Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har
han noterat en synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett
serumkreatinin på 171. Han har inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att
han har ett sår under vänster stortå och därför kommer han till vårdcentralen på en akuttid.
Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår under vänster stortå med
svarta nekrotiska kanter runtomkring.
1.1 Vad är den troliga medicinska förklaringen till att patienten inte har sökt för detta sår
tidigare? (1 p)
1
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av
cirkulationsinsufficiens också – alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
2.1 Vilka kliniska undersökningar kan du göra på mottagningen för att bekräfta eller utesluta
denna misstanke? (2 p)
2
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten.
Palpation av pulsar.
Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare
än den högra. Du känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på
någotdera benet. Vid tryckmätning har han ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett
ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
3.1 Hur förklarar du dessa till synes oförenliga fynd? (2 p)
3
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten.
Palpation av pulsar.
Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare än den högra. Du
känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han
ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har
utvecklat en mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat
Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just diabetiker och det gör att kärlen inte är
komprimerbara vid tryckmätning – man får alltså ett falskt för högt tryck.
4.1 Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och
det högsta uppmätta blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160).
Om ankeltrycket istället varit lägre kunde index ha blivit <1,0. Var går gränsen för ett
patologiskt lågt ABI? Vad heter de två artärer som man mäter trycket på vid ankeln? (3p)
4
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten.
Palpation av pulsar.
Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare än den högra. Du
känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han
ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en
mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just
diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning – man får alltså ett falskt för högt tryck.
Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta
blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre
kunde index ha blivit <1,0.
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln
heter art. Tibialis posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter
namn just vid fotleden).
För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k
lägestest (Buergers test, Ratchows test).
5.1 Vad innebär detta och vad finner du om testet bekräftar misstanken på ischemi? (1 p)
5
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten.
Palpation av pulsar.
Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare än den högra. Du
känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han
ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en
mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just
diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning – man får alltså ett falskt för högt tryck.
Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta
blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre
kunde index ha blivit <1,0.
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. Tibialis
posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden).
För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test,
Ratchows test).
Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Sprängare har suttit i två minuter
och hängt med benet över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga
en hyperemi, medan höger fot är oförändrad.
Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men
sårkanterna har svarta nekroser.
6.1 Hur lokalbehandlar du såret? (1p)
6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare än den högra. Du
känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han
ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en
mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just
diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning – man får alltså ett falskt för högt tryck.
Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta
blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre
kunde index ha blivit <1,0.
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. Tibialis
posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden).
För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test,
Ratchows test).
Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Sprängare har suttit i två minuter och hängt med benet
över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är
oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men
sårkanterna har svarta nekroser.
Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats.
7.1 Vilka möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon
form av kärlkirurgisk rekonstruktion är möjlig. Finns det något i sjukhistorien eller
undersökningsfynd som är viktigt att beakta inför valet av undersökningsmetod? (2p)
7
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare än den högra. Du
känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han
ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en
mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just
diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning – man får alltså ett falskt för högt tryck.
Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta
blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre
kunde index ha blivit <1,0.
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis
posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden).
För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test,
Ratchows test).
Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Sprängare har suttit i två minuter och hängt med benet
över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är
oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men
sårkanterna har svarta nekroser. Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka
möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk
rekonstruktion är möjlig.
Ultraljud duplex, MR-angiografi, Kontrastangiografi, CT-angiografi
Det faktum att patienten har diabetes och förhöjt serumkreatinin gör att alla undersökningar
utom ultraljud är riskabla för patientens njurfunktion. MR-angiografi kan dessutom ge den
fruktade komplikationen systemisk fibros.
Patienten genomgår en ultraljudsundersökning (duplex) som visar stort sett normala
proximala artärer fram till ljumsknivå på den vänstra sidan. Därefter finns ocklusion av a
femoralis superficialis och kollateraler via a profunda femoris med återfyllnad av a poplitea
och med ett öppetstående underbenskärl.
8.1 Vilka två behandlingsalternativ finns för att återställa cirkulationen i foten? (2p)
8
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Toivo Sprängare, 68 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en
synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett serumkreatinin på 171. Han har
inte själv upplevt några besvär, men hans fru har upptäckt att han har ett sår under vänster stortå och därför
kommer han till vårdcentralen på en akuttid. Vid kontroll av patientens fötter visar det sig att det finns ett sår
under vänster stortå med svarta nekrotiska kanter runtomkring.
Diabetes neuropati med förlust av känsel.
Med tanke på de svarta kantnekroserna misstänker du att det finns ett inslag av cirkulationsinsufficiens också –
alltså att patienten har ett neuroischemiskt sår.
Klinisk undersökning av foten. Palpation av pulsar. Blodtrycksmätning i arm och ankel.
När du tittar närmare på vänster fot – patienten ligger på britsen – finner du att den är blekare än den högra. Du
känner pulsar i båda ljumskarna, men inga pulsar perifert därom, på någotdera benet. Vid tryckmätning har han
ett tryck på 160/95 i båda armarna och ett ankeltryck på båda sidor på > 250 mmHg.
Patienten uppvisar tecken på ischemi (den bleka foten och frånvarande av puls) men har utvecklat en
mediaskleros (en förkalkning av artärens media, även kallat Mönckebergskleros). Detta ser man ofta hos just
diabetiker och det gör att kärlen inte är komprimerbara vid tryckmätning – man får alltså ett falskt för högt tryck.
Man kan beräkna ett ankel/brachial index (ABI), dvs kvoten mellan blodtrycket i arm och det högsta uppmätta
blodtrycket vid ankelns två artärer. I detta fall blev det >1,56 (>250/160). Om ankeltrycket istället varit lägre
kunde index ha blivit <1,0.
Gränsen för ett normalt ABI går vid 0,9, dvs < 0,9 är patologiskt. De två artärerna vid ankeln heter art. tibialis
posterior och art tibialis anterior/art dorsalis pedis (den sistnämnda byter namn just vid fotleden).
För att ytterligare verifiera din misstanke att en allvarlig ischemi föreligger gör du ett s k lägestest (Buergers test,
Ratchows test).
Foten bleknar ytterligare när du lyfter den, och när herr Sprängare har suttit i två minuter och hängt med benet
över kanten på britsen så antar den vänstra foten en blåviolett färg, pga en hyperemi, medan höger fot är
oförändrad. Såret ser ganska torrt ut. Man ser ingen värmeökning eller andra tecken på infektion. Men
sårkanterna har svarta nekroser. Torrt förband. Revision är kontraindicerad innan cirkulationen förbättrats. Vilka
möjligheter finns att närmare utreda cirkulationen med frågeställningen om någon form av kärlkirurgisk
rekonstruktion är möjlig.
Ultraljud duplex, MR-angiografi, Kontrastangiografi, CT-angiografi
Det faktum att patienten har diabetes och förhöjt serumkreatinin gör att alla undersökningar utom ultraljud är
riskabla för patientens njurfunktion. MR-angiografi kan dessutom ge den fruktade komplikationen systemisk
fibros.
Patienten genomgår en ultraljudsundersökning (duplex) som visar stort sett normala proximala artärer fram till
ljumsknivå på den vänstra sidan. Därefter finns ocklusion av a femoralis superficialis och kollateraler via a
profunda femoris med återfyllnad av a poplitea och med ett öppetstående underbenskärl.
Öppen bypass-operation eller endovaskulär rekanalisering.
9.1 Om du planerar en bypass operation, vad behöver du mer för information/undersökning
för att få till en durabel bypass? (1p)
9.2 Om du istället planerar en endovaskulär operation, hur förbereder du patienten för att
minska påverkan på njurarna (1p)
9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr:_____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i Klinisk Medicin II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 5_10 sidor_16 poäng
Bästa behandling är en bypass med egen ven. Vi behöver därför undersöka vena saphena
magna och parva bilateralt för att se om det finns egen ven som går att använda till en bypass.
En angiografi, med beredskap för endovaskulär rekanalisering, görs efter uppvätskning med
dropp för att minska påverkan på njurarna.
Lycka till med nästa fråga!
10
