Det akut sjuka barnet
Läkardagarna 2011
Östen Jonsson Barn o ungd.klin
USÖ
Varningstecken på svår infektion?
Vilka ska skickas till sjukhus?
Har feber betydelse? Hur länge innan åtgärd?
Febernedsättande?
Nackstyvhet, är det viktigt?
Telefonbedömning?
Vilket ansvar kan läggas på föräldrarna.
Hur stor är risken att det är
nå’t farligt?
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
Hem infl 146 varav 10 hos personer födda
efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
Meningokocker: 43 fall varav 5 < 5 års
ålder och 13 tonåringar
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
Hem infl 146 varav 10 hos personer födda
efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
Meningokocker: 43
13 tonåringar
fall varav 5 < 5 års ålder och
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
Hem infl 146 varav 10 hos personer födda efter
1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
Meningokocker: 43
13 tonåringar
fall varav 5 < 5 års ålder och
Meningit - sepsis?
Invasiva fall, Sverige år 2009:
Pneumokocker: 1618 fall varav 65 < 5 år
Hem infl 146 varav 10 hos personer födda
efter 1992 (HiB vaccinet). Ett spädbarn
Meningokocker:
13 tonåringar
43 fall varav 5 < 5 års ålder och
Meningit - sepsis?
E-coli dock vanligaste samhällsförvärvade
sepsis hos barn i Västvärlden
Varningstecken på svår
infektion?
Vitalparametrar – inte så lätt!
Vitalparametrar – inte så lätt!
Jfr Triage:
7 st ålders intervall, alltid korrigerad ålder
–
–
–
–
–
–
–
0-2 mån
3-5 mån
6-12 mån
1-2 år
3-5 år
6-11 år
12-18 år
Ex. Triage 6-12 mån ålder
Viktigast för att identifiera farligt läge
hos barn:
• Hudfärg
• Andningsfrekvens
• Aktivitet – Kontakt
• Typ av skrik
• Vad säger föräldern?
Spädbarn med feber
Barn < 3 mån
• Skall läkarbedömas
• Till barnläkare
• Ska orka äta (oavsett feber)– annars till
barnläkare!
Barn 3-6 mån
• Läkarbedömning på vida indikationer
• Primärvård om gott a.t.
Spädbarn med feber
Barn < 3 mån
• Skall läkarbedömas
• Till barnläkare
• Ska orka äta (oavsett feber)– annars till
barnläkare!
Barn 3-6 mån
• Läkarbedömning på vida indikationer
• Primärvård om gott a.t.
Varnings-signaler vid feber hos barn
oavsett ålder
• Påverkat allmäntillstånd trots Alvedon
• Meningit: Kräkningar kommer ofta före
nackstyvhet. Irritabel.
– Petechier? – Urakut!!!
Varnings-signaler vid feber hos barn
oavsett ålder
• Påverkat allmäntillstånd trots Alvedon
• Meningit: Kräkningar kommer ofta före
nackstyvhet. Irritabel.
– Petechier? – Urakut!!!
• Aktuell utlandsresa (ej vanlig Medelhavscharter)
• Långvarig feberduration
• ”Fel” årstid
Sepsis
Tidiga tecken svår SIRS/prechock:
– Snabb andning/Hypoxi
– Förvirring/somnolens
– Uttalad blekhet, snabb svag puls senare
tecken
OBS skillnader jfrt äldre personer!!
Till sjukhus?
Nice
www.guidance.nice.org.uk
Låg
risk
Intermediär
Hög risk
Normal
Blek enl förälder
Blek, marmorerad,
blå
Intresserad –
bra kontakt
Glad
Väckbar
Kraftigt skrik
Svår-kontaktad
Inget
leende/bekymrad
Minskad aktivitet
Verkar ”sjuk”
Svår att få kontakt
Svårväckt alt
somnar till
Svagt eller
högfrekvent skrik
Andning
Näsvingespel
6-12 mån: Resp >
50/min
1 år: Resp >
40/min
Sat O2 < 95%
Gruntar
Resp < 60/min
Indragningar
Vätskebalans/
cirkulation
Torra slemhinnor
Kap.återfyllnad > 3
sek
Nedsatt turgor
NICE
Färg
Aktivitet
Buktande fontanell
NICE forts
Låg risk
Färg
Normal
Aktivitet
Inter-mediär
Hög risk
Blek enl förälder Blek,
marmorerad
, blå
Intresserad – Svår-kontaktad
Verkar
bra kontakt Inget
”sjuk”
Glad
leende/bekymrad Svår att få
Väckbar
Minskad aktivitet kontakt
Svårväckt
Kraftigt
alt somnar
skrik
till
Svagt eller
högfrekvent
skrik
Låg Inter-mediär
risk
Näsvingespel
Andning
6-12 mån: Resp >
50/min
1 år: Resp >
40/min
Sat O2 < 95%
Torra slemhinnor
Vätskebalans
Kap.återfyllnad > 3
/cirkulation
sek
NICE forts
Hög risk
Gruntar
Resp <
60/min
Indragni
ngar
Nedsatt
turgor
Buktande fontanell
per telefon?
Meningit?
Blek!!!
Kräkningar!!
Slö/irritabel!
Meningit?
Blek
Kräkningar
Slö/irritabel
Nackstyv/fontanell
Kramper
Petekier
Sena tecken!
Har feber betydelse? Hur
länge? Febernedsättande?
Varför feber?
Frisättning av tidiga inflammatoriska
mediatorer (TNFα, INFγ)
Del av det innata (medfödda)
infektionsförsvaret
Kanske därför småbarn behöver den höga
febern?
Vem skall behandlas?
eller
Risker med febernedsättande
Fördröja korrekt diagnos
Onödiga akutbesök!!!
•
•
•
•
•
Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)
Levertoxiskt (paracetamol)
Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)
Reyes syndrom (ASA)
Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)
Feberkramp?
Febernedsättande förebygger inte
feberkramp!!
Strengell et al Arch Pediatr Adolesc
Med. 2009;163(9):799-804.
Febernedsättande – Ja:
Ja:
• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex
svårt hjärtfel, hjärnskadad etc.
• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte
dricka etc
• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion
eller inte
Att ge febernedsättande
Om paracetamol/ibuprofen skall ges:
Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg
och dalbana på feberkurvan
Ge adekvata doser enligt FASS
OK att kombinera ibuprofen och paracetamol
vid febergenombrott på monoterapi
( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).
Hur länge får barnet ha feber?
- Inte lätt att säga ………..
… men åtminstone mer än tre dygn!!
1 dygn = 24 tim
3 dygn = 3 x 24 tim
De viktiga frågorna
Barnets allmäntillstånd – oavsett
feberduration:
• Är hon sjukare än hon brukar vara vid
feber?
• Har hon blivit sämre?
Undvik att hamna i ”tredygns-fällan”
Kan man lita på föräldrarna?
Kan man lita på föräldrarna?
Ja, men ställ rätt frågor!
•
•
•
•
•
Hur ser han ut? Väldigt blek?
Vad gör han? (inte: är han slö?)
Hur är kontakten?
Kräkningar? – ”Slem o snor” eller ”på riktigt”
Vad åt/drack han senast (inte ”dricker han”)
• Har han haft feber tidigare? Vad var
det som gjorde att du sökte just den
här gången??
Kan man lita på föräldrarna?
Några risksituationer enl egen erfarenhet:
GE efter vaknatt. – Hyperton dehydrering!
Spädbarn som ”bara sover”
Kräkningar, men det blir inte diarré
Diabetiker med ”GE”. – övergång till ketoacidos!
Plötslig hög feber hos förskolebarn o äldre
utanför influensasäsong
Take home message
• Evidens-baserat stöd för telefonrådgivning
– NICE
• Titta på barnet!
• Blekhet o kräkningar vid meningit
• Nackstyvhet ett sent tecken
• Sluta missbruka feber-nedsättande
