Hjärnan, belöningssystemet och beroende

Hjärnan,
belöningssystemet och
beroende:
Hur hjälper det vid rehabilitering?
Peter Valverius
Enheten för Psykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap,
Umeå Universitet
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
1
Tema:
Repetition är
kunskapens moder
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
2
Disposition
• Vad är beroende
• Signalsubstanser
• Hjärnans nervceller
• Belöningssystemet
• Stressystemet
• Droger och belöningssystemet
• Droger och stressystemet
•”Positivt” mot ”negativt”
• Vad behövs för rehabiliterad balans?
3
Substansberoende enligt DSM IV
tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader
•
•
•
•
Tolerans
Abstinens
Större mängd/längre tid än menat
Varaktig önskan eller misslyckade försök
minska/kontrollera intaget
• Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera
eller hämta sig från drogen
• Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen
• Fortsatt droganvändning trots
fysiska/psykiska besvär därav
4
Signalsubstanser
• Glutamat – stimulerande, ”gaspedal”
• GABA – hämmande, ”hjärnans bromspedal”
• Dopamin – lustupplevelser
• Acetylkolin – kognitiva funktioner
• Serotonin – stämningsläge, ångestkänslor
• Noradrenalin – stress, aggresioner,
kroppsliga reaktioner
• många fler: ett 50-tal till.
Glutamat och GABA:
Motorn och bromsen
•I normalläget balans mellan ”gas” och
”broms” i systemet.
•Vid låg dos av alkohol eller bensodiazepiner:
excitation, vid hög dos dämpning.
•Vid kroniskt alkohol- eller drogintag
förändras hjärnan och ”ställer in sig” med en
annan balans mellan GABA och glutamat.
•Kroppen vänjer sig vid den höga
dämpande dosen: Toleransutveckling.
•När en beroende slutar dricka:
Bromsen släpper: Abstinens
Hjärnans Nervceller
• Nervcellers uppgift: att
signalera från ett ställe till
ett annat.
• Hjärnans nervsignaler
förmedlas av elektriska och
kemiska signaler i cellerna
och därför i hjärnan.
• De kemiska budbärarna
utgörs av signalsystem som
delvis har kända funktioner.
• Dessa kemiska budbärare
påverkas av alkohol och
droger.
Varför har hjärnan
knarkreceptorer?
Cellväggar och receptorer:
Kemiska signaler översätts till elektriska
Adaptation - en fysiologisk regel
10
Hjärnans Belöningssystem:
Geografin i hjärnan och budbärarna
Hjärnans Belöningssystem
• Utvecklat via evolutionen
• Start: Nucleus accumbens - Dopamin
• Centrum i hjärnan för välbehag,
glädje, tillfredsställelse
• Överlevnadssystem som gör oss
”höga” på naturliga belöningar så som
mat, dryck, framgångar och sex
• Aktiveras av ALLA
beroendeframkallande droger t.ex
alkohol, nikotin, heroin, amfetamin,
cannabis ...
• Ca 5-10% av befolkningen kräver
starkare belöningar än de naturliga för
att ”mätta” systemet: sårbarhet för
beroendeutveckling!
Självadministrering av alkohol
och andra droger ökar dopaminfrisättningen i belöningssystemet
% of pre-drug
baseline
200
Hippo
FC
150
C-P
PAG
DMT
CER
100
AC
LH
N.Acc
VP
VTA
SNr RN LC
50
Free choice between
ethanol (6%) and water
ARC
0
AMG
-20
0
20
40
60
80
13
100
Time
Amfetamin stimulerar
frisättning av dopamin i
frontala cortex
Beroendeframkallande droger ex
amfetamin
1000 %
Dopamin
frisättning
(% av basal
frisättning)
200 %
150 %
100 %
Sex
Mat
Tid
15
16
Tillslaget har stor betydelse
för euforin
17
Dopaminfrisättningen korrelerar
även till önskan om mer drog
18
Från droganvändning till
beroende?
19
Akut adaptation hos
kokainister
20
Seriell, upprepad adaptation
sänker baslinjen
21
22
Positiv eller negativ
förstärkning eller både och?
23
Sammanfattning: Vilken drog
verkar var?
amfetamin, cannabis fencyklidin,
kokain, opioider ketamin
amygdala
Dopamin
Ventrala
tegmentum
n. accumbens
Enkefalin,
GABA
Ventrala
pallium
etanol
barbiturater
bensodiazepiner
nikotin
opioider
opioider
Sammanfattning:
Balans mellan olika system
copyright Peter Valverius
2010
Hur uppkommer abstinens?
Akut effekt
Tolerans
Abstinens
muskelrelaxation
normal muskeltonus
ökad muskeltonus
lågt blodtryck
normalt blodtryck
högt blodtryck
små pupiller
mindre små pupiller
stora pupiller
långsam andning
normal andning
snabbare andning
mindre ångest
normal ångest
starkare ångest
mer sömn
normalare sömn
kan inte sova
mer vaken
normal vaken
sömnproblem
…
…
…
etc.
etc
etc
Gemensamma effekter av
de viktigaste
beroendeframkallande
medlen
1. Alla frisätter dopamin i belöningssystemet - effekten
korrelerar till upplevelse av välbehag och merbegär
2. Stimuli som associerats till drogintag aktiverar
belöningssystemet i sig - ökar sannolikheten för nytt
intag (återfall)
3. Upprepat intag ”bygger om” belöningssystemet basfunktionen sänks kraftigt, vilket sannolikt är förenat
med ”olust” och amotivation
4. Efter en längre tids användning sänks även aktiviteten i
pannloberna - ger grumlat omdöme och bidrager till
kontrollförlusten
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
27
Substansberoende enligt DSM IV
tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader
•
•
•
•
Tolerans
Abstinens
Större mängd/längre tid än menat
Varaktig önskan eller misslyckade försök
minska/kontrollera intaget
• Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera
eller hämta sig från drogen
• Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen
• Fortsatt droganvändning trots
fysiska/psykiska besvär därav
28
Vad behövs för att en
rehabilitering ska fungera?
•Belöningssystemtes balans måste
återställas
•Balansen mellan glutamat och GABA måste
återställas
•Dopaminfunktionen måste normaliseras
•Stressystemets funktion måste normaliseras
•Tolerans ska försvinna
Långsamma processer:
tar åratal – men inte säkert lika länge som
beroendeutvecklingen!
29
Vad hindrar för att en
rehabilitering ska fungera?
•Stimulans saknas:
mycket tråkigt att vara drogfri
•Bromsen dominerar:
Ofta depressiva symtom, ångest
•Obalans i stressystemet:
Bristande stresstolerans
•Obalans i hunger-mättnadssystemet:
viktuppgång eller viktnedgång
•Massor med andra faktorer av ickebiologisk art …
30
Vad behövs för att en
rehabilitering ska fungera?
• För de flesta droger:
• Drogfrihet
• Struktur
• Sysselsättning
• Tankar ska vara upptagna: med arbete, fritid eller
terapi
• Kroppen ska vara upptagen: med det vanliga: sova,
näringstillförsel, aktivitet, sexualitet
• Rehabilitering: återinlärning av det personen en
gång i tiden kunnat … eller
• Habilitering: inlärning av det som personen – pga
tidigare missbruk – aldrig kunnat
31
Vad behövs för att en rehabilitering
ska fungera?
• För vissa personer med opiat- eller opioidberoende:
• Substitutionsbehandling plus
• Drogfrihet från alla droger utom substitutionsmedlet
• Struktur
• Sysselsättning
• Tankar ska vara upptagna: med arbete, fritid eller
terapi
• Kroppen ska vara upptagen: med det vanliga: sova,
näringstillförsel, aktivitet, sexualitet
• Rehabilitering: återinlärning av det personen en gång i
tiden kunnat … eller
• Habilitering: inlärning av det som personen – pga
tidigare missbruk – aldrig kunnat
32