Hjärnan, belöningssystemet och beroende: Hur hjälper det vid rehabilitering? Peter Valverius Enheten för Psykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå Universitet Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 1 Tema: Repetition är kunskapens moder Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 2 Disposition • Vad är beroende • Signalsubstanser • Hjärnans nervceller • Belöningssystemet • Stressystemet • Droger och belöningssystemet • Droger och stressystemet •”Positivt” mot ”negativt” • Vad behövs för rehabiliterad balans? 3 Substansberoende enligt DSM IV tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader • • • • Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget • Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen • Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen • Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav 4 Signalsubstanser • Glutamat – stimulerande, ”gaspedal” • GABA – hämmande, ”hjärnans bromspedal” • Dopamin – lustupplevelser • Acetylkolin – kognitiva funktioner • Serotonin – stämningsläge, ångestkänslor • Noradrenalin – stress, aggresioner, kroppsliga reaktioner • många fler: ett 50-tal till. Glutamat och GABA: Motorn och bromsen •I normalläget balans mellan ”gas” och ”broms” i systemet. •Vid låg dos av alkohol eller bensodiazepiner: excitation, vid hög dos dämpning. •Vid kroniskt alkohol- eller drogintag förändras hjärnan och ”ställer in sig” med en annan balans mellan GABA och glutamat. •Kroppen vänjer sig vid den höga dämpande dosen: Toleransutveckling. •När en beroende slutar dricka: Bromsen släpper: Abstinens Hjärnans Nervceller • Nervcellers uppgift: att signalera från ett ställe till ett annat. • Hjärnans nervsignaler förmedlas av elektriska och kemiska signaler i cellerna och därför i hjärnan. • De kemiska budbärarna utgörs av signalsystem som delvis har kända funktioner. • Dessa kemiska budbärare påverkas av alkohol och droger. Varför har hjärnan knarkreceptorer? Cellväggar och receptorer: Kemiska signaler översätts till elektriska Adaptation - en fysiologisk regel 10 Hjärnans Belöningssystem: Geografin i hjärnan och budbärarna Hjärnans Belöningssystem • Utvecklat via evolutionen • Start: Nucleus accumbens - Dopamin • Centrum i hjärnan för välbehag, glädje, tillfredsställelse • Överlevnadssystem som gör oss ”höga” på naturliga belöningar så som mat, dryck, framgångar och sex • Aktiveras av ALLA beroendeframkallande droger t.ex alkohol, nikotin, heroin, amfetamin, cannabis ... • Ca 5-10% av befolkningen kräver starkare belöningar än de naturliga för att ”mätta” systemet: sårbarhet för beroendeutveckling! Självadministrering av alkohol och andra droger ökar dopaminfrisättningen i belöningssystemet % of pre-drug baseline 200 Hippo FC 150 C-P PAG DMT CER 100 AC LH N.Acc VP VTA SNr RN LC 50 Free choice between ethanol (6%) and water ARC 0 AMG -20 0 20 40 60 80 13 100 Time Amfetamin stimulerar frisättning av dopamin i frontala cortex Beroendeframkallande droger ex amfetamin 1000 % Dopamin frisättning (% av basal frisättning) 200 % 150 % 100 % Sex Mat Tid 15 16 Tillslaget har stor betydelse för euforin 17 Dopaminfrisättningen korrelerar även till önskan om mer drog 18 Från droganvändning till beroende? 19 Akut adaptation hos kokainister 20 Seriell, upprepad adaptation sänker baslinjen 21 22 Positiv eller negativ förstärkning eller både och? 23 Sammanfattning: Vilken drog verkar var? amfetamin, cannabis fencyklidin, kokain, opioider ketamin amygdala Dopamin Ventrala tegmentum n. accumbens Enkefalin, GABA Ventrala pallium etanol barbiturater bensodiazepiner nikotin opioider opioider Sammanfattning: Balans mellan olika system copyright Peter Valverius 2010 Hur uppkommer abstinens? Akut effekt Tolerans Abstinens muskelrelaxation normal muskeltonus ökad muskeltonus lågt blodtryck normalt blodtryck högt blodtryck små pupiller mindre små pupiller stora pupiller långsam andning normal andning snabbare andning mindre ångest normal ångest starkare ångest mer sömn normalare sömn kan inte sova mer vaken normal vaken sömnproblem … … … etc. etc etc Gemensamma effekter av de viktigaste beroendeframkallande medlen 1. Alla frisätter dopamin i belöningssystemet - effekten korrelerar till upplevelse av välbehag och merbegär 2. Stimuli som associerats till drogintag aktiverar belöningssystemet i sig - ökar sannolikheten för nytt intag (återfall) 3. Upprepat intag ”bygger om” belöningssystemet basfunktionen sänks kraftigt, vilket sannolikt är förenat med ”olust” och amotivation 4. Efter en längre tids användning sänks även aktiviteten i pannloberna - ger grumlat omdöme och bidrager till kontrollförlusten Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 27 Substansberoende enligt DSM IV tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader • • • • Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget • Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen • Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen • Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav 28 Vad behövs för att en rehabilitering ska fungera? •Belöningssystemtes balans måste återställas •Balansen mellan glutamat och GABA måste återställas •Dopaminfunktionen måste normaliseras •Stressystemets funktion måste normaliseras •Tolerans ska försvinna Långsamma processer: tar åratal – men inte säkert lika länge som beroendeutvecklingen! 29 Vad hindrar för att en rehabilitering ska fungera? •Stimulans saknas: mycket tråkigt att vara drogfri •Bromsen dominerar: Ofta depressiva symtom, ångest •Obalans i stressystemet: Bristande stresstolerans •Obalans i hunger-mättnadssystemet: viktuppgång eller viktnedgång •Massor med andra faktorer av ickebiologisk art … 30 Vad behövs för att en rehabilitering ska fungera? • För de flesta droger: • Drogfrihet • Struktur • Sysselsättning • Tankar ska vara upptagna: med arbete, fritid eller terapi • Kroppen ska vara upptagen: med det vanliga: sova, näringstillförsel, aktivitet, sexualitet • Rehabilitering: återinlärning av det personen en gång i tiden kunnat … eller • Habilitering: inlärning av det som personen – pga tidigare missbruk – aldrig kunnat 31 Vad behövs för att en rehabilitering ska fungera? • För vissa personer med opiat- eller opioidberoende: • Substitutionsbehandling plus • Drogfrihet från alla droger utom substitutionsmedlet • Struktur • Sysselsättning • Tankar ska vara upptagna: med arbete, fritid eller terapi • Kroppen ska vara upptagen: med det vanliga: sova, näringstillförsel, aktivitet, sexualitet • Rehabilitering: återinlärning av det personen en gång i tiden kunnat … eller • Habilitering: inlärning av det som personen – pga tidigare missbruk – aldrig kunnat 32