2016-04-21
Den moderna sjukvårdens förutsättningar
Infektioner idag & imorgon
Våra åtgärder & utmaningar
Bodil Lund
Specialist i käkkirurgi, docent
Karolinska Institutet
Karolinska Universitetssjukhuset
1. Att vi kan förebygga infektioner genom
….effektiv antibiotikaprofylax
….god vårdhygien
2. Att vi kan behandla uppkomna infektioner
Ledamot Nationella Tandvårds-Strama
Folkhälsomyndighetens samverkansgrupp
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Troligen skulle vi inte ens kunna ha
sjukhus….
Antibiotikaresistens – det absolut största
hotet mot den moderna sjukvården
I Sverige idag: ca 10% av de som behandlas på sjukhus
får en vårdrelaterad infektion.
Tillgång till effektiva antibiotika en förutsättning för många
behandlingar idag
I vissa delar av världen: postantibiotisk era
Kostnad för antalet extra vårddagar: >4 miljarder kr/år
WHO 2013: det näst största hotet mot mänskligheten
Ca 1500/år dör i en vårdrelaterade infektion
[Tong, 2000; folkhalsomyndigheten.se; Bonzwaer, 2002; Livermore, 2005; Foucault, 2007; mfl]
Bodil Lund 2016-04-20
Sambandet antibiotikaförbrukning &
resistensutveckling oomtvistat!
Bodil Lund 2016-04-20
Ett hopplöst race när generationstiden för…
Nytt preparat introduceras
….E. coli är 10 minuter
….en mus är 4 månader
….en människa är 20 år
Resistens utvecklas
[Clathworthy, Nature Clinical Biology, 2007]
Bodil Lund 2016-04-20
25 års evolution hos E. coli motsvarar 1 miljon är hos människa!
Bodil Lund 2016-04-20
1
2016-04-21
Utveckling/spridning av antibiotikaresistens
Horisontell spridning mellan bakterier
Antibiotikaresistens
Naturlig resistens
Virulensegenskaper
E. coli med gener för att bilda
fimbrier → adhesion
urinrörets vägg → UVI
Förvärvad resistens
Ny mutation
Genöverföring av befintlig mutation
Vertikal
Horisontell
E. coli som saknar
gener för att bilda fimbrier
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Kliniskt exempel på spridning mellan bakterier
Det första fallet av:
meticillin-resistent vankomycin-resistent Staphylococcus aureus
1961: MRSA (vankomycin enda behandlingen)
1986: VRE (vankomycin-resistent enterokock)
VRE-patienter & MRSA-patienter
får inte ligga på samma avdelning!
2002: diabetes patient in USA
vankoR MRSA
- linezolid registrerat
året innan….
VRE
gener
MRSA
[Jevons 1961; Leclercq 1988; Uttley 1988]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Extended spectrum beta-lactmases
(ESBL)
Sverige
Först upptäckt 1983
Europa
Afrika
Mellan östern
Asien
5-25%
> 30%
> 60%
> 70%
Men det kan bli värre….
Ett behandlingsalternativ kvar!
Inget bra
behandlingsalternativ!
→ ESBLCARBA
[Herindiarny 2012; Coque 2008; Caton 2008; Mathai 2002; Hawkey 2008; ECDC 2014]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
2
2016-04-21
ESBLCARBA
– smittspridning i Sverige har börjat
Har vi kommit till vägs ände?
• Är i väldigt stor utsträckning multiresistenta
Colistin-resistent ESBLCARBA
• Bra behandlingsalternativ saknas: Colistin
Ant fall
140
120
100
2015: 115 fall
80
60
Outbreak of ColistinColistin-Resistant,
Resistant, CarbapenemaseCarbapenemase-Producing
Klebsiella Pneumoniae: Are We at the End of the Road?
David van Duin, Yohel Doi
Journal of Clinical Microbiology, October 2015, 53, 3116-3117.
Smittade i Sverige:21%
40
20
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
[Duin et al, 2015; Giani et al, 2015]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Försvinner resistensen om vi slutar använda
antibiotika?
Tyvärr inte!
Den muterade bakterien har ett
större genetiskt bagage & får
långsammare celldelning.
Ex:
”Ur ett internationellt perspektiv har Sverige varit
unikt framgångsrika vad gäller att bekämpa
antibiotikaresistens”
Genom kompensatoriska
mutationer återfår den sin
”fitness”.
Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus pneumoniae
Folkhälsomyndigheten
[www.folkhalsoinstituet.se]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Nyckelkomponenter för Sveriges framgång
I många delar av världen tillämpas…
• STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och
minskad antibiotikaresistens)
….”cover your ass medicine”.
• Antibiotika receptbelagd
Köpa antibiotika?
Man överbehandlar för att undvika bland annat
juridiska problem.
Utan recept
Med recept
På nätet
För mycket, för länge och för ofta.
• Tradition att använda stor andel smalspektrum antibiotika
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
3
2016-04-21
Käkkirurgi utan antibiotika….
Susodus.bloggplatsen.se
[Chole 1987; Zallen 1975; Gerlach 1988; Andreasen 2006; Zijderveld 1999]
Bodil Lund 2016-04-20
Käkkirurgi utan antibiotika….
Retinerade tänder
Oromaxillofacial kirurgi?
Bodil Lund 2016-04-20
Käkkirurgi utan antibiotika….
Många kommer vi inte kunna hjälpa
Slemhinneförändringar
Ett ökat antal kommer att få kroniska men
Okomplicerad implantatkirurgi
En del av våra patienter kommer att dö
Apikalkirurgi
Mindre cystor och benigna tumörer
etc
Bodil Lund 2016-04-20
Kan vi stoppa det?
Bodil Lund 2016-04-20
Varför ska vi i Sverige anstränga oss – vi är ju
redan bäst i klassen?
Nej.
Men vi kan bromsa det.
Forskning visar att det även i ”lågförbrukningsmiljöer”
med låg nivå av resistens har goda effekter av
restriktiv antibiotika användning.
Undvika överförskrivning av antibiotika!
Undvika smittspridning inom vårdinrättningar!
[Aldrin et al. 2013]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
4
2016-04-21
Den exponentiella kurvan och dess
pedagogiska problem
Vad ska vi göra då?
%
Restriktiv antibiotika användning!
VRE
MRSA
ESBLCARBA
Resistensutveckling
hos olika
Resistensutveckling
bakteriestammar uppvisar ofta
hos olika bakterieen exponentiell utveckling
Tidigt och adekvat dränage!
ESBL
stammar uppvisar ofta
Det ären
svårt
att stoppa stora
exponentiell
snöbollar men den vi har är
utveckling.
fortfarande
förhållandevis liten
Undvika komplicerade infektioner
Kortar ned antibiotikabehandlingen
God vårdhygien!
Mycketpractical
kan göras
• Small
problem
Litet
problem
• A
lot praktiskt
can be done
• Limited
Låg motivation
motivation
•
•
•
Minskar antalet tillfällen då antibiotika behövs
Stort problem
Hög motivation
Svårt att åtgärda
Minskar spridningen av resistenta bakterier
Bodil Lund 2016-04-20
Kan jag göra tandbehandling på
patienten med akut infektion?
Bodil Lund 2016-04-20
Vi kommer alltid att ha vår skalpell & vår tång
Infektion: viktigt med dränage i kombination med antibiotika
JA!
Ex munbottenflegmone,
• Ingen eller sen åtgärd:
Risken med tandextraktion i ett akut
skede är mycket mindre än risken att
låta bli!
• Tidigt kirurgiskt dränage:
• Dränage + antibiotika:
Odontologi:
[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Bodil Lund 2016-04-20
Source control…..och antibiotika
dödlighet:
> 50%
~ 10%
< 4%
vanligt med antibiotika som enda behandling
vid infektion, > 50% (n=1033)
[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Bodil Lund 2016-04-20
Budskap
= lokal behandling i form av dränage, debridering,
avlägsnande av infekterat material
• Glömts bort under antibiotikaeran
• Aktualiserats med ökad antibiotikaresistens
Akut CT vid allvarliga dentala infektioner är väldigt
viktigt, och kommer att bli ännu mer viktigt i framtiden!
Slentrianmässig utskrivning av antibiotika
ökar inte bara risken för resistensutveckling,
biverkningar och
allergiska reaktioner
det undanhåller också patienten från
dennes korrekta diagnos!
[Marschall et al 2010]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
5
2016-04-21
Vad är det för allvarliga infektioner vi
inte får missa?
Spridningsvägar
från munhålan
Orbital
t
• Risk för luftvägsobstruktion
eller skada på andra vitala
strukturer
Munbottenflegmone
Ludwigs angina
Buccalt
Infraorbitalt
Vestibulärt
Submasseter
Sublingual
Submandibulär
Nekrotiserande fascit
Submental
Mediastinit
Låg risk
Fascit
Moderat risk
Cerebral spridning
Lateral pharyngeal
Retropahryngeal
”Danger space”
Hög risk
Orbital spridning
Överväg
remittering
Extrem risk
Remittera
Mediastinum
Sepsis
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Buccala spatiet – låg risk
Vestibulära spatiet – låg risk
Anatomi: lateralt m. buccinator
Anatomi: medialt om m. buccinator
Ök
Premolarer
& molarer
Ök
Premolarer
& molarer
Uk
Molarer
Uk
Molarer
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Submentala spatiet – medelhög risk
Unilateral spridning till sublinguala eller
submandibulära spatiet – medelhög risk
Premolarer & molarer i uk
Sublinguala spatiet
(superiort om m. mylohyoideus)
Incisiver i uk
Molarer i uk
Bodil Lund 2016-04-20
Submandibulära spatiet
(inferiort om m. mylohyoideus)
Bodil Lund 2016-04-20
6
2016-04-21
Submandibulära spatiet – medelhög risk
Munbottenflegmone – hög risk
Uk molarer
Premolarer & molarer i uk
Munbotten
• hård
• upphöjd
”Tungan får inte plats”
Sublinguala spatiet bilateralt
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Ludwigs angina – hög risk
Vanligen: uk molar, fr a 38 eller 48
• Passerat medellinjen
Fascit – extrem risk
• Spridning och nekros subcutant
• Rodnad hud över hals
• Flera spatier involverade
Tid
• Svullnad över jugulum
• Sublinguala
• Rodnad över bröst
• Submandibulära
• Rodnad hudkostym
• Palpationsöm över hud
!
• ”Knaster” vid palpation
• Huden mörknar
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Laterala pharyngeala spatiet – extrem risk
Innefattar
• vena jugularis interna
• carotis interna
• IX, X & XII
Vanligen uk 8:a eller tonsillogen
Submassenteriska spatiet – medelhög risk
Mellan ramus och m. masseter
Uk molar
Klinik
• Devierad uvula
• Ödematös uvula
• Gomseglet osymmetriskt
• Utanpåskriften kan vara helt
normal!
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
7
2016-04-21
Spridningsvägar – trismus (II)
Pterygomandibulära spatiet – medelhög risk
Svullnad över tinningen – hög risk
Mellan ramus och m.
pterygoideus medialis
Spridning från submassenteriska spatiet uppåt
Uk molar
Klinik
• Svullnad posteriort om
trigonum retromolare
M. temporalis
Os zygomaticus
M. pterygoideus medialis
M. masseter
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Retrofaryngeala spatiet – extrem risk
Har ni hört den här förut?
”Danger space” – extrem risk
Det är inte så himla noga med
aseptiken vid arbete i munnen – det
är ju ändå miljarders miljarder
bakterier där.
Retropharyngeala spatiet
Bakom pharynx och esophagus.
(Gult)
Smart sagt
Dentoalveolär kirurgi med…
…dålig hygien: ca 90% postop infektioner
…god hygien: < 10% postop infektioner
Korkat sagt
”Danger space”
Bakom retropharyngeala spatiet.
(Rött)
Vi måste skydda patienten från
utifrånkommande bakterier.
Mediastinum
[Hought 1979; Alexander 1985]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Berör vårdhygien en oral radiolog?
Odontologiskt ansvariga, där hygien ingår
Handdesinfektion
Använd alkoholbaserat handdesinfektionsmedel
Väntrummet, mottagningsrummet…..
före du ska använda handskar
Vårdhygien kan vara komplext…
efter handskanvändning
Exempel handskar,
vad gäller?
Odling efter tvål och vatten
Bodil Lund 2016-04-20
Odling efter handdesinfektion
Bodil Lund 2016-04-20
8
2016-04-21
Är det så himla petnoga – vi ska ju ändå
sätta på oss handskar?
Ex.
Fig 1. Ospritad hand
tar handskar
Spritning efter att vi tagit av handskarna
– varför det då?
1)Går inte att ta av sig handskar sterilt
50% kontaminering av handen
100% kontaminering av underarmen
2)Vanligt med små hål i handskar
Hudbakterier tex
stafylokocker
inklusive MRSA
3)Korrekt handspritning reduktion av MRSA med >50%
Hamnar på….
…handsken vi tar på oss
…övriga handskar i handsklådan
Fullgod handspritning innebär
desinfektion av händer och
underarmar!
Tarmbakterier
inklusive ESBL
[Diaz et al, 2000]
Bodil Lund 2016-04-20
Stänket från handfatet är ca 2 m
[Pittet et al, 2000]
Bodil Lund 2016-04-20
Ur Vårdhandboken
Höggradigt ren medicinteknisk produkt
Produkter i beröring med slemhinnor utan att penetrera dessa.
En levande mikroorganism på produkten är mindre än en på tusen (10-3).
>2m
Fria från sjukdomsalstrande mikroorganismer.
Om flergångsbruk, måste de desinfekteras mellan med en metod som avdödar
bakterier inklusive tuberkelbakterier, virus och de flesta svampsporer.
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Sensorn skyddas med engångs plastpåse
Rengöres genom ytdesinfektion före & efter användandet
Två typer av skyddspåsar…
..en stor som träs över
sensor och hållare…
Hur länge kan olika
smittämnen överleva
på torra ytor, typ en
sensor?
…och en liten som sitter
under sensorhållaren.
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
9
2016-04-21
Överlevnad på torra ytor
• Bakterier
• E.coli
• Enterokocker
• Clostridium difficile
1,5 tim – 16 mån
5 dgr – 4 mån
6 tim – 4 v
• Virus
• Hepatit B, HIV
• Influensa virus
• ”Vinterkräksjukan”
>1 v
1-2 dgr
8 tim – 7 dgr
Hur farligt är det
med lite
munbakterier?
• Svamp
Candida albicans 1 – 120 dgr
[Kramer et al, 2006]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Effekten av antibiotika på normala mikrofloran?
Reducerad kolonisationsresistens
Den normal orala mikroflorans
betydelse för resistensutveckling
Utbyte av gener → genetisk variation = konjugation
Överväxt av mikroorganismer
med naturlig/förvärvad resistens
Förekommer frekvent i munnen
Upptag av utifrånkommande
bakterier
Orala streptokocker utgör en “genetisk reservoar”
→ Streptococcus pneumoniae
→ Bacillus subtilis
[Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Spridning av resistenta bakterier mellan
vårdinrättningar (I)
Populationsrisk vs individuell risk
Igår:
hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk
Idag:
risk för individen p g a antalet bärare av antibiotikaresistens ökar
• Frekvent spridning mellan vårdinrättningar i Stockholm
Primärvård
Ex ESBL 5% Svenskarna
(30-80% efter charterresa till varmare länder)
Sekundärvård
Södertälje Sjuhus
Rosenlunds sjukhem
Tertiärvård
Selektion
Karolinska Universitetssjukhuset
Södersjukhuset
[Billström 2008]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
10
2016-04-21
Spridning av resistenta bakterier mellan
vårdinrättningar (II)
• Ju större sjukhus desto elakare blir bakterierna
Skilj på profylax & behandling
Systematisk litteraturöversikt
• Mer antibiotikaresistenta
Antibiotikaprofylax
vid kirurgiska ingrepp
• Mer virulenta
Primärvårdsbakterier
Tertiärvårdsbakterier
600 referenser
Det är ingen ytterligare fördel att
förlänga antibiotikaförskrivningen
utöver operationsdagen!
”Kom, vi drar till Karolinska”
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); and so on…]
[Billström et al, 2009]
Bodil Lund 2016-04-20
Bodil Lund 2016-04-20
Den sista bilden
Tack för
uppmärksamheten!
Bodil Lund 2016-04-20
11
