Bilaga
CHECKLISTA FÖR INSATS AV SPECIELL KARAKTÄR
Blanketten bör vara ifylld så långt det är möjligt innan vårdplanering sker på avdelningen.
Patient …………………………………………………………………………………………
Ordination (detaljinstruktion, exempelvis spädning och administrationstid vid antibiotika
injektion ska framgå)
…………………………………………………………………………………………………
Ordinerande läkare...…………………………………………………………………………..
Utdrag från journal rörande riskbedömning av insatsen skickas med vid utskrivning
eller ges vid vårdplanering
Information har lämnats till patient om eventuella risker vid utförandet av insatsen i
hemsjukvård
Vilken information har lämnats?
…………………………………………………………………………………………………
Information lämnad av…………………………………………………………………………
Information har lämnats till anhöriga om eventuella risker vid utförandet av insatsen i
hemsjukvård
Vilken information har lämnats?
…………………………………………………………………………………………………..
Information lämnad av…………………………………………….……………………………
EGENVÅRD
Kan insatsen ses som egenvård?
Ja
Nej
Kan delar av insatsen ses som egenvård?
Ja
Nej
Om egenvård är aktuellt ska beslutet vara dokumenterat i patientjournal
Vem/vilken avdelning ska kontaktas vid problem?
………………………………………………………………………………………………..
Telefonnummer som kommunsjuksköterska kan använda vid problem
…………………………………………………………………………………………………
Eventuella läkemedel vid behov (skickas med patienten vid utskrivning)
…………………………………………………………………………………………………
Finns VIP kort? Beskriv hur patienten tas emot vid behov av sjukhusvård
…………………………………………………………………………………………………
Finns utbildningsbehov ska detta planeras in och ha genomförts innan utskrivning sker
…………………………………………………………………………………………………
Underskrift ordinerande läkare
…………………………………………………………………………………………………
Kommunsjuksköterska som tagit del av informationen
Vid utskrivning ska blankett och journalkopior skickas med!
2
