Journalen

JOURNALEN
PU T5
Lund - Malmö
JOURNALENS FUNKTIONER

Verktyg

Kommunikation

Juridiskt bindande

Verksamhetsuppföljning
Exempel 1
Du har fått veta att din mormor blivit inlagd
på sjukhuset där du arbetar, men du vet inte
alls vad det handlar om.
Eftersom du genom ditt arbete har
direktåtkomst, dvs möjlighet att gå in i en
datajournal, tycker du att det vore praktiskt
att läsa vad som står om din mormor för att ha
möjlighet att hjälpa henne att informera din
familj om vad som hänt och vad som planeras.
Vad gäller?
Vad gäller?
Du måste ha en VÅRDRELATION till din
mormor för att få läsa hennes journal.
Exempel 2
Din patient berättar att hon tidigare vårdats
på ett sjukhus i närheten och att man gjorde
”en massa utredningar” men hon vet inte vad
som gjordes och vad resultaten blev.
Du vill gärna läsa hennes journal för att få
veta vilka utredningar som gjorts och vad de
visade.
Hur gör du nu?
Vad gäller?
 Du
har en vårdrelation med patienten
 Uppgifterna
viktiga för den fortsatta vården
 Medgivande
från patienten
JOURNALEN SOM VERKTYG OCH FÖR
KOMMUNIKATION
KOM IHÅG!
 Alltid
ange VEM som skriver/dikterar
(titel, namn, ev ansvarig läkare)
 NÄR
man skriver (datum, ibland
tidpunkt)
 VAR
man skriver (på vilken plats man
befinner sig)
 Vilken
typ av anteckning (inskrivning,
daganteckning, mottagningsbesök etc)
LOKALA VARIATIONER
 Journalmallar
 Ordningsföljd
 Språk
 Anpassning
JOURNALENS DELAR
 Anamnes
 Fysikalisk
undersökning
 Bedömning
 Ordinationer
ANAMNESEN
 Besöksorsak/intagningsorsak
 Inremitterande
 Hereditet
 Socialt
 Tidigare
sjukdomar
 Nuvarande sjukdom
 Aktuellt
 Medicinering
 Överkänslighet
FYSIKALISK UNDERSÖKNING (STATUS)














AT
MoS
Ytliga lymfkörtlar
Sköldkörtel
(Mammae)
Hjärta
Blodtryck
Lungor
Buk
(PR per rectum)
Perifera kärl
Neurologi
Lokalstatus
EKG
PRELIMINÄR BEDÖMNING (PBD)/ÅTGÄRD
 Patientpresentation
(ålder, kön, tid
sjd/nuvarande sjd)
 Problempresentation (vad har hänt?
dominerande symtom)
 Diagnosförslag (inkl us som lett fram t
diagnos/diagnosförslag)
 Åtgärder (ordinationer, beh, recept,
remisser)
 Uppföljning (åb, teltid)
 Information given
ORDINATIONER

Medicin

Labprover

Andra undersökningar/åtgärder
Tack för idag!