Analys av antikroppar mot TNF-hämmare
Avsändarens adress:
Patientens namn och personnummer:
Faktura adress:
Läkare:
Diagnos (ICD kod):
Datum för provtagning:
Tidpunkt:
Datum för senaste dos:
Tidpunkt:
Datum för behandlingsstart:
Aktuell behandling:
Infliximab
Adalimumab
Etanecept
Ingen
Annan…………………………………………….
Anledning till provtagning:
Rutinkontroll
Tidigare positivt prov
Ingen behandlingseffekt
Behandlingssvikt
Annan orsak.………………………………………
Välj vilka av följande analyser som önskas utföras:
Läkemedelsnivåer (hög/låg)
Titrering av läkemedelsnivåer (µg/ml)
Screening för neutraliserande antikroppar (nADA, pos/neg)
Titrering av nADA positiva prov (titer)
Provet kommer att sparas i en biobank och användas för framtida forskning, utvärdering och
utbildning. Kryssa i här om patienten inte godkänner att provet sparas i biobank.
□
Provtagningsinstruktioner, se remissens baksida!
Provtagning för analys av neutraliserande antikroppar mot TNF-hämmare
Serum
Prover skickas till:
Provinlämningen L7:00
Karolinska Universitetslaboratoriet
171 76 Stockholm
