Nya rekommendationer
- antibiotikabehandling
i tandvården
Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi
Käkkirurgiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Enheten för käkkirurgi
Karolinska Institutet
Sambandet mellan antibiotika förbrukning
och resistensutveckling är oomtvistat!
Svenska tandläkares bidrag: 7%
35
Recept/1000 invånare
30
25
Erytromycin
20
Metronidazol
15
Klindamycin
10
Amoxicillin
5
Penicillin
0
2008
2009
2010
2011
2012
[Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl]
Bodil Lund 2015-04-13
Expertmöte 10-11 september 2013
Regeringsuppdrag
↓
Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten)
↓
Odontologiska experter
Sammankallat
Medicinska experter
Apotekare
Tandvårds-Strama
Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården
• Praktisk vägledning för allmäntandläkare
• Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer
Bodil Lund 2015-04-13
Varför ska vi i Sverige göra ännu mer –
vi är ju redan bäst i klassen?
• Forskning visar att det även i ”lågförbrukningsmiljöer”
med låg nivå av resistens har goda effekter av
restriktiv antibiotika användning.
[Aldrin et al. 2013]
Bodil Lund 2015-04-13
Den exponentiella kurvan och dess
pedagogiska problem
Den exponentiella kurvan och
dess pedagogiska problem
%
VRE
MRSA
ESBLCARBA
Resistensutveckling
hos olika
Resistensutveckling
bakteriestammar uppvisar ofta
hos olika bakterieen exponentiell utveckling
Mycketpractical
kan göras
• Small
problem
Litet
problem
• A
lot praktiskt
can be done
Låg motivation
• Limited
motivation
Bodil Lund 2015-04-13
ESBL
stammar uppvisar ofta
Det ären
svårt
att stoppa stora
exponentiell
snöbollar men den vi har är
utveckling.
fortfarande
förhållandevis liten
• Stort problem
• Hög motivation
• Svårt att åtgärda
Budskap 1
God förebyggande vård
&
god egenvård
är av största vikt för att undvika
infektioner
Bodil Lund 2015-04-13
Populationsrisk versus individuell risk
Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk
Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar
Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen
(30-80% efter resa till “varmare” länder)
Bodil Lund 2015-04-13
När ska jag avstå från
antibiotikabehandling?
• Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt
(inga allmänsymtom eller tecken på spridning)
• När du är osäker på diagnosen – oklart om
infektion
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 2
Slentrianmässig utskrivning av
antibiotika ökar inte bara risken för
resistensutveckling,
biverkningar och
allergiska reaktioner
det undanhåller också patienten
från dennes korrekta diagnos!
Bodil Lund 2015-04-13
Kan jag göra tandbehandling på patienten
med akut infektion & allmänpåverkan?
JA!
• Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt
dränage i kombination med antibiotika
Ex munbottenflegmone, dödlighet:
• Ingen eller sen åtgärd:
• Tidigt kirurgiskt dränage:
• Dränage + antibiotika:
> 50%
~ 10%
< 4%
• Tandvård: vanligt med antibiotika som enda
behandling, > 50% (n=1033)
[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Bodil Lund 2015-04-13
Handläggning av den akuta infektionen
1) Dränage
• Rensning av rotkanal
• Depuration av tandköttsficka
• Tandextraktion
• Incision av abcess
+ Vävnadstrycket↓
+ Omedelbar lindring
+ Förbättrad effekt av antibiotika
+ Mindre risk för allvarlig spridning
2) Om allmänpåverkan → antibiotika
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 3
Risken med dränage i ett akut skede
är liten i förhållande till vinsten.
Bodil Lund 2015-04-13
Antibiotika – första preparatalternativet
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®)
• Dygnsdos:
Vuxna 1,6 g x 3
Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dag
• God effekt mot orala mikrofloran
• Dosberoende effekt
• Relativt sett mindre resistensdrivande (troligen stor
betydelse för goda resistensläget i Norden)
Bodil Lund 2015-04-13
Vid Pc-allergi
Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin®)
• I allmäntandvården finns ingen annan indikation
för klindamycin än Pc-allergi!
• Dos:
Vuxna 150 mg x 3
Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dagar
• Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning
i lugnt skede
Bodil Lund 2015-04-13
Varför inte klindamycin vid terapisvikt?
Antibakteriellt spektra
Kåvepenin + Flagyl = Dalacin
Biverkningar↓
Resistensrisk↓
Bodil Lund 2015-04-13
Biverkningar↑↑
Resistensrisk↑
Den normal orala mikroflorans betydelse för
resistensutveckling
Utbyte av gener → genetisk variation = konjugation
”Vad gulligt,
bakterierna har sex”
Förekommer frekvent i munnen
Orala streptokocker utgör en “genetisk reservoar”
→ Streptococcus pneumoniae
→ Bacillus subtilis
[Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998]
Bodil Lund 2015-04-13
Nackdelar med klindamycin
Bredspektrumpreparat med massiv effekt på
den viktiga normala mikrofloran
Risk för C. difficile
överväxt
Långvarig
ekologisk
störning
(> 1 år)
Överväxt av
resistenta
bakterier
Undvik om möjligt!
[Jernberg 2010]
Bodil Lund 2015-04-13
Ekologiska störningar: ”vakanser”
Underlättar upptaget av antibiotikaresistenta bakterier
Klindamycin – har det en bättre
vävnadspenetration?
Fettlösliga
Klindamycin
Metronidazol
P g a fettlöslighet
Vattenlöslig
Penicillin
→ studier visar (icke relevanta)
höga vävnadskoncentrationer av
klindamycin.
[Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]
Bodil Lund 2015-04-13
2002-2012:
400% ökning av klindamycin i tandvården
Bodil Lund 2015-04-13
Effekten av de nya riktlinjerna
• 2012-2014: 25% reduktion av klindamycin i
tandvården
35,00
30,00
Prescriptions/1000 inhabitants
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
2009
Bodil Lund 2015-04-13
2010
2011
2012
2013
Penicillin V (J01CE02)
Amoxicillin (J01CA04)
Clindamycin (J01FF01)
Metronidazol (P01AB01)
Other (in the group J01)
Erytromycin (J01FA01)
2014
Tetracyklin och erytromycin då?
Tetracyklin
Erytromycin
- Snabb
resistensutveckling
- Överväxt av resistenta
stammar
- Resistens relativt vanligt
- Ekologiska störningar↑
- Biverkningar↑
- Snabb
resistensutveckling
- Uttalade ekologiska
störningar
- Dålig penetration i ben
- Dålig effekt mot
anaerober
- Många
läkemedelsinteraktioner
+ God vävnadspenetration
Bodil Lund 2015-04-13
Cefalosporiner
• Lanserades som Stafylokock-preparat
• Nya generationer:
• Gram-neg effekt↑
”Alltmer lämpade
• Gram-pos effekt↓
som UVI-preparat”
• God effekt mot aerober
• Sämre effekt mot anaerober
- Ingen av de idag tillgängliga cefalosporinerna är
bättre än PcV mot orala infektioner
- BIV > PcV
- Anses resistensdrivande (betydligt mer än PcV)
Bodil Lund 2015-04-13
Lokal antibiotikabehandling
•
•
•
•
•
Parodontala infektioner
Infektioner kring implantat
Slemhinneinfektioner
Rotkanalsinfektioner
Exartikulerade tänder
EVIDENS SAKNAS!
Bodil Lund 2015-04-13
Hur ska jag behandla? (I)
Pulpit
• Exkavera, avlägsna kronpulpan
Ingen antibiotika!
Asymtomatisk apikal parodontit
• Rotbehandling, avlägsna av nekrotisk & infekterad vävnad
Ingen antibiotika!
Symptomatisk apikal parodontit utan påverkat
allmäntillstånd
• Rotbehandling, avlägsna nekrotisk & infekterad vävnad,
ev incidera abscess
Ingen antibiotika!
Bodil Lund 2015-04-13
Hur ska jag behandla? (II)
Alveolit
Ingen antibiotika!
Akut perikoronit utan allmänpåverkan
• Lokal behandling
Ingen antibiotika!
Sinuskommunikation efter tandextraktion
• Om frisk sinus: förslut (endast antibiotikaprofylax)
Ingen antibiotikabehandling!
Bodil Lund 2015-04-13
Hur ska jag behandla? (III)
Exartikulerad tand som replanteras
• Rekommendation: penicillin 5-7 dagar
Evidens saknas!
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 4
Antibiotikabehandling i tandvården:
Första handsalternativ: PcV
Andra handsalternativ: PcV + metronidazol
Pc-allergi: klindamycin
Bodil Lund 2015-04-13
Tecken på allvarlig infektion?
Allvarlig infektion
= risk för luftvägsobstruktion eller
skada på andra vitala organ
• Stridor
(andningssvårighet)
• Grötigt tal
• Svårighet att svälja
• Uttalad gapsvårighet
• Svullnad/förhårdnad i
munbotten/angulusregion
• Uttalad svullnad ovanför
okbågen eller nedom
mandibelranden
• Rodnad/svullnad över
hals
• Igensvullet öga
• Deviation av uvula
Remittera
Bodil Lund 2015-04-13
Svåra infektioner
Svåra infektioner
= svårbehandlade infektioner
•
•
•
•
•
Aggressiv parodontit
Nekrotiserande gingivit
Peri-implantit
Osteomyelit
Sekundär-infektion vid käkbensnekros
Bör behandlas av eller i samråd med
specialist
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 5
Remittera vid tecken på allvarlig
infektion.
Svåra infektioner
– remittera eller behandla i samråd
med specialist
Bodil Lund 2015-04-13
Den medicinska riskpatienten
Den immunosupprimerade patienten
Ökad risk för infektion
Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av
svårbehandlad infektion
• Antibiotika som tillägg till
dränage på tidigare stadium
• Tätare kontroller
• Mer radikal kirurgisk
lokalbehandling
Bodil Lund 2015-04-13
Infektionsbehandling
i samråd
med behandlande
läkare
Budskap 6
Patienter med nedsatt immunförsvar:
behandla infektion i samråd med
ansvarig läkare
Bodil Lund 2015-04-13
När föreligger terapisvikt?
Det kan ta tid innan patienten är helt återställd
beroende på läkning efter vävnadsskadan
orsakad av infektionen
•
•
•
•
•
Trismus: upp till 1 månad
Svullnad: några veckor
Missfärgning: veckor
Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader
Nervskador: år, ibland bestående
Får inte misstolkas som
misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling!
Bodil Lund 2015-04-13
Vad gör jag vid terapisvikt?
• Korrekt diagnos?
• Bättre/förnyat försök till dränage?
• Optimera antibiotikabehandlingen (Pc)
• Öka dosen till 4 ggr/dygn
• Fastande
• Lägg till Flagyl® (400mg x 3)
• Överväg odling
• Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning
Bodil Lund 2015-04-13
2012-11-16
När föreligger terapisvikt? (I)
Akut infektion
Dag
0
Start Pc
1
2
4
5
Tidigaste tecken på
effekt om akut infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
Bodil Lund 2015-04-13
3
Terapisvikt om fortsatt försämring
eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)
När föreligger terapisvikt? (II)
Kronisk infektion
Dag
0
2
1
3
4
5
Start Pc
6
7
8
9
10 11
Tecken på effekt kan ta >1 vecka
om kronisk infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 7
När du bedömer effekten av din
behandling
- skilj på akut och kronisk infektion.
Bodil Lund 2015-04-13
Den akuta infektionen
Kan det vara
postoperativa
besvär?
Bodil Lund 2015-04-13
Tidsaxeln för postoperativ infektion
Dag
0
Postoperativa besvär
1
2
Inockulation
3
4
5
7
8
9
10
Infektion
Hård svullnad
Rodnad
Kraftigt öm
= Cellulitis
Extraktion/rotbehandling etc
Bodil Lund 2015-04-13
6
Hud blank
Fluktuerande
= Abscessbildning
Budskap 8
Postoperativt
- skilj på postoperativa besvär och
postoperativ infektion.
Bodil Lund 2015-04-13
Skilj på profylax & behandling
Profylax:
Antibiotika på behandlings- eller operationsdagen (förebygga)
Behandling:
Antibiotika > 1dag (behandla infektion)
“Skydd under läkningsfasen”
Hur vet vi det? Det finns flera studier.
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae…]
Bodil Lund 2015-04-13
Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU)
Systematisk litteraturöversikt
Antibiotikaprofylax
vid kirurgiska ingrepp
600 referenser
Det är ingen ytterligare fördel att
förlänga antibiotika förskrivningen
utöver operationsdagen!
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); and so on…]
Bodil Lund 2015-04-13
Effekten blir enorm!
Sverige: Ex ca 20.000 patienter får tandimplantat
inopererade varje år
Om vi ger varje patient en Pc-behandling:
1,6g x 3 x 7 →
672 kg Pc/år
Om vi istället ger varje patient 2 g amoxicillin:
2g
→
40 kg amoxicillin/år
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 9
Blanda inte ihop profylax
och behandling!
Bodil Lund 2015-04-13
Konsensusrekommendation
Baseras på empiri, resonemang & ”klokskap”.
Vetenskapliga underlag begränsat.
Bodil Lund 2015-04-13
Betydelsen av ”guideline”
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 10
Håll dig uppdaterad med nya
riktlinjer och rekommendationer
men
upphör inte med ett reflekterande
förhållningssätt.
Bodil Lund 2015-04-13
Sista bilden
Tack för uppmärksamheten!
Bodil Lund 2015-04-13
