Evidensbaserade
behandlingsmetoder
- psykosociala
Arne Gerdner,
Mittuniversitetet, Östersund
Missbruksvården i början på 80-talet
Generellt sett låg utbildningsnivå bland de
verksamma – ”profession utan professionella”
Ingen diagnostik, inget fokus på problemet
Inget strukturerat vårdinnehåll
Ingen eftervård
Ingen uppföljning av vårdens resultat
Uppgiven inställning till vårdens resultat
Vården kastades mellan olika trender och
kritiserades för stark ideologipåverkan.
Under 80- och 90-talen
Nya psykosociala modeller introducerades – ofta i ideologisk och
teoretisk konkurrens.
Minnesotamodell (12-stegs-behandling)
Kognitiva och/eller beteendeinriktade modeller (KBT återfallsprevention)
Med båda dessa introduceras olika diagnostiska instrument och båda initierar
utbildning av personal. Uppföljningsstudier börjar komma.
Men huvuddelen var fortfarande ostrukturerad och ofokuserad stödvård
Redan tidigare (60-talet) fanns några medicinska modeller
Antabus för alkoholister i öppenvård
Metadonprogram för heroinister bedrevs på dispens i relativt liten skala, och
denna studerades tidigt avseende effekter
(Dessutom fanns i medicinsk öppenvård en starkt kritiserad överförskrivning av
beroendeskapande ångestmediciner).
Svag kontakt mellan social och medicinsk vård, ofta ömsesidig misstro.
I början av 2000-talet kom nya stora systematiska
översikter av behandlingsforskning
SBU, Statens beredning för
medicinsk utvärdering, 2001
Uppdaterad engelsk version:
Berglund m.fl. 2003
Andra översikter
Lista med metaanalyser fram till 2006 som gäller behandling av
narkomaner (Från Mats Fridell)
Amato m.fl. (2004) 8 RCT – Opiatbehandling
Amato m.fl. (2005) – analys av metaanalyser av underhållsbehandling
Brewer m.fl. (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoende
Burke m.fl. (1999) – 30 RCT – MI
Carter m.fl. (1999) – 30 st – Relapse Prevention
Crits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapi
Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis
Fridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandling
Fridell & Hesse (2005) Behandling av kriminellt beteende hos narkotikamissbrukare
Hesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell, (2007).
Hettema m.fl. (2005) – 69 studier MI
Irvin m.fl. (1999) – 26 studier – Contingency management
Littell (2006). Multisystemic Therapy
Mayet m.fl. (2005) – 5 RCT – drogfri behandling av opiatberoende,
Prendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoder
Stanton & Shadish (1997) 15 RCT – familjeterapi
Listan för metaanalyser om alkoholistbehandling är betydligt
längre
Innebörden av systematisk översikt
Systematisk genomgång av publicerade behandlingsstudier där
behandlad grupp jämförs med annan grupp som ej fått
insatsen, eller som fått annan insats.
Främst används randomiserade kontrollstudier (Randomised
control trial, RCT). Andra kontrollstudier finns.
Studiernas kvalitet skattas. Även RCT-studier kan variera i
kvalitet och måste därför granskas
Om tillräckligt många studier med likartade förutsättningar
finns analyseras resultaten kvantitativt med metaanalys.
Metaanalys skall förstås som en kvantitativ (statistisk) analys
av många kvantitativa analyser. Ger säkrare skattning av
effekt.
Vad är då en RCT-studie?
RCT – Randomised Control Trial (Klassiskt experiment)
Experimentgrupp
Ursprungspopulation
Ev. baslinjemätning
Insats
Randomisering
Kontrollgrupp
Utfall i e-grupp
Effektmätning
(skillnad i utfall)
Ev. baslinjemätning
Ej /annan
insats
Utfall i k-grupp
Fördel: God kontroll på inverkan av störande faktorer
Problem 1. Både etiska och vetenskapliga problem t.ex. om insatsen redan från början antas ha
effekt
Problem 2. Experiment liknar aldrig verkligheten helt – starkt manualstyrda.
SBU-översikterna tar upp områden där
tillräckligt många studier fanns
Sekundärprevention: Insatser vid riskbruk av alkohol
Farmakologisk behandling av problem vid alkohol- respektive
opiatabstinens
Psykosocial behandling av alkohol- resp. drogberoende
Farmakologisk behandling av alkohol-, opiat- resp. kokainberoende
Långtidsförlopp i alkohol- och drogberoende
Substansmissbruk under graviditet och tiden efter.
Studier angående andra droger (t.ex. cannabis, amfetamin, ecstasy) var då
ännu få – men tillförs efterhand.
Sekundärprevention:
Insatser i primärvården vid riskbruk av alkohol
Korta interventioner med testning och rådgivning (1-2 ggr a
10-15 min) har visat sig kunna reducera riskabelt bruk.
Evidensgrad 1.
Målgruppen är personer med hög riskabel konsumtion som ej
utvecklat svårt beroende och ej har psykisk sjukdom
Exempel på insats: Bio-feedback + FRAMES. Dvs först
identifiera riskfylld konsumtion, ge saklig feedback som
informerar om risker, ge råd och stärk motivation om hur man
minskar eller upphör
Och detta fungerar bra – just därför att det handlar om
personer som ännu inte är beroende.
Psykosocial behandling av
alkoholberoende
Flera strukturerade metoder har visat klar positiv effekt, EG = 1
1.
2.
Strukturerad 12-stegsbehandling utifrån AA:s filosofi (Minnesotamodell)
Motivationshöjande behandling (MET), en mer strukturerad variant av
Motiverande samtal (MI)
3.
4.
5.
6.
7.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) inriktad på missbruk, genom färdighetsträning
(hantera risksituationer), självförtroendeträning och återfallsprevention.
Community Reinforcement Approach (CRA), dvs KBT-inriktade insatser i
öppenvård för mer utslagna personer, inklusive insatser om sysselsättning och nätverk
Cue exposure, en renodlat beteendeterapeutisk återfallsprevention inriktad på att minska
sug
Parterapi och familjeinriktade program – både med patient närvarande och endast
inriktade på familjen
Dynamisk interaktionell terapi (t.ex. transaktionsanalys, TA). Dock har TA mindre
effekt än de ovanstående i behandling av alkoholister.
Gemensamt för alla effektiva modeller är struktur, teoriförankring och
fokus på missbruket
Skillnader i effekt är generellt sett små
PROJECT MATCH jämförde 1736 deltagare i 3 distinkta
manualdrivna program, varav hälften i öppenvård, hälften i sluten
Bilden från Mats Berglund
”Insatstrappan”
enligt Andreasson & Öjehagen, SBU 2001
Svårare problem kräver mer insatser – inte mindre!
Involvering av
partner, familj
Hög
insatsnivå
Omsorg på
institution
Farmakologisk
behandling
CRA
12-stegs
& KBT
Motivationshöjande
behandling
FRAMES, MI
Lindrigare problem
Låg
insatsnivå
Svårare problem
Hur kan helt olika behandlingsmodeller användas för
samma problem?
Tankemodell för olika behandlingsansatser som syftar till att påverka beteendeproblem
F: Psykobiologiska faktorer – t.ex. temperament, sjukdom m.m.
D: Grundläggande
värderingar
C: Attityder
B: Intentioner
Djup-nivå
A: Beteenden
Yt-nivå
E: Signifikanta andras attityder och budskap
Beteendeterapi fokuserar nivåerna A och B
Kognitiv terapi fokuserar nivåerna B och C
Existentiell terapi/logoterapi/analytisk terapi fokuserar D
Nätverksterapi och miljöterapi fokuserar
på samspelet, andras budskap, E, för att nå A-D
Farmakologisk behandling fokuserar F
Terapeut
som E
Gerdner, omarbetad efter
Aizen & Fishbein 1980
Additiva, ineffektiva respektive skadliga effekter
Insatser med additiv effekt (ökar positiv effekt) i kombination med annan insats
Motiverande samtal (MI) för att stödja deltagande i program och eftervård
Involvera partner eller familj i behandlingen (familjeprogram,
nätverksprogram etc)
Båda dessa stärker motivation att delta och tilltron till att lyckas
Insatser utan effekt
Ostrukturerad stödvård utan direkt fokus på att hantera missbruket i sig
(den vanligaste formen i Sverige)
Videokonfrontation – se video om hur man såg ut vid intag på avgiftning
Insatser med skadlig effekt
Självkontrollträning i kontrollerat drickande ger negativ effekt vid
beroende (men positiv effekt vid riskbruk).
Psykosocial behandling av drogberoende
Positiva moderata effekter har enl. SBU visats av
1.
”Omlärande terapi”, dvs kognitiv och beteendeinriktad terapi, och
2.
Psykodynamisk terapi…
… där 1 är högst på drogfrihet och 2 bäst effekt på kvarstannande i vård
3.
Program som involverar familj ökar positiv effekt
Ingen effekt av stödjande behandling (t.ex. endast case management)
Detta gäller opiater och kokain, men studier på t.ex. amfetamin saknas.
Senare studier visar att det även gäller cannabis (Fridell 2009).
Dvs tendenserna liknar alkoholstudierna, även om färre studier finns här.
Praktiskt taget all psykosocial behandling av heroinister (24 av 25 studier) gavs
som tillägg till underhållsbehandling med metadon. Har övertolkats.
Är psykosocial behandling av heroinister
beroende av farmakastöd? (från Mats Fridell, 2009)
Antal studier (K)
Antal patienter (n)
Buprenorphin (Subutex)
K=1, n=39,
Metadon K=43, n=6439
Blandat K=1, n=80
Naltrexone K=6, n=559
Ingen (”Drogfritt”) K=8,
n=720
Ospecificerat K=2, n=100
Svar:
Effekt av psykosocial
behandling finns även vid
drogfri, agonist- och
antagonistbehandling
Kan tolvstegsbehandling användas för
narkomaner?
SBU hade inga studier om detta.
Många har antagit att det därför inte kan rekommenderas till narkomaner.
Men det finns en stor multicenterstudie (RCT) om kokainister:
Crits-Cristoph m.fl., 1999: En studie från NIDA (n = 487) som jämförde 4
olika behandlingsmodeller i 6-månaders öppenvård (12-stegs individuellt och i
grupp, individuell KBT + grupp, individuell psykodynamisk terapi + grupp samt endast
grupp). 12-stegs-behandling individuellt och i grupp var överlägset övriga
alternativ vad gäller drogfria dagar efter 9 och 12 månader. Hypotesen att de båda
psykoterapierna skulle vara bättre för dem med psykisk samsjuklighet stämde inte.
12-stegs var lika bra för samsjukliga.
Stora multicenterstudier är jämförbara med flera RCT, alltså evidensgrad 1.
Måttliga matchningseffekter mellan patient
och olika program
Tidigare fanns stora förväntningar på ”rätt behandling för rätt patient”
Matchningseffekterna är allmänt sett inte stora, men följande har visats
Ilska – personer med hög ilska har bättre utfall i MET, medan personer med låg ilska
har bättre i 12-stegs och KBT
Beroendetyngd – Personer med svårare beroende förbättras mer i extensiva program än
i korta, och bättre om den inleds på institution än i öppenvård
• Personer med hög grad av beroende har bättre utfall i 12-stegs än i KBT medan
personer lägre grad av beroende har bättre i KBT än i 12-stegs.
Nätverkets inställning – Om personens nätverk inte stödjer nykterhet ger 12-stegs
bättre utfall än MET, troligen pga att 12-stegs medför AA-deltagande och tillgång till
nätverk som befrämjar nykterhet
Psykisk störning – Vid högre grad av störning är dynamisk terapi inriktad på
bakomliggande psykiska faktorer sämre än terapi inriktad på missbruksbeteendet.
• Förväntad skillnad mellan KBT och 12-stegs fanns inte – båda fungerar väl.
Personer med lågt självförtroende (osjälvständiga) har bättre utfall i individuell terapi
än i parterapi och de får sämre resultat i konfrontativt inriktade program.
Referenser: SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 2003.
Felaktigt vald eller
dålig behandling kan rent av vara skadlig
•
•
•
•
•
•
Träning av tunga alkoholister i s.k. självkontrollträning
(kontrollerat drickande) leder till sämre utfall än ingen insats
alls (Berglund m.fl. 2003)
Iatrogena (sjukdomsalstrande) faktorer oberoende av
behandlingsmodell är (enligt Moos 2005)
program med bristande emotionell anknytning,
för korta program,
moraliserande kritik och bestraffningar,
brist på struktur och övervakning,
negativa rollmodeller och
klimat som präglas av hopplöshet och demoralisering.
Viktiga ospecifika faktorer
med stor betydelse oberoende av program
Patientens/klientens problem, svårighetsgrad och livssituation
Behandlarens kompetens och empati. Ökad kompetensutveckling och
utbildning tenderar också att öka empatisk förmåga.
Terapisk allians: Samarbetet patient och behandlare. Förstärks av
Vårdmiljö och gruppklimat: Centralt i grupporienterad vård/miljöterapi.
behandlarens
empatiska förmåga, begripliga förklaringsmodeller och någon ritual som förenar
patient och terapeut.
Patienten spenderar mer tid med medpatienterna än med behandlarna. Behandlarnas
roll mer inriktad på att utveckla positiv grupp-process
Både terapeutisk allians och positivt gruppklimat kan utvecklas lättare i
välstrukturerade program , men följer inte automatiskt av struktur.
Anpassa insatsnivå till individens
problemnivå
Få välkontrollerade studier enl. SBU.
Många tidigare studier (ej RCT) antog likartade utfall i öppenvård och
slutenvård, men de byggde inte på jämförbara grupper.
Likartade resultat vid mindre svårt missbruk, och då är öppenvård
kostnadseffektivt.
Vid tyngre problem (svårare beroende och fler sidoproblem) ger vård som
inleds på institution och följs av öppen eftervård bättre utfall, medan i direkt
öppenvård är avbrott och återfall höga.
Enligt ASAM´s placeringskriterier bör kraven på patientsäkerhet då avgöra
till förmån för institutionsplacering.
Referenser:
Hoffman & Miller 1993, Alterman m fl 1994, SBU 2001, Berglund m.fl 2003,
Babor & Del Boca 2003, Walsch m fl 1991,
ASAM (Amerikanska sällskapet för beroendemedicin) 2001.
Helhetssyn på individens problem
– ingen motsättning till fokus på missbruket
Olika kombinationer av fysisk och psykisk ohälsa samt social
problematik är vanliga bland tunga missbrukare. Inklusive
relationsproblem och bristande nätverk, problem med boende, försörjning,
kriminalitet eller prostitution.
Allsidig behovsbedömning nödvändig.
Stort naturligt experiment i öppenvård (både drogfri och
metadon) visar klart bättre utfall (missbruk och psykisk hälsa)
både på kort och lång sikt om andra insatser inkluderas vid
behov: T. ex. medicinsk o psykiatrisk utredning o behandling,
boendestöd, sysselsättningsprogram, undervisning i föräldraroll.
Referens:
McLellan, Hagan, Levine, m fl 1998
Vid ”dubbla diagnoser”:
Samordnad respektive integrerad behandling
Få kontrollerade studier om kombinerad behandling enligt SBU
En senare översikt av 10 studier varav 2 med kontrollgruppsdesign visar bättre
resultat av integrerad behandling jämfört med om beroende och annan psykisk
sjukdom behandlas separat.
Liknande slutsats i utvärdering av 10 svenska försöksverksamheter.
Stor multicenterstudie i USA av kvinnor med dubbla diagnoser visar bättre resultat
av integrerad behandling än av traditionell missbruksvård.
Två studier av integrerad gruppterapi (IGT) av kokainister med bipolär sjukdom
baserad på 12-steg + KBT visade överlägsna utfall jämfört med enbart
missbruksvård och ingen vård.
Dock en översikt ang. öppenvårdsteam av schizofrena med missbruk visar ingen
skillnad mellan integrerade ACT-team (intensiv case-management) och
samordnade insatser utan integrerade team.
Referenser:
Drake, Mercer-McFadden, Meuser m fl 1998; Weiss m fl 2000, 2007;
Öjehagen m fl 2004; Clark & Young, 2009; Öjehagen 2009 pers. kom.
Vikten av systematisk utredning
EBP kräver kvalificerade utredningar och vårdplanering i
dialog mellan brukare och professionella
1.
För att anpassa vården till individens behov.
Grund till löpande dokumentation för att följa individens process
Ger bättre förutsättningar för metodutveckling/forskning.
God utredning är också en stark motiverande insats
2.
3.
4.
Systematiska utredningar av beroende och vårdbehov är en
insats med egen positiv effekt (Gerdner 2004; Fridell & Gerdner
2008)
Diagnostik av beroende och psykisk hälsa krävs av etiska skäl
för institutionsvård och andra mer ingripande insatser (ASAM:s
placeringskriterier, USA)
Långsiktighet, kontinuitet och uthållighet
Få välkontrollerade studier enl. SBU.
Vägen ut ur missbruk är en lång och ofta krokig process. Bakslag och
återfall är normalt innan stabilitet nås.
Störst återfallsproblem bland dem med psykisk ohälsa och social
instabilitet. Behov av många års stödkontakt och eftervård
Självhjälpsgrupper fyller viktig positiv roll som komplement till
behandling
Eftervård och självhjälpsgrupper svarar mot delvis olika behov och passar
delvis olika grupper
Många är aktuella hos flera hjälpande instanser eller faller mellan
stolarna. Övermäktigt att samordna för en kaotisk person. ”Case
manager”, personligt ombud (LSS), men svårt att få LSS-hjälp vid
missbruk.
Referenser:
Anglin 1988, Bokos m fl 1992, Moos 2005, Gerdner 2005, Möller 1998, Walsh m fl 1991,
Hoffman & Miller 1993, Andreasson 2000, Öjehagen m fl 2004, McKay m fl 1996
Från forskningsunderlag
till nationella riktlinjer,
2007
Stort framsteg jämfört med
tidigare situation, men…
Allt behandlas inte i
nationella riktlinjerna…
Nationella riktlinjerna är inte
eviga, utan en
sammanfattning i ett visst –
snabbt föränderligt – läge.
Detta är inget nytt –
Vetenskapens
landvinningar är alltid i
viss mening provisoriska.
Riktlinjer – tillämpa med eftertanke
Evidensbaserad praktik kräver att professionella…
1.
Följer hur forskningsläget ändras och är lyhörda i mötet med den
enskilde.
2.
Följer utvecklingen i tillgängliga behandlingsverksamheter
3.
Systematiskt tillsammans med den enskilde utreder dennes problem och
behov – och anpassar sina förslag efter dessa behov
4.
Använder de nationella riktlinjerna som en utgångspunkt i diskussion med
den enskilde - inte som ett recept som man mekaniskt skall hålla sig till.
5.
Bidrar till kunskapsutvecklingen genom dokumentation av insatser och
uppföljning av dess resultat och av brukarnas värderingar av insatserna. Det
handlar om goda rutiner för vårdplanering och uppföljning.
Evidensbaserade principer vid alkoholproblem
enl. Miller WR & Carroll KM, 2006
Identifiera riskkonsumtion och intervenera tidigt
Göra vården lättillgänglig och attraktiv
Öka individens motivation för förändring
Bemöta med empati
Förstärka det sociala stödet för missbruksfrihet
Använda evidensbaserade interventioner
Åtgärda andra sociala och psykiska problem
Stödja deltagande i AA, länkar, frivilligorganisationer
Kom ihåg
Ingen behandling är fullständigt överlägsen….
Många vårdformer är inte systematiskt studerade… Senare
studier kan visa att en del av dessa har effekt.
De systematiska studier som finns har ibland begränsade
populationer…
Det finns andra generella faktorer som visat sig ha betydelse
oavsett behandlingsmodell – vårdklimat & terapeutisk allians.
Behandling är ofta en kort tid i en lång process…
Välj bort skadlig och ineffektiv behandling.
Betydelsen av individens val…
Vårdplan utformas tillsammans med brukaren, i dialog.
