Lumbalpunktion
Kontraindikationer mot akut lumbalpunktion
Absoluta:
• Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process, såsom hjärnabscess: Lång (>3
dagar) eller atypisk anamnes, speciellt om centralnervösa fokalsymptom noteras. Vid kort
anamnes om tydliga motoriska bortfallssymtom av typ hemipares.
• Kliniska tecken till pågående cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper.
• Infektion på planerat stickställe.
Relativa:
• Koagulations/blödningsrubbning: LP bör undvikas om PK-INR >1,6 eller vid TPK
<30x109/l.
Man behöver dock inte invänta svar på koagulationsanalyser innan LP utförs vid septisk
chock.
• Pågående kramper av epileptisk natur.
• Misstänkt ryggmärgskompression..
Förslag på tillvägagångssätt vid LP
1. Patienten i liggande sidoläge (eller sittande). Se till att läget är optimalt genom att
patienten ligger så nära britsens kant med ryggen som möjligt, ihopkrupen med
”huvudet mot knäna”. (Sittande patient är ofta lättare men då kan man ej mäta
likvortrycket. Patienten får då sitta på brits/sängkanten med fötterna på golvet och
lägga huvudet på en kudde på ett bord framför).
2. Palpera noga fram var du ska sticka genom att palpera fram överkanten på cristae
iliaca, om man då tänker sig en rak linje till motsatta crista iliacae ligger L4-kotan
(spann interstitiet L3/4 till interstitiet L4/5) i skärningspunkten. Palpera fram närmaste
övre interstitie, (L3/L4 eller L4/L5 rekommenderas) och markera med penna/nagel var
du ska sticka. Se till att patienten ligger stilla i den positionen tills LP:n är klar.
(OBS! Stick absolut ej högre än L2/L3. Ryggmärgen slutar ungefär vid L1.)
3. Tvätta med klorhexidinsprit över insticksstället inför bedövningen. Låt torka.
4. Lägg (eventuellt) lokalbedövning med 4-5 ml Xylocain 10 mg/ml. Först en kvaddel
under huden och sedan ned på djupet. Glöm inte att fråga om överkänslighet mot
lokalbedövningsmedlet innan!
Vid LP på barn: avstå eventuellt från lokalbedövningsmedlet eftersom man oftast bara
får en chans att sticka barnet i ryggen.
5. Tag på sterila handskar och tvätta med rikligt med klorhexidinsprit (först ett stort
område sedan ett mindre med de sista tussarna). Låt torka.
6. Punktera med steril LP-nål. Till barn alltid 0.7 mm-nålen (svart, 40 mm lång), till
vuxna 0.7 mm (svart, 75 mm lång) alt 0.9 mm (gul nål, 90 mm lång). Se till att
nålsögat på nålen är riktat rätt (uppåt vid punktion i liggande alt åt sidan om sittande
patient.) ”Sikta mot naveln”. Dra ut mandrängen och kontrollera att likvor börjar
droppa.
7. Mät trycket med stigrör, normalt tryck 6-22 cm H2O (vid bakteriell meningit ofta >25
cm H2O)
8. Tag ca 1-2 ml likvor i 5 rör som märks 1-5 (I-V). Ett natriumheparinrör för
laktatanalys läggs på is. Fylld kon på röret = 1 ml. Dra ut nålen. Sätt på en plåsterlapp.
9. Journalför lumbalpunktionen; likvortryck, likvorns utseende dvs
klar/grumlig/färgad/suspekt stickblödning.
10. Se till att venöst blodprov för glukos tas i samband med LP:n.
11. Att rekommendera patienten att ligga i planläge 2 h efter LP för att undvika postspinal
huvudvärk görs av vissa men saknar vetenskaplig grund. I praktiken brukar man låta
patienten ligga ner medan man inväntar analyssvar från klin kem lab.
Bedsidebesiktning av likvor:
Utseende
Normal likvor
klar
Bakteriell meningit grumlig
Viral meningit
klar
Borrelia
klar
Encephalit
klar
Stickblödning
klar-grumlig
Färg
färglös
färglös
färglös
färglös
färglös
röd
Analyser av likvor på Infektionsklinik:
Rör 1: Till baktlab för direktmikroskopi och odling (påverkas ej av ev. stickblödning vilket
kemlabanalyserna och PCR-analyser kan störas av).
Ta 1,5-2 ml likvor.
Rör 3: Till kemlab för analys av celler=LPK (poly/mono), albumin, glukos. Minst ½ ml
likvor krävs.
OBS! På Akademiska görs laktatanalysen separat: ta 1 ml i provtagningsrör med grönt lock
(natriumheparin) som sedan placeras på is.
Rör 2,4,ev 5: Till kylskåp och eventuell senare analyser av t ex PCR för enterovirus, HSV I
och II, VZV, bakterier, borreliaseologi, prov för TBC . Minst 1-2 ml likvor per rör, undantag
odling och PCR för TBC som kräver 5 ml.
Rören skickas utifrån patientens kliniska bild, ofta skickas rör 3 för analys först. (Undantag
bakteriell meningit då även rör 1 skickas direkt till bakt lab.) Utifrån de analyserna skickas ev.
ytterliggare rör för analys, alla skickas alltså vanligen ej, men sparas i kyl/frys för ev. framtida
analyser.) OBS! Rör för odling/direktmikroskopi får aldrig ställas i kylskåp!
TIPS! Om rör 1 ej kan tas omhand direkt på bakt lab, spruta ned likvor i pediatrisk aerob
blododlingsflaska och ställ i 37 graders värmeskåp. Detta gäller också om patienten har fått
antibiotika före LP görs.
Vid serologiska analyser på likvor ska alltid ett serumprov tas samtidigt.
Labfynd på likvor
Normal likvor
Lpk(celler)
Albumin
<5 mono(<1 poly)
Normalt=90-330
mg/l
Kraftigt förhöjt
Glukoskvot
likvor/blod
>0.4 normalt
Laktat
Normalt<2.3
Akademiska
stegrat
Bakteriell
>500 (ej alltid!)
Sänkt dvs<0.4
meningit
(polydominans)
Viral meningit >5 (monodominans) Lätt-måttligt
normal
normalt
förhöjt
Borrelia
>5 (monodominans) Lätt-måttligt
normal
normalt
förhöjt
Encephalit
>5 (monodominans) Lätt-måttligt
normal
normalt
förhöjt
OBS! Vid tidig bakteriell meningit kan likvoranalysenbilden se ut som vid viral meningit.
Listeria ger ofta mono-dominans.
KOMPLIKATIONER TILL LP
•
•
Postspinal huvudvärk, kommer dagen efter punktionen. Drabbar ca 10 %.
Kännetecknas av att huvudvärken går i regress när patienten vilat en stund i planläge.
Risken kan minskas genom att patienten är välhydrerad patient och om man sticker
med tunn nål.
Ovanliga komplikationer: Intraspinal blödning eller infektion i form av iatrogen
meningit eller epiduralabscess.
Anna Hedberg och Mia Furebring
Infektionskliniken 130116
