Samsjuklighet
psykisk störning och missbruk, beroende
Östersund 28 april 2010
Daniel Sandqvist
Definition samsjuklighet
• Patienter (klienter) med psykisk störning och beroende eller missbruk
• Nationella riktlinjer för missbruks‐ och beroendevård 2007
• Beroende, missbruk enl. DSM IV
• Beroende, skadligt bruk enl. ICD‐10
• Missbruk enl. SOL, LVM
Samsjuklighetens konsekvenser
Ökad risk för:
‐
‐
‐
‐
‐
försämring av psykisk störning
försämring av beroendetillstånd
suicidförsök och suicid
fysisk ohälsa
för tidig död
‐ familjeproblem, konflikter
‐ bostadsproblem, arbets‐ och sysslolöshet
‐ utanförskap, kriminalitet
Vad händer i vården?
• söker oftare vård, fler akutbesök och vårdtillfällen samt fler avbrott
• vid missbruk eller beroende missas psykisk störning
• vid psykisk störning missas beroende eller missbruk
• förbättringen tar längre tid
• samverkansproblem, olika huvudmän
Utveckling samsjuklighet
• beroende • psykisk störning
• orsak
psyk.stör
• beroende
→
→
→
psykisk störning
beroende
beroende + ↔ psykisk störning
Hur vanligt är samsjuklighet?
• Befolkningsstudier i USA och Europa senaste decennierna, 8‐43000 personer:
• Personer med missbruk och/eller beroende har 2‐4 ggr ökad risk för psykisk störning
Livstidsprevalens av psykisk störning hos personer i missbruksbehandling
• Strukturerad diagnostik i Norden
• Island (Tomasson)
78%
• Norge (Landheim)
48%
• Sverige (LVM‐hem, 6st) 52‐82%
Bakisdeppig eller kliniskt deprimerad?
• 40‐45% av patienter som sökte hjälp för avgiftning var fick höga poäng på Hamilton Depression Scale • Efter 4 veckor fick bara 5‐10% av patienterna höga poäng på samma skala
Söker behandling för depression eller ångest
Beroende/missbruk
Deprimerad? Ångest?
Sökt behandling för missbruk/beroende sista året
• Alkohol: 40% oberoende depression, 33% ångestdiagnos
• Droger: 60% oberoende depression, 43% ångestdiagnos
Personlighetsstörning
• 40% av personer med alkoholberoende
• 70% av personer med drogberoende
Suicidförsök, suicidrisk, alkohol och drogmissbruk
• Tidigare suicidförsök är den största riskfaktorn för suicid
• Över 30% av människor med alkoholmissbruk har gjort suicidförsök
• Nästan 40% av alla narkotikamissbrukare har gjort suicidförsök
• Riskfaktorer för suicid hos alkoholmissbrukare är samtidig depression och nylig förlust
Identifiera samsjuklighet
Ställ diagnos:
på psykisk störning 4 veckor efter avgiftning
på beroende (inom primärvård och psykiatri)
CAGE, AUDIT, DUDIT
Ansvarsfördelning: identifiera och bedöma samsjuklighet
• Socialtjänsten ska omgående ta kontakt med hälso‐ och sjukvården vid misstanke om psykisk störning hos klient med missbruk eller beroende. • Primärvård eller psykiatri har ansvar för att bedöma och behandla det aktuella tillståndet, bedömning ska ske snarast (inom 1‐4 veckor)
• Patienterna som söker för psykisk störning, identifiera ev. missbruk eller beroende
Nationella riktlinjer missbruks‐ och beroendevård 2007 Socialstyrelsen
Ansvarsfördelning efter akuta insatser
Samverkansmodeller
– Svåra psykiska störning + beroende:
Behandling och socialt stöd integreras i säskilda
Team; ACT‐team el. intensive case management
(USA)
I Sverige liknande resultat med samordnade
Vårdplaner; centralt med avtal om ekonomi
Samverkansmodeller
• Psykisk störning och beroende:
konsultation mellan beroendevård, socialtjänst, psykiatri och primärvård har visat sig vara framgångsrik
Forskning på samverkan
353 personer med svår psykisk störning
1/3 narkotikaberoende, 2/3 alkoholberoende:
Integrerade team: 4 projekt
‐patienten hör till teamet, flesta problem handläggs där
Vårdplaneringsteam: 6 projekt
‐samplanering mellan verksamheter
‐hålls ihop av koordinator
‐återkommande utvärderingar
Öjehagen & Schaar, Socialstyrelsen 2003
Forskning på samverkan
Efter fem år:
50% inget missbruk/beroende
Förbättring av psykiska symtom samt funktion
Bättre livskvalitet
Dödlighet 8 ggr förhöjd
Inga skillnader samverkansform
Konsultation mellan verksamheter
• Huvudansvar
‐en verksamhet med konsultstöd från andra
• Konsultationsmodell (Miltonprojekt)
‐team utreder, överlämnar till de olika parterna
,överenskommelse om ansvar och samordning
Cruce et al 2008
Samsjuklighet ‐ behandling
• Behandling av enbart missbruk/beroende vid samsjuklighet – ökad risk för återfall
• Behandling av det psykiatriska tillståndet har liten effekt på beroende/missbruk – men på
det psykiatriska tillståndet
• Läkemedelsbehandling (acamprosat, naltrexon), lite undersökt
• Underhållsbehandling ex. metadon lite us
Behandlingsmetoder ‐ samsjuklighet
• Få studier som undersökt om missbruket/beroendet och den psykiska störningen ska behandlas med några särskilda metoder vid samsjuklighet
Identifiera riskbruk hos personer med psykisk störning
• förhindra inverkan på psykisk störning och dess behandling
• förhindra utveckling av beroende
• tidig intervention vid riskbruk hos personer som sökt somatisk vård, har goda resultat
Riskbruk inom psykiatrin
• 25% av allmänpsykiatriska patienter i Sverige (få studier)
• 50% av patienterna internationellt (akutvård, slutenvård)
Vad gör vi?
• Fråga!
• Hur stor är veckokonsumtionen?(14 glas för män, 9 glas för kvinna)
• Berusningsdrickande? (fler än 4 respektive 3 glas)
• CAGE, AUDIT
Riskbruk av alkohol hos psykiatriska patienter
• Psykakut (London): • Slutenvård (Amsterdam):
• Öppenvård (Västerbotten):
• Öppenvård (Lund, Uppsala):
• Psykosvård(Lund):
Svenska befolkningen:
53%
54%
44%
27%
25%
30%
22%
25%
21%
13%
21%
15%
Intervention vid riskbruk av alkohol hos psykiatriska patienter
• Två studier som undersökt effekt efter 6 mån
Australien, sluten vård: kort rådgivning bättre än skriftlig information
Hulse & Tait 2002, 2003
Sverige, öppen vård: kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning
Eberhard et al 2009
Patienterna var positiva till frågor om riskbruk
Slutsats
• Få undersökningar om riskbruk bland psykiatriska patienter
• Ännu färre interventionsstudier
• En grupp som löper ökad risk för utveckling av beroende och försämring av hälsa och social funktion
Sammanfattning
• Identifiera: •
•
•
•
beroende, missbruk och
psykisk störning
Ansvarsfördelning: nationella riktlinjerna
Behandlingarna: samtidiga och samordnade
Samverkansformer: efter lokala förutsättningar
Metoder:
evidensbaserade
