2013
Hur ligger det till?
En rapport om de nationella
riktlinjerna för psykossociala
insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd
En sammanställning av enkät 2013
från projektet Bättre psykosvård
Innehåll
Inledning och bakgrund ........................................................................................................................... 2
Syfte ......................................................................................................................................................... 2
Metod ...................................................................................................................................................... 3
Resultat.................................................................................................................................................... 4
Socialstyrelsens nationella riktlinjer........................................................................................................ 6
Tidiga åtgärder/nyinsjuknade ............................................................................................................. 7
Deltagande/delaktighet....................................................................................................................... 9
Utbildning .......................................................................................................................................... 12
Familjeinterventioner ........................................................................................................................ 14
Stöd i föräldraskap ............................................................................................................................ 15
Psykologisk behandling ..................................................................................................................... 16
Kognitiv träning ................................................................................................................................. 18
Social färdighetsträning..................................................................................................................... 19
Arbete ................................................................................................................................................ 20
Samordnade insatser/åtgärder ......................................................................................................... 21
Implementering insatser ................................................................................................................... 24
Implementering ..................................................................................................................................... 27
Stöd från projektet Bättre Psykosvård .................................................................................................. 29
Diskussion .............................................................................................................................................. 32
Slutord ................................................................................................................................................... 34
Referenser ............................................................................................................................................. 35
Bilaga - Enkät 2013……………………………………………………………………………………………………………………………36
Inledning och bakgrund
Beskrivning av uppdraget
I mars 2008 fick Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta riktlinjer för psykosociala insatser i
hälso- och sjukvården och socialtjänsten för personer med schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd. Riktlinjerna förväntas öka användningen av insatser med god
evidens. De förväntas även stimulera samverkan mellan kommuner och landsting då
riktlinjerna utgör stöd för styrning och ledning. De nationella riktlinjerna för psykosociala
insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (hädanefter nationella riktlinjer för
schizofreni) innehåller 43 rekommendationer (Socialstyrelsen, 2011). Dessa grundar sig på
en sammanvägning av tre områden. Dels evidensbaserad kunskap om olika insatsers
effekter, dels tillståndets svårighetsgrad i form av kvarvarande symtom, nedsättning av
funktionsförmåga eller behov av kompenserande insatser. Slutligen bästa tillgängliga
kunskap om insatsens kostnadseffektivitet eller kostnader.
Kvalitetsregistret för psykosvård (PsykosR) har beviljats medel från regeringen för att stödja
implementeringen av de nationella riktlinjerna för schizofreni. Via projektet Bättre psykosvård
erbjuds verksamheter/enheter som bedriver psykosvård i Sverige stöd i
implementeringsarbetet för att förbättra vården för personer som har behov av psykosociala
insatser i enlighet med de nationella riktlinjerna.
Under våren 2012 genomfördes en första nulägesenkät av projektet Bättre Psykosvård.
Enkäten vände sig till enheter som bedriver psykosvård för att få en kartläggning av dessa
enheter och möjlighet att etablera kontakt. Syftet var också att få en aktuell, om än
summarisk, bild av i vilken utsträckning enheterna arbetar enligt de nationella riktlinjerna
samt vilket implementeringsstöd enheterna efterfrågar. Se rapport: Hur används nationella
riktlinjer för psykosociala insatser med inriktning på schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd 2012? En sammanställning av nulägesenkät 2012 från projekt Bättre Psykosvård.
Under våren 2013 genomfördes ytterligare en enkätundersökning vars resultat redovisas i
denna rapport. Enkäten var riktad till verksamheter i landstingsregi eller verksamheter som
drivs på landstingets uppdrag (avtal med landsting) och som bedriver psykosvård. Enkäten
kommer att utgöra underlag för en uppföljande enkät till samma respondenter under våren
2014.
Syfte
Syftet med enkätundersökningen var att belysa implementeringen av de nationella riktlinjerna
för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Ytterligare ett syfte
var att fånga upp underlättande och hindrande faktorer vid implementeringen av riktlinjerna
samt verksamhetens behov av stöd i implementeringsarbetet. Dessa resultat kan användas
som underlag för projektet Bättre Psykosvårds fortsatta arbete.
sida 2-35
Metod
Urval
Urvalet har gjorts nationellt och utgått från den kartläggning som projektet Bättre psykosvård
genomfört under 2012 samt processledarnas uppsökande arbete. Enkäten har ställts till
enhetschefer eller motsvarande vid verksamheter i landstingens regi eller verksamheter som
bedrivs på landstingets uppdrag (avtal med landsting) och som vårdar personer över 18 år
med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av en enkät distribuerad med e-post. Meddelandet
innehöll information om undersökningens bakgrund, syfte och avsändare samt en länk till
den elektroniska webbenkäten i enkätverktyget esMaker. E-postmeddelandet innehöll även
information om hur enkäten skulle besvaras. Mottagaren ombads klicka på en länk i epostmeddelandet, besvara frågorna och därefter skicka in sina svar till avsändaren genom
ett enkelt klick på en knapp i webbenkäten. Om mottagaren ansåg att någon annan person i
organisationen var bättre lämpad att besvara frågorna, så gavs möjligheten att
vidarebefordra e-postmeddelande inklusive webbenkät till denna person. Respondenterna
informerades om att deltagandet var frivilligt. Informationen avslutades med kontaktuppgifter
till projektet Bättre Psykosvård samt en uppmaning att ta kontakt vid förfrågningar. Ett första
påminnelsebrev skickades via e-post efter två veckor. En andra påminnelse sändes efter
ytterligare två veckor och följdes av en tredje och sista efter ytterligare en vecka. Påminnelse
skickades endast till dem som inte har svarat. I ett försök att ytterligare öka svarsfrekvensen,
ringde processledarna personligen upp cheferna vid de enheter som ännu inte besvarat
enkäten för att be dessa göra det.
Den utarbetade enkäten testades av en mindre grupp i en pilotstudie genomförd i april 2013.
Erfarenheterna från pilotstudien togs tillvara i sin helhet och arbetades in i de slutliga
versionerna av enkät och följebrev. I slutet av april skickades enkäten via e-post till 352
enhetschefer eller motsvarande. Enkätundersökningen avslutades den sista maj.
Enkäten (bilaga 1) inleddes med några demografiska frågor bland annat angående typ och
inriktning på den enhet som svaren representerade. Dessa frågor följdes av en
screeningfråga. Respondenten ombads svara Ja eller Nej på frågan om enheten har
vårdansvar för psykospatienter. De som besvarade frågan med ett Nej kunde därefter
avsluta enkäten samt skicka in sina svar. Av de totalt 43 insatser som rekommenderas i de
nationella riktlinjerna för schizofreni, har insatser relevanta för landstingen och med
prioriteringen 1-4 valts ut. För att belysa underlättande och hindrande faktorer i
implementeringsprocessen har de framgångsfaktorer i förändringsarbetet som presenteras i
Socialstyrelsens skrift Om implementering (Socialstyrelsen 2012) använts.
Antalet frågor i enkäten och beräknad tidsåtgång för respondenten anpassades för att nå så
hög svarsfrekvens som möjligt. Enkäterna är spårbara dels för att kunna nå samma
respondenter för en uppföljande enkät våren 2014, dels för att processledarna ska kunna ta
kontakt med de enheter som angett att de så önskar.
sida 3-35
Dataanalys
Data har bearbetats kvantitativt och analyserats med explorativ, beskrivande och jämförande
statistik med hjälp av SPSS för Windows, version 18.0 (Inc, 2010). Resultatet har därefter
sammanställts till denna rapport från projektet Bättre Psykosvård, för att delges
Socialstyrelsen och Socialdepartementet samt återkopplas till respondenterna.
Resultat
Totalt skickades 352 enkäter ut till chefer för olika psykiatriska enheter i landet. Av dessa
inkom 220 enkäter (62,5 %). Bland de inkomna enkäterna har 174 chefer svarat Ja på frågan
om den enhet de svarade för vårdade patienter med psykosproblematik (79 %) och därmed
inkluderats i det slutliga resultatet. De 46 (21 %) som har svarat Nej och därefter avslutat
ifyllandet av enkäten ingår inte i resultatet. Fördelningen mellan länen visas i nedanstående
tabell (tabell 1).
Tabell 1
Län
Blekinge
Dalarna
Gotland
Gävleborg
Halland
Jämtland
Jönköping
Kalmar
Kronoberg
Norrbotten
Skåne
Stockholm
Sörmland
Uppsala
Värmland
Västerbotten
Västernorrland
Västmanland
Västra
Götaland
Örebro
Östergötland
Totalt
Svarsfrekvens
%
Antal
utskick
Antal
svar
Bortfall
Inkluderade
Drop-outs (Nej
på
screeningfrågan)
71
71
100
88
64
50
83
25
47
63
67
54
40
50
53
50
100
50
60
7
31
1
15
14
2
29
4
19
8
9
61
5
10
19
2
8
6
67
5
22
1
14
9
1
24
1
9
5
6
33
2
5
10
1
8
3
40
2
9
0
1
5
1
5
3
10
3
3
28
3
5
9
1
0
3
27
3
16
1
9
7
1
12
1
4
4
6
31
2
5
7
1
8
3
36
2
6
0
5
2
0
12
0
5
1
0
2
0
0
3
0
0
0
4
67
53
100
18
17
352
12
9
220
6
8
132
10
7
174
2
2
46
sida 4-35
Bortfall
Av de 352 enheter som fått enkäten har 132 enkäter inte besvarats. Av tabell 1 framgår hur
stort bortfallet var för respektive län. De enheter som inte besvarat enkäten avviker inte enligt
processledarnas bedömning vad beträffar typ och inriktning från de som har besvarat
enkäten.
Etiska överväganden
Forskning ska utgå ifrån respekt för medmänniskor och skydda den fysiska och psykiska
integriteten hos de personer som bidrar med information. Varje deltagare informerades i
följebrevet om att deltagandet var frivilligt. Frågeställningarna var heller inte av den privata
och känsliga natur att det finns skäl att anta att de kan komma att skada eller på annat
negativt sätt påverka respondenterna.
Beskrivning av inkluderade enheter
Av de 174 inkluderade enheterna är de flesta inriktade mot allmänpsykiatri (n=79) eller
subspecialiserade mot psykosbehandling (n=67). Femton enheter uppgav rättspsykiatrisk
verksamhet som enhetstyp. En respondent svarade BUP med patienter över 18 år och
övriga enheter (n=5) uppgav annan typ av verksamhet.
En majoritet av enheterna bedriver öppenvård (n=107). Övriga enheter är slutenvårdsenheter
(n=40), blandade sluten/öppenvårdsenheter (n=21) och mellan- eller dagsjukvårdsenheter
(n=3).
Enheternas storlek mätt i antal unika patienter fördelade sig enligt nedan (tabell 2).
Tabell 2
Antal unika
patienter
Antal
Procent
0-100 pat
28
16
101-200 pat
26
15
201-300 pat
20
11
301-500 pat
22
13
501-800 pat
36
21
801 - pat
29
17
Vet ej
13
7
Total
174
100
sida 5-35
Kvalitetsregister/uppföljning
Av totalt 174 har 101 respondenter svarat att de registrerar enhetens psykospatienter i
PsykosR. Av dessa är 77 öppenvårdsenheter, 7 slutenvårdsenheter samt 17 enheter av
annan typ.
Enheter som använder Kvalitetsstjärnan för patientuppföljning är betydligt färre, totalt 49
respondenter. Vid öppenvårdsenheterna har 28 respondenter, alltså drygt en fjärdedel,
uppgivit att enheten använder Kvalitetsstjärnan. Motsvarande för slutenvården är 10 enheter
av totalt 40, alltså även där en fjärdedel.
Vårdprogram i enlighet med riktlinjerna för schizofreni
En majoritet av respondenterna, 104 enheter, uppger att de antingen har ett skriftligt
vårdprogram eller regionala riktlinjer. Vid 37 enheter svarar man att detta är under
framtagande. Av de 174 inkluderade enheterna svarar 28 respondenter Nej på frågan.
Samverkan
Totalt 72 enheter har en överenskommelse med kommunerna angående samverkan kring
implementeringen av de nationella riktlinjerna på en övergripande nivå. På enhetsnivå är
motsvarande siffra 12 enheter och 25 respondenter svarar att överenskommelse finns på
både övergripande nivå och enhetsnivå. En femtedel, 35 av totalt 174 respondenter, svarar
att en överenskommelse saknas och 29 respondenter vet inte om en sådan finns.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer
De nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd innehåller flera olika typer av åtgärder, insatser och metoder. I enkäten ställdes
frågor om ett urval av de högprioriterade psykosociala insatserna (prioritering 1-4) som
Socialstyrelsen i första hand anser att hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. I instruktionerna angavs att för att svara
Åtgärden finns skulle insatsen vara implementerad till alla delar.
Exempel: Utbildar er enhet allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och erbjuder
personer med tidiga tecken på psykos direkt hänvisning till ett specialteam?
(För att svara ”Åtgärden finns” ska ni erbjuda både utbildning och ha tillgång till specialteam
som gör bedömning)
sida 6-35
Tidiga åtgärder/nyinsjuknade
Utbildar er enhet allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och erbjuder personer
med tidiga tecken på psykos direkt hänvisning till ett specialteam?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
29
25
16
14
12
11
12
10
9
4
2
10
8
4
3
2
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas
delvis
implementera
Åtgärden ej
aktuell för
enheten
2
Vet ej
Totalt 17 enheter, knappt 10 % av respondenterna svarar att insatsen finns. Av dessa svarar
enheterna subspecialiserade mot psykos, för den största delen. Drygt en fjärdedel, 48 av
totalt 174 respondenter, svarar att insatsen finns delvis och nästan lika många, 47
respondenter, att insatsen saknas. Cheferna vid 22 enheter uppger att de vill implementera
insatsen medan man vid 28 enheter, framför allt öppenvårdsenheter, anser att insatsen inte
är aktuell för verksamheten. Ytterligare en jämförelse visar att insatsen inom slutenvården är
implementerad vid 10 av totalt 40 enheter, alltså i högre grad än i öppenvården där 6 enheter
av totalt 107 har implementerat insatsen.
sida 7-35
Erbjuder er enhet samordnade åtgärder i ett team enligt ACT-modellen (Assertive
Community Treatment) samt familjeinterventioner och social färdighetsträning till
personer som är nyinsjuknande i psykossjukdom, i tillägg till sedvanlig behandling?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
25
23
23
14
13
12
10
10
9
9
6
3
7
5
3
1
0
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas
delvis
implementera
Åtgärden ej
aktuell för
enheten
1
Vet ej
Av de 13 enheter som svarar att insatsen finns, återfinns samtliga inom öppenvården och
flertalet, 8 enheter, i storstadsregionerna Stockholm och Västra Götaland. Av totalt 174
tillfrågade chefer svarar 57 att insatsen delvis är implementerad vid enheterna och 29 har
uppgett att de vill implementera insatsen. Vid en fjärdedel av slutenvårdsenheterna, 10 av
40, anser man inte att insatsen är aktuell.
sida 8-35
Deltagande/delaktighet
Erbjuder er enhet personer med schizofreni som har behov, påminnelse om
besökstider i olika former?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
48
42
11
12
15
12
7
6
2
1
1
3
1
7
3
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
2
1
0
Vet ej
Av 174 respondenter svarar 101 att insatsen är implementerad. Vid de allmänpsykiatriska
enheterna är insatsen implementerad vid 48 enheter och motsvarande för enheter
subspecialiserade mot psykos är 42 enheter. Ytterligare en analys visar att en tiondel av
slutenvårdsenheterna (4 enheter av 40) har implementerat insatsen jämfört med 83 av 107
öppenvårdsenheter.
sida 9-35
Erbjuder er enhet personer med schizofreni en personlig kontakt med personal från
öppenvårdsteamet och socialtjänsten före utskrivning från psykiatrisk slutenvård?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
48 49
23
16
17
5
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
delvis
0
0
3
1
1
5
4
0
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
implementera
för enheten
0
0
1
Vet ej
Insatsen finns implementerad vid 113 av totalt 174 enheter samt delvis implementerad vid
ytterligare 45 enheter. Vid allmänpsykiatriska enheter finns insatsen hos 48 av enheterna
och delvis hos ytterligare 23. Bland enheterna som är subspecialiserade mot psykos, har 49
av enheterna implementerat insatsen och 17 enheter har implementerat insatsen delvis.
sida 10-35
Erbjuder er enhet modellen för delat beslutsfattande (Shared Decision Making, SDM)
till personer med schizofreni?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
38
21
20
17
12
11
8
6
2
12
1
2
8
4
4
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
5
2
Vet ej
Shared Decision Making, delat beslutsfattande, är implementerat vid totalt 9 av de totalt 174
representerade enheterna varav 4 enheter återfinns i Kronobergs län och 2 enheter i Västra
Götaland. Vid 30 enheter finns insatsen delvis implementerad och vid ytterligare 36 enheter
önskar man implementera insatsen.
sida 11-35
Utbildning
Erbjuder er enhet personer med schizofreni och deras anhöriga utbildning om
sjukdomen – helst gemensamt (patient och anhöriga), men om det inte är möjligt, var
för sig?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
42
33
24
14
8
7
9
9
5
6
5
2
1
4
2
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
2
1
0
Vet ej
Vid 74 av totalt 174 enheter erbjuder man utbildning om sjukdomen schizofreni. Mer än
hälften av dessa, 42 enheter återfinns bland de som är subspecialiserade mot
psykossjukdomar. För allmänpsykiatriska enheter är motsvarande siffra 24 enheter som
implementerat insatsen. Omkring en tredjedel, 54 respondenter uppger att insatsen är delvis
implementerad och ytterligare 19 enheter vill implementera insatsen. Ytterligare analys visar
att en fjärdedel av slutenvårdsenheterna (10 av 40) erbjuder insatsen jämfört med nästan
hälften av de svarande öppenvårdsenheterna (51 enheter av 107).
sida 12-35
Erbjuder er enhet personer med schizofreni psykopedagogiska åtgärder enligt IMRmodellen (Illness Management and Recovery)?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
41
25
20
17
17
12
7
7
6
4
0
1
0
8
5
2
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
1
Vet ej
Psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen (Illness Management and Recovery)
erbjuds vid totalt 8 av de totalt 174 redovisade enheterna, alla utom en av dessa 8 enheter är
subspecialiserade mot psykos. Hälften, 4 enheter, finns i Stockholms läns landsting.
Ytterligare 11 enheter har delvis implementerat insatsen och 38 respondenter svarar att man
vill implementera insatsen. Nära hälften, 83 enheter saknar insatsen och 26 enheter uppger
att insatsen inte är aktuell.
sida 13-35
Familjeinterventioner
Erbjuder er enhet familjeinterventioner till personer med schizofreni som har kontakt
med sin familj eller närstående?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
40
28
21
15
13
11
6
3
11
6
5
2
1
4
5
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
2
1
0
Vet ej
Totalt erbjuder 64 av de 174 inkluderade enheterna familjeinterventioner, cirka dubbelt så
många enheter subspecialiserade mot psykos som allmänpsykiatriska enheter. Insatsen
finns delvis vid 56 enheter och ytterligare 12 enheter vill implementera insatsen
sida 14-35
Stöd i föräldraskap
Erbjuder er enhet specifikt anpassat föräldrastöd till personer med schizofreni som
har minderåriga barn (0-18 år)?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
31
26
24
16
14
13
10
6
7
8
7
4
2
1
2
3
0
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
0
Vet ej
Vid 31 enheter subspecialiserade mot psykos erbjuds anpassat familjestöd. Motsvarande för
allmänpsykiatriska avdelningar är 14. En tredjedel, 56 av respondenterna, uppger att
insatsen är delvis implementerad och ytterligare 10 enheter vill implementera insatsen. Från
25 enheter uppger man att insatsen inte är aktuell för verksamheten.
sida 15-35
Psykologisk behandling
Erbjuder er enhet individuell kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni med
kvarstående symtom?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
33
28
23
15
12
12
11
7
6
6
5
4
3
5
0
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
1
2
1
Vet ej
Individuell KBT finns vid 47 av totalt 174 enheter. Ytterligare analyser visar att 10 av dessa
återfinns i Stockholms läns landsting och 14 i Västra Götalandsregionen. Av de 47 enheterna
har 37 öppenvårdsinriktning. De subspecialiserade enheterna står för den största andelen,
totalt 28 enheter medan 12 är allmänpsykiatriska enheter. Vid 67 enheter, varav 33
allmänpsykiatriska enheter, är insatsen delvis implementerad.
sida 16-35
Erbjuder er enhet musikterapi till personer med schizofreni med kvarstående symtom
och med behov av terapiformer som inte fokuserar på samtal?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
58
41
17
19
12
8
1
4
3
0
7
1
0
1
1
0
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
1
0
Vet ej
Musikterapi erbjuds vid 8 enheter i landet och vid ytterligare 9 enheter är insatsen delvis
implementerad medan endast 1 enhet svarar att de vill implementera insatsen. Två
tredjedelar av de 174 inkluderade enheterna saknar insatsen och vid 38 enheter anser man
att insatsen inte är aktuell för verksamheten.
sida 17-35
Kognitiv träning
Erbjuder er enhet kognitiv träning enligt metoden Integrerad Psykologisk Terapi
(IPT-k) till personer med schizofreni som har kvarvarande symtom, kognitiva
funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
39
25
16
12
3
5
7
11 12
8
5
14
6
4
4
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
1
1
Vet ej
Av totalt 174 enheter är det 33 som implementerat insatsen. Av dessa är 25 enheter
subspecialiserade mot psykos, övriga rättspsykiatriska enheter (4) och allmänpsykiatriska
enheter (3). Av samtliga 33 enheter visar ytterligare analyser att 14 av dessa återfinns i
Stockholms läns landsting. Vid ytterligare 20 enheter är insatsen delvis implementerad och
32 enheter vill kunna erbjuda insatsen. Drygt en tredjedel, 62 respondenter, uppger att
insatsen saknas.
sida 18-35
Social färdighetsträning
Erbjuder er enhet träning enligt ESL-modellen (Ett Självständigt Liv) till personer med
schizofreni som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
31
23
23
19
17
11
9
6
7
7
5
3
6
3
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
2
1
0
Vet ej
Social färdighetsträning enligt ESL-metoden är implementerad vid totalt 46 av de inkluderade
174 enheterna. Av dessa är 23 enheter subspecialiserade mot psykos och 17 är
allmänpsykiatriska enheter. Mer än en tredjedel, 63 respondenter, uppger att metoden är
delvis implementerad och ytterligare 11 att de önskar implementera metoden. Vid 31 enheter
saknas insatsen och 20 enheter, företrädesvis slutenvårdsenheter, anser inte att insatsen är
aktuell.
sida 19-35
Arbete
Erbjuder er enhet individanpassat stöd enligt IPS-modellen (Individual Placement and
Support) till personer med schizofreni och som har en vilja och motivation till ett
arbete med lön eller till personer med arbete och behov av stöd för att behålla det?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
27
23
20
13
12
11
8
19
7
7
8
7
4
2
3
1
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
1
Vet ej
Totalt 17 enheter, samtliga med öppenvårdsinriktning, har implementerat individanpassat
stöd enligt IPS-modellen. Ytterligare 25 av totalt 174 enheter svarar att insatsen finns delvis
implementerad. En tredjedel av de som besvarat enkäten, 59 respondenter, uppger att
insatsen saknas och vid 50 enheter anser man inte att insatsen är aktuell för verksamheten.
sida 20-35
Samordnade insatser/åtgärder
Erbjuder er enhet intensiv Case Management (CM) enligt ACT-modellen för personer
med schizofreni som är högkonsumenter av vård och som riskerar att ofta bli inlagda
på psykiatrisk vårdavdelning, eller som brukar avbryta vårdkontakter?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
36
28
16
10
7
5
2
16
8
9
8
7
10
7
2
1
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
1
1
Vet ej
Vid 14 av totalt 174 enheter, erbjuds intensiv case management enligt ACT-modellen. En
femtedel, 34 respondenter, uppger att enheterna delvis har implementerat metoden och
ytterligare 18 enheter vill implementera insatsen. Vid 72 av de enheter som besvarat enkäten
saknas insatsen och för 33 enheter är insatsen inte aktuell.
sida 21-35
Erbjuder er enhet mindre intensiv Case Management (CM) enligt Resurs-modellen för
personer med schizofreni som har omfattande kontakter med vårdsystemet och
komplexa behov av åtgärder?
Allmänpsykiatri
Subspec mot psykos
Övriga
24
23 23
20
16
10 10
10
7
5
5
5
4
5
2
2
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
2
1
Vet ej
Case management enligt Resurs-modellen erbjuds av totalt 51 av de 174 tillfrågade
enheterna, varav ytterligare analys visar att 42 har öppenvårdsinriktning, och ytterligare 49
enheter, varav 35 öppenvårdsenheter, har implementerat insatsen delvis. Av de 20 enheter
som inte anser insatsen vara aktuell för verksamheten, återfinns 15 slutenvårdsenheter.
sida 22-35
Erbjuder er enhet krisintervention i hemmet under akuta faser av svår psykisk
sjukdom?
Allmänpsykiatri (n=79)
Subspec mot psykos (n=67)
Övriga (n=28)
35
28
23
18
5
12
11
10
8
3
4
3
5
4
0
Åtgärden finns Åtgärden finns
Vill
Åtgärden saknas Åtgärd ej aktuell
delvis
implementera
för enheten
2
3
0
Vet ej
Krisintervention i hemmet erbjuds vid 63 av totalt 174 enheter. Av dessa är 35 enheter
subspecialiserade mot psykos och 23 enheter allmänpsykiatriska enheter. Ytterligare 56
enheter har implementerat insatsen delvis och av dessa är drygt en tredjedel (28 enheter)
allmänpsykiatriska enheter.
sida 23-35
Implementering insatser
Åtgärden finns
Slutenvård (n=40)
25
10
10
4
0
8
2
0
5
8
6
1
1
0
0
3
5
Den mest implementerade insatsen i slutenvården är personlig kontakt med personal från
öppenvårdsteamet och socialtjänsten före utskrivningen från psykiatrisk slutenvård.
Åtgärd ej aktuell för enheten
Slutenvård (n=40)
21
20
15
11
10
11
16
13
13
12
14
19
18
15
5
4
1
Ett stort antal åtgärder anses inte vara aktuella för implementering i slutenvården.
sida 24-35
Åtgärden finns
Öppenvård (n=107)
83
75
51
42
28
6
13
7
37
21
6
42
36
17
5
46
13
Den mest implementerade insatsen vid öppenvårdsenheterna är påminnelser om
besökstider tätt följd av personlig kontakt med personal från öppenvårdsteamet och
socialtjänsten före utskrivningen från psykiatrisk slutenvård.
Åtgärden ej aktuell för enheten
Öppenvård (n=107)
22
17
16
11
8
2
4
4
2
9
7
2
2
3
3
2
3
Av de insatser som inte anses aktuella att implementera vid öppenvårdsenheterna, ligger
musikterapi i topp, följt av individanpassat stöd till arbete (IPS, Individual Placement and
Support) och utbildning av allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken samt tillgång till
direkt hänvisning till ett specialteam.
sida 25-35
Vill implementera
Samtliga respondenter (n=174)
38
36
32
29
22
19
12
4
10
1
18
14
11
18
13
6
1
De insatser som respondenterna helst vill implementera är psykopedagogisk åtgärd om
sjukdomshantering och återhämtning enligt Illness Management and Recovery, IMRmodellen, modell för delat beslutsfattande (Shared Decision Making) samt integrerad
psykologisk terapi – kognitiv träning (IPT-k).
sida 26-35
Implementering
Ett avsnitt i enkäten behandlade implementering och avsåg att fånga såväl hindrande som
underlättande faktorer i implementeringsprocessen. Respondenten fick ta ställning till 10
påståenden och kryssa i den siffra som bäst överensstämde med enheten. Varje påstående
var graderat från 1 till och med 6, där siffran 1 motsvarade ”Instämmer inte alls” och siffran 6
motsvarade ”Instämmer helt”. Som underlag till de påståenden respondenten hade att
värdera, användes de framgångsfaktorer i förändringsarbetet som presenteras i skriften Om
implementering (Socialstyrelsen 2012).
Påstående
Medel
Median
1 Medarbetarna har fått information om NR
4.9
6.0
2 Medarbetarna känner till innehållet
4.2
4.0
3 Medarbetarna saknar kunskaper i önskvärda metoder
3.3
3.0
4 Det råder delade meningar i personalgruppen om användandet
av metoderna i NR
4.4
5.0
5 Enheten har inte tillräckligt stort patientunderlag för att
implementera vissa insatser
3.6
4.0
6 Enheten arbetar i huvudsak enligt metoderna i NR
3.8
4.0
7 Enheten saknar resurser för implementering
3.1
3.0
8 Enheten har en tydlig handlingsplan för införandet av insatser
enligt NR
3.3
3.0
9 Vi gör kontinuerlig uppföljning kring NR och dess införande
3.0
3.0
10 Arbetsgruppen är van vid ständigt förbättringsarbete
4.6
5.0
En jämförelse mellan enheternas svar visar att respondenter som svarat för enheter
subspecialiserade mot psykos värderar ovanstående påståenden mer positivt än de som
svarat för allmänpsykiatriska enheter och övriga typer av enheter.
sida 27-35
Antal patienter som erbjuds åtgärder enligt
rekommendationerna i NR
> 75%
20%
50-75%
27%
Vet ej
11%
25-50%
21%
< 25%
21%
En grov uppskattning av hur stor del av enhetens patienter som blivit erbjudna insatser i
enlighet med rekommendationerna i de nationella riktlinjerna för schizofreni visar att vid totalt
36 av enheterna (21 %) erbjuds mindre än 25 % av patienterna dessa insatser. Nästan lika
många respondenter, 37 stycken, svarar att mellan 25-50 % av patienterna får tillgång till
insatserna. En högre andel (47 respondenter) svarar att mellan 50-75 % av patienterna
erbjuds rekommenderade insatser och knappt 20 % eller 34 enheter erbjuder mer än 75 %
av patienterna dessa insatser. Bland de sistnämnda enheterna står de subspecialiserade
mot psykos för den största andelen, 24 enheter av totalt 67 (36 %) jämfört med 8 enheter av
totalt 79 (10 %) av de allmänpsykiatriska enheterna.
sida 28-35
Stöd från projektet Bättre Psykosvård
Respondenterna fick frågan om de önskade stöd från projektet Bättre Psykosvård med att
implementera någon av insatserna/åtgärden i de nationella riktlinjerna.
Nästan hälften av de 174 inkluderade, 85 enheter, uppger att de redan har kontakt med en
processledare från projektet Bättre Psykosvård. Av dessa 85 enheter är 40
subspecialiserade mot psykos och 35 allmänpsykiatriska enheter. Knappt en fjärdedel, 41
respondenter, önskar kontakt med en processledare. Av dessa är 18 allmänpsykiatriska
enheter, 16 subspecialiserade mot psykos och 7 annan typ av enhet. En tiondel, 19
respondenter, svarar Nej och 29 respondenter att de inte vet.
Stöd i implementeringen
Har redan kontakt
Önskar kontakt
Nej
Vet ej
17%
49%
11%
23%
sida 29-35
På frågan om de önskar stöd att genom föra en GAP-analys svarar nära hälften, 79 av
respondenterna Ja. Bland allmänpsykiatriska enheter önskar 34 stöd från projektet, 33 av
enheterna subspecialiserade mot psykos och 12 av övriga enheter likaså. Knappt en
tredjedel, 49 respondenter svarar Nej och 46 enheter uppger att de redan har genomfört en
GAP-analys med hjälp av projektet.
Önskas stöd att göra en GAP-analys?
Ja
Nej
Har redan gjort GAP-analys
26%
46%
28%
sida 30-35
Mer än hälften av de tillfrågade, 93 av totalt 174 respondenter (53 %), svarar att de ville ha
stöd från projektet i att genomföra en basutbildning om de nationella riktlinjerna. Av dessa är
46 enheter inom allmänpsykiatri, 34 subspecialiserade mot psykos och 13 enheter har annan
inriktning. Drygt en fjärdedel, 46 respondenter svarar Nej och en femtedel, 35 respondenter,
uppger att de redan har genomfört basutbildning i nationella riktlinjer med hjälp av projektet
Bättre Psykosvård.
Önskas stöd i att genomföra en basutbildning
Ja
Nej
Har redan genomfört basutbildning
20%
54%
26%
sida 31-35
Diskussion
Enkätundersökningar har blivit allt vanligare i takt med att fler och fler verksamheter vill
utveckla sin kvalitet. Enkäten är i det fallet ett bra instrument men det ökade antalet
undersökningar som människor ombeds medverka i, kan samtidigt leda till en trötthet och
obenägenhet att besvara fler enkäter. Vad som gjorde att 132 av de 352 enkäterna inte
besvarades trots tre påminnelser samt telefonsamtal från processledarna, det kan vi endast
spekulera kring. Det kan handla om tidsbrist, att man inte påbörjat implementeringen av de
nationella riktlinjerna för schizofreni eller att undersökningen av något annat skäl inte känns
angelägen. Processledarna har fått ta del av vilka enheter som svarat respektive inte svarat i
de landsting de ansvarar för. Ingen uppenbar skillnad mellan enheter som besvarat enkäten
och bortfallet har emellertid kunnat identifieras.
Föreliggande enkätundersökning gör inte anspråk på att ha nått samtliga enheter i landet
med vårdansvar för psykospatienter. Det finns ett stort antal privata och stiftelseägda
behandlingshem, hem för vård och boende, stödboenden etc. som inte är inkluderade i
undersökningen. Urvalet har utgått från den kartläggning som gjorts inom ramen för projektet
Bättre psykosvård och av processledarna i deras uppsökande arbete. Detta arbete har
kommit olika långt i de olika landstingen vilket kan ha bidragit till att samtliga enheter med
vårdansvar för psykospatienter inte har erbjudits delta i undersökningen. Region Skåne finns
representerade i materialet med 6 enheter vilket förmodligen är i underkant. Övervägande
del av de enheter som besvarat enkäten, 107 enheter av 174, har öppenvårdsinriktning. Det
svarar väl mot hur vården är organiserad idag, det vill säga de flesta patienterna får sin vård i
öppna former. Processledarna har också varit mer inriktade mot och har mer kontakt med
öppenvårdsenheterna. Det har inneburit att de personligen har kunnat påminna dem om att
besvara enkäten. Insatsernas karaktär är också av det slaget att de flesta berör öppenvården
i högre grad än slutenvårdens verksamhet. Det märks även i statistiken över de som svarat
Åtgärden ej aktuell för verksamheten, där slutenvården är överrepresenterad. Vi tror ändå att
undersökningen besvarats av tillräckligt många för att ge en fingervisning om nuläget för riket
när det gäller implementeringen av de nationella riktlinjerna för schizofreni i landsting och
regioner samt närliggande frågor.
För att få en total bild av tillgången till psykosociala insatser borde också kommunens alla
verksamheter som vänder sig till denna målgrupp vara inkluderade. När det gäller
arbetsrehabiliterande insatser som IPS kan detta också ges av Arbetsförmedlingen.
De nationella riktlinjerna för schizofreni är avsedda att användas som underlag för
beslutsfattare inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten. Flera av
rekommendationerna förutsätter även en samverkan mellan de olika huvudmännen. Enkäten
har emellertid endast skickats till företrädare för enheter i landstingen och regionerna. Detta
på grund av svårigheterna att kunna identifiera relevanta enheter att skicka till. På grund av
den stora enkättrötthet som finns bedömdes det inte lämpligt att gå via kommunernas
allmänna kanaler. I arbetet med implementeringen av riktlinjerna, i GAP-analyser och
basutbildningar har landstingsverksamheterna uppmanats att ta med sina samarbetspartners
i kommunen. Ett sådant samarbete är vanligt förkommande speciellt för subspecialiserade
psykosenheter. Det finns en förhoppning att projektet kommande år även ska ha möjlighet att
inventera kommunala verksamheter.
sida 32-35
Flera av de insatser som beskrivs i de nationella riktlinjerna för schizofreni är komplexa i det
avseendet att de är sammansatta av flera olika åtgärder. Ett exempel på detta är
rekommendationen om erbjudande av samordnade åtgärder i ett team enligt ACT-modellen
samt familjeinterventioner och social färdighetsträning till personer som är nyinsjuknade, i
tillägg till sedvanlig behandling. Frågan kan upplevas svår att besvara för de enheter som
erbjuder flera av delarna, om än inte samtliga. Det innebär också en hög risk för att det i
materialet kan finnas felaktiga svar bland de som valt att svara att insatsen finns.
Vissa mönster kan också förklaras av insatsernas utformning och svårigheter att få dem att
passa in i det svenska systemet. Vår lagstiftning som innebär att personer med omfattande
behov ofta har insatser från flera huvudmän och enligt olika lagrum gör att till exempel
insatsen ACT är svår att implementera på ett programtroget sätt i Sverige. Det krävs ett stort
patient/brukarunderlag för att metoden med speciella ACT-team ska vara möjligt att
organisera. Det kan förklara resultatet att de enheter som angivit att de har denna insats är i
storstadsregioner. Case manager (CM) enligt resursgruppsmodellen är lättare att skapa även
i en mindre kommun eller utanför storstad.
Vissa insatser som påminnelse av besök och personlig kontakt inför utskrivning är
förhållandevis avgränsade insatser och lätta att implementera. Familjeintervention,
patientutbildning och psykopedagogiska insatser liksom ESL är insatser som fokuserats i
tidigare satsningar och det kan förklara varför de är förhållandevis mer använda. Delat
beslutsfattande SDM och IMR är metoder som inte tidigare fått så stor användning och som
det saknats material och utbildningssatsningar kring. Utveckling av stödmaterial och
utbildningsverktyg pågår i projektet och i enkäten framgår att det är stort intresse för att få
hjälp att implementera detta. Det blir därför intressant att se om nästa års enkät visar någon
förändring inom detta område.
Ett stort antal respondenter har på frågorna om de olika insatserna erbjuds, valt alternativet
finns delvis. Det kan betyda att man vid enheten håller på att implementera insatsen men
ännu inte har genomfört det arbetet fullt ut. Det kan även innebära att man vid enheten
erbjuder en liknande insats som inte helt motsvarar den i riktlinjerna rekommenderade. En
viktig uppgift för processledarna framöver blir att undersöka närmare vad som ligger bakom
detta svarsalternativ och att i de fall det är lämpligt föra en dialog om vikten av
programtrohet.
Frågorna kring hur många patienter som erbjuds insatser är också mycket viktiga. Även om
dessa uppskattningar givetvis kan vara osäkra är det ett mått som är intressant att följa. Den
beskrivning som förmedlas även av processledarna är att många enheter har insatser i sitt
utbud men att de inte räcker till alla eller inte är anpassade så att de når alla som har behov.
Det finns även en osäkerhet runt hur många inom patientgruppen som nås av en viss insats.
Enheter som inte är subspecialiserad på psykos/schizofreni kan ha en viss insats, men det
innebär inte att patientgruppen inte får ta del av denna.
I Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression,
ångest och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning konstateras
att drygt 15 procent av psykiatrin uppgav att verksamheten hade lyckats i stor omfattning
med att implementera de nationella riktlinjerna i verksamheten. Närmare 35 % bedömde att
man i någon omfattning hade lyckats med att införa riktlinjerna i verksamheten.
sida 33-35
Som nämnts tidigare i denna rapport svarar knappt 20 % av enheterna att mer är 75 % av
patienterna erbjuds tillgång till insatserna, större delen av dessa är subspecialiserade
psykosenheter. Av det totala antalet respondenter säger sig 42 % kunna erbjuda färre än
50 % av enhetens patienter rekommenderade insatser. Det visar på att det är ett arbete kvar
att göra innan patienter kan få en god och likvärdig vård i landet.
Slutord
Slutsatsen av denna rapport är att även om enkätundersökningen har många svagheter ger
den ändå en tillräckligt bra bild för att vi ska se att mycket arbete återstår. Svarsfrekvens,
frågornas utformning och resultat som stämmer med rapporter från processledarna borde
betyda att årets resultat kan användas som jämförelse för att följa utvecklingen efter en ny
enkät nästa år.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska hjälpa beslutsfattare inom socialtjänsten och hälsooch sjukvården att prioritera bland insatser och välja de som har bäst evidens. Målet med
riktlinjerna är att de ska bidra till en god och säker vård av hög kvalitet. Implementeringen av
riktlinjerna ska även leda till en jämlik vård där brukare och patienter erbjuds samma insatser
oavsett var i landet man bor. Efter genomförd enkätundersökning kan vi konstatera att det är
en bra bit kvar till målet. Processledarna har en grannlaga uppgift framför sig med
uppföljning av enkätresultaten samt kontakter med de många enheter i landet som önskar
stöd och hjälp med implementeringsarbetet.
Avslutningsvis vill vi rikta ett stort tack till alla de personer som tagit sig tid att besvara
enkäten.
sida 34-35
Referenser
PsykosR projektet Bättre psykosvård (2012). Hur används nationella riktlinjer för
psykosociala insatser med inriktning på schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2012?
En sammanställning av nulägesenkät 2012 från projekt Bättre Psykosvård.
Socialstyrelsen (2013). Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest
och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Publicerad
www.socialstyrelsen.se, juni 2013.
Socialstyrelsen (2012). Om implementering. Västerås: Edita Västra Aros.
Socialstyrelsen (2012). Psykosociala insatser vid schizofreni eller liknande psykoser. Stöd för
dig i dina kontakter med vården och omsorgen. Västerås: Edita Västra Aros.
Bilagor
Enkät 2013
sida 35-35
www.battrepsykosvard.se
