Nya rekommendationer - antibiotikabehandling i tandvården Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi Käkkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Enheten för käkkirurgi Karolinska Institutet Expertmöte 10-11 september 2013 Regeringsuppdrag ↓ Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten) ↓ Odontologiska experter Sammankallat Medicinska experter Apotekare Tandvårds-Strama Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården • Praktisk vägledning för allmäntandläkare • Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer Bodil Lund 2014-04-08 Sambandet mellan antibiotika förbrukning och resistensutveckling är oomtvistat! Svenska tandläkares bidrag: 7% 35 Recept/1000 invånare 30 25 Erytromycin 20 Metronidazol 15 Klindamycin 10 Amoxicillin 5 Penicillin 0 2008 2009 2010 2011 2012 [Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl] Bodil Lund 2014-04-08 Hur kan tandvården bidra till att minimera utvecklingen av antibiotikaresistens? • Att arbeta infektionsförebyggande • Bästa skyddet: god munhälsa • Infektionsfrihet • Hygieniststöd • God klinisk hygien • Inte tillfoga något…. • Rationell antibiotikaanvändning • Enligt nya riktlinjer • Enligt rådande kunskap & erfarenhet Bodil Lund 2014-04-08 Skådeplatsen för resistensutveckling? Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 1 God förebyggande vård & god egenvård är av största vikt för att undvika infektioner Bodil Lund 2014-04-08 Populationsrisk versus individuell risk Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen (30-80% efter resa till “varmare” länder) Bodil Lund 2014-04-08 När ska jag avstå från antibiotikabehandling? • Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt (inga allmänsymtom eller tecken på spridning) • När du är osäker på diagnosen – oklart om infektion Bodil Lund 2014-04-08 Vikten av god diagnostik Fall: 78-årig ♀ • Plötslig svullnad (enda symtom) • ÖNH: 10 dgr PcV, ingen förbättring, 10 dgr klindamycin, ingen förbättring. • Remiss käkkir: saknar infektionstecken… Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 2 Slentrianmässig utskrivning av antibiotika ökar inte bara risken för resistensutveckling, biverkningar och allergiska reaktioner det undanhåller också patienten från dennes korrekta diagnos! Bodil Lund 2014-04-08 Kan jag göra tandbehandling på patienten med akut infektion & allmänpåverkan? JA! • Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt dränage i kombination med antibiotika Ex munbottenflegmone, dödlighet: • Ingen eller sen åtgärd: • Tidigt kirurgiskt dränage: • Dränage + antibiotika: > 50% ~ 10% < 4% • Tandvård: vanligt med antibiotika som enda behandling, > 50% (n=1033) [Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009] Bodil Lund 2014-04-08 Handläggning av den akuta infektionen 1) Dränage • Rensning av rotkanal • Depuration av tandköttsficka • Tandextraktion • Incision av abcess + Vävnadstrycket↓ + Omedelbar lindring + Förbättrad effekt av antibiotika 2) Om allmänpåverkan → antibiotika Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 3 Risken med dränage i ett akut skede är liten i förhållande till vinsten. Bodil Lund 2014-04-08 Antibiotika – första preparatalternativet Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®) • Dygnsdos: Vuxna 1,6 g x 3 Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3 • Duration: 5-7 dagar • God effekt mot orala mikrofloran • Dosberoende effekt • Relativt sett mindre resistensdrivande Bodil Lund 2014-04-08 Terapisvikt eller allvarlig infektion Metronidazol (Flagyl®) • Att lägga till Pc vid terapisvikt • Lämpar sig inte som ensamt preparat vid blandinfektioner (areoba & anaeroba) • Koncentrationsberoende effekt • Dygnsdos: Vuxen 400 mg x 3 Barn 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3 • Duration: 5-7 dagar Bodil Lund 2014-04-08 Vid Pc-allergi Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin®) • I allmäntandvården finns ingen annan indikation för klindamycin än Pc-allergi! • Dos: Vuxna 150 mg x 3 Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3 • Duration: 5-7 dagar • Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning i lugnt skede Bodil Lund 2014-04-08 Varför inte klindamycin vid terapisvikt? Antibakteriellt spektra Kåvepenin + Flagyl = Dalacin Biverkningar↓ Resistensrisk↓ Bodil Lund 2014-04-08 Biverkningar↑↑ Resistensrisk↑ Nackdelar med klindamycin Bredspektrumpreparat med massiv effekt på den viktiga normala mikrofloran Risk för C. difficile överväxt Långvarig ekologisk störning (> 1 år) Överväxt av resistenta bakterier Undvik om möjligt! [Jernberg 2010] Bodil Lund 2014-04-08 Ekologiska störningar: ”vakanser” Underlättar upptaget av antibiotikaresistenta bakterier Klindamycin – har det en bättre vävnadspenetration? Fettlösliga Klindamycin Metronidazol P g a fettlöslighet Vattenlöslig Penicillin → studier visar (icke relevanta) höga vävnadskoncentrationer av klindamycin. [Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010] Bodil Lund 2014-04-08 2002-2012: 400% ökning av klindamycin i tandvården Bodil Lund 2014-04-08 Tetracyklin och erytromycin då? Tetracyklin Erytromycin - Snabb resistensutveckling - Överväxt av resistenta stammar - Resistens relativt vanligt - Ekologiska störningar↑ - Biverkningar↑ - Snabb resistensutveckling - Uttalade ekologiska störningar - Dålig penetration i ben - Dålig effekt mot anaerober - Många läkemedelsinteraktioner + God vävnadspenetration Bodil Lund 2014-04-08 Lokal antibiotikabehandling • • • • • Parodontala infektioner Infektioner kring implantat Slemhinneinfektioner Rotkanalsinfektioner Exartikulerade tänder EVIDENS SAKNAS! Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 4 Antibiotikabehandling i tandvården: Första handsalternativ: PcV Andra handsalternativ: PcV + metronidazol Pc-allergi: klindamycin Bodil Lund 2014-04-08 Handläggning av den akuta infektionen Undersökning/bedömning Trepanation Rensning Incidera abscess Extraktion Tecken på/risk för allvarlig infektion Remiss till käkkir Oral/dental infektion 1) Dränage + Vävnadstrycket↓ + Omedelbar lindring + Förbättrad effekt av ev antibiotika 2) Ev antibiotika • Om allmänsymtom & tecken på spridning Feber Sjukdomskänsla Bodil Lund 2014-04-08 Svullna lymfkörtlar Trismus Omfattande svullnad Tecken på allvarlig infektion? Allvarlig infektion = risk för luftvägsobstruktion eller skada på andra vitala organ • Stridor (andningssvårighet) • Grötigt tal • Svårighet att svälja • Uttalad gapsvårighet • Svullnad/förhårdnad i munbotten/angulusregion • Uttalad svullnad ovanför okbågen eller nedom mandibelranden • Rodnad/svullnad över hals • Igensvullet öga • Deviation av uvula Remittera Bodil Lund 2014-04-08 Svåra infektioner Svåra infektioner = svårbehandlade infektioner • • • • • Aggressiv parodontit Nekrotiserande gingivit Peri-implantit Osteomyelit Sekundär-infektion vid käkbensnekros Bör behandlas av eller i samråd med specialist Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 5 Remittera vid tecken på allvarlig infektion. Svåra infektioner – remittera eller behandla i samråd med specialist Bodil Lund 2014-04-08 Immunosupprimerade patienter - nyckelpersoner i resistensutvecklingPatient med nedsatt immunförsvar Infektioner/behandlingar som kräver antibiotikabehandling Större risk att infekteras med t ex MRSA Frekvent kontakt med sjukvården Ökad risk för bärarskap av bakterier från sjukhuset (=resistenta stammar) Skådeplats för ny resistensutveckling Bodil Lund 2014-04-08 Den medicinska riskpatienten Den immunosupprimerade patienten Ökad risk för infektion Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av svårbehandlad infektion • Antibiotika som tillägg till dränage på tidigare stadium • Tätare kontroller • Mer radikal kirurgisk lokalbehandling Bodil Lund 2014-04-08 Infektionsbehandling i samråd med behandlande läkare Budskap 6 Patienter med nedsatt immunförsvar: behandla infektion i samråd med ansvarig läkare Bodil Lund 2014-04-08 När föreligger terapisvikt? Det kan ta tid innan patienten är helt återställd beroende på läkning efter vävnadsskadan orsakad av infektionen • • • • • Trismus: upp till 1 månad Svullnad: några veckor Missfärgning: veckor Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader Nervskador: år, ibland bestående Får inte misstolkas som misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling! Bodil Lund 2014-04-08 Vad gör jag vid terapisvikt? • Korrekt diagnos? • Bättre/förnyat försök till dränage? • Optimera antibiotikabehandlingen (Pc) • Öka dosen till 4 ggr/dygn • Fastande • Lägg till Flagyl® • Överväg odling • Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning Bodil Lund 2014-04-08 2012-11-16 Indikation för odling och resistensbestämning 1) 2) 3) 4) Snabb start och spridning av infektion Persisterande infektion Återkommande infektion Patient med nedsatt immunförsvar Alltså ej rutinmässigt men viktigt att överväga i vissa situationer. Bodil Lund 2014-04-08 När föreligger terapisvikt? (I) Akut infektion Dag 0 Start Pc 1 2 4 5 Tidigaste tecken på effekt om akut infektion Försämring kan ske innan det vänder….. Bodil Lund 2014-04-08 3 Terapisvikt om fortsatt försämring eller oförändrat tillstånd (akut infekt.) När föreligger terapisvikt? (II) Kronisk infektion Dag 0 1 2 3 4 5 Start Pc 7 8 9 10 11 Tecken på effekt kan ta >1 vecka om kronisk infektion Försämring kan ske innan det vänder….. Bodil Lund 2014-04-08 6 Patientfall med kronisk infektion Diagnos ◦ K10.2 Osteomyelit (kronisk) Behandling ◦ Kåvepenin 1,6 g x 3 x 6 v Flagyl 400mg x 3 x 14 dgr ◦ Kirurgisk dränage + bakteriprov & biopsi Ca 1 mån senare ◦ Svårartade diarréer, sökt akutmottagn för perianala sår, varit inlagd ◦ AT: försämrat, matt, trött, blek ◦ Anamnestiskt framkommer: Husläkare bytt till Dalacin 150 mg x 3/dag Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 7 När du bedömer effekten av din behandling - skilj på akut och kronisk infektion. Bodil Lund 2014-04-08 Rationell antibiotikaanvändning • Enligt nya riktlinjer • Enligt rådande kunskap & erfarenhet Bodil Lund 2014-04-08 Blanda inte ihop profylax och behandling Profylax: antibiotika på behandlingsdagen (förebygga) Behandling: antibiotika > 1dag (behandla) “Skydd under läkningsfasen” -Hur vet vi det? -Det finns flera studier. Det är ingen ytterligare fördel att förlänga antibiotika förskrivningen utöver operationsdagen! • • • • Benuppbyggnad Ortognatkirurgi Gastrointestinal kirurgi Penetrerande abdominella skador • Kolorectal kirurgi • Obstretisk kirurgi • Tumörkirurgi (ÖNH) etc [Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998; Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae…] Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 8 Blanda inte ihop profylax och behandling! Bodil Lund 2014-04-08 Betydelsen av ”guideline” Bodil Lund 2014-04-08 Budskap 9 Håll dig uppdaterad med nya riktlinjer och rekommendationer men upphör inte med ett reflekterande förhållningssätt. Bodil Lund 2014-04-08 Sista bilden Tack för uppmärksamheten! Bodil Lund 2014-04-08