barnafödandets inverkan på sexlivet

Hälsa och samhälle
BARNAFÖDANDETS
INVERKAN PÅ SEXLIVET
EN LITTERATURSTUDIE
BRITT-MARIE MELLERGÅRDH
LAILA MÅRTENSSON
HANDLEDARE: INGELA SJÖBLOM
Litteraturstudie
Kurs HS HT 2005
Omvårdnad 41-60, 10 poäng
Maj 2006
Malmö Högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
e-post: postmasterhs.mah.se
BARNAFÖDANDETS
INVERKAN PÅ SEXLIVET
EN LITTERATURSTUDIE
BRITT-MARIE MELLERGÅRDH
LAILA MÅRTENSSON
Mellergårdh, B-M & Mårtensson, L Barnafödandets inverkan på sexlivet En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap 10 poäng. Malmö högskola:
Hälsa och Samhälle, avdelning för omvårdnadsvetenskap, 2006.
Bakgrund: Att bli förälder innebär stora förändringar. Den sexuella relationen hos
blivande och nyblivna föräldrar är av medicinsk och psykologisk betydelse.
Sexualiteten är en psykologisk resursfaktor som kan höja parets och individens
livskvalitet.
Syfte: med litteraturstudien var att belysa barnafödandets inverkan på sexlivet och
barnmorskans stödjande roll.
Metod: Den valda metoden var en litteraturstudie och baserades på tio vetenskapliga
artiklar publicerade på engelska eller svenska mellan 1990 till 2006
Resultat: Risken för dyspareuni och perineal smärta postpartum är starkt associerat
till instrumentella förlossningar och stora bristningar/klipp. Minskad lust, minskad
tillfredsställelse och avbrott i sexlivet är dock inte associerat till förlossningsmetod.
Även om problemen är av övergående art är adekvat information avseende typiska
mönster för sexualitet under graviditet, postpartumtid samt under amningsperioden av
stor betydelse för att ge realistiska förväntningar inför föräldraskapet och att hjälpa
nyblivna föräldrar att klara denna mycket speciella tid i livet. Avsaknad av god
förberedelse inför den omvälvande postpartumperioden och brist på stöd har visat sig
kunna äventyra den unga familjens framtid.
Nyckelord: Barnafödande, dyspareuni, förlossning, perineal smärta, postpartum,
sexuell hälsa.
2
SEXUAL FUNCTION AFTER
CHILDBIRTH
A REVIEW
BRITT-MARIE MELLERGÅRDH
LAILA MÅRTENSSON
Mellergårdh, B-M & Mårtensson, L Sexual funktion after childbirth. A review.
Examination paper in nursing science, 10 points. Malmö university, Health and
Society, Department of Nursing, 2006.
Background: To become a parent means great changes. The sexual relationship of
expectant and new parents is of medical and psychological issue. Sexuality is a
psychological resource factor and might increase the quality of life for the couple as
well as individually.
Objectiv: of this paper was to highlight the effect of childbirth on the sexual function
and the supportive roll of the midwife.
Method: A systematic review based on ten relevant studies published in English or
Swedish between 1990 to 2006
Result: The risk of dyspareunia and perineal pain postpartum is highly associated
with assisted vaginal delivery and perineal damage. On the other hand, decreased
sexual sensation, decreased sexual satisfaction as well as interruption in sexual
intercourse, are not related to method of delivery. Although these problems seem to
be of self-limiting nature, it is of great importance for the parents to get adequate
information about the typical pattern during pregnancy, postpartum and during
breastfeeding in order to cope. In addition realistic expectation can be given to help
parents through this very special period of life. Lack of adequate information about
the typical postpartum pattern as well as lack of supportive measures are shown to
jeopardize the future of the young family.
Keywords: Childbirth, delivery, dyspareunia, perineal pain, postpartum, sexual
function.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
BAKGRUND
Fysiska och psykiska förändringar under graviditeten
Sexlivet under graviditeten
Aspekter kring omvårdnaden
Fysiska förändringar efter förlossningen
Livmodern
Avslag
Slidan
Inkontinens
Bristningar
Klipp
Suturering av bristningar/klipp
Den fysiska och psykiska hälsan efter förlossning
Den sexuella hälsan efter en förlossning
Aspekter kring omvårdnaden
Diskussioner kring förlossningssätt
SYFTE
METOD
Metodbeskrivning
Tillvägagångssätt vid litteratursökning och artikelgranskning
Precisering av problemet
Sökförfarande
Inklusions- och exklusionskriterier
Analys
Bearbetning
Formulering av rekommendationer
RESULTAT
Perineal smärta
Dyspareuni
Avbrott i sexlivet
Sexuell dysfunktion
Aspekter kring omvårdnaden
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Dyspareuni och perineal smärta
Avbrott i sexlivet
Sexuell dysfunktion
Aspekten kring omvårdnaden
Rekommendationer
Allt har sin tid
Flexibel uppföljning
Praktiska råd
Rekonstruktion
Slutord
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING
REFERENSER
BILAGOR
4
5
5
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
8
9
10
10
11
11
11
11
11
11
12
12
12
12
13
13
13
14
14
15
15
15
16
16
17
17
18
19
19
19
19
19
20
20
21
23
INLEDNING
I vårt dagliga arbete som barnmorskor inom mödravården kommer vi ofta i kontakt
med nyblivna mödrar. Glädjen över ett nyfött barn grumlas ibland av det faktum att
kvinnan känner sig orolig över vad förlossningen kan ha satt för spår i hennes kropp.
Många uttrycker oro över problem av typen avsaknad av lust, perineal smärta och
dyspareuni. Att föda barn innebär en stor omställning både fysiskt, psykiskt och hormonellt. En nyförlöst kvinna kan känna sig främmande för sin egen kropp och fundera över om hon någonsin kommer att bli sig själv igen. Vid efterkontrollen sex till tio
veckor efter förlossningen, vilket outtalat blir som ett avslut av vården kring aktuell
graviditet, framkommer stora olikheter avseende återupptaget sexliv. Medan det för
en del inte alls är något problem, kan andra känna stor olust med tanke på vad förlossningen kan ha satt för spår i underlivet. Den utsatthet som en nybliven mamma kan
uppleva i sin nya roll i kombination med de fysiska och psykologiska förändringar
graviditeten och förlossningen fört med sig kan innebära att hela tillvaron sätts i
gungning. För att bättre kunna möta dessa kvinnors behov ur ett evidensbaserat perspektiv kändes det viktigt att undersöka den befintliga forskningen inom området. Vi
valde att göra detta med fokus på problem rörande sexlivet postpartum. Vår förhoppning är att studien kan leda till ökad uppmärksamhet och ett förbättrat omhändetagande av den nyförlösta kvinnan.
BAKGRUND
Att bli förälder innebär stora förändringar. Övergången till föräldraskap definieras i
Ahlborgs (2004) studie om förstagångsföräldrar som en passage från en livsfas till en
annan. Övergången till föräldraskapet påverkas av individens åsikter, förväntningar,
färdigheter och kunskap, av omgivningen samt av den fysiska och psykiska hälsan.
Blivande föräldrars förväntningar inför barnafödande har ändrats senaste årtiondet
(Buhling m fl, 2005). Flera aspekter med hänsyn till såväl modern som fostret, vilka
hittills inte varit inbegripna i planeringen av den obstetriska handläggningen, tillmäts
nu vara av stor betydelse bland föräldrar och obstetriker (aa). Den sexuella relationen
hos blivande och nyblivna föräldrar är av medicinsk och psykologisk betydelse (von
Sydow, 1998). Sexualiteten är en psykologisk resursfaktor som kan höja parets och
individens livskvalitet. Det har visat sig att den sexuella aktiviteten sjunker under de
tre första månaderna av graviditeten, stiger därefter något och ligger relativt stabilt
fram till sjunde månaden då den sjunker kraftigt, för att så gott som helt upphöra den
sista månaden och upp till tre månader efter förlossningen (aa). Nästan var femte par
återupptar inte sexlivet under de första sex månaderna. Av dem som återupptaget sitt
sexliv har de flesta sex en till två gånger i månaden. Från mestadels amerikanska studier är det känt att omställningen till föräldraskap, med en ny situation och nya roller,
kan orsaka ökade konflikter och minskad tillfredsställelse i parrelationen (Ahlborg,
2004). Det är av stor betydelse att kvinnan förbereds på förändringarna som hör till
den normala postpartumbilden för att minska risken för ohälsa (Saurel-Cubizolles m
fl, 2000).
Skillnaden mellan hälsa och ohälsa är en känsla av sammanhang, där några av kärnbegreppen är begriplighet, meningsfullhet och hanterbarhet enligt Antonovsky
(1993).
5
Fysiska och psykiska förändringar under graviditeten
Att vara gravid innebär att kroppens hormonproduktion kraftigt förändras. I moderkakan bildas bland annat stora mängder östrogen och progesteron. Att den hormonella balansen förändras kan för kvinnan innebära obehag och besvär av olika slag,
till exempel överkänslighet mot vissa dofter och smaker, illamående, hormonellt betingad dämpning av tarmrörelser med förstoppning som följd, ökad mängd flytningar,
hormonell uppluckring av bäckenets leder med foglossningssmärtor som följd samt
bröstspänningar. De hormonella förändringarna under graviditeten kan även orsaka
en ökad emotionell labilitet (Sundvall Dahl, Weström & Åberg, 1979). Förstoppningen kan vara hormonellt betingad men också orsakas av minskad fysisk aktivitet.
Hemorrojder och åderbråck kan orsakas av såväl den ökade blodmängden under graviditet som det försämrade venösa återflödet till hjärtat på grund av livmoderns tryck
på bäckenvenerna. Urinträngningar förorsakas av livmoderns tryck mot blåsan. En
del kvinnor besväras av ryggproblem, som dels kan bero på den hormonella uppluckringen av bäckenlederna, men också av den förändrade ryggställningen en graviditet
kan innebära (aa).
Psykiska reaktioner under denna tid beror på den stora omställning som graviditeten
innebär fysiskt och psykiskt. Kvinnans psykiska reaktioner ter sig olika under graviditetens tre trimestrar (en trimester=tre kalendermånader). Första trimestern karakteriseras av att kvinnan är labil och lättretad. Har nära till såväl tårar som skratt. Andra
trimestern innebär ofta en minskad trötthet och förbättrad psykisk stabilitet. Tredje
trimestern är ofta en aktiv period (Sundvall Dahl m fl, 1979).
Sexlivet under graviditeten
Generellt minskar sexlusten, med en tydlig koppling till den sexuella aktiviteten före
graviditeten (Alder, 1989). I andra trimestern kan man dock se en viss ökning av den
sexuella lusten (von Sydow, 1999). En del kvinnor kan uppleva dyspareuni under graviditeten. I tredje trimestern är det inte ovanligt med smärtsamma livmodersammandragningar under orgasm, liksom svårigheter med samlagsställning (Ahlborg, 2004).
Vad de blivande fäderna beträffade var det främst under den sista, tredje trimestern,
som sexlusten minskade (Bogren, 1991). Hos såväl män som kvinnor var det faktorer
som oro för det ofödda barnet, ålder och förhållandet till de egna föräldrarna som orsakade den minskade lusten. För kvinnornas del var även utbildning och sinnesstämning faktorer som inverkade (aa).
Aspekter kring omvårdnaden
De rekommendationer som följs i Sverige för omhändertagandet av den normala
graviditeten är utarbetade av socialstyrelsen. Mödravårdens övergripande mål är en
god reproduktiv och sexuell hälsa för hela befolkningen, samt genom en god graviditetsövervakning minimera hälsorisker och skador för mor och barn och genom
information, utbildning och rådgivning medverka till en positiv syn på sexualitet och
ett planerat och ansvarsfullt föräldraskap (SoS-rapport 1996:7). Enligt det utarbetade
basprogrammet för normal graviditet skrivs kvinnan in vid mödravården i tidig graviditet av den barnmorska som sen blir patientansvarig under hela graviditeten till och
med åtta veckor postpartum. Ett viktigt karakteristikum för den svenska mödrahälsovården är barnmorskans dominerande ställning. Basprogrammet för en normal gravi-
6
ditet innebär åtta till nio barnmorskekontroller, minst en ultraljudsundersökning samt
förberedande föräldraträffar (SoS-rapport 1996:7).
Fysiska förändringar efter förlossningen
Efter förlossningen rasar nivåerna av östrogen och progesteron till botten. Att föda
barn och börja amma är som att gå in i ett slags klimakterium (Borelius, 1993). Hormonellt sker ungefär samma sak. Hos en kvinna som fött barn hålls östrogenhalten på
en låg nivå av amningshormonet prolaktin. Kvinnan kan känna sig deprimerad, drabbas av svettningar och besväras av torra slemhinnor i slidan. Graden av nedstämdhet
blir dock mindre när man redan har barn, trots att den hormonella förändringen är
densamma. Nedstämdhet kanske handlar mer om förändringen i sig än om hormoner
(aa).
Puerperiet är benämningen på den sex till åtta veckor långa period som följer efter att
moderkakan lossnat från livmoderväggen. Under denna tid inträffar förändringar i genitalsfären som innebär en anatomisk och funktionell återanpassning till tillståndet före graviditeten. Denna process kallas involution (Brody, 1987).
Livmodern
Den största, mest dramatiska involutionsförändringen sker i livmodern. Livmodern
väger cirka 1000 gram vid förlossningen och efter cirka sex veckor är den nere i sin
normalvikt om 60-80 gram. Kvinnan upplever under den här perioden livmoderns
sammandragning som intermittenta kontraktioner, eftervärkar. Dessa uppträder speciellt i samband med amning och framkallas genom det av sugreflexen frisatta oxytocinet (Sundvall Dahl m fl, 1979) Hela området där moderkakan suttit är en stor
sårhåla, varifrån det blöder. Livmoderns sammandragningar gör att blödningarna,
avslaget, efter förlossningen upphör (aa).
Avslag
Avslaget avspeglar läkningsprocessen i livmodern . De första dagarna är det blodigt,
därefter får det en mer brunaktig färg. Från cirka tionde dagen blir avslaget mer gråvitt. Avslaget kan variera från kvinna till kvinna. Att iaktta avslagets färg, lukt och
mängd är viktigt. Större avvikelser bör leda tanken till att allt inte står rätt till. Moderkaks- alternativt hinnrester kan ge en ökad blödning. Ett illaluktande avslag kan
tyda på infektion. Menstruationen återkommer oftast i slutet av puerperiet hos icke
ammande kvinnor. Amning fördröjer menstruationerna upp till 8-9 månader för
många kvinnor (aa).
Slidan
Involutionsförloppet i slidan tar omkring 6-8 veckor i anspråk. Organet återställs aldrig helt till sitt ursprungliga tillstånd, utan bibehåller viss slapphet. Anledningen är
dels att musklerna i slidmynningen, i bäckenbotten och i övriga stödvävnader där blivet utsatta för kraftigt tryck och uttänjning under förlossningen, men är också hormonellt betingad. Man ser ungefär samma förändringar i slidan efter ett kejsarsnitt (Brody, 1987). Den stora östrogenbristen som uppstår efter förlossningen innebär ofta
problem med torra och sköra slemhinnor i slidan (Borelius, 1993). Östrogenet har
bland annat som uppgift att verka smörjande i underlivet och hålla slemhinnorna
fuktiga och elastiska. Brist på östrogen leder också till minskat stöd runt urinröret.
Detta plus de efter förlossningen uttänjda och slappa musklerna kan leda till inkontinens, det vill säga urinläckage (aa).
7
Inkontinens
Den typ av urininkontinens som förknippas med förlossning är stressinkontinens.
Stressinkontinens innebär tillfällig, okontrollerad urinavgång vid hastig höjning av
trycket i bukhålan; hosta, nysning, skratt, lyft etc (Sundvall Dahl m fl, 1979).
Stressinkontinens är tre gånger vanligare efter vaginal förlossning jämfört med efter
kejsarsnitt (Klein m fl, 2005). Det är oerhört viktigt för den nyförlösta att hitta de
rätta muskulaturerna och att göra knipövningar, inte bara för att minska risken för
inkontinens, utan även för att höja kvaliteten på sexlivet (Sundvall Dahl m fl, 1979).
Bristningar
Det är naturligt att vävnaderna brister under en förlossning (Leeman m fl, 2003). När
huvudet pressas fram kan vävnaderna ha svårt att vidga sig. De områden som riskerar
att skadas är slidan, blygdläppar och mellangård (Benneth & Brown,1989). Man delar
in perinealrupturerna i olika allvarlighetsgrader. En bristning av I:a graden involverar
enbart slemhinnan. En II:a gradens bristning involverar även ytliga muskler i mellangården fram till ändtarmsmuskeln. III:e gradens bristning har gått in i ändtarmsmuskulaturen och IV:e gradens bristning har nått hela vägen in genom slemhinnan i ändtarmen. En vaginalruptur är en bristning i slidan och kan vara av olika svårighetsgrad,
men graderas ej (aa).
Klipp
Förr klipptes kvinnor på rutin under förlossningen (Klein m fl, 1992). Tanken var att
förebygga bristningar och att hjälpa barnets väg ut. Numera klipps endast på specifik
maternell eller fetal indikation. 1992 gjorde Klein m fl en studie i Montreal, Canada,
om användning av klipp (perineotomier). Man jämförde resultaten av den för tiden
gängse tillämpning av perineotomier för att förebygga skador i bäckenbottenmuskulaturen med restriktivare regler. Man fann inga bevis för att liberal eller
rutinmässigt användande av perineotomier skulle förebygga skador på mellangården
eller bäckenbottenmuskulaturen. Alla allvarliga perinealskador i studien associerades
med klipp (aa).
Suturering av bristningar/klipp
Bristningarna sys med tråd som löser upp sig själv i de vävnader som ligger djupare i
kroppen. När det gäller huden finns olika typer av material och olika skolor (Benneth
& Brown, 1990). Här understryks vikten av ett professionellt handläggande av bristningar och klipp eftersom ärrvävnad kan förorsaka smärtsamma samlag och predisponera större bristningar vid nästa förlossning (aa). I en studie av Leeman et al från
2003 har man tittat på komplikationer efter skador på mellangården, perinealskador.
Effektiv och professionell suturering kräver kunskap i anatomi och sutureringsteknik
Komplikationer av typen kronisk smärta, samlagssmärtor (dyspareuni) och inkontinens var vanliga tre månader efter förlossningen (aa). Naturen har utrustat människan
med utomordentligt bra läkkött i underlivet. Bestående besvär efter klipp är därför
mycket ovanliga. Även efter mer omfattande skador är kvarstående besvär sällsynta
(Olofsson, 2005). I sällsynta fall läker klippet med stram ärrbildning. De vanligaste
klagomålen är en känsla av stramhet och smärta vid beröring, framför allt samlagssmärta (aa).
Den fysiska och psykiska hälsan efter förlossning
De vanligaste problemen efter en förlossning är ryggont, trötthet, oro, brist på sexuell
lust, inkontinens samt samlagssmärtor (Sarell-Cubizolles m fl, 2000). Liknande resultat kom MacArthur et al fram till bland 11 701 kvinnor i Birmingham, där man tittade
8
på duration och typ av problem uppkomna efter förlossning (Mac Arthur m fl, 1991).
Symtomen skulle ej tidigare ha upplevts av kvinnorna utan uppkommit för första
gången under den första tremånadersperioden efter förlossningen. Symtomen skulle
ha varat minst 6 veckor. 47% av kvinnorna rapporterade minst ett nytt hälsoproblem.
Till exempel besvärades många kvinnor av hemorrojder. I obstetriska läroböcker
framkommer att hemorrojder är ett problem som försvinner snart efter förlossningen.
Mac Arthur menar dock att det inte stämmer, utan att det för många är ett problem
som kvarstår länge och är vanligast hos kvinnor med långdragna utdrivningsskeden,
tångförlossning eller stort barn. Generellt var det få kvinnor som sökte hjälp för sina
problem. Detta betyder att sjukvården inte uppmärksammas på omfattningen av problemen (aa).
Dålig psykisk hälsa hade ofta samband med ekonomiska problem samt problem i
parrelationen (Sarell-Cubizolles m fl, 2000). Sambandet mellan den fysiska och
psykiska hälsan sex till nio månader efter förlossning belystes även i en brittisk studie
(Brown & Lumley, 2000). Resultatet visar en signifikant ökad risk för problem av
fysisk art hos deprimerade kvinnor. Det psykiska välbefinnandet spelar stor roll i
återhämtningen efter förlossningen (aa).
Den sexuella hälsan efter en förlossning
Det finns ett samband mellan den allmänna hälsan och sexualiteten (Ahlborg, 2004).
Sexualitet kan ses som en alltid närvarande, alltid utvecklande, multifacetterad källa
för varje människa (aa). WHO´s definition av sexuell hälsa (WHO 1975) lyder:
”Sexual health is the integration of the somatic, emotional, intellectual, and social
aspects of sexual being in ways that are positively enriching and enhance personality,
communication and love”. I en senare version (WHO 2000) lyder definitionen av
sexuell hälsa: ”fostering harmonious personal and social wellness enriching
individual and social life”.
För många par tar det lång tid innan man vill och känner lust till sex igen efter en
förlossning (Rode, 2005).Vissa kvinnor har svårt att förena sex med amning och rollen som älskarinna med mammarollen. Tiden efter en förlossning kan vara ansträngande för sexlivet. Kvinnans vilja till samlag kan ofta motiveras med en omtanke om
mannen (von Sydow, 1999). Enligt von Sydow är sexualiteten det känsligaste området i parrelationen hos unga föräldrar. Övervägande del av paren har problem i sexlivet omedelbart postpartum och åtminstone en tredjedel av paren utvecklar allvarliga,
långvariga psykosexuella störningar efter födelsen av det första barnet (aa). Det är
förmågan att kommunicera och bekräfta varandra som är den viktigaste indikatorn för
en fungerande parrelation, oavsett om paret har sex eller ej. Konflikten mellan ”focus
på babyn” och den sexuella lusten upplevdes enbart som en konflikt när kommunikationen mellan paret var otillräcklig. Fäderna var mindre nöjda med de låga nivåerna
av sexuell aktivitet månaderna efter förlossning än de nyblivna mödrarna och att sexlivet var den näst vanligaste källan till konflikt i förhållandet (Ahlborg, 2004).
Den sexuella hälsan efter förlossningen upplevs som ett tabubelagt område (Buchwald Christensen, 2001). Få kvinnor vågar tala högt om saken. I föräldragrupperna
talas det inte så mycket om sexualitet och än mindre om problem i sexlivet. Detta
trots att de flesta har likartade problem (a.a). Saurell-Cubizolles visar att kvinnor som
beskrev sina förhållanden som ”inte bra” med större sannolikhet rapporterade problem i sexlivet, med en progressiv ökning av sexproblemen i de tre grupperna av kvinnor som uppgav att deras relationer var ”mycket bra”, ”bra” respektive ”inte bra”
9
(Saurel-Cubizolles m fl, 2000). För par som inte kan lösa problem i sexlivet själva genom att prata är det angeläget att de söker hjälp genom terapeut, inte minst för det nyfödda barnets skull, vars liv kan bli negativt påverkat om föräldrarna är olyckliga eller till och med skiljer sig (von Sydow, 1999).
Aspekter kring omvårdnaden
I västvärlden sätts stora resurser in i mödra- och förlossningsvård, medan stödet till
och det medicinska omhändertagandet av kvinnan efter förlossningen ofta åsidosätts
(Saurel-Cubizolle m fl, 2000). Fysiska och emotionella problem är, som framgått,
vanliga efter barnafödande. Månaderna efter en förlossning finns ett starkt samband
mellan det psykiska välbefinnandet och den fysiska återhämtningen (aa).
Enligt rekommendationerna från Socialstyrelsen ingår ett uppföljande besök sex till
åtta veckor efter förlossning. Syftet med efterkontrollen är att kontrollera involutionsprocessernas normala förlopp, kvinnans allmänna hälsotillstånd och amningens normala utveckling. Därjämte ingår sexualrådgivning med speciell inriktning på förebyggande födelsekontroll som ett viktigt moment i detta besök (Brody, 1987). I normalfallet är sex till åtta veckor alltför tidigt ur aspekten preventivmedelsval eller spiralinsättning. Å andra sidan behövs en tidigare kontakt för kvinnor med behov av medicinsk och psykologisk uppföljning (SoS rapport 1996:7).
Diskussioner kring förlossningssätt
Inget annat ämne har dominerat den obstetriska diskussionen i samma utsträckning
som kejsarsnitt (Husslein, 2001). Inte heller har någon annan obstetrisk aspekt blivit
föremål för en jämförelsevis så stor professionell kontrovers (aa). Medan en del läkare menar att kejsarsnitt är en stor bukoperation med alla risker det för med sig och
inte bör användas mer än på specifika, klara indikationer är andra av den åsikten att
kejsarsnitt är det enklaste, effektivaste och minst riskfyllda sättet att förlösa på. Även
bland mödrarna finns skilda åsikter. En del menar att en vaginal förlossning är det
största och finaste ögonblicket i livet medan andra menar att en det är det värsta man
kan utsätta sig för (smärta, rädsla, ensamhet och eventuellt långvariga negativa konsekvenser). Frågan handlar också om grundpelarna i det patriarkala tänkandet. Ska
doktorn eller kvinnan bestämma?(aa). I Latinamerika, fram för allt i Brasilien, har
kejsarsnittsfrekvensen länge överskridit 25% beroende på en form av besatthet att
bevara en sexuellt attraktiv kropp (Belizan m fl, 1999).
Dagens blivande föräldrar ställer helt andra krav på barnafödandet än tidigare, vilket
kanske bäst återspeglas i den stigande kejsarsnittsfrekvensen, som till stor del måste
förklaras utifrån de blivande föräldrarnas krav på styrning av tidpunkt och förlossningssätt (Buhling m fl, 2005). Buhling et al menar också att olika förlossningssätts
fördelar och nackdelar måste tas i beaktande vid antenatal rådgivning angående förlossningssätt. Den sexuella funktionen är en faktor som bör beaktas då man diskuterar
förlossningssättet (aa).
10
SYFTE
Syftet med föreliggande litteraturstudie är att belysa barnafödandets inverkan på
sexlivet och vilken stödjande roll barnmorskan kan ha.
METOD
Den valda metoden är en litteraturstudie enligt Willman och Stoltz (2002). Denna
metod innebär identifikation av ett forskningsproblem och utveckling och förfining
av en forskningsfråga (Polit, Beck & Hungler, 2001). En orientering av den insamlade kunskapen ger vid handen vad som är känt respektive inte känt i det aktuella
ämnet. En litteraturstudie tillhandahåller bakgrund för förståelse av den aktuella
kunskapen inom ett område och belyser eventuella behov av ytterligare studier (aa).
Metodbeskrivning
I föreliggande arbete behandlas studier med kvalitativ, men framför allt kvantitativ
ansats. Tillvägagångssättet vid granskning och kvalitetsbedömning av vetenskaplig
data har skett enligt Willman och Stoltz (2002). Processen att ta fram evidensbaserad
kunskap inom hälso- och sjukvården innebär att utifrån informationsbehovet formulera frågor som kan besvaras i den vetenskapliga litteraturen, med syfte att identifiera
relevanta forskningsbevis. Den övergripande metodansatsen vid evidensbaserad
hälso- och sjukvård, inklusive omvårdnad, innebär att systematiskt försöka finna,
systematiskt granska och systematiskt kvalitetsbedöma relevant litteratur (aa).
Tillvägagångssätt vid litteratursökning och artikelgranskning
Litteratursökningen har gjorts enligt Goodman (1993) och genomfördes enligt nedanstående.
Precisering av problemet
I första skedet preciserades det ämne vilket skulle belysas i litteraturstudien: barnafödandets inverkan på sexlivet.
Sökförfarande
Relevanta sökord togs fram att användas för framtagande av vetenskapliga artiklar
inom det aktuella området. Artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 1990 och
2006. Sökningen gjordes i databasen PubMed. Sökorden som användes var följande:
delivery OR postpartum AND piles; postpartum AND sexual health; postpartum
AND sexual function samt maternal health AND childbirth. En första sökning i databasen PubMed resulterade i ett stort antal artiklar (tabell 1). Kompletterande
sökning gjordes manuellt i befintliga artiklars referenslistor.
11
Tabell 1 Sökförfarande
Databas
Sökord
Träffar
PubMed
Delivery OR postpartum AND piles
Maternal health AND childbirth
Limits: 1990 to 2006
Sexual health AND childbirth
Limits: 1990 to 2005
Postpartum AND sexual function
Limits: 1990 to 2006
Sexual health AND postpartum
Limits: 1990 to 2006
Related articles
Andra källor
9
51
Granskade
Artiklar
3
4
Använda
artiklar
1
0
42
7
1
31
3
0
86
5
5
15
3
Inklusions- och exklusionskriterier
Drygt 200 artiklar framkom i den första sökningen. För att begränsa problemområdet
fastställdes inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna för artiklarna
gällde problem som var relaterade till förlossningens och postpartumtidens påverkan
på sexlivet. Artiklarna skulle vara vetenskapliga och skrivna på svenska eller engelska. Exklusionskriterierna gällde problem vilka ej direkt kunde relateras till sexlivet
eller som fokuserade på den psykiska hälsan. Artiklar som ej gick att få fram i fulltext
exkluderades också. Utefter dessa kriterier kunde flertalet av artiklarna från första
sökningen direkt sållas bort. Efter genomgång av abstracts av de återstående artiklarna kunde en andra sållning göras. En del av artiklarna, som inte gick att få fram i
fulltext via PubMed kunde hämtas från databasen Blackwell Synergy. Insamlandet
ledde fram till 15 relevanta artiklar som granskades och kvalitetsbedömdes av de båda författarna oberoende av varandra (bilaga 1). Genomläsningen resulterade i ytterligare sållning. Kvar fanns 10 artiklar som bedömdes användbara för föreliggande arbete (artikelmatris, bil 2).
Analys
Analysen av artiklarna gjordes i flera steg. Artiklarna lästes igenom flera gånger och
författarna gjorde var för sig uppdelning i teman genom att leta efter återkommande
företeelser med liknande innebörd. Därefter diskuterades dessa gemensamt och temana namngavs. Artiklarna granskades därefter i förhållande till temana av de båda författarna oberoende av varandra, vilket föranledde att ytterligare justeringar gjordes.
Exempelvis ändrades benämningen på ett par teman. Därtill gjordes ändringar i syftet.
Bearbetning
Utifrån analysarbetat formulerades sedan resultatet. I diskussionsavsnittet kopplades
framtagna resultat till bakgrunden och verkligheten i den svenska mödravården.
Formulering av rekommendationer
Slutligen sammanställdes slutsatser från valda artiklar och kopplades till syftet i föreliggande litteraturstudie. De bevis som värderas som de bästa ska användas tillsammans med andra kunskaper, såsom patientens egen uppfattning och den kliniska er12
farenheten. På så sätt kan den evidensbaserade kunskapsprocessen knytas till det
kvalitetsarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvården (Flemming, 1998).
RESULTAT
Sammanställningen av artiklarna resulterade i en integrerad analys där flera olika
återkommande teman rörande sexualiteten postpartum kunde utkristalliseras. Dessa
teman spaltades upp och namngavs. Fem huvudteman kunde klart urskiljas:
• perineal smärta
• dyspareuni
• avbrott i sexlivet
• sexuell dysfunktion
• aspekter kring omvårdnaden.
Perineal smärta
Smärta i perineum är ett vanligt förekommande problem bland kvinnor i postpartumperioden (Brown & Lumley, 1998; Thompson m fl, 2002; Glazener, 1997 och
Goetsch, 1999). Närmare hälften av kvinnorna (42%) upplevde smärta i perineum en
vecka efter förlossningen, för hälften av dessa kvarstod problemen efter åtta veckor
postpartum (Glazener, 1997). Tydliga kopplingar fanns till förlossningssätt: de kvinnor som fött med hjälp av instrumentell förlossning (sugklocka/tång) löpte fem gånger ökad risk att drabbas av perineal smärta jämfört med spontan vaginal förlossning
med ingen eller första gradens bristning, medan kvinnor som genomgått kejsarsnitt
endast i ringa grad angav perineal smärta (Brown & Lumley, 1998; Glazener, 1997).
Motsatt resultat framkommer i en annan studie, där kejsarsnitt inte associerades med
minskad långsiktig påverkan av bäckenbotten (Thompson m fl, 2002). Förstföderskor
löpte tre gånger så stor risk att drabbas av perineal smärta åtta veckor postpartum i
jämförelse med omföderskor även efter justering för förlossningssätt (aa). Vad gäller
perineal smärta så visade det sig att för de allra flesta rörde det sig om nonfokal smärta, endast för ett fåtal kunde smärtan härledas till sutureringsstället (Goetsch, 1999).
Dyspareuni
Smärtsamma samlag (dyspareuni) är en inte ovanlig förlossningskomplikation, nästan
hälften (45%) av samliga kvinnor angav dyspareuni efter åtta till tio veckor (Barrett
m fl, 2000; Goetsch, 1999; Schytt m fl, 2005 och Signorello m fl, 2001). Det finns en
klar koppling till förlossningssätt. De som fött med instrumentell förlossning löpte
signifikant ökad risk jämfört med normalförlösta att drabbas av dyspareuni (Barrett m
fl, 2000; Barrett m fl, 2005; Glazener,1997; Lydon-Rochelle m fl, 2001; Schytt m fl,
2005 och Signorello m fl, 2001). Smärtan vid samlag beskrevs som en brännande,
stickande och dunkande känsla (Goetsch, 1999). För de flesta minskade smärtan successivt, i genomsnitt blev de besvärsfria efter 5,5 månader. Samtliga blev helt av med
sina besvär men för kvinnor med den svåraste smärtan dröjde det upp till ett år innan
besvären helt försvann (aa). Dyspareuni som kvarstår efter ett halvår är dock inte associerat till förlossningssättet, utan kopplat till tidigare erfarenhet av dyspareuni samt
amning. De kvinnor med tidigare erfarenhet av dyspareuni löpte fyra gånger så stor
risk att drabbas även efter förlossningen (Barrett m fl, 2000 och Signorello m fl,
2001). Även ammande kvinnor löpte fyra gånger ökad risk för dyspareuni jämfört
13
med icke ammande och efter sex månader var just amningen den faktor som kunde
förklara problemet (Barrett m fl, 2000; Goetsch, 1999; Glazener, 1997 och Signorello
m fl, 2001). Barrett m fl (2005) skiljde på olika typer av dyspareuni: klassisk dyspareuni (smärta vid samlag, penetreringssmärtor, trånghet och torrhet), relationsrelaterad problem (svårigheter att uppnå orgasm, bristande sexlust och slapphet) samt postcoitala problem (smärta vid orgasm, blödning och irritation efter samlag). Det är den
förstnämnda typen som kan associeras till förlossningssätt, tre månader efter förlossningen påvisat hos 76% av de vaginalförlösta jämfört med 53% av de kvinnor som
genomgått kejsarsnitt. Sex månader postpartum var det ingen statitistisk signifikans
avseende dyspareuni mellan förlossningssätten (Barrett m fl, 2005).
Graden av bristning spelade också in, de kvinnor som fått en större bristning, det vill
säga andra till fjärde gradens bristning, hade en signifikant ökad risk att drabbas av
dyspareuni, och de som ådragit sig en vaginalruptur löpte åtta gånger större risk jämfört med dem som inte fått någon bristning alls, och hos dem satt besvären i längst
(Barrett m fl, 2000 och Signorello m fl, 2001). För de flesta minskade smärtan successivt, i genomsnitt blev de besvärsfria efter 5,5 månader. Samtliga blev helt av med
sina besvär men för de kvinnor med den svåraste smärtan dröjde det upp till ett år innan besvären helt försvann (aa). Kvinnorna gav uttryck för stor frustration och besvikelse över att ingen förberett dem på att det skulle göra så ont att ha samlag lång tid
efter förlossningen (Kline et al, 1998). Kvarstående dyspareuni efter ett år (11%) visade sig vara jämförbart med dyspareunifrekvensen (12%) före graviditet (Barrett m
fl, 2000 och Schytt m fl, 2005). Däremot visade Schytt m fl att efter ett år var det andra faktorer som exempelvis trötthet och nacksmärtor som satte ner välbefinnandet och
påverkade den allmänna hälsan, inte dyspareuni (Schytt m fl, 2005).
Avbrott i sexlivet
Graviditet och barnafödande medför för många ett långvarigt avbrott i den sexuella
aktiviteten (Barrett m fl, 2000; Glazener, 1997; Lydon-Rochelle m fl, 2001 och Signorello m fl, 2001). Första samlaget efter förlossningen är en parameter som ofta används i forskningen kring sexlivet postpartum (aa). För närmare tre fjärdedelar (71%)
inträffar detta efter sju till åtta veckor (Glazener, 1997 och Lydon-Rochelle m fl,
2001). De med okomplicerad spontan förlossning liksom de kejsarsnittade återupptog
sexlivet tidigare än de med komplicerad förlossning, exempelvis större bristning eller
klipp respektive instrumentell förlossning. Sju veckor efter förlossningen hade 40%
av kvinnorna med en instrumentell förlossning ännu inte återupptagit sexlivet. Man
har i dessa studier frågat efter första samlaget efter förlossningen, vilket inte nödvändigtvis behöver betyda att sexlivet fortsättningsvis fungerar. Det visade sig att en del
(5%) hade gjort försök men inte kunnat fullfölja samlaget (Glazener, 1997). Mer än
var tionde kvinna (11%) hade fortfarande efter ett halvår inte återupptagit sexlivet
(Barrett et al, 2000). 15 av dem pga att de inte hade någon partner, medan de återstående 40 angav olika skäl såsom trötthet, upplevelse av oläkt perineum, ingen sexlust, känslan av att inte vara attraktiv, avsaknad av preventivmedel (aa).
Sexuell dysfunktion
Sexuella problem efter barnafödande, till exempel minskad sexuell lust, minskad
sexuell tillfredsställelse och nedsatt orgasmförmåga, är vanliga och kan vara en stor
källa till bristande hälsa under flera månader (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley,
1998; Goetsch, 1999; Glazener, 1997; Kline m fl,1998; Schytt m fl, 2005; LydonRochelle m fl, 2001; Signorello m fl, 2001 och Thompson m fl, 2002). Studier bland
14
förstföderskor har visat att en stor andel av kvinnorna upplevde ett eller flera problem
i sexlivet flera månader efter förlossningen (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley,
1998; Glazener, 1997; Kline m fl,1998; Signorello m fl, 2001 och Thompson m fl,
2002). Den största anledningen till problem i sexlivet var förutom perineal smärta,
trötthet och minskad lust (Glazener,1997). Även andra faktorer spelade in såsom viktökning och fysiska förändringar i kroppen, vilket för många inneburit försämrat självförtroende avseende sexualiteten (Glazener,1997 och Kline m fl, 1998). Orealistiska
förväntningar inför föräldraskapet kan medföra problem i sexlivet (Thompson m fl,
2002). En fjärdedel av kvinnorna uppgav ett halvår efter att de fött sitt första barn
minskad sexuell lust, försämrad sexuell tillfredsställelse samt att det var svårare än
förut att uppnå orgasm, det gällde oavsett förlossningsmetod eller grad av bristning
(Signorello m fl, 2001). I samma studie framkom att i gruppen med intakt perineum
uppgav var fjärde förstföderska att förlossningen inneburit ökad sexuell lust och ökad
tillfredsställelse i sexlivet samt att det var lättare att uppnå orgasm (aa).
Aspekter kring omvårdnaden
Många nyblivna mödrar uttryckte behov av bättre förberedelse inför postpartumtidens
speciella problematik (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley, 1998; Glazener, 1997;
Goetsch,1999; Kline m fl, 1998 och Lydon-Rochelle m fl, 2001). Såväl vårdpersonal
som kvinnor ansåg att det saknades kunskap om det typiska mönstret postpartum,
”What is normal postpartum recovery?” (Kline m fl, 1998). Läkare och barnmorskor
känner en brist på kunskap på hälsokonsekvenserna av graviditet och förlossning, vilket gör det svårt att råda och hjälpa postpartum (aa). Det tas för givet att samlivet är
återupptaget när preventivmedelsfrågan kommer upp medan kvaliteten på den sexuella hälsan diskuteras mer sällan (Barrett m fl, 2000 Brown & Lumley, 1998; Glazener,
1997 och Kline m fl, 1998). De drabbade kvinnorna undviker att själva lyfta fram
problemet beroende på osäkerhet kring vad som är att förvänta, att det är genant,
okunskap kring tillgänglig och effektiv behandling eller tveksamhet över berörd personals vilja och förmåga att hjälpa (Glazener, 1997). Den vårdpersonal som handhar
kvinnan i samband med hennes graviditet, förlossning och postpartum bör tränas i att
identifiera och handlägga de vanligaste problemen öppet och sympatiskt (aa och Lydon-Rochelle m fl, 2001). Av de kvinnor som sökte hjälp för sina hälsoproblem (ofta
relaterade till den sexuella hälsan) uppgav närmare hälften att de inte fick tillräckligt
med information och råd (Brown & Lumley, 1998). Särskild uppmärksamhet bör ges
de kvinnor som förlösts via kejsarsnitt eller instrumentell förlossning (Lydon-Rochelle m fl, 2001).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Styrkan med en litteraturstudie är att det valda problemområdet knyts till aktuell
forskning i avsikten att få fram bästa evidens. Fördelarna med att plocka fram vetenskapliga artiklar är att forskare oberoende av varandra prövat reliabilitet och validitet i material som accepteras för publicering i en vetenskaplig tidskrift, vilket blir en
garanti för att det vetenskapliga dokumentet håller kvalitet och vetenskaplig status.
Genom litteraturgranskningen ges en bakgrund och överblick över insamlad kunskap
inom ett visst problemområde. Granskning av originaldokument underkastas lika
strikta regler och normer som den etablerade forskningsprocessen (Backman, 1998).
15
En fördel med att vara två författare, som till föreliggande arbete, är att validiteten
ökar eftersom det är två personer som granskar artiklarna.
Vad valda problemområde beträffar fanns en inte oansenlig mängd artiklar, merparten
av dessa visade sig vara av internationell härkomst, samtliga från västvärlden, bland
annat från USA, UK och Australien. Endast få svenska studier är gjorda rörande barnafödandets inverkan på sexlivet. En brist inom den tillgängliga forskningen i det aktuella ämnet är den etniska aspekten, då svarsfrekvensen bland invandrare visade sig
vara undermålig i de flesta studierna, liksom att unga kvinnor var underrepresenterade i flera av studierna. Flertalet studier har vänt sig till kvinnan enbart, det hade varit
intressant att även få med det manliga perspektivet. När det gäller den sexuella aspekten så behandlades detta på olika sätt i artiklarna, exempelvis användes begreppet
”sexual problems” som ett sammanfattande begrepp (Brown & Lumley, 1998 och
Thompson m fl, 2002), medan andra spaltade upp problemet i sexuell tillfredsställelse, sexlust och förmåga att uppnå orgasm (Barrett m fl, 2000 och Signorello m fl,
2001). Svarsfrekvensen i studierna låg mellan 54% och 100%. 54% kan tyckas vara
en låg svarsfrekvens, samtidigt inbegrep studien 2413 kvinnor från 593 mödravårdscentraler. Kanske kan det känsliga ämnet i sig vara en orsak till att svarsfrekvensen
inte blev högre än den blev i några av studierna.
Resultatdiskussion
De tio artiklar som ingår i litteraturstudien innefattar 8.774 medverkande. Svarsfrekvensen i studierna låg på mellan 54% och 100% (i snitt 75%). Fem av studierna innefattade enbart förstföderskor och fem innefattade såväl förstföderskor som omföderskor.
Dyspareuni och perineal smärta
Eftersom man genom kejsarsnitt undviker perinealt trauma är det logiskt att anta att
det skulle ha en skyddande effekt på den sexuella funktionen efter barnafödande och
därmed tas med som en viktig aspekt då förlossningsmetoden diskuteras med blivande föräldrar (Buhling et al, 2005 och Husslein, 2001). Kvinnor, som genomgått kejsarsnitt, är dock inte undantagna problem i sexlivet efter barnafödande (Barrett m fl,
2005 och Thompson m fl, 2002). Även i den kategorin finns problem med dyspareuni, men inte oväntat är frekvensen signifikant högre bland kvinnor med stora bristningar och/eller klipp (Barrett m fl, 2000; Barrett m fl, 2005; Brown & Lumley, 1998;
Byrd m fl, 1998; Goetsch, 1999; Signorello m fl, 2001; Saurel-Cubizolles m fl, 2000
och Thompson m fl, 2002). Efter sex månader var det ingen statistisk signifikant
skillnad mellan vaginalförlösta och kejsarsnittförlösta avseende dyspareuni, sexuell
lust och postcoitala problem (Barrett m fl, 2005). Kejsarsnitt kan föra med sig andra
negativa effekter på den allmänna hälsan, exempelvis var det hos kejsarsnittade kvinnor vanligare med nedstämdhet och försämrad psykisk hälsa, liksom nedsatt förmåga
på flera funktionella områden vad gäller fysisk aktivitet (Lydon-Rochelle m fl, 2001).
I jämförelse med perineal smärta hos vaginalförlösta efter ett halvår (21 %) kan nämnas att 62% av de kejsarsnittade kvinnorna klagade på smärtor i ärret under motsvarande tid (Brown & Lumley, 1998).
Att amningen har en ogynnsam effekt på sexlivet råder det stor enighet kring, beroende på sänkt östrogennivå i blodet, vilket ger torra slemhinnor (Goetsch, 1999). Det
är dock alltför enkelt att dra slutsatsen att postpartumdyspareuni enbart skulle bero på
hormonförändringarna. Även de kvinnor som inte ammade respektive hade börjat äta
16
p-piller klagade över dyspareuni (Goetsch, 1999). Samtidigt som den nyblivna
mamman uppmuntras att amma, är det rimligt att hon även får råd om att använda
mjukgörande kräm eller olja för torra slemhinnor (Barrett m fl, 2000).
Avbrott i sexlivet
Graviditet och barnafödande innebär ett kraftigt avbrott i den sexuella aktiviteten.
Många avstår från samlag sista månaderna och återupptar inte sexlivet förrän efter
flera veckor, de flesta studierna visade samstämmigt att för närmare tre fjärdedelar av
kvinnorna återupptogs sexlivet efter sex till åtta veckor, en uppgift som kanske inte
säger så mycket eftersom fakta för omständigherna inte redovisats (von Sydow,
1999). Händer det på kvinnans initiativ eller efter påtryckningar eller tvång från mannen (aa). Den svenska studien visar på ett annat resultat, där endast drygt hälften hade
återupptagit sexlivet efter åtta veckor (Schytt m fl, 2005). Vari denna skillnad består i
kan man bara spekulera. Kan det vara så att svenska kvinnor har större frihet att säga
nej till samlag? Det som var oroande var att många fortfarande efter ett år inte återupptagit sexlivet (aa). Hos de småbarnsföräldrar som söker terapi på grund av bristande lust har det visat sig att för många av paren bottnar problemen i just det faktum
att relationen gick snett i samband med graviditet, förlossning och spädbarnsperiod
(Buchwald-Christensen, 2001). För par som inte kan lösa problem i sexlivet själva
genom att prata är det angeläget att de söker hjälp genom terapeut, inte minst för det
nyfödda barnets skull, vars liv kan bli negativt påverkat om föräldrarna är olyckliga
eller till och med skiljer sig (von Sydow, 1999).
Studier har visat att flertalet mödrar under det första året postpartum, endast långsamt
återkommer till nivåerna för sexuellt beteende jämförbart med hur det var före graviditeten (Alder,1989). Anledningarna till detta kan variera. Ömhet och känslighet i perineotomiärret, rädsla för ny graviditet, förändringar i kroppsuppfattning och trötthet
har används som anledning av nyförlösta att undvika respektive tycka illa om samlag
under första tiden efter barnafödande (aa). Är det för mycket begärt att kräva att nyblivna mammor ska återgå till normala aktiviteter (inklusive sexuell aktivitet) snarast
möjligt efter förlossningen (Glazener, 1997)? På andra håll i världen, exempelvis i
Afrika, tillåts kvinnan en lång tids återhämtning efter förlossningen då samlag är tabu. Det är inte underligt att kvinnor har blandade känslor inför att återuppta sexlivet
(aa).
En infallsvinkel är att det sällan gjorts jämförelser mellan den sexuella aktiviteten hos
nyblivna föräldrar och barnlösa par (von Sydow, 1999). Bland annat minskar samlagsfrekvensen generellt med längden på förhållandet. En intressant iakttagelse är att
då man undersökte effekterna av barnafödandet på sexualiteten på det långsiktiga planet visade det sig att om båda föräldrarna var sexuellt aktiva under graviditeten blev
parrelationerna också starkare beträffande såväl ömhet som kommunikation fyra månader postpartum, och fortfarande tre år senare (von Sydow, 1999).
Sexuell dysfunktion
Flera av studierna har visat att det finns en stark koppling mellan instrumentell förlossning respektive stora bristningar och klipp kontra sexuell dysfunktion. Det kan
tyckas anmärkningsvärt att detta inte betonas i den obstetriska litteraturen (Brown &
Lumley, 2000; Goetsch, 1999; Mac Arthur m fl, 1991 och von Sydow, 1999).
Nedsatt sexlust hos ammande kvinnor har bland annat förklarats med låga nivåer av
såväl androsteron som testosteron i blodet (Alder, 1989 och Glazener, 1997) men
framför allt den av prolaktin framkallade östrogenbristen (Barrett m fl, 2000; Byrd m
17
fl, 1998; Goetsch, 1999; Glazener, 1997 och Signorello m fl, 2001). Ammande kvinnor rapporterade lägre sexuell aktivitet och sämre sexuell tillfredsställelse än icke ammande (aa). Det är däremot alltför enkelt att förklara postpartumdyspareuni med enbart amning (Goetsch, 1999). Förklaringen kan istället vara de hormonella förändringar som sker till följd av placentas avgång. Trots att alla nyförlösta genomgår samma
hormonella förändring, slår det olika ut. Medan hormonbortfallet hos en del i stort
sett går spårlöst förbi, kan det hos andra bli kännbart i form av långvarig ingångsdyspareuni (aa). Av ammande kvinnor uppgav närmare hälften att amningen var en
erotisk upplevelse (Ahlborg, 2004). Även för männen kan amningen innebära kluvna
känslor. En pappa berättar, inte utan skamkänsla, hur han fortfarande tio månader
efter deras sons födelse, upplever motstridiga känslor, med tanke på att hans kvinnas
bröst förvandlats till mjölkdepåer, till den grad att det blockerade honom i sexlivet
(Buchwald Christensen, 2001).
Aspekten kring omvårdnaden
Det kan tyckas anmärkningsvärt att problemet med dyspareuni inte uppmärksammas i
större utsträckning. Med tanke på hur stort problemet är och vad kvinnorna beskriver
(Kline et al, 1998) och med insikten att frågan om hälsa i stor utsträckning handlar
om begrepp som begriplighet och hanterbarhet (Antonovsky, 1993), så måste vi i
sjukvården bli bättre på att informera och stödja blivande och nyblivna mödrar. Rätt
information kan hjälpa paret till en mer avslappad och bekväm period före och efter
barnafödande (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley, 1998; Byrd m fl, 1998; Glazener, 1997; Goetsch,1999; Kline m fl, 1998 och Lydon-Rochelle m fl, 2001). Även om
besvären för de allra flesta kvinnor ebbar ut under det första året postpartum, så uttryckte kvinnorna stor frustration och besvikelse över att ingen förberett dom inför
postpartumtidens vedermödor (Kline m fl, 1998). Följden blir för många orealistiska
förväntningar (Schytt m fl, 2005 och Thompson m fl, 2002). Anledningen till att det
inte läggs så mycket tid och kraft på diskussioner kring postpartumtidens problematik
under de förberedande föräldraträffarna är dels tidsbrist och dels bristande kunskap
hos involverad personal (Barrett m fl, 2000).
Genomgång av samtliga studier vittnar om ett stort mörkertal vad gäller sexuella
problem postpartum. Många kvinnor med problem väljer att inte uppsöka sjukvården
(Glazener, 1997). Anledningen kan man bara spekulera i, men vilken anledningen än
må vara så innebär detta att sjukvårdspersonal inte är medveten om vidden av postpartumproblematiken (MacArthur m fl, 1991). Adekvat kunskap saknas hos berörd
personal för att optimal rådgivning och behandling ska kunna ges (Glazener, 1997
och Kline m fl, 1998). Kontakterna mellan mödravården och den nyblivna mamman
avslutas efter cirka åtta veckor. Forskning gör gällande att det tar längre tid än så att
återhämta sig efter en förlossning, många problem kvarstår som t ex ryggont, huvudvärk, perineal smärta, dyspareuni, hemorrojder och psykiska problem (Lydon-Rochelle m fl, 2001). All berörd personal ska vara uppmärksamma på och försöka uppskatta den fysiska hälsan hos deprimerade nyblivna mödrar på samma sätt som det är viktigt att uppskatta och utvärdera den emotionella hälsan hos nyblivna mödrar med fysiska besvär (Brown & Lumley, 2000). I västvärlden är tidpunkten för efterkontroll
traditionellt sex till åtta veckor efter förlossningen (Barrett m fl,2000; Brown & Lumley, 1998; Glazener, 1997; Kline m fl,1998; Signorello m fl, 2001 och Thompson m
fl, 2002). Kvinnorna avslöjade att de blivit informerade om preventivmedel på återbesöket, men ingen hade tagit upp förändringarna i sexlivet efter en förlossning
(Brown & Lumley, 1998).
18
Rekommendationer
Allt har sin tid
Det är viktigt att paret tillsammans ges den tid som behövs för att återupptäcka varandra efter förlossningen (Rode, 2005). Även här spelar informationen från barnmorskan och diskussionerna i föräldragrupperna en viktig roll. De flesta nyblivna
föräldrar upplever samma situation (Ahlborg, 2004). Det viktigaste är inte ett aktivt
sexliv så fort som möjligt, utan en sexuell relation som båda är nöjda med utifrån
såväl medicinska som psykologiska aspekter (von Sydow, 1999).
Flexibel uppföljning
Ett alternativ kan vara att kvinnan uppmuntras att kontakta sin barnmorska efter hemkomsten från BB. Barnmorskan kan då avgöra lämplig tidpunkt för återbesöket (SoS
1996:7). För den nyblivna mamman kan det ha stor betydelse med flexibel uppföljning och tillgänglighet hellre än rutinmässig avslutning av vården (MacArthur m fl,
1991). Detta stämmer med vår egen erfarenhet från den kliniska vardagen. För en del
kvinnor vore det bättre med två kortare besök, där det första ligger närmare förlossningen i tid och blir ett besök för att fånga upp potentiella problem, inte bara rörande sexualiteten utan även amningsrelaterade problem, hemorrojder och inkontinens med mera. Det andra besöket blir en uppföljning där också preventivmedelsfrågan kan tas upp. Flexibiliteten innefattar också möjligheter till individanpassning
med hänsyn av kulturella aspekter. Till exempel är det vanligt i patriarkala kulturer
att sexlivet återupptages väldigt snart efter förlossningen. Det är inte ovanlig att dessa
kvinnor redan är gravida när de kommer till efterkontrollen. Kanske skulle det vara
idé att redan under den senare delen av graviditeten skriva ut recept på minipiller till
dem som så önskar.
Praktiska råd
På grund av den låga halten östrogen upplever många kvinnor besvärande torrhet i
slidan, vilket kan avhjälpas med barnolja, olivolja, glidmedel eller dylikt. Lokal behandling med östrogenkräm nämns som tänkbar hjälp (Barrett m fl, 2000 och Glazener, 1997).
Vid förekomst av stramhet i ärret i perineum kan det vara välgörande att massera området med olja (von Sydow, 1999).Varje samlagsställning som tillåter kvinnan att
kontrollera vinkel och djup av penetration innebär en lättnad av trycket över såret och
kan göra samlaget mer bekvämt, även användning av kuddar kan underlätta (aa).
Rekonstruktion
I sällsynta fall läker klippet med stram ärrbildning. Detta beror inte bara på komplikation i form av sårruptur eller infektion, utan förekommer även vid okomplicerat
förlopp och beror då på individens egen sårläkningsförmåga. De vanligaste klagomålen är en känsla av stramhet och smärta vid beröring, framför allt samlagssmärta.
Det finns då alltid en möjlighet att i efterhand ta bort ärrvävnaden och rekonstruera
anatomin. Eftersom sårläkningsprocessen fortgår under relativt lång tid och ständiga
förbättringar kan förväntas under flera månader efter en förlossning, utförs rekonstruktiv kirurgi inte förrän minst ett halvt år förlupit efter förlossningen (Olofsson,
2005).
19
Slutord
Genomgången av vetenskapliga artiklar ger vid handen att problem i sexlivet efter en
förlossning är ett vanligt och i stor utsträckning dolt problem. I synnerhet i samband
med instrumentella förlossningar och stora bristningar/klipp har det visat sig att nyblivna mödrar uppvisar ökad risk för dyspareuni, perineal smärta och andra sexuella
problem under flera månader. Medan fokus ligger på det nyfödda barnet lyfter ingen
fram kvinnans egen hälsa. Även om problemen är av övergående art är adekvat information avseende typiska mönster för sexualitet under graviditet, postpartumtid
samt under amningsperioden av stor betydelse för att ge realistiska förväntningar inför föräldraskapet och hjälpa nyblivna föräldrar att klara denna mycket speciella tid i
livet. Å andra sidan har bristande förberedelse inför den omvälvande postpartumperioden tillsammans med otillräckligt stöd visat sig kunna ge ödesdigra följder för
familjen.
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING
Eftersom de flesta studier endast vänt sig till kvinnan vore det intressant att undersöka
hur männen upplever att barnafödandet får återverkningar på sexlivet. En annan sida
som vore intressant att undersöka lite närmare är den etniska aspekten. Hur ser det ut
i många av de kulturer som vi kommer i kontakt med i det dagliga arbetet när det gäller barnafödande och sexualitet?
20
REFERENSER
Ahlborg, T (2004) Experienced quality of the intimate relationship in first-time
parents. Avhandling.Göteborg: Nordic School of Public Health
Alder, EM (1989) Sexual behavior in pregnancy, after childbirth and during
breast-feeding. Bailliers Clin Obstet Gynaecol, Dec, 3(4), Review
Antonovsky, A (1993) Hälsans mysterium, Stockholm: Natur och kultur
Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser, Lund: Studentlitteratur.
Barrett, G, Pendry, E, Peacock, J, Viktor, C, Thakar, R & Manyonda, I (2000)
Women´s sexual health after childbirth. BJOG, 107(2), 186-95
Barrett, G, Peacock, J, Victor, C & Manyonda, I (2005) Cesarean section and
postnatal sexual health BIRTH, Dec, 32, 306-11
Belizan, JM, Althabe, F & Barros, FC et al (1999) Rates and implications of
caesarean sections in Latin America: Ecological study. BMJ, 319,1397-1402
Bennett, VR & Brown, LK (1989) Myles textbook for midwives, Edinburgh London
Melbourne and New York: Churchill Livingstone
Bogren, LY (1991) Changes in sexuality in women and men during pregnancy, Arch
Sex Behav. Febr, 20(1), 35-45
Borelius, M (1993) Sedan du fött, Stockholm: Bokförlaget T Fischer & Co
Brody, S (1987) Obstetrik Gynekologi, Stockholm: Norstedts förlag
Brown, S & Lumley, J (1998) Maternal health after childbirth: results of an
Australian population based survey. BJOG 105, 156-61
Brown, S & Lumley, J (2000) Physical health problems after childbirth and maternal
depression at six to seven months postpartum. BJOG, Oct, 107(10, 1194-201
Buhling, KJ, Schmidt, S, Robinson, JN, Klapp, C, Siebert, G & Dudenhausen, JW
(2005) Rate of dyspareunia after delivery in primiparae according to mode
of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Jul, 14 (Epub ahead of
print).
Buchwald, Christensen, M (2001) Lust till sex – igen? I Form, 13, 36-9
Byrd, JE, Hyde, JS, DeLamater, JD & Plant, EA (1998) Sexuality during pregnancy
and the year postpartum. J Fam Pract, 47 (4), 305-8
Flemming, K (1998). Asking answerable questions. Evidens-based nursing 1(2), 3637
Glazener, C, Abdalla, M, Stroud, P, Naji, S, Templeton, A & Russell, I (1995 )
Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment. BJOG,
102, 282-7
Glazener, C (1997) Sexual function after childbirth: women´s experiences, persistent
morbidity and lack of professional recognition. BJOG , March, 104, 330-35
Goetsch, MF (1999) Postpartum Dyspareunia. An Unexplored Problem. J Reprod
Med, 44, 963-68.
Goodman, C (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing
Health Care Practices, Stockholm: Norstedts Tryckeri AB.
Husslein, P (2001) Elective caesarean section versus vaginal delivery.
Whither the end of traditional obstetrics? Arch Gynaecol Obstet Nov,
265(4), Review
Klein, MC, Kazorovski, J, Firoz, T, Hubinette, M, Jorgensen, S & Gautier, R
(2005) A comparison of urinary and sexual outcomes in women experiencing
vaginal and caecarean births. J Obstet Gynecol Can, 27 (4), 332-9
21
Klein, MC, Gauthier, RJ, Jorgensen, SH, Robbins, JM, Kaczarowski, J, Johnson, B,
Corriveau, M, Wesatreich, R, Waghorn, K & Geklfand, MM (1992) Does
epsiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr
Clin Trials July 1, Doc No 10.
Kline, CR, Martin, DP,& Deyo, RA(1998), Health consequences of pregnancy
and childbirth as perceived by women and clinicians. Obstet Gynecol. Nov,
92 (5), 842-8
Leeman, L, Spearman, M & Rogers, R (2003) Repair of obstetric perineal lacerations.
Am Fam Physician, Oct, 68(8), 1585-90
Lydon-Rochelle, M, Holt, V& Martin, D (2001) Delivery method and self-reported
postpartum general health status among primiparous women. Paediatric and
Perinatal Epidemiology, 15, 232-40
MacArthur, C, Lewis, M & Knox, EG, (1991) Health after childbirth. BJOG, 98,
1193-95
Olofsson, P (2005) KK Umas
http://www.obst.mas.lu.se/perinatal/kkumas/forloss/f_klipp
Polit, DF, Beck, CT & Hungler, BP (2001) Nursing Research. Philadelphia, New
York, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins
Rode, U (2005) Graviditet, förlossning och den nya familjen. Göteborg: SCA
Hygiene Produkts AB.
Schytt, E, Lindmark, G & Waldenström, U (2005) Physical symptoms after
childbirth: prevalence and associations with self-rated health. BJOG, 112, 21017
Saurel-Cubizolles, MJ, Romito, P, Lelong, N & Ancel, PY (2000) Women´s health
after childbirth: a longitudinal study in France and Italy. BJOG, Oct, 107(10),
1202-9.
Signorello, LB, Harlow, BL, Chekos, AK & Repke, JT (2001) Postpartum sexual
functioning and its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study
of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 184, 881-90
SoS-rapport 1996:7 Hälsovård före, under och efter graviditet. Stockholm: ModinTryck
Sundvall Dahl, I, Weström, L & Åberg, A (1979) Graviditet Förlossning
Kvinnosjukdomar. Lund: Studentlitteratur
Thompson, JF, Roberts, CL, Currie, M & Ellwood, DA (2002) Prevalence and
persistence of health problems after childbirth: Associations with parity and
method of birth. BIRTH, 29(2), 83-94
von Sydow, K (1999). Sexuality During Pregnancy And After Childbirth: A
Metacontent Analysis Of 59 Studies. J of Psychosomatic Research, 47(1), 27-49
WHO (1975) Education and treatment in human sexuality: the training of health
professionals. WHO Technical report series no 572, Geneva.
WHO (2000) Promotion of sexual health, recommendations for action. World
Association of Sexuality, Guatemala.
Willman, A och Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad .Lund: Studentlittertur.
22
BILAGOR
Bilaga 1: Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod
Bilaga 2: Artikelmatris
23
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod
Bedömningsmall för kvalitetsbedömning
Titel:
Författare:
Poängsättning
0
Abstrakt
Introduktion
Syfte
tydlig avgränsning
Metod
urvalsförfarandet beskrivet
datainsamling beskrivet
analys beskriven
bortfall beskrivet
Validitet
råder datamättnad
råder analysmättnad
Reliabilitet
Resultat
klart redovisat
frågeställningen besvarad
Diskussion
Problemanknytning
diskussion av bias och felkällor
anknytning till tidigare forskning
Slutsatser
överensstämmelse med resultatet
förslag till fortsatt forskning
Referenser
Total poäng (max 34 p)
Summa
%
Grad
Grad 1: 90-100 %, mycket bra kvalitet
Grad 2: 70-90 %, bra kvalitet
Grad 3: 60-70 %, mindre bra kvalitet
24
1
2
saknas
saknas
otydligt
otydligt
tydligt
tydligt
saknas
otydligt
tydligt
saknas
saknas
saknas
saknas
otydligt
otydligt
otydligt
otydligt
tydligt
tydligt
tydligt
tydligt
saknas
saknas
saknas
otydligt
otydligt
otydligt
tydligt
tydligt
tydligt
saknas
saknas
otydligt
otydligt
tydligt
tydligt
saknas
saknas
saknas
otydligt
otydligt
otydligt
tydligt
tydligt
tydligt
saknas
saknas
saknas
otydligt
otydligt
otydligt
tydligt
tydligt
tydligt
Bilaga 2: Artikelmatris
Artikel
Syfte
Barrett et Undersöka hur
al, 2000, barnafödsel
England påverkar den
sexuella hälsan
Women´s hos
sexual
förstföderskor.
health
Identifiera
after
faktorer som
childbirth associeras till
dyspareuni
Metod
Analys
metod
Kvantitativ cohort studie. Enkät -SPSS
angående sexuella hälsan
-Chi
skickades ut till förstföderskor
square
tillhörande ett
-Mc
undervisningssjukhus i London Nemar´s
6 månader postpartum. Data
test
samkördes med graviditets- och förlossningsdata från klinikens Cochrane´s
obstetriska databas.
-Q test
-Logistic
regression
25
Population
Resultat
Samtliga
förstföderskor
(n=796) vid St.
George´s
Hospital, London,
under en
sexmånaders
period. 61% av
kvinnorna svarade
på enkäten.
89% hade återupptagit sexlivet inom sex
månader. Sexuell dysfunktionökade
signifikant efter förlossning. De första tre
månaderna postpartum upplevde 83% av
kvinnorna sexuella problem. Efter sex
månader hade andelen minskat till 64%.
Före graviditeten uppgav 38% ngn form av
sexuella problem. Dyspareuni de första tre
månader var signifikant associerat med
vaginal förlossning och tidigare erfarenhet
av dyspareuni. Efter sex månader fanns
bara signifikant association till dyspareuni
före graviditet och amning. Endast 15% av
kvinnorna med sexuella problem hade
diskuterat dessa med sin bm/doktor.
Slutsats: Problem med den sexuella hälsan
är vanliga efter förlossning. Stort
mörkertal.
Kval.bedömn
I
Artikel
Syfte
Barrett et Att undersöka
al, 2005, om kvinnor som
England genomgått
kejsarsnitt
Cesarean upplever en
section
bättre sexuell
and
hälsa
postnatal postpartum än
sexual
kvinnor som
health
blivet
vaginalförlösta.
Metod
Analys
metod
Kvantitativ cohort studie. Enkät -SPSS
angående sexuella hälsan
-Chi
skickades ut till förstföderskor
square
tillhörande ett
-One way
undervisningssjukhus i London analysis of
6 månader postpartum. Data
variance
samkördes med graviditets- och -Gabriel´s
förlossningsdata från klinikens test
obstetriska databas.
-Dichotomous
variable
26
Population
Resultat
Samtliga
förstföderskor
(n=796) vid St.
George´s
Hospital, London,
under en
sexmånaders
period
Svarsfrekvensen
blev 61% (n=484)
Den positiva effekten på den sexuella
hälsan efter kejsarsnitt jämfört med efter
vaginalförlossning var begränsad till de
första tre månaderna postpartum (det
handlade främst om minskad frekvens
dyspareuni). Efter sex månader var det
ingen signifikant skillnad vare sig på
dyspareunifrekvensen, den sexuella lusten
eller frekvensen postcoitalproblem.
Slutsats: Att förespråka kejsarsnitt framför
vaginalförlossning är inte försvarbart ur
aspekten att det skulle minska risken för
problem med den sexuella hälsan
postpartum.
Kval.bedömn
I
Artikel
Syfte
Metod
Analysmetod
Brown & Att beskriva
Kvantitativ cohort studie.
-SPSS
Lumley
förekomsten av
Enkät med frågor rörande
-Statcalc
1998
fysiska och
såväl den fysiska som
comp. of
emotionella
emotionella hälsan postpartum Epi Info
Maternal moderskapsrelaterade skickades ut sex till sju
version
health
problem sex till sju
månader efter förlossning..
-Chi square,
after
månader postpartum.
OR och
childbirth:
stratification
results of
-Mantel
an
Henzel
Australian
weighted
population
OR
based
survey
27
Population
Resultat
Alla kvinnor
som födde barn
under en
tvåveckorsperiod
i september 1993
i Victoria,
Australien
(n=2138).
Svarsfrekvensen
blev 62,5%
(n=1336).
De svarande representerade väl den
totala populationen vad gällde förlossningssätt, paritet och födelsevikt, men
unga kvinnor och icke engelsktalande
kvinnor var underrepr. 94% av
kvinnorna rapporterade minst ett
hälsoproblem de första sex månaderna.
En fjärdedel av kvinnorna hade inte talat
med någon medicinskt kunnig om dessa
problem. Av kvinnorna som rapporterade ngn typ av problem hade 49%
önskat mer hjälp eller råd. De vanligaste
problemen var trötthet, ryggont, problem
med den sexuella hälsan, hemorrojder
samt perinealsmärta. Jämfört med de
spontanförlösta hade kvinnor som
förlösts instrumentellt ökad risk för
perinealsmärta, sexuella problem samt
inkontinens. Detta även efter att data
justerats med hänsyn till hur lång tid
förlossningsarbetet pågick, födelsevikt
och grad av perinalskada. Slutsats: Det
är vanligt med såväl fysiska som
emotionella hälsoproblem efter
barnafödande och detta rapporteras
oftast inte till medicinskt ansvariga trots
att många av de drabbade hade önskat
mer råd och hjälp för att komma över
problemen.
Kval.bedömn
I
Artikel
Syfte
Glazener C Att beskriva det
1997,
sexuella
Skottland beteendet
postpartum:
Sexual
återupptaget
funktion
samlag,
after
eventuella
childbirth: sexuella problem
women´s
som uppstått,
experiences användande av
persistent preventivmedel
morbidity och utnyttjandet
and lack of av den hjälp som
profession- finns att tillgå.
nal
recognition
Metod
Kvantitativ longitudiell studie.
Enkät vid utskrivning från
sjukhus, efter 8 veckor samt
efter 12-18 månader.
Analysmetod
-SPSS
-Chi
square
-Stepwise
logistic
regression
analysis
28
Population
Resultat
Kval.bedömn
En av fem
Mediantiden för återupptaget samlag efter I
kvinnor som fött förlossning var sex veckor. 53% av
på ett sjukhus i
kvinnorna rapporterade problem vid
Scotland under ett samlag de första åtta veckorna. De
år randomiserades följande året rapporterade 49% problem
till
vid samlag. Kvinnor med
studien.(n=1075) perinealsmärtor, depression och trötthet
hade oftare samlagsrelaterade problem än
de övriga. Ammande kvinnor hade ett
mindre intresse för samlag, oavsett
depression eller trötthet. Kvinnor som
uttalade behov av hjälp på området var 713%, men bara en fjärdedel av dessa hade
sökt hjälp. Slutsats: Sexuella problem
postpartum är vanliga. Sjukvårdspersonal
borde utbilda och förbereda patienterna
antenatalt. Personalen måste själv vara
utbildad i att identifiera problemen och
kompetent att ta itu med dom på ett öppet
och sympatiskt sätt.
Artikel
Syfte
Metod
Goetsch M
1999.
USA
Att undersöka
anledningen till
dyspareuni,
klargöra
incidensen av
postpartum
dyspareuni och
hur länge den
håller i
Kvalitativ, longitudiell,
prospektiv kohortstudie.
Undersökning och utfrågning av
nyförlösta två till sex veckor
postpartum samt uppföljning en
gång i månaden av de kvinnor
som upplevt smärta vid samlag
tills smärtorna avklingat.
Postpartum
Dyspareunia
An
unexplored
Problem
Analysmetod
29
Population
Resultat
Samtliga kvinnor
som kom för
efterkontroll till
författarens
mottagning från
maj till
december1989
(n=62)
45 % upplevde dyspareuni. Endast 6%
hade smärtor vid ärr efter bristning/klipp.
Mediandurationen för de 39 % som
upplevde nonfocaldyspareuni var 5,5
månader. Ömhet varade upp till ett år. Av
förstföderskor upplevde 42 % dyspareuni, efter andra barnet upplevde 47 %
dyspareuni. Siffran hos vaginalförlösta
låg på 42 % och hos kejsarsnittade 29 %.
Ammande kvinnor uppgav dyspareuni i
41 % av fallen jämfört med icke
ammande 22 %. 1/3 av de drabbade
uppgav svår sexuell dysfunktion.
Slutsats: Dyspareuni postpartum är
vanligt. Kan utgöra en källa till svårigheter flera månader efter förlossningen.
Det är ett undervärderat problem som
borde studeras mer.
Kval.bedömn
I
Artikel
Kline et al
1998,
USA
Syfte
Att utveckla ett
patient fokuserat
mått på
graviditets och
Health
förlossn. inverconsequences kan på hälsan.
of pregnancy Ökad kunskap
and
om kvinnans
childbirth as hälsa under och
perceived by efter grav. gör
women and det möjl. att
clinicians
utvärdera
följderna av
graviditeten och
obst.
interventioner.
Hur detta
påverkar
kvinnans hälsa
och funktion.
Metod
Kvalitativ metod .
Gruppdiskussioner..Man satte
samman fem grupper av
mödrar och tre grupper
sammansatta av barnmorskor,
obstetriker samt familjeläkare.
Diskussionerna i grupperna
bandades och skrevs ned.
Teman identifierades och
konfirmerades av de
medverkande.
Analys
Population
metod
-InneÅtta grupper,
hållsanalys fem grupper av
mödrar (n=33)
och tre grupper
sammansatta av
barnmorskor
(n=8),
obstetriker
(n=4)samt
familjeläkare
(n=7).
30
Resultat
Temana grupperades i fyra
resultatområden: fysisk, psykisk, sexuell
och social. Ämnen som okunskap om
postpartum tidens hälsa, emotionell
labilitet, sexuell tillfredsställelse,
kroppsuppfattning, trötthet och
inkontinens återfanns. Såväl mödrar som
personal ansåg att okunskap var ett
dominerande problem. Mödrarna kände
sig ej förberedda .för graviditetens och
förlossningens konsekvenser på hälsan.
Läkarna kände att de saknade kunskap
som krävs för att ordentligt kunna
förbereda kvinnorna.
Nedsatt funktion rapporterads under flera
månader postpartum.
Kval.bedömn
I
Artikel
Syfte
Metod
Analysmetod
LydonAtt kartlägga
Kvantitativ, retrospektiv cohort -CovariRochelle
sambandet mellan studie. Medverkande till studien ansanalys
-Partiellt
et al, 2001. förlossningsmetod togs fram ur ett statligt
F-test
USA
och den allmänna obstetriskt kvalitets-Chi
hälsan, den
kontrollsregister (StQROS) i
square
Delivery
sexuella hälsan
Washington state..Samt-liga
method
samt tarm- och
kvinnor som födde levande barn
and selfurinvägsfunktion mellan augusti och december
reported
sju veckor
1991 på tio privata
postpartum postpartum.
förlossn.kliniker inkl. De
general
medverkande delades in i två
health
grupper. Ena gruppen (grupp 1)
status
fick sig tillskickade ett StORQS
among
frågeformulär och svaren
primisamkördes med obsterisk
parous
datajournal. Den andra gruppens
women
svar samkördes inte med
födelsedata från den obstetriska
databasen (grupp 2).
31
Population
Resultat
4489 kvinnor i 2
olika grupper fick
ett frågeformulär
ca 5 veckor eft.
förlossn. Gr I:
samkörning med
obst.databas,
1268/1664 Gr II:
Ingen samkörn.
med obst databas
2825 kvinnor med
50% respons,
(n=1400). Av tot.
2668 kvinnor (gr I
& grII) svarade
(59%), varav
1624 utgick då de
ej var förstföderskor, samt 47
(flerbörd) och 26
(pga osäkerhet
avs. förlossningsmetod. Kvar i
studien blev 971
kvinnor.
Efter sju veckor rapporterade
kejsarsnittade eller instrumentellt förlösta
kvinnor signifikant sämre allmän hälsa än
okomplicerat vaginalförlösta. .Dessutom
rapporterade instrumentellt förlösta
signifikant sämre sexuell hälsa samt tarm
och urinvägsfunktion
Kval.bedömn
I
Artikel
Syfte
Metod
Analysmetod
Schytt et al Att beskriva
Kvantitativ longitudiell studie. -Chi square
2004,
vanliga fysiska
Data insamlades med hjälp av -Students tSverige
symptom , såsom tre enkäter som kvinnorna fick test
kvinnorna själva
fylla i under tidig graviditet,
Physical
beskriver dem, två två månader postpartum
McNemar´s
symtoms
månader och ett år respektive ett år postpartum
test
after
efter barnafödande
-Logistic
childbirth: och att undersöka
regression
prevalence hur dessa
analysis
and
symptom/åkommor
-SPSS
associatons påverkar
with self- upplevelsen av
rated
eller associerar till
health
den egna allmänna
hälsan
32
Population
Resultat
Alla svensktalande
kvinnor som under
tre perioder om en
vecka utspridda
under åren 19992000 skrevs in vid
593 av 608
mödravårdscentraler
i Sverige blev
erbjudna att delta i
studien. Totalt
slutförde 2 413
kvinnor studien
(dvs svarade på
samtliga tre
enkäter). Dessa
kvinnor
representerade 54%
av samtliga som
hade kunnat delta.
Trötthet, huvudvärk, nackont samt låg
ryggvärk var vanliga symtom efter
såväl två månader som ett år. Efter två
månader klagade många på smärtor
från kejsarsnittet, dyspareuni samt
haemorrojder. Efter ett år var de
vanligaste rapporterade problemet
stressinkontinens. 91 % av kvinnorna
skattade sin hälsa som mycket god eller
god efter två månader medan 86%
gjorde det efter ett år. Låg skattning av
den egna hälsan associerades med
symtom som rörde den allmänna hälsan
och funktionen. T.ex. trötthet,
huvudvärk, muskelvärk, mastit,
perinealsmärta, ont vid vattenkastning,
magont och illamående. Klagomål
relaterade till mer specifika situationer
som dyspareuni, förstoppning och
stressinkontinens associerades inte med
den allmänna hälsan, känslan av
välbefinnande.
Kval.bedömn
I
Artikel
Signorello et
al, 2001,
USA
Postpartum
sexual
functioning
and its
relationship
to perineal
trauma: A
retrospective
cohort study
of
primiparous
women
Syfte
Metod
Analysmetod
-Logistic
Att utvärdera
Kvantitativ retrosp.
regression
sambandet mellan koohortstudie. Vag.förl
analysis
förlossningsskador förstföd. plockades ur obst.
i perineum och
databas i Boston, mellan aug den sexuella
1996 och febr 1997. Förlossn i Multivariate
linear
hälsan postpartum huvudbj. i fullgången tid.
regression
Indeln. i 3 grupper: en
-STATA
episiotomigrupp, en
bristningsgrupp med kvinnor
som inte blivet klippta men
som fått II:a till IV:e gradens
bristningar och slutligen en
intaktgrupp som inte blivet
klippta eller fått allvarligare
bristning än eventuellt en ytlig
I:gradens bristning. Ur dessa
tre grupper omdistribuerades
kvinnorna till Grupp 1
bestående av kvinnor med
intakt perineum eller
slemhinnebristning (n:211).
Grupp 2 bestående av
II:gradens perineal ruptur som
resultat av spontan bristning
eller klipp. (n:336) och en
sista grupp bestående av
kvinnor fått III:gradens eller
IV gradens perinealruptur
som resultat av spontan
33
Population
Resultat
892 kvinnor erhöll
enkät: 282 i
episiotomigruppen,
290 i bristningsgruppen och 349 i
intaktgruppen. 626
svarade (70,2%) :
211 i intaktgruppen, 209 i
episiotomigruppen
(205 var raka klipp
i medellinjen) och
206 i bristningsgruppen.
Studien visade att graden av
perinealskada var relaterad till ålder.
Intakt perineum 30% var under 25 år
jämf med 8% och 6% av kvinnorna
med II:gradens eller större bristningar.
Efter 6 månader rapporterade 25%
minskad sexuell lust, försämrad sexuell
tillfredsställelse och sämre förmåga att
uppnå orgasm jämfört med före
förlossn. 3 mån. efter förlossn
rapporterade 41% av kvinnorna dyspareuni medan siffran var 22% efter 6
mån. 3 mån. postpartum löpte
kvinnorna med II:gradens ruptur 80%
större risk att uppleva dyspareuni jfr
med intakta gruppen. Risken för
dyspareuni efter III:gradens respektive
IV:gradens ruptur ökar med 270%
jämfört med för kvinnorna med intakt
perineum. Efter sex månader var
instrumentella förlossningar signifikant
associerade med dyspareuni (OR 2,5)
Det var också vanligare efter sex
månader att ammande kvinnor
rapporterade dyspareuni jämfört med de
som inte ammade (OR 4,4). Man såg
ingen skillnad mellan de kvinnor som
blivet klippta och de kvinnor som fått
spontana bristningar. I stort sett alla
Kval.bedömn
I
kvinnorna i studien hade medianklipp.
Slutsats: Kvinnor som fött barn utan att
skada på perineum uppstått
rapporterade de bästa resultaten över
lag. Perinealskador och användandet av
sugklocka respektive tång var faktorer
som relaterade till frekvens och
allvarighetsgrad av postpartum
dyspareuni. Detta indikerar vikten av
att minimera skador på perineum vid
förlossning
bristning eller klipp (n:68). 6
mån. postpartum skickades
enkät ut till de berörda
kvinnorna. Man ville veta
tidpunkt för återupptaget
samlag, fall av dyspareuni,
rankning av den sexuella
tillfredsställelsen och den
sexuella lusten och
sannolikheten för uppnådd
orgasm.
34
Artikel
Syfte
Thompson Att beskriva
et al, 2002, förändringar i
Australien den kvinnliga
hälsan sex
Prevalence månader efter
and
barnafödande i
Persistence relation till
of Health paritet och
Problems förlossningssätt.
After
Childbirth:
Associations with
Parity and
Method of
Birth
Metod
Analysmetod
Kvantitativ longitudiell
-SPSS
kohortstudie innefattande
-Cochkvinnor som födde ett levande
rane´s Qbarn mellan mars och oktober
test
1997 i Australian Capital
-Chi
Territory i Australien. De
square
medverkande kvinnorna fyllde i -Logistic
fyra frågeformulär: dag fyra
regression
postpartum samt vid åtta, sexton analysis
och tjugofyraveckor postpartum. (AOR)
35
Population
1295 kvinnor
medverkade. Av
dessa slutförde
1193 studien
(92%).
Resultat
Kval.bedömn
Vanliga hälsoproblem mellan två och sex I
månader postpartum var trötthet,
huvudvärk, magproblem, heamorrojder,
perinealsmärta, urininkontinens mm.
Förstföderskor visade störst risk för att
perinealsmärtor och sexuella problem.
Kejsarsnittade kvinnor uppvisade oftare
trötthet sömnlöshet och magproblem, men
däremot mer sällan perinealsmärtor och
urininkontinens de första åtta veckorna.
Instrumentellt förlösta kvinnor
rapporterade oftare perinealsmärtor och
sexuella problem än vad gällde de
spontantförlösta.Slutsats: Hälsoproblem
är vanliga efter förlossning. Några viktiga
skillnader i förekomst var uppenbara när
man tittade på relation till paritet och
förlossningssätt.