Neurokirurgiska infektioner
Martin Glimåker, Bengt Gustavsson
Sammanfattning
Generellt omfattas det neurokirurgiska infektionspanoramat av sårinfektioner i samband
med trauma, intensivvårdsrelaterade komplikationer såsom pneumoni,
urinvägsinfektion, sepsis samt infektioner till följd av operativa ingrepp.
Definition
Infektioner uppkommer genom direkt, retrograd eller hematogen spridning. Den direkta
spridningen förekommer vid öppna skador, neurokirurgiska ingrepp samt vid
intrakraniella abscesser. Retrograd spridning uppstår vid sinuit, otit samt mastoidit.
Hematogen spridning ses i samband med extrakraniella infektioner, oftast i lungorna
eller munhålan, mer sällan i samband med bakteriell endokardit med septisk
embolisering eller som följd av infektioner i bukorgan, hud eller skelett.
Infektion i lambå
Etiologi
Neurokirurgiska postoperativa infektioner är relativt sällsynta. De förekommer
genomsnittligt i cirka 3-4 %. Oftast är infektionerna av ytlig karaktär omfattande hud
och själva benlambån. Den vanligaste bakterien är Staphylococcus aureus.
Symtom
Allmän sjukdomskänsla och feber. Rodnad kan uppstå kring operationsärret med
fluktuerande hud om det finns vätska eller varansamling därunder.
Diagnostik
Odling från såret. Ibland kan datortomografi (CT) eller magnetresonanstomografi
(MRT) vara av värde för att bedöma infektionens utbredning.
Behandling
I avvaktan på odlingssvar behandlas patienten med
• cefotaxim 3g x 3
men härefter får odlingsfyndet vara vägledande för den definitiva
antibiotikabehandlingen.
Uppföljning/Anmärkning
För att få full läkning kan benlambån behöva avlägsnas kirurgiskt trots adekvat
antibiotikabehandling.
Meningit
Etiologi
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Vanligaste bakterien vid postoperativ meningit är S. aureus, men infektion med
gramnegativa enterobakterier och pseudomonas förekommer också. Vid likvorläckage
ses ofta Streptococcus pneumonie samt vid posttraumatiska tillstånd S. pneumonie och
Haemophilus influenzae. I de sällsynta fallen av meningit efter lumbalpunktion orsakas
infektionen framför allt av Escherichia coli eller andra gramnegativa enterobakterier.
Vid shuntinfektioner är vanligaste etiologin koagulasnegativa stafylokocker (KNS,
oftast S. epidermidis), S. aureus samt propionibakterier, mer sällan tarmbakterier och då
oftast på grund av att infektionen startat som en infektion i anslutning till kateterspetsen
peritonealt.
Symtom
Typiska symtom är huvudvärk, feber, nackstelhet, illamående, ljusskygghet samt
förvirring antingen enskilt eller i kombination.
Diagnostik
Vid misstänkt meningit genomförs lumbalpunktion för bakteriologisk diagnostik,
cellräkning samt analys av glukos, laktat och proteiner i likvor. Meningit misstänks ofta
i efterförloppet till subarachnoidalblödning. Höga koncentrationer av erytrocyter i
liquorrummet leder ofta till en kemisk meningit med klart förhöjt antal vita blodkroppar,
så att det antal som är ett resultat av själva blödningen (cirka 1/1000-del av antalet röda)
är mer än tio-faldigat. Oftast är även laktat klart förhöjt. Bakteriell meningit kan oftast
inte uteslutas eftersom patienten oftast haft ventrikeldrän. I detta läge med en patient
med allvarliga neurologiska symtom kan det vara omöjligt att utesluta bakteriell
meningit och empirisk behandling bli nödvändig tills situationen klarnat efter
odlingssvar och klinisk uppföljning.
Behandling
Antibiotika insätts så snart lumbalpunktion är genomförd i avvaktan på odlingssvar.
Neurokirurgisk meningit, förstahandsmedel:
• cefotaxim 3 g x 3-4 eller
• meropenem 2 g x 3, eventuellt kompletterat med
• vancomycin, laddningsdos 1,5-2 g, härefter oftast 1 g x 3.
Vancomycindoserna anpassas sedan så att serumkoncentrationen före ny dos ligger på
15-20 mg/L. Ett bra alterrnativ till vancomycin för bred täckning av grampositiva
bakterier är linozelid 600 mg x 2. Vid misstanke om infektion med gramnegativa
enterobakterier ges oftast meropenem 2 g x 3 i väntan på resistensbestämning. Vid
verifierad gramnegativ etiologi kan även tillägg av gentamicin ges intratekalt, i
allmänhet 4 mg per dygn.
Vid shuntinfektioner orsakade av betalaktamresistenta KNS ges vancomycin, dosering
enligt ovan, (OBS koncentrationsbestämning), ofta med tillägg intratekalt 5-20 mg per
dygn.
Shuntinfektion
Orsak
Infektioner uppstår hos cirka 10-15 % av de patienter som erhåller ett shuntsystem.
Oftast uppstår infektionen inom de första tre månaderna efter operationen. Infektionen
kan uppstå i form av intern kolonisering av shuntsystemet eller som extern infektion till
följd av sårinfektion eller till följd av bukinfektion. Den bakterieflora, som ger upphov
till infektioner i shuntsystem utgörs vanligen av bakterier som normalt finns på hud och
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
slemhinnor. Vanligast förekommande bakterier är S. epidermidis, S. aureus,
corynebakterier, propionibakterier samt E. coli.
Symtom
Allmän sjukdomskänsla, feber, huvudvärk, illamående, kräkning, magbesvär, smärta
och rodnad kring shuntsystemet. Symtomen kan förekomma enskilt eller i kombination.
Diagnostik
Diagnosen ställs på klinisk misstanke i kombination med likvoranalys. Symtomen kan
vara mycket subtila och pågå under dagar och veckor innan diagnosen kan fastställas.
Likvor tas som regel genom lumbalpunktion på vanligt sätt. Vid analys av likvor
konstateras vanligen ett ökat antal vita blodkroppar, förhöjt laktat och positiv odling.
CRP i blod är i allmänhet förhöjt, men ofta relativt måttligt.
Differentialdiagnostik
Ur neurokirurgisk synpunkt, shuntdysfunktion till följd av obstruktion samt
överfunktion i form av alltför mycket dränering.
Behandling
En vanlig standardbehandling är att hela shuntsystemet avlägsnas kirurgiskt i
kombination med intratekal och/eller intravenös antibiotikatillförsel. Val av antibiotika
styrs med hjälp av odlingssvar. I avvaktan på analyssvar ges antibiotika enligt
ovanstående riktlinjer.
Kommentar
Vilka patienter, som ska återremitteras till neurokirurgisk klinik får bedömas från fall
till fall. Rekommendationen är därför att i oklara fall konsultera neurokirurgisk klinik
telefonledes.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
