Journalen
PU T5
Lund - Malmö
Journalens funktioner
• Verktyg
• Kommunikation
• Juridiskt bindande
Du har fått veta att din mormor blivit inlagd på
sjukhuset där du arbetar, men du vet inte alls
vad det handlar om. Eftersom du genom ditt
arbete har direktåtkomst , dvs möjlighet att gå in
i en datajournal, tycker du att det vore praktiskt
att läsa vad som står om din mormor för att ha
möjlighet att hjälpa henne att informera din familj
om vad som hänt och vad som planeras. Vad
gäller?
Du måste ha en VÅRDRELATION till din
mormor för att få läsa hennes journal.
Din patient berättar att hon tidigare vårdats
på ett sjukhus i närheten och att man
gjorde ”en massa utredningar” men hon
vet inte vad som gjordes och vad
resultaten blev. Du vill gärna läsa hennes
journal för att få veta vilka utredningar som
gjorts och vad de visade. Hur gör du nu?
• Medgivande från patienten
• Utlämnande utan risk för men för pat
Förra året sökte du själv som patient på
hudmottagningen. Nu gör du praktik där
och vill gärna läsa vad som skrevs om ditt
besök. Hur gör du?
• Får inte gå in i den egna journalen
• Har rätt att få sin journal utlämnad
Journalen som verktyg och för
kommunikation
Kom ihåg!
• Alltid ange VEM som skriver/dikterar (titel,
namn, ev ansvarig läkare)
• NÄR man skriver (datum, ibland tidpunkt)
• VAR man skriver (på vilken plats man
befinner sig)
Lokala variationer
• Journalmallar
• Ordningsföljd
• Språk
• ANPASSNING
Journalens delar
• Anamnes
• Fysikalisk undersökning
• Bedömning
• Ordinationer
Anamnesen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Besöksorsak/intagningsorsak
Inremitterande
Hereditet
Socialt
Tidigare sjukdomar
Nuvarande sjukdom
Aktuellt
Medicinering
Överkänslighet
Fysikalisk undersökning (status)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AT
MoS
Ytliga lymfkörtlar
Sköldkörtel
(Mammae)
Hjärta
Blodtryck
Lungor
Buk
(PR per rectum)
Perifera kärl
Neurologi
Lokalstatus
EKG
Preliminär bedömning
(PBD)/Åtgärd
• Patientpresentation (ålder, kön, tid sjd)
• Problempresentation (vad har hänt?
dominerande symtom)
• Diagnosförslag (inkl us som lett fram t
diagnos/diagnosförslag)
• Åtgärder (ordinationer, beh, recept,
remisser)
• Uppföljning (åb, teltid, )
Ordinationer
• Medicin
• Labprover
• Andra undersökningar/åtgärder
•
Daganteckning
•
Epikris
