Lokala riktlinjer

Lokala riktlinjer
för
missbruks- och beroendevård
i
Gagnef kommun
LOVIS
Lokalt Vårdprogram I Samverkan
Riktlinjer för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med
riskbruk, skadligt bruk och beroendeproblem
Version
September 2009
1
Innehållsförteckning
Definitioner
Bedömning och dokumentation
Grundkunskap
Risknivåer alkohol
Generella rekommendationer
Alkohol och beroendeutveckling
Diagnoskriterier enligt ICD-10
Toleransutveckling och abstinens
Beroendeframkallande läkemedel kort
Narkotika kort
LOVIS
Verksamhetsbeskrivning
Organisation
Riskbruksinformation
Uppmärksamma samband
Kort rådgivning
Åtgärder/metoder för identifiering, uppföljning och
behandlingsplanering
Screening
AUDIT, DUDIT, CAGE
Alkoholanamnes
Blodprover
Urinprover
Utredningssamtal
ADDIS, ASI
Psykologiska utredningar
Behandlande insatser sjukvården
Abstinenslindring alkohol
Läkemedel vid alkoholberoende
Abstinenslindring/avgiftning läkemedel och narkotika
Motiverande samtal
Vårdhänvisning
Behandlande insatser socialtjänsten
Motivationssamtal
Vårdplanering
Psykosociala behandlingsprogram öppenvård och slutenvård
Tvångsvård
Övrigt
Rutiner vid sjukskrivning
Rutiner vid provtagningar på uppdrag
Rutiner vid körkortsintyg
Rutiner vid suicidmisstanke
2
Definitioner
Bedömning och dokumentation
Det är viktigt att personalen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården som arbetar med
missbruks- och beroendevård kan kommunicera och samarbeta på ett professionellt sätt. En
förutsättning är att man använder samma terminologi, definitioner och skattnings- och
bedömningsinstrument för att underlätta kommunikationen mellan verksamhetsområdena. I
Dalarna skall personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården kunna använda:
Bedömnings- och screeningsinstrument:
o AUDIT, Screening av alkoholvanor och identifiering av skadlig konsumtion.
o DUDIT, Screening av narkotikabruk och identifiering av narkotikakonsumtion.
o ASI, Bedömning av problemtyngd och hjälpbehov av missbruk och
beroendeproblem, samt uppföljning av insatser.
o ADAD, Bedömning av behov, problemtyngd, samt uppföljning av insatser för
ungdomar med alkoholproblem.
o ADDIS
Gemensam klassifikation och definitioner:
o ICD 10, Diagnostik och klassifikation av sjukdomar, kapitel V, psykiska
störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiv substans.
Gemensamma begrepp:
o ”Avgiftning” skall benämnas, abstinensbehandling
o ”Missbrukare” skall benämnas ”personer med missbruks- eller
beroendeproblem”
o Riskbruk är ett bruk av alkohol som är eller kan bli skadligt, men där missbruk
eller beroende inte föreligger
o ”Dubbeldiagnos” skall benämnas samsjuklighet dvs. patienter med missbruksoch beroendeproblem och samtidig psykiatrisk eller somatisk sjukdom
o Övriga termer och begrepp skall definieras enligt socialstyrelsens termbank
Grundkunskap
Risknivåer alkohol
Alla ska ha god kunskap om risknivåer av alkoholintag och tillgång till skriftlig
information att ge till patienten.
Informationsbroschyrer kommer att finnas hos sköterskan på mottagningen för risk och
beroendefrågor och i väntrum hos landsting och socialtjänst.
All vård- och socialtjänstpersonal ska ha god kunskap om hur alkohol påverkar hälsan.
3
Exempel på generella risknivåer för friska vuxna
Standardglas per vecka
Standardglas per tillfälle
kvinnor
10 (40 cl)
4 (16 cl)
män
15 (60 cl)
5 (20 cl)
1 standardglas motsvarar något av nedanstående
= två flaskor lättöl
= en burk/50 cl folköl 3,5%
= en flaska/33 cl starköl/starkcider/alkoläsk
= ett litet glas vin/15 cl
= 8 cl starkvin
= 4 cl starksprit 40 %
Exempel på veckokonsumtion som når upp till risknivån för en kvinna:
Två lättöl om dagen fem dagar till mat
Två glas vin fredag och två glas lördag
En Irish coffee 4 cl lördagskväll
Summa
(inom parentes hur mycket det motsvarar i cl sprit)
5 glas (20 cl)
4 glas (16 cl)
1 glas (4 cl)
10 glas (40 cl)
OBS!
En flaska lättöl om dagen gör ca 9 flaskor 75:or 40% sprit under 1 år !!
En flaska vin innehåller 5 standardglas (ca 20 cl sprit).
En 6-pack folköl 3,5 % innehåller 6 standardglas alltså mer än en flaska vin!
En box med vin är vanligen 3 liter vilket är 4 flaskor vin och 20 standardglas!
Generella rekommendationer
Exempel då total avhållsamhet rekommenderas
 Under graviditet
 På jobbet
 I trafiken
1. Rekommendera inte alkohol som medicin
Det saknas kontrollerade studier inom området. Det saknas också studier som visar på
gynnsamma effekter för nykterister eller lågkonsumenter att börja dricka eller höja
sin konsumtion.
2. Avråd inte från måttligt drickande i det enskilda fallet, men ta hänsyn till kända
kontraindikationer
Till kontraindikationerna hör alkoholberoende, leversjukdomar, graviditet och
medicinering med en rad läkemedel som samspelar ogynnsamt med alkohol. Måttlig
alkoholkonsumtion utan berusningsinslag innebär generellt sett små medicinska
risker. Många studier talar för positiva effekter framför allt för hjärt- och
kärlsjukdomar och typ 2-diabetes.
4
3. Informera om att de gynnsamma effekterna uppnås vid mycket måttlig
konsumtion
Alkoholens skyddande effekt uppnås vid mycket låg alkoholkonsumtion, som mest
ett knappt glas vin om dagen för män i 70-årsåldern, och mindre än ett halvt glas om
dagen för kvinnor i samma ålder. All konsumtion över dessa nivåer innebär ökad risk.
Lägre nivåer gäller för yngre personer. Personer under 40 år gör inga hälsovinster
över huvud taget av alkohol. Numera anser de flesta alkoholforskare att de positiva
effekterna beror på alkoholen i sig, och att dessa är oberoende av vilken typ av
alkohol som man dricker.
4. Avråd alltid från berusningsdrickande
Berusningsdrickande är en medicinsk risk för alla, oavsett ålder. För högriskklienter,
det vill säga kärlsjuka med riskfaktorer som höga blodfetter, högt blodtryck och
diabetes, innebär berusningsdrickande en betydande risk för komplikationer. Fråga
efter förekomst av berusningsdrickande, när du samtalar med dina klienter om deras
alkoholvanor.
5. Avråd alltid deprimerade klienter från att dricka alkohol
Deprimerade klienter med alkoholproblem löper stor risk att begå självmord, särskilt
vid berusningsdrickande. Det är därför viktigt att arbeta förebyggande genom att
avråda dem från att dricka alkohol och informera dem om riskerna.
6. Inga säkra nivåer för gravida
Det är välkänt att alkohol kan skada fostret. Det går inte att vetenskapligt slå fast
någon ofarlig nivå, eftersom fostrets känslighet beror på vilken vecka i graviditeten eller till och med vilken dag i den veckan - som mamman befinner sig när hon
dricker. En mängd som kanske inte alls är skadlig den ena veckan kan bara en vecka
senare ha betydande effekter på fostret. De flesta kliniker och forskare menar därför
att kvinnor bör avstå från alkohol under hela graviditeten (FHI 2005).
Alkohol och risk för beroendeutveckling
Alla ska ha kunskap om beroendeutveckling och tecken på beroende.
Alla ska ha möjlighet att hänvisa för ytterligare utredning och bedömning och känna till
rutinerna.
Läkare, psykologer och sjuksköterskor ska ha kunskap om symtom och kriterier för
beroende enligt ICD-10.
Socialsekreterare ska ha kunskap om generella risknivåer för alkoholkonsumtion.
Beroendeutveckling i olika steg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Alkoholen har en positiv effekt (känsla av kontroll, eufori, minskade hämningar)
Alkoholen får en ökande känslomässig betydelse (glad, ledsen, planerar för intag).
Alkoholen får ökande betydelse trots begynnande konsekvenser.
Kontrollförluster och tilltagande konsekvenser.
Alkoholintaget fortsätter trots medvetenhet om konsekvenser.
Ökande konsekvenser och tätare kontrollförluster.
Skam, skuld blir en följd av återkommande kontrollförluster
Förnekelse av alkoholproblem trots att konsekvenserna blir påtagligare.
(bortförklaringar, underlig logik ”jag dricker för att jag är deprimerad”, ”alla andra..”)
5
9. Förhållandet till alkohol tar sig i uttryck av allt starkare besatthet.
(slutar med ”friska” aktiviteter, isolerar sig, ”rör inte min tillgång”)
10. Personlighetsförändring - sammanbrott av etiska, moraliska, mellanmänskliga principer,
försvar och förnekande blir mer påtagliga
11. Personen behöver oftast mer omfattande insatser för att bryta ett beroende ju längre
beroendet
Diagnoskriterier
Skadligt bruk enligt ICD-10
Minst ett av följande kriterier ska uppfyllas under en och samma 12-månadersperiod.
Upprepat substansbruk
 som leder till misslyckanden i att fullgöra sina skyldigheter socialt
 i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada
 som ger problem med rättvisan
 trots medvetenhet om konsekvenser socialt, samhälleligt eller kroppsligt
 som inte uppfyller kriterierna för beroende!
Uppfylls beroendekriterierna kan det inte anses som skadligt bruk
Substansberoende enligt ICD 10
(Upprepade symtom i minst tre av följande kriterier)
 Tolerans
 Abstinens
 Kontrollförlust
 Varaktig önskan/misslyckade försök att minska/kontrollera intaget
 Betydande del av livet ägnas åt att skaffa alkohol, dricka alkohol och återhämta sig från
alkoholintaget
 Viktiga aktiviteter (socialt, yrkesmässigt o på fritid) överges eller minskas pga
användningen
 Fortsatt användning av alkohol eller droger, trots vetskapen om att detta orsakar eller
förvärrar kroppsliga eller psykiska besvär
För att förhindra att olämpliga läkemedel förskrivs, markera i VMD-rutan i patientjournalen
när diagnosen substansberoende ställts. Skriv se journalanteckning och datum, eller skriv se
ADDIS-utlåtande.
Toleransutveckling och abstinensbesvär
Toleransutveckling
Viss tolerans utvecklar alla som intar sinnesförändrande ämnen mer regelbundet. Tolerans är ett
tecken på att hjärnan adapterar sig till ett högre eller mer kontinuerligt alkohol eller drogintag.
Visar sig ofta genom att personen behöver/kan inta mer än förr för att uppnå en viss påverkan/rus.
För vissa betyder detta att mängden ökar rejält för att få effekt och då sker ytterligare adaption.
Patienten kanske berättar att han/hon aldrig blir påverkad och då kan en bra fråga vara: ”Hur
mycket kan du dricka/ta utan att bli påverkad/berusad?” och ”Har du alltid kunnat dricka/inta den
mängden utan att bli berusad/påverkad?”
Patienten kanske luktar alkohol, har högt CDT och hög promillehalt men beter sig inte berusad.
Personen själv uppfattar sig heller inte påverkad. En person som utvecklat rejäl tolerans kan köra
bil med promille över 2,0 då de flesta inte skulle hitta nyckelhålet! En person med hög tolerans
för opiater kan vara svår att smärtstilla vid akuta skador på grund av toleransutveckling.
6
Abstinens
Uppkommer vid uppehåll i ett kontinuerligt alkoholintag (behöver ej vara stora mängder!) eller
efter några dagars större intag. Är oftast kombinerat med toleransutveckling - dvs personen själv
tycker inte att han/hon varit berusad/druckit mycket. Besvären stegras ofta första till femte nyktra
dagen och uppfattas av många patienter som att de blivit sämre i sitt hälsotillstånd. Blir ofta bättre
av sömnmedel eller lugnande eller av att dricka igen (återställare). Den här kopplingen är ibland
omedveten av patient i tidig beroendeutveckling då de inte dricker dagligen eller i stora mängder.
Kan uppfattas som att de ”behöver” alkohol för att känna sig normal. När helgen kommer
återställer man balansen som uppstod av förra helgens drickande och så fortsätter det. Allt
eftersom beroendet utvecklas kortas alkoholfria dagarna av och i senare stadium vågar personen
inte nyktra till på grund av kännedom om symtomen som då kommer i form av allvarligare
abstinens.
För diagnosen substansberoende räknas abstinens som fysiskt tecken och finns ofta inte i tidig
beroendeutveckling.
Lindring abstinens
Ångest och oro,
Darrig
Svettningar
Hjärtklappning
Svårt att sova
Lättirriterad.
Den här typen av besvär försvinner oftast efter några dygn.
Medicinska åtgärder
Lugnande mediciner under en kortare tid, helst inte bensodiazepiner
Välj :Atarax, Theralen, Lergigan eller Propavan
B-vitaminer
Inled gärna medicinering med Campral eller Revia redan i abstinensfas om personen förstår
sambandet och avser att minska intag eller göra helt uppehåll.
Övriga åtgärder
Information om kopplingen, tät uppföljning under besvärstiden.
Motivationssamtal med vård/utredningspersonal.
Medelsvår abstinens
Ovanstående besvär men av mer påtaglig art. Vid det här laget har personen oftast klart för sig att
”återställare” lindrar besvären och får ”craving”/sug att ”återställa balansen”, kanske dricker
folköl under veckorna eller ber om sömnmedicin för att kunna jobba.
Av olika skäl (arbete, anhöriga, social kontroll) kan personen försöka bibehålla nyktra perioder
och kan då få påtagliga fysiska och psykiska problem som gör att han/hon söker sjukvård.
Svåra sömnproblem- inte sovit på flera nätter
Hjärtklappning, högt blodtryck, hög stressnivå
Humörsvängningar, nedstämdhet, ångest, depression
Behandling
Ska behandlas med bensodiazepiner som är korstolerant till alkohol. Behandlingen ska fortgå
endast under 4-7 dagar. Kan behandlas polikliniskt med dagliga besök och medicindelning
Se Abstinenslindring och LOVIS
Kan förhindra framtida problem och ge god kontakt för fortsatt diskussion kring vårdplanering.
Bensodiazepiner under längre tid är helt kontraindicerat - kan ge personen känsla av kontroll och
att problemet ska medicineras. Kopplingen till alkohol kan fördröjas!
Efter godkännande av patienten/klienten tas ärendet upp i LOVIS.
7
Svårare abstinens
Abstinenskramper – abstinensepilepsi
Ganska ovanliga men förekommer efter stor konsumtion av alkohol och regelbundet i flera
veckor. Vanligtvis kommer kramperna på den tredje eller fjärde nyktra dagen. Kramperna består
av muskelryckningar som kommer helt plötsligt och ofta utan förvarning i form av ett så kallat
grand-mal-anfall – "stort" epileptiskt anfall. Det är inte ovanligt att man biter sig i tungan och får
fradga runt munnen eller att det kommer urin eller avföring under anfallet.
Obs! Personer som tidigare haft andra former av epilepsi har ökad risk att också få
abstinensepilepsi. Fråga om tidigare anfall! Kallas ”tupp-juck” hos alkoholister.
Obs! Kvinnor känsligare för alkohol och kan få kramper trots mindre mängder och kortare
användning.
Förebyggs med ordentlig abstinenslindring med bensodiazepiner.
Vården oftast inneliggande- remittera till avd 65.
Delirium tremens
Delirium tremens är ett mycket ovanligt men allvarligt tillstånd som kan utvecklas ungefär två till
fem dygn efter att man har slutat dricka alkohol. Det är den svåraste formen av alkoholabstinens.
Först:
Ångest, oro och sömnbesvär, darrningar, temperaturstegring, hjärtklappning och förhöjt
blodtryck. Abstinenskramper kan också förekomma.
Därefter:
Uppstår hallucinationer, framför allt synhallucinationer men ibland också hörselhallucinationer.
Hallucinationer tillsammans med hög inre stress gör ofta att personen får paranoida
vanföreställningar om vad som pågår. I svåra fall blir man svårt förvirrad vilket kan göra att
psykiatrisk tvångsvård är nödvändig. I enstaka mycket svåra fall kan man behöva intensivvård på
sjukhus.
I dag är det i Sverige mycket ovanligt med dödsfall på grund av delirium.
Beroendeframkallande läkemedel
Beroende av läkemedel
Alla ska ha kunskap om vilka läkemedel som kan ge beroende.
Alla ska ha möjlighet att hänvisa för ytterligare utredning och bedömning
(beroendemottagningen).
Vårdpersonal ska ha kunskap om vilka symtom läkemedelsberoende ger samt ha tillgång
till skriftlig information att ge till patienten.
Exempel på läkemedel som kan skapa beroende
Bensodiazepiner: Sobril, Oxascand, Xanor, Temesta, Stesolid, Iktorivil
Bensodiazepinliknande: Stilnoct, Imovane, Zopiklon
Opiater: Dexofen, Treo Comp, Morfin, Temgesic
Opiatliknande: Tradolan, Nobligan, Tramadol
Narkotika
Alla ska ha kunskap om de vanligaste narkotiska preparaten och tecken på bruk, missbruk
eller beroende.
Alla ska ha möjlighet att hänvisa för ytterligare utredning och bedömning.
8
Läkare, sjuksköterskor ska ha kunskap om vilka sjukdomssymtom narkotika kan ge. Alla
ska ha tillgång till skriftlig information att ge till patienten/klienten.
Exempel på de vanligaste narkotiska preparaten och tecken (rus eller abstinens)
1. Cannabis: marijuana, hasch
Tecken: rödsprängda ögon, ”seghet”, minnesstörningar, sömnsvårigheter.
2.
Opiater: morfin, heroin, värktabletter enligt ovan
Tecken: hård i magen/diarré, muskelvärk, benkramper, ångest, fryser/svettas, förhöjt blodtryck.
3.
Bensodiazepiner: Rohypnol/flunitrazepam , bensodiazepiner enligt ovan
Tecken: ökad ångest/oro, ”seghet”, muskelsvaghet, muskelvärk, sömnsvårigheter.
4. Centralstimulerande: amfetamin, metamfetamin, khat, ecstasy, kokain
Tecken: uttorkad, ledvärk, socker-sug, stirrig blick, utmattning, viktnedgång, svårbehandlad depression
5. Annat: svampar, GHB
Tecken: hallucinationer/förvirring, feber, skador, förgiftningssymtom
Lovis
Verksamhetsbeskrivning
Lovis är ett lokalt vårdprogram i samverkan mellan socialtjänsten, öppenvårdspsykiatrin
och primärvården i Gagnefs kommun. Gruppen, som består av socialsekreterare,
psykolog, läkare, sjuksköterska och kurator, träffas varje torsdag kl. 15.00-16.30.
Hos Lovis-gruppen kan respektive organisation förmedla ärenden, göra gemensamma
vårdplaneringar, utbyta erfarenheter och andra vårdgivare från socialtjänst och
primärvård kan rådgöra om patienter/klienter.
Ärenden kan diskuteras utan sekretess om patienten/klienten tillåter, annars anonymt.
Diskussioner förs i samverkansgruppen kring rutiner och förhållningssätt och de har
också ett ansvar för att upprätthålla en hög kunskapsnivå inom området riskbruk/skadligt
bruk och beroende. Samverkansgruppen Lovis är en konsultationsgrupp.
Syfte
Syftet med Lovis är att förbättra omhändertagandet av människor i Gagnef med
riskbruks- och beroendeproblem och deras anhöriga.
Arbeta lokalt i enlighet med Nationella Riktlinjerna för missbruks- och beroendevård.
Öka tillgänglighet för råd och stöd i alkohol och drogfrågor.
Underlätta för samverkan mellan olika vårdgivare.
Organisation
Mottagning för riskbruks- och beroendefrågor på Lovismottagningen.
Tidsbeställda besök hos sjuksköterska, kurator och distriktsläkare.
Inget remisstvång, patienter/klienter kan själva ringa för tidbokning eller annan
vårdgivare kan aktualisera ärenden via e-post, telefon eller på Lovis-gruppens möten.
Direkttelefon 0241-49 85 22. Telefontid 8:00 till 8:45 måndag - torsdag.
Vid behov har respektive familjeläkare medicinskt ansvar alternativt dr Christer
Pettersson som är knuten till mottagningen.
9
Socialtjänstens vuxengrupp har socialsekreterare som enbart arbetar med missbruks- och
beroendefrågor och dit kan man vända sig för alkoholrådgivning och missbruksrelaterade
frågor. Socialkontoret är öppet varje vardag och dit kan man ringa på telefonnummer
0241-152 15.
Öppenvårdspsykiatrin har telefontid måndag, ons-fredag kl. 8.15-9.00 samt tisdagar
13.45-14.30. Telefonnumret är 0241-498509
Arbetsuppgifter
Rådgivning, information och stöd till anhöriga och personer med frågor eller problem
Konsultationer med andra vårdgivare kring patienter/klienter.
Screening och utredningar (CAGE, AUDIT, DUDIT, ASI och ADDIS). Provtagning.
Drogtester.
Behandlingsplanering, vårdplanering
Motivationssamtal, återfallsprevention.
Handhavande av körkortsärenden.
Återrapportering till behandlande läkare. Uppföljningar.
Fortbildning och utvärdering.
Uppmärksamma eventuell samsjuklighet.
Deltar regelbundet i behandlingskonferens vid psykiatrin.
Riskbruksinformation
Uppmärksamma samband
Vilka av oss?
Alla ska bli mer aktiva i att ta upp frågor om hur de symtom personen söker för kan
orsakas eller försämras av alkohol eller droger.
Den av vård/utredningspersonalen som möter patienten/klienten där livsstilfrågor tas upp.
Vilka av patienterna/klienterna?
Exempel:
Högt blodtryck, hjärtklappning
Sömnsvårigheter, stresskänsla
Nedstämdhet, depression, ångest
Hudutslag, försämrad psoriasis
Återkommande infektioner
Återkommande skadetillfällen
Återkommande ansökningar om ekonomiskt bistånd
Barnutredningar
Hyresskulder
Förutsättningar
De flesta patienter/klienter förväntar sig få information hur de ska påverka sin hälsa och
livsstil. Att inte ta upp eller minimera alkoholens effekter för personen kan ge signal om
att det är ok att dricka alkohol.
10
Bara 3 % av patienterna som får frågor om alkohol tar illa upp enligt undersökningar.
Exakt kunskap eller genomgång av patientens/klientens alkoholkonsumtion är inte
nödvändigt.
Attityden hos den som frågar är ofta avgörande för hur samtalet förlöper.
Förhållningssättet ska vara icke-konfrontativt.
Kort rådgivning
Hur gör jag?
Inventera patientens/klientens egen föreställning om möjliga orsaker till dennes
hälso/livsstilsproblem.
Introducera därefter alkohol som en möjlig orsak.
Förklara att olika individer kan ha olika känslighet för alkohol och det kan ge olika
symtom.
Informera om hur alkohol kan påverka sjukdoms/livsstilssymtomen.
Råd om att pröva sambandet genom att minska alkoholintaget.
Bestäm återbesök för uppföljning/utvärdering eventuellt med provtagning.
Förväntat resultat
Personer med riskbruk/högkonsumtion minskar ofta sin konsumtion om de får rätt
signaler säger olika forskning. Förändringen kan bestå i flera år.
Patienter som inte förmår göra denna förändring kan behöva mer motivation eller de har
en beroendeproblematik som kräver andra insatser. Kvarstående hög konsumtion trots
medvetenhet om att det påverkar mina symtom är ett av kriterierna för beroende.
Dokumentation:
Markera i journalen under LAB och med 1 vid Riskbruksinfo.
Socialtjänsten gör aktanteckningar om att riskbruksinformation lämnats.
Åtgärder/metoder för identifiering, uppföljning och
behandlingsplanering
Screening
När?
Hos Landsting:
Besökstillfällen och diagnoser som alltid ska screenas för alkohol:
Körkortsintyg, ångest och oro, hypertoni, arytmier, kramper, epilepsi, svårinställd diabetes,
itereringar av recept på beroendeframkallande preparat.
Använd AUDIT för screening av alkoholproblem
Använd DUDIT som screening av problem med läkemedel eller narkotika.
Hos Socialtjänst:
Använd ASI vid aktualisering av utredning.
Hur?
Hos Landsting:
11
AUDIT finns att hämta i journalsystemet:
När du är i patientbilden öppna dokument med Ctrl D välj ”AUDIT”, skriv ut, fyll i och ”lagra” så
ligger det kvar i journalen under dokument.
Poängberäkning och tolkning se Ctrl D och ”Audit tolkning”
Patienten fyller i själv eller tillsammans med dig men Audit kan även delas ut före
besöket.
Hos Socialtjänst:
ASI görs av ASI-utbildad personal i vuxengruppen.
Resultat
AUDIT är validerat och frågorna delvis anpassade för svenska förhållande.
Det har använts i flera olika forskningssammanhang och rekommenderas i Nationella
riktlinjerna.
Poängberäkning
8 poäng eller högre (≥8) =indikation på problem kring alkohol
> 10 sannolikt skadligt bruk eller beroende.
> 20 stark indikation för beroende
Kvinnor 6 poäng eller högre (≥6) = riskbruk av alkohol.
Män
ASI – olika resultat och behovsinventering av sju olika livsområden.
Uppföljning
Negativ screening → Notera poäng i journalens lablista
Positiv screening
< 6-8 p → Riskbruksinformation och råd om minskning av alkoholkonsumtionen
>8 p → Uppföljning med provtagning och feed-back
>10 p → diskussion i LOVIS för fortsatt handläggning.
ASI uppföljning efter en vecka och sedan efter 10 månader.
Dokumentation:
Markera i journalen under LAB, ange poäng vid AUDIT
ASI-net.
Alkoholanamnes
När och varför?
Kan vara intressant om man vill följa en förändring, motivera till minskning.
Hur?
Klargörande frågor om mängd alkohol per vecka kan gå bra att ställa efter att man
klargjort att diskussionen gäller riskbruk.
Alkonacka, dryckesdagbok är verktyg att använda vid MI eller upprepade kontakter.
Förväntat resultat
Din attityd som utredare är avgörande. Mängderna kan vara bra att använda för fortsatt
diskussion om risknivåer, material om ”normalkonsumtion” mm.
12
För bedömning av den information som kommer fram se Grundkunskap.
Barnperspektivet
Vid alla kontakter med personer i riskbruks-, missbruks/beroendesammanhang skall alltid
frågan ställas om det finns barn eller ungdomar som vistas i hemmet på hel- eller deltid.
- Då misstanke finns att barn far illa skall alltid en anmälan till socialtjänstens familjeoch individomsorg göras. Socialtjänsten gör sedan en bedömning av situationen i
familjen.
- För att diskutera och få handledning om något ärende, så är man välkommen till
Lovisgruppens möten på torsdagar kl 15.00-16.30 eller läkargruppens morgonmöte
tisdagar ojämn vecka. Det finns alltid en socialsekreterare närvarande på dessa möten.
Insatser som kommunen kan erbjuda:
- Kontakt med Familjeteamet
- Kontakt med skolkurator eller ungdomsmottagningen
- Ungdomsuppsökare med ”nova” utbildning – inriktning mot barn till missbrukare
- För barn (5-12 år) till missbrukare/beroendeperson finns gruppverksamhet i Leksand
- För barn (12-18 år) till missbrukare/beroendeperson finns gruppverksamhet i
kommunen.
- För yngre vuxna/”vuxna barn” finns möjlighet att deltaga i Recovery dynamics
seminarierna
- Man kan även informera om Al-Anon som stöd för anhöriga
Samsjuklighet
Fråga alltid om andra sjukdomstillstånd, fysiska sjukdomar såväl som psykiska. Bland
personer som söker hjälp för psykiatriska tillstånd bedöms cirka en femtedel samtidigt ha
ett missbruks- eller beroende problem, vanligast av alkohol.
En grundläggande förutsättning för att kunna bedöma och säkert fastställa samtidig
psykisk sjukdom eller personlighetsstörning hos individer med missbruk eller beroende är
att patienten inte brukat alkohol eller narkotika under den senaste tiden (vanligen 1-4
veckor). Alkoholmissbruk och beroende måste behandlas samtidigt med psykisk sjukdom
eller störning.
Biologiska markörer, blodprover
Förutsättningar
Blodprovens främsta värde är pedagogiskt som återkoppling till patienten.
Individuell känslighet för alkoholens påverkan på proven kan vara stor och man kan
alltså inte utläsa något exakt om konsumtionsmängderna utifrån provsvaren.
När?
Användning
Identifiera hög alkoholkonsumtion
Uppföljning av motivationsinsatser
13
Uppföljning av behandlingsmål
Observation inför ett körkortsintyg
Hur?
Kan tas av beroendesjuksköterska eller lab på VC
Prover:
Analys
Sensitivitet Specificitet Återgång till normalt vid nykterhet
GT
ASAT
ALAT
MCV
CDT
Låg
Låg
Mkt låg
Låg
Låg
låg
låg
Hög (kv)
Relativt hög
3-6 veckor
1-2 veckor
2-6 månader
2-4 veckor
Förväntat resultat
GT
Gamma-GT fungerar bäst vid uppföljning av känd överkonsumtion. Återgår
till normalvärde på 3–6 veckor. Värdet stiger även vid övervikt!, vid vissa
virussjukdomar, lever/gallvägssjukdom, diabetes, hjärtsvikt, förhöjda
blodfetter, inflammatorisk tarmsjukdom, njurcancer, prostatacancer,
samt vissa mediciner som innehåller dextropropoxifen, antiinflammatoriska
medel, antiepilepsimedel, tetracykliner (antibiotikum).
ASAT
Tillför i praktiken gällande leverutredning inom öppenvården knappast
någon mer än ALAT. Enzymet finns förutom i lever även i hjärta och
muskulatur.
ALAT är ett av de levervärden som brukar följas hos personer med
alkoholöverkonsumtion. ALAT är ett ämne som finns i levercellerna, och
som läcker ut om cellerna skadas. Av de kvinnor som söker hjälp för
alkoholproblem första gången brukar minst en tredjedel ha förhöjning av
ALAT. Vid en okomplicerad skada på levern till följd av alkohol brukar
värdet inte vara särskilt mycket förhöjt, och brukar normaliseras inom några
veckor när man slutat dricka alkohol. "Provtagning fem" antyder att det nu
gått lite längre tid. Man bör då överväga andra orsaker till att värdet är
förhöjt, förutsatt att du varit alkoholfri. Många gånger kan förklaringen vara
enkel och ofarlig, som till exempel övervikt, men ibland kan en extra
leverutredning vara befogad.
Förhöjt vid anemi eller vid regelbundet hög alkohol konsumtion under
längre tid.
> 2,0 räknas som riskbruk
ALAT
MCV
CDT
Krävs motsvarande 5 standardglas/dag under minst 10 dagar för att bli förhöjt.
Fem standardglas betyder 1 flaska vin, 5 flaskor starköl eller 20 cl starksprit om
dagen!
För att CDT ska påverkas krävs alltså en riktigt hög alkoholkonsumtion under
minst 10 dagar för att ge utslag. Eftersom provet har låg sensitivitet är det största
problemet att det ger hög andel falskt negativa provsvar. En måttligt förhöjd
alkoholkonsumtion eller ett sporadiskt berusningsdrickande, brukar inte ge utslag i
CDT-värdet. Det finns ett fåtal faktorer som kan ge falskt högt provsvar.
14
Biologiska markörer, urinprov
Se Meddelandeblad : http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/CDB14B5B-68E2-4DD3-84EF04545452C535/10225/200814.pdf
B-PEth
Ny markör för alkohol. Enstaka berusningstillfälle ger ingen förhöjning. Endast alkohol
ger upphov till mätbara nivåer av B-PEth.
Användning?
Kontroll av nykterhet
Körkortsärenden
Hur?
Blodprov som skickas till Lund. Konsultremiss
5 ml Edta rör
Kostnad?
Samma som CDT
U-EtG
Nytt prov som visar även liten mängd alkoholintag de senaste 2-3 dagarna.
Användning?
När målsättningen är helnykterhet.
Under utredning och behandlingsplanering.
Under behandlingsinsatser av låg intensitet.
Hur?
Utförs av beroendesjuksköterska, skickas till KI
Planeras vid gemensam konferens eller via fax.
Kostnad?
Screening ca 50 kr, verifiering 400 kr ca.
Drogscreening
Vad?
Kan ge snabb indikation om drogintag förekommit.
Olika detektionstid för olika substanser.
Snabbscreening görs med stickor.
Screening via lab i Falun görs om verifiering krävs (tex körkortsärenden).
Positiv snabbscreening måste skickas för verifiering för att vara giltigt om patienten nekar till
intag.
När?
Körkortsobservationer
Som underlag för intyg
Kontroller vid behandlingsplanering, utredning
Hur?
Planeras vid Lovis-möten.
Direktscreening utförs av beroendesjuksköterska
Screening via Falu Lasarett utförs av Lab.
Se Meddelandeblad från Socialstyrelsen
Kostnad?
Snabbscreening
ca 200 kr
Screening via lab
ca 480 kr exkl. arbetskostnad.
15
Utredningssamtal
ADDIS
kan utföras av sjuksköterska på Lovismottagningen och kurator
Strukturerad intervju som tar 1-2 timmar, kompletteras med provtagning och
uppföljningssamtal. Utgår från ICD-10 kriterier och ger underlag för en diagnos.
Syfte
Ger underlag för diagnos enligt ICD-10 eller DSM-IV
Motiverar patienten genom att synliggöra problemet
Hjälper till att klargöra vårdbehov
Stöd i fortsatt handläggning, inom landstinget och/eller socialtjänsten.
Tillvägagångssätt
Boka via Lovis-gruppen eller direkt med sköterska eller kurator
ASI
kan utföras av socialsekreterare
Strukturerad intervju som klargör sju olika problemområden
Syfte
Ge bedömningsunderlag
Underlag för vårdplanering.
Kan göras om för utvärdering av insatser.
Tillvägagångssätt
Boka via Lovis-gruppen eller direkt med socialsekreterare
Psykologiska utredningar
Olika intervjuer, frågebatterier som utförs av PSE-teamet vid misstanke om samtidig
psykologisk sjukdom eller psykologiska problem.
Syfte
Bedöma om samsjuklighet föreligger
Samverka i vårdplaneringen
Tillvägagångssätt
Anmäl patienten via familjeläkaren eller beroendesjuksköterska
Tas upp på tisdag förmiddagar i PSE-teamet
Diskutera i Lovis-gruppen.
16
Behandlande insatser sjukvården
Abstinenslindring alkohol
Se Läkemedelshandbokens kapitel om beroende o PM av Mats Andersson
Läkemedel vid alkoholberoende
För mer detaljerad information se Läkemedelsboken
Spärrmedicin:
disulfiram som finns i Antabus
Ordineras 200mg eller 400 mg tabletter beroende på vikt
Skall tas tillsammans med behandlande personal 3 dagar i veckan efter booster fem dagar
Används i samband med annan vårdplanering, i väntan på behandlingsplats eller under
utredningar.
Fara för toxiska effekter, leverprover helst före insättning och efter någon vecka.
Biverkningar förutom reaktion tillsammans med alkohol: hudbesvär, magproblem.
Medicin mot sug/craving: akamprosat som finns i Campral
Ordineras efter kroppsvikt 2x3 eller 3x3
Används frikostigt för personer som uppger craving eller visar tendens till oro och stress under
nykterhet men ingen medveten upplevelse av craving
Biverkningar magproblem, justerad dos kan fortfarande ha effekt men biverkningarna minskar.
Skriv ut provförpackning, medicinen är dyr och compliance inte så god.
Medicin mot sug/craving naltrexon
som finns i Revia.
Naltrexone är antidot till opiater – medicinen får alltså inte ges utan att man frågat om
värktabletter av opiattyp!
Ordineras 1x1
Ofta använder man bara ett av dessa läkemedel åt gången, men det börjar även bli vanligt att
medicinerna kombineras.
B-vitaminer.
Ofta har alkoholberoende personer ensidiga kostvanor. Den viktigaste och vanligaste
vitaminbristen vid alkoholberoende är brist på vitamin B1, tiamin.
Lugnande mediciner, sömnmedel och antidepressiva mediciner.
Det är vanligt att man får problem som oro, sömnbesvär, ångest eller depression. Ibland behöver
man därför exempelvis lugnande mediciner, sömnmedel och antidepressiva mediciner som
komplement till övrig behandling.
Vissa av de här medicinerna kan även användas vid abstinensbesvär.
Abstinenslindring/avgiftning läkemedel och narkotika
Tills vidare remittera patienten till Beroendekliniken i Falun.
Kontakta Socialtjänsten.
17
Motiverande samtal
Motiverande intervju innebär att man ska anpassa samtalsfokus efter var patienten själv
befinner sig i en förändringsprocess.
När det gäller skadligt bruk eller beroende kan det se ut så här:
1. Omedveten, före funderande
Riskbruksinformation, oroa, visa kopplingar
2. funderande/ambivalent
För och nackdelar minskning/bli nykter
3. Förberedande - beslut
Smörgåsbord av hjälpmedel/alternativa vägar
Informera om Revia eller Campral
Kontakt med socialtjänsten direkt eller LOVIS
4. Handling
Abstinenslindring om det behövs
Backa upp deltagande i psykosociala
behandlingsprogram via socialtjänsten
5. Vidmakthållande
Uppmuntra till deltagande i eftervård
Följ upp resultat av förändringen
6. Återfall
Vad har han/hon lärt sig av bakslaget, nya planer
Grundelementen i de återkommande samtalen kan också beskrivas
F
Feed-back Återkoppling till provresultat, förändring i symtom
Även förändring i attityd och medvetenhet.
R
Responsability
Personens eget ansvar
A
Advice
Råd, information, kunskap
M
Menu
Smörgåsbord av olika handlingsförslag
E
Efficacy
Personens förmågor, resurser
S
Selfesteem Självvärde
Återfall – tecken och åtgärder
- Ett tydligt tecken kan vara att personen uteblir från avtalade besök och
behandlingsträffar
- Fråga alltid om personen går kvar på AA möten/NA-möten
- Irritation, stresskänslighet och sömnstörning är tecken som kan förekomma
- Förhöjd puls och blodtryck
- Förhöjda biologiska markörer (ex cdt)
- Om personen nyligen varit på behandlingshem kan han/hon åka till deras återfallsvecka
efter kontakt med socialtjänsten.
- Personer som gått på öppenvårdsbehandling kan gå in i behandlingen igen. Kontakta
först socialtjänsten
- För personer som behöver aktualisera tidigare kunskaper kan Recovery dynamics vara
ett alternativ.
- MI-samtal hos socialsekreterare eller beroende sjuksköterska
Vårdhänvisning
Regionens specialistvård
Beroendekliniken i Falun
Substitutionsbehandling för opiatberoende
Inneliggande avgiftning
18
Behandlande insatser socialtjänsten
Motivationssamtal
Vårdplanering
Psykosociala behandlingsprogram öppenvård
Tvångsvård
Kommunen har yttersta ansvaret för att missbrukare får det stöd och den hjälp som de
behöver. Kommunens yttersta ansvar omfattar dock inte de insatser som åligger annan
huvudman. Missbruksvården ska erbjuda insatser som utgår från den enskildes
individuella behov och utformas och genomföras i samråd med honom/henne.
Individ- och familjeomsorgens arbete med vuxna missbrukare regleras i
Socialtjänstlagen och Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).
Enligt 3 Kap 7 § Socialtjänstlagen ska socialnämnden (eller annan motsvarande nämnd)
arbeta för att förebygga och motverka missbruk och andra beroendeframkallande medel.
Socialnämnden ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom
uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de
hjälpmöjligheter som finns.
Enligt 5 kap 9 § Socialtjänstlagen ska socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde
missbrukaren får den hjälp och vård han/hon behöver för att komma ifrån missbruket.
Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården samt bevaka att
planeringen följs.
Enligt 5 Kap 1 § Socialtjänstlagen ska socialnämnden aktivt arbeta för att förebygga och
motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra
berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopingmedel.
Bestämmelserna innebär att socialnämnden är skyldig att på olika sätt vidta åtgärder för
att motverka missbruk. Arbetet skall bestå av:



Information
Förebyggande verksamheter
Insatser på individnivå
Missbruksvård enligt Socialtjänstlagen bygger på frivillighet och samverkan med den
enskilde.
Tvångsvård, enligt 4 § Lagen om vårda av missbrukare (LVM), skall beslutas om, 1.
någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga
lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, 2. vårdbehovet inte
kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt, och 3. han eller hon till
följd av missbruket a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b) löpen
en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller c) kan befaras komma att allvarligt skada sig
själv eller någon närstående.
19
Övrigt
VID MÖTE MED PATIENTER DÄR DET KAN FINNAS SUICIDRISK.
Bemötande
Att den suicidnära personen och dennes anhöriga befinner sig i kris då de söker hjälp är
uppenbart. I detta tillstånd, vare sig det beror på sjukdom eller trauma, är människans
självuppfattning och självkänsla i upplösning och personen befinner sig i en situation
som han/hon oftast inte på egen hand kan ta sig ur. Ett professionellt bemötande bygger
på kunskap, respekt, värme och engagemang och är av största vikt för såväl bedömning
av suicidrisk som för den fortsatta behandlingen.
Undersökningar från SPES (Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandes stöd)
visar på att många suicidnära personer och deras anhöriga inte får det bemötande från
den psykiatriska personalen som de anser ha rätt att förvänta sig. Många med
erfarenheter av psykiatrisk vård kan vittna om tillfällen när de känt sig djupt kränkta och
berövade av personlig integritet. Studier visar att ett gott primärt bemötande och
omhändertagande av suicidnära patienter är av största vikt och ibland den enskilt
viktigaste faktorn när patienten själv skall avgöra vad som varit livräddande. Det
professionella bemötandet skall inkludera de anhöriga och kommunikationen ska vara
öppen såvida inte starka skäl talar emot detta. Tillvarata de anhörigas kunskaper för att
reda ut omständigheterna kring personens suicidtankar/planer/försök och välkomna de
anhöriga till delaktighet i vården. Information till anhöriga bör ges om aktuella
behandlingsmöjligheter som finns att tillgå och om patientens hälsotillstånd.
Suicidriskbedömning
För alla suicidnära patienter som kommer till hälso- och sjukvården skall det göras en
kvalificerad bedömning och värdering av suicidrisken. En suicidnära patient är alltid
prioriterad för psykiatrin.
Suicidriskbedömning skall kontinuerligt göras av all behandlingspersonal inom
psykiatrin. Alla har ett självständigt ansvar för att suicidrisk uppmärksammas och att en
läkare kopplas in för en fördjupad bedömning vid svårvärderad riskbedömning som kan
aktualisera en LPT - bedömning. Lokala rutiner för hur detta samarbete skall se ut, skall
upprättas inom varje psykiatrisk mottagning och avdelning. Finns inte en läkare att nå på
den egna enheten vid en svårvärderad riskbedömning skall primärjouren alternativt
bakjouren i Säter alltid kontaktas.
De psykiatriska öppenvårdsmottagningarna i länet är öppna under dagtid och
suicidriskbedömningar av de patienter som har pågående kontakt skall göras
fortlöpande och vid behov. Kända patienter som är i behov av en akut
suicidriskbedömning skall i första hand bedömas av öppenvårdens behandlande team.
Suicidriskbedömningar är av högsta prioritet och utrymmer för akuta bedömningar skall
finnas hos alla behandlare. I en pågående kontakt har varje enskild vårdgivare ett
självständigt ansvar för att suicidrisk uppmärksammas och att bedömning sker (se
särskild rutinbeskrivning i kvalitetsmanualen 5.3.1).
Akutpsykiatriska jourmottagningen i Säter är öppen dygnet runt och tar emot alla
patienter för bedömning under jourtid. Jourmottagningen tar emot akuta bedömningar på
remiss/vårdintyg från primärvården, somatiska vårdenheter, öppenvårdspsykiatrin samt
de patienter som remitteras för inläggning av specialistkompetent konsultläkare på Falu
lasarett.
20
De patienter som vårdas på somatisk klinik efter ett suicidförsök bedöms avseende
fortsatt suicidrisk och vidare handläggning av konsultpsykiater innan de lämnar
sjukhuset. Ansvaret för att psykiatrisk specialist konsulteras ligger på den primärt
behandlande läkaren. Patienter som avviker från en somatisk sjukvårdsinrättning innan
någon bedömning är gjord, skall omgående och i direkt anslutning till vårdtillfället,
erbjudas besök till vederbörande psykiatriska öppenvårdsmottagning eller hänvisas till
jourmottagningen i Säter. I vissa fall kan det vara nödvändigt med hembesök för
avvikande patienter, för bedömning enligt LPT. Avvikelser dokumenteras och följs upp.
Ansvaret för detta tillfaller den primärt behandlande läkaren i tjänst.
Suicidriskbedömningens innehåll
För alla suicidnära patienter som kommer till hälso- och sjukvården skall det göras
en kvalificerad värdering av suicidrisken inom psykiatrin. Bedömningen upprepas vid
flera tillfällen till dess att patienten bedöms vara ur farozonen. En strukturerad och
systematisk bedömning grundar sig på följande delar:
Det ingående patientsamtalet är det viktigaste instrumentet i all suicidriskbedömning.
Viktigt att poängtera är att frågor kring suicid inte ökar risken för suicidhandling. Det är
viktigt att man visar sig intresserad och engagerad och att avsikten med frågandet är att
försöka ta reda på om patienten är i fara. Ifrågasättande av patientens motiv,
moraliserande eller skuldbeläggande hör inte hemma i detta sammanhang. Ett empatiskt
och professionellt förhållningssätt ger förutsättningar för en god risk-bedömning och för
framtida kontakter inom psykiatrin. Vid bristande medverkan eller nedsatt emotionell
kontakt är riskbedömningen svår men detta innebär inte att en bedömning inte kan
göras. Riskfaktorer måste värderas och slutledning dras.
Anamnes: Journalanteckningar från tidigare vårdtillfällen skall rekvireras om patienten
samtycker och användas som underlag i bedömningen. Om patienten har en pågående
kontakt på annan mottagning bör denna kontaktas, men enbart med patientens tillstånd.
Ett undantag gäller med stöd av tvångsvårdslagen, LPT, då legitimerad läkare kan
inhämta information från journaler och närstående, mot patientens vilja. Detta gäller
information som behövs som grund för en LPT-bedömning.
Samtal med anhöriga, som engageras i vården (om inte starka skäl talar emot detta)
ger ofta värdefull information för bedömningen samt ger en direkt möjlighet till stöd och
rådgivning till de anhöriga. De kan ge information om eventuell suicidal kommunikation i
form av hot, antydningar, avskedsbrev eller uttryckta suicidplaner. Suicidal
kommunikation är en stor riskfaktor som anhöriga/vänner har information om. Det är
viktigt att patienten informeras om vikten av kontakten mellan behandlingspersonalen
och de närstående.
Suicidstegen (bilaga 2) är en sorts checklista/mall som används som stöd för samtalet
och undersökningen. Den avser att beskriva den suicidala processen från passiv
dödslängtan/hopplöshet till aktiva planer av hur den suicidala handlingen skall ske.
Denna beskriver inte något statiskt utan vanligt är att patientens läge kan variera från
aktiva planer till en mer passiv uppgivenhet över tid (se den suicidala processen nedan).
Ibland kan förändringar ses inom loppet av ett och samma dygn och/eller under åratal.
Frågorna avbryts om patienten på ett trovärdigt sätt svarar nekande.
Skattningsinstrument av suicidrisk kan vara till hjälp i bedömningen och för att följa
självmordsprocessen under vårdtiden. Skattnings-instrument som inriktar sig på
diagnostik, riskfaktorer och bedömning av grundsjukdomen kan även vara till hjälp i
patientens behandling och utvärdering av den vård som givits.
• Sad Persons Scale: (bilaga 3) Inriktar sig på de riskfaktorer som nämns nedan
och omfattar tio punkter vars begynnelsebokstäver bildar ordet SADPERSONS.
Skalan ger intervjuaren en grov skattning och uppfattning av tunga riskfaktorer. Max
21
är 10 poäng. Många positiva svar indikerar högre risk. Få positiva svar innebär
däremot inte låg risk.
• Scale for suicade ideation (SSI): (bilaga 4) Skalan syftar till att lyfta fram
patientens attityd till att leva eller dö, karaktären av självmordstankarna, karaktären
av tänkt självmordsförsök, aktualisering av tänkt försök och bakgrundsfaktorer. Högt
värde vid sammanräkning innebär högre risk men kan inte användas för att ange
gränser för olika grader av intention. Tar i regel lite längre tid, men kan med fördel
användas kontinuerligt under behandlingsförloppet på en slutenvårdsavdelning eller i
öppenvården.
• Suicidal Intent Scale (SIS): (bilaga 5) Används efter ett suicidförsök och
värderar patientens intentioner med suicidförsöket. 18 poäng eller mer avspeglar hög
suicidrisk.
Riskfaktorer
Självmordbenägenhet är oftast inte ett resultat av en enstaka livshändelse utan snarare
ett resultat av en relativt lång process, det vi kallar själv-mordsprocess. Den suicidala
processen beskriver utvecklingen från de första suicidtankarna via eventuella
suicidmeddelanden och suicidförsök till fullbordat suicid (se bild nedan). Processen är
individuell och kan gå långsamt eller snabbt, avstanna eller accelerera beroende på den
aktuella livssituationen. I psykiatrisk diagnostik arbetar men efter den s.k.
stress/sårbarhetsmodellen för att förstå den enskilda individens risk-faktorer och
skyddsfaktorer. Flera faktorer är av betydelse för den suicidala processen, både faktorer
som är uttryck för sårbarhet (t.ex. ärftlig disposition, tidiga/sena upplevelser,
dysfunktionella grund-antaganden, prematuritet) och faktorer som är av betydande
stress i den aktuella situationen (t.ex. separationer, arbetslöshet, kränkningar, aktuella
trauman).
Källa: Publicerad med tillstånd av Danuta Wasserman
Den ovanstående bilden beskriver riskfaktorer/skyddsfaktorers inverkan på den suicidala
processen. De riskfaktorer som har en särskilt stark betydelse/stark statistisk ökad risk
för suicid kommenteras nedan:
Psykisk sjukdom är den faktor som är starkast förenat med hög självmordsrisk. Det
finns ett starkt samband mellan psykisk sjukdom och suicid och suicidförsök. 90 % av
personer som begår suicid har uppvisat tecken på psykisk störning. De diagnoser som
har starkast samband med suicid är depression, missbruk/beroende,
personlighetsstörning och schizofreni. Risken för suicid vid depression ökar också om
det finns en samtidigt uttalad sömnstörning och ångestinslag. Hos patienter med bipolär
diagnos räknar man med en förhöjd suicidrisk, med livstidsrisk upp mot 30 %, speciellt
hos patienter med bipolär II. Hos personlighets-störningar är det
borderlinepersonligheten som ofta förknippas med suicidalt beteende. I flera
undersökningar av ungas suicid finns tecken på borderline personlighetsstörning och
antisocial personlighetsstörning i minst en tredjedel av fallen. Allmänt sett är risken för
suicid hos schizofrena kraftigt förhöjd jämfört med befolkningen i övrigt. Risken anses
vara stor några år efter insjuknandet.
Missbruk av alkohol i kombination med depression utgör en riskfaktor. Bland de
missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som miss-bruksmedel. Det är framförallt
i den akuta alkoholförgiftningen och i abstinensen som den ökade risken för suicidförsök
finns. Den totala risken för den som en gång varit alkoholmissbrukare är dock relativt
låg.
Allvarlig kroppslig sjukdom med framförallt smärttillstånd och maligna sjukdomar i
sent skede utgör en förhöjd risk. Personer med hypokondriska föreställningar har ökad
22
suicidrisk liksom tillstånd som engagerar det centrala nervsystemet. Hos äldre är
somatisk sjuklighet i samband med suicid vanligare hos män än hos kvinnor.
Män i åldersgruppen 45 till 65 år är den grupp som har högst andel suicid. Hos äldre
missbedöms och underskattas inte sällan risken för suicid. Patienter säger kanske inget
spontant om tankar eller planer p.g.a. av starka skuld- och skamkänslor.
Tidigare suicidförsök är en stark riskfaktor, särskilt under första och andra året efter ett
första suicidförsök är risken som störst. Det visar på att efter ett suicidförsök blir risken
förhöjd under en avsevärd tid.
Suicid/suicidförsök i familjen/bekantskapskretsen ger en klar statistisk ökning av
suicidrisken.
Sociala faktorer som kvaliteten på det sociala stödet är en viktig faktor. Arbetslöshet
och normlöshet är förknippat med ökad självmordsrisk.
Livssituationer eller akuta händelser som upplevs som psykologiskt outhärdliga kan
utlösa självmordstankar/handlingar. Exempel på detta är ensamhets-,
övergivenhetssituationer och upplevelse av förnedring och skam. Till detta hör även
upplevelser av kränkning, allvarligt hot mot självkänslan, definitiva plötsliga förluster
exempelvis skilsmässa, konkurs mm.
Vid inskrivning på psykiatrisk klinik, eller i direkt anslutning till inskrivning är risken
förhöjd. Än mer gäller detta i anslutning till eller direkt efter utskrivning från psykiatrisk
klinik.
Dokumentation
Den globala riskbedömningen skall grundas på de ovanstående riskfaktorerna,
anamnes, det personliga patientsamtalet och kontakten med
Övrigt
Vg se även
PM Rutiner vid sjukskrivning
PM Rutiner vid provtagningar på uppdrag
PM Rutiner vid körkortsintyg
Akuta händelser
 Rutiner vid akuta händelser är att vid Vårdintyg, Suicid, LVM, Akuta intyg från
soc.förvaltningen
 Alla läkare samlas i Mockfjärdsrummet utan dröjesmål
23
 Där beslutas vem tar vårdintyget. Alla informeras om problemet så
att uppföljning direkt kan planeras.
 At-läkare skall erbjudas vara med.
Mer bra information, artiklar, länkar och verktyg finns:
www.lansstyrelsen.se
www.socialstyrelsen.se
www.ims.se
www.alkoholradgivning.se
Folkhälsoinstitutet sida för Riskbruksprojektet :
http://www.fhi.se/templates/Page____8936.aspx
www.rfhl.se/uppsala
www.addis.se/ addis
Information finns att hämta för landstinget:
CAGE finns att hämta i G: Riskbruk och Beroende/ Cage där finns också tolkningsmall.
DUDIT finns att hämta på samma ställe
Kopior på artiklar, sammanfattningar, studiebrev ligger också i pdf-format i G: mappen
Riskbruk och beroende/ Föreläsningar mm..
24