självgod, övergivenhet och otillräcklig självkontroll förekom hos drygt hälften av
deltagarna. Kartläggning av individens scheman och modes är grundläggande om man ska
kunna arbeta med individens känslomässiga sårbarhet och otillfredsställda behov. Den
undersökta sampeln var för liten för att man skulle kunna dra några mer generella slutsatser av
resultatet.
2
Tack!
Till mina handledare Yvonne Julin von Hausswolff och Karolin Lindberg för en aldrig
sviktande optimism, ert konkreta stöd och enastående snabba svar de otaliga gånger jag inte
visste hur jag skulle gå vidare. Det har varit utvecklande att få arbeta med er och att få ta del av
era kunskaper och kreativa idéer.
Till alla patienter och personalen på vuxenmottagningen som möjliggjorde den här uppsatsen.
Tack min goda vän, Märit, som har korrekturläst uppsatsen med stort engagemang och intresse.
Du har kommit med besvärliga frågor och kloka reflektioner. Inte alltid så lätta för mig att
hantera i stunden, men de har hjälpt mig på ett ovärderligt sätt att öka min förståelse för
schemateori och schematerapi samt hjälpt mig till bättre formuleringar.
Jag vill också tacka min kära fru, Monica, som har stått ut med att hemmet har varit invaderat
av allehanda papper och stöttat mig när orken har sinat. Utan ditt stöd hade jag haft problem
med mördarbacken!
Sist men inte minst, tack mina vänner, att ni finns kvar trots att jag har prioriterat bort er en
längre period på grund av mina studier. Hoppas att ni är sugna på att leka nu för det är jag!
3
Förord
Idén till uppsatsen har vuxit fram ur behovet att hitta verkningsfulla behandlingsmodeller för
patienter med ätstörningar och annan allvarlig psykiatrisk samsjuklighet. Jag har under många
år arbetat huvudsakligen med ätstörningar och psykiatriskt samsjukliga patienter på Stockholms
Centrum för Ätstörningar (SCÄ). Många av dessa patienter klarar inte av den sedvanliga KBTbehandlingen, de gör inte sina hemuppgifter, de följer inte överenskommelser, lämnar återbud,
uteblir eller slutar behandlingen i förtid. De har ofta haft en långvarig och ibland vag
problematik, är ambivalenta till behandling, har svårt med tillit och saknar tillgång till sina
känslor och tankar.
När jag skulle välja ett ämne till min psykoterapeutuppsats kändes det självklart att göra ett
arbete utifrån schemateori då schemateorin omfattar, ett integrativt synsätt och ett flexibelt
förhållningssätt utifrån patientens behov. I schematerapi tar man hänsyn till individens tidiga
erfarenheter från barn-och ungdomstiden, kartlägger dess inverkan på individen idag med
hänsyn till kognitiva, emotionella, minnes- och beteendeaspekter. Jag tänker mig att den här
patientgruppen behöver mötas med ett flerdimensionellt synsätt och en förståelse för de
grundläggande känslomässiga svårigheter som patienten har, för att en läkningsprocess skall
kunna komma tillstånd. Att endast symtombehandla dessa patienter kostar individen ett stort
lidande och vidmakthåller oftast personens grundsvårigheter. Samhällsekonomiskt kostar dessa
personer stora pengar då de inte så sällan blir ”vandrare” i vårdapparaten utan effektiv hjälp.
Det krävs ett integrativt synsätt, samverkan och en förståelse för att den här patientgruppen
behöver betydligt längre behandlingstider än den sedvanliga KBT behandlingen kan erbjuda.
När jag försöker acceptera min egen sårbarhet är det överraskande att upptäcka att jag inte är
unik, och att andra som utåt sett ser så framgångsrika ut, så samlade, så helt ett med sig själva,
faktiskt vid närmare bekantskap är lika sårbara som jag själv.
(ur Ester de Waal Att leva med motsägelser)
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING………………………………………………………………................................7
Ätstörningar…………………………………………………………………………………….8
Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ)…………..………………………………………..8
Allmän bakgrund……………………….………………………………….………………….....8
Historik………………………...…………………………………………………………….......9
Diagnostik……………………………………………………………...………………………..9
Sjukdomsbild……………………………………………………………...…………………....10
Förekomst……………………………………………………………………………………....11
Orsak och predisponerande faktorer…………………………………………….………….....12
Samsjuklighet vid ätstörningar………………………………………………………………....13
Evidens och behandling……………………………………...………………………………....13
SCHEMATERAPI………………………………………………………...……….................14
Emotionella kärnbehov………………………………..………………………..........................15
Schema enligt Young…………………………………………..…………………………….....16
Förklaring av de olika scheman………………………………………………………………..16
Copingstrategier – sätt att hantera scheman……………………………………................…..23
Modes………………………………………...………………………………………………...24
Beskrivning av 14 modes…………………………...……………………………………….….25
Barnmodes (eng. Child modes)………………………………………………………………...25
Dysfunktionella copingmodes (eng. Maladaptive coping modes)……………………...………27
Dysfuntionella föräldramodes (eng. Dysfunctional parent mode)………………………...…...28
Sund vuxen mode………….…………………………….…………………..…….……………28
Att mäta scheman och modes – skattningsskalor…………………………...………………….28
Behandling……………………………………………………………………………………...29
Tidigare forskning………………………………………………..………………………….....29
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR..……………………………………………...….....32
Frågeställngar………………………………………………………………………………….32
METOD……………………………………………………………………..……………..…..32
Överväganden kring metodval……………………...……………………………………..…...32
5
Deltagare…………………………………………………………………………………...…..33
Instrument……………………………………………………………………………….......…35
Young Schema Questionnarie (YSQ-short version)………………………………………..…..35
Schema Mode Inventory (SMI version 1.1)…………………………………….....................…36
Validitet och reliabilitet……..…………………………………………….……………….......37
Hantering av obesvarade item…………………………………………...………………….…37
Procedur…………………………………………………………………………………….….37
Statistisk metod………………………………………….………………………………….…..39
Gruppering……………………………………………………………………………………..39
Etiska överväganden…………………….……………………………………………………..39
RESULTAT……………………………………………………………………..…………….40
Finns det några mönster i respondenternas profil utifrån instrumenten SMI och YSQ hos
patienter med ätstörning?...........................................................................................................40
Tilläggsvariabler………………………………………………………………………………43
Övriga tilläggsvariabler…………………………………………………………………...…..44
Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna?.............................................44
DISKUSSION………………………………………………….……………………….……..44
Resultatdiskussion……………………………………………………………………….….….44
Metoddiskussion………………………………………………….……………….……………47
AVSLUTNING…………………………………………………………………….………….49
REFERENSER………………………………………………….………………………….....50
Bilaga 1 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD 10…………………………...….…...55
Bilaga 2 YSQ (short version)………………………………………………………….………..57
Bilaga 3 SMI (version 1.1)……………………………………...…………….………………..60
Bilaga 4 Skattningsmall för SMI……………………………………………………………….65
Bilaga 5 Instruktion till behandlarna ang. xxxxx och Railis undersökning…………………....66
Bilaga 6 Informationsblad till deltagaren……………………………………………………...67
Bilaga 7 Skriftligt samtycke……………………………………………………………….……68
Bilaga 8 Kortfattad skriftlig information om tillvägagångssättet…………………….…..……69
Bilaga 9 Tillstånd för att hämta uppgifter ur journalsystemet Take Care……………...……...70
6
INLEDNING
För patienter med ätstörning och allvarlig psykiatrisk samsjuklighet, speciellt axel II diagnoser
(personlighetsstörningar), saknas i dagsläget i stor utsträckning behandlingsinsatser inom
ätstörningsvården och psykiatrin. Psykiatrisk samsjuklighet påverkar behandlingsutfallet
negativt Daves et al. (2011). Ames-Frankel et al. (1992) fann att förekomsten av
personlighetsstörningar i sig inte var starkt predicerande för behandlingsutfallet. Däremot
visade det sig att personlighetsstörda individer hade högre grad av olika ätstörningssymtom än
individer utan personlighetsstörningar. Individer med personlighetsstörningar i kluster B visar
sig ha sämre behandlingsutfall och högre grad av samsjuklighet vid uppföljning. Exempelvis
fann man sämre utfall från individual- och gruppterapi, KBT och psykofarmaka.
För att kunna identifiera och kartlägga dysfunktionella scheman och modes har Young och
medarbetare skapat Young Schema Questionnaire (YSQ) och Schema Mode Inventory (SMI).
Youngs teori om scheman och modes är grunden för ett schematerapeutiskt arbete med
komplex problematik såsom personlighetsstörningar. Young tänker sig att tidigare erfarenheter
i livet bidrar till utvecklandet av symtombilden av psykisk ohälsa. Hur symtomet har utvecklats
över tid relaterat till beteendet idag. Vidare anser Young att det är centralt för behandlingen att
individen förstår sina dysfunktionella scheman (Young, Klosko & Weishaar 2003). Syftet med
schematerapi är att få tillstånd en schemaläkning.
7
ÄTSTÖRNINGAR
Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ)
Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ) är Europas, största specialiserade
ätstörningsklinik. SCÄ behandlar patienter i alla åldrar. SCÄ kan erbjuda ett flertal olika
behandlingsformer, från internetbehandling till mobil verksamhet, traditionell öppenvård och
olika former av dagvård samt heldygnsvård. SCÄ behandlar ca 1800 patienter per år, varav
cirka 800 nya patienter.
Allmän bakgrund
Mat och näring är ett grundläggande fysiologiskt villkor för allt mänskligt liv. Maten har även
en viktig social och interpersonell betydelse för människan. Som spädbarn utforskar vi världen
samtidigt som vi får näring genom bröstet (Clinton & Norring, 2002). Under spädbarnsperioden
grundläggs även barnets anknytningsmönster (Broberg et al., 2006). Barn har ofta bestämda
tankar om mat, de kan vägra äta och på så sätt manifestera sin egen vilja.
Som vuxna har många människor i dagens samhälle en problematisk relation till maten. En del
personer bantar, räknar kalorier, lever överdrivet hälsosamt och övertränar, allt för att passa in i
den gängse normen, och vår egen föreställning om normen, om hur man ska leva och se ut i det
västerländska samhället. Andra tröstäter, överäter och blir överviktiga etc. Samtidigt som vi
umgås mycket via och genom mat, vi delar måltider vid högtider. Fasta erbjuds inom många
religioner som andlig förnyelse, som renande process, botgöring med mera. De flesta
människor klarar av perioder med bantning, religiös fasta etc. utan att få bestående
hälsoproblem, för vissa personer är det dock annorlunda.
Vid ätstörning har personens förhållande till mat, sitt ätande och upplevelsen av kroppen blivit
till ett problem. Maten används av andra anledningar än till näring, överlevnad och socialt
umgänge. Att äta kan vara en reaktion på en känsla som man vill undvika, belöna sig själv eller
att trösta sig själv. Det undvikande beteendet är relaterat till restriktivt ätande eller hetsätning
med/utan kompensation. De vanligaste formerna för kompensation är kräkningar, svält,
laxering, och/eller ett överdrivet tränande. En ätstörning medför ofta långa sjukdomsperioder
(5-10 år) som påverkar unga människor i en känslig ålder där skola, utbildning, vänner och
familjebildning står naturligt i fokus. Den unga/den unga vuxna halkar efter i sin
utvecklingsuppgift oavsett begåvning och ambition. Risken att dö en för tidig död är stor
(Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009).
8
Historik
Självsvält hos kvinnor har beskrivits sedan 400 -talet. Under medeltiden var huvudfrågan om
självsvält var ett verk av Gud eller Djävulen. Religiösa förklaringar ersattes efterhand av
naturvetenskapliga (Tore Hällström, Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999). Fastan och
frosseriet har följt mänskligheten genom årtusenden. Fastan har alltid ansetts vara välgörande
och förekommer än idag i ritualiserad form i många kulturer och religioner. Frosseriet å sin sida
räknas till de sju dödssynderna. Även frosseriet har dock i ett historiskt perspektiv varit
ritualiserat. I antikens Rom fanns vomitorier i anslutning till gästabudssalarna där gästerna
kunde göra sig av med överflödet av mat och dryck för att därefter fortsätta att äta med god
aptit. Talesättet löd ”Vi är här för att kräkas och kräkas för att äta!” (Läkartidningen, volym
96, nr 43, 1999).
Det första kända fallet av självsvält, som inte betecknades som normalt av dåtiden, gällde en
kristen, arabisk flicka från Kartago på 400-talet. Det mest kända svälthelgonet är Katarina av
Sienna som levde 1347-1380. Det beskrivs att hon åt endast en handfull örter varje dag. Utöver
svälten hade Katarina ett omfattande späkningsprogram. Hon piskade sig, brände sig, sov på
törnen mm. Ett tidigt svensk exempel på en svältande ung kvinna är Ester Jönsdotter, född
1683. Under 1800-talet finns flertal fall av anorexia beskrivna. Dock är det efter kriget, d.v.s.
på 50-talet som ätstörningar blir allt vanligare. Anorexia nervosa ökar fram till 1980-talet men
har sedan dess varit relativt konstant. (Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999)
Begreppet Anorexia nervosa dateras till 1873-1874 och tillskrivs professorn Charles Laségue
och läkaren Wilhelm Gull. Bulimia nervosa däremot uppmärksammades varken som ett
fenomen fullt ut eller etablerades som diagnos förrän så sent som 1979 (Clinton & Norring,
2002).
Diagnostik
För att kunna fastställa om en person har en ätstörning i psykiatrisk mening används två
diagnostiska system DSM-IV (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, 4th
edition) och WHOs ICD-10 (International Classification of Diseases, version 10) (bilaga 1).
Ätstörningar är indelade i tre diagnoskategorier: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN)
och ätstörning utan närmare specifikation (UNS) (Fairburn, 1997).
Den nuvarande versionen, DSM-V, gavs ut 2013, vid tidpunkten för denna studie tillämpades
diagnoskriterierna enligt DSM-IV.
9
Sjukdomsbild
Anorexia nervosa (AN) börjar ofta med en önskan om att gå ner i vikt. Personer med anorexia
nervosa har en störd kroppsuppfattning (Ghaderi et al., 2009) samt övervärderar ätandet,
kroppsformen och vikten (Fairburn, Cooper & Shafran et al., 2003). Anorexi debuterar ofta i
preadolecensen genom att den unge börjar viljemässigt banta, vanligtvis i samband med en
stressande livshändelse såsom mobbning, bråk hemma, någon nära dör etc. Att utesluta
födoämnen som fett och kolhydrater hör till symtombilden. Personen styr gärna andra i köket,
vad och hur man skall tillaga maten samt hur maten skall intas. Vanligt är att personen blir
vegetarian, ofta i tron om att maten inte är lika energität som vid varierad kost. Det går alltmer
tid åt tankar kring mat, utseende och vikt. Kropps-och viktfixeringen ökar i takt med sjunkande
vikt. Tvångsmässigheten ökar, med frustration och påföljande bråk om någon försöker bryta
rutinerna. Ofta isolerar sig personen för att slippa delta vid sociala måltider eller cafébesök.
Svälttillståndet och den låga vikten medför somatiska symtom som trötthet, frusenhet, perifer
cyanos och sprucken hud. Menstruationen försvinner relativt tidigt i sjukdomsförloppet. En del
patienter kan förneka sitt sjukdomstillstånd, vilket förstås försvårar behandlingen då
motivationen för förändring saknas. Björck (2008) fann att anorektiker hade signifikant högre
grad av självhat än jämförelsegruppen som utgjordes av patienter med klinisk depression.
Speciellt svår och allvarlig är kombinationen av svält och kräkning, då kräkningarna medför en
förlust av elektrolyter som kan snabbt leda till hjärtpåverkan för anorektikern (Regionalt
vårdprogram för ätstörningar, 2009).
Bulimia nervosa (BN) handlar även den om en patologisk fixering vid mat, kropp och vikt. Till
skillnad mot anorektikern så är bulimikern ofta normalviktig men brister i sin kontroll över
matintaget. Personen kan inte stå emot hungern och börjar då oftast att hetsäta, dvs. vräker i sig
stora mängder mat på en kort tid. Kortsiktigt ger hetsätningen en spänningsreduktion, snabbt
därefter upplever personen detta som ett misslyckande med påföljande ångestökning, vilket
medför en stark lust att göra sig av med maten i kompensatoriskt syfte. Den vanligast
förekommande kompensationen är kräkning, även användning av laxermedel, överträning och
svält är vanliga kompensationsstrategier. Kroppsliga komplikationer handlar ofta om obalans i
elektrolyterna till följd av frekventa kräkningar. Elektrolytrubbningarna kan ge allvarliga
effekter på hjärta och cirkulation. Även frätskador på tänderna och mag-och tarmbesvär är
vanligt förekommande. Känslor av äckel, skam, ångest och maktlöshet är vanliga (Regionalt
vårdprogram ätstörningar, 2009). Enligt Björck (2008) är självbilden signifikant mer negativ
hos bulimikerna jämfört med patienter med klinisk depression.
10
Ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) uppfyller inte kriterierna för vare sig
AN eller BN men uppvisar ändå tydliga ätstörningssymtom. Individen kan exempelvis uppfylla
AN kriteriet på låg vikt men fortfarande ha fungerande menstruation eller uppfylla alla kriterier
för BN utan att använda sig av de kompensatoriska beteenden tillräckligt ofta.
Hetsätningsstörning är en undergrupp till UNS och innebär att individen äter stora mängder mat
på ett hetsigt sätt under en kort tidsperiod, precis som vid BN, det förekommer dock inget
kompensatoriskt beteende som vid BN. Det medför att dessa personer med tiden får ofta en
betydande övervikt, med sekundära komplikationer som diabetes och högt blodtryck.
(Regionalt vårdprogram för ätstörningar, 2009).
Förekomst
Ätstörning är ett vanligt och allvarligt tillstånd som främst drabbar tonårsflickor och unga
kvinnor. Man räknar med att ca 10 % av befolkningen har någon form av ätstörning, vilket
innebär att cirka 20 000 flickor och unga kvinnor i Stockholm och cirka 100 000 i hela Sverige
har en ätstörning (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). Prelevansen hos pojkar/män är
ca 8 %, mörkertalet är dock stort (http://www.atstorning.se, 2013 01 23). Långt färre
pojkar/män söker sig till den specialiserade ätstörningsvården. Utifrån data i den nationella
ätstörningsdatabasen Stepwise, som används för bedömning inom specialiserad
ätstörningsvård, utgör pojkar/män cirka 3 % av de som söker ätstörningsvård (Ritzen 2014).
Övervikt och fetma räknas inte som en ätstörning även om avgränsningen ibland kan vara oklar
(Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009).
I flera svenska studier, genomförda på normalpopulation, framgår att flickor är mer bekymrade
över sin kropp och sin vikt än pojkar. I en återkommande studie om europeiska skolbarns
hälsovanor, såg man 1998, att från årskurs 7 och framåt upplever 40-50% av flickorna sig som
tjocka till skillnad mot 20-25 % av pojkarna. Knappt 10 % uppgav att de för tillfället bantade.
Dessa siffror har varit konstanta under 1900-talet (Clinton & Norring, 2002). Vad detta beror
på vet man inte. På Kunskapscentrum för ätstörningars hemsida (http://www.atstorning.se) för
man en diskussion om att man tidigare inte har uppmärksammat pojkar/män med ätstörning på
samma sätt som flickor/kvinnor, att omgivningen reagerar snabbare på viktnedgången hos
flickor/kvinnor än hos pojkar/män. När pojkar/män går ner i vikt tänker man snarare på att detta
beror på någon fysisk orsak än en psykisk.
11
Orsak och predisponerande faktorer
Trots omfattande forskning vet vi ännu idag inte med säkerhet vad som orsakar ätstörning
(Clinton, Engström & Norring, 2002). Keel och Brown (2010) har i sin forskningsöversikt
funnit att lite ännu är känt om vilka faktorer som har betydelse för ätstörningens förlopp och
utfall. Fairburn et al. (2003) har utvecklat en transdiagnostisk teori för ätstörningar. Enligt
teorin vidmakthålls ätstörningen av ett dysfunktionellt sätt att värdera sig själv, något som han
anser även har betydelse för utvecklandet av ätstörningen. De flesta människor värderar sig
själva utifrån en mängd olika områden, såsom relationer till vänner, förmågor på arbetet eller
fritidsintressen. Personer med ätstörningar, däremot, baserar sin självkänsla främst utifrån sina
matvanor, sin form och vikt samt den egna förmågan att kontrollera dessa (Fairburn et al.,
2003). Detta gäller för samtliga ätstörningspatienter oavsett diagnos eller hur mycket patienten
väger (Waller, Cordery, Corsorphine, Hinrichsen, Lawson, Mountford & Russel, 2007). Det
s.k. multifaktoriella synsättet, se figur 1, (Clinton et al., 2002) förespråkar att ätstörning
utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska,
psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och
vidmakthållande faktorer. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet,
personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella
faktorer och då framför allt familjens samspelsmönster. Dessa kan samspela vid olika
tidpunkter tillsammans med utlösande faktorer t.ex. traumatiska livshändelser som mobbning,
separation i familjen etc. och framkalla debut av ätstörning. Missnöje med kroppen kan i ett
sådant sammanhang utlösa bantning som ofta är en utlösande faktor och senare en viktig
vidmakthållande faktor. I det kliniska arbetet används olika förklaringsmodeller för att kunna
förstå, diagnosticera och behandla patienter (Clinton et al., 2002).
Multifaktoriell orsaksmodell
Predisponerande faktorer
Familj och uppväxt
Biogenetik
Sociokultur
Bantning
Vidmakthållande
faktorer
”Viktfobi” - kontrollbehov
Utlösande
faktorer
Svält
Bantning
Hetsätning
Kräkning
Figur 1. Ätstörningar – riskfaktorer och multifaktoriell orsaksmodell för ätstörningar
(Regionalt vårdprogram för Ätstörningar 2009).
12
Samsjuklighet vid ätstörningar
Samsjukligheten med annan psykiatrisk diagnos är hög. Studier visar att upp till 90 procent av
patienterna som söker även har en annan psykiatrisk diagnos (Kaye et al., 2004; Zaider et al.,
2000; Milos et al., 2004; Hertzog et al., 1992; Blinder et al., 2006; Spindler et al., 2004; Buhren
et al., 2014; Grillo et al., 2013). Enligt det Regionala vårdprogrammet för ätstörningar (2009)
räknar man med att 65-70 % av vuxna patienter med ätstörning har en annan psykiatrisk
diagnos, främst ångest och depression. Även missbruk, bipolär sjukdom och
personlighetsstörningar är vanligt förekommande. Ungefär 30 % av patienterna har en
samsjuklighet med personlighetsrelaterad grundproblematik. Suicidalitet och självdestruktivitet
förekommer hos 15-50 %, beroende på ålder och diagnos. Diabetes mellitus är den vanligast
förekommande somatiska samsjukligheten. Ca 14-17% av patienter med diabetes i
åldersgruppen 11-19 år har någon form av ätstörningsdiagnos (Regionalt vårdprogram för
Ätstörningar, 2009).
Evidens vid behandling
Regionala vårdprogrammet för ätstörningar (2009) utgår i sina rekommendationer från
evidensbaserade behandlingsmetoder. I rekommendationerna ingår prioritering av
nydebuterade unga patienter. Barn, ungdomar och deras familjer ska erbjudas familjebaserad
behandling med fokus på ätstörningen. För patienter med anorexi saknas i dagsläget evidens för
psykoterapeutiska metoder. Dessa patienter bör erbjudas konkret matstöd och
nutritionsbehandling som komplement till annan psykosocial behandling. För vuxna patienter
med bulimi och patienter med hetsätningsstörning rekommenderas i första hand
evidensbaserade självhjälpsprogram. Nästa steg är att erbjuda patienten KBT eller IPT
(Interpersonell terapi) då dessa metoder har visat på goda behandlingsresultat för
patientgruppen. För patienter med UNS diagnoser är det oklart vilken typ av behandling som
hjälper. För patienter med psykiatrisk samsjuklighet betonas vikten av helhetssyn på människan
och samarbete mellan de inblandade vårdenheterna.
Forskning visar att 30 - 50 procent av de patienter som tillfrisknat från sin ätstörning återfaller
(Guarda, 2007). Keel och Brown (2010) efterfrågar effektivare behandlingar då ungefär hälften
av patienterna med ätstörning blir friska av behandling men många återfaller i ett senare skede.
Rommel (2014) skriver att ett av problemen med utfallsforskningen vid ätstörningar handlar
om att sjukdomsförloppet ser olika ut för olika individer. En annan försvårande omständighet är
att patienterna ibland får återfall i sin gamla diagnos samt att patienterna även kan vandra
mellan olika ätstörningsdiagnoser. Enligt Herzog (1996) är det stor skillnad på
13
behandlingsutfallet mellan olika ätstörningsdiagnoser. Patienter med BN blir oftare diagnosfria
medan AN predicerar ett sämre utfall.
Hög psykiatrisk samsjuklighet tycks vara associerat med sämre behandlingsresultat. Studierna
om samsjuklighet lider dock av flertalet metodologiska svårigheter som vid vilken tidpunkt
patienten fick ytterligare en psykiatrisk diagnos, före, samtidigt eller efter ätstörningen.
Tidpunkten för andra psykiatriska diagnosers uppkomst påverkar utfallet, (Daves, 2011).
Björck (2008) påpekar att forskarens definition på tillfrisknande inte alltid är densamma som
patientens egen syn på sitt tillfrisknande. Björck anser att det är nödvändigt att enas kring
definitioner och mätning av utfall för att jämförelser mellan olika studier ska bli meningsfulla.
Björck beskriver i sin avhandling att patienter som avbryter sin behandling eller för den delen
sitt deltagagande i en forskningsstudie, sk. drop outs, är ett stort problem, men att det inte alltid
behöver betyda att utfallet blir negativt.
SCHEMATERAPI
Schematerapi på 2000-talet är en bred, integrativ terapiform som överlappar flera olika
psykoterapeutiska inriktningar inklusive de psykodynamiska modellerna. Schematerapi är i sitt
ursprung en utveckling av den kognitiva psykoterapin och utformades ursprungligen av Jeffrey
Young och hans kollegor 1990. I slutet av 70 - talet och under 80-talet arbetade Young på
Aaron Becks institut i Philadelphia. I sitt arbete hos Beck fann Young att det fanns patienter
som inte blev hjälpta av den traditionella beteendeterapin, vilken var menad som en
korttidsbehandling. De patienter som inte fick hjälp av sedvanlig KBT hade gemensamma
faktorer som, långvarig problematik, svårigheter i relationer, svårt att reglera känslor och att
genomföra hemuppgifter. Youngs modell utgår, till skillnad från Becks, från ett ”inifrån och ut”
perspektiv. Med det menas att individen associerar situationen hen befinner sig i till tidigare
erfarenheter så att individen kan agera i situationen såsom hen har lärt sig.
Som nämnts ovan kan en ätstörning ha många olika orsaker. Inom schematerapi utgår man från
att känslomässiga sår uppstått tidigt i patientens liv, Young kallar dessa sår för Early
Maladaptive Schemas (EMS) (Young et al., 2003). Vidare anser Young att psykopatologi
härstammar från dessa dysfunktionella scheman. Scheman är centrala för hur vi uppfattar oss
själva, andra och omvärlden. Om individens behov i grunden inte har tillfredsställts utan har
frustrerats ger det upphov till ett känslomässigt sår. De känslomässiga såren utgör grunden i de
för individen återkommande livstemana och det är när såren aktiveras som individens scheman
14
gör sig gällande. Scheman består av tankar, känslor, minnen och kroppsliga sensationer. Ett
schema kan vara vilande eller aktiverat. Scheman grundläggs i regel tidigt i barndomen eller
under tonåren och utvecklas livet igenom. Scheman kan liknas vid emotionella sår som
individen har inom ett område. Dessa kognitiva tillstånd/teman/mönster påverkar självbilden
och därmed även individens mellanmänskliga relationer. Schemat påverkas livet igenom och
kan vidmakthållas på olika sätt. Till betydande del är schemat inte hjälpsamt idag utan ställer
till det för individen i nuet. Målet med schematerapi är att läka de känslomässiga såren, bryta
destruktiva livsmönster och uppnå ett gott liv där de känslomässiga behoven kan bli
tillgodosedda, Young, Klosko & Weishaar (2003).
Young har i sin modell beskrivit 18 scheman korrelerade till psykisk ohälsa (Young, Klosko
&Weishaar 2003). De känslomässiga såren, scheman, aktiveras när vi befinner oss i situationer
som påminner om den ursprungliga situationen då schemat skapades. Viktigt att påpeka är att
dessa känslomässiga sår inte utgör några diagnoskriterier utan är ett djupt mänskligt sätt att
reagera.
Emotionella kärnbehov
Young har delat in dessa 18 scheman som tillhörande fem kärnbehov, faktoranalyser
genomförda av Lockwood och Perris, visar att teorin om 5 kärnbehov inte stöds utan att det
handlar snarare om fyra behovsområden; Trygg anknytning. Autonomi. Realistiska gränser och
Balans mellan plikt och nöje (Broesen et al. 2012). Trots detta har man hållit fast vid att de 18
scheman som mäts i YSQ kan delas in i 5 behovsdomäner, vilket också utgör en teoretisk
utgångspunkt för förehavande studien.
Youngs 18 scheman motsvarar 5 kärnbehov som behöver vara tillgodosedda under uppväxten:
1. Trygg anknytning. Känslomässig försummelse, Övergivenhet, Misstro/utnyttjad,
Social isolering/utanförskap och Defekthet/skam.
2. Autonomi, kompetens och upplevelse av egen identitet. Beroende/inkompetens,
Sårbarhet/katastrofierande, Sammanflätad/outvecklat själv, Misslyckad.
3. Realistiska gränser och självkontroll. Berättigande/Grandios, Otillräcklig
självkontroll/självdisciplin.
4. Frihet att uttrycka sina känslor; ömsesidigt och självutlämnande. Underkastelse,
Självuppoffrande och Sökande efter uppskattning/bekräftelse/godkännande och/eller
status.
15
5. Spontanitet och lekfullhet; kreativitet, nyfikenhet och utforskande.
Negativism/Pessimism, Känslomässigt hämmad, Ouppnåeliga normer/hyperkritisk,
Straffande.
Schema enligt Young
Individens grundläggande individuella sårbarhet handlar om 1/ biologiska faktorer såsom
temperament, begåvning och ärftlig belastning 2/ psykosociala faktorer som känslomässiga
kärnbehov som blivit otillfredsställda under uppväxten och 3/kulturella faktorer såsom att
individen exempelvis kommer från en social bakgrund med avvikande normer jämfört med den
i samhällskontexten rådande normer (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Förklaring av de olika schemana (baserat på Young, Klosko, Weishaar, 2003 och på Perris
föreläsningshandouts, Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, 2011)
Övergivenhet/Instabilitet (ab = abandoment)
En övertygelse om att den som står en närmast är instabil och oförutsägbar och att man kommer
att bli övergiven av de människor man älskar. Detta bidrar även till en övertygelse om att man
inte kommer att få det skydd och stöd som man behöver då den viktiga andra inte är tillgänglig
(känslomässigt och/eller fysiskt) eller att man blir lämnad för något annat som den som man
älskar anser vara viktigare. Man får leva ensam resten av livet. Det här schemat formas tidigt
under barndomen och har en stark känslomässig laddning.
Misstro/Utnyttjad (ma = mistrust/abuse)
Förväntan om att andra kommer att såra, lura, förödmjuka, manipulera, ljuga eller utnyttja.
Upplevelsen är vanligtvis att den andra medvetet kommer att skada en, vilket leder till att man
själv alltid får dra det kortaste strået. Man har svårt att lita på andra. En rädsla för ilska och
våldsamma utbrott från andra ingår ofta i schemat. Misstron har sin grund i barndomens
upplevelser av grov försummelse och svek, vilket kan inkludera fysiska, psykiska och/eller
sexuella övergrepp. Som vuxen förvränger individen ofta händelser och läser in dolda motiv i
det andra säger och gör.
Känslomässig försummelse (ed = emotional deprivation)
Förväntan om att inte få tillräckligt och i en normal grad känslomässigt stöd från andra. Det
finns två former av försummelse:
1/ Försummelse av omvårdnad: saknad av uppmärksamhet, ömhet, tillgivenhet, värme,
sammanhållning och/eller omsorg leder till en känsla av bristande omsorg. Individen upplever
16
en känsla av bristande skydd i form av avsaknad av kraftfullhet, råd eller vägledning från
andra.
2/ Försummelse av empati: saknad av förståelse, lyssnande, öppenhet och/eller brist på
ömsesidigt delande av känslor leder till en känsla av bristande empati.
Defekthet/Skam (ds = defectivness/shame)
Känslan är att vara fel, defekt, dålig, oönskad, mindervärdig eller på många sätt betydelselös.
Följden blir upplevelsen att man är oälskbar för andra om man visar vem man är. Det i sin tur
resulterar i en stark känsla av skam och en ständig rädsla för att bli avslöjad som den defekta
person som man upplever sig vara och en rädsla för att därför bli avvisad av viktiga personer.
Individen kan vara hypersensitiv inför kritik, avvisanden och beskyllningar, blir självfokuserad,
jämför sig med andra och är osäker i relationen till andra. Personen är ofta överkritisk mot sig
själv och överdriver sina egna tillkortakommanden. Det är vanligt med en känsla av skam
beträffande upplevelsen av sina brister. Fel och brister kan vara privata (exempelvis självisk,
arga impulser, oacceptabel sexuell läggning) eller publika (exempelvis oönskat utseende eller
sociala tillkortakommanden). Grunden till schemat ligger i upplevelsen av att ha blivit konstant
kritiserad, nedvärderad eller avvisad av föräldrarna, vilket ger en grundläggande upplevelse av
att inte vara värd att älskas. Då individen hela tiden förväntar sig kritik och avvisanden från
andra, blir individen hyperkänslig mot minsta tecken på kritik.
Social isolering/Utanförskap (si = social isolation)
Upplevelsen är att stå utanför och att vara isolerad från övriga värden, att man är ovärdig och
annorlunda/eller inte tillhör någon grupp eller gemenskap. Individen kan känna sig ful, sexuellt
oattraktiv, ha svårt för sociala situationer, trög, tråkig och att hen har låg status. Ursprunget till
schemat kan vara återkommande kritik mot delar av ens utseende eller sociala fungerande eller
att individen behandlas olika jämfört med syskonen exempelvis att inte vara lika smärt/smart
etc. eller att individen får rollen som syndabock i en dysfunktionell familj. Det kan också
handla om att hela familjen har varit/är udda jämfört med andra, vilket är vanligt
förekommande i missbruksfamiljer. Individen upplever ett behov av att dölja något, vilket
förstärker känslan av att ens familj är mindre värd än andra familjer.
Känslomässig hämning (ei = emotional inhibition)
Kännetecknas av en överdriven hämning/ avstängning av spontanitet, känslor, beteende och/
eller kommunikation, vanligen för att undvika andras ogillande, upplevelsen av skamkänslor
eller rädsla för att förlora kontrollen över sina impulser.
17
De vanligaste områdena som omfattas av hämning är:
1/ Hämmat uttryck av ilska och aggression
2/ Tvångsmässig ordning och planering
3/ Hämning av positiva impulser (glädje, tillgivenhet, sexuell upphetsning, lekfullhet)
4/ Svårigheter att uttrycka sårbarhet eller att fritt kommunicera sina känslor, behov etc.
5/ Överdriven benägenhet till att vara rationell och samtidigt förringa betydelsen för känslor
6/ Rigid fasthållande av rutiner och ritualer
Ursprunget till schemat kan vara föräldrar som har nedvärderat och skambelagd barnet när hen
har visat spontana känslor. Ofta är det ett familjemönster att vara kontrollerande och undvika
att visa sina känslor, prata om dem eller att vara spontana. Känslorna behåller man inom sig
själv.
Misslyckad (fa = failure)
Övertygelse om att man har misslyckats, ovillkorligen kommer att misslyckas eller att man är
rejält otillräcklig i relation till sina kamrater i områden som omfattar mätbar prestation (skola,
karriär, sport osv.) Vanligt förekommande är uppfattningen att man är dum i huvudet, olämplig,
mindre värd, obegåvad, okunnig, har lägre status än andra, mindre lyckad än andra osv.
Ursprunget är ofta kritiska föräldrar. Föräldrarna själva kan vara högpresterande och förväntar
sig att barnet skall bli lika lyckat som de själva, barnet kan då ställas inför orimligt höga krav
på prestation. Schemat kan också uppstå när barnet får ett dåligt stöd, bristande vägledning och
uppmuntran. Det bristande stödet kan även ha handlat om att barnet inte har fått lära sig att ta
sig förbi hinder och därmed inte fått uppleva att man kan lyckas, istället lär sig barnet att ge
upp inför svårigheter.
Sårbarhet för fara och sjukdom (vu = vulnerability/harm)
En överdriven rädsla för att något katastrofalt skall hända, när som helst, och att den inte går att
förhindra. Fruktan brukar fokusera på något av följande:
1/ Medicinsk katastrof (hjärtattack, AIDS etc.).
2/ Känslomässig katastrof (att bli tokig).
3/ Yttre katastrof (hiss som går sönder och faller ner, attackerad av rånare, flygkrasch etc.)
Ursprunget är att man har levt i en familj med överbeskyddande föräldrar som själva är oroliga
och ängsliga, som själva ofta har oroat sig och gjort katastrofer av relativt små problem och
faror. Individen med det här schemat lider ofta av olika ångesttillstånd, osäkerheten inför
framtiden och det ständiga oroandet upplevs mycket plågsamt. Rutiner och ett rigitt livsmönster
18
blir ett sätt att försöka bringa kontroll i tillvaron. Individen försöker till varje pris undvika
förändringar, utmaningar och risker i sitt liv.
Beroende/Inkompetens (di = dependence/incompetence)
Kännetecknas av att man inte på egen hand klarar av det dagliga livets utmaningar och plikter
(ta hand om sig själv, lösa dagliga problem, utöva ett gott omdöme, fatta bra beslut) utan
betydande hjälp från andra. Individen upplever ofta en känsla av hjälplöshet. En låg
självkänsla, en tendens att förstora upp misstagen och bagatellisera sina egna framgångar som
”bara tur” är vanligt förekommande inom det här schemat. Schemat utvecklas när föräldrarna
regelmässigt brister i sin uppmuntran att barnet skall utveckla oberoende, kompetens och att
klara sig själv. Människor som uppvisar ett extremt oberoende kan i själva verket bära en djup
känsla av beroende. Grunden för att utveckla äkta oberoende och autonomi är att föräldrarna
successivt tillåter och uppmuntrar barnet att ta ett större ansvar. Viktigt är att föräldrarna inte
bryter in med irritation vid första tecknet på att barnet har svårt att klara av uppgifter på egen
hand. Barnen behöver göra sina egna erfarenheter av att lyckas, men också av att det inte gick
så som man hade tänkt sig.
Sammanflätat/Outvecklat själv (eu = enmeshment/undeveloped self)
Kärnan i det här schemat handlar om ett överdrivet känslomässigt engagemang och närhet med
en eller flera betydelsefulla personer (ofta föräldrarna) på bekostnad succesivt av individuation
med självständighet och normal social utveckling. Individen kan uppleva sig bli kvävd eller
sammansmält med den andra eller ha upplevelsen av att dela sin identitet med den andra och att
de inte klarar sig eller kan vara lyckliga utan konstant stöd från den andre. Den egna identiteten
och inre styrkan/förmågan upplevs som otillräcklig. Upplevs ofta som en känsla av tomhet och
famlande, att inte ha någon riktning eller i extrema fall ifrågasättande av sin egen existens.
Vanligt är att dessa personer bor onaturligt länge hos föräldrarna eller att de aldrig flyttar
hemifrån. Träffar de en partner så är det inte ovanligt att de snärjer in sig i den nya relationen.
En försvårande omständighet är att det ofta kommer stark kritik från föräldern, då föräldern
själv känner sig lämnad och identitetslös. Sammanflätningen kan beröra bägge föräldrarna eller
någon av dem. Barnet kan tidigt ha haft funktionen av att vara emotionellt stöd åt föräldern, i
synnerhet om den andra föräldern har varit fysiskt eller emotionellt frånvarande. Även föräldrar
som är alltför kontrollerande, överbeskyddande och/eller kuvande kan bidra till att barnet blir
oförmöget att utveckla en känsla av autonomi och egen identitet.
19
Berättigande/Grandios (et = entitlement/grandiosity) Centralt i detta schema är uppfattningen
att man är överlägsen andra människor, berättigad till speciella rättigheter och privilegier
oberoende om det drabbar andra eller om andra bedömer det som rimligt eller vilka
konsekvenserna än må vara för andra. Individen har även uppfattningen att man inte behöver
hålla sig till allmänna förhållningsregler i normala sociala relationer. Schemat inkluderar ofta
ett överdrivet fokus på att vara överlägsen andra (vara den mest framgångsrika, mest berömda,
rikaste etc.) Syftet är primärt att få kontroll och makt, inte nödvändigtvis uppmärksamhet och
bekräftelse. Individen är egocentrerad och narcissistisk. Upplevs ofta som självisk, arrogant,
krävande och kontrollerande. Individen saknar empati för andras behov och handlar utan
omtanke. Ibland involverar schemat en överdriven konkurrens och tävlingsinriktning eller
dominerande av andra. Syftet är att utöva sin makt, påtvinga sin egen åsikt eller att kontrollera
andras beteende så att det följer de egna önskemålen – utan empati, man bryr sig inte om andras
känslor. Det finns en variant av schemat som handlar om beroende, att man är berättigad att
behöva andra, att andra skall fatta besluten åt en. Om den andra inte ställer upp känner sig
individen som ett drabbat offer och ilskan väller upp. Ilskan uttrycks inte öppet, utan som ett
passivt-aggressivt beteende, plötsliga känslomässiga utbrott eller hypokondriska klagomål.
Schemat kan även fungera som kompensation för andra scheman, ofta för deprivation, känsla
av bristfällighet eller att vara socialt oönskad. Ursprunget handlar om att barnet har blivit
bortskämd eller inte behövt ta eget ansvar. Föräldrarna har varit alltför tillåtande och barnet har
inte fått adekvata gränser.
Otillräcklig självkontroll/självdisciplin (is = insufficient selfcontrol)
En svårighet eller vägran att upprätthålla tillräcklig självkontroll och uthärda frustration till
förmån för mer långsiktiga, personliga mål samt dålig uthållighet för tråkiga och rutinmässiga
uppgifter. Individen agerar på sina önskningar utan att tänka på konsekvenser. Vanligt är
känslomässiga utbrott och skadliga impulsiva beteenden som överätning/hetsätning, missbruk
av alkohol och/eller droger, promiskuitet, kriminellt beteende. I mildare form finns ett
överdrivet undvikande av obehag som smärta, konflikter, ansvar och överansträngning på
bekostnad av självförverkligande, den egna integriteten och förmågan att ta ansvar för sina
åtaganden. Ursprunget till schemat kan handla om att föräldrarna inte har upprättat adekvata
gränser för barnet eller att de själv har varit dåliga modeller beträffande självkontroll och
självdisciplin. Även en uppväxt i en otrygg och instabil miljö, där barnet självt måste hantera
outhärdliga känslor av spänning och osäkerhet, bidrar till utvecklandet av schemat.
20
Underkastelse (sb = subjugation)
Individen kuvar och hämmar sina känslor och behov i relation till andra, vanligen för att
undvika ilska, hämnd eller att bli övergiven, i synnerhet i situationer där hen upplever sig
trängd. Individen är hypersensitiv för att känna sig just trängd och fångad, är följsam och
medgörlig samt överdrivet angelägen om att behaga. Katastroftankar kring vad som skall hända
om andra skulle bli arga på dem vidmakthåller det konfliktundvikande beteendet. Individen kan
i grunden vara arg på personer som hen upplever sig vara kontrollerad av, beteendet kan då ta
sig uttryck i passiv aggressivitet, okontrollerade ilskeutbrott, psykosomatiska symtom,
undvikande av känslor, utagerande och missbruk.
De två kategorierna av underkastelse är:
1/ Underkastelse av behov – undertrycker sina preferenser, beslut och önskningar
2/ Underkastelse av känslor – undertrycker känslouttryck, speciellt ilska.
Ursprunget är ofta en familjebild som präglas av kontrollerande och dominanta föräldrar som
hotade, straffade, hånade eller var likgiltiga inför barnets känslor och behov.
Självuppoffrande (ss = self sacrifice)
Ett överdrivet och frivilligt fokus på att fylla andras behov i dagliga situationer, på bekostnad
av egna önskningar, känslor och behov.
Vanligaste orsakerna är:
1/ Undvika att orsaka obehag, lidande och/eller smärta för andra.
2/ Undvika att känna skuldkänslor för att man tänker på sig själv. Individen har en stark
känslighet för andras behov, andras eventuella lidande och svårigheter i kombination med en
ovilja att höja sitt eget värde.
3/ Bibehålla kontakt med personer som man uppfattar beroende. Individen tar hela ansvaret för
att relationen skall bestå och andra upplevs ofta som mer behövande.
Personen riskerar att bli bitter när vederbörande inte får sina behov tillfredsställda i relation till
de som hen alltid har ställt upp på. Om personen blir medveten om sin egen bitterhet är risken
stor att känslan utlöser skuldkänslor över att man tänker själviska tankar. Skuld är den känsla
som skapar och vidmakthåller schemat; skuld över att man har orsakat obehag för andra och för
att man inte har ställt upp och tagit hand om andra tillräckligt mycket/väl. Ursprunget till
schemat är att barnet har behövt ta hand om sin egen förälder emotionellt eller praktiskt, då
barnet har upplevt föräldern som starkt behövande. Ett annat skäl kan vara att barnet har
tvingats att ta ett stort ansvar om sina små syskon då föräldrarna har varit sjuka, upptagna av
sina karriärer, frånvarande etc.
21
Sökande efter bekräftelse-/Godkännande-/Uppmärksamhetssökande (as = approval seekning)
Överdrivet sökande efter uppskattning, att få godkännande, erkännande, uppmärksamhet från
andra eller att passa in, på bekostnad av utveckling av ett tryggt och genuint/autentiskt själv.
Självkänslan är avhängig av andras omdömen, uppfattningar och reaktioner snarare än grundad
på sin egen inre övertygelse. Ibland inkluderas en överbetoning på status, utseende, social
acceptans, pengar eller prestation primärt för att uppnå uppskattning, gillande och beundran –
inte i första hand för att få makt och kontroll som fallet är vid schemat berättigande/grandios.
Det leder ofta till att livsavgörande beslut blir djupt otillfredsställande. Individen kan ha en
överkänslighet för avvisande. I schemats patologiska sfär finns diagnosen narcissistisk
personlighetsstörning. Schemat utvecklas genom att föräldrarna bekräftar och uppmuntrar
barnet för känslor, behov, reaktioner och beteenden som de själva kan uppleva som en
belöning. Barnet lär sig då att avstå från sina genuina behov och naturliga önskningar till
förmån för att sträva efter bekräftelse från föräldrarna.
Negativitet/Pessimism (np = negativity/pessimism)
Ett genomgående fokus på negativa aspekter av livet såsom smärta, dödsfall, förlust,
besvikelser, konflikter, skuld, ilska, olösta problem, på allt som kan gå fel, potentiella svek och
misstag etc. samtidigt som individen minimerar eller struntar i optimistiska, positiva
livsaspekter. Vidare finns en förväntan om att något negativt skall inträffa inom alla livets
områden, såsom ekonomi, arbete, mellanmänskliga relationer etc. Även om något ser ut att
fungera bra just nu så är förväntan att det inte kommer att förblir så. Individen bär på en ständig
rädsla för att tappa kontrollen, att hamna i ekonomisk kollaps, att förnedras, att fastna i en
återvändsgränd - detta medför en kronisk oro, vaksamhet, pessimism, beklagande och en
underliggande rädsla för att fatta beslut. Grunden till att utveckla schemat kan handla om att
individen har internaliserat förhållningssättet från en förälder. Det kan också handla om att
individen har blivit utsatt för förluster/svårigheter under barndomen vilket har medfört en
förväntan om att det värsta kommer att inträffa. Om grunden handlar om en svår förlust kan
personen behöva sörja innan man kan göra ett förändringsarbete kring det negativa
förhållningssättet.
Ouppnåeliga normer/Överkritisk (un = unrelating standarts)
Övertygelsen är att man måste kämpa för att uppfylla sina höga, internaliserade förväntningar
på vad man skall prestera och hur man skall bete sig på bekostnad av glädje, njutning,
spontanitet, lekfullhet, hälsa, tillfredställande relationer och en sund självkänsla. Personen har
stora svårigheter att vara nöjd med det hen åstadkommer, har lätt till att bli fördömande mot sig
22
själv och mot andra, blir kategorisk och onyanserad i sin livssyn. Status, pengar och framgång
prioriteras högt, närhet och relationer offras, uppbrott skylls på partnerns fel och brister.
Samtidigt bär individen på en känsla av tomhet och missnöje. Normerna inkluderar
perfektionism, rigida normer och måsten inom många områden samt en självupptagenhet i tid
och effektivitet i syfte att bli fulländad.
Drivkraften för schemat är behovet av att ständigt bli bekräftad som den duktiga och godkända,
allt för att undvika kritik och därmed den skam som kritiken medför. Stressymtom som förhöjd
ångest, arbetsnarkomani, tvångsmässig självkontroll, svårigheter att gå ner i varv etc. är vanligt
förekommande. Uppväxtmiljön har ofta präglats av höga krav på prestation. Barnet har erhållit
föräldrars uppskattning och kärlek endast om barnet presterat på det sätt som föräldrarna
förväntade sig. Föräldrarna själva kan också ha haft en egen svårighet att uppskatta det enkla
och njutbara i livet.
Straffande (pu = punitivness)
Individen förväntar sig att personer som begår misstag skall straffas hårt. Karaktäriseras av en
tendens att vara arg, intolerant och straffande, mot sig själv och andra, när inte förväntningar,
krav och/eller normer uppfylls. En svårighet att ta hänsyn till yttre faktorer, i kombination med
ett perfektionistiskt inre krav, gör det svårt att förlåta egna eller andras misstag eller att känna
empati för känsloyttringar vid begånget misstag. Ursprunget till schemat finns i att barnet har
blivit bemött med skrik, hårda ord, ignorerats, bestraffats pga. att föräldern har uppfattat att det
är barnets fel/fel på barnet, när det inte har levt upp till förälderns förväntningar. Barnet
internaliserar dessa skrikande och bestraffande föräldraobjekt och straffar sig själv som vuxen
på samma sätt som hen blivit bestraffat av sina föräldrar.
Copingstrategier – sätt att hantera scheman
Coping består av olika beteenden och varje individ har sina egna copingstrategier (copingstilar,
copingresponser). Young et al. (2003) beskriver beteendet som personens specifika copingstil
som aktiveras i en given situation och är ett uttryck för att schemat är aktiverat. Beteendet är
pådrivet av schemat men inte del av det. Copingstrategin är det konkreta beteende som vi har
lärt oss att hantera våra scheman med och som har uppkommit som en följd av frustrerade
emotionella kärnbehov. Det är således barnets sätt att hantera negativa tidiga erfarenheter och
scheman. Scheman och copingstrategier är relaterade till varandra, de uppvisar därför en del
gemensamma drag. Under uppväxtåren är båda adaptiva, de utgör till viss del individens
överlevnadsstrategier och följer individen mer eller mindre genom hela livet. Vidare anser
23
Young att det är detta som är skälet till att adaptiva copingstrategier, i likhet med scheman, kan
bli maladaptiva under förändrade livsomständigheter. Strategiernas funktion är att kompensera
för smärtan i behovsfrustrationen. Det är funktionellt att reagera med kamp och flykt i verkliga
situationer av hot och fara, men om man som barn ständigt utsätts för behovsfrustration,
automatiseras efterhand strategierna och tenderar att uttryckas även i situationer i livet där det
inte längre är funktionellt. Barnet lär sig att kämpa emot genom överkompensation (fight),
fly/försöka blockera schemat (flight) eller genom att kapitulera/underkasta sig (freeze). Vid
överkompensation strävar individen att vara så olik schemat som möjligt, personen tänker,
känner och agerar tvärtemot schemat. Vid exempelvis schemat skam/värdelöshet kan individen
sträva efter att göra allt perfekt. Vid undvikande flyr man från schemat. Individen låtsas att
schemat inte finns, vilket innebär att individen försöker undvika tankar, känslor och minnen
som ingår i schemat, exempelvis genom att hålla sig ständigt sysselsatt, dricka alkohol, träna
mycket, arbeta mycket. När individen kapitulerar innebär det att man ger upp inför schemat,
personen agerar som att schemat skulle vara sant och känner den emotionella smärtan som är
kopplad till schemat. Young tillskriver copingstilen en väsentlig roll i vidmakthållandet av
scheman. Tidiga dysfunktionella scheman bidrar till formandet av destruktiva livsmönster och
utgör därmed ofta en del av förekomsten av psykisk ohälsa.
Modes
Modesbegreppet har sitt ursprung i arbetet med borderlinepatienter. Schemamodes är
emotionella tillstånd eller den del av personen som dominerar personens tankar, känslor och
beteenden vid en given situation, en speciell tidpunkt och ett speciellt ögonblick (Young et al.
2003). Välfungerande individer fungerar olika i olika situationer. Detta beror på hur flexibel
individen är, dvs. om individen på ett adekvat sätt kan anpassa sig till rådande situation. Hos
individer med personlighetsstörning kan denna flexibilitet vara antingen för hög eller för låg
och detta leder till svårigheter för individen. Om flexibiliteten är för hög innebär det att
individen snabbt växlar mellan olika modes och att det kan vara svårt att följa vad som händer
exempelvis vid borderlineproblematik. Young kallar detta för att ”flippa” mellan modes
(”flip”). Det kan liknas vid att individen skiftar från en del av sig själv till en annan del av sig
själv. Flera modes kan triggas igång samtidigt, vanligtvis sker detta i en mildare form ex. från
ett mode till ett annat, exempelvis arg till ledsen. Dess svåraste former finner man hos patienter
med multipla personligheter. Om flexibiliteten å andra sidan är för låg, kan det hända att
individen så att säga ”fastnar” i ett mode, blir rigid och har svårt att anpassa sig efter rådande
omständigheter exempelvis vid tvångsmässig problematik. Vidare kan individer vara mer eller
mindre medvetna om sina olika modes. Detta kan ses som ett kontinuum som sträcker sig från
24
välfungerande individer där olika modes är integrerade och medvetna, till individer med
personlighetsrelaterad problematik där medvetenheten om olika modes är låg och ointegrerad.
Individen är då endast medveten om det mode som man är i för stunden. Ett mode svarar på
frågan: vilka scheman, sunda eller maladaptiva, är aktiverade och vilken coping är aktiverad
just nu?
Beskrivning av 14 Modes
I Youngs ursprungsmodell av modes ingick 10 olika modes. I dagsläget har man identifierat ca
22 olika schemamodes (Lobbestael, van Vreeswijk, & Arntz, 2007). Modes delas in i fyra olika
övergripande grupper; barnmodes, maladaptiva copingmodes, dysfunktionella föräldramodes
samt sund vuxen (se tabell) Nedan följer en presentation av de 14 modes som kartläggs i
formuläret Schema Mode Inventory (Young, Arntz, Atkinsson, Lobbestael, Weishaar, & van
Vreesvijk, 2008) som används i denna studie.
Tabell 1. Översikt över modes/delskalorna i SMI samt övergripande gruppindelning av dessa
Övergripande gruppindelning
Modes/Delskalor
Barnmodes
Sårbara barnet (VC), Arga barnet (AC),
Ursinniga barnet (EC), Impulsiva barnet (IC),
Odisciplinerade barnet (UC), Det glada barnet
(HC)
Följsam kapitulering (CS), Känsloavstängt
skydd (DP), Avstängd/självtröstande (DS),
Berättigad/självgod (SA),
Översittare/angripare (BA)
Straffande förälder (PP), Krävande förälder
(DP)
Sund förälder/sund vuxen (HA).
Maladaptiva copingmodes
Dysfunktionella föräldramodes
Sund vuxen
Barnmodes (eng. Child modes)
Samtliga barnmodes är medfödda, universella naturliga affekttillstånd.
Nedan följer en beskrivning av olika modes baserat på Youngs indelning (Young et al., 2003.
Det sårbara barnet (sårbarhet) (Vulnerable child), känner sig sårbart och ledset över att inte ha
fått sina behov bemötta. Det gråter eller använder andra ohämmade infantila uttryck för att få
sina behov tillfredsställda. Personen känner sig ofta ensam, ledsen, rädd och övergiven,
skyldig, skamsen, tom, oälskad, oönskad, utanför, oälskbar och som att hen inte förtjänar närhet
och kärlek. Vanligt förekommande scheman är Övergivenhet, Misstro/utnyttjande,
25
Känslomässig deprivation, Defekthet/skam, Social isolering, Beroende/inkompetens, Sårbarhet,
Sammanflätat/outvecklat själv och Negativism/pessimism.
Arga barnet (ilska) (Angry child), reagerar med ilska, raseri, frustration eller otålighet för att
inte det sårbara barnets kärnbehov har tillgodosetts, fysiskt eller psykiskt. Det kan också handla
om en upplevelse av att ha blivit orättvist behandlad, upplevelsen av orättvisa är i sin tur
relaterat till kärnschemat. Ofta när detta mode presenterar sig i terapirummet uttrycker
patienten ilska direkt, utan föregående planering eller försök till att hålla igen på ett barns vis.
Ilskan är plötslig, okontrollerad och skoningslös. Vanligt förekommande scheman är
Övergivenhet, Misstro/utnyttjat, Känslomässig försummelse, Underkastelse.
Ursinniga barnet (ilska) (Enraged child), upplever intensiva, starka och okontrollerade
ilskeutbrott som tar sig uttryck verbalt eller genom en attack på omgivningen – antingen på
föremål eller människor. Ibland är målsättningen att förgöra den/ eller det som orsakar ilskan.
Ilskan liknar affektutbrott som man kan se hos ett rasande barn som skriker och förbehållslöst
agerar fullt ut mot sin omgivning. Vanligt förekommande scheman är Övergivenhet,
Misstro/utnyttjat, Känslomässig försummelse, Underkastelse.
Impulsiva barnet (brist på disciplin) (Impulsive child), kännetecknas av att vara impulsivt, i
avsaknad av självkontroll eller självdisciplin. Har ofta omedelbar behovstillfredsställelse för
ögonen. Individen agerar själviskt och okontrollerat för att få sin vilja igenom utan att ta hänsyn
till gränser eller andras behov och känslor. Agerandet bottnar inte nödvändigtvis i försök att få
sina grundläggande behov tillgodosedda. Individen tänker inte på långsiktiga konsekvenser,
varken för sig själv eller för andra och framstår som bortskämd och gränslös. Vanligt
förekommande scheman är Berättigande/grandios och Otillräcklig självkontroll/självdiciplin.
Odisciplinerade barnet (brist på disciplin) (Undiciplined child), tycker inte om att utföra
rutinuppgifter eller det som uppfattas som tråkigt, tappar snabbt tålamodet, ger lätt upp vid
motgångar och kan även vara lat. Vanliga scheman är Berättigande/grandios och Otillräcklig
självkontroll.
Glada barnet (glädje) (Happy child), upplever balans, spontanitet, lekfullhet och harmoni.
Barnet är nöjt, belåtet och känner sig älskat. Frånvaro av aktiverade maladaptiva scheman.
26
Dysfunktionella copingmodes (eng. Maldaptive coping modes)
Följsam kapitulering (kapitulerande) (Compliant Surrender), använder sig av coping som
består av lydnad och beroende. Individen låter sig bli illa behandlad av omgivningen, söker
bekräftelse, undervärderar sig själv av rädsla för konflikter och avvisanden. Gör inget för att få
sina kärnbehov adekvat tillfredsställda. Väljer umgängen och/eller gör saker som vidmakthåller
schemamönster som är självförgörande.
Känsloavstängd skydd (undvikande) (Detached Protector), stänger ute sina behov/känslor
(kärnbehov) för det smärtsamma. Personen avvisar hjälp från andra, isolerar sig, känner sig tom
och uttråkad, upplever ofta bitterhet och ilska mot andra. Vanliga symtom och kännetecken
innefattar depersonalisering, kronisk tomhet, total leda, missbruk, ätstörningar, självskada,
psykosomatiska problem etc.
Avstängd/självtröstande (undvikande) (Detached Self-Soother), håller känslorna ifrån sig
genom att ständigt vara i aktiviteter som upplevs lugnande, stimulerande eller distraherande för
att slippa känna negativa affekter/känslor (förnimmelsen av frustrerade kärnbehov). Personen
upplever sig beroende av vissa aktiviteter som att arbeta mycket, överträna, utöva farliga
sporter, spela, leva sexuellt vidlyftigt, tröstäta/överäta och/eller hetsäta , shoppa, fly in i TVtittande/dagdrömmar etc.
Berättigad/självgod (överkompenserande) (Self-Aggrandiser), individen anser sig vara störst,
bäst och vackrast. Individen vet bäst i alla lägen, är ofta tävlingsinriktad, vill alltid få sin vilja
igenom, är självupptagen, visar mycket lite (egentlig) empati för andras behov och känslor och
förhåller sig till synes empatiskt endast om det gagnar individen själv på något sätt. Är ofta
skrytsam, drivs av behovet att bli beundrad och förväntar sig att bli behandlad som speciell.
Uppträder överlägset och manipulativt, drar sig sällan för att utnyttja andra.
Översittare/angripare (överkompenserande) (Bully and Attack), skadar andra på ett
kontrollerande och beräknande sätt. Individen kan utsätta andra för psykiskt/fysiskt/sexuellt
våld, vara kriminell etc. Förknippas med ett antisocialt beteende. Översittaren/angriparen drivs
av ett överkompenserade för att undvika att känna sig misshandlad, förödmjukad eller som en
ren vedergällning vid upplevt oförrätt.
27
Dysfunktionella föräldramodes (eng. Dysfunctional parent modes)
Straffande förälder (Punitive parent), är en internaliserad röst från en dömande, kritisk och
kränkande förälder. Individen är arg på sig själv och anser sig förtjäna straff och kritik för att
man har uttryckt ett behov (normala behov). Kallar sig värdelös och ondskefull. När individen
befinner sig i detta mode straffar hen sitt sårbara barn. Den inre rösten är mycket hård, kritisk,
kompromisslös och oförlåtande. Detta mode är vanligt bland personer med emotionell instabil
personlighetsstörning och kännetecknas av symtom som självförakt (äckel), självhat,
självanklagelser, självförnekelse, självstympning, suicidtankar-planer och fullbordade
suicidförsök samt andra självdestruktiva beteenden. Vanliga scheman är Underkastelse,
Straffande, Defekthet/skam och Misstro/utnyttjad.
Krävande förälder (Demanding parent), ställer omåttligt höga krav och förväntningar på sig
själv. Individen strävar efter att vara perfekt och felfri, ha full kontroll och ordning samt
kämpar hårt för status och framgång. Ett felaktigt sätt att vara spontan, att tillåta sig göra fel,
uttrycka känslor eller behov. Individen är självutplånande och låter andras behov gå före sina
egna. Ingen påtaglig bestraffning av sig själv men mycket höga inre krav. Schemat grundar sig
ofta i barnets upplevelse av föräldrarnas besvikelse vilket väcker skam hos barnet. Vanliga
scheman är Ouppnåeliga normer och Självuppoffring.
Sund Vuxen Mode
Sunt vuxen (Healthy adult), upplever psykisk och fysisk balans även under krisartade
omständigheter. Individen ägnar sig på ett balanserat och ändamålsenligt sätt åt vuxensysslor
som att arbeta, ta ansvar, följa åtaganden, vara hängiven sig själv och andra. Individen har även
förmåga att njuta, ägnar sig således åt aktiviteter som exempelvis sex, kultur, sport, friskvård,
intellektuella intressen etc. Den sunda vuxna 1/ vårdar, skyddar och bekräftar det sårbara
barnet; 2/ sätter gränser för det arga och det impulsiva barnet; 3/ kämpar emot och dämpar
maladaptiv coping och dysfunktionella föräldramodes.
Att mäta scheman och modes – skattningsskalor
I undersökningen mäts scheman och modes med YSQ-short version (Young Schema
Questionnarie) och med SMI version 1.1 (Schema Mode Inventory), för närmare information se
kapitel ”Instrument” på sidan 30.
28
Behandling
Schematerapi innehåller influenser från bland annat anknytningsteori, gestaltterapi och
psykodynamisk terapi. I schematerapi är den terapeutiska interventionen mellan patienten och
terapeuten ett av de viktigaste instrumenten för förändring. Terapeuten bör vara stödjande i sitt
förhållningssätt för att patienten skall våga närma sig/undersöka sina emotionella sår. Young
(2003) rekommenderar empatisk konfrontation och ”limited reparenting” som de viktigaste
terapeutiskt verksamma förhållningssätten. ”Limited reparenting” innebär att terapeuten ger det
känslomässiga stöd som föräldrarna inte har förmått/underlåtit att ge under patientens
uppväxtår. Syftet är att patienten skall internalisera terapeutens sätt att bemöta hen och att
patienten så småningom tillägnar sig förmågan att stödja sig själv. På så sätt blir terapeuten en
modell för ett sunt vuxen mode.
Behandlingens mål i schematerapi är att läka de emotionella såren. Detta sker genom att
terapeuten skapar allians med patientens sårbara sida. Att bryta destruktiva copingmönster är
viktigt, då copingstrategierna utgör en väsentlig roll vid vidmakthållandet av scheman (Young,
2003). Terapin ska hjälpa patienten att tillgodose sina behov så att patienten kan leva i trygg
självständighet och med en sund inställning till livet, eller livsvisdom, som Young kallar det.
Tidigare forskning
I ett flertal empiriska studier har man funnit att sambandet mellan en individs grundantaganden
och scheman är av betydelse för att begripliggöra ätstörningsproblematik och optimera
behandlingen. Utifrån den grunden har kognitiva teorier om ätstörningar vidareutvecklats med
ansatsen att bättre kunna förstå de faktorer som bidrar till utveckling och vidmakthållande av
ätstörningen (Fairburn et al.2006). Forskning påvisar att ätstörningspatienter uppvisar ett visst
mönster av grundantaganden utan direkt koppling till ätande, vikt eller form (Dingemans, A.E.,
van Furth, E.F. 2006). Waller (2007) anser att det är viktigare att identifiera den grundläggande
kognitiva patologin som är vanligt förekommande hos individer med ätstörningar, såsom
överdriven fixering vid ätandet, vikten och kroppen, än att fokusera enbart på ätbeteenden.
Ätstörningar tycks bero på kognitiva störningar, som innebär en serie fasta attityder och
värderingar om kroppsvikt och figur (Fairburn, 1997). Sammantaget beskrivs själva
ätstörningsdiagnosen inte direkt vara relevant ur ett behandlingsperspektiv (Jenkins, 2009;
Clinton et al., 2004). Jenkins anser att fokus bör riktas mer mot individens psykopatologiska
drag och hur symptomen bäst kan förstås utifrån individens personlighetsdrag och
copingstrategier. Vitousek (1996) menar att ätstörningsproblematik bäst kan begripliggöras
29
genom att se till att undersöka individens tidigt grundlagda strukturer inkluderat kognitiva
representationer och kognitiva mönster på schemanivå.
”Core beliefs” eller grundantaganden har undersökts med YSQ (Schmidt, Joiner, Young, &
Telch, 1995). Dessa undersökningar visar schemans avgörande roll under uppväxten och att
dessa kan leda till och vidmakthålla flera psykiatriska störningar. Dingemans och medarbetare
(2006) jämförde grundantaganden hos en grupp individer med ätstörningar med en frisk
kontrollgrupp. Resultaten från YSQ visade fler dysfunktionella schema hos de som hade
ätstörning och att dessa dysfunktionella scheman tycktes leda till allmän ohälsa.
Skam och självkritik har visat sig vara vanligt förekommande vid psykiatrisk problematik.
Studier på individer med ätstörningar har påvisat höga nivåer av skam vilket skulle kunna tyda
på att skam är en transdiagnostisk process vid ätstörningar (Swan et al., 2003). Detta skulle
även kunna vara en del av förklaringen till hög samsjuklighet med annan psykiatrisk sjukdom,
då höga nivåer av skam har visat sig vara vanligt förekommande även vid andra diagnoser så
som social fobi och depression. En hypotes som har framförts är att flickor blir mer
självmedvetna om sina kroppar i och med att de kommer in i puberteten och de fysiska
förändringar som orsakas av den (Matos, Pito-Gouveia & Costa, 2011). Upplevda krav på att
vara smal kan leda till missnöje med den egna kroppen, vilket i sin tur kan leda till bantning
(Stice, 2002). Kroppsutseende, mat och ätande länkas ihop med en strävan efter perfektionism
och kontroll, vilket ofta döljer en låg självkänsla (Grabhorn et al., 2006). Hetsätning vid bulimi
är ett sätt för individer att reglera negativa känslotillstånd, däribland skam (Gupta, Rosenthal,
Mancini, Cheavens & Lynch, 2008).
Självkritik förekommer i hög grad vid ätstörningar, men har också̊ identifierats som en
prediktor för både depression och social ångest (Regev, Shahar & Lipsitz, 2012). Självkritiken
har visat sig vara betydelsefull även vid bipolär sjukdom (Fletcher, Parker, Barrett, Synnott &
McCraw, 2011) och vid PTSD (Sharhabani, Amir & Swisa, 2005). Med anledning av att
självkritik är vanligt förekommande vid olika psykiatriska störningar, kan den betraktas som ett
tvärdiagnostiskt fenomen och en bidragande förklaring till hög samsjuklighet mellan
ätstörningar och andra psykiatriska störningar. Individer med ätstörningar har ofta en
självkänsla baserad på kontroll över mat och ätande, vilket kan innebära att viktuppgång eller
överätning betraktas som misslyckanden, som ofta följs av ökad självkritik (De Groot, 1992).
Den nederländska gruppen med Lobbestael och Arntz (Bernstein, Arntz, & de Vos, 2007),
förklarar skillnader mellan schema och mode. Författarna anser att scheman reflekterar ett
30
endimensionellt tema, t.ex. skam, medan modes är ett mer generellt begrepp med kombinerade
scheman; t.ex. är både scheman av skam och emotionell avstängdhet delar av samma
barnmode. En annan skillnad är att scheman brukar vara stabila över tid (”trait”) och är då en
del av personligheten, medan modes är mer situationsberoende och därför tillfälliga (”state”).
Leung och Price (2007) undersökte scheman hos kvinnor med ätstörning och jämförde dem
med kvinnor som bantar. Med hjälp av YSQ visade det sig att åtta grundläggande ståndpunkter
karaktäriserade ätstörningsgruppen, nämligen känslomässig avstängdhet, misstro, social
isolering, defekt/skam, rädsla för att misslyckas, beroende, underkuvad och sårbarhet.
Författarna tänker sig att dessa scheman är ständigt närvarande hos individer med ätstörning
oavsett deras aktuella ätbeteende. De föreslår att YSQ kan användas som ett mätinstrument för
att hitta de bantare, som riskerar att utveckla en ätstörning.
I litteraturgenomgången som Waller (2007) redogör för, framkommer det att individer med
ätstörning har mer patologiska grundantaganden än normalpopulationen och ”bantare” utan
ätstörning. Skillnaderna i grundantaganden mellan de olika ätstörningsdiagnoserna var små.
Negativa grundantaganden predicerar dåligt behandlingsutfall med traditionell KBT för
bulimiker. Patienter med anorexia nervosa använder sig primärt av ett undvikande av sina
känslor genom kontroll av sig själv och genom social kontroll (schemakompensation),
sekundärt genom att kontrollera sitt beteende och sin kropp (schemaundvikande). Bulimia
nervosa däremot har höga värden på sekundär kontroll, dvs. kontroll av beteendet och kroppen
(schemaundvikande). Vidare har man sett att känslan av övergivenhet är central hos individer
med ätstörning. Övergivenheten är kopplad till hur individen relaterar i sociala sammanhang
och sociala triggers i sin tur är viktiga för ätbeteendet.
Farjampour (2008) har undersökt sambandet mellan terapeutens och patientens skattning av
scheman med YSQ och YAMI och fann både positiva och negativa samband. Där terapeuten
såg ett sårbart barn skattade patienten sig själv tvärtemot, dvs. som mindre överkompenserad,
mindre förmögen att prestera, i mindre grad funktionellt beroende, mindre sårbart och mindre
känslomässigt hämmad. När patienten upplevde sig som mindre glad, såg terapeuten ett argt,
impulsivt eller/och odisciplinerat barn. De patienter som terapeuten skattade som det glada
barnet hade i lägre grad en straffande förälder.
Inom ramen för institutets psykoterapiutbildning har ett flertal uppsatser med utgångspunkt från
schematerapi skrivits. Persson & Lundqvist (2007) fann ett tydligt samband mellan EMS och
ätstörning som påvisats med Youngs Schema Questionnarie (YSQ). Patienter med bulimia
31
nervosa hade fler självuppoffrande schema och anorektikerna hade fler insnärjdhetsschema och
höga krav schema än kontrollgruppen. UNS-gruppen i sin tur hade färre självuppoffrande
schema och fler av självkontrollschema. Giswert Forsberg (2008) fann att patienter med
ätstörning hade fler ovillkorade scheman som sammanhänger med brister i grundläggande
trygghet och anknytning än kontrollgruppen. Lindberg (2011) har skapat en visuell
återgivningsmodell för SMI.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Utifrån schemateoretisk och schematerapeutisk ram syftar studien till att undersöka vilka
scheman och modes som patienter med ätstörnings diagnoser själva anger utifrån SMI och
YSQ.
Frågeställningar
1/ Finns det några mönster i respondenternas profiler utifrån instrumenten SMI och YSQ hos
patienter med ätstörning?
2/ Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna?
METOD
Överväganden kring metodval
Studien är kvantitativ och bygger på ett icke slumpat urval av deltagare. Valet av antalet
deltagare grundas på att det var 33 personer som valde att delta i undersökningen under
perioden då studien pågick. Vuxenmottagningen på SCÄ hade totalt 237 nybesök under
perioden. Studiens begränsning är att den genomfördes enbart på SCÄ, förfrågan om att delta i
studien hade förstås kunnat gå även till andra specialistkliniker inom ätstörningsvården i
Stockholm, men antagandet var att antalet deltagare räckte för att belysa frågeställningen.
Information om tilläggsvariablerna kön, diagnos, ålder, debut, duration, samsjuklighet och BMI
togs från Stepwise och från journalsystemet Take Care. Stepwise är ett
internetbaserat bedömnings- och datainsamlingsverktyg anpassat för specialiserad
ätstörningsvård. Det används av ett stort antal ätstörningsenheter och -team i Sverige och
tillåter strukturerad, samordnad bedömning och uppföljning av patienterna samt
kvalitetssäkring av vården. Stepwise innehåller strukturerade intervjuer för psykiatrisk
32
diagnostik, kliniska skattningar och självskattningsformulär samt det nationella
ätstörningsregistret RIKSÄT.
Deltagare
Deltagare i studien är patienter som är sedvanligt primärbedömda av remissgrupp på SCÄ. De
har bedömts vara i behov av behandling för allvarlig ätstörning, oberoende av
ätstörningsdiagnos och oberoende av kön, utan några exklusionskriterier. Dessa patienter gick
direkt till nybesök på mottagningen. Deltagarna utgör 33 patienter från vuxenmottagningen på
SCÄ.
Däremot är 32 patienter med komplex psykiatrisk samsjuklighet exkluderade, många med
multipla psykiatriska diagnoser. Patienterna sökte till SCÄ under perioden för studien. Dessa
patienter är primärbedömda av författaren till den här studien. Patienter med komplex
problematik bedöms alltid i samband med ett nätverksmöte där patient, behandlare från andra
vårdenheter och/eller från kommun, ibland även med familj och vänner deltar. En del av dessa
patienter är så pass psykiskt ostabila att det inte är möjligt att påbörja en aktiv
ätstörningsbehandling. Skälet till exkluderingen var antagandet att det skulle vara svårt att
administrera screeningformulär i samband med dessa nätverksmöten och många gånger troligen
även en svårighet att få in svaren.
Totalt 90 kuvert med screening material lades ut till behandlare.
12 bortfall
29 kuvert med screening material är borta
16 kuvert återlämnades icke besvarade när tiden för datainsamling var över
Totalt 33 individer valde att delta i studien.
Figur 2. Diagram som illustrerar bortfall i studien.
33
Bortfall: YSQ och SMI administrerades till totalt 74 personer. Det totala antalet kända bortfall
är 12 stycken. 5 personer ville inte delta i undersökningen, 4 personer skickade inte in svaren
till SCÄ och i 3 fall saknas själva screeningsinstrumenten, endast försättsbladet returnerades.
Dock saknas respons helt på 29 av de till personalen administrerade screeningsinstrumenten.
YSQ saknar svar från en deltagare vardera (olika personer på samtliga frågor) på sammanlagt
åtta frågor. Frågorna är: 19, 29, 39, 41, 48, 51, 52 och 75.
SMI saknar svar från en deltagare på fem följande frågor: 19, 22, 31, 33 och 116 samt från tre
deltagare på fråga 21 (”Jag disciplinerar inte mig själv för att slutföra rutinuppgifter eller
långtråkiga uppgifter”).
På en person saknas försättsbladet vilket medförde bortfall med en person på tilläggsvariablerna diagnos, ålder, debut, duration, samsjuklighet, och BMI.
Deltagarnas diagnos fördelning i antal
…3
9
21
AN
BN
UNS
Figur 3. Deltagarnas diagnosfördelning i antal enligt Stepwise.
Diagnoserna fördelas i sin tur enligt följande: AN-R=1, AN-BP=2, BN=9, UNS 1=1,
UNS 2= 2, UNS 3=1, UNS 4=8, UNS5=3 och UNS 6=2.
Diagnos fördelning samtliga nybesök i antal
22
17
AN
17
BN
82
92
UNS
Ej diagnos
Annan ätstörning
Missing data
Figur 4. Diagnos fördelning i antal hos samtliga 210 nybesök under perioden
130901- 131231, enligt Stepwise.
34
Diagnoserna fördelas i sin tur enligt följande: AN-R=13, AN-B/P=4, BN med självrensning 47,
BN utan självrensning 35, UNS 1=4, UNS 2=20, UNS 3= 20, UNS 4=31, UNS 5=4, UNS
6=17, ”Annan ätstörning”=2, Ingen diagnos=17, ”Missing data”=2. ”Missing data” innebär att
frågan är obesvarat.
Procentuell fördelning av
diagnoserna
80
60
40
20
0
AN
Totalt
Studie
UNS
BN
Figur 5. Procentuell fördelning av diagnoserna AN, BN och UNS totalt under
perioden 130901-131231 samt för deltagarna i studien.
Instrument
Studien avser att mäta känslomässig sårbarhet och hur individen handskas med sin sårbarhet.
Skälet till valet av screeninginstrumenten, Young Schema Questionnarie (YSQ) och Schema
Modes Inventory (SMI) är, att det i dagsläget endast är dessa två instrument som mäter
förekomsten och graden av känslomässig sårbarhet och coping kopplat till denna
känslomässiga sårbarhet.
Young Schema Questionnarie (YSQ-short version)
YSQ är ett självskattningsformulär som mäter förekomst av maladaptiva scheman. YSQ finns i
ett flertal olika versioner och i studien har YSQ – S2 oslumpad version använts (Young och
Brown 1990). Denna version bygger på YSQ-L2 och den svenska översättningen är gjord av
Carlberg, Czyzykow, Lundin & Söderberg 1999 (bilaga 2).
35
YSQ –S2 innehåller 75 påståenden som mäter 15 dysfunktionella scheman. (1) känslomässig
försummelse, (2) övergivenhet/instabilitet, (3) misstro/utnyttjad, (4) social isolering, (5)
defekthet/skam, (6) misslyckad, (7) beroende/inkompetens, (8) sårbarhet för skada och
sjukdom, (9) sammanflätad/outvecklat själv, (10) underkastelse, (11) självuppoffrande, (12)
känslomässig hämning, (13) ouppnåeliga normer/överkritisk, (14) berättigande/grandios och
(15) otillräcklig självkontroll/självdisciplin.
Patienten skattar hur väl påståendet stämmer på en sex-gradig Likertskala, som sträcker sig från
1= ”stämmer inte alls” till 6= ”stämmer fullständigt”. Ju högre poäng individen skattar desto
ohälsosammare är individens antagande om sig själv. Sammanställningen av medelvärdet sker
genom att medelvärdet räknas ut för respektive schema. YSQ-S saknar svenska normer.
Skalorna är normerade utifrån ett kliniskt intresse gällande cutoff värden, man gör ingen
skillnad på högt och mycket högt. Medelvärden på 2,5 och högre ses som kliniska värden. På
schemat defekthet/skam ligger medelvärdet dock på 2. För schema självuppoffrande och
ouppnåeliga normer/överkritisk ligger cutoff runt 3 (Rijkeboer et al., 2005).
Schema Mode Inventory (SMI version 1.1)
SMI är utvecklat av Young, Arntz, Atkinsson, Lobbestael, Weishaar och van Vreeswijk 2008
(Young et al., 2008). SMI är en förkortad version av SMI-r som innehöll 270 påståenden och
16 modes enligt Lindberg (2011) I studien användes den svenska versionen som är översatt av
E., Barkman, B., Bennet, P. Perris 2009 (bilaga 3).
SMI mäter hur ofta man är i de olika tillstånden, frekvensen av dessa. Instrumentet innehåller
totalt 124 påstående fördelade på 14 olika modes.
Samtliga 124 påståenden besvaras på en sex-gradig Likertskala som sträcker sig från
1= ”aldrig” eller ”nästan aldrig” till 6= ”hela tiden”. Påståendena är av typen ”Jag unnar mig
inte glädje eftersom jag inte förtjänar det”, ”Om jag inte kämpar kommer jag att bli utsatt för
övergrepp eller bli ignorerad”, ”Jag känner mig likgiltig för det mesta”, ”Jag känner mig
lyssnad till, förstådd och bekräftad”. Sammanställningen sker genom att påståendena summeras
och kopplas ihop med de 14 delskalorna, se ovan. Varje delskala representerar ett speciellt
mode. Summan på var och en av delskalorna delas därefter med antalet påståenden inom
respektive skala för att få fram ett medelvärde – ju högre medelvärde på delskalan desto mer
dysfunktionellt tolkas modes inom delskalan. Det omvända gäller för det glada barnet och den
sunda vuxna, ju högre medelvärde desto mer välfungerande är individen inom delskalan.
36
Hittills har endast en normeringsstudie av SMI genomförts. Den gjordes i Holland 2011
(Lobbestael, van Vreeswijk, Spinoven& Arntz), ännu saknas svenska normeringsvärden av
SMI. I den Holländska studien ingick totalt 863 personer indelade i tre grupper; en icke klinisk
population som utgjorde normal populationen samt två psykiatriska grupper uppdelade på axel1 samt axel-II diagnoser. Man särskilde de olika grupperna från varandra i medelvärden på de
olika delskalorna. Man fann att ju allvarligare psykiatrisk diagnos desto högre förekomst av
dysfunktionella modes. En viss försiktighet bör iakttas vid användandet av dessa normer då den
undersökta populationen var begränsad. I studien har använts en Barkmans (2011) svenska
normerignsmall (bilaga 4).
Validitet och reliabilitet
Mayer och Ohanian (2001) finner stöd för att använda YSQ-S2 eftersom de psykometriska
egenskaperna liknar den långa versionen både avseende reliabilitet och validitet (Waller, Meyer
et al. 2001). Den enskilt viktigaste aspekten av tillförlitlighet i skattningsformulären är
huruvida respondenten svarat ärligt och i överensstämmelse med sin övertygelse. I denna
undersökning finns ingen information kring detta.
Enligt Lobbestael et al (2011) har SMI-formuläret en god inre konsistens för delskalorna.
Interkorrelationen mellan delskalorna är medelhöga, konstruktvaliditeten är rimlig och testretest-reliabiliteten är utmärkt. I jämförelse med andra liknande formulär visar SMI god
diskriminativ validitet och moderat konvergent validitet.
Hantering av obesvarade item
Studien har alltid utgått från den lägsta skattade siffran, för både YSQ och SMI, för att inte
riskera falska positiva svar. Likaså valdes den lägsta siffran när deltagarna hade skattat ett item
med två olika siffror för att undvika övertolkning av resultaten. I de fall där items lämnats
obesvarade har en medelpoäng räknats ut baserat på deltagarnas ifyllda skattningsvärden inom
samma schema.
Procedur
Innan studien startades informerades verksamhetschef och den godkändes som en del av
kvalitetsarbetet på SCÄ. Personalen på vuxenmottagningen SCÄ fick muntlig och skriftlig
information (bilaga 5), om undersökningen i augusti 2013. Samtlig personal som möter
patienter vid nybesök på SCÄ (doktorer, psykologer, psykoterapeuter, kurator, sjuksköterskor)
37
åtog sig att informera samt dela ut informationsbladet tillsammans med screeningsinstrumenten
YSQ och SMI (bilagorna 2 och 3). Även en psykolog som tjänstgör vid forskningsenheten på
SCÄ, där hen ansvarar för och genomför nybesöken till internetbehandlingen, åtog sig att
tillfråga, informera och dela ut undersökningsmaterialet till de patienter som hen mötte vid
nybesöket.
Undersökningen genomfördes under perioden 130901 till 131231. Materialet kopierades upp
och lades i kuvert innehållande: instruktionsblad till behandlarna (bilaga 5), informationsblad
till deltagaren (bilaga 6), blankett för skriftligt samtycke (bilaga 7) samt formulären SMI och
YSQ-S2. Kuverten lades i en låda på den gemensamma expeditionen för vuxenmottagningen.
Samtlig personal fick information om lådan, där även en kortfattad, skriftlig instruktion om
tillvägagångssättet för studien (bilaga 8), fanns ovanför lådan. Sedan ansvarade varje
behandlare/läkare för att hämta ett kuvert inför nybesöket. Patienterna tillfrågades i samband
med nybesök om de ville delta i den här pågående studien. Behandlarna/läkarna var ombedda
att läsa upp informationsbladet till samtliga patienter vid nybesöket samt att ge patienten även
muntlig information, enligt instruktion, om undersökningen. Syftet var att patienten skulle
kunna ta ställning till sin eventuella medverkan i studien. Om patienten tackade ja, fick hen
kuvertet med skriftlig information om studien samt skattningsskalor med sig hem för ifyllnad,
med instruktion att ta med sig de ifyllda formulären till nästa besök. Patienterna tillfrågades om
de samtyckte till att personuppgifterna registrerades i instruktionsbladet. Fem patienter avstod
från det, vilket förstås respekterades. Behandlararen/läkaren skrev kompletterande information
enligt uppgifterna i informationsbladet på patienterna som samtyckte till detta och som valde
att delta i studien. Detta gjordes för att underlätta sammanställningen av materialet. De
patienter som deltog i undersökningen från nybesöken till internetbehandlingen, fick även ett
färdigskrivet kuvert från psykologen med forskningsledarens namn och adress, inklusive
frimärke. Psykologen från internetbehandlingen träffade patienten endast vid nybesöket, därav
skillnaden i förfaringssättet angående hur patienterna skulle returnera sina svar.
De inkomna resultaten kodades, personuppgifterna användes vid genomgång av
tilläggsvariablerna kön, diagnos, ålder, debut ålder, duration, tidigare behandling,
samsjuklighet och BMI. Dessa uppgifter hämtades ur journalsystemet Take Care och
kvalitetsregistret Stepwise, med tillstånd från verksamhetschef Anna-Maria Bengtsson af
Sandeberg (bilaga 9).
38
Formulären administrerades i tur och ordning i den takt som patienterna kom på nybesök till
mottagningen och till internetbehandlingen. Återkoppling erbjöds på gruppnivå genom att varje
deltagare fick erbjudande att få ett uppsatsexemplar hemsänt när uppsatsen var färdigställd,
endast en patient nappade på erbjudandet.
Statistisk metod
Studien är en fältstudie i klinisk miljö. Antalet deltagare var relativt begränsat och urvalet
skedde inte slumpmässigt. Studien kan därför inte ses som möjlig att dra mer generella
slutsatser ifrån. Alla formulär är inmatade i statistikprogrammet SPSS tillsammans med
tilläggsvariablerna. Dessa bearbetades statistiskt utifrån frågeställningarna med medelvärde och
standardavvikelse. Antal och procentsatserna är manuellt uträknade. Samtliga formulär är även
manuellt rättade.
Gruppering
Cutoff-gränsen för förekomsten av schema och modes i den undersökta sampeln är satt på 60
respektive 40 % och valdes utifrån antagandet att det som över-eller understiger 50 % avviker
från ett medelvärde.
Etiska överväganden
De patienter som har ställt upp på att skatta sig själva i den här undersökningen har sökt sig till
SCÄ för behandling för att de har en ätstörning. Som patient befinner man sig förstås i en utsatt
position, ett slags beroende utifrån sin önskan om behandling, farhågan att inte få den
behandling de önskar/behöver om de inte deltar i undersökningen är lätt att föreställa sig.
Deltagarna informerades muntligt och skriftligt om undersökningen. Informationen innehöll:
1/ syftet med undersökningen, 2/att deltagandet var frivilligt och om man väljer att inte delta i
undersökningen så innebär det inte någon som helst påverkan på vilken behandling man blir
erbjuden på SCÄ, 3/ att det insamlade materialet kommer att ligga till grund för en uppsats på
en legitimationsgrundande psykoterapeututbildning, 4/ att materialet enbart kommer att
användas till undersökningen som ligger till grund för uppsatsen, 5/samtliga deltagare
avidentifieras och att de kommer att vara avidentifierade i uppsatsen, 6/ samtliga deltagare har
fått skriva under på att de samtycker till undersökningen, 7/ återkoppling från undersökningen
erbjöds genom att de som så önskade lovades en version av den färdiga uppsatsen.
39
En svårighet ur etiskt avseende är att patienter som godkände att personuppgifter noterades
förstås inte var helt anonyma för undersökningsledaren. Personuppgiften möjliggjorde en
genomgång av journalerna för uppgifter som kön, samsjuklighet, duration etc. Deltagarna
avidentifierades direkt efter journalgenomgången, inte någon annan än författaren till studien
har haft tillgång till personuppgifterna. Genom den tydliga informationen om vad det är som
undersöks har deltagare lättare kunnat ta ställning till om de ville delta eller inte.
RESULTAT
Resultatet redovisas i text och diagram utifrån studiens två frågeställningar.
1/ Finns det några mönster i respondenternas profiler utifrån instrumenten SMI och YSQ
hos patienter med ätstörning?
AntalKänslomässig
per schema
Otillräcklig självkontroll
försummelse
30
Övergivenhet/instabilitet
25
Berättigad/grandios
Misstro
20
15
Ouppnåliga normer
10
Social isolering
5
0
Känslomässig hämning
Defekt/skam
Självuppoffrande
Misslyckad
Underkastelse
Sammanflätat/outvecklat
själv
Beroende/inkompetens
Sårbarhet
Figur 6. Antal personer som faller över ett kliniskt värde inom respektive scheman enligt YSQ.
40
YSQ - Schema andel i procent
85
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
42
52
39
48
70
45 39
33
18
39
52
36
33
21
Figur 7. Förekomst i procent för respektive schema i YSQ.
De mönster som resultatet visar är framför allt hög förekomst av ouppnåeliga normer, 85 %,
och självuppoffrande, 70 %, hos deltagarna. Övergivenhet och otillräcklig självkontroll
förekom hos drygt av hälften av deltagarna. Övriga scheman låg under 50 %, vilket kan
betraktas som icke aktivering av schemat hos den undersökta populationen. Endast beroende 18
%, och sammanflätad/outvecklat själv, 21 %, visade på riktigt låga värden.
Tabell 2. Sammanställning av YSQ medelvärde, minsta och högsta värdet samt
standardavvikelse.
YSQ
n
min
max
m
sd.d
Känslomässig försummelse
Övergivenhet/instabilitet
Misstro/utnyttjad
Social
isolering/utanförskap
Defekt/skam
Misslyckad
Beroende/inkompetens
Sårbarhet
Sammanflätat/outvecklat
själv
Berättigande/grandios
Otillräcklig självkontroll
Underkastelse
Självuppoffrande
Känslomässig hämning
Ouppnåeliga normer
33
33
33
5
5
5
30
30
28
14,272
15,848
12,242
8,201
8,054
6,796
32
33
33
33
32
5
5
5
5
5
29
29
30
27
23
14,906
14
13,09
10,09
11
8,235
7,705
8,693
6,069
6,37
31
33
32
32
31
33
33
5
5
5
5
5
5
7
18
26
26
23
29
24
29
8,58
12
14,187
11,625
16,677
11,727
20,939
4,217
4,86
6,182
5,818
5,412
5,959
4,968
41
SMI - antal Modes lågt + medel och högt + mycket
högt
Sårbara barnet
35
Sund vuxen
Arga barnet
30
25
Krävande förälder
Ursinniga barnet
20
15
10
Straffande förälder
Impulsiva barnet
5
0
Odiciplinerade
Översittare/grandios
barnet
Berättigad/grandios
Antal Lågt + medel
Antal högt + mycket högt
Glada barnet
Självtröstande
Följsam kapitulering
Känsloavstängd
Figur 8. Antal individer som har lågt + medel och högt + mycket högt enligt SMI
SMI - Modes andel i procent:
lågt + medel och högt + mycket högt
94
100
73
64 61
50
36
61
29
27
88
67
52
48
67
76
33 33
29
24
67
33
73
61
55
45
29
27
12
6
Andel %
lågt + medel
Andel %
Högt + Mycket
högt
0
Figur 9. Förekomst av modes enligt SMI. Andel procent fördelad på
lågt + medel samt högt + mycket högt.
SMI visar på hög förekomst av Krävande förälder, 88 %, i kombination med
Avstängd/Självtröstande på 76%, Det sårbara barnet på 64 % och Berättigad/självgod på 67 %.
Anmärkningsvärt är att båda adaptiva modes Det glada barnet och Den sunda vuxna skattas
mycket lågt, 94 % respektive 73 % av deltagarna i undersökningen.
42
Tabell 3. Sammanställning av SMI medelvärde, minsta och högsta värdet samt
standardavvikelse.
Sårbara barnet
Arga barnet
Ursinniga barnet
Impulsiva barnet
Odisciplinerade barnet
Glada barnet
Följsam kapitulering
Känsloavstängd skydd
Avstängd/självtröstande
Berättigad/självgod
Översittare/angripare
Straffande förälder
Krävande förälder
Sund Vuxen
n
33
31
33
32
30
32
33
32
33
32
32
33
33
33
min
10
12
10
9
8
13
9
10
6
10
9
12
24
24
max
55
47
38
37
32
51
33
46
23
43
34
52
59
48
m
34,848
27,354
16,697
22,342
18
30,250
21,424
24,437
16
28,281
18,593
28,151
42,787
34,03
sd.d
10,799
9,027
6,644
6,756
5,413
10,395
6,919
9,301
4,683
7,501
6,455
10,776
8,443
7,059
Tilläggsvariabler
Tabell 4. Tilläggsvariabeln - förekomst av psykiatrisk samsjuklighet.
Aktuella andra psykiatriska diagnoser
Antal personer
GAD + Depression
5
Ångest + Depression
4
GAD
2
Ångest UNS
2
Depression
1
Emotionellt instabil personlighetsstörning
1
Bipolär sjukdom
1
Paniksyndrom
1
Agorafobi
1
Flera psykiatriska diagnoser samtidigt
10
Totalt antal personer med annan
14
psykiatrisk diagnos
43
Sammanlagt 13 individer har en ångestdiagnos, räknar man in de specifika ångestdiagnoserna
Paniksyndrom och Agorafobi utgör samsjuklighet i ångestsjukdomar totalt 15 individer av 32.
Diagnostiserad samsjuklighet i depression finns hos 10 individer. Totalt 9 individer har
dubbeldiagnosen GAD/Ångest och Depression. De sk. multisjuka, dvs. individer med
ätstörning parallellt med flera andra olika psykiatriska diagnoser, representeras av 10 individer.
Emotionellt instabil personlighetsstörning finns hos en individ, likaså bipolär sjukdom.
Övriga tilläggsvariabler
Endast kvinnor deltog i undersökningen. Debut åldern sträcker sig mellan 10-23 år.
Medelvärdet ligger på 14 år och flertalet debuterade mellan 13-17 års ålder. Deltagarna i
studien har varit sjuka från 1 år till 26 år. Flertalet har varit sjuka i 5 -11 år. 9 patienter har
behandlats tidigare. BMI (Body Mass Index) vid initialskattningen varierar mellan intervallet
BMI 15.0 och 35.1. Medel är BMI 22.2.
2/ Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna?
Frågan kan inte besvaras då de undersökta samplen inom de olika diagnosgrupperna är alltför
små.
DISKUSSION
Syftet med studien var att studera vilka scheman och modes som patienter med ätstörnings
diagnoser själva anger med hjälp av SMI och YSQ.
Frågeställningarna var: finns det några mönster i respondenternas profiler utifrån resultaten från
screeningen med instrumenten SMI och YSQ hos patienter med ätstörning och finns det
likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna.
Resultatdiskussion
Huvudfyndet i den här studien var att de båda adaptiva modes det glada barnet och den sunda
vuxna skattas anmärkningsvärt lågt av deltagarna i undersökningen, 94 % respektive 73 %.
Scheman ouppnåeliga normer (85 %) och självuppoffrande (70 %) fanns hos majoriteten av
deltagarna, likaså krävande förälder modes (88 %) och Avstängd/Självtröstande (76%). Andra
modes som skattades av fler än 60 % som höga/mycket höga var det sårbara barnet och
berättigad/självgod. Övergivenhet och otillräcklig kontroll förekom hos drygt av hälften av
deltagarna. Endast scheman beroende och sammanflätad/outvecklad själv visade på riktigt låga
värden.
44
Resultatet indikerar den undersökta patientgruppens svårighet att ha tillgång till förmågan att ha
omsorg om sig själv, sina känslor och sina behov. Individens basala behov av mat, sömn,
trygga relationer, självständighet, balans mellan ”plikt och nöje” samt empatiska gränser
bemöts av den inre kritikern, som kräver lydnad. När individen har brutit mot sin inre
bantningsregel kommer den självkritiska rösten i form av krävande föräldramodes fram.
Copingen handlar då om ett tankemässigt fokus på mat, kropp och prestation. Individen
granskar kritiskt sin kropp och sina prestationer och jämför sig med andra. Hen använder sig av
säkerhetsbeteenden som att dra ner på maten, äta ensidigt, träna tvångsmässigt, hetsäta, kräkas,
räkna kalorier etc. I stunden minskar obehaget men på sikt ökar ångesten och ätstörningen
vidmakthålls. Regav et al. (2012) fann att självkritik förekommer i hög grad vid ätstörningar.
Rommel (2014) för ett resonemang om att perfektionismen ofta går hand i hand med
upplevelsen av att man är värd det man presterar. Perfektionismen i sig är svår att behandla och
det tar längre tid för en kognitiv omstrukturering för dessa personer.
Barnmodes, det glada barnet, är det mode som individen med ätstörning ofta stänger av.
Personen har då inte tillgång till sina känslor och sina behov och i och med det inte heller till
genuin glädje och lust. Livet blir en tvångsmässig pliktuppfyllelse. Det sätt på vilket en person
med ätstörning relaterar till maten har i psykologiskt avseende funktionen att stänga av känslor
och behov. Waller (2007) belyser sambanden i interaktionen mellan scheman och
predispositionen för att individen utvecklar en ätstörning. Exempelvis drivs en individ med
restriktiv anorexi av de ouppnåeliga normerna, bulimikern i sin tur drivs av behovet att skydda
sig mot sin sårbarhet för att undvika skada och känslan av övergivenhet triggar
hetsätningsattacker.
Många individer med ätstörningar har en inre känslomässig sårbarhet som de skyddar på olika
sätt. I det här materialet framkom självuppoffrande hos 70 % av deltagarna. Självuppoffrande
handlar om att individen är van vid att lägga fokus på andra, är lyhörd för omgivningens behov
och åsidosätter därmed sina egna behov, drivs av tesen ”andras behov är viktigare än mina
egna”. Det dysfunktionella copingmodes berättigad/självgod kan man förstå utifrån att personer
med ätstörning överkompenserar sin känsla av att inte duga genom att hålla diet, vilket i sin tur
ger en upplevelse av tillfällig självkänsla.
Det är intressant att tre personer valde att inte svara på item 21 i SMI, ”Jag disciplinerar inte
mig själv för att slutföra rutinuppgifter eller långtråkiga uppgifter”. I undersökningen skattar 17
45
individer högt/mycket högt på itemet, vilket ger 52 %. Om man antar att dessa tre individer
som inte svarade på itemet skulle ha svarat högt/mycket högt så hade procentandelen ökat till
60%. I min kliniska erfarenhet möter jag ofta personer med ätstörningsdiagnos som upplever
sig som odisciplinerade och lata trots att de i själva verket är mycket högt presterande. Detta
kan man förstå utifrån den höga andelen skattade på krävande förälder, den inre kritikern piskar
på, likt en inre diktator. Vad individen än gör så är det inte bra nog hur bra man än gör ifrån sig.
Den psykiatriska samsjukligheten, som redovisas i tabell 10, är hög i den här studien, 45 %,
vilket dock är lägre än förekomsten i andra större studier (Kaye et al., 2004, Zaider et al., 2000,
Milos et al., 2004, Hertzog et al., 1992, Blinder et al., 2006, Spindler et al., 2004, Buhren et al.,
2014, Grillo et al., 2013, Regionala vårdprogrammet 2009). Troligen beror detta på att
storleken på samplen inte är representativ till sin storlek. Räknar man in de 32 patienter med
komplex psykiatrisk problematik som exkluderades ur undersökningen så hamnar procenttalet
för psykiatrisk samsjuklighet på 72 %, räknat på totalt 64 individer, vilket är mer i samklang
med den internationella förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet hos patienter med
ätstörningsdiagnoser än resultatet i den här aktuella studien.
Att lämna frågeformulär till patienter är i sig komplext och komplexiteten blir inte mindre av
att det är olika personer som lämnar formulären. Man vet inte hur patienten mår vid tillfället
när hen får frågeformulären och därmed hur vederbörande reagerar på själva frågorna. Det
finns också en risk för falska svar, positiva som negativa, då patienten är i en beroendeställning
till behandlaren och rimligen angelägen om att bli erbjuden behandling. Patienten kan bli alltför
tillmötesgående och i det kan man ifrågasätta om viljan att delta är helt fri eller inte. Det
optimala hade varit att en person hade informerat och lämnat samtliga frågeformulär till
patienterna, lämpligen den för studien ansvarig person.
I studien har överväganden gjorts huruvida man skall ta bort hela itemet när inte alla deltagarna
har svarat på samtliga item alternativt att man skulle utesluta personen ifråga från att ingå i
resultatet. Då materialet är så litet föll valet på att inte utesluta några item eller några personer.
Istället beräknades medelvärdet på antalet svar per schema, 4 eller 3 i de aktuella fallen, istället
för 5, vilket förstås ger en skev bild av resultatet. Resultatet visar dock en tendens som har en
giltighet i det lilla material som den här studien bygger på. Med tanke på studiens ringa
omfattning, kan man endast uttala sig om gruppen individer som deltog i undersökningen, det
går således inte dra några generella slutsatser från den här aktuella studien.
46
SCÄ är en forskningsvan klinik. Under datainsamlingsperioden för studien pågick det även de
två första veckorna ett nationellt självskadeprojekt med datainsamling genom olika skattningar.
SCÄ har även ett omfattande screeningsbatteri, kallad Stepwise, som genomförs vid nybesöket.
Frågan är vart de 29 screeningsinstrumenten tog vägen. Var personalen vid
undersökningstillfället trötta på att administrera fler skattningsinstrument? Blev dessa bara
liggandes hos personalen? Glömdes de bort? Kastade personalen bort materialet som de inte
delade ut till patienterna? Ett förbättringsförslag inför kommande studier är att den som
ansvarar för studien också informerar deltagarna om studien, närvarar vid instrumentets
ifyllande, tar hand om materialet samt även eventuellt återger resultatet till deltagarna. Tyvärr
var detta inte möjligt i den här aktuella studien utifrån rådande arbetssituation.
Frågeställningen om det finns likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna kan inte
besvaras, då de undersökta samplen inom de olika diagnosgrupperna är alltför små.
Populationen utgjordes av 3 patienter med diagnosen anorexi, 9 med diagnosen bulimi och 21
med UNS. Detsamma gäller för tilläggsvariablerna kön, diagnos, ålder, debut, duration,
samsjuklighet och BMI. Inga korrelationsberäkningar mellan YSQ, SMI och tilläggsvariablerna
är gjorda. Frågan är vad sambandsberäkningar skulle tillföra den här studien. Intressant för
framtida studier, med större populationer, vore att utforska kopplingen mellan scheman och
modes för psykiatriskt multisjuka patienter, där ätstörning är en av sjukdomarna. I dagens läge
riskerar dessa patienter att ”hamna mellan stolarna”, mellan allmänpsykiatrin och den övriga
specialiserade psykiatrin och ätstörningsvården. Behandlingsinsatserna från psykiatrin och
ätstörningsvården tenderar att bli symtombehandlingar utan hänsyn till bakomliggande
känslomässiga sårbarhet som kräver betydligt längre och mer omfattande behandlingsinsatser
än vad man erbjuder vid enbart symptom behandling.
Metoddiskussion
Från början var ambitionen att göra en stor datainsamling där patienter från både barn-och
ungdomsmottagningen samt vuxenmottagningen skulle ingå. Studien var ursprungligen tänkt
som ett samarbete mellan en kollega och författaren. Tyvärr var inte detta genomförbart vilket
resulterade i två olika studier, den här aktuella studien samt en separat studie genomförd på
barn-och ungdomsmottagningen på SCÄ. Detta medförde även en förändring av den
ursprungliga ambitionen att jämföra mönster, likheter och skillnader i förekomsten av scheman
och modes mellan barn och ungdomar samt vuxna. Frågeställningen utgick i sin helhet då det
inte var möjligt att genomföra denna jämförelse längre.
47
Forskningsversionen av den senaste versionen av YSQ kort version (YSQ-S3) var ännu inte
översatt till svenska då studien genomfördes. I studien har formuläret YSQ-S2 använts och i
den ingår inte scheman Sökning av godkännande, Negativism/Pessimism och Bestraffning.
Dessa scheman har tillkommit i senare versioner av formuläret: YSQ-L3 (lång version för
kliniska sammanhang) respektive YSQ-S3 (förkortad version baserad på den långa versionen,
avsedd för forskning). Det första av dessa innehåller totalt 232 påståenden fördelade på 18
scheman (Young 2003) och det senare innehåller 90 påståenden. Då denna studie planerades
fanns endast YSQ-S2 översatt till svenska och med anledning av detta valdes detta formulär. I
kommande studier rekommenderas att den senaste versionen används. Den långa versionen är
lämpad för kliniska sammanhang.
En av svagheterna i studien är att den oslumpade versionen YSQ-S2 har användes. Detta kan ha
påverkat hur deltagarna skattat, eftersom samtliga items som mäter ett schema kommer i följd,
vilket kan medföra en tillvänjningseffekt kring en viss typ av påståenden. I forskningsversionen
har man åtgärdat detta genom att slumpa påståendena inbördes. En annan svaghet är att SMI
endast mäter frekvensen, inte intensiteten hos modes. Både frekvens och intensitet är
intressanta i det kliniska arbetet med patienterna. Även anonymiteten kan ifrågasättas då varje
enkät hade ett försättsblad som fylldes i av läkaren/behandlaren innehållande information
gällande samtycke och personuppgifter.
Det saknas vetenskapliga cutoff-gränser för hur många procent av befolkningen som har ett
visst schema eller ett visst mode. Cutoff-gränsen för förekomsten av schema och modes i den
undersökta sampeln på 60 respektive 40 procent valdes utifrån antagandet att det som över eller understiger 50 procent är avvikande från ett medelvärde. Sätter man gränser något
högre/lägre så minskar man risken för falskt positiva respektive falskt negativa antaganden.
Fördelen med att ha en procentsats i en så liten sampel som deltagarna i undersökningen utgör,
är att procentsatsen visar på relevanta skillnader. Nackdelen är att den inte är en vetenskapligt
vedertagen metod.
48
AVSLUTNING
Sammanfattningsvis kan konstateras att studien inte kan ge belägg för att det finns ett samband
mellan patienter med ätstörningsdiagnoser och andra psykiatriska diagnoser angående speciella
schema - och modesmönster. Resultatet är för övrigt väl i linje med den kliniska erfarenheten
av de svårigheter som finns hos många patienter som har ätstörningar. Undersökningen visar på
bristande förmåga till adaptiva vuxenfunktioner och bristande förmåga till glädje och lust samt
höga inre krav i kombination med en tendens till självuppoffrande och en känsloavstängdhet.
Vidare framkommer en känslomässig sårbarhet som individen skyddar sig mot genom
Känsloavstängdhet/Självtröst samt genom att överkompensera, framförallt genom att hävda ett
berättigande. Det är viktigt att man gör en individuell konceptualisering av patienter med
ätstörningar med utgångspunkt i schemateorin, i synnerhet när det gäller patienter med en
allvarlig psykiatrisk samsjuklighet. Att kartlägga individens scheman och modes är av yttersta
vikt om man skall kunna arbeta med individens sårbarhet och otillfredsställda behov, då detta
är grunden för att en läkning av de känslomässiga såren sker. Därigenom kan individen erövra
ett mer adaptivt förhållningssätt till sitt liv och få en möjlighet till att uppleva att känslor och
behov är en källa för glädje och lust i livet. Det är nödvändigt att vidare forskning sker via
schematerapins användning inom ätstörningsvården och psykiatrin. Man kan betrakta det som
en viktig del i att kvalitetssäkra vården utifrån patientnyttan
49
REFERENSER
Af Sandeberg, A-M., Birgergård, A., Mohlin, L., Nordlander Ström, C., Norring, C.,
Siverstrand, M-L., (2009).“Regionalt vårdprogram vårdprogram Ätstörningar 2009”.
Medicinskt programarbete, Stockholms läns landsting.
American Psychitric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders ( DSM-IV). Washington, DC.: American Psychiatric Press.
Ames-Frankel, J., Delvin, M.J, Walsh, B.T., Strasser, T.J., Sadik, C., Oldhamn, J.M., Roose,
S.P, (1992). Personality disorder diagnoses in patients with bulimia nervos: clinical correlates
and changes with treatment. Clinical Psychiatry, 53 (3), 90-96.
Bernstein, D. P., Arntz, A., & de Vos, M. (2007). Schema focused therapy in forensic settings:
Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of
Forensic Mental Health, 6(2), 169-183.
Blinder BJ, Cumella EJ, Sanathara VA. Psychiatric comorbidities of female inpatients with
eating disorders. Psychosom Medicine, 2006;68 (3), 454-62.
Björck, K. (2008). Measuring Eating Disorder Outcome – Definitions, dropout and patients’
perspectives. Örebro: Örebro University.
Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T., Risholm Motander, P. (2006). Anknytningsteori.
Stockholm: Natur och kultur.
Broersen, J., Nadrot, M., Lockwood, van Vreeswijk, M. (2012) Handbook of Schema Therapy:
Theory, Research and Practice. New York:Wiley Blackwell
Buhren K, Schwarte R, Fluck F, Timmesfeld N, Krei M, Egberts K, et al. Comorbid psychiatric
disorders in female adolescents with first-onset anorexia nervosa. European eating disorders
review: Journal of the Eating Disorders Association. 2014;22 (1), 39-44.
Clinton, D., Button, E., Norring, C. & Palmer, R. (2004) Cluster analysis of key diagnostic
variables from two independent samples of eating-disorder patients: evidence for a consistent
pattern. Psychological Medicine, 34, 1035-1045.
Clinton, D., Norring, C. (2002). Ätstörningar. Stockholm: Natur och Kultur.
Davies, M.M., Bekker, M.H., Roosen, M.A. (2011). The role of coping and general
psychopathology in the prediction of treatment outcome in eating disorders. International
Journal of Eating Disorders, 19 (3), 246-258.
De Groot, J. M. (1992). Women, Eating Disorders and Self-Esteem. National Eating Disorder.
Dingemans, A.E., & van Furth, E.F., (2006). Maladaptive core beliefs and eating disorder
symptoms. Eating Behaviors, 7(3), 258-265.
50
Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating
disorders: ’A transdiagnostic theory and treatment. Behaviour, Research and Therapy, 41, 509528.
Fairburn, C. G. (Ed.). (1997). Eating disorders. Oxford: Oxford University Press.
Farjampou, P., (2008). Är patient och terapeut överens om patientens maladaptive scheman?
Rapport nr. 61. Psykiatri Nordöst, Stockholms läns sjukvårdsområde.
Fletcher, K., Parker, G., Barrett, M., Synnott, H., & McCraw, S. (2012). Temperament and
personality in bipolar II disorder. Journal of affective disorders, 136(3), 304-309.
Ghaderi, A. (2006). Ätstörningar. In L‐G Öst (Ed.), Kognitiv Beteendeterapi inom Psykiatrin,
179‐193. Stockholm: Natur och kultur.
Ghadheri, A., Parling, T. (2009). Lev med din kropp. Stockholm: Natur och kultur.
Giswert Forsberg, U. (2008) Förekomst av Maladaptiva scheman i en grupp med
ätstörnignsdiagnoser. Examensuppsats. Stockholm: Svenska institutet för kognitiv psykoterapi.
Grabhorn, R., Stenner, H., Stangier, U., & Kaufhold, J. (2006). Social anxiety in anorexia and
bulimia nervosa: The mediating role of shame. Clinical Psychology & Psychotherapy, 13(1),
12-19.
Grilo CM, White MA, Barnes RD, Masheb RM. (2013). Psychiatric disorder co-morbidity and
correlates in an ethnically diverse sample of obese patients with binge eating disorder in
primary care settings. Comprehensive Psychiatry. 54(3), 209-16.
Guarda, A. S. (2007). Treatment of Anorexia Nervosa: Insights and Obstacles. Physiology & &
Behaviour, 94, 113‐120.
Gupta, S., Zachary Rosenthal, M., Mancini, A. D., Cheavens, J. S., & Lynch, T. R. (2008).
Emotion regulation skills mediate the effects of shame on eating disorder symptoms in women.
Eating Disorders, 16(5), 405-417.
Herzog DB, Keller MB, Sacks NR, Yeh CJ, Lavori PW. (1992). Psychiatric comorbidity in
treatment-seeking anorexics and bulimics. Journal of the American Academy of Child Adolesc
Psychiatry. 31(5), 810-8.
Herzog, D.B., Nussbaum, K.M., Marmor, A.K. (1996). Comorbidity and outcome in eating
disordes. Psychiatry Clinicals of North America, 19 (4), 843-859.
http://www.atstorning.se, 2013 01 23.
Hällström, T. (1999).”Självsvät under 1500 år: verk av Gud, djävulen eller viktfixering”.
Läkartidningen. 96(43),4648-4650, 4652-4653.
51
Jenkins, G. (2009). ”An Investigation of Schema Modes in the Eating Disordered Population”.
The doctorate in Clinical Psychology; The University of Edinburgh.
Kaye W.H, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K. (2004). Comorbidity of anxiety
disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry. 161(12), 221521.
Keel, P.K., Brown, T.A. (2010). Update and outcome in eating disorders. International
Journal of Eating Disorder. 43(3), 195-205.
Leung, N., & Price, E. (2007). Core beliefs in dieters and eating disordered women. Eating
Behaviors, 8(1), 65-72.
Lindberg, K. (2011). ”Äntligen blir känslorna konkreta”. Examensuppsats. Stockholm:
Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2007) Shedding light on schema modes: a
clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of
Psychology, 63, 76-85
Lobbestael , J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P.&Artnz, A. (2011) The reliability and validity
of the Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 437-458.
Matos, M., Pinto‐Gouveia, J., & Costa, V. (2011). Understanding the importance of attachment
in shame traumatic memory relation to depression: The impact of emotion regulation processes.
Clinical Psychology & Psychotherapy. 20(2), 149-165.
Milos G, Spindler A, Schnyder U. (2004). Psychiatric comorbidity and Eating Disorder
Inventory (EDI) profiles in eating disorder patients. Canadian Journal of Psychiatry. 49(3),
179-84.
Lundqvist, M., Persson, K., (2007). Samband mellan ätstörnignsdiagnoser och scheman.
Examensuppsats. Stockholm: Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi.
Perris, P., (2011). Föreläsnigns material. Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
Regev, R., Shahar, G., & Lipsitz, J. D. (2012). Is Social Self-Criticism a Unique Vulnerability
Dimension for Social Anxiety and Depression? International Journal of Cognitive Therapy,
5(2), 211-218.
Rijkeboer et al (2005). Stability and discriminative power of the young schema questionnaire in
a dutch clinical versus non-clinical sample. In: van Vreeswijk, M., Broersen, J., Nadort, M.
(Eds.) The Blackwell-Wiley handbook of schema therapy: Theory, Research and practice, 1st
edition, 36(2), 129-144.
Riso, L. P., du Toit, P. L., Stein, D. J. & Young J. E. (2007) , Cognitive schemas and core
beliefs in psychological problems: A scientist-practitioner guide Washington DC: American
Psychological Association, 139-175.
52
Riso, L. P., Froman, S. E., Raouf, M., Gable, P., Maddux, R. E., Turini-Santorelli, N., et al.
(2006). The long-term stability of early maladaptive schemas. Cognitive Therapy and
Research, 30(4), 515-52.
Ritzen, J. (2014). ”Ätstörningar ökar kraftigt”. Dagens nyheter141215.
Rommel, V. (2014). Varför blev de inte friska? Examensuppsats. Stockholm; Svenska Institutet
för Kognitiv psykoterapi.
Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995). The schema questionnaire:
investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of
maladaptive schemas Cognitive Therapy and Research, 19(3), 291-325.
Sharhabani-Arzy, R., Amir, M., & Swisa, A. (2005). Self-criticism, dependency and
posttraumatic stress disorder among a female group of help-seeking victims of domestic
violence in Israel. Personality and Individual Differences, 38(5), 1231-1240.
Spindler A, Milos G. (2004). Psychiatric comorbidity and inpatient treatment history in bulimic
subjects. General Hospital Psychiatry. 26(1), 8-23.
Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta-analytic review.
Psychological bulletin, 128(5), 825.
Swan, S., & Andrews, B. (2003). The relationship between shame, eating disorders and
disclosure in treatment. British journal of clinical psychology, 42(4), 367-378.
Vitousek, K.B. (1996). The current status of cognitive behavioural models of anorexia nervosa
and bulimia nervosa. In. P.M. Salkovskis Frontiers of cognitive therapy. New York: Guildford
Press.
Waller, G., Cordery, H., Corsorphine, E., Hinrichsen, H., Lawson., R., Mountford, V., &
Russel, K. (2007). Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders. New York: Cambridge
University Press.
Waller, G., Ohanian, V., Meyer, C., & Osman, S. (2000). Cognitive content among bulimic
women: the role of core beliefs. International Journal of Eating Disorders 28(2), 235-241.
Young, J (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach.
Sarasota, Florida: Professional Resource Press.
Young, J. (1998). The Young Schema Questionnaire: Short form. från
www.schematherapy.com
Young, J (1999) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach.
(Revised Edition) Sarasota, Florida: Professional Resource Press.
Young, J.E., Arntz, A., Atkinsson, Z., Lobbestael, J., Weishaar, M.E., & van Vreesvijk, M.
(2008) The Schema Mode Inventory. New York: Schema Therapy Institute.
53
Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A practitioners guide. New
York: Guilford Publications.
Zaider TI, Johnson J.G., Cockell S.J.(2000). Psychiatric comorbidity associated with eating
disorder symptomatology among adolescents in the community. Int J Eat Disord. 28(1), 58-67.
54
BILAGA 1
Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD-10
ANOREXIA NERVOSA 307.1 (DSM-IV) F50.0 (ICD-10)
A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t.ex.
viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, ökar
inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85
% av den förväntade).
B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är
underviktig.
C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av
kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.
D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d.v.s. minst tre på varandra följande menstruationer
uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av
hormonbehandling, t.ex. med östrogen).
Specificera typ
Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte
regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d.v.s. självframkallande
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen
regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d.v.s. självframkallande
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
BULIMIA NERVOSA 307.51 (DSM-IV) F50.2 (ICD-10)
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1) och 2):
1) Personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd
mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter.
2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. känsla av att
inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex.
självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra
läkemedel, fasta eller överdriven motion.
C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt
minst två gånger i veckan under tre månader.
D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.
Specificera typ
Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt
ägnat sig åt självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller
lavemang.
Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt
andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte
regelmässigt ägnat sig åt självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika
eller lavemang.
ÄTSTÖRNING UNS 307.50 (DSM-IV) F50.9 (ICD-10)
Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de
specifika ätstörningarna, t.ex. följande:
1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är
regelbunden.
2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett
normalintervall trots en betydande viktnedgång.
55
3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga
kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare
period än tre månader.
4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende
efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två
småkakor).
5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora
mängder mat.
Hetsätningsstörning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget
av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa.
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
BILAGA 5
Instruktion till behandlarna ang. xxxxx och Railis undersökning
”Konceptualisering av Schema modes bland ätstörda patienter”
Ge informationsbladet om undersökningen till patienten i samband med nybesök.
Deltagandet är anonymt. Förklara att syftet med studien är att undersöka om det finns några
gemensamma mönster ang. sårbarhet hos patienter med ätstörningar. Om det finns
likheter/skillnader mellan barn/ungdom och vuxen samt mellan diagnosgrupperna anorexi,
bulimi och ätstörning UNS.
Be patienten fylla i SMI och YSQ hemma och be patienten ta med sig de ifyllda formulären till
Stepwise. Viktigt att be patienten att försöka vara så uppriktiga som de förmår, att inte börja
fundera på svarsalternativen utan att istället försöka svara enligt det som kommer upp som ett
första svarsalternativ. OBS! du som behandlare behöver inte ”jaga” pat. för att de skall lämna
in formulären, du frågar efter formuläret och om pat. inte har med sig det så behöver du bara
notera det här nedan, vi räknar det som bortfall.
Återkopplingen sker genom att de som så önskar får ett exemplar av den färdiga uppsatsen,
vilket innebär att man får återkoppling på gruppnivå inte på individnivå.
Har du frågor/undringar kontakta någon av oss.
130905
Hälsningar
Raili Ala xxxxx
xxxxxxx xxxxx
Vi är tacksamma om ni fyller i rutorna här nedan; kön, ålder, diagnos (efter genomförd
stepwise) och bortfall. Lämna pappret sedan i xxxxxx eller Railis fack tillsammans med
formulären, om pat. inte har lämnat formuläret lämnar du endast lappen i någon av våra fack.
Pers.nr ………………………………
Kvinna
Man
Anorexia Nervosa
Bulimia Nervosa
Ätstörning UNS
Bortfall
66
BILAGA 6
Pilotstudie, öppenvårdsmottagning (ht 2013)
Hej,
Vi skulle vilja informera dig, och eventuellt dina föräldrar, angående en undersökning som vi
planerar att genomföra under hösten 2013. Vår förhoppning är att du efter att ha läst
informationen kan tänka dig att delta i undersökningen.
Vi heter Raili Ala och xxxxxxx xxxxxxx och arbetar båda två på Stockholms Centrum för
Ätstörningar (SCÄ). Raili arbetar som psykiatrisjuksköterska och vårdkoordinator på
Vuxenmottagningen och xxxxxxx arbetar som psykolog på Barn-och Ungdomsmottagningen.
Vi läser just nu på psykoterapeututbildningen vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi,
Sabbatsberg. Inom ramen för utbildningen så ingår ett uppsatsmoment där vi valt att fördjupat
undersöka eventuella sårbarhetsmönster hos personer med allvarlig ätstörning.
Vi kommer att erbjuda 60 nyinskrivna patienter på SCÄ möjlighet att delta i studien, 30
patienter från Barn-och Ungdomsmottagningen (15-18 år) och 30 patienter från
Vuxenmottagningen (från 19 år). Din delaktighet kommer att innebära att du får fylla i två
självskattningsformulär. Inför att en ätstörningsbehandling påbörjas så genomgår alla nya
patienter en kartläggande bedömningsfas. I samband med det så undrar vi om du kan tänka dig
att fylla i självskattningsformulären som din behandlare i så fall överlämnar till dig.
Självskattningen utgår från flervalsfrågor som syftar till att identifiera beteenden, känslor och
tankar som är aktuella för dig.
Vårt syfte med undersökningen är att, med utgångspunkt i era självskattningar, fördjupat
kartlägga eventuella likheter/skillnader och mönster av sårbarhet hos personer med
ätstörningsproblematik. Fördjupad förståelse är viktig för att vidareutveckla och anpassa
behandlingsmetoder.
Om du tackar ja till att delta i undersökningen:
Vid nybesöket överlämnar din behandlare en blankett för skriftligt medgivande tillsammans
med två självskattningsformulär. Antingen kan du fylla i formulären direkt i väntrummet eller
så kan du fylla i dem hemma för att återlämna till din behandlare vid nästa återbesök.
Dina självskattningar kommer att avidentifieras och materialet behandlas enligt sekretessregler.
I uppsatsen kommer undersökningsmaterialet sedan att redovisas på gruppnivå. Är du
intresserad av att ta del av vår uppsats längre fram så skickar vi gärna hem ett exemplar till dig.
Skulle du/dina föräldrar ha frågor så hör gärna av er till oss per telefon.
Med vänliga hälsningar
Raila Ala
Vårdkoordinator på
Vuxenmottagningen
xxxxxxxx
leg psykolog
Barn- och ungdomsmottagningen
67
BILAGA 7
Blankett för skriftligt medgivande
Härmed samtycker jag till att delta i pilotstudien vid SCÄ öppenvårdsmottagning under hösten
2013. Syftet med studien är att undersöka eventuella likheter/skillnader då det gäller mönster av
sårbarhet kopplat till känslor, tankar och beteenden hos patienter med allvarlig
ätstörningsproblematik.
Är du inte myndig så behöver din förälder ta ställning till huruvida du får möjlighet att delta i
studien.
Ditt deltagande är av stort värde men du kan givetvis, när som helst, välja att avbryta ditt
tidigare medgivande.
Vi har tystnadsplikt och kommer att behandla dina självskattningar enligt sedvanliga
sekretessregler. Resultatet kommer längre fram att återges i avidentifierad form och på
gruppnivå dvs utan koppling till dig som person.
Som deltagare erbjuds du möjlighet att få hemskickat ett exemplar av vår uppsats och på så sätt
få återgett det sammansställda resultatet av undersökningsgruppens skattningar.
Deltagares namn:
____________________________________________________________________________
Deltagares
underskrift:___________________________________________________________________
Du är aktuell patient på: Vuxenmottagningen
☐
Barn&Ungdomsmottagning
☐
Vårdnadshavares namn:
________________________________________________________________________
Vårdnadshavares
underskrift:__________________________________________________________________
Vårdnadshavares namn:
________________________________________________________________________
Vårdnadshavares
underskrift:__________________________________________________________________
Denna blankett lämnas sedan till din behandlare vid SCÄ.
Tack för ditt deltagande!
68
BILAGA 8
130909
”Konceptualisering av Schema modes
bland ätstörda patienter”
Ett löst blad med information till behandlare
Kuvert till patient med information om studien, blankett med
skriftligt medgivande och skattningsformulären; SMI och YSQ.
Kuvertet ges till pat. vid nybesöket.
Be patienten att ta med sig de ifyllda formulären till besöket med
initial Stepwise.
Lämna det ifyllda ”informationsbladet till behandlare” i
Railis fack.
Tack för hjälpen!
/ xxxx och Raili
69
2014-04-28
Stockholms Centrum
för Ätstörningar
BILAGA 9
Tillstånd för Raili Ala (leg. sjuksköterska/vårdkoordinator på Stockholms Centrum för
Ätstörningar) att gå in i vissa TakeCare-journaler.
Raili Ala skriver en uppsats, ”Konceptualisering av Schema modes bland ätstörda patienter”
inom ramen för sin legitimationsgrundande påbyggnadsutbildning (steg 2) med inriktning på
KBT. För att kunna fullfölja denna uppgift behöver Raili Ala kunna gå in i dessa
journalhandlingar trots att hon inte har någon egen vårdrelation till patienterna.
Anna-Maria af Sandeberg
Verksamhetschef
Stockholms Centrum för Ätstörningar
70