Mall för journalgranskning

BIL. 1
Mall för journalgranskning
OK = 2 p
kommentarer/ej aktuellt
Delvis = 1 p
Saknas = 0 p
Grunduppgifter i journalen
 Finns uppgift om personens
identitet och personnummer?
 Finns uppgift om senaste kända
adress eller andra kontaktuppgifter?
 Finns namn och befattning på
den person som svarar för en
viss journaluppgift?
 Finns tidpunkt för varje
vårdkontakt som en patient har
haft eller ska ha?
Journalens innehåll
 Finns väsentliga uppgifter om
bakgrund till vården?
 Finns uppgifter om aktuellt
hälsotillstånd och medicinska
bedömningar?
 Finns uppgift om ordinationer
av till exempel läkemedel och
olika behandlingar?
 Finns uppgifter om
förskrivningsorsak vid
ordinationer av läkemedel?
 Finns uppgift om gjorda
läkemedelsgenomgångar?
 Finns undersökningsresultat
dokumenterade?
 Finns uppgift om läkarverifierad
diagnos?
 Finns uppgifter om överkänslighet för ett visst
läkemedel eller ämne?
 Finns varningsmarkeringar om
överkänslighet och intolerans
som innebär allvarlig risk för
patientens liv eller hälsa?
 Finns uppgifter om
vårdhygienisk smitta?

Finns väsentliga uppgifter om
vidtagna och planerade
åtgärder?
 Finns uppgifter om information
som lämnats till patienten och
om de ställningstaganden som
gjorts i fråga om val av
behandlingsalternativ och om
möjlighet till förnyad medicinsk
bedömning?
 Finns uppgifter om lämnande
samtycken?
 Finns uppgifter om patientens
egna önskemål vad avser vård
och behandling?
 Finns de uppgifter som behövs
för att tillgodose spårbarhet om
de medicintekniska produkter
som har förskrivits till,
utlämnats till eller tillförts en
patient?
 Finns utfärdande av intyg och
remisser och andra inkommande
och utgående uppgifter?
 Finns uppgifter om avvikelser?
 Finns uppgifter om
vårdplanering?
Granskning av vårdplan
 Vad som är problemet?
 Vad som är målet?
 Vilka insatser som planeras?
 När och hur insatsen ska ges?
 Vem som ordinerat insatsen?
 Vem som ska ge insatsen?
 Finns tidpunkt för utvärdering/
uppföljning och ansvar angivet?
 Finns resultat/måluppfyllelse?
Granskningen utfördes den: _________________________________________
________________________________________________________________
Vilka medverkade _________________________________________________
Antal poäng: _____________