Strålbehandling vid rektalcancer
Page 1 of 5
Startsidan
2007-04-21
Strålbehandling vid rektalcancer
Behandling av kolorektal cancer har tagit flera väsentliga utvecklingssteg de senaste decennierna. Särskilt
behandlingsstrategin vid rektalcancer, med TME-teknik och preoperativ strålbehandling, har förbättrats
avsevärt, vilket avspeglas i att rektalcancer nu har bättre överlevnad än coloncancer. Joakim Folkesson,
Uppsala, ger här en översikt av evidensläget med tonvikt på strålbehandling.
Bakgrund
Vid jämförelser av överlevnaden efter behandling av rektalcancer och coloncancer har vi i Sverige det
senaste decenniet för första gången sett att femårsöverlevnaden har blivit bättre för rectalcancer än för
coloncancer. Mellan perioderna 1960–64 och 1995–99, ökade den relativa femårsöverlevnaden i coloncancer
från 40 procent till 57 procent. Samma period ökade den relativa femårsöverlevnaden i rectalcancer från 36
procent till 58 procent1.
Orsakerna till den förbättrade överlevnaden är flera. Under denna tidsperiod har kirurgin i Sverige genomgått
strukturförändringar som inneburit att rektalcancerkirurgin allt mer har koncentrerats till enheter och individer
med ett speciellt intresse för denna diagnos. Att koncentrationen av kunnande och resurser har varit till
patientens fördel har visats i flera studier. I Västmanland reducerades frekvensen postoperativa
komplikationer från 37 procent till 11 procent och den postoperativa mortaliteten från åtta procent till en
procent efter införandet av en kolorektalkirurgisk enhet där fyra kirurger utförde operationerna, jämfört med
tidigare 262. I jämförelser mellan en kolorektalkirurgisk enhet och resultat från alla svenska sjukhus,
påvisades en förbättrad femårsöverlevnad och en reducerad lokalrecidivfrekvens vid den specialiserade
enheten3.
Flygfoto över Uppsala Akademiska Sjukhus
Med TME-teknikens (Total Mesorektal Excision) införande har betydelsen av en korrekt kirurgisk teknik med
tydlig precision och dissektion i naturliga embryonala plan visat sig ha en stor betydelse för resultaten efter
rektalcancerkirurgi. TME-teknikens genombrott började med Heald, Husband och Ryalls artikel i British
Journal of Surgery 19824, och tekniken började användas av intresserade kirurger i Sverige något år senare
med goda resultat3,5. I Stockholm genomfördes strukturerade träningsprogram i TME-teknik och den enskilde
kirurgen visades snabbt kunna förbättra sina resultat. Vid en jämförelse i populationbaserade material mellan
tidsepokerna före och efter införandet av TME-tekniken, minskade andelen rektumamputationer,
lokalrecidivfrekvensen minskade med 50 procent och den cancerspecifika överlevnaden ökade6. I takt med
den snabba positiva utvecklingen har kliniska register och strikta kvalitetsmått inom ramen för kontrollerade
studier med återföring till klinikerna sannolikt bidragit till fokusering på kvalitet, vilket bidrar till en kontinuerlig
förbättring av resultaten7,8,9.
Samtidigt som dessa genomgripande förändringar inom rektalcancerkirurgin har genomförts och blivit
naturliga delar av kolorektalkirurgins vardag har den adjuvanta strålbehandlingen likaledes blivit en etablerad
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-2/stralbeh.htm
2008-10-04
Strålbehandling vid rektalcancer
Page 2 of 5
del i behandlingen av rektalcancer. Strålbehandling vid rektalcancer har behandlats i ett par omfattande
metaanalyser som ger en övergripande bild av resultaten och betydelsen av adjuvant strålbehandling10,11.
Målen med att strålbehandla patienten kan sammanfattas i tre punkter:
1. Minska lokalrecidivfrekvens och förbättra överlevnad vid primärt operabel rectalcancer.
2. Göra icke-operabla tumörer operabla samt att:
3. Öka andelen sfinkterbevarande ingrepp.
I den här artikeln görs ett försök att mot bakgrund av dessa metaanalyser, tillsammans med resultat från
några senare studier, försöka belysa den kliniska betydelsen av adjuvant strålbehandling vid rektalcancer för
svenska förhållanden.
Preoperativ eller postoperativ strålbehandling?
Om strålning skall ges bör den ges preoperativt. Jämfört med postoperativ behandling ger preoperativ
strålning både lägre lokalrecidivfrekvens och förbättrad överlevnad. Detta har visats både i metaanalyserna
och i studier som specifikt jämfört pre och postoperativ strålning12,13. När strålningen ges preoperativt
minskas tunntarmstoxiciteten, tumörnära områden är mer strålkänsliga, inga tumörceller har spridits vid
operationen och det behövs en lägre totaldos än om den ges postoperativt. Frågan i dag är snarare i vilka
fraktioner och över vilken tid den preoperativa strålbehandlingen skall ges, och när och med vilka cytostatika
den skall kombineras.
Överlevnad
I Svenska Rektalcancerstudien14 förbättrades överlevnaden för gruppen som erhållit preoperativ
strålbehandling med 5x5 Gy följt av kirurgi inom en vecka. Efter 13 år var överlevnaden 30 procent i ostrålad
grupp och 39 procent i den strålade gruppen15. Att preoperativ strålbehandling ger en överlevnadsvinst
bekräftas i en metaanalys av 6350 preoperativt strålade patienter jämfört med 2157 postoperativt strålade10. I
senare randomiserade studier har inte någon överlevnadsvinst kunnat visas. Mycket talar dock för att en
reduktion i antalet lokalrecidiv ökar överlevnaden och när modern kirurgi används tillsammans med
preoperativ strålbehandling kommer reduktionen i antal lokalrecidiv att vara proportionellt sett mindre än
tidigare och skillnader i överlevnad på två till fyra procent är nästan omöjliga att visa i en randomiserad studie
på grund av det stora patientantal som skulle krävas 16. MRC CRO7 är en brittisk studie som ännu bara
presenterats i abstraktform. I denna jämfördes kort preoperativ strålbehandling plus kirurgi med omedelbar
kirurgi. I de fall där den cirkumferentiella marginalen (CRM) har varit hotad eller engagerad, har postoperativ
strålning givits. På Uppsala Colorectal Day (16/3 2007) presenterade John. Monson data från studien som
visade en signifikant bättre cancerspecifik överlevnad för de preoperativt strålade patienterna. Inga studier på
postoperativ strålning har kunnat visa någon förbättrad överlevnad11.
Cytostatika har i tillägg till strålbehandling vid kliniskt stadium T3- och T4, utvärderats i flera randomiserade
studier publicerade de senaste åren. I den polska studien jämfördes ”svensk” preoperativ strålbehandling, 5x5
Gy, följt av kirurgi inom en vecka med 28x1,8 Gy tillsammans med 5-FU och leukovorin, följt av kirurgi fyra till
sex veckor senare. Någon överlevnadsvinst kunde inte ses i radiokemoterapiarmen17. I de franska EORTC
22921och FFCD 9203 studierna har tillägg av 5- FU och leukovorin till preoperativ strålbehandling specifikt
studerats utan att någon överlevnadsvinst har kunnat ses i cytostatikaarmarna18,19. Ett flertal Fas II-studier
har undersökt effekten av pre- och postoperativ modern cytostatika i kombination med preoperativ
strålbehandling och det verkar finnas en överlevnadsvinst med cytostatikatillägg. Dessa data stärks av
preliminära data från den nordiska LARCS-studien, en randomiserad Fas III-studie, i vilken randomisering
skett till 50 Gy preoperativt, med eller utan cytostatikatillägg och där radiokemoterapi verkar bättre för
patienter med primärt ickeoperabel tumör20.
Lokalrecidiv
Både preoperativ och postoperativ strålbehandling, givet som kort eller lång behandling ger en reduktion av
antalet lokalrecidiv. I flera studier har preoperativ strålning varit mer effektiv med omkring 50–70 procent
riskreduktion, jämfört med den riskreduktion på omkring 30–40 procent som postoperativ strålbehandling
visats ge21. I den holländska TME- studien var skillnaden mellan strålad och ostrålad grupp efter två år sex
procentenheter (2,4 % jfrt 8,2 %)22. Sammanlagt 1861 patienter randomiserades antingen till preoperativ
strålbehandling (5x5 Gy) följt av TME-kirurgi inom en vecka eller enbart TME- kirurgi. Studien har kritiserats
för den höga lokalrecidivfrekvensen vid enbart kirurgi, vilket man menar visar att TME teknik inte har använts
fullt ut23. Emellertid visar en uppföljning att värdet av den preoperativa strålbehandlingen enbart finns i
grupperna med CRM >1 mm. I den grupp där CRM var engagerad hade preoperativ strålbehandling ingen
statistiskt säkerställd positiv effekt på antalet lokalrecidiv (9,3 % vs. 16,4%)24. I samma uppföljning kunde
postoperativ strålbehandling inte reducera frekvensen lokalrecidiv hos patienter med positiv CRM (17,3% vs.
15, 7 %).
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-2/stralbeh.htm
2008-10-04
Strålbehandling vid rektalcancer
Page 3 of 5
Även MRC CRO7 studien visar en reduktion av lokalrecidiven i armen med preoperativ strålning och
TMEkirurgi. Genom att lägga till cytostatika till preoperativ strålbehandling vid avancerade, men primärt
operabla tumörer, har man kunnat sänka lokalrecidivfrekvensen från elva procent till fem procent18,19. I den
ovan beskrivna polska studien gav tillägg med 5-FU och leukovorin till strålbehandlingen inte någon reduktion
av antalet lokalrecidiv (9,0 % vs. 14,2 % (p = 0.17)) 17. Om radiokemoterapi skall ges bör den ges preoperativt
för att minimera toxicitet och maximera lokal kontroll13. Det har funnits en rädsla att strålbehandlingen inte tar
bort lokalrecidiven utan bara skjuter dem framåt i tiden. Vid en genomgång av Svenska Rektalcancerstudien
med en medianuppföljningstid på 13 år kunde inte någon sådan effekt iakttas15.
Sfinkterbevarande kirurgi
Det stora steget framåt när det gäller att bevara sfinkterfunktion kom när de cirkulära stejplerinstrumenten
blev allmänt använda under sjuttiotalet25. Under de följande årtiondena accepterades också en fri distal
marginal på 1 cm som standard, vilket gjorde att många fler sfinkterbevarande ingrepp kunde göras. Andelen
bevarade sfinktrar har gått från 25 procent till 50–60 procent till följd av dessa förändringar 26. Dessa siffror
stämmer väl med uppgifter från Svenska Rektalcancerregistret som omfattar i princip alla fall av rektalcancer i
Sverige9. Teoretiskt skulle andelen sfinkterbevarande kirurgi kunna öka efter tumörkrympning, ”down-sizing”,
inducerad av strålbehandling, med eller utan cytostatika. I de randomiserade studier som specifikt tagit upp
frågan om sfinkterbevarande har inte någon evidens för att ”downsizing” faktiskt ökar andelen bevarade
sfinktrar visats17,27. Resultaten av subgruppsanalyser av randomiserade studier där komplett tumörremission
nåtts antyder att detta ger viss möjlighet till ökat antal bevarade sfinktrar med bevarad onkologisk säkerhet13.
Biverkningar
Strålbehandling har inte bara positiva effekter, utan också en del biverkningar som måste vägas mot de
potentiella vinsterna. De akuta biverkningarna vid både pre- och postoperativ strålbehandling är oftast milda
och hanterbara11. Den vanligaste toxiciteten vid kort preoperativ strålbehandling utgörs av gastrointestinala
biverkningar, urogenitala biverkningar, försämrad perineal sårläkning och neurologiska biverkningar
(lumbalplexopati)28,29. I tidiga studier av kort preoperativ strålbehandling, där en betydligt större bäckenvolym
bestrålades än i dag, sågs en ökad morbiditet och mortalitet i det tidiga postoperativa skedet11. I studier med
mindre strålad volym har ingen sådan ökning kunnat ses. Risken för anastomosläckage har i publicerade
patientserier varit högre efter preoperativ strålbehandling, men denna ökade risk har inte setts i
randomiserade studier vilket sannolikt förklaras av en selektion av mer avancerade fall, med i sig ökad risk för
anastomosläckage, till preoperativ strålning i de icke randomiserade patientserierna30,31.
En mer fullständig bild av långtidsbiverkningar efter preoperativ strålbehandling har framkommit under senare
år. Vid långtidsuppföljningar har de patienter som strålats visat sig ha en ökad risk för hjärtkärlsjukdomar,
urin- och fekalinkontinens, samt ett ökat behov av sjukhusvård de första sex månaderna efter operationen,
framför allt beroende på gastrointestinala diagnoser32,33. Senare än sex månader efter operationen finns
ingen skillnad i antalet inläggningar mellan strålade och ostrålade patienter, men de strålade patienterna tycks
ha en liten ökad risk för tunntarmsileus33. Från TME-studien har strålade patienter, både kvinnor och män,
rapporterat en ökad frekvens sexuell dysfunktion34. Biverkningarna tycks vara omfattande, men några
skillnader i skattad livskvalitet har inte setts33. Mer oroande är risken för att sent utveckla
strålningsinducerade tumörer. Sju procent av patienterna i Uppsalastudien och Svenska Rektalcancerstudien
utvecklade en ny cancer. Störst risk hade strålade patienter som utvecklade tumörer i eller intill strålad
bäckenvolym35.
Hur skall vi stråla?
Mot bakgrund av ovan beskrivna fördelar och nackdelar med framförallt preoperativ strålbehandling, där den
vanligaste regimen i Sverige i dag är 5x5Gy följt av kirurgi inom en vecka, gäller det att hitta den rätta
balansen för att inte överbehandla för många patienter och därmed utsätta dem för enbart biverkningarna. För
att identifiera dem som har nytta av behandlingen måste en noggrann preoperativ utredning göras. Denna
utredning syftar till att kartlägga lokal tumörutbredning och förekomsten av fjärrmetastaser. Två starka
indikationer för neo-adjuvant strålbehandling utkristalliseras: Reduktion av lokalrecidiv och ”down-sizing” för
primärt icke resektabla tumörer36. Avgörande för vilken strategi som skall tillämpas är den lokoregionala
tumörutbredningen. Baserat på en MR-undersökning kan en bra preoperativ stadieindelning göras för att välja
rätt behandling till rätt patienter37.
I ett försök att helt kort sammanfatta den kliniska användningen av strålbehandling idag kan följande bild ges.
För T1-T2-tumörer är sannolikt strålbehandling onödigt. För T3- tumörer och T2- tumörer med påvisade
lymfkörtelmetastaser, och alla rektumamputationer överväger nyttan av preoperativ strålbehandling riskerna.
Effekten i reduktion av lokalrecidiv vid T2- T3-tumörer belägna ovan tio cm från anus är begränsad. Stora
bulkiga tumörer och T4 tumörer bör erhålla preoperativ lång strålbehandling med 28x1,8 Gy och kirurgi efter
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-2/stralbeh.htm
2008-10-04
Strålbehandling vid rektalcancer
Page 4 of 5
sex till åtta veckor. För närvarande pågår ett flertal studier där cytostatika kombineras med strålbehandling i
olika former, och behandlingsalternativen blir allt fler.
Multidisciplinärt Team (MDT)
För att kunna erbjuda patienten optimal behandling måste inte bara kirurgen vara uppdaterad och tränad för
sin uppgift. De preoperativa besluten grundar sig på en klar patologi och en adekvat bedömning av tumörens
stadium enligt TNM-klassifikationen tillsammans med övriga patientuppgifter. Postoperativt grundar sig
eventuell fortsatt behandling på uppgifter från patologen, till exempel CRM och antal undersökta lymfkörtlar,
och från kirurgen eftersom intra- och postoperativa händelser kan ha betydelse. Ett sätt att få alla dessa delar
på plats är att skapa kontakter mellan kirurger, onkologer, radiologer och patologer. I Uppsala har vi sedan
några år en multidisciplinär rond en gång per vecka där ovanstående kategorier träffas och nya fall gås
igenom och vidare beslut fattas. Vi upplever att det här arbetssättet har givit oss bättre och snabbare beslut,
dessutom ger det ett utmärkt tillfälle till fortbildning för alla som deltar.
Framtiden
Rektalcancer är en av de diagnoser som det gjorts flest studier på. Bara i PubMed fanns det i dag (21/3 –07)
28 483 artiklar rörande rektalcancer och den stora kunskapsmängden har verkligen förbättrat behandlingen
för patienterna. Trots detta finns mycket kvar att utforska, exempelvis: Kan nya bildtekniker förfina den
preoperativa stadieindelningen? Kan vi hitta markörer som hjälper oss att välja rätt strålning, cytostatika och
kirurgi? Ger nya behandlingskombinationer acceptabla biverkningsmönster på kort och lång sikt?
Förhoppningsvis kan den translationella forskningen bidra till att inom överskådlig framtid ge varje patient
möjligheten att få sin behandling skräddarsydd beroende på, inte bara förfinad klinik och patologi, utan också
på sitt genetiska uttryck.
Referenser
1. Birgisson H, Talbäck M, Gunnarsson U, Påhlman L, Glimelius B. Improved survival in cancer of the colon and rectum in Sweden. Eur J Surg
Oncol 2005;31(8):845-53.
2. Smedh K, Olsson L, Johansson H, Åberg C, Andersson M. Reduction of postoperative morbidity and mortality in patients with rectal cancer
following the introduction of a colorectal unit. Br J Surg 2001;88(2):273-7.
3. Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L. Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999;86:379-84.
4. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69(10):613-6.
5. Arbman G, Nilsson E, Hallböök O, Sjödahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996;83(3):3759.
6. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the
County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000;356(9224):93-6.
7. Påhlman L, Gunnarsson U, Karlbom U. The influence on treatment outcome of structuring rectal cancer care. Eur J Surg Oncol 2005;31
(6):645-9.
8. Kapiteijn E, van de Velde CJ. Developments and quality assurance in rectal cancer surgery. Eur J Cancer 2002;38(7):919-36.
9. Påhlman L, et al. Swedish Rectal Cancer Registry. In Press. Br J Surg .
10. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358(9290):1291-304.
11. Glimelius B, Grönberg H, Järhult J, Wallgren A, Cavallin-Ståhl E. A systematic overview of radiation therapy effects in rectal cancer. Acta
Oncol 2003;42(5-6):476-92.
12. Påhlman L, Glimelius B. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma. Report from a randomized multicenter trial.
Ann Surg 1990;211(2):187-95.
13. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal
cancer. N Engl J Med 2004;351(17):1731-40.
14. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336(14):980-7.
15. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from
radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23(24):5644-50.
16. Glimelius B. Optimal management of rectal cancer. Education Book, Ecco 13. Eur J Cancer 2005;3:345-9.
17. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M. Longterm results of a randomized trial comparing
preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006;93
(10):1215-23.
18. Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer.
N Engl J Med 2006;355(11):1114-23.
19. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché O, Chapet O, Closon-Dejardin MT et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent
fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006;24(28):4620-5.
20. Brandaengen M, Tveit K, Berglund E, Birkemeyer G, Frykholm L, Påhlman L et al. A randomized phase III study (LARCS) comparing
preoperative radiotherapy alone versus chemoradiotherapy in non-resectable rectal cancer. ECCO Conference, Paris ; Abstr 2005;.
21. SBU-report. Radiotherapy for Cancer. SBU Rapp 2003;2.
22. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal
excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345(9):638-46.
23. Hermanek P, Heald RJ. Pre-operative radiotherapy for rectal carcinoma? Has the case really been made for short course pre-operative
radiotherapy if surgical standards for rectal carcinoma are optimal? Colorectal Dis 2004;6(1):10- 4.
24. Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Noordijk EM, van Krieken JH et al. Radiotherapy does not compensate for positive
resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(5):1311-20.
25. Heald RJ. Towards fewer colostomies--the impact of circular stapling devices on the surgery of rectal cancer in a district hospital. Br J Surg
1980;67(3):198-200.
26. Påhlman L. Is sphincter saving an important end-point?Education Book, Ecco 13. Eur J Cancer 2005;3(3):367-71.
27. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J, Vignal J, Grandjean JP, Partensky C et al. Influence of the interval between preoperative radiation therapy
and surgery on downstaging and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer: the Lyon R90-01 randomized trial. J Clin Oncol
1999;17(8):2396.
28. Marijnen CA, Kapiteijn E, van de Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T et al. Acute side effects and complications after short-term
preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol
2002;20(3):817-25.
29. Frykholm GJ, Isacsson U, Nygård K, Montelius A, Jung B, Påhlman L et al. Preoperative radiotherapy in rectal carcinoma--aspects of acute
adverse effects and radiation technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35(5):1039- 48.
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-2/stralbeh.htm
2008-10-04
Strålbehandling vid rektalcancer
Page 5 of 5
30. Holm T, Rutqvist LE, Johansson H, Cedermark B. Postoperative mortality in rectal cancer treated with or without preoperative radiotherapy:
causes and risk factors. Br J Surg 1996;83(7):964-8.
31. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal
Cancer Working Party. Lancet 1996;348(9042):1610-4.
32. Pollack J, Holm T, Cedermark B, Altman D, Holmström B, Glimelius B et al. Late adverse effects of short-course preoperative radiotherapy in
rectal cancer. Br J Surg 2006;93(12):1519-25.
33. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: long-term follow-up of
the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol 2005;23(34):8697-705.
34. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, van den Brink M, Maas CP, Martijn H et al. Impact of short-term preoperative radiotherapy on healthrelated quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2005;23(9):1847-58.
35. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Occurrence of second cancers in patients treated with radiotherapy for rectal cancer. J
Clin Oncol 2005;23(25):6126-31.
36. Marijnen CA, Glimelius B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J Cancer 2002;38(7):943-52.
37. Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal cancer: review with emphasis on MR imaging. Radiology 2004;232(2):335-46.
Joakim Folkesson
Uppsala
[email protected]
Svensk kirurgisk förening
www.svenskkirurgi.se
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-2/stralbeh.htm
2008-10-04
