Evidensbaserade
behandlingsmetoder
- psykosociala
Arne Gerdner,
Hälsohögskolan i Jönköping
och Mittuniversitetet, Östersund
Missbruksvården i början
på 80-talet
- Generellt sett låg utbildningsnivå bland de
verksamma – ”profession utan professionella”
- Ingen diagnostik, inget fokus på problemet
- Inget strukturerat vårdinnehåll
- Ingen eftervård
- Ingen uppföljning av vårdens resultat
- Uppgiven inställning till vårdens resultat
- Vården kastades mellan olika trender och
kritiserades för stark ideologipåverkan.
2
Under 80- och 90-talen
-
Nya psykosociala modeller introducerades – ofta i ideologisk och
teoretisk konkurrens.
Minnesotamodell (12-stegs-behandling)
Kognitiva och/eller beteendeinriktade modeller (KBT återfallsprevention)
Med båda dessa introduceras olika diagnostiska instrument och båda
initierar utbildning av personal. Uppföljningsstudier börjar komma.
Men huvuddelen var fortfarande ostrukturerad och ofokuserad stödvård
-
Redan tidigare (60-talet) fanns några medicinska modeller
Antabus för alkoholister i öppenvård
Metadonprogram för heroinister bedrevs på dispens i relativt liten skala,
och denna studerades tidigt avseende effekter
(Dessutom fanns i medicinsk öppenvård en starkt kritiserad
överförskrivning av beroendeskapande ångestmediciner).
Svag kontakt mellan social och medicinsk vård, ofta ömsesidig
misstro.
3
I början av 2000-talet kom nya stora systematiska
översikter av behandlingsforskning
SBU, Statens beredning för
medicinsk utvärdering, 2001
Uppdaterad engelsk version:
Berglund m.fl. 2003
4
Andra översikter
Lista med metaanalyser fram till 2006 som gäller
behandling av narkomaner (Från Mats Fridell)
Amato m.fl. (2004) 8 RCT – Opiatbehandling
Amato m.fl. (2005) – analys av metaanalyser av underhållsbehandling
Brewer m.fl. (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoende
Burke m.fl. (1999) – 30 RCT – MI
Carter m.fl. (1999) – 30 st – Relapse Prevention
Crits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapi
Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis
Fridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandling
Fridell & Hesse (2005) Behandling av kriminellt beteende hos narkotikamissbrukare
Hesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell, (2007).
Hettema m.fl. (2005) – 69 studier MI
Irvin m.fl. (1999) – 26 studier – Contingency management
Littell (2006). Multisystemic Therapy
Mayet m.fl. (2005) – 5 RCT – drogfri behandling av opiatberoende,
Prendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoder
Stanton & Shadish (1997) 15 RCT – familjeterapi
Listan för metaanalyser om alkoholistbehandling är betydligt
längre
5
Innebörden av systematisk översikt
- Systematisk genomgång av publicerade behandlingsstudier
där behandlad grupp jämförs med annan grupp som ej fått
insatsen, eller som fått annan insats.
- Främst används randomiserade kontrollstudier (Randomised
control trial, RCT). Andra kontrollstudier finns.
- Studiernas kvalitet skattas. Även RCT-studier kan variera i
kvalitet och måste därför granskas
- Om tillräckligt många studier med likartade förutsättningar
finns analyseras resultaten kvantitativt med metaanalys.
- Metaanalys skall förstås som en kvantitativ (statistisk)
analys av många kvantitativa analyser. Ger säkrare
skattning av effekt.
6
Vad är då en RCT-studie?
RCT – Randomised Control Trial (Klassiskt
experiment)
Experimentgrupp
Ursprungspopulation
Ev. baslinjemätning
Insats
Utfall i e-grupp
Randomisering
Kontrollgrupp
Effektmätning
(skillnad i utfall)
Ev. baslinjemätning
Ej /annan
insats
Utfall i k-grupp
Fördel: God kontroll på inverkan av störande faktorer
Problem 1. Både etiska och vetenskapliga problem t.ex. om insatsen redan från början
antas ha effekt
Problem 2. Experiment liknar aldrig verkligheten helt – starkt manualstyrda.
7
SBU-översikterna tar upp områden där
tillräckligt många studier fanns
-
Sekundärprevention: Insatser vid riskbruk av alkohol
Farmakologisk behandling av problem vid alkoholrespektive opiatabstinens
Psykosocial behandling av alkohol- resp. drogberoende
Farmakologisk behandling av alkohol-, opiat- resp.
kokainberoende
Långtidsförlopp i alkohol- och drogberoende
Substansmissbruk under graviditet och tiden efter.
Studier angående andra droger (t.ex. cannabis,
amfetamin, ecstasy) var då ännu få – men tillförs
efterhand.
8
Sekundärprevention:
Insatser i primärvården vid
av alkohol
riskbruk
- Korta interventioner med testning och rådgivning (1-2 ggr
a 10-15 min) har visat sig kunna reducera riskabelt bruk.
Evidensgrad 1.
- Målgruppen är personer med hög riskabel konsumtion som
ej utvecklat svårt beroende och ej har psykisk sjukdom
- Exempel på insats: Bio-feedback + FRAMES. Dvs först
identifiera riskfylld konsumtion, ge saklig feedback som
informerar om risker, ge råd och stärk motivation om hur
man minskar eller upphör
- Och detta fungerar bra – just därför att det handlar om
personer som ännu inte är beroende.
9
Psykosocial behandling av
alkoholberoende
Flera strukturerade metoder har visat klar positiv effekt, EG = 1
1. Strukturerad 12-stegsbehandling utifrån AA:s filosofi (Minnesotamodell)
2. Motivationshöjande behandling (MET), en mer strukturerad variant av
Motiverande samtal (MI)
3. Kognitiv beteendeterapi (KBT) inriktad på missbruk, genom
färdighetsträning (hantera risksituationer), självförtroendeträning och
återfallsprevention.
4. Community Reinforcement Approach (CRA), dvs KBT-inriktade insatser i
öppenvård för mer utslagna personer, inklusive insatser om sysselsättning och
nätverk
5. Cue exposure, en renodlat beteendeterapeutisk återfallsprevention inriktad på att
minska sug
6. Parterapi och familjeinriktade program – både med patient närvarande
och endast inriktade på familjen
7. Dynamisk interaktionell terapi (t.ex. transaktionsanalys, TA). Dock har TA
mindre effekt än de ovanstående i behandling av alkoholister.
Gemensamt för alla effektiva modeller är struktur, teoriförankring
och fokus på missbruket
Skillnader i effekt är generellt sett små
10
PROJECT MATCH jämförde 1736 deltagare i
3 distinkta manualdrivna program, varav
hälften i öppenvård, hälften i sluten
11
Bilden från Mats Berglund
”Insatstrappan”
enligt Andreasson & Öjehagen, SBU 2001
Svårare problem kräver mer insatser – inte mindre!
Involvering av
partner, familj
Omsorg på
institution
Hög
insatsnivå
CRA
Farmakologisk
behandling
12-stegs
& KBT
Motivationshöjande
behandling
FRAMES, MI
Svårare problem
Lindrigare problem
12
Låg
insatsnivå
Hur kan helt olika behandlingsmodeller
användas för samma problem?
Tankemodell för olika behandlingsansatser som syftar till att
påverka beteendeproblem
F: Psykobiologiska faktorer – t.ex. temperament, sjukdom m.m.
D: Grundläggande
värderingar
C: Attityder
B: Intentioner
Djup-nivå
A: Beteenden
Yt-nivå
E: Signifikanta andras attityder och budskap
Beteendeterapi fokuserar nivåerna A och B
Kognitiv terapi fokuserar nivåerna B och C
Existentiell terapi/logoterapi/analytisk terapi fokuserar D
Nätverksterapi och miljöterapi fokuserar
på samspelet, andras budskap, E, för att nå A-D
Farmakologisk behandling fokuserar F
Terapeut
som E
Gerdner, omarbetad efter
Aizen & Fishbein 1980
13
Additiva, ineffektiva respektive
skadliga effekter
Insatser med additiv effekt (ökar positiv effekt) i kombination med
annan insats
Motiverande samtal (MI) för att stödja deltagande i program och
eftervård
- Involvera partner eller familj i behandlingen (familjeprogram,
nätverksprogram etc)
Båda dessa stärker motivation att delta och tilltron till att lyckas
-
Insatser utan effekt
- Ostrukturerad stödvård utan direkt fokus på att hantera
missbruket i sig (den vanligaste formen i Sverige)
- Videokonfrontation – se video om hur man såg ut vid intag på
avgiftning
Insatser med skadlig effekt
- Självkontrollträning i kontrollerat drickande ger negativ effekt vid
beroende (men positiv effekt vid riskbruk).
14
Psykosocial behandling av
drogberoende
Positiva moderata effekter har enl. SBU visats av
1.
”Omlärande terapi”, dvs kognitiv och beteendeinriktad terapi, och
2.
Psykodynamisk terapi…
… där 1 är högst på drogfrihet och 2 bäst effekt på kvarstannande i vård
3.
Program som involverar familj ökar positiv effekt
Ingen effekt av stödjande behandling (t.ex. endast case management)
Detta gäller opiater och kokain, men studier på t.ex. amfetamin saknas.
Senare studier visar att det även gäller cannabis (Fridell 2009).
Dvs tendenserna liknar alkoholstudierna, även om färre studier finns här.
Praktiskt taget all psykosocial behandling av heroinister (24 av 25 studier) gavs
som tillägg till underhållsbehandling med metadon. Har övertolkats.
15
Är psykosocial behandling av
heroinister beroende av farmakastöd?
(från Mats Fridell, 2009)
Antal studier (K)
Antal patienter (n)
Buprenorphin (Subutex)
K=1, n=39,
Metadon K=43, n=6439
Blandat K=1, n=80
Naltrexone K=6, n=559
Ingen (”Drogfritt”) K=8,
n=720
Ospecificerat K=2,
n=100
Effekt av psykosocial
behandling finns även vid
drogfri, agonist- och
antagonistbehandling
16
Kan tolvstegsbehandling användas
för narkomaner?
- SBU hade inga studier om detta.
- Många har antagit att det därför inte kan rekommenderas till
narkomaner.
- Men det finns en stor multicenterstudie (RCT) om kokainister:
Crits-Cristoph m.fl., 1999: En studie från NIDA (n = 487) som
jämförde 4 olika behandlingsmodeller i 6-månaders öppenvård
(12-stegs individuellt och i grupp, individuell KBT + grupp, individuell
psykodynamisk terapi + grupp samt endast grupp).
12-stegs-behandling individuellt och i grupp var överlägset övriga
alternativ vad gäller drogfria dagar efter 9 och 12 månader.
Hypotesen att de båda psykoterapierna skulle vara bättre för dem
med psykisk samsjuklighet stämde inte. 12-stegs var lika bra för
samsjukliga.
Stora multicenterstudier är jämförbara med flera RCT, alltså EG 1.
17
Måttliga matchningseffekter mellan
patient och olika program
Tidigare fanns stora förväntningar på ”rätt behandling för rätt patient”
Matchningseffekterna är allmänt sett inte stora, men följande har visats
- Ilska – personer med hög ilska har bättre utfall i MET, medan personer med låg
ilska har bättre i 12-stegs och KBT
- Beroendetyngd – Personer med svårare beroende förbättras mer i långa
program (< 3 mån) än i korta, och bättre om den inleds på institution än i
öppenvård
• Personer med hög grad av beroende har bättre utfall i 12-stegs än i KBT medan
personer lägre grad av beroende har bättre i KBT än i 12-stegs.
- Nätverkets inställning – Om personens nätverk inte stödjer nykterhet ger 12stegs bättre utfall än MET, troligen pga att 12-stegs medför AA-deltagande och
tillgång till nätverk som befrämjar nykterhet
- Psykisk störning – Vid högre grad av störning är dynamisk terapi inriktad på
bakomliggande psykiska faktorer sämre än terapi inriktad på missbruksbeteendet.
• Förväntad skillnad mellan KBT och 12-stegs fanns inte – båda fungerar väl.
- Personer med lågt självförtroende (osjälvständiga) har bättre utfall i
individuell terapi än i parterapi och de får sämre resultat i konfrontativt
inriktade program.
Referenser: SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 18
2003.
Iatrogena (sjukdomsalstrande)
faktorer – oberoende av
behandlingsmodell
Moos (2005) undersökte vilka faktorer som oberoende av
programtyp kunder relateras till negativa utfall (dvs att
patienterna försämrades jämfört med före behandling).
Dessa var:
• program med bristande emotionell anknytning,
• för korta program,
• moraliserande kritik och bestraffningar,
• brist på struktur och övervakning,
• negativa rollmodeller och
• klimat som präglas av hopplöshet och demoralisering.
19
Viktiga ospecifika faktorer
med stor betydelse oberoende av
program
- Patientens/klientens problem, svårighetsgrad och livssituation
- Behandlarens kompetens och empati. Ökad kompetensutveckling
och utbildning tenderar också att öka empatisk förmåga.
- Terapisk allians:
Samarbetet patient och behandlare. Förstärks av
behandlarens empatiska förmåga, begripliga förklaringsmodeller och någon
ritual som förenar patient och terapeut.
- Vårdmiljö och gruppklimat:
Centralt i grupporienterad vård/miljöterapi.
Patienten spenderar mer tid med medpatienterna än med behandlarna.
Behandlarnas roll mer inriktad på att utveckla positiv grupp-process
Både terapeutisk allians och positivt gruppklimat kan utvecklas
lättare i välstrukturerade program , men följer inte automatiskt av
struktur.
20
Anpassa insatsnivå till
individens problemnivå
-
Få välkontrollerade studier enl. SBU.
-
Många tidigare studier (ej RCT) antog likartade utfall i öppenvård
och slutenvård, men de byggde inte på jämförbara grupper.
Likartade resultat vid mindre svårt missbruk, och då är öppenvård
kostnadseffektivt.
Vid tyngre problem (svårare beroende och fler sidoproblem) ger
vård som inleds på institution och följs av öppen eftervård bättre
utfall, medan i direkt öppenvård är avbrott och återfall höga.
-
-
Enligt ASAM´s placeringskriterier bör kraven på patientsäkerhet då
avgöra till förmån för institutionsplacering.
Referenser:
Hoffman & Miller 1993, Alterman m fl 1994, SBU 2001, Berglund
21 m.fl 2003,
Babor & Del Boca 2003, Walsch m fl 1991,
ASAM (Amerikanska sällskapet för beroendemedicin) 2001.
Helhetssyn på individens problem
– ingen motsättning till fokus på
missbruket
- Olika kombinationer av fysisk och psykisk ohälsa samt social
problematik är vanliga bland tunga missbrukare. Inklusive
relationsproblem och bristande nätverk, problem med boende,
försörjning, kriminalitet eller prostitution.
- Allsidig behovsbedömning nödvändig.
- Stort naturligt experiment i öppenvård (både drogfri och
metadon) visar klart bättre utfall (missbruk och psykisk
hälsa) både på kort och lång sikt om andra insatser
inkluderas vid behov: T. ex. medicinsk o psykiatrisk utredning o
behandling, boendestöd, sysselsättningsprogram, undervisning i
föräldraroll.
Referens:
McLellan, Hagan, Levine, m fl 1998
22
Vid ”dubbla diagnoser”:
Samordnad respektive integrerad
behandling
-
Få kontrollerade studier om kombinerad behandling enligt SBU
En senare översikt av 10 studier varav 2 med kontrollgruppsdesign
visar bättre resultat av integrerad behandling jämfört med om
beroende och annan psykisk sjukdom behandlas separat.
Liknande slutsats i utvärdering av 10 svenska försöksverksamheter.
Stor multicenterstudie i USA av kvinnor med dubbla diagnoser visar
bättre resultat av integrerad behandling än av traditionell
missbruksvård.
Två studier av integrerad gruppterapi (IGT) av kokainister med
bipolär sjukdom baserad på 12-steg + KBT visade överlägsna utfall
jämfört med enbart missbruksvård och ingen vård.
Dock en översikt ang. öppenvårdsteam av schizofrena med
missbruk visar ingen skillnad mellan integrerade ACT-team (intensiv
case-management) och samordnade insatser utan integrerade
team.
Referenser:
23
Drake, Mercer-McFadden, Meuser m fl 1998; Weiss m fl 2000, 2007;
Öjehagen m fl 2004; Clark & Young, 2009; Öjehagen 2009 pers. kom.
Vikten av systematisk
utredning
- EBP kräver kvalificerade utredningar och vårdplanering i
dialog mellan brukare och professionella
1.
2.
3.
4.
För att anpassa vården till individens behov.
Grund till löpande dokumentation för att följa individens process
Ger bättre förutsättningar för metodutveckling/forskning.
God utredning är också en stark motiverande insats
- Systematiska utredningar av beroende och vårdbehov är en
insats med egen positiv effekt (Gerdner 2004; Fridell &
Gerdner 2008)
- Diagnostik av beroende och psykisk hälsa krävs av etiska
skäl för institutionsvård och andra mer ingripande insatser
(ASAM:s placeringskriterier, USA)
24
Långsiktighet, kontinuitet och
uthållighet
- Få välkontrollerade studier enl. SBU.
- Vägen ut ur missbruk är en lång och ofta krokig process.
Bakslag och återfall är normalt innan stabilitet nås.
- Störst återfallsproblem bland dem med psykisk ohälsa och
social instabilitet. Behov av många års stödkontakt och
eftervård
- Självhjälpsgrupper fyller viktig positiv roll som komplement
till behandling
- Eftervård och självhjälpsgrupper svarar mot delvis olika
behov och passar delvis olika grupper
- Många är aktuella hos flera hjälpande instanser eller faller
mellan stolarna. Övermäktigt att samordna för en kaotisk
person. ”Case manager”, personligt ombud (LSS), men
svårt att få LSS-hjälp vid missbruk.
Anglin 1988, Bokos m fl 1992, Moos 2005, Gerdner 2005,
Möller 1998, Walsh m fl 1991, Hoffman & Miller 1993,
Andreasson 2000, Öjehagen m fl 2004, McKay m fl 1996
25
Från forskningsunderlag
till nationella riktlinjer,
2007
Bygger dels på SBU,
dels omfattande ytterligare breda
kunskapssammanställningar av
såväl samhällsvetare som
medicinare
Finns inga tidigare riktlinjer –
därmed unikt dokument!
Riktar sig till flera aktörer
(socialtjänst, sjukvård, kriminaloch tvångsvården, berör också
olika självhjälpsgrupper)
Behandlar såväl medicinska som
psykosociala insatser
26
Riktlinjerna – ett pionjärarbete
men ej den slutgiltiga sanningen
Stort framsteg jämfört med tidigare situation, men…
Allt behandlas inte i nationella riktlinjerna…
Kön, ålder, etnicitet
Nationella riktlinjerna är inte eviga, utan en
sammanfattning i ett visst – snabbt föränderligt –
läge.(SBU från 2001 + kunskapssammanställning fram till 2004)
Detta är inget nytt – Vetenskapens landvinningar är
alltid i viss mening provisoriska.
Boken innehåll – 53 rek.
- Upptäckt och förebyggande arbete
- Bedömningsinstrument och dokumentation
- Behandling av alkohol och narkotika
- Samsjuklighet
- Gravida kvinnor
Riktlinjerna utgör en god grund att stå på
men måste tolkas till den aktuella situationen
Ledord:
SAMVERKAN
Stark betoning på att sjukvård,
socialtjänst och kriminalvård samt
olika självhjälpsorganisationer,
med komplementära kunskaper,
bör samverka i möjligaste mån!
För att kunna samverka krävs
dock några grundförutsättningar
Exempel på fyra sådana
• multifaktoriellt perspektiv
• gemensamt språk
• kunskapsbaserad praktik
• dokumentation
Sluta slåss mellan olika kunskapsområden om
problemets essens – vad det ”egentligen är”
”För att finna hjälp mot dryckenskap krävs
kunskap om de orsaker som ger upphov till
missbruket, oavsett om det har sin rot i
olika situationer i livet eller
i något underligt kroppsligt fenomen”
Thomas Trotter (1788),
brittisk läkare
SAMVERKAN
– Finna ett gemensamt språk
- Avgiftning → Abstinensbehandling
- Missbrukare → Personer med
missbruksproblem eller beroendeproblem
- Droger = narkotika → Alkohol och narkotika
- Dubbeldiagnos → Samsjuklighet
Underlättar kommunikationen mellan olika
huvudmän/organisationer och mellan
olika professioner
3. SAMVERKAN – Insatser och åtgärder bör utgå
från kunskapsbaserad praktik (EBP)
Bästa rådande
evidens
(evidensbaserade
metoder)
Brukares erfarenhet
och önskemål
Evidensbaserad
praktik
Professionellas
erfarenheter
4. Dokumentation
1. Bidrar till den ”egna” verksamheten
Underlag för behandlingsplanering och/eller andra insatser
Ger möjlighet att följa upp effekterna av insatserna
Ger underlag för kvalitetssäkring
2. Dokumentation kan underlättar kommunikationen med dem vi samverkar
med!
3. Dokumentation är en skattkammare för forskningen! Får möjlighet att
prova hypoteser och frågeställningar.
4. Dokumentation är värdefullt för Socialstyrelsen som avser att följa upp och
revidera riktlinjerna.
Det som inte dokumenteras skriftligt finns inte!
Riktlinjer – tillämpa med eftertanke
Evidensbaserad praktik kräver att professionella…
1. Följer hur forskningsläget ändras och är lyhörda i mötet med den
enskilde.
2. Följer utvecklingen i tillgängliga behandlingsverksamheter
3. Systematiskt tillsammans med den enskilde utreder dennes problem och
behov – och anpassar sina förslag efter dessa behov
4. Använder de nationella riktlinjerna som en utgångspunkt i diskussion
med den enskilde - inte som ett recept som man mekaniskt skall hålla sig
till.
5. Bidrar till kunskapsutvecklingen genom dokumentation av insatser och
uppföljning av dess resultat och av brukarnas värderingar av insatserna.
Det handlar om goda rutiner för vårdplanering och uppföljning.
35
Evidensbaserade principer vid
alkoholproblem enl. Miller WR & Carroll KM, 2006
- Identifiera riskkonsumtion och intervenera tidigt
- Göra vården lättillgänglig och attraktiv
- Öka individens motivation för förändring
- Bemöta med empati
- Förstärka det sociala stödet för missbruksfrihet
- Använda evidensbaserade interventioner
- Åtgärda andra sociala och psykiska problem
- Stödja deltagande i AA, länkar, frivilligorganisationer
36
Kom ihåg
- Ingen behandling är fullständigt överlägsen….
- Många vårdformer är inte systematiskt studerade… Senare
studier kan visa att en del av dessa har effekt.
- De systematiska studier som finns har ibland begränsade
populationer…
- Det finns andra generella faktorer som visat sig ha
betydelse oavsett behandlingsmodell – vårdklimat &
terapeutisk allians.
- Behandling är ofta en kort tid i en lång process…
- Välj bort skadlig och ineffektiv behandling.
- Betydelsen av individens val…
- Vårdplan utformas tillsammans med brukaren, i dialog.
37
