Välkomna
tillbaks!
Vi kommer nu gå igenom olika strukturer
som så att säga är gemensamma för stora delar av
nervsystemet
Blodförsörjning, blod-hjärn-barriären, hjärnhinnor, CSV,
falx och tentorium
Glöm inte att fråga eller stoppa mig om ni vill!
Blodcirkulation
Artärer
Vener
4 kärl till hjärnan
Venöst dränage vi en mängd
I hjärnan: ”Främre och bakre
cirkulation”
Högtryck
Ryggmärg: mest segmentella
artärer
PNS: försörjes som till övriga
kroppen
kärl
I hjärnan finns olika sinus
Lågtryck
Artärer till hjärnan
Hjärta – aorta –
Främre cirkulation
(carotis system)
Bakre cirkulation
(vertebralisbasilaris system)
4 kärl försörjer hjärnan
”Främre cirkulation”
Bakre cirkulation
Vertebralisartärer
Passerar genom halskotornas
foramen transversalis
Vertebralis
Anterior vy
MR angio
(magnetkameraundersökning)
Vänster vertebral
Höger carotis comm.
Vänster carotis communis
Brachiocefalicus
Aorta
Bakre cirkulation
Ventral vy
3-5mm diameter
CC
Kommunikation mellan
främre och bakre cirk.
Circulus Willisi
Säkerhetssystem!
Varför intressant med bakre
resp främre cirkulation?
Var kommer proppen ifrån?
Bra att veta vilket kärl som försörjer vad
Ryggmärgens blodförsörjning
Cerebrovaskulär sjukdom
Högersidig
mediainfarkt
STROKE
• Propp (85%) eller blödning
• Vad händer?
• Trombos vs emboli
• Vanliga och ovanliga orsaker
Trombocythämning
Antikoagulantia
• Trombyl 75mg (ASA)
• Persantin Depot 200mg x 2 (Dipyridamol)
• Waran (blockerar vit. K-cykeln)
(vitK krävs för syntes av
koagulationsfaktorerna 2, 7, 9 o 10)
• NOAC:
• Pradaxa (dabigatran)
(trombinhämmare)
• Eliquis (apixaban)
(Fakto
10a hämmare)
• Clopidogrel 75mg (ADP-hämmare
Cerebrovaskulär sjukdom
Hjärnblödning
Högt blodtryck
•
•
•
•
•
Många olika orsaker
Cerebrovaskulär katastrof!
Blodtryckskontroll!
Operation? Neurokirurg
Reversering av AK?
Medfödda kärlmissbildningar?
Aneurysm
m.m.
Vi återkommer till olika typer av
hjärnblödningar ganska snart..
Trauma
Exempel på hjärnblödning på
röntgen
Vaskulit
= kärlinflammation
Ovanlig sjukdom. Kan ge stroke, förvirring, hjärnsvullnad
Vaskulit på angiografi
•
•
•
•
Ofta autoimmun process
Behandling: immundämpande
T.ex högdos kortison (SoluMedrol)
T.ex Sendoxan (senapsgas typ..)
Sinus sagittalis
Venerna då?
Sinus cavernosus
Tömmer sig i
v. jugularis
• Kan drabbas av trombos.
• ”Sinustrombos”
• Sämre avflöde ger ökat
tryck och huvudvärk,
kan ge stroke ”venös infarkt”,
• Behandling i princip
samma som annan venös
Tromboembolism.
• Fragmin
(dalteparin LMWH)
(förstärker antitrombin)
• Waran
• NOAC
Blod-hjärn-barriären=
BBB (blood-brain-barrier)
Begrepp myntat för ungefär 100 år sedan
Skydd för CNS!
-skydd från skadliga substanser / gifter
-skydd från hormoner och neurotransmittorer
-behålla en god homeostas
Vad finns vid CNS-kärl
som inte finns i övriga
kroppen?
• Specialiserade
endotelceller med ”tight
junctions” med hög
elektrisk resistens
• Tjockt basalmembran
• Astrocyters fotutskott
• Endotelcellerna bryter
ned en mängd
molekyler på plats (t.ex
dopamin)
Tight junction
BBB är på ”kapillär nivå”
BBB
Inte egentligen ett ”membran” utan flera strukturer som
tillsammans särskiljer kärlegenskapernas genomsläpplighet i
CNS jämfört med resten av kroppen.
Kan dock tänka på det som ett semipermeabelt membran för
enkelhetens skull.
Släpper t.ex igenom:
Släpper helst inte igenom:
Vatten
Stora molekyler (t.ex antikroppar,
Fettlösliga molekyler (etanol,
koffein, nikotin, heroin)
En del gaser (O2, CO2)
genom passiv diffusion
Selektiv transport av glukos
och aminosyror
insulin, albumin). (men är dock inte
100%-igt)
Molekyler som är för vattenlösliga
Molekyler som är för elektriskt laddade
(t.ex K+, Mg+)
Molekyler bundna till bärarproteiner
(t.ex albumin) (t.ex antibiotika
Cefotaxim vs Ceftriaxon)
Vad kan störa och förstöra BBB?
•
•
•
•
•
•
Trauma
Strålning
Infektion
Inflammation (=”leaky” tight junctions)
Hyperosmolaritet i blodet
Högt blodtryck / endotelskada
• Iatrogent för att administrera läkemedel?
• Ultraljud??
Smarta ställen utan BBB
Finns strategiskt nog platser i hjärnan som saknar BBB.
Tallkottkörteln (för att kunna utsönda melatonin)
Area postrema i hjärnstammen (kräkcentrum)
Neurohypofysen (utsöndrar hormoner)
Delar av hypothalamus (osmoreglering, energireglering, kardivaskulär
reglering)
Vascular organ av lamina terminalis (OVLT) hypothalamus
(kemosensoriskt)
Median eminence i hypothalamus (neurohypofysär reglering)
Andra exempel BBB funktion
och praktik
Vissa bakterier kan på olika
sätt ta sig förbi BBB (t.ex
syfilis, borrelia, HIV,
meningokocker) Annars
ganska ovanligt med CNSinfektioner pga BBB…
Vid infektion måste man alltså
ge antibiotika som tränger
igenom BBB! T.ex vid
bakteriell meningit brukar vi ge
Meronem karbapenem
bredspektrumantibiotika som
har god penetrans.
Uppemot 99% av alla
läkemedel kan inte ta sig förbi
BBB.
Ert uppdrag att finna vägar
förbi!
T.ex vid Parkinsons sjd vill vi
ge dopamin. Som vi läste
bryter dock BBB-endotelet ner
dopamin.
Däremot modiferad dopamin,
s.k L-Dopa (levodopa) (prodrug) tas aktivt igenom BBB,
kan sedan ombildas till
dopamin i CNS och funkar
därför!
Meningier = hjärnhinnor
Gr. Meninx = membran
Skydd!! Omsluter CNS.
3 lager:
i.
Dura mater (hårda hinnan) sitter mot skallbenet)
ii. Arachnoidalhinnan (spindelvävshinnan) Sitter tight
mot dura
iii. Pia mater (den trogna / mjuka) Mot hjärnvävnaden,
följer alla vindlingar
Innerveras mest av trigeminusnerven (kranialnerv) som
är smärtkänslig. Meningit gör ont! (Encefalit behöver
inte göra ont – hjärnvävnaden utan smärtreceptorer).
Hårda hinnan
dura mater
OBS ej som
i levande
Som ett filter
Samma princip i hela CNS – även i ryggmärg
Äkta och oäkta ”rum”
Epiduralblödning
Ofta traumatiskt
Subduralblödning
Ofta traumatiskt. Kroniskt / akut
Subarachnoidalblödning
Ett ”äkta” rum med cerebrospinalvätska.
Blir därför en spridning i subarachnoidalrummet.
”Åskknallshuvudvärk”
Aneurysm?
Falx och tentorium
(falx= skära, tentorium= tält)
CC
Består av dubbla lager dura mater
CC
Falx innesluter sagittala sinus. Falx är dubbla lager dura mater
Tentorium (TC)
Som ett tält över
lillhjärnan
Falx och tentorium –
kliniskt intressant?
Supratentoriell vs infratentoriell (vanlig terminologi inom neurologi t.ex
Tumörlokalisation
Herniering – inklämning
Hjärnan är i ett ”stängt rum”. Omsluten av hårt ben och dura.
Trycket i hjärnan bestäms av:
• Blodet
• Cerebrospinal vätska
• Hjärnvävnaden
Vad händer vid svullnad i hjärnan då?
Hjärnan kan
”klämma in”
på olika sätt
Farligt!
Medvetandepåverkan?
Vissa kranialnerver
Drabbas ofta också pga
deras läge i ”kanten”
Mellan tentoriet
(Partiell okulimotoriuspares)
Lätta på locket?
Ring neurokirurgen!
Cerebrospinal vätska (CSV/CSF)
(= likvor)
Ni kommer ihåg neural tube?
Hålrum i neural tube
• CSV är en vätska som bildas i
hålrummet från neural tube
• Eftersom neural tube är grunden till CNS
finns också hålrummet med längs hela
CNS (hjärna och ryggmärg)
• Det finns ett konstant flöde av vätska i
detta hålrum, och beroende på var i CNS
det är får hålrummet olika namn
(kommer visa snart).
• Det bildas varje dygn ca 500ml ny likvor,
men sammanlagda mängden likvor i
systemet vid en och samma tidpunkt är
ungefär 150ml
• Likvor har många funktioner –
reningsfunktion, stötskydd,
tryckkompensation. Hjärnan ”flyter” i
likvor – tryckutjämning. Det är mycket
man inte vet dock…
Ur ventriklar trycks likvor
ut genom små hål till
subarachnoidalrummet
Hjärnan ligger som i en ”likvormarinad” i det
subarachnoidala rummet…
Beroende på ursprung får hålrummen olika struktur och namn
Likvor bildas av
”choroid plexus”
i s.k ventriklar.
Likvorn flödar
sedan i ventrikelsystemet och släpps ut
i hål till
subarachnoidalrummet.
Från subarachnoidalrummet släpps likvorn
ut genom
arachnoidalgranulation
er till venösa sinus,
Genom granulationer.
Inte helt olikt BBB i sin funktion. Skapar ett ultrafiltrat av blod.
LIKVOR = Cerebrospinalvätska
Utflöde genom arachnoidala granulationer
2/3 av likvorn bildas i plexus, resten kommer från extracellulär vätska
Komma ihåg hur ventriklarna ser ut?
Ovanifrån
Horn
”Huvudet”
”kroppen”
Akvedukten
”Halsen”
Akvedukt
Som en kyckling med stora horn!!?
(alienliknande dock)
Försök komma ihåg –
kommer underlätta
orienteringen senare!
4e ventrikeln
Luschka
Magendie
Centralkanal
Repetition!
Ventrikel nr 1 o 2 = laterala ventriklarna
”Hornen”
3e ventrikeln
”huvudet”
Akvedukten
”halsen”
4e ventrikeln
”kroppen”
Centralkanalen
”sjöjungfruben”
Sjukdom i CSV?
Förhöjt tryck?
• Idiopatisk intrakraniell hypertoni
(oklar genes. Ökad resistens i arachnoid granulering)
Vanligast hos överviktiga kvinnor i fertil ålder.
Huvudvärk, dimsyn.
Behandling: Acetazolamid (carbanhydrasinhibitor)(Diamox) minskar
CSV produktion i choroid plexus.
• Läkemedelsorsakat – t.ex Doxyferm / Tetracyklin
• Venös trombos
• Förträngning i akveducten?
Normalt tryck?
• Normaltryckshydrocefalus (NPH)
Äldre personer.
Gångstörning, inkontinens och minnesproblem.
Operation?
Hydrocefalus?
Betyder egentligen bara
vidgade likvorrum och kan
bero både på högtryck och
normaltryck
Rast!
