Ej HLR - SlideBoom

Praktiska och etiska aspekter på de sista
dygnens vård
[email protected]
tonhuset.blogg.se
Den sista brytpunkten:
• Den tidpunkt då det är uppenbart att livets
slut är nära
• Den tidpunkt där behandlingens fokus är
livskvalitet och inte livslängd
• Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård
definieras – om det inte gjort tidigare
• Den tidpunkt där närstående ställs mycket
nära patienten i fokus för teamets omsorg
Vem avgör när en människa kommit
till en palliativ brytpunkt?
• I de flesta fall en självklar insikt hos alla inblandade
• Läkaren har alltid ansvar att bedöma om medicinska
faktorer som talar för brytpunkt föreligger
• Alla som vårdar har ansvar - närståendevårdare,
kontaktperson, sjuksköterska, läkare m fl
• Vid tveksamhet är det oftast bäst att fortsätta tidigare
vårdambitioner och göra en ny bedömning senare.
Brytpunktssamtal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vad kan förväntas hända?
Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående?
Vilka mediciner måste finnas till hands?
Behövs vårdplanering för förändrat bistånd?
Skall något mätas - vad i så fall?
Information till de närstående planeras
Aspekter på dödsögonblicket
Dödsbevis
Nästa avstämning i teamet– när?
Kopia på dokumentation skickas till:…..
Algot 88 år
• Glad Vrångöbo, villa, trappor, hustrun
begynnande dement.
• Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt.
Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret
PSA upp från 17 till 120.
• Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression,
troligen inte patologisk. Urologen,
onkologen och ortopeden eniga om att de
inte har så mycket att tillföra.
Algot 88 år
• Under vårdtiden har pat varit
svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid
lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen
ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men
ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför.
Vårdplanering förbereds.
Algot 88 år
• Vårdplaneringen avbryts eftersom Algot
försämras. Äter och dricker mycket lite.
Ibland oklar, oftast klar. Säger att han
räknar med att snart få dö.
• Vad skall brytpunktssamtalet beröra?
• Vilka läkemedel för parenteralt bruk skall
finnas tillgängliga?
Algot 88 år
• Glad Vrångöbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement.
• Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste
halvåret PSA upp från 17 till 120.
• Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk.
Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så
mycket att tillföra.
• Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné
vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb
ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför.
Vårdplanering förbereds.
• Vårdplaneringen avbryts eftersom Algot försämras. Äter och dricker
mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart
få dö.
• Vad skall brytpunktssamtalet beröra?
• Vilka läkemedel för parenteralt bruk skall finnas tillgängliga?
INSKRIVNING - ÖPPEN RETUR
•
Beslut om inläggning tas av sjuksköterskan efter kontakt från kommunens sjuksköterska eller från patienten/närstående.
Notera alltid uppgifter från kommunens sjuksköterska om förhållandena i bostaden före intagningen.
•
Öppen Retur reglerar inläggning från bostaden. Om patienten är inlagd på annan vårdenhet bör överflyttning företrädesvis
ske vardagar. Undantag görs om det uppenbarligen är patientens önskan. Kontorstid skrivs patienten in av läkaren på vanligt
sätt. Utanför kontorstid tas patienten emot av sjuksköterskan, läkaren skriver in patienten nästkommande vardag. Fram till
dess gäller de ordinationer som finns i patientens journal.
Läkemedel:
•
Sjuksköterskan skriver ny läkemedelslista och för in de läkemedel som finns på aktuellt behandlingsschema. Fråga patient
och närstående om aktuell medicinering! Om förändringar föreligger skall den läkemedelsbehandling patienten/närstående
uppger gälla. Vid osäkerhet kontaktas läkare.
•
Beträffande läkemedel vid behov gäller patientens behandlingsschema samt ordination ”Läkemedel vid behov” som förvaras
i journalen. Kontrollera med patienten om läkemedelsöverkänslighet föreligger. När läkemedel ”vid behov” ges förs detta
läkemedel in på läkemedelslista och signeras på sedvanligt sätt.
Opioiddosering:
•
Om dosen opioid förefaller för låg - dålig analgesi, ingen dåsighet - kan sjuksöterskan ändra dosen och i förekommande fall
ändra underhållsdosen. Om dosen opioid förefaller för hög - dåsighet, konfusion - skall sjuksköterskan minska dosen och i
förekommande fall reducera underhållsdosen.
Urinkateter:
•
Om residualurin föreligger skall tappning genomföras. Efter samråd med patienten beslutas om eventuell KAD, oavsett om
residualurin föreligger eller ej.
Utskrivning:
•
Patienten kan efter samråd med närstående skrivas ut när som helst. Tidigare ordinationer gäller i så fall fram till nästa
vardag då läkare kontaktar patienten. Kommunens sjuksköterska, och i förekommande fall hemstjänsten, skall informeras
om utskrivningen
•
…………………………..
•
datum
•
……………………………………………………..
•
läkare
HLR:
•
Beträffande HLR gäller på vårdavdelningen det beslut som dokumenterats av läkare inom ASiH Kungsbacka. Sjuksköterskan
skall föra in uppgifter om beslutet på templistan, sjuksköterskans signatur vidimerar att uppgiften stämmer med uppgiften
på detta dokument.
•
HLR Nej [] Signatur…………………..Datum……………….
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ORDINATION LÄKEMEDEL VID BEHOV
När patienten vårdas på vårdavdelningen, Kungsbacka sjukhus gäller de ordinationer som patienten fått vid senaste läkarkontakt. Nedanstående läkemedel kan
utöver detta ges vid behov. Kontrollera i journalen och med patienten om läkemedelsöverkänslighet föreligger. För in läkemedlet på läkemedelslistan och notera dos
och tid. Läkaren signerar i efterhand, vanligen nästa vardag.
Nitromex 0,25 mg 1 vb
Nitrolingual 0,4 mg 1 dos vb
T eller supp Panodil vb max dygnsdos 4g
Cocillana-Etyfin 10ml vb
Tavegyl 1 mg 1 vb
Stesolid/Diazepam 5 mg iv, im, sc eller rectiol
Oxascand 5mg 1 vb
Hemineurin 300mg 1 vb
Acetylcystein 200mg 1 vb
S Stemetil 25mg 1 vb
T Postafen 25mg 1 vb
T Zofran 4mg 1 vb
T Primperan 10mg 1 vb
Zopiklon 5mg 1 vb
Loperamid 2mg 2 t vb
Alla laxermedel i FASS vb
Narcanti 0,4 mg/ml 1ml sc eller iv vb
antidot vid opioidöverdosering
Lanexat 0,1 mg/ml 2 ml iv vb
antidot vid överdosering bensodiazepiner
Andolex 1,5 mg/ml 1-4 ml i munnen vb
smärtlindrnade i munhålan. Ofarligt
Novaluzid 10 ml vb
Omeprazol 20mg 1 vb
Creon forte 1 vb
Glucagon 1 mg/ml 1 ml sc eller iv vb
Nacl 500 ml sc infusion 4-10 tim vb
Flukonazol 50 mg 1x1 i 5 dagar vb
Pevaryl utvärtes vb
Emla utvärtes vb
Hydrokortison utvärtes vb
Xylocain gel vid kateterisering
Metronidazol/Flagyl 500mg Krossas och appliceras i illaluktande sår
Descutan utvärtes vb
Heparin 100E/ml I CVK eller port enligt PM
Combivent 2ml inhalation vb
Viscotears i ögat vb
………………………..
datum
……………………………………………………..
läkare
”trygghetslåda”
•
•
•
•
•
•
Morfin eller annan opioid
Furosemid
Midazolam/Dormicum
Robinul
Haldol
+ ev individuellt motiverad medicin
Dormicum (midazolam)
• Potent narkosmedel, bensodiazepin.
• Lågdosbehandling sc väldokumenterad behandling
inom palliativ vård.
• Individuell dosering.
• Inled med 1,25 mg sc. Om 0 effekt inom 20 minuter
ge 1,25 mg igen. Om 0 effekt inom 20 minuter ge
1,25 mg igen. Titrera så ut rätt dos för avsedd effekt sömn eller dåsighet.
• Vanlig dos: Dormicum 5mg sc vb.
Rosslig andning
• Analys! Lungödem??
• Behandla med god omvårdnad i första hand positioner, munvård osv
• Behandla inte om inte patienten lider
• Vid behov ge:
– Robinul 2 ml sc
– Ger mindre risk för konfusion och hallucinos än
skopolamin (hyoscinhydrobromid)
•
•
Indikationer för morfinskopolamin enligt FASS:
Preoperativ smärtlindring i kombination med antikolinerg effekt
(sekretionshämmande, sederande).
Dyspné
Dyspné - behandling
• Eliminera orsaken
– Antibiotika, diuretika, analgetika mm
– Pleuratappning, pleurodes (talk)
• Sjukgymnastik
• Utprovning av effektiv ADL + hjälpmedel
• Omvårdnad
– Tid, ordning, bordsfläkt, komma utomhus
• Läkemedel
Dyspné - läkemedel
• Morfin dokumenterat effektivt
– Bolusdoser, helst som injektion.
– Underhållsbehandling förebygger ej dyspné
– Inhalation ej mer effektivt än injektion
• Bensodiazepiner
– Lindrar ångestkomponenten
– Ofta i kombination med morfin
• Syrgas
– Ej mer effektivt än placebo mot dyspné!
Palliat Med. 2003 Dec;17(8):659-63.
A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus
air in cancer patients with dyspnea.
Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice
RC, Pisters K.
PATIENTS AND METHODS: Patients with advanced cancer who
had no severe hypoxemia (i.e., had an O2 saturation level of > or =
90%) at rest and had a dyspnea intensity of > or = 3 on a scale of 010 (0 = no shortness of breath, 10 = worst imaginable shortness of
breath) were recruited from an outpatient thoracic clinic at a
comprehensive cancer center. This was a double-blind, randomized
crossover trial. Supplemental oxygen or air (5 L/min) was
administered via nasal cannula during a 6-minute walk test. The
outcome measures were dyspnea at 3 and 6 minutes, fatigue at 6
minutes, and distance walked. We also measured oxygen saturation
levels at baseline, before second treatment phase, and at the end of
study.
RESULTS: In 33 evaluable patients (31 with lung cancer), no
significant differences between treatment groups were observed in
dyspnea, fatigue, or distance walked (dyspnea at 3 minutes: P =
0.61; dyspnea, fatigue, and distance walked at 6 minutes: P = 0.81,
0.37, and 0.23, respectively).
CONCLUSIONS: Currently, the routine use of supplemental
oxygen for dyspnea during exercise in this patient population cannot
be recommended.
Dyspné - att sätta ut syrgas
• När syrgasbehandling inleds skall patienten alltid informeras
om syftet. Framförallt att det handlar om att öka fysisk
uthållighet, kanske minskad risk för symtom från hjärta och
hjärna - inte andnöd. Syrgas skall användas ofta på sjukhus!
• Avveckla syrgas långsamt och med patienten aktiv. Syrgas vid
behov är mindre besvärande än kontinuerlig behandling.
• Erbjud andra åtgärder mot dyspné. Berätta om fysiologin!
• Liten morfindos på prov. Gärna dos i underkant - t ex 2,5 mg
sc!
Törst/muntorrhet/dehydrering
Törst-muntorrhet-dehydrering
Fysiologi
• Törst uppkommer till följd av hyperosmolaritet (eller
snabb omfattande blödning). Törst kan också förekomma
som uttryck för betingning (ex törst vid måltid,
”kaffetörst”).
• Vid isoton dehydrering uppkommer inte törst.
• Törstupplevelsen hämmas vid drickande av sensibla
impulser från mun, strupe och magsäck. Denna hämning
varar 10-20 minuter.
Törst-muntorrhet-dehydrering Analys
• Vari består patientens plåga?
• Inspektera munnens slemhinnor.
– Svampinfektion?
• Torr hud?
• Koncentrerad urin?
• Läkemedelsorsakade problem?
– diuretika, psykofarmaka, morfin, antiemetika
Behandling
• Undanröj orsaken om det går
– Flukonazol (50mgx1xV), ta bort läkemedel, antiemetika
• Omvårdnadsåtgärder för att underlätta drickande
– rätt position, lite vätska ofta, tandvård
• Omvårdnadsåtgärder för att blockera törst
– munvård, OralBalans
• Information till patient och närstående
• Dropp - sond - PEG
Parenteral vätska i livets slutskede
• Endast på medicinsk indikation som
dokumenterats skriftligt
omprövas dagligen
• Värdera alltid konsekvenserna för vården
framgent - vårdplats, närståendes reaktion osv
• Ge vätska iv om betydande volymer
erfordras eller om infusionsvätska med
kaliumtillsats erfordras,
– vilket är ovanligt i palliativ vård.
– det är lite volym vi vill ge
•
•
•
•
för att bibehålla flöde i p-kat
för att minska konfusion
för att möjliggöra en sista permission
mm
Använd gärna sc infusion
∞ nålen placeras där den är minst i
vägen (bröstkorgens framsida
oftast)
∞ nålen byts vart eller vartannat dygn
∞ använd helst Neoflon®
∞ använd glucos 50 mg/ml eller Nacl
sc infusion
• Fördelar
∞ mindre rörelsehämning
∞ sällan smärtsamt
∞ ofarligt om nålen åker ut
• Nackdelar
∞ relativt lite vätska kan tillföras
∞ besvärligt om tillsatser erfordras
∞ viss risk för hudproblem
De sista dygnen
Smärta - de sista dygnen
Hellre aningen låg underhållsdos opioid- med
anledning av ökad tendens till förvirring
Fri tillgång på extradoser av opioid
Opioider skall helst ges som sc injektion
Gärna i Neoflon på bröstkorgens framsida
Plåster bra i dessa situationer
Sluta med analgetika i tablettform - oftast inte så stor
skillnad
TENS, akupunktur, palliativ beröring ofta bra!
De som inte har plåster - ge injektion var 4:e timma.
Introducera inte läkemedelspump i detta läge undantag: hemsjukvården
Ångest de sista dygnen
Sätt ut SSRI först när patienten inte kan ta tabletter
Minska eller ta bort övriga lugnande medel
Ge frikostigt lugnande medel vid behov
Dormicum förstahandsval
Vid tydliga psykotiska symtom - överväg Risperdal eller Haldol
Lyssna, lyssna! Kan man förstå ångesten - i någon mån - är det
lättare att hitta rätt behandling
Lyssna, vänta, vara nära - ångest behöver inte alltid
medicineras bort!
Dödsögonblicket
• Hjälp de närstående att komma nära.
• Stanna
• Hjälp varandra att ta vara på stunden, det är
viktiga minuter!
• Förklara saker om det behövs, låt bli om det
inte behövs!
• Nynna, sjung sakta - om det passar
”Frågor när livet går mot sitt slut”
•
•
•
•
•
•
•
www.lthalland.se
Markera ”sjukhus” och ”Kungsbacka”
Klicka på ”vårdavdelningens” hemsida
Klicka på ”palliativ vård”
Klicka på ”ASiH”
Öppna dokumentet i hö marginal
Skriv ut 2 sidor, tryck sedan de sista 2 sidorna på
baksidorna. Vik. Häfta.
Alltså
•
•
•
•
•
Mera
Flukonazol
Robinul
Subcutant
Dormicum
• EBM
•
•
•
•
•
Mindre
Morfinskopolamin
Syrgas
CVK
Stesolid
• Gammal vana
Etik de sista dygnen
Ej HLR
Ej HLR
• Om läkaren står intill patienten, och ett hjärtstopp inträffar,
inleder läkaren då HLR?
• Om svaret är ja skall ”ej HLR” ej markeras i journalen
• Om svaret är nej skall ”ej HLR” markeras i journalen
• Förhandsbeslut kan fattas om patient och/eller närstående
efterfrågar det.
• I allmänhet uppkommer frågan från sjuksköterskan utan att
patienten själv tagit upp frågan.
• Patient/närstående skall informeras om läkaren anser att det
är påkallat och lämpligt.
• Journalanteckning skall göras om det inte är uppenbart vilket
beslutsunderlaget är.
Ej HLR
• Hög ålder är inte i sig utslagsgivande för beslut om ”ej HLR”
• Sjukdom i hjärnan försämrar överlevnadschansen vid
hjärtstopp/HLR dramatiskt
• Motsvarande gäller KOL och cancer med metastaser
• I en allmän population ute i samhället är överlevnadsandelen
vid HLR 15% som bäst. Sjukhuspopulation avsevärt sämre,
vanligen ca 5%
• Läkaren skall värdera sannolikheten vid hjärtstopp/HLR.
Ej HLR
• Läkaren fattar beslut utifrån en bedömning av sannolikheten att
patienten har nytta av HLR.
• I de fall läkaren gör bedömningen att HLR kan leda till att patienten
överlever tack vare åtgärden, men till ett liv med låg livskvalitet
MÅSTE beslutet genomföras i samråd med patienten. Då är
dokumentation ett måste. Denna situation är i kliniken ovanlig.
• Patienten/de närstående uttrycker emellanåt att de vill att HLR skall
utföras i händelse av hjärtstopp – även om de är informerade om
att HLR inte har någon utsikt att vara framgångsrik. I detta läge kan
läkaren fatta beslut om ej HLR ändå. Svensk lag ger inte patienten
rätt att begära medicinsk behandling som står i strid med vetenskap
och beprövad erfarenhet.
Ej HLR
• Ej HLR är aktuellt på sjukhusavdelning. Utanför sjukhus kan
sjuksköterskan själv göra en klinisk bedömning om att inleda
HLR eller inte.
• Ett ”ej HLR-beslut” gäller för ett vårdtillfälle från det att
beslutet är fattat till dess att beslutet återtas, eller patienten
skrivs ut.
• Om patienten flyttar till annan vårdavdelning gäller tidigare
”ej HLR-beslut inte! Ny bedömning behövs.
• Ej HLR reglerar endast hjärtstopp!
Ej HLR
• Ej HLR handlar om ordning och reda. Om trygghet för
sjuksköterskan. Om hög säkerhet i vården.
• Ibland sviktar logistiken.
• Ibland tvekar läkare att fatta beslut trots att underlag finns.
• Det kommer alltid att utföras ett antal HLR på sjukhus – som i
efterhand kan bedömas meningslösa.
• Det måste vi leva med!
• Vi kan inte ha en ordning där en patient som borde haft HLR
blir underbehandlad!
Palliativ sedering
Definition palliativ sedering (ej officiell):
Läkemedelsbehandling med den huvudsakliga
målsättningen att åstadkomma varaktig
sedation eller sömn.
Behandling med läkemedel som används som
insomningsmedel eller som vanlig sömntablett
samt läkemedel mot oro där målsättningen är
ångestdämpning och inte sömn, betecknas
inte ”palliativ sedering”
Svensk studie inom PANIS
(Ca 2000 patienter):
• 22 patienter (1%) angavs under
observationsdygnet ha behandlats med
läkemedel i syfte att sänka vakenheten eller
söva i symtomlindrande syfte.
• De flesta av patienterna vårdades i palliativ
slutenvård (16 st).
• Medelåldern var 64 år.
• 5 av patienterna fick behandling endast del
av dygnet.
Resultat 2
Midazolam (Dormicum) var det vanligaste
läkemedlet. Propofol (Diprivan) och
diazepam (Stesolid) förekom mindre ofta.
Läkemedlet gavs vanligen subcutant, i
hälften av fallen kontinuerligt med pump.
Resultat 3
• Indikation:
– Svår ångest
– Konfusion/delirium
– Smärta
15 pat
7 pat
6 pat
• Effekt av behandling:
– Lindrad, vakenhetssänkt 11 pat
– Lindrad, vaken (dagtid) 10 pat
– Sömn hela dygnet
1 pat
Resultat 4
• I ett fall hade patienten/närstående tagit upp
frågan om eutanasi
• 6 patienter hade inte deltagit i
behandlingsbeslut
• I ett fall upplevde vårdteamet etisk konflikt
(patienten kunde inte delta i beslut)
Resultat 5
• Behandlingen gav avsedd effekt i de flesta fall.
• Endast 1 patient sov fortlöpande hela dygnet.
• Inget fall rapporterades där behandlingen
givits på patientens begäran i avsikt att söva
resten av livet.
Resultat 6
• Skattad förväntad överlevnad:
– Timmar
– Dagar
– Veckor 8
– Månad(er)
3
9
2
• De med lång förväntad överlevnad hade
enbart behandling nattetid
Resultat 7
• Den patient som sov kontinuerligt var en 63årig kvinna med bröstcancer som behandlats
4 dygn . Prognosen var att hon beräknandes
leva högst enstaka dagar ytterligare.
Indikationen var ångest, och hon och de
närstående hade deltagit i behandlingsbeslut.
Läkemedlet var Diprivan 75 mg/tim i kont iv
infusion med läkemedelspump.
Problem
• Det är inte 2000 dödsfall som studerats, utan 2000
patienter i palliativ vård under 1 dygn.
• Hela PANIS-gruppen möter ca 10 dödsfall/dygn.
(skattning)
• Avgränsning gentemot behandling som ger sedation
som biverkning är svår (antiemetika, opioider,
gabapentin mm)
Sammanfattning 1
• Inom specialiserade palliativa vårdenheter
förekommer sederande behandling sällan.
• 12 av 2021 inskrivna patienter (0,6%) var
vakenhetssänkta under registreringsdygnet till
följd av läkemedelsbehandling given med detta
syfte.
• Inom specialiserad svensk palliativ vård erhåller
(troligen) högst 0,5 ‰ av inskrivna patienter
medicinsk behandling vars syfte är att söva till
livets slut.
Sammanfattning 2
• Midazolam är det vanligast använda
läkemedlet. Det ges vanligen subcutant, i
hälften av fallen kontinuerligt med pump.
• Den vanligaste indikationen för behandlingen
är svår ångest.
Etik 1
• Palliativa vårdteam i Sverige tycks inte
använda sedation som ett alternativ till
eutanasi
• Det förekommer situationer inom palliativ
vård där behandling med syfte att söva till
livets slut är enda möjligheten att tillmötesgå
kravet på acceptabel symtomkontroll
Etik 2
• Beslutet att med behandling undanröja
patientens möjlighet till autonomi är inte lätt.
• Samråd inom teamet, med patient och
närstående eftersträvas alltid.
• I de fall patientens sjukdom (och inte
behandlingen) medför att autonomin redan är
reducerad kan beslutet i många fall vara
enklare.
Etik 3
• I god palliativ vård är sedation ett självklart
alternativ vid framförallt svår ångest.
• Intermittent behandling är i de flesta fall bra.
• Permanent sömn till livets slut är sällan ett
aktuellt behandlingsalternativ.
• Frågan om sedation i palliativ vård har mycket
litet att göra med eutanasi.
Rutiner
• Testa bolusdoser Midazolam. Börja lågt - 1,25 2,5 mg sc. Utvärdera effekten (20 minuter) Titrera
upp till den dos som ger avsedd effekt.
• Ge behandling intermittent.
• Nattbehanding med injektion (i Neoflon) var 3:e
timma - eler läkemedespump (Graseby eller
Deltec)
• Kontinuerlig infusion t ex 1 mg/tim, titrera till
måldos.
• Samråd gärna med anestesiolog eller
paliativkollega (framförallt om Diprivan erfordras)
• Medicinsk behandling förutsätter
– Medicinsk indikation
– Patientens samtycke
• Vad är lidande, och hur mycket lider
patienten?
– Patientens svar på dessa frågor har stor tyngd i
beslutsprocessen
• Hur skall medicinska behandlingsmetoder
användas för att lindra lidande?
– Läkarens bedömning har stor tyngd i
beslutsprocessen – men patienten kan alltid tacka
nej till erbjuden behandling
Sofia
• 64årig undersköterska, ensamstående, en son.
Sedan 10 år bröstcancer. Recidiv i omgångar,
ytterligare onkologisk behandling nu ej möjlig.
Mycket tumör i hö thoraxhalva inklusive huden.
Lymfödem. Allt mer tumörväxt på halsen.
• Inlagd på palliativ vårdenhet (3:e gången under
senaste halvåret) på grund av obehaglig
kvävningskänsla. Kortisondosen höjd - ingen
effekt. Andningen är fri, patienten äter och kan
tala, dock med svag stämma. Helt klar.
Fungerande smärtbehandling.Vid några tillfällen
fått Dormicum för att sova bättre nattetid.
Sofia 2
• Efter ca en veckas vårdtid blir patienten allt
mer sängbunden. Kan nu inte alls vrida
huvudet, tumören växer runt halsen. Ej stas,
andning och sväljning fungerar relativt väl.
• Ber att få Dormicum med pump. Vill ta farväl
av sonen, och sedan inte vakna före livets slut.
Ber att få KAD - för att det skall vara så enkelt
som möjligt för personalen.
• Hur skall läkaren behandla?
Sofia 3
• Patienten informeras om att hon skall få sövande
behandling, men att hon troligen kommer att
vakna nästa dag när dosen sänks. Detta är inte
riktigt det hon vill - men hon accepterar. Uttrycker
tillit till läkarens bedömning.
• Patienten får Dormicum kontinuerligt sc med
pump. Doseringen väljs med ledning av tidigare
givna bolusdoser.
• Nästa dag när pumpen stängs av vaknar
patienten. Hon vill ha mat och dryck, och talar
med sin son. Vill inte längre ha KAD.
Sofia 4
• Den kommande veckan används pumpen nattetid, under
dagen enstaka bolusdoser. Tumören progredierar snabbt i
huden. Andningen börjar påverkas. Patienten klar i
tanken, men sover mycket - även utan Dormicum.
Upprepar inte sin begäran om kontinuerlig sömn.
• Tillståndet försämras ytterligare så att det är uppenbart
att patienten plågas av strypningsförnimmelse i stort sett
hela tiden.
• Dormicuminfusionen ändras så att patienten sover hela
dygnet. Hon avlider drygt 24 timmar senare med sonen
vid sin sida.
Sofia 5
• Vilket behandlingsbeslut man än tagit hade det innehållit
etiska dilemman.
• I detta fall fanns tid att diskutera med patient och
närstående vid upprepade tillfällen.
• I detta fall var plågan uppenbar - även om det inte var
smärta eller dyspné.
• Enheten är van att använda Dormicum. Dostitrering och
utvärdering är rutin.
• Hela vårdteamet deltar fortlöpande i beslutsprocessen.
Läkaren beslutar - men behöver inte känna sig ensam när
alla aspekter skall jämkas samman.
Att avsluta livsuppehållande
behandling
Läkaresällskapets riktlinjer vid
ställningstagande om att avstå från och
avbryta livsuppehållande behandling
• 1) Om en patient är beslutskapabel, välinformerad och
införstådd med konsekvenserna av olika
behandlingsalternativ ska läkaren respektera
patientens önskan om att livsuppehållande behandling
inte inleds och att redan inledd behandling avslutas.
Detta gäller även i situationer då patienten inte
befinner sig i livets slutskede och där behandling
medicinskt sett skulle kunna gagna patienten. Läkare
ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.
• 2) Om en patient inte längre är beslutskapabel och
fortsatt behandling inte gagnar patienten bör man
respektera patientens tidigare uttryckta önskan om att
avstå från att påbörja eller avbryta livsuppehållande
behandling.
• 3) Om en patient inte är beslutskapabel och det inte
finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens
önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de
närstående och försöka ta reda på vad patienten
skulle ha önskat om han eller hon varit
beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i
bedömningen av om man ska avstå från att inleda,
begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling
och i dessa fall informera de närstående om olika
behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga
ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller
avbryta behandling.
• 4) Om en patient är underårig är det speciellt
angeläget att vårdnadshavarna, och om möjligt även
den underårige, är informerade om tillståndet och
konsekvenserna av olika behandlingsalternativ.
Samråd är speciellt angeläget vid ställningstagande till
att avstå från att inleda eller att avsluta
livsuppehållande behandling. Läkaren bör alltid ta
hänsyn till den unga patientens växande möjlighet att
delta i ett vårdbeslut. Även i dessa fall har läkaren det
slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda
eller avbryta behandling.
• 5) Om en patient vårdas för självmordsförsök, är det
viktigt att läkaren ser till att patienten får en adekvat
psykiatrisk bedömning och eventuell behandling. I
sådana fall måste läkaren avstå från att respektera
patientens eventuella fortsatta önskemål om att få dö
till dess att psykiatrisk bedömning skett. Fortsatt vård
mot en sådan patients önskan måste i så fall baseras
på kriterierna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård .
• 6) Då man är osäker på om en potentiellt
livsuppehållande behandling kan gagna
patienten är det angeläget att man så tidigt som
möjligt samråder med patient och/eller
närstående om att prognosen är oviss och att
behandlingen kan komma att avbrytas om den
visar sig inte gagna patienten.
• 7) När prognosen är oviss är det viktigt att
inleda livsuppehållande behandling och sedan
avbryta denna om den visar sig inte gagna
patienten. Det är inte etiskt försvarbart att avstå
från att inleda behandling om prognosen är
oviss med hänvisning till att det är svårt att
avbryta en redan inledd behandling.
• 8) I samband med avslutande av en
livsuppehållande behandling måste man se till
att patienten erbjuds adekvat palliativ vård,
oavsett om patienten befinner sig i livets
slutskede eller önskar avsluta livsuppehållande
behandling av en kronisk sjukdom.
Livsuppehållande behandling
• Exempel: 77-årig man. Använder Trombyl,
Simvastatin, Levaxin
• Mannen drabbas av stroke och flyttar till
kommunalt boende. Afasi, klarar inga dagliga
aktiviteter. Blöder ofta från urinvägarna.
Livsuppehållande behandling
• Medicineringen omprövas. Trombyl tas bort
på grund av större risk än nytta, Simvastatin
bort – meningslöst, Levaxin bibehålls.
• Slutsats: Det som i en viss klinisk situation
är en livsuppehållande åtgärd är i en annan
farligt eller meningslöst.
• Utsättning av livsuppehållande behandling
är synnerligen ovanlig!
• Dropp, syrgas, näringstillförsel, insulin,
hjärtmediciner mm blir för de flesta farligt
eller meningslöst de sista dygnen i livet.
• Morfin och lugnande medel förkortar inte
livet.
• Medveten överdosering av morfin för att
förkorta livet ger stor risk för plågsamma
symtom – Illamående, hallucinationer
• Symtomlindrande behandling leder ofta till
något längre liv – även om det inte är
huvudmålet.
Människovärde
Några tankar om etik
• Etik är inte viktigare i palliativ vård än i någon
annan vård
• Kompetens, ordning och kärlek - medicinska
etikens nyckelord
enligt Gunnar
Integritet/autonomi
• Ångesten relaterar till föreställningar om
framtida förluster av autonomi - den tunga
vägen från ”göra” till ”vara”
• Låg grad av autonomi kan vara förenlig med
hög integritet
• Ingen vet hur han kommer att förhålla sig till
en situation han inte upplevt!
Autonomi/värde
- några Gunnarhypoteser
• En människas värde relaterar inte till hennes förmåga eller
prognos. Alla människor har lika värde.
• En människas integritet hotas när autonomin begränsas. Det
hotet får inte vinna!
• Varje människa har en inneboende kraft att förstå sitt värde
och känna helhet oavsett förmåga. Bryt inte ned den kraften!
Kärlek
Lagstiftningens riktning
•
•
•
•
•
•
Trygghet
Säkerhet
Respekt
Lindring från plågor
Innehåll i vardagen
Framtidshopp
De friskas förväntningar
•
•
•
•
•
•
Valfrihet
Information
Valuta för pengarna
Rätt att reklamera
Tillgänglighet
Garantier
Får man önska sig:
•
•
•
•
•
Mening
Förlåtelse
Hopp inför döden
Relation
Ge kärlek
I palliativ vård är det lika viktigt som i all annan
vård att definiera kompetens och gränser.
Men det är möjligen tillåtet/möjligt/nödvändigt
att gå en liten bit till
Det sker genom att teamets medlemmar
gemensamt förmedlar
empati/omtanke/engagemang
Kanske är det kärlek?
Lotta 42 år
• Cervixcancer med omfattande lokal växt.
Bilaterala P-kat, lymfödem, tumörväxt i huden,
nästan omöjligt att gå.
• Inlagd på grund av ökade smärtor. Fått en IDA och
är äntligen smärtfri. Oerhört trött, ibland oklar,
ligger hela dygnet, orkar inte äta eller dricka.
• Maken och föräldrarna vid hennes sida hela
dygnet. 3-åringen hälsar på en stund ibland.
• Skall läkaren agera för att patienten skall få vara i
sitt hem när hon dör?
Ulla
66-årig ensamstående kvinna med äggstockscancer
med spridning i buken. 2 stomier, emellan dessa en
vätskande fistel. Tidigare strålbehandlad och efter
detta mycket skör hud i ljumskarna.
Avföringsinkontinent, KAD. Tidigare relativt mycket
smärtor. Morfin viss effekt, bra effekt av Toradol.
Illamående nästan jämt. Provat de flesta läkemedel,
inget fungerar riktigt bra, alla ger mer eller mindre
biverkningar.
Förtvivlad. Ber läkaren om injektion som dödar.
Ulla
2
Hittills klarat sig hemma i bostaden med hjälp från
hemsjukvården och från sin far (då 92 år gammal).
Under dagarna har det varit mycket pyssel med
omvårdnad, framförallt på grund av att det kommer
avföring helt nyckfullt. Bandagering svår.
Patienten är själv sjuksköterska. Hon har skrivit
läromedel om palliativ vård! Vill helst få en sista bok
klar innan hon dör.
Ändå ber hon om dödande injektion….
Ulla 3
Samtal. ”Berätta hur du tänker när du ber om den dödande
injektionen”
Kvinnan berättar om sina tankar, att hon kommit till vägs
ände, att hon inte orkar mer, inte ens hoppas.
Läkaren säger inte nej till dödande injektionen, erbjuder
istället sin vägning av fördelar och nackdelar. ”Offra
färdigställandet av boken, ta emot mer medicin mot
illamående – även om det ger mycket dåsighet.”
Pat får mer Dridol, sover mycket, men uttrycker inte fler
önskemål om dödande injektion. Boken blir trots allt klar. Hon
avlider med pappa vid sin sida.
Vårt uppdrag:
Med hög kompetens i palliativ medicin,
•
•
•
•
•
i gott samarbete med övriga teammedarbetare,
i modig dialog med kollegor och andra aktörer,
ansvarsfullt medvetna om gränserna för vår kompetens
och ork,
bidra till levande människors livskvalitet nära livets slut.
Eutanasi
Eutanasi – några begrepp
• Eutanasi = Döda en människa med metoder
som används inom medicinen
• Läkarassisterat suicid = En människa
suiciderar genom att använda medicinska
metoder som tillhandahållits av läkare
(PAS=PhysicianAssisted Suicide)
• Avsluta livsuppehållande behandling
• Avstå från att inleda livsuppehållande
behandling
Eutanasi – några begrepp
• Eutanasi tillämpas i Nederländerna,
Luxemburg och Belgien.
• PAS tillämpas i Oregon, Washington,
Schweiz – och i de länder som tillämpar
eutanasi
• Det finns olika uppfattningar om hur man
skall se på skillnaden mellan eutanasi och
PAS
PAS – läkarassisterat suicid
• En stor minoritet bland svenska läkare ställer sig
positiv
• Ingen internationell läkarorganisation stöder
PAS
• Gränsen mellan situationer när PAS kan
tillämpas och situationer där suicidpreventivt
handlande är påkallat är svår att definiera
• I Sverige finns inget läkemedel som lämpar sig
för PAS (ex pentymal)
Eutanasi - att använda medicinska metoder för att döda patienten.
Argumenten för är starka:
Den svårt sjukas vilja skall respekteras
Alla plågsamma symtom kan inte lindras med bibehållen vakenhet
Patientens känsla av kontroll minskar ångesten före döden
Eutanasi - att använda medicinska metoder för att döda patienten.
Argumenten för är starka:
Den svårt sjukas vilja skall respekteras
Alla plågsamma symtom kan inte lindras med bibehållen vakenhet
Patientens känsla av kontroll minskar ångesten före döden
Argumenten mot är starkare:
Patientens begäran om eutanasi kan vara ett uttryck för
behandlingsbar depression eller annan psykisk sjukdom
Läkarens prognosbedömning kan visa sig felaktig
Förtroendet för läkaren kan skadas om det råder tvekan om
läkarens ambition att rädda och uppehålla liv
Patientens begäran om eutanasi kan vara grundad på en föreställning
om att andra önskar hans död
Historien visar att legaliserad eutanasi leder till att dödande av
personer som inte uttryckt önskan om eutanasi genomförs. Detta
undergräver allmänhetens förtroende för sjukvården.
Gunnars slutsats:
I ett land som legaliserar eutanasi kommer människor att dödas
på ett sätt som är rimligt, och överensstämmer med en utbredd
föreställning om att var och en har rätt att bestämma över sitt
eget liv.
Men
Det kommer även att dödas människor som egentligen inte ville
dö, men begärde eutanasi för att minska bekymren för andra,
människor som inte kunde uttrycka sin vilja, men som andra
ansåg att de troligen ville dödas, människor som egentligen
uttryckte symtom på behandlingsbar depression, människor som
trodde att de var döende, men som hade fått en oriktig
uppfattning om sin prognos samt människor som hade nekats
god palliativ vård.
Gunnars slutsats:
I ett land som legaliserar eutanasi kommer människor att dödas på ett sätt som är rimligt, och överensstämmer
med en utbredd föreställning om att var och en har rätt att bestämma över sitt eget liv.
Men
Det kommer även att dödas människor som egentligen inte ville dö, men begärde eutanasi för att minska
bekymren för andra, människor som inte kunde uttrycka sin vilja, men som andra ansåg att de troligen ville
dödas, människor som egentligen uttryckte symtom på behandlingsbar depression, människor som trodde att
de var döende, men som hade fått en oriktig uppfattning om sin prognos samt människor som hade nekats god
palliativ vård.
Antalet människor i den första gruppen är mindre än antalet
människor i den andra gruppen.
Eutanasi uttrycker människors frustration över det faktum att döden
inte låter sig kontrolleras. Jag som arbetar nära döende
människor vet att den frustrationen går att möta på bättre sätt med god palliativ vård.
Ta ställning:
Frågor med anknytning till eutanasi är vanliga inom palliativ vård.
Läkaren måste vara klar över terminologi, insatt i internationella
förhållanden, öppen för att samtala med patient och närstående.
Läkaren måste vara tydlig med att eutanasi inte är tillåtet, och att
målet inom palliativ vård är att erbjuda lindring i nära dialog
med patienten – men aldrig med fokus på att förkorta liv.
Förr eller senare kommer alla läkare i palliativ vård att möta en
klinisk situation där eutanasi kan te sig fullt rimlig.
Argumentet om ”sluttande plan” innebär att man tänker sig att
eutanasi, om det tillåts, efter ett antal år kommer att användas i
situationer som man från början inte tillåter. ”Sluttande planet”argumentet är svårt att stödja empiriskt.
”Om eutanasi skall vara tillåtet – vad är det som säger att just
läkare skall utföra handlingen?” Detta argument förs ibland
fram, men kan lätt slå tillbaka – den som för fram argumentet
förefaller mer intresserad av läkaren än patienten.
”Den som utför eutanasi har svårt att gå vidare utan skuldkänslor”
Argumentet stöds inte av vetenskapliga studier – men det finns
indicier som talar i denna riktning. Åter handlar detta argument
mer om läkaren än om patienten.