Bakterier som kan orsaka CNSinfektioner
Åsa Melhus
IMV/Sektionen för klinisk bakteriologi
[email protected]
CNS-infektioner
• Meningit
• Hjärnabscess - aerob + anaerob munflora,
septiska metastaser (endokardit, nocardia)
• Subduralabscesser - genombrott lokalt
• Infektioner relaterade till främmande
kroppar, kirurgiska ingrepp, skallskador
Meningit
• Den vanligaste infektionstypen i centrala
nervsystemet (CNS)
• Ca 1 fall/100 000 invånare årligen
• Flest fall i åldern 3-23 månader
Störst risk att få meningit under första levnadsåret
- Antikroppsbildning mot kapslar saknas de första 2 åren.
- Efter splenektomi (borttagning av mjälten) försämras försvaret
mot kapslade bakterier
Tillstånd som ökar risken
•
•
•
•
Immunsuppression/-defekt
Skallbasfraktur
Huvudtrauma/post neurokirurgi
Shunt
Ålder och patogen
• 0-4 V: GBS, E.coli, Listeria, Klebsiella
• 1-23 mån: Pneumokocker, H.influenzae,
GBS, meningokocker, E.coli
• 2-50 år: Pneumokocker, meningokocker
• >50 år: Som ovan + Listeria, G- stavar
Purulent bild
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Grupp B streptokocker
• E.coli, andra enterobakterier
• Iatrogent: Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa
Serös bild
• Listeria monocytogenes
• Mycobacterium tuberculosis
• Borrelia burgdorferi
• Treponema pallidum
Streptococcus pneumoniae
Ju slemmigare, ju mer kapslad, ju farligare
Optochinresistenta pneumokocker
S.pneumoniae
• Efter vaccinering mot H.influenzae typ b
den ledande meningitbakterien för alla
åldersgrupper
• Upp till 50% går in via mellanörat blododling kan vara negativ, dränera örat
• Vanligaste orsaken till recidiverande
meningiter - leta efter skallskador
• Vaccin ej heltäckande - 23-valent,
konjugerat 7-13-valent - risk för kapselshift,
promiskuös
Pneumokockmeningit
Haemophilus influenzae
• Betydelsen har minskat efter introduktionen av
konjugerat Hib-vaccin
• Nontypeable (NTHi, okapslade) stammar numera
vanligast
• LPS/LOS är troligtvis den viktigaste
virulensfaktorn hos NTHi
• Underliggande sjukdomar (70%), rökare, KOL,
skalltrauma, nyfödd
• Kan som pneumokocken gå in via mellanörat
Neisseria meningitidis = meningokock
- Gramnegativ diplokock
- Känslig för pH, uttorkning, tempväxlingar - kan dock
överleva i 10 dagar hos avliden
Klinisk bild
•
•
•
•
Meningit (epidemisk)
Sepsis
Septisk artrit
Pneumoni
• Asymtomatiskt bärarskap är vanligt, men det är
inte bäraren som blir sjuk
• Lämnas inte ut vid fynd i svalg/nasofarynx om
inte anamnesen indikerar sjukdom
N.meningitidis
• Finns 12 serogrupper; A, B, C, Y och W135
är vanligast vid invasiva infektioner
• Viktigt att alltid serogruppera av
epidemiologiska skäl
• Alla utom B ingår i vaccin (B liknar våra
egna celler, varför svårt att få immunogent)
• Under senare år har svårast infektioner
orsakats av serogrupp C
”Meningitbältet”
Virulensfaktorer
• Pili
• Kapsel
• LPS/LOS
• Dropp- kontaktsmitta
• Störst smittorisk där mycket folk ansamlas i
små utrymmen (skolor, diskotek, bussar,
militäranläggningar, idrottsevenemang)
Vid meningokockinfektioner går det också
att odla/PCR:a från petekierna (små blödningar
i huden)
Sepsis - vad är det?
• Patienten har SIRS (systemic inflammatory
response syndrome) + samtidiga tecken på
infektion
• SIRS (minst 2 av följande):
– Temp > 38°C eller < 36°C
– Hjärtfrekvens > 90/min
– Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO2 < 4
kPa
– B-LKP > 12 x 109/L eller <4 x 109/L eller >
10% omogna celler
Svår sepsis
• Tillkommer dessuton tecken på
organsvikt/dålig genomblödning av
vävnader
– Dålig urinproduktion
– Förvirring
– Mjölksyran stiger och pH:t sjunker i blodet
• Dödlighet 30-40%
Septisk chock
• Som svår sepsis men dessutom lågt
blodtryck (</= 90 mmHg) i minst 1 tim trots
lämplig vätsketillförsel
• Kroppens försvarssystem löper amok.
Balans mellan proppbildning och blödning
är störd. DIC (disseminerad intravasal
koagulation)
• Död i cirkulatorisk svikt eller svikt i flera
livsviktiga organ. Dödlighet 50% eller mer
Åtgärder
• Behandling av infektionen
• Se till att cirkulationen kommer igång som
den ska (vätska, blodtryckshöjande
mediciner)
• Full organsupport (dialys, respiratorvård)
• Dämpning av den inflammatoriska
reaktionen
• Nedsövning och smärtlindring vid behov
• God näringstillförsel
Listeria monocytogenes
• Grampositiv stav
• Tillväxer vid 1-45ºC, tål höga salthalter och
olika pH
• Distribuerad överallt i naturen - mat
• Tar sig in via tarmen - tarmbärarskap ca 15%. Av och till utbrott
• Drabbar nyfödda, äldre, gravida och
patienter med defekt cellulär immunitet (Tceller)
Patogenes
• Infektionen börjar i tarmslemhinnan
• Bakterien tar sig in i cellerna via speciella
proteiner
• Väl inne i cellen aktiveras bl.a. exotoxinet
listeriolysin O
• Bakterien förökar sig, förflyttas till
cellmembranen, via filopod in i nästa cell
• Tar sig slutligen via makrofager till lever och
mjälte - disseminerad infektion
• Genom sin intracellulära förflyttning undviks vårt
försvar
Klinisk bild - neonatalperioden
• Tidig - erhålls intrauterint. Spridda
abscesser i flertalet organ. Missfall
• Sen - slår till ca 2-3 V efter förlossningen.
Meningit eller meningoencephalit med
sepsis
Klinisk bild - vuxna
• Meningit: Vanligaste presentationen. Ska alltid
misstänkas vid cancer, transplantat, graviditet
• Primär bakteriemi: Feber och frossa eller hög
feber med lågt tryck
• De flesta listerioser är subkliniska, lätt
influensaliknande med ibland gastrointestinala
symtom
Hur diagnostiserar man en
bakteriell meningit?
• Direktmikroskopi av likvor
• Odling av likvor, blod, sekret från nph/svalg
• PCR, 16S + sekvensering, pneumokockantigen (inget resistensmönster)
• Alltid en tidsfråga
• Inklämningsrisk?
Spirocheter
- Spiralformade, rörliga stavar
- Ingår som normalflora i mun, tarm, genitalt
- De 2 viktigaste släktena är Treponema och Borrelia
Kliniskt viktiga Treponema spp.
• Treponema pallidum subsp. pallidum
orsakar syfilis
• Andra subsp. orsakar bejel samt yaws.
T.carateum leder till pinta. Samtliga är
tropiska infektioner som involverar huden
men har olika smittvägar
T.pallidum
• G- typ av vägg, men saknar LPS
• Har flageller (3 i varje ända)
• Ses ej i vanligt ljusmikroskop men i
mörkfälts. IF-teknik kan också användas
Virulensfaktorer
• Maskering med serumproteiner
• Ffa en sjuka orsakad av värdens svar
• Överförs via direktkontakt (risken ca 30%
efter 1 samlag), kongenitalt, blodtransfusion
(vid bakteriemi, varar ca 8 år)
Syfilis har 3 stadier
• Primär: Chanker, uppstår vid inkörsporten. Smärtfritt sår
(om ej sekundärinf.) med omgivande vallar. Regionalt
förstorade lymfkörtlar. Spridning via blod och lymfa. Hög
smittsamhet. Såret läker inom 2 mån.
• Sekundär: Influensaliknande symtom med ont i halsen,
huvudvärk, feber, muskelvärk, aptitlöshet. Allmänt
förstorade lymfkörtlar. Följs av ett generellt utslag. Hög
smittsamhet. Läker efter veckor - månader. I detta stadium
kan lesioner uppstå i CNS, ben, njurar, lever.
• Tertiär (sen): Ca 1/3 av de obehandlade utvecklar stora
vävnadsskador (generell förlamning, demens, säckbildning
på aorta, klaffskador, blindhet, gummatösa förändringar
m.m.), 1/3 får en latent form. Låg eller ingen smittsamhet.
Olika typer av
hudmanifestationer
orsakade av T.pallidum subsp. pallidum
Syfilis brukar kallas
den stora imitatören
Syfilis-statistik
•
•
•
•
Vanligast i åldersgruppen 30-39 år
1997 65% män, 35% kvinnor
2003 88% män, 12% kvinnor
Inhemsk smittspridning i storstäderna, värst
i Stockholm
• Importländer: Danmark, Thailand,
Baltikum, Ryssland
• Utbrott runt sekelskiftet i ett flertal
västländer. Nu ånyo i ökande
Syfilisstatistik forts.
Diagnostik
Vilar på serologiska tester - går ej att odla
• Ospecifika:
WR (Wassermans reaktion)
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
test
RPR (Rapid Plasma Reagin) test
• Specifika:
TPPA (Treponema pallidum particle agglutination)
test
Captia IgG, IgM
Borrelia
• Borrelios, spirochetsjukdom
– Borrelia burgdorferi (“Lyme’s disease”)
– B.garinii
– B.afzelii
• B.burgdorferi
–
–
–
–
–
–
Mikroaerofil
Långsamväxande, men snabbare än T.pallidum
Kan odlas i komplicerade medier, men resultaten dåliga
G- typ av vägg, har LPS
Multipla flageller
Syns i ljusmikroskop
Virulensfaktorer
• LPS
• Maskering med serumproteiner
• Vektorburen smitta
(fästingar)
Borrelios har 3 stadier
• Stadium I (tidigt, lokaliserat, dagar-V efter
fästingbett): Erythema migrans
• Stadium II (tidigt, disseminerat, V-mån):
Multipla utslag, lymfocytom, myokardit,
neuroborrelios
• Stadium III (sent/persisterande, mån-år):
artrit, acrodermatitis chronica atrophicans,
kronisk neuroborrelios
Erythema migrans
Diagnostik och behandling
• Klinik (ffa stadium I)
• Serologi (ELISA, Western blot)
– Korsreagerar med andra spirocheter
• (PCR)
• Behandling: penicillin eller tetracyklin
Neisseria gonorrhoeae = gonokock
(G- diplokock som meningokocken)
• Orsakar gonorré (genital infektion)
– Inkubationstid 2-5 dagar
– Variga flytningar (uretra, cervix, anus)
– Kan kompliceras av salpingit, epididymit,
prostatit, abscesser, sepsis/septisk artrit (1-3%,
kvinnor)
• Konjunktivit i nyföddhetsperioden
• Tonsillit
• Finns inget friskt bärarskap
Gonorré
•
•
•
•
•
Åldersgrupp 20-29 år
Flest män
Importfall (Thailand), storstäder
Smittar via direktkontakt
Mycket krävande bakterie, transporttid får
ej överskrida 24 tim
• Allt fler stammar multiresistenta
• Går under smittskyddslagen
