Lungcancer – klinik och
utredning
Bengt Bergman, docent,
överläkare
Lungmedicin SU
Radiologikurs 2015-10-15
Åldersstandardiserad incidens
Trend 10 år: -1,4 %/år (M)
+1,2 %/år (K)
Källa: Cancer Incidence in Sweden 2014
Antal nya fall i riket 1999-2011
2500
2013:
3699 fall
Antal fall
2000
1500
Män
Kvinnor
1000
500
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
År
Överlevnad efter lungcancerdiagnos
Källa: Nationellt lungcancerregister 2001-2009
Tobaksrökning – en riskfylld vana
20
Lungcancerrrisk
• 10% av dagligrökare
får lungcancer
• Av alla som får
lungcancer är 90%
rökare eller f.d. rökare
• 1 pkt cig/dag ökar
risken för lungcancer
ca 15 ggr
15
10
5
0
0
5
10
15
20
Antal cig/dag
25
Minskad lungcancerrisk efter rökstopp
Risk för lungcancer
20
15
F d rökare
Aldrig rökare
10
5
0
1
3
5
10
År efter rökstopp
Efter B Mossberg
1991
20
Andra orsaker till lungcancer
• Joniserande strålning – Radon
– Ca 500 fall/år (Strålsäkerhetsmyndigheten)
– Synergieffekt med rökning
• Asbest
– Lång latenstid
– Synergieffekt med rökning
• Kostfaktorer
– Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?)
• Passiv rökning
• Comorbiditet
– KOL
– Lungfibros
• Hereditet?
Antal nya fall per åldersklass
400
350
Antal nya fall
300
250
Män
200
Kvinnor
150
100
50
0
<20
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
Åldersklass
85+
Histologiska typer av lungcancer
•
•
•
•
•
Skivepitelcancer
Adenokarcinom
Småcellig cancer
Storcellig cancer
Carcinoid
Subtypning sammanvägning av
morfologi och immunhistokemi
Skivepitelcancer
Adenokarcinom
Småcellig
cancer
Lungcancer - histologiska typer
Icke-småcellig
cancer
15%
3%
25%
17%
40%
Småcellig
cancer
Skivepitelca
Småcellig ca
Adenokarcinom
Storcellig ca
Blandformer
Symtom vid lungcancer
Metastaser:
CNS-symtom
Smärtor
mm
Paramaligna symtom:
SIADH
Hyperkalcemi
Tromboser
Lokalsymtom:
Hosta
Hemoptys
Dyspné
Bröstsmärta
Allmänsymtom:
Trötthet
Anorexi
Avmagring
Feber
Hosta – tidigt symtom
En nydebuterad och långdragen hosta, eller
kronisk bronkithosta som ändrar karaktär eller
intensitet, bör väcka misstankar om annan
bakomliggande orsak och motiverar oftast en
lungröntgen, särskilt hos rökare över 40 år.
Vena Cava Superior-syndrom
•
•
•
•
Vanligast vid småcellig cancer
Halsvenstas
Svullnad huvud-hals-armar
Kan behandlas med kemoterapi
(småcellig ca), strålbehandling
eller stentning
Pancoast-tumör
• Lokal smärta
• Utstrålande
nervsmärta i armen
• Horners syndrom
– ptos
– mios
– enophtalmos
Metastaslokaler vid lungcancer
Contralat
lung
Pleura
Bilddiagnostik
Lungröntgen
Positronemissionstomografi - PET
Bronkoskopi
Datortomografi
MRT
Etablerade indikationer för PET vid
lungcancer
• Diagnostik
– Perifer rundhärd
• Staging vid ickesmåcellig lungcancer
– Mediastinala lgll
– Fjärrmetastaser
• Dosplanering vid
strålbehandling
PET-DT - fördelar
• Säkrare cancerdiagnostik
– Rundhärdar 1-3 cm
• Säkrare stadieindelning
– Starkt neg prediktivt värde
för mediastinala
metastaser
– 30% fler patienter får
korrekt tumörstadium
jämfört med utredning utan
PET-DT
– Fler patienter får
rätt/meningsfull behandling
PET-DT exempel
Datortomografi:
Misstänkt tumör och
förstorad lymfkörtel
PET-DT:
Endast tumören tar
upp FDG
PET-DT - begränsningar
• Överdiagnostik
– inflammation
• Underdiagnostik
– Tumörer <1 cm
– Carcinoid
– Bronkioloalveolär
cancer
Nya / utvecklingsindikationer för
PET vid lungcancer
• Staging vid småcellig lungcancer
• Utvärdering efter behandling
– Tidig responsevaluering
– Re-staging
– Prognostik
– Recidiv
Indikationer för MRT vid lungcancer
• CNS-metastaser
• Vertebrala metastaser
– Neurologisk påverkan
• Överväxt
– Mediastinum
– Bröstvägg
– Nervplexum (ex Pancoasttumör)
Provtagningsmetoder
Bronkoskopi
Bronkoskopi
DT-ledd punktionsbiopsi
Bronkoskopi
• Inspektion av centrala
luftvägar
• Lokalbedövning
• Låg komplikationsrisk
• Vävnads- och cellprover
• Diagnos i 75% av fallen
(mest centralt växande
tumörer)
Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt
ultraljud (EBUS/EUS)
Plus:
God precision i vana händer
Låg komplikationsrisk
Minus: Utrustning finns ej på alla enheter
Upplärningskurva
Datorledd punktion
• God precision vid
perifera tumörer
• Diagnos i 90%
• Viss komplikationsrisk
– Pneumotorax
– Blödning
Metastasutredning
•
•
•
•
•
•
Datortomografi buk
PET
Skelettundersökning
CT eller MR hjärna
Pleuraundersökningar
Mediastinoskopi (vid
operation)
Stadieindelning - TNM
• T - primärtumör
• N - regionala lymfkörtlar
• M - fjärrmetastaser
IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology
Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with
UICC and AJCC, 2009
ISBN 978-0-9799274-3-0
T1
T2
T3
Storlek
Atelektas
Central
växt
T1a: ≤2cm
T2a: >3≤5cm
T1b: >2≤3cm
T2b: >5≤7cm
>7cm
T4
T1
T2
T3
T4
M1a
Överväxt
Pleura
visceralis
Pleura
parietalis
Bröstvägg
Diafragma
Pericard
Mediastinum
Hjärta
Stora kärl
Ryggkota
Pleuracarcinos
Multiplicitet
Samma
lob
Annan
lob ipsilat
Kontralat
N- och M-klassificering
N0-3
M0 - inga fjärrmetastaser
M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos
M1b - fjärrmetastaser
IASLC Lymph Node Map 2009
Stage groupings
6th Ed T/M
7th Ed T/M
N0
N1
N2
N3
T1 (≤2cm)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (>2≤3cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (≤5cm)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (>5≤7cm)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (>7cm)
T3 invasion
T4 same lobe nodules
T3
T3
T3
IIB
IIB
IIB
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIB
T4 extension
M1 ipsilat lung
T4
T4
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
T4 pleural effusion
M1 contralat lung
M1a
M1a
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
M1 distant
M1b
IV
IV
IV
IV
Stage groups in bold indicate change from 6th ed
Validation of revised stage groupings
Clinical staging
Pathological staging
När görs TNM-klassifikation?
• Kliniskt TNM (cTNM) - vid beslut om
primär behandling. Inkluderar ej resultat av
kirurgisk resektion
• Patologiskt TNM (pTNM) - efter operation.
Inkluderar resultat av kirurgisk resektion
Stadiefördelning i VGR 2010-11 (n=1133)
1%
8%
5%
4%
IA
IB
4%
IIA
8%
IIB
IIIA
IIIB
60%
12%
IV
Saknas
Grund för stadieindelning
•
•
•
•
Systemet oberoende av metoder
DT torax/övre buk + bronkoskopi ”minimum”
PET-DT vid planerad kurativ beh
Säkraste metod avgör
– DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2
– PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3
– EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0
Fall 1
Fall 1
Mediastinoskopi + operation
• Mediastinoskopi:
– Lymfkörtlar från hö
paratrachealt + TBV,
subcarinalt, vä TBV
utan malignitet.
Begynnande epiteloida
granulom.
• Överlobsektomi:
– Lunga med
adenocarcinom –
bronkioloalveolär ca
Radikal resektion
– Hilära lymfkörtlar med
fibros
Modern algoritm för N-staging
ESTS Guidelines, Eur J Card Thor Surg 2007
- NSCLC
- T1-3M0
på rtg/DT
Kandidat för kurativ beh
- PS 0-1(2)
- Lung/hjärtfunktion OK
PET-DT
- Neg N-stage*
Pall beh
•Kemoterapi
•Pall RT
- Pos N-stage
- Pos M-stage
*vid central tumör, lgl >15 mm
eller svagt FDG-upptag i
primärtumör rek invasiv staging
Operation
EBUS/EUS
- neg
- pos
Msk?
Kemoradioterapi
Funktionsutredning
Regional lungfunktion
Lungfunktionstest
Spirometri & CO-upptag
Arbetsprov
Performance status enl WHO
0. Klarar allt normalt arbete
1. Uppegående, klarar lättare arbete
2. Uppegående mer än halva dagen, klarar
all egenvård men inget arbete
3. Uppegående mindre än halva dagen,
klarar begränsad egenvård
4. Sängbunden, klarar ej egenvård
Behandlingsmöjligheter
• Kirurgi (Stadium I-II)
• Strålbehandling, kurativt syftande
(Stadium III)
• Strålbehandling, palliativ
• Cytostatika
Komb med kir/RT
Palliativ (Stadium IV)
• Palliativ vård
15-20%
20-25%
40-50%
55-60%
Operation av lungcancer
• Thorakotomi
– Öppna bröstkorgen
mellan två revben
• Resektion
– Pulmektomi (30-35%)
– Lobektomi (65-70%)
– Segmentresektion
(<5%)
Resultat vid operation av
lungcancer
• Endast 15-20% av alla patienter kan opereras
– Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II),
gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion
• Överlevnad:
1 år 85%
3 år 60%
5 år 50%
• Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium
• Bättre prognos med adjuvant
cytostatikabehandling – standard sedan 2005
Screening för tidigupptäckt?
• Studier med röntgen har ej visat minskad
mortalitet
• Fallgropar
– Snabbväxande tumörer missas
– ’Lead time bias’
– Överdiagnostik
– Selektivt deltagande
Screening med lågdos-DT – nya rön*
• Studie av 53 454 individer i
USA
• Rökare 45-74 år
• Lågdos-DT vs. röntgen
• 13% fler lungcancerfall i
DT-gruppen
• 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004)
• 95% ’falskt positiva’ fynd
*NEJM, Aug 2011
