Förstudieuppdrag Integrerade arbetsformer och

Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Planerat startdatum:
Planerat slutdatum:
Beställare:
2014-05-01
2014-12-31
Diana Brovall, Ordförande Taktisk grupp
Projektledare:
Sofia Ekfeldt, Förstudieledare
Förstudieuppdrag – personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk
problematik och integrerade arbetsformer och metoder
Innehållsförteckning
1.
Sammanfattning ............................................................................................................ 3
2.
Bakgrund ....................................................................................................................... 3
3.
Syfte................................................................................................................................ 4
4.
Avgränsningar ............................................................................................................... 5
5.
Uppdrag………………………………………………………………………………………...5
6.
Tillvägagångssätt .......................................................................................................... 5
7.
Kartläggning av samordning i Halland idag ............................................................... 8
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
8.
Integrerade arbetsmetoder ur ett teoretiskt perspektiv .......................................... 19
8.1.
8.2.
8.3.
9.
Organisatoriska förutsättningar……………………………………………………..8
Brukarbeskrivning…………………………………………………………………...10
Professionernas beskrivning ....................................................................... …12
Befintliga samordningsinstrument ................................................................... 16
Modelles för vård- och stödsamordning .......................................................... 19
ACT-modellen ................................................................................................. 20
FACT-modellen ............................................................................................... 21
Integrerad psykiatri och resursgruppsarbete som metod i Sverige ...................... 22
9.1.
Modellstruktur.................................................................................................. 24
10.
Förutsättningar för införande av en integrerad modell i Halland .......................... 27
11.
Organisering av vård- och stödsamordning med integrerad psykiatri och
resursgruppsarbete i Sverige……………………………………………………………...29
11.1.
CM i Nordöstra Skåne ..................................................................................... 30
11.2.
Vård- och stödsamordning i Mölndal .............................................................. 35
11.3.
Resursgrupps-ACT i Skövde .......................................................................... 36
12.
Utvecklingsbehov i Hallands län för införande av en integrerad modell .............. 37
12.1.
12.2.
12.3.
Intressentanalys .............................................................................................. 38
Målgruppsinventering ...................................................................................... 39
Samband och beroenden ................................................................................ 42
1
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
13.
Datum
2014-12-03
Riskanalys ................................................................................................................... 42
14.
Rekomendation ........................................................................................................... 44
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
Tidsram ........................................................................................................... 44
Personella resurser ......................................................................................... 45
Budget ............................................................................................................. 45
Projektorganisation………………………………………………………………….45
15.
Sammanfattande analys……………………………………………….……………………46
16.
17.
Övrigt…………………………………………………………………………………………...47
Förslag till beslut……………………………………………………………………………..47
2
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
1. Sammanfattning
Taktiska gruppen inom psykiatriområdet har beslutat att alla personer i länet, med
omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik, ska få vård och stödinsatser utifrån de
nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknade
tillstånd. En del i detta är att socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska erbjuda
samordnade/ integrerade insatser utifrån var och ens uppdrag. Arbetet med att utveckla
integrerade arbetsformer och metoder ska skapa förutsättningar för att målgruppen ska få
bra vård och stödinsatser. Taktiska gruppen inom psykiatri i Hallands län har utifrån detta
beslutat att projektanställa en person under ett halvår som får i uppdrag att genom en
förstudie ta fram förslag och underlag till hur integrerade arbetsformer och metoderskulle
kunna utvecklas i Halland för personer med omfattade eller komplicerad psykiatrisk
problematik.
Inom ramen för förstudien har en kartläggning genomförts av dagsläget i länet vad gäller
samverkan och samordning av vård- och stödinsatser. Kartläggningen omfattar såväl
professionernas perspektiv som brukarperspektiv. Av kartläggningen framgår att samordning
och samverkan i länet främst utgår från personliga kontakter mellan individuella medarbetare
i organisationerna. Det finns idag inte några rutiner som ligger till grund för samverkan och
integrering mellan huvudmännen. Likaså finns ingen tydligt uttalad stödfunktion för den
enskilde brukaren när det gäller att samordninig av stödet från olika myndigheter. Den
gemensamma upplevelsen i länet är att det saknas ett helhetsgrepp runt vård- och stöd till
målgruppen.
Inom ramen för studien så har en inventering av integrerade arbetsformer i Sverige idag
genomförts. I stora delar av landet så har idag en gemensam arbetsstruktur mellan
kommunerna och landsting implementerats bestående av vård- och stödsamordnare som
funktion, Integrerad psykiatri som metodprogram och resursrgruppsarbete som
samverkansbas. Denna struktur bedöms applicerbar även i Halland. För införande av en
gemensam integrerad arbetsform så krävs dock ett långsiktigt och strategiskt
implementeringsarbete. Förstudien visar emellertid att det finns bristande enighet runt en
gemensam arbetsform. Detta kan vara ett hinder för att genomföra satsningen.
2. Bakgrund
Statens PRIO plan för åren 2012 – 2016 gäller barn och unga med psykisk ohälsa och
personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Taktiska gruppen inom
psykiatriområdet har i uppdrag att utveckla vård och stödinsatser i Halland riktade till
målgruppen personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Ett av de
övergripande målen i PRIO planen är att vi ska kunna erbjuda en jämlik, kunskapsbaserad
och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet.
3
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
2011 kom Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofrenilikande tillstånd. Dessa riktlinjer gäller rekommendationer både till hälso- och
sjukvården och till socialtjänsten. De psykosociala insatserna ska minska personernas
symptom och ge ökad livskvalitet. Insatserna ska också ge ökad eller bibehållen funktion när
det gäller boende, arbete och relationer samt ge ökad delaktighet i samhället.
Rekommendationerna i riktlinjerna passar även andra personer med omfattande eller
komplicerad psykiatrisk problematik och kan därför omfatta alla personer som ingår i
målgruppen för PRIO satsningen.
I riktlinjerna finns rekommendationer som enbart berör hälso- och sjukvården,
rekommendationer som bara berör kommunerna och rekommendationer som berör båda
huvudmännen. Många av rekommendationerna förutsätter ett väl utvecklar samarbete
mellan huvudmännen.
Såväl hälso- och sjukvården som kommunerna måste starta ett internt arbete utifrån
rekommendationerna i de nationella riktlinjerna. Samtidigt måste det påbörjas ett
länsgemensamt utvecklingsarbete utifrån de rekommendationer där både kommunerna och
hälso- och sjukvården är involverade. Ett sådant område är utveckling av integrerade
arbetsformer och metoder. SKL stödjer ett sådant utvecklingsarbete inom ramen för PRIO (INOD) där man åtagit sig att ta fram ett utvecklingsstöd för kommuner och landsting för att
underlätta och påskynda införandet av integrerade arbetsformer och processer av olika slag.
Taktiska gruppen beslutade att projektanställa en person under ett halvår som får i uppdrag
att ta fram förslag till hur man i länet skulle kunna utveckla integrerade arbetsformer och
metoder i Halland för personer med omfattade eller komplicerad psykiatrisk problematik i
Utbildning i vård- och stödsamordning som stödjer arbete kommer att tas fram av PRIOutbildning.
3. Syfte
Alla personer i Halland med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik ska få vård
och stödinsatser utifrån de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknade tillstånd. En del i detta är att socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan
erbjuda samordnade/ integrerade insatser utifrån var och ens uppdrag. Arbetet med att
utveckla integrerade arbetsformer och metoder ska skapa förutsättningar för att personerna
ska få bra vård och stödinsatser. Arbete med SIP-planer är en central fråga i detta.
Förstudien ska ge underlag till beslut om vad som behöver utvecklas gemensamt i länet,
kommun, psykiatri och primärvård.
4
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
4. Avgränsningar
Projektet avgränsas till förslag om integrerade arbetsformer och metoder. Parallellt med
detta projekt kommer det att ske utvecklingsarbete i enlighet med de nationella riktlinjerna
både inom psykiatrin och inom respektive kommun.
5.
Uppdrag





Etablera kontakt med SKL projektet och delta i det nätverk bildas.
Utifrån nuläge kartlägga vilka förändringar som behöver genomföras gemensamt i
Halland inom psykiatrin och kommunerna och inom varje kommunområde för att
kunna införa ett integrerat arbetssätt.
Kartlägga hur många personer som kan vara aktuella
Beskriva behov av förändrade eller nya/ resurser för att kunna arbeta enligt
föreslagen modell
Beskriva hur samarbete ska ske där även Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen
är viktiga aktörer för målgruppen. Exempel på gränsdragning/ samverkan är de
individsamordningsteam IST som kommer att starta under våren 2013. Andra saker
som gränsar till detta område är KUR2 sjukskrivningsmiljarden, och
rehabiliteringsgarantin.
6. Tillvägagångssätt
Förstudien har genomförts utifrån sju olika delmoment:
1. Studiebesök i Holland.
2. Inventering av aktuella integrerade modeller som används i övriga Sverige.
3. Intervjuer med personal inom kommunernas socialpsykiatri samt med personal inom
psykiatrisk öppen och slutenvård.
4. Intervjuer med brukare.
5. Studiebesök på två orter Kristianstad och Mölndal.
6. Referensgruppsarbete och PRIO utbildningsgrupp.
7. Deltagande i organiserade konferenser och workshop via SKLs projekt för
integrerade arbetsformer I NOD.
1.Studiebesök i Holland
Arbetet inleddes med ett studiebesök i Alkmaar Holland för att titta på arbetsformen Flexibelt
ACT, FACT. Besöket gjordes gemensamt med en representant från psykiatriska
öppenvården i Kungsbacka och representanter från Nåut-teamet i Göteborg, från
5
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
psykiatriska öppenvårdsmottagningen och omsorgsförvaltningen i Mölndal samt från
Kristianstad kommun och heldygnsvården i Kristianstad.
Vid besök inhämtades information rörande organisering av och syfte med Flexibla ACTteam.
2. Inventering av arbetsmodeller i Sverige
En inventering har gjorts av arbetsmodeller för vård- och stödsamordning och integrerade
arbetsformer med ACT-inriktning i Sverige i dagsläget. Inventering har gjorts genom
litteraturstudier genom inventering av andra kommuners och regioners arbetsmodeller, samt
inventering för förförståelse av den politiska viljeyttringen att utforma ACT-inspirerade
integrerade arbetsformer i Sverige.
3. Intervjuer med arbetsgrupper
Huvuddelen av arbetet har utgått ifrån att få en övergripande bild av dagsläget i Halland vad
gäller samordning av vård- och stödinsatser. Representanter från olika arbetsgrupper har
intervjuats. Ett medvetet val har gjorts att ställa öppna breda frågor i syfte att inte begränsa
svarsalternativ. Fyra nyckelbegrepp har dock lyfts utöver frågeställningarna vid
intervjutillfällena; Samordnad vårdplanering, Samverkansavtalet, Samordnad individuell plan
och Krisplan. Frågeställningarna tillsammans med en kortfattad beskrivning av projektet har
skickats ut till samtliga intervjugrupper. Vissa grupper har dock inte fått ta del av
frågeställningarna och informationen innan intervjutillfällena då informationen har stannat hos
den som intervjutiden har bokats med. Andra uppger att de inte har hunnit sätta sig in i
frågorna.
Frågeställningar:
 Hur samordnas vård- och stödinsatser för personer med psykisk ohälsa idag
 Vad styr samordningen?
 Vad fungerar idag i samordningen och samverkan runt våra gemensamma brukare
 Vad saknas i samarbetet?
Följande grupper/personer har intervjuats:
• Enhetschefer inom kommunal socialpsykiatri, i samtliga kommuner
• Handläggare kommun, ej Hylte kommun och Laholms kommun
• Rehabiliterare, Laholms kommun
• Boendestödjare samtliga 6 kommuner
• Kommunsjuksköterskor, ej i Hylte och Falkenbergs kommun
• Personliga ombud, ej i Hylte kommun
• 4 Enhetschefer inom psykiatriska öppenvården.
• 6 Team i psykiatriska öppenvården, (Samtliga psykosteam i länet).
• 3 läkare inom psykiatriska öppenvården.
• Teamet för särskilt vårdkrävande SVK-teamet i psykiatrin i Södra Halland.
• 1 Läkare slutenvården för slutenvården i Varberg
• 1 Kurator slutenvården
6
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
•
•
Datum
2014-12-03
1 Team inom slutenvården i Halmstad
2 Chefer för slutenvården i Varberg
4. Intervjuer med brukare
24 brukare har genom livsberättelser utifrån sin psykiska hälsa och kontakter med
myndigheter beskrivit sina upplevelser av det stöd de har fått från samhället och av deras
upplevelse av samverkan och samordning mellan myndigheter. De brukare som har deltagit
har själva anmält intresse av att delta i studien efter beskrivning av arbetet med vård- och
stödsamordning. Brukarrepresentationen har kommit förstudieledaren till handa på olika vis.
Genom bland annat brukarorganisationer, personliga ombud, sysselsättningsverksamheter
samt genom brukare som själva har deltagit. Av deltagarna är 14 män och tio kvinnor mellan
åldrarna 23-58. Deltagarna har olika former av diagnoser och upplever olika svårigheter till
följd av sin psykiska ohälsa. Av de intervjuade så har 5 personer inte insatser från
kommunen. Två har tidigare haft insatser, men dessa har avslutats. 3 beskriver behov av
kommunala insatser. Två av deltagarna har inte kontakt med psykiatriska öppenvården med
upplever behov av det.
I efterhand så kan man se att även andra grupper hade varit viktiga i arbetet, så som
arbetsgrupper inom habiliteringen och en större representation från brukarråden. Det fanns
även en önskan att träffa flera arbetsgrupper inom den slutna psykiatriska vården och
psykiatriska öppenvården och samtliga arbetsgrupper inom kommunerna vilket det inte har
beretts möjlighet till. Förfrågan har vid ett flertal tillfällen skickats ut till samtliga chefer inom
kommunerna och psykiatrin, vissa har avböjt att delta på grund av för hög arbetsbörda och
vissa har valt att inte besvara förfrågan.
En stor del av arbetet gått åt till att faktiskt få möjligheter att träffa de grupper har besökts
under arbetets gång. En förhindrande faktor kan ha varit att två månader av projektets 6
månader var förlagda till semester-perioden juni, augusti. Under denna period fanns tydliga
svårigheter att få komma ut och träffa de grupper som bedömdes viktiga för projektet.
5. Studiebesök
2 studiebesök har genomförts gemensamt med representanter från kommunerna, psykiatrin
och brukarorganisationernas representant i referensgrupper. Studiebesöken har genomförts I
Kristianstad och i Mölndal. Vid presentation av arbetsmodellen i de två kommunerna så har
representanter från både kommun och psykiatri deltagit och beskrivit sitt arbete utifrån
modellen. Ytterligare ett studiebesök var inplanerat till Skövde men fick tyvärr ställas in till
följd av att psykiatrin i Skövde fick förhinder vid inbokat datum för studiebesök.
Processledaren för arbetsmodellen i Skövde har istället besvarat ett flertal frågeställningar
via mail, och delgivit processbeskrivningar och utvärdering av utbildningssatsning och
Pilotprojekt.
7
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
6. Referensgrupp/ prio-utbildningsgrupp
Av uppdraget så framgick att förstudieledaren skulle tilldelas en referensgrupp med
representanter från brukarorganisationerna, kommunerna och psykiatrin som stöd och
diskussionsgrupp för arbetet.
Under juni månad utgick en förfrågan till taktisk grupp om referensgruppens utformning och
uppdrag. Ett uppdrag formulerades av förstudieledaren och taktisk grupps utvecklare. Beslut
fattades att PRIO-utbildningsgruppen skulle utgöra referensgrupp även för arbetet med
förstudien. Dock behövde gruppen kompletteras, bland annat med representanter för
psykiatriska öppenvården. Även vissa nya representanter från kommunerna tillkom.
Referensgruppen var komplett i sin utformning med representation från samtliga instanser
vid referensgruppsmöte 141013. Två av deltagarna i referensgruppen som hade fått ta del av
det uppdrag som utformats för referensgruppen vilket skapade viss förvirring i gruppen
eftersom vissa av deltagarna hade gått in i arbetsgruppen utifrån syftet att anordna en
utbildning. Under den initiala delen av arbetet användes delar av prio-utbildningsgruppen
som bollplank och referens i arbetet. Denna grupp bestod av två representanter från
kommunerna och en representant från psykiatriska heldygnsvården. I efterhand kan man
även se att representation från habiliteringen hade varit fördelaktig, eftersom det i
referensgruppen har framkommit att en avgörande del av målgruppen finns inom
habiliteringens verksamhet. Till viss del så har bristen på deltagande från psykiatriska
öppenvården kompenserats av att undertecknad förstudieledare har bjudits in till styrgruppen
som arbetar med omorganisationen av psykosvården i Halland.
7. Deltagande i SKLs nätverk
Hallands län är registrerad i nätverket för utveckling av integrerade arbetsformer via SKLs
projekt I-NOD. Undertecknad har deltagit i de workshops och nätverksdagar som SKL har
bjudit in till utifrån projektet och har tagit del av hur utvecklingen av integrerade arbetsformer
ser ut i övriga landet.
7.
Kartläggning av samordning i Halland idag
I dagsläget finns det inte någon gemensam modell för samordnade vård- och stödinsatser för
personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik i Halland eller inom
något av kommunområdena. Detta avsnitt återger den beskrivning som brukare och
professionerna inom psykiatrin och kommunerna har gjort av hur samordning runt
målgruppen fungerar idag. Inledningsvis beskrivs de organisatoriska förutsättningarna i länet,
därefter en sammanställning av brukarnas respektive professionernas upplevelse.
Avslutningsvis sammanfattas den gemensamma beskrivningen från brukare och
professionella vad gäller de samordningsinstrument vi ha idag, d.v.s. Samordnad Vårdplan
och Samordnad Individuell Plan, SIP.
8
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
7.1 Organisatoriska förutsättningar
Det finns omfattande lokala skillnader både vad gäller regionens och kommunernas
verksamheter i länet.
Kommunerna
Det kommunala självbestämmandet bidrar till att organiseringen av stödinsatser till personer
med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik ser olika ut. I Halmstad och
Varberg så organiseras exempelvis missbruksvård och socialpsykiatriska insatser inom en
och samma förvaltning, i Kungsbacka och Falkenberg så är missbruksvården och
socialpsykiatrin uppdelad på två olika förvaltningar. Detta påverkar samverkan runt insatser
för brukare som har behov av kommunala insatser från flera förvaltningar. Storleken på
kommunerna i länet är också skiftande med Halmstad kommuns ca 95 000 invånare och
Hylte kommuns ca 10 000 invånare. Detta innebär i praktiken att möjligheten till utbud av
insatser är skiftande. I Hylte och Laholm så finns i dagsläget inte några särskilda boenden för
personer utifrån målgruppen inom socialpsykiatri, medan Halmstad, Varberg och
Kungsbacka har flera boendeenheter. I Falkenberg så finns ett boende riktat mot
målgruppen och ett boende riktat mot flera målgrupper för personer med komplexa
vårdbehov. Även vad gäller sysselsättning så ser utbudet av insatser olika ut. I kommunerna
har man även valt olika finansieringssystem vilket påverkar samordningsmöjligheter och
innehåll i insatser. I vissa kommuner så finansieras exempelvis boendestöd utifrån schablon
med antalet utförda boendestödstimmar och innehållet insatserna är därför tydligt definierade
utifrån tidsåtgång. Det finns därmed en uppfattning om behov av biståndsbeslut för att kunna
utföra omfattande insatser utifrån samordning. I andra kommuner så har
boendestödsverksamheterna en fast budget vilket lämnar större utrymme för egen planering
av insatserna även om insatserna här också definieras i uppdrag från handläggare. De olika
sätten att organisera sig har även påverkat bedömningskriterier som används vid
biståndsbedömning av rätten till insatser, dels vad gäller rätten till insatser enligt LSS 1:3 och
när insatser enligt SoL § 4:1 skall beviljas.
Psykiatriska öppenvården
Skillnaderna inom den psykiatriska öppenvården gäller både möjligheten till utredning, stöd,
behandling och samordning. I de mindre kommunerna som Laholm och Hylte finns
allmänpsykiatriska team att tillgå. Dessa arbetar främst på mottagningen och hembesök är
sällan förekommande. I två av de största kommunerna Halmstad och Varberg så finns flera
olika öppenvårdsteam, bland annat psykosteam och SVK-team. Dessa team är redan idag
mer samhällsbaserade och det finns en kultur som stödjer arbete i brukarens närmiljö och
samverkan med kommunens personal. Vissa brukare i Laholm och Hylte har kontakt med
psykosteamet och SVK-teamet i Halmstad. I Falkenberg så finns ett mindre psykosteam och
i Kungsbacka finns allmänpsykiatriska team enskilda medarbetare är specialiserade mot
exempelvis personer med psykos och schizofrenidiagnoser. Även i Kungsbacka så har
arbetet hittills präglats främst utifrån inbokade besök på VPM i Kungsbacka. Beskrivningen
är främst att detta är ett resultat av resursbrist.
9
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Den specialistpsykiatriska öppenvården i länet påverkas i dagsläget av två större
förändringar, en omorganisation av psykosvården i länet och vårdvalet som innebär att vissa
grupper kan välja att få specialistpsykiatrisk vård och behandling via privat huvudman. Dessa
två förändringar har båda resursmässiga konsekvenser för organisationen som helhet.
Heldygnsvården
Den främsta skillnaden vad gäller heldygnsvård är närheten till vården. Skillnaden gäller
avståndet vid behov av kontakt med heldygnsvården som skiljer sig åt med flera mil
beroende av om man är bosatt i exempelvis Hylte eller i Halmstad. I ett flertal av de mindre
kommunerna så är brukare kvällstid, nattetid och till stor del även under helger hänvisade
enbart till heldygnsvården för stöd vid försämrat mående då inga kommunala insatser finns
att tillgå utanför kontorstid. I vissa kommuner finns stöd att tillgå nattetid.
7.2 Brukarbeskrivning
24 brukare har enskilt fått beskriva sin livssituation och upplevelsen av kontakten med och
huvudmännen. Varje brukares livsberättelse är unik, men i de intervjuer som har genomförts
så har ett antal gemensamma beröringspunkter lyfts upp av flera brukare och det är dessa
som står i fokus i denna förstudie.
Tillfreds med den personliga kontakten
20 av brukarna beskriver att de är nöjda i kontakten med sin vårdande och stödjande
personal.
”Mitt boendestöd är fantastiskt, jag vet inte var jag skulle ha varit utan henne.”
”Min sjuksköterska ordnar alla kontakter med läkarna nu. Henne kan jag lita på för hon rör
inte till allt och hon vet vad jag vill och talar om det för läkarna. Innan blev allt bara fel, man
förstod att de inte hade läst någonting om mig, men min sjuksköterska, Hon kan ju min
historia”.
”Boendestödet, har verkligen varit bra. De har fått mig att våga gå ut igen. Nu går jag till och
med in till stan ibland.”
Bristande samordning
17 av de intervjuade brukarna uttrycker frustration i bristen på samordning runt deras
situation. Situationer som beskrivs är att insatser avslutas eller inte erbjuds till följd av
bristande samordning. Att brukare bollas runt i systemet och blir hänvisade till ”någon
annan”. Att brukare utesluts från den egna behandlingsplaneringen. Gemensamt är att
bristerna beskrivs ha en negativ inverkan på den enskildes psykiska mående och
återhämtningsprocess:
10
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
”Det hade underlättat för mig om ni hade pratat lite mer med varandra. Ni tycker ju hela tiden
olika och man vet till slut inte vem man ska lyssna på”
”På vårdcentralen sa de nej till samtalskontakt för att jag var för sjuk, men jag hade ju blivit
utskriven från VPM för att jag var för frisk så att jag inte gick att behandlas där”
”Det är ett moment 22 att man får dra allt om och om igen. De är aldrig förberedda när man
kommer…jag menar om man är utbildad läkare så kan man väl läsa i journalen?”
Behov av en samordnare
Hälften av brukarna beskriver tydligt ett behov av en person som kan vara ett stöd i alla
kontakter som den enskilde måste ta.
”Det känns som att man själv får driva hjälpen, det borde vara tvärtom. Man borde få hjälp
med det när man mår dåligt, det är ju då det behövs”.
”Jag hade velat ha någon som finns där för mig, som kan hjälpa mig att hålla i alla kontakter
och driva på…jag orkar inte själv längre,…att driva allting ensam,…det får mig bara att må
sämre”. Kvinna som har vårdats inom slutenvården ett flertal gånger under det senaste året.
”Jag har minnessvårigheter så jag har svårt att komma ihåg vad som sägs på möten och jag
tappar vad jag skulle säga om jag blir avbruten, Det hade hjälpt att ha någon med som kunde
hjälpa mig att få ner saker på papper.
15 brukare beskriver även behovet av en helhetssyn
”Eftersom jag inte klarade av skolan så avslutade kommunen
boendestödet. Jag hade ju egentligen behövt det stödet… och det var ju att läkaren bytte
medicin som gjorde att jag inte orkade”.
”Att ha ett möte där alla är med, där mina föräldrar är med också. Det hade nog varit bra. Då
hade alla kanske förstått mig bättre.”
”Om alla sitter ner samtidigt så kan man få en möjlighet att alla kör åt samma håll…
Det är många här som ofta säger att det är så rörigt”
Kunskapsbrist
Nio av brukarna beskriver en kunskapsbrist som man upplever från psykiatrin om vilka
stödinsatser som finns i kommunerna.
”Heldygnsvården är ganska ovetandes om vilka stödinsatser som finns i kommunen.”
”Jag sa att jag nog skulle behöva boendestöd på kvällen, men då sa personalen
11
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
på avdelningen att man inte kunde få det….sedan har jag fått veta att det kan man ju
visst få….hade jag fått den hjälpen så hade jag kanske blivit bättre fortare”.
”Har åkt in och ut sedan början av 1990-talet”…..Vad tror du att du skulle behöva för
att klara av att stanna hemma? ”Någon att bolla med vardagsproblem och sådant som
jag går och oroar mig för hemma”. Har du sökt boendestöd någon gång? ”Nej, jag
frågade om det, men de sa på avdelningen att man måste vara mycket sämre än vad
jag är för att få det”
”15 år har jag haft kontakt med psykiatrin… ett tillfälle låg jag inne 4 gånger på tre
månader. Jag hade inget stöd när jag blev utskriven. Jag hade önskat att det fanns
någon planering innan jag blev utskriven, eller någon information om vad man kunde
få för stöd… Sedan fick jag information om boendestöd när jag själv sökte upp en
intresseorganisation. Tänk om jag hade fått den hjälpen tidigare,…då hade jag nog
mått mycket bättre långt tidigare,…och idag behöver jag nästan inget stöd alls.”
Vinster när samordning fungerar
Fyra brukare har beskrivit vinster av när man från olika myndigheter har satt sig ner och
planerat gemensamt:
”Sedan ordnade mitt personliga ombud ett nätverksmöte och det var bra. För där blev det
tydligt vilken hjälp jag ville ha och idag fungerar det ju.”
”Jag har gjort en samordnad individuell plan hos samordningsförbundet. Det var ett
gemensamt möte med försäkringskassan, soc, psyk och min handledare. Mötet ledde till att
mycket ordnade upp sig. Då fick jag även socialt kontrakt efter detta möte och alla hade
samma bild av mig och mål”…..”Innan det var ju allt bara en röra och alla bara skickade mig
fram och tillbaka,…då hade jag ju ingenstans att bo heller och mådde skit.”
”För min del så tycker jag nog att slutenvården har blivit bättre. De tar kontakter med mina
stödpersoner när jag är inlagd. Tidigare så fick jag alltid ta alla kontakter själv. Nu vet jag
alltid hur det kommer att se ut när jag kommer hem och det känns tryggt…fast det kanske
inte är så för alla”.
7.3 Professionernas beskrivning
7.4
Fyra frågeställningar har ställts till personal inom kommunerna och psykiatrin i samband med
kartläggning av dagsläget.
Hur samordnas vård- och stödinsatser för personer med psykisk ohälsa idag?
12
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Personliga kontaktnät
Den främst förekommande beskrivningen av samordning i länet är att samordningen utgår
från upparbetade personliga kontakter. Samverkan sker utifrån egen uppbyggd erfarenhet
och kontakt med enskilda personer och deras funktioner i andra organisationer. För anställda
som har byggt upp ett kontaktnät så är upplevelsen generellt att samverkan fungerar väl,
men det finns ingen möjlighet att redogöra för att samverkan genomförs på ett bra sätt för
den enskilde brukaren. Det går inte heller att fastställa att alla brukare får stöd genom
samverkan mellan myndigheterna. Likaså påtalas att bristerna blir tydliga när ny personal
kommer in i verksamheterna. Ny personal får svårt att inhämta kunskap och information för
samverkan eftersom inga rutiner finns nedskrivna utan arbetet styrs av allmänt vedertagna
informella strukturer. Samarbetet blir då ofta mer trögstartat och den flexibilitet som finns
mellan kollegor från olika myndigheter som har personlig kännedom om varandra och som
känner varandra väl försvinner.
Vikten av den personliga kännedomen har varit väldigt tydlig i jämförelser mellan
kommunerna och psykiatrin. Hög kontinuitet inom verksamheterna, särskilt på handläggarechef och läkarnivå resulterar generellt en bättre samverkan. Som kontrast påtalas obefintlig
samverkan i de kommuner där kontinuiteten är lång inom ovanstående nivåer inom
kommunen och psykiatrin.
Var samordning och samverkan sker skiljer sig också. Genomgående så sker samverkan
och samordning främst mellan handläggare och till viss del enhetschefer och
kommunsköterskor och sjuksköterskor och till viss del läkare inom den psykiatriska
öppenvården och heldygnsvården. Boendestödspersonal i samtliga kommuner uttrycker att
de oftast inte deltar i samordning och samverkan. Upplevelsen är även att de har svårt att få
till stånd exempelvis gemensamma möten runt enskilda brukare.
Inom både kommun och psykiatriska öppenvården hänvisar professionerna till olika former
av gemensamma möten runt brukarna, så som nätverksmöten, SIP-möten, möten via
individsamverkansteamet. Det finns dock ingen övergripande struktur för när var och hur
dessa möten äger rum utan man beskriver i allmänna ordalag att det sker vid behov.
Inom samtliga kommuner utom i en kommun så finns samverkansgrupp på chefnivå mellan
hälso- och sjukvården och kommunens olika förvaltningar. Dock så är det inte någon inom
kommunerna och psykiatrin som uttrycker att detta fungerar särskilt väl i dagsläget. Tankar
som uttrycks runt lokala samverkansgrupper är att fel personer är representerade i
grupperna, att få representanter vid gemensamma möten sitter och väntar på de som aldrig
kommer till mötena. En annan vid flera tillfällen uttryckt beskrivning är att man tidigare har
haft bra samverkansmöten på olika nivåer inom kommunområdena som har varit
uppskattade men att dessa nu har prioriterats bort till följd av ökad arbetsbörda inom den
egna organisationen.
13
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Vad styr samordningen?
Handläggare och psykiatripersonal pekar på olika former av lagstiftande krav på samordning,
exempelvis vad gäller öppen rättspsykiatrisk vård och öppen psykiatrisk tvångsvård.
Lokala rutiner för samverkan
I Varberg har man tidigare haft en gemensam rutin för samverkan mellan handläggarsidan
och SVK-teamet (team för särskilt vårdkrävande, främst personer som vårdas under LRV) på
sjukhuset i Varberg. Denna rutin används dock inte längre. I Kungsbacka har man mellan
psykiatriska öppenvården och kommunsköterskorna utarbetat en rutin för Avrop, d.v.s. när
medicindelegation vid tjänsteköp går över till kommunens sjuksköterskor från
specialistpsykiatrin för personer i ordinärt boende.
Utöver ovanstående så har inga andra lokala rutiner framkommit vid intervjuerna.
Samverkansavtalet
I kommunerna så uppger enhetschefer och socialsekreterare och personliga ombud
samverkansavtalet som styrdokument. Samtidigt påtalas dock att kunskapen om
samverkansavtalet brister inom Regionens verksamheter och att avtalet därmed inte följs.
Men kunskapsbrist finns även inom kommunernas verksamhetsområden, bland annat så
definieras kommunsjuksköterskornas ansvarsområde i samverkansavtalet, men det finns
trots det lokala skillnader i vilket ansvarsområde sjuksköterskorna anser sig ha i förhållande
till psykiatrin. Tolkningen av vad som regleras i avtalet skiljer sig också bland personer som
upplever att de har goda kunskaper om dess innehåll. Inom regionen så uppger drygt hälften
av intervjupersonerna att de är medvetna om att ett avtal finns, men inte kan säga exakt vad
det innebär.
Vad fungerar idag i samordningen och samverkan runt våra gemensamma brukare?
I vissa delar av länet framkommer upplevelsen av en fungerande samverkan. I samtliga
kommuner som har psykos-team och SVK-team så uppfattas samverkan från kommunens
sida fungera bättre med dessa än med allmänpsykiatriska enheterna. Man har fler
gemensamma möten med brukaren och gör i vissa ärenden även gemensamma hembesök
vid behov. I de kommuner som inte har utformade psykosteam som arbetar med
samhällsbaserat stöd så är upplevelsen av bristande samverkan och samarbete högre.
Nätverkslag och individsamverkansteamen i kommunerna lyfts upp som positiva instrument
för samverkan och nyttjas i hög utsträckning i vissa kommuner. Genomgående så är
upplevelsen att samverkan generellt fungerar väl mellan psykiatri och kommunerna när det
gäller individer som vårdas enligt öppen rättspsykiatrisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk
14
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
vård. Här sker gemensam struktureras planering och även regelbundna uppföljningar av hur
situationen runt den enskilde utvecklas.
Vad saknas i samarbetet?
Struktur och rutiner för samverkan och samordning
Den gemensamma upplevelsen från såväl kommunerna som psykiatrin är att det saknas
tydlig struktur och ram för samverkan och samordning. Då samverkan främst grundar sig i
personliga relationer och kontakter över gränserna känns systemet godtyckligt och därmed
inte rättssäkert för de brukare som befinner sig inom verksamheterna.
Enkla kontaktvägar
Det uttrycks avsaknad av plattformar och grund för samordning och samarbete vad gäller tid
och resurser och möjlighet till flexibilitet i det egna arbetet.
Mandat för samordning
Utifrån detta så finns även en känsla av bristande mandat för samordning och samverkan.
Personliga ombuden i flera kommuner lyfter problematik rörande beslutsmandatet vid
gemensamma möten med brukare. Ofta är det inte representanter för huvudmännen som har
mandat för beslutsfattandet i viktiga frågor som diskuteras på gemensamma möten som
deltar i mötena.
Bristande gemensam handlingsplan vid återfall i sjukdom
I ett antal Intervjuade grupper så lyfter man även att samverkan i enskilda ärenden upplevs
fungera bra till dess att brukaren försämras i sitt mående och att samarbetet då fallerar. Det
saknas i samtliga kommunområden gemensamma rutiner och handlingsplaner mellan
psykiatri och kommunerna för brukare man samverkar runt då dessa försämras i sitt
mående. I det fall som man beskriver att det förekommer så rör det främst personer som
vårdas under öppen rättspsykiatrisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk tvångsvård.
Kunskapsbrist
Vid intervjuerna så framkommer att det finns omfattande kunskapsbrister mellan psykiatrisk
öppenvård, slutenvård och kommunerna rörande yrkesroller, uppdrag som styr arbetet för
olika personer och de lagstiftningar som styr arbetet. Detta faktum lyfts vid flera tillfällen upp
som en problematik från personliga ombuden i länet. Man påtalar härifrån konsekvenser som
man ser till följd av att professionella tar mandat att definiera vad andra professioner och
myndigheter skall utföra inom sitt verksamhet. Detta blir ett ofta ett problem ett hinder för den
enskilde brukaren som ofta hänvisas till fel person, och bygger upp en känsla av att bli
negativt särbehandlad och får en bristande tillit i kontakter med olika professioner.
15
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Återkommande synpunkter från psykiatriska öppenvården
Psykiatriska öppenvården påtalar främst två brister som man upplever från kommunen. Den
ena är brist på insatser inom kommunerna. Detta ser givetvis olika ut men missnöjet med
bristen på boende och sysselsättning påtalas främst i de mindre kommunerna i länet.
Den andra frågan som lyfts från psykiatriska öppenvården är upplevelsen att kompetensen
bland boendestödjare i kommunerna är låg. Uppfattningen är att boendestödspersonal inte
har kunskap om svårigheter som uppstår i samband med allvarlig psykisk ohälsa. Okunskap
runt hur man bemöter personer inom målgruppen upplevs också som generellt låg.
Återkommande synpunkter från kommunerna
Den återkommande uppfattningen hos kommunens personal är att samverkan med
Vuxenpsykiatriska mottagningarna (frånsett psykos-team och SVK-team) är begränsad eller
helt obefintlig. Upplevelsen är starkast hos boendestödspersonal och enhetschefer inom
kommunernas verkställande avdelningar. Upplevelser som beskrivs är att man från psykiatrin
inte besvarar frågor, avstår från att återkomma med besked i gemensamma ärenden och
avstår från att komma på samverkansmöten. Upplevelsen från boendestödjare är även att
psykiatrins personal inte visar intresse för samverkan med boenden och
boendestödspersonal och inte för dialog med dem även om samtycke finns från brukaren.
Vid flera tillfällen så beskrivs en envägskommunikation där boendestödspersonal uppfattar
att psykiatrin kräver information från boendestödet, men inte delger boendestödjarna hur
psykiatrin arbetar i ärenden där samtycke finns. Likaså beskrivs att upplevelsen är att
psykiatrin ofta planerar boendestödets arbetsuppgifter gemensamt med brukaren utan att
boendestödet är närvarande.
7.4 Befintliga samordningsinstrument
Idag finns två samordningsinstrument för kommun och region att förhålla sig till. Samordnad
vårdplan, Samordnad individuell plan mellan kommunerna och regionen. Uppfattningen och
beskrivningen av dessa två instrument är så pass viktiga att en gemensam bild runt dessa
redovisas gemensamt med brukarnas beskrivning.
Samordnad vårdplan
Den gemensamma uppfattningen, hos de som intervjuats, inom kommunerna, psykiatriska
öppenvården, personliga ombud och brukare är att det finns stora brister i samordnad
planering vid överföring mellan sluten och öppenvård. Denna uppfattning genomsyrar alla led
i organisationerna.
Flera av brukarna beskriver frustration och brister i att det inte har förekommit planering då
de skrivs ut från slutenvård. Uppfattningen är att detta försämrar måendet, hämmar
återhämtning och leder till återkommande inläggningar till följd av stress och oro. Med dessa
ord beskriver brukare utskrivning från slutenvård:
”Det är den stora bristen tycker jag… man kan ju inte bli inskriven inom slutenvården
16
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
och sedan känna att man bara blir kastad rakt ut i luften utan någon planering.”
”Det är liksom som antingen är du instängd eller slängs du ut och får vänta och se
om du får någon hjälp”
” Och så stod jag där på gatan….det var fruktansvärt….mm det var nog faktiskt den värsta
dagen i mitt liv”
Från kommunerna så beskrivs liknande situationer, om brukare som kommer hem på
fredagar utan mediciner efter att den psykiatriska öppenvården har stängt. Brukare som har
vårdats under längre tid inom heldygnsvård som har insatser via kommunen kontaktar
handläggare och enhetschefer med frågor om varför deras stödinsatser har uteblivit. Ingen
inom kommunen har då haft vetskap om att personen har skrivits ut till hemmet från
heldygnsvården. Även kommunsjuksköterskor, beskriver omfattande brister i flera kommuner
vad gäller den medicinska överföringen.
Inom psykiatriska öppenvården så lyfter man också situationer runt att brukare skrivs ut utan
öppenvårdens vetskap, att heldygnsvården kallar till vårdplanering samma dag då brukaren
skall skrivas ut vilket ofta omöjliggör såväl deltagande i planering från öppenvården som
förberedelser inför brukarens hemkomst.
Både kommunerna och psykiatriska öppenvården påtalar att samordnad vårdplanering sker i
allt lägre utsträckning idag.
Inom heldygnsvården lyfter man också frustration och svårigheter rörande vårdplaneringar.
Här påtalas att kommunerna ofta ställer krav på att brukare skall vara medicinskt
färdigbehandlade innan kommunen kommer till en vårdplanering. Detta skapar svårigheter
för heldygnsvården att ha en framförhållning då brukaren när den är medicinskt
färdigbehandlad även är utskrivningsklar. Personal inom heldygnsvården uppfattar även att
kontakt med baspersonal inom kommunerna ofta är begränsad eller obefintlig för brukare
som vårdas på avdelning och som har boende eller boendestöd via kommunen. Inom
heldygnsvården påtalas även svårigheter med att få Meddix att fungera för alla parter.
Synpunkter lyfts också runt att heldygnsvården och kommunerna inte tycks har samma syn
på när ett möte skall definieras som en vårdplanering. Heldygnsvården beskriver att
samverkan med öppenvården ser olika ut beroende av vilken kommun och vilken enhet inom
öppenvården som det handlar om. Två psykiatriska öppenvårdsenheter har gemensamma
ronder på en Heldygnsvårdsavdelning, medan övriga inte har den strukturerade samverkan.
17
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Samordnad individuell plan SIP
Inom en kommun och en psykiatrisk öppenvårdsmottagning så beskrivs samordnad
individuell plan, SIP, som ett instrument för samverkan idag. Men i övrigt så är kunskap om
och synen på varför en samordnad individuell plan skall göras olika beroende av person.
Det finns ingen enhetlig syn på processen runt hur en SIP skall upprättas och vem
dokumentet är till för. I intervjuer med personal från kommunerna och regionen så är den
mest förekommande beskrivningen att SIP enbart skall användas i ärenden där kommun och
region inte är överens och där det är ”stökigt” runt den enskilde brukaren. Vid två tillfällen
framkommer en beskrivning av SIP som ett dokument som tydliggörande för brukaren i vem
som gör vad.
Boendestödjare och första linjechefer inom kommunen och regionen är i lägst utsträckning
delaktiga i upprättandet av en SIP. Handläggare är den yrkesgrupp som genomgående
beskriver att de har varit delaktiga eller drivande i upprättande av en SIP. En återkommande
uppfattning hos handläggare är att man inte ser att SIP fyller något syfte då det finns andra
instrument att samverka runt gemensamma brukare. Bland annat så hänvisas det till
kommunernas nätverkslag, individsamverkansteamen och gemensamma planeringar och
uppföljningar i samband med rättspsykiatrisk öppenvård och öppenpsykiatrisk tvångsvård.
Inom heldygnsvården så är kunskapen om SIP låg till obefintlig. Inom psykiatrisk öppenvård
som finns ett flertal olika tolkningar för när och hur en SIP skall skrivas. En återkommande
uppfattning inom psykiatriska öppenvården är att SIP är ett dokument som regionen måste
fylla i för att få ekonomiska anslag.
Vid fråga varför det finns en SIP så är det främst förekommande svaret att tydliggöra
ansvarsfördelning mellan huvudmännen. Vid ett flertal tillfällen så ifrågasätts även vem som
egentligen ansvarar för SIPen. Endast vid ett tillfälle så har en process beskrivits där
brukaren har utformat sina mål innan en SIP har upprättas. I ett flertal fall så har
intervjupersonerna beskrivit att mål för brukaren har fastställts i mötessituationen vid
upprättandet av SIPen. Personliga ombud i tre av kommunerna beskriver att SIP har blivit de
professionellas dokument istället för brukarens dokument.
Vid intervjuer med brukare så är det endast tre personer som hänvisar till att de har gjort en
samordnad individuell plan. En av brukarna har dock aldrig fått ta del av dokumentet och
uppger att ytterligare ett liknande möte inte är önskat eftersom brukaren upplevde att hon fick
sitta och medla mellan huvudmännen som var oense om ansvarsfördelningen. Av dessa så
har endast en haft uppföljning av planen. En brukare uppger att en samordnad individuell
plan eventuellt har skrivits men att brukaren själv aldrig har fått se eller har skrivit under
dokumentet. En återkommande åsikt från personal från såväl kommunerna som psykiatrin är
att brukarna inte orkar med en massa planer och stora möten. 12 av brukarna uppger dock
att de vill ha en plan, men att de inte vill ha en plan som inte följs upp och där besluten rinner
18
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
ut i sanden. Av de som uttrycker att det vill ha en plan så är det även personer med
omfattande kognitiva svårigheter.
Som en del i PRIO satsningen 2014 har det tagits fram en handlingsplan för implementering
av samverkansavtalet och hur man ska arbeta med SIP. Arbetet med denna implementering
kommer att ske under våren 2015.
8. Integrerade arbetsmetoder ur ett teoretiskt perspektiv
För att enas runt en integrerad arbetsmodell för vård- och stödsamordning i Halland så finns
behov av en gemensam teoretisk kunskapsgrund i vad vi menar då vi talar om just vård- och
stödsamordning. Denna förstudie behöver därför innehålla ett avsnitt som kortfattat beskriver
olika relevanta former av vård och stödsamordning och ACT och den politiska viljeriktningen
vård och behandling för personer inom PRIOs målgrupp.
På följande vis definieras samverkan i och helhetssyn i PRIO-satsningen:
”Det är landstingens och kommunernas ansvar, inte de enskilda individernas, att hitta
arbetsmodeller så att olika insatser ges i rätt tid och rätt ordning utifrån en helhetssyn på
individens behov och förutsättningar och på så sätt förhindra att en individ faller mellan
stolarna. En bristande helhetssyn inom vård och omsorg, kan leda till både sämre resultat
och ökade totala kostnader. Det finns därför behov av en tydlig struktur för ledning och
styrning av samverkan, ett förstärkt gemensamt ansvarstagande och ett förbättrat
sammarbete mellan huvudmännen och deras respektive verksamheter”(PRIO psykisk
ohälsa- plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa sid.14)
Utifrån ovanstående beskrivning så har integrerade arbetsformer och vård- och
stödsamordning definierats som särskilda satsningsområden. Nedan följer en beskrivning av
de olika former av vård- och stödsamordning som främst förekommer i arbete med personer
med psykisk ohälsa.
8.1 Modeller för vård- och stödsamordning
Mäklarmodellen
Mäklarmodellen är en icke klinisk lågintensiv modell där vård- och stödsamordnarens roll
utgår från att bedöma insatsbehov och koppla patient/ brukare till lämpliga insatser och
övervaka att den enskildes behov blir tillgodosedda av andra aktörer. Rollen innehåller ingen
vård och behandling och är främst kontorsbaserad under kontorstid. Vård- och
stödsamordnaren handlägger enskilt sina ärenden vilket innebär att man inte delar
patient/klientbörda med ett team. Utifrån arbetsformen där vård- och stödsamordnaren inte
själv utför behandlande insatser så kan klient/patientunderlaget vara större (ca 50
patient/klienter per vård och stödsamordnare). Exempel på hur denna roll appliceras i
19
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
verkligheten är yrkesroller som socialsekreterare och biståndshandläggare
(Samhällsbaserad psykiatrisk vård, Burns & Firn 2005).
Resursmodell
Resursmodellen utgår från den enskilde individens resurser och styrkor istället för
funktionsnedsättning och diagnos varför modellen främst utgår från stödinsatser framför
vårdande insatser. Individen är konsument och dennes uttalade behov skall styra vård- och
stödinsatser. I arbetsmodellen läggs stor vikt vid uppsökande arbete och innebär att stöd
utförs i den enskildes närmiljö. Modellen är medelintensiv och antalet patienter/klienter
uppgår vanligtvis till 20-30 individer per vård och stödsamordnare. Den yrkesroll i Sverige
idag som främst motsvarar resursmodellen är rollen som personligt ombud
(Samhällsbaserad psykiatrisk vård, Burns & Firn 2005).
Rehabiliteringsmodell
Rehabiliteringsmodellen syftar till att reducera patientens/klientens funktionsnedsättning.
Tonvikten ligger på att förbättra funktionsförmåga och samhällsanknytning framför att
hantera symtom och diagnos. Vård- och stöd kan bedrivas i hemmiljö/närmiljö, i särskilda
boenden eller på klinik. Modellen är medelintensiv och utgör vanligtvis inte en
dygnetruntinsats. Den utgår inte heller från ett teammanaskap utan vård- och
stödsamordnaren har vanligtvis inget delat ansvar för sina patienter/klienter och antalet
ärenden brukar ligga på 20-30 personer. Vård- och stödsamordnaren har dock en vårdande/
behandlande roll i relation till den enskilde. Vanliga yrkesroller i Sverige som förknippas med
modellen är arbetsterapeuter, sjukgymnaster, boendestödjare och även sjuksköterskor kan
arbeta utifrån rollen (Samhällsbaserad psykiatrisk vård, Burns & Firn 2005).
8.2 ACT-modellen
ACT står för Active assertive Community treatment och innebär översatt till svenska aktivt
uppsökande samhällsbaserad behandling och rehabilitering. Modellen utarbetades i USA
under 1980-talet. ACT som vård- och stödsamordningsmodell den vård- och
stödsamordningsmodell som det vetenskapligt har bedrivits mest forskning runt (Burns och
Firn 2007). Med ACT- modellen som utgångspunkt har även ett större antal
samhällsbaserade vård- och stödvarianter utvecklats i västvärlden.
ACT-modellen är en multidisciplinär högintensiv fullservicemodell som tar sin utgångspunkt i
en helhetsyn av den enskilda individens situation. Modellen anses ha en psykiatrisk inriktning
men den kombinerar insatser utifrån psykiatrisk behandling med rehabilitering och sociala
och somatiska stödinsatser inom ett och samma serviceteam. Arbete med brukaren skall
utifrån modellen ske i den miljö där den enskilde befinner sig. Uppsökande arbete i hem och
närmiljö är därmed avgörande för arbetsformen. Modellens grundfunktion riktar sig till
personer med komplexa vårdbehov som har svårt att ta del av samhällets olika vårdinstanser
och tenderar att avstå från vård och stöd från samhället. Det rör sig ofta bostadslösa
personer med psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Intensiteten i arbetsmodellen
innebär att antalet brukare är begränsat, vanligtvis ca 10- patienter per vård- och
20
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
stödsamordnare. Ett ACT-team har alltså en begränsad målgrupp. Utifrån dess syfte så har
team främst uppstått i storstadsområden där patient/klientunderlaget är störst.
(Burns o Firn 2005).
Traditionellt ACT-team i Sverige
En traditionell form av ACT-team har inrättats i Malmö Stad. Teamet som är ett
multidisciplinärt fullserviceteam är samfinansierat mellan Malmö stad och Region
Skåne/psykiatri. Syftet med teamet är att motverka hemlöshet, missbruk och behov av
slutenvård för personer med allvarligt psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Teamet
utför utredande och behandlande insatser utifrån såväl psykiatriska som psykosociala behov.
Insatser utförs av alla i teamet och insatserna är högintensiva med upp till dagliga
hembesök. Teamet är tillgängligt dagtid och övrig tid vid behov (Cruse 2014).
ACT-teamet i Malmö har stött på svårigheter utifrån nuvarande svensk lagstiftning. Insatser
som boendestöd och ledsagning har utförts av teamet utan biståndsbeslut. Efter juridisk
granskning så framgår att det inte är förenligt med svensk lag att ge denna form av insatser
utan biståndsbeslut i enlighet med Socialtjänstlagen eller LSS då insatserna är kommunalt
ansvar och inte ett landstingsansvar. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan dock vid
biståndsbeslut utföra insatserna för de personer som är knutna till teamet(Cruse 2014).
Ett andra problem är att svensk lagstiftning inte godkänner gemensam vård ochomsorgsjournal eftersom hanteringen av personuppgifter utgår från två olika
huvudmannaskap och sekretess råder över de olika organisatoriska gränserna(Cruse 2014).
Av Nationella riktlinjer, psykiatrisamordningen och Prio-satsningen så framgår en tydlig
önskan och krav på att Sveriges kommuner och landsting skall anpassa sina vård- och
stödinsatser för personer med komplicerad psykiatrisk problematik med arbetsmetoder som
har ACTs förhållningssätt som grund (PRIO psykisk ohälsa-plan för riktade insatser 20122016). Nedan följer exempel på modeller som har utvecklats utifrån den traditionella ACTmodellen i Holland och Sverige.
8.3 FACT-modellen
I Nordvästra Holland har man sedan början av 2000-talet utformat en egen metod utifrån
ACT som grundfilosofi. Här har man hållit kvar vid tanken om ett multidisciplinärt team som
arbetar samhällsbaserat med insatser i brukares närmiljö. Skillnaden är att man här har
skapat en flexibilitet i intensiteten av insatserna beroende av den enskilde brukarens
mående. Modellen utvecklades utifrån en förförståelse att personer med komplexa
psykiatriska diagnoser inte befinner sig i ett beständigt akut sjukdomstillstånd. Tvärtom så
har många brukare längre eller kortare perioder av stabilitet, där behov av insatser mer
handlar om upprätthållande karaktär. Däremot så finns behov av intensivvårdsinsatser vid
uppkomna sjukdomsskov. Utifrån detta så har en modell utvecklats under benämningen
Flexibelt ACT, FACT. Flexibiliteten ligger i att en så kallad FACT-tavla (FACT-board) har
utformats. På FACT-tavlan så kan medlemmar i det multidisciplinära teamet sätta upp patient
som är i eller riskerar att hamna i ett akut sjukdomsläge. Orsaker kan exempelvis vara att
21
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
brukaren har upphört med medicinering, att en brukare har återfallit i missbruk, eller andra
former av livskriser. Då en av teamets patienter sätts upp på tavlan så blir denna patient hela
teamets ansvar, målsättningen blir att förebygga att patienten blir så försämrad att denne
behöver inläggning inom slutenvård. FACT-modellen har skapat förutsättningar för
psykiatriska multidisciplinära team i Holland att utöka målgruppen och
patientupptagningsområdet. Modellen har visat sig särskilt fördelaktig i mindre tätbefolkade
områden (Rydell 2013).
Inom FACT finns 6 principiellt viktiga beståndsdelar:
1. Att finnas där för brukaren i den miljö och situation som patienten befinner sig i.
2. Att utgöra ett stöd i samhället, genom uppsökande verksamhet, i samarbete med
vårdgrannar, i samarbete med det privata nätverket etc.
3. Kontinuitet i behandlingen. FACT-team verkar inom ordinarie psykiatrisk vård i nära
samverkan med heldygnsvården. Alla information journalförs i samma system.
4. Flexibelt användande av ACT-insatser.
5. Evidensbaserade behandlingsformer.
6. Vård- och stödsamordning.
(Rydell 2013).
FACT-team i Sverige
I Sverige har FACT-modellen de senaste åren fått fotfäste inom den psykiatriska
öppenvården. Modellen i sig är inte en integrerad arbetsform mellan olika huvudmän, men
har i Sverige utformats efter att psykiatriska öppenvården har gjort gemensamma
utbildningssatsningar och samverkanssatsningar med kommunerna för att utforma
integrerade vård- och stödinsatser utifrån metodprogrammet Integrerad psykiatri. Idag finns
ett certifierat FACT-team i Sverige, NÅUT-teamet i Göteborg. Ytterligare 7 team håller på att
utformas i Sverige ett i Kristianstad, och sex i Göteborg och i Mölndal.
9.
Integrerad psykiatri och resursgruppsarbete som metod i
Sverige
ACT som renodlad arbetsmodell beskrivs i litteratur och forskning som en modell mest
lämplig för tätbefolkade storstadsområden. Likaså beskrivs och praktiseras FACT som en
modell inom psykiatrisk verksamhet under en och samma huvudman. Syftet med denna
förstudie har varit att ta fram underlag för en modell som är applicerbar i samtliga Halländska
kommuner och psykiatriska öppen och heldygnsvård utifrån regionens lokala förutsättningar.
Specifika behov har lyfts fram i kartläggningen ifrån brukare, från samtliga kommuner och
från psykiatrin vad gäller samordning:
 Helhetssyn på brukarens situation.
 Behov av samordnarfunktion för brukaren.
22
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder




Datum
2014-12-03
En plattform för samverkan runt brukaren.
Flexibilitet i arbetet runt enskilda brukare.
Gemensam krisplanering runt brukaren.
Behov av en ram/ struktur för samordning.
Integrerad psykiatri som en svensk integrerad arbetsmodell
2006 ålade Svenska regeringen socialstyrelsen att under ett 5-årsprojekt anordna en
utbildningssatsning i Case management med ACT som metod (Socialstyrelsen artikeln 20119-20). Satsningen har dock inte lett till att ACT som modell har fått så stor spridning i
Sverige. Problemet med ACT- modellen är som tidigare nämnts att den inte tar hänsyn till det
svenska samhällssystemet med olika myndigheter vars uppdrag ofta är tydligt avgränsade
och där den enskilde skyddas av sekretess mellan de olika myndigheternas
verksamhetsområden.
Satsningen har i Sverige istället bidragit till en utveckling av en integrerad arbetsmodell för
vård- och stödsamordning med metodprogrammet integrerad psykiatri som grund.
Markström och Grape (2011) kritiserar i sin utvärdering utbildningssatsningen Case
Management med ACT-inriktning utifrån att satsningen i inte handlar om införande av ACT
som evidensbaserad metod utan införandet av just integrerad psykiatri med
resursgruppsarbete. Samtidigt så påtalar författarna att det inte lagstiftningsmässigt har
banats väg för införandet av klassiska ACT-team i Sverige.
Integrerad psykiatri som metodprogram i kombination med vård- och stödsamordning och
resursgruppsarbete fått starkt genomslag i Sverige och anses idag som en gångbar som en
modell för samhällsbaserad psykiatrisk vård (Brain C m fl 2014). Modellen har idag flera olika
namn, Integrerad psykiatri, Vård- och stödsamordning med resursgruppsabete,
Resursgrupps-ACT/ RACT etc. I grunden så utgår samtliga från samma fem olika
grundelement:





Individfokus med brukaren i centrum för sin egen behandling och rehabilitering.
Vård- och stödsamordnare som funktion.
Integrerad psykiatri som metodprogram.
Samverkan genom resursgruppsarbete.
Samhällsbasering genom inkludering av brukarens privata nätverk och arbete med
brukaren i den miljö och situation som denne befinner sig i.
Att integrerad psykiatri har fått genomslag i Sverige anses ha att göra med
resursgruppsarbetet som en del av programmet (Malm 2009). I resursgruppen så har man i
Sverige sett en möjlighet att förena olika aktörer runt den enskilda individen och på så vis
bygga upp en struktur för samordning och samverkan utan juridiska hinder till följd av skilda
uppdrag och sekretess mellan huvudmännen. Resursgruppen beskrivs bilda en form av
23
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
individanpassat samhällsbaserat team vars gemensamma arbete kan utföras utifrån den
enskildes samtycke till samverkan i gruppen.
Studier av metoden har genomförts i Sverige och även internationellt. I Sverige har studier
efter 2-års och 5-årsuppföljning påvisat påtagligt förbättrad symtombild för brukare, påtagligt
förbättrad social funktion, påtagligt förbättrad välbefinnande för anhöriga. Indikationer finns
även att behov av heldygnsvård har minskat i de områden där modellen har implementerats
fullt ut (Malm 2009).
Modellen i sig utgår inte från psykiatriska diagnoser utan från brukarens behov och
funktioner. Syftet med metoden är att sätta brukaren i fokus för sin egen vård och behandling
och skapa ett helhetsgrepp runt den enskildes situation. Den Integrerar psykologiska,
psykiatriska och psykosociala insatser genom samordning mellan huvudmän och närstående
i brukarens resursgrupp.
Initialt har programmet integrerad psykiatri använts inom psykosvården, men vid
uppföljningsstudier i Sverige så framgår att arbetsmodellen även används framgångsrikt
inom andra diagnosgrupper (Malm 2009).
9.1 Modellstruktur
Modellens organisatoriska struktur har fyra huvudkomponenter:
1. Samhällsbaserat team inom psykiatriska öppenvården
Modellen delar förhållningssätt med ACT-team och FACT-team i förhållningssätt att arbete
med brukaren skall ske i den miljö där brukaren befinner sig. Därmed krävs av den
psykiatriska vården att de anpassar sin verksamhet utifrån detta förhållningssätt.
2. Integrerad psykiatri
Modellen utgår från metodprogrammet integrerad psykiatri. Programmet omfattar sex olika
huvudinslag
1. Att kartlägga klientens problem och mål.
2. Att lära ut hur man minskar stress.
3. Att lära ut hur man effektivt löser problem och uppnår mål.
4. Att göra den psykiska sjukdomen och behandlingen mer begriplig.
5. Att förbättra kommunikationen mellan medlemmar av resursgruppen.
6. Att förebygga och hantera kriser.
3. Vård- och stödsamordnare som stödfunktion och behandlare för brukaren
Vård- och stödsamordnare, är vanligtvis baspersonal från psykiatri och/eller kommun.
Exempelvis sjuksköterska och boendestödjare. Vård- och stödsamordnarna är den funktion
som finns med brukaren genom hela processen, som stöd för att formulera mål, skapa
resursgrupp och hålla samman nätverket runt den enskilda.
24
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
4. Resursgruppen
Utgör teamet runt brukaren. I teamet så ingår både det privata och det professionella
nätverket, för att skapa ett sammahållet stöd utifrån hela brukarens livssituation. Detta
innebär att alla kontakter som är nödvändiga för del enskilde kan kopplas in i resursgruppen,
exempelvis så kan brukarens sjukgymnast från vårdcentralen, rukarens hyresvärd eller
brukarens barndomsvän vara personer som ingår i gruppen. Personer kan även behöva
bytas ut under processens gång.
Resursgrupp med brukaren i fokus
Närstående
anhörig, vän
Vård- och
stödsamordnare
Vård- och
stödsamordnare
Brukare
Kommun
ex
socialsekreterare,
sysselsättningsvä
gledare,
missbruksbehand
lare etc.
Läkare
Spec.
psykiatri
Arbetsförmedling
Försäkringskassan
25
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Resursgruppens arbetsområden
Delat
beslutsfattande
samordnad
Krisplan
individuell
plan
Resursgruppen
Team
Rehabilitering/
Habilitering
Samarbete
Målstättning
Uppföljning
I resursgruppen så utformas den samordnade individuella planen, SIP och en gemensam
krisplan. Beslut om delmål uppföljning av genomförandet av delmål. I resursgruppen så
arbetar man med delat beslutsfattande för att stärka brukarens beslutsmandat över sin egen
livssituation.
26
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Exempel på arbetsflöde utifrån modellen:
START
• Kontakt och bedömning av behov av vård -och stödsamordning med resursgruppsarbete
• Gemensamma bedömningkriterier, från kommun och region.
• Erbjudande till brukare
• Samtycke, arbetsallians,
• Kartläggning (, QSL-100, En vanlig dag, nätverkskarta etc)
• Närståendearbete
BEDÖMNINGS- • Stresshantering, risker tidiga tecken.
FAS
• Målformulering
PLANERINGSFAS
GENOM-
• Resursgruppsarbete
• Delat beslutfattande
• SIP
• Krisplan
• Mål/ delmål
• Arbete utifrån målsättningar
• uppföljningsmöten/ utvärderingar
•Handledning för brukare, närstående och professionerna
FÖRANDEFAS
•När målsättningarna är uppfyllda och brukaren har uppnått en fungerande och stabil livssituation.
Slutfas
(Källa: Mölndals modellen- för vård och stödsamordning)
10. Förutsättningar för införande av en integrerad
arbetsmodell i Halland
Integrerad psykiatri med resursgruppsarbete är den modell som tycks mest lämplig utifrån
Halländska förhållanden utifrån de gemensamma behov som har lyfts i länet. Här finns
förutsättningar att genom gemensam utbildning, utformande av gemensamma rutiner och
riktlinjer fastställa en tydlig struktur för samverkan och samordning. Arbetsstrukturen utgår
från specialistpsykiatri och kommunala sociala stödinsatser, men här finns även möjlighet att
i resursgruppen involvera andra viktiga aktörer utifrån den enskildes behov så som
27
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
försäkringskassa, primärvård och liknande. En huvudaktör i resursgruppen är även
närstående vilket bidrar till tydlig samhällsbasering av modellen.
Modellen bedöms ha följande fördelar:
Brukaren i centrum
Modellen ökar förutsättningarna för brukaren att själv kunna påverka sin vård och
rehabilitering. I resursgruppen så eftersträvas en helhetssyn runt vad den enskilde behöver
för att få en förbättrad livssituation. Detta genom att gemensamt beslutsfattande rörande
åtgärder för att uppnå de mål som den enskilde har satt upp. Utifrån ett tydligt arbete med
vård- och stödsamordnare så avlastas även den enskilde och anhöriga i arbetet med
sammanhållningen av insatser då vi får en faktisk funktion som bär rollen som samordnare.
Detta efterfrågas av brukare i Halland och bristen idag påtalas som en viktig faktor i
försämring av den enskildes psykiska mående och en stor påfrestning för anhöriga. I och
med modellen så blir det tydligt för den enskilda vilka personer som ansvarar för att stötta
brukaren i samordning av insatserna.
Juridisk hållbar
Det föreligger inga juridiska tveksamheter utifrån modellen eftersom varje myndighet har en
skyldighet att dokumentera kontakter i respektive journalsystem. Möjlighet att utbyta
information tar sin utgångspunkt i den enskildes samtycke till att sekretessen i den egna
resursgruppen lyfts.
Gemensam samsyn
Genom en gemensam utbildningssatsning i vård- och stödsamordning så kan en grund
också skapas för en gemensam samsyn runt vilken riktning vi gemensamt i Halland vill att
vården och stödet till personer med omfattande psykisk ohälsa och funktionsnedsättningar
skall ta. Det är viktigt att berörda enheter ser vinsterna med detta eftersom bristande
samordning och samarbete i allra högsta grad påverkar de brukare vi träffar och som har
behov av stöd från flera myndigheter för att få en fungerande livssituation. Samsynen i sig
handlar inte om att olika yrken skall arbeta på likvärdigt vis utan samsynen handlar om en
gemensam grundsyn i att flera professioner ofta behövs för att uppfylla den enskildes behov
för att få en fungerande livssituation.
Samordning vid kriser
Avsaknad av gemensamma handlingsplaner vid försämring i den enskilde brukarens
mående leder ofta till oenigheter mellan myndigheterna då man inte har en enhetlig bild av
den enskildes behov. Detta i sin tur skapar svårigheter för den enskilde brukaren som i
kontakt med kommun och psykiatri får olika ibland även motstridiga råd om förslag på
insatser vid försämrat mående. Eftersom upprättande av krisplan är en viktig del i arbetet
med integrerad psykiatri så kan man här skapa en bättre grund för samordning vid försämrat
mående hos den enskilde.
28
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Samverkan inom psykiatrin
Av samtal med såväl brukare som personal inom kommun och öppenvård så påtalas ett stort
glapp mellan öppenvård och slutenvård. Det borde därför vara av vikt att även den slutna
psykiatriska vården i länet involveras i arbetsmodellen och i styrgrupper för arbetet. För att
gemensamt med kommunerna och öppenvården utforma bra rutiner vid utskrivning från
slutenvård till öppenvård.
11. Organisering av vård- och stödsamordning med
integrerad psykiatri och resursgruppsarbete i Sverige
Vård- och stödsamordning med resursgruppsarbete och programmet Integrerad psykiatri
som bas har implementerats och implementeras idag på ett stort antal orter i Sverige. I
västra Götaland och Skånes län har arbetet kommit längst, men även i Dalarna, Värmland,
delar av Kronobergs län, Skaraborgs län och Gävleborgs län, i Uppsala och Stockholms län
finns pågående arbete med modellen som bas. Modellen går som tidigare nämnts under
flera olika namn, så som Resursgrupps-ACT (RACT), Case management och Mölndals
modellen, vård- och stödsamordningsmodellen, resursgruppsmodell etc.
Flera olika utbildningsanordnare erbjuder idag utbildning i modellen, däribland Karlstad
Universitet, Högskolan i Kristianstad, Högskolan i Dalarna, Vregion/Västkompetens och
Karolinska institutet etc.
Metodprogrammet integrerad psykiatri är i dagsläget kostandsfritt och går att ladda ner från
bland annat Sahlgrenska universitetssjukhuset, Karlstad universitet och Högskolan i
Kristianstad.
På de orter som har granskats under projekttiden för förstudien så har man valt skilda
upplägg i implementering av modellen utifrån rådande lokala förutsättningar, vissa element
finns dock med på samtliga orter:





Gemensam utbildning i vård- och stödsamordning mellan huvudmännen med
programmet Integrerad psykiatri som grund.
Skriftliga gemensamma rutiner och avtal för samverkan mellan huvudmännen utifrån
modellen.
Gemensamma styr- och utvecklingsgrupper utifrån modellen
Organisering inom egna verksamheter utifrån modellen.
Gemensam extern utvärdering av användandet av modellen.
Nedan följer olika exempel på hur modellen har implementerats på olika orter, främst de orter
där studiebesök har genomförts. Beskrivningen påvisar lokala utformningar, utvärderingar av
arbetet med modellen och organisatoriska konsekvenser av implementeringen över tid.
29
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
11.1CM i Kristianstad/ Nordöstra Skåne
Kristianstad kommun ingår gemensamt med ytterligare 5 kommuner i ett samverkansområde
med specialistpsykiatrin i Region Skåne. Övriga kommuner är Hässleholm, Perstorp,
Bromölla, Osby och Östra Göinge.
Utbildning i Vård- och stödsamordning
En gemensam utbildningssatsning i vård- och stödsamordning utifrån integrerad psykiatri
med resursgruppsarbete med psykiatriska öppenvården och kommunerna i nordöstra Skåne
påbörjades 2007 och genomfördes i större omfattning mellan 2009-2011. Den gemensamma
kompetensutvecklingssatsningen har organiserats i projektform under projektnamnet SIRIUS
(Larsson B A och Persson M 2013).
Utbildningen har varit utformad i en 7,5 p grundutbildning som 197 medarbetare har
genomgått. En påbyggande utbildning med 30 högskolepoäng har sedan genomförts för ett
mindre antal medarbetare. De medarbetare som har den högre utbildningsnivån användas
bland annat som handledare och utbildare i 7,5 p utbildning. I Hässleholm arbetar vård- och
stödsamordnare med 37,5 poäng som en egen profession i kommunen. Nyrekryterad
personal utbildas löpande.
Inom projektet så har följande professioner fått utbildning i olika nivåer i vård och
stödsamordning/ integrerad psykiatri:
Från kommunerna: Boendestödjare, behandlingsassistenter, handläggare och
socialsekreterare.
Från psykiatrin: Företrädelsevis psykosteam, omvårdnadspersonal (SSK och skötare)
arbetesterapeuter, kuratorer och läkare.
Syftet med satsningen har varit att:




Sätta brukaren i fokus
Förbättra återhämtningsmöjligheterna för den enskilde
Förbättra bemötandet mot brukare och anhöriga
Skapa en ram för och förbättra samverkan mellan huvudmännen.
Målgrupp
I nordöstra Skåne arbetsmodell så har man följande målgruppsdefinition: ”Alla brukare som
har kontakt med både kommun och psykiatri ha rätt att få stödinsatser i samverkan. En del
kan själva hålla i sin samverkan och för dessa är en samordnad individuell plan tillräcklig.
Men för många är det svårt att vara sin egen samordnare och för dessa skall en vård- och
stödsamordnare tillsättas.” Vård- och stödsamordning är inte en biståndsbelagd insats i
någon av kommunerna. (Case Management i Nordöstra Skåne, Arbetsmodell och arbetsblad
2013).
30
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Förhållningssätt
I Nordöstra Skånes arbetsmodell så beskrivs metoden som brukarstyrd utifrån följande
definition:
”Metoden utgår ifrån att arbetet i huvudsak sker i brukarens hem eller där brukaren själv
väljer. Arbetet inleds utifrån det perspektiv som brukaren finner mest angeläget eller där
samverkansbehov uppmärksammats. Arbetsgången sker i brukarens takt och syftar till att ge
stöd till egna mål för förändring. Case Managerns ansvar är att använda metodens olika
delar på ett relevant sätt så att det gynnar brukarens återhämtning. ”
Organisering inom respektive verksamhet:
Psykiatriska öppenvården, Kristianstad:
Inom psykiatriska öppenvården så finns två psykosteam som arbetar mot de sex
kommunerna i Nordöstra Skåne. Teamens målgrupp omfattar definierade diagnoser i DSM 4
ICD F. 20-29. Samtliga medarbetare i teamen har utbildning i vård- och stödsamordning på
olika nivå och vård- och stödsamordning med resursgruppsarbete genomsyrar
verksamheten. Arbetsmetoden har lett till att man idag har vidareutvecklat teamen mot
FACT-modellen. Detta arbete är i uppstartsfas då man påbörjade arbetsstrukturen fullt ut i
maj 2014. Till följd av begränsade ekonomiska resurser så kan man i dagsläget inte använda
modellen fullt ut, men hoppas på en förbättrad möjlighet på sikt. Från psykosteamet så
påtalas vikten av samverkan med kommunen, brukare och dennes närstående. Likaså
beskriver enhetschefen för teamet att möjlighet till arbete i brukarens närmiljö är en
förutsättning för ett fungerande arbete både utifrån vård- och stödsamordning och utifrån
FACT.
Heldygnsvården
Idag har även ett antal personal från heldygnsvårdens psykosavdelning utbildning i vård- och
stödsamordning och i FACT-modellen. Personal från heldygnsvården deltar i öppenvårdens
FACT-möten då aktuella patienter på tavlan diskuteras.
Inom psykiatrin så har arbetsmodellerna vård- och stödsamordning och FACT väckt
diskussioner om behov av vidare utveckling av verksamheterna. Bland annat så ser man på
sikt behov av vidareutveckling mot någon form av mellanvård.
Kommunerna i Nordöstra Skåne
I Nordöstra Skåne så har kommunerna gemensamt med psykiatriska öppenvården och
slutenvården fattat principbeslut om att vård- och stödsamordning skall genomsyra samtliga
verksamheter. En skriftlig definition av CM på miniminivå har även utformats.
Kommunerna har utifrån modellen organiserat sig olika utifrån lokala resurser och
förutsättningar.
31
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Hässleholm
I Hässleholm så har man valt att utforma en specifik enhet för Case managers (vård- och
stödsamordnare). De anställdas primära arbetsuppgift på enheten är att arbeta som vårdoch stödsamordnare för brukare i kommunen. De har även handledningsansvar för övriga
anställda inom omsorgsförvaltningen i kommunen. En styrgrupp med ansvariga chefer har
utvecklats i kommunen samt en utvecklingsgrupp för att driva implementeringsarbetet med
modellen vidare. I kommunen så finne en uttalad politisk viljeyttring att arbetsmetoden skall
genomsyra arbetet med personer inom målgruppen (Larsson B A och Persson M, 2013).
Kristianstad
I Kristianstad, som är den största kommunen i Nordöstra Skåne, så ansvarar
omsorgsförvaltningen och Arbete- och välfärdsförvaltningen för målgruppen och
arbetsmetoden med vård- och stödsamordning. I Kristianstad så har man inte utvecklat en
särskild verksamhet för modellen utan har implementerat arbetssättet i befintlig organisation
och verksamhet. Man har istället valt att inrätta en psykiatrisamordnarfunktion för hela
kommunen vars ansvar är att samordna implementeringen av arbetsmodellen. Samordnaren
är även samordningsfunktion för de sex kommunernas och psykiatriska öppenvårdens
gemensamma styrorgan för utveckling och utbildning av metoden- Sirius.
(Larsson B A och Persson M, 2013)
Av Kristianstad så beskrivs det att enhetscheferna för olika boenden och boendestödsenheter är viktiga för implementering och det praktiska arbetet och utvecklandet av vård- och
stödsamordning i verksamheterna. På vissa boenden så har enhetschefen infört beslut om
att alla brukare skall tilldelas vård- och stödsamordnare, inom andra boenden så görs en
bedömning utifrån den enskilde brukarens situation om behov finns. Likaså har man inom
vissa boenden, även om all personal är grundutbildad, valt att i första hand använda den
personal som har ett genuint intresse för modellen som vård- och stödsamordnare i det
dagliga arbetet. Inom kommunen så har man valt att personalen inte skall vara vård- och
stödsamordnare för de brukare som man samtidigt är boendestödjare för.
Östra Göinge
I Östra Göinge så har man gemensamt med Bromölla haft handledning i metoden från
handledare i Kristianstad. 7 Medarbetare arbetar utifrån metoden i kommunen
(Larsson B A och Persson M, 2013).
Bromölla
I Bromölla har man utvecklat ett nära samarbete med psykiatriska öppenvården i
Kristianstad. Här har man organiserat sig så att psykiatrin är vård- och stödsamordnare för
brukarna, men kommunens personal är delaktiga i vissa delar utifrån metodprogrammet
(Larsson B A och Persson M, 2013).
32
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Perstorp
I Perstorp så hade man initialt samverkan med psykiatriska öppenvården genom gemensam
handledning. Modellen används idag inte i så hög utsträckning inom kommunens
verksamhete, enligt kommunen till följd av resursbrist (Larsson B A och Persson M, 2013).
Gemensamma rutiner och överenskommelser för samverkan utifrån modellen:
Det finns såväl regional och som lokal överenskommelser för samverkan utifrån modellen
Regional överenskommelse:
För om att stödja utvecklingen av vård- och stödsamordning i hela Skåne. Här har ett särskilt
utskott bildats.
Lokal överenskommelse Nordöstra Skåne:
Vård- och stödsamordning ska genomsyra alla verksamheter inom psykiatri och
kommunerna. Det finns överenskommelse om vilka personer som ska få CM samt
överenskommelse om att samarbete prioriteras.
Utöver skriftliga rutiner och avtal så finns även andra samordningsfunktioner för samverkan
utifrån modellen:
•
SIRIUS styrgrupp: kommunerna och psykiatrin i nordöstra Skåne
•
SIRIUS samordnare i nordöstra Skåne
•
Handledning
•
Regionalt: regional samverkan psykiatri plus utskott.
Utvärdering av utbildning och arbetsmetod i Nordöstra Skåne:
Utbildningssatsningen i vård- och stödsamordning och arbetsmetoden med integrerad
psykiatri har utvärderats av Bengt-Arne Persson och Martin Larsson(2013) vid Kristianstad
universitet. I utvärderingen analyseras förutsättningar för delta i utbildningssatsningen och att
arbeta med modellen, subjektiva betydelser och objektiva effekter av arbetsmodellen utifrån
brukar- och anhörigperspektiv och personalperspektiv. I utvärderingen har information
inhämtats genom kvantitativenkäter och kvalitativa intervjuer med chefer, personal, och
brukare och pågick under perioden juni 2012-februari 2013.
Medarbetares uppfattning och utbildningssatsningen och arbetet med modellen:
Samtliga 197 personer som har gått utbildningen har fått enkät att besvara. Svarsfrekvensen
har varit 66 % (Larsson B A och Persson M (2013).
33
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Följande svar har medarbetare angivit som positiva effekter av utbildning och metoden vad
gäller, egen kompetensutveckling, personalen uppfattning om brukarnas vinster av modellen,
samt samordningsvinster:
Medarbetares uppfattning:
Ökad kunskap/kompetens
Ökad förståelse för brukarna
Ökad delaktighet för
brukaren
Ökad Livskvalitet för
brukaren
Ökad självständighet för
brukaren
Förbättrad samverkan
Ökade karriärsmöjligheter
I Hög eller mycket hög
grad procentuellt
63 %
67 %
I Låg grad
74 %
71 %
64 %
56 %
20 %
I utvärderingen framgår även att 82 % av medarbetarna att de har fått bra stöd från
ledningsnivå vad gäller möjlighet att genomföra utbildningen.
Brukares utvärdering av deltagande i modellen:
I utvärderingen så har enkät skickats ut till 51 brukare som har bedömts deltagit i
programtrogen arbetsmodell. Svarsfrekvensen var 53 % vilket av utvärderarna får antas
godtagbart utifrån målgruppen (Larsson B A och Persson M, 2013).
Brukarnas uppfattning om hur vård- och stödsamordning med resursgruppsarbete påverkat
deras livssituation:
Brukare
Minskning av läkemedel
Minskning av inläggning
Ökad insikt och förståelse för
sin sjukdom
Bättre bemötande från
professionerna
Förbättrad återhämtning
Ökad livskvalitet
I Hög eller mycket hög
grad
42 %
63 %
I låg grad
23 %
26 %
80 %
4%
70 %
11 %
82 %
71 %
4%
7%
Den sammantagna slutsatsen av utvärderingen är att utbildningen och satsningen på vårdoch stödsamordning med har ökat brukarnas inflytande över sin egen livssituation och
förbättrat återhämtningsprocessen. Utbildningen och metoden har ökat medarbetarnas
34
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
professionella kompetens förståelsen för brukarnas situation. Metoden och utbildningen
bedöms av såväl chefer som medarbetare ha samverkan mellan huvudmännen (Larsson B A
och Persson M, 2013).
11.2 Vård och stödsamordning i Mölndal
I Västra Götaland finns det ett regionalt beslut om att all vuxenpsykiatri och socialtjänst skall
arbeta med integrerad psykiatri och resursgrupper. I dagsläget är det främst psykosvården,
och i vissa delar av regionen även beroendevård, rättspsykiatri och affektiva enheter som
arbetar utifrån metoden. I Mölndal så inkluderas hela psykiatriska öppenvården och
socialtjänstens socialpsykiatri av arbetsmetoden.
Utbildning i vård- och stödsamordning
I Västra Götaland påbörjades utbildning i integrerad psykiatri 2007. Idag är kommunen och
den psykiatriska öppenvården självförsörjande i utbildningskompetens och internutbildning
för nyanställd personal anordnas årligen.
Utbildningen följer samma omfattning och inriktning som i Kristianstad: 7,5 p i
grundutbildning för all personal. 30p utbildning finns på universitet och högskolor, för
utbildning av handledare/internutbildare. I Västra Götaland så har man även gjort en satsning
på specifik utbildning för läkare.
Målsättning
I Mölndalsmodellen (2013) beskrivs syftet med vård- och stödsamordning enligt följande:
”Vård- och stödsamordning är en lokalt anpassar modell av hur psykiatri och kommun ska
samordna sina vård- och stödinsatser. Modellen skapar ett ramverk för samverkan och ger
samtidigt brukaren möjlighet att få ökat inflytande över sin vård- och rehabilitering. Att
samverka gör vården och rehabiliteringen effektivare och skapar insyn och förståelse för
respektive huvudmans uppdrag” (Skoglöv, S, Lundmark, M,Grbric Martinsson, N, 2013).
Målgrupp
I Mölndal så är vård- och stödsamordning den allmänt vedertagna arbetsmetoden inom både
psykiatri och kommun. Därför erbjuds alla brukare som har kontakt med psykiatriska
öppenvårdsmottagningen, eller psykosmottagningen och kommunala socialpsykiatrin vårdoch stödsamordnare.
35
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Förhållningssätt
Förhållningssättet är att behandlings- och stödarbete med brukaren skall ske i samverkan.
Därför utses alltid en vård- och stödsamordnare från vardera huvudman, d.v.s. en från
psykiatrin och en från kommunen. De två vård- och stödsamordnarna arbetar gemensamt
med brukaren utifrån metodprogrammet. Målsättning är att arbetet skall ske i brukarens
närmiljö eller på den plats som brukaren annars väljer ut som lämplig.
Organisering
I Mölndal så påtalas vikten av:
 Gemensamma rutiner och samverkansorgan över huvudmannagränserna.
 Engagemang och tydlighet från cheferna i respektive verksamhet.
 Årlig extern uppföljning och utvärdering av metoden för kvalitetssäkring.
 Metodhandledning.
 Läkarnas deltagande i modellen.
11.3 Resursgrupps-ACT i Skövde
Utbildning
Skövde kommun ingick 2008 i en gemensam utbildningssatsning i integrerad psykiatri/RACT
med Falköpings kommun, Mariestads kommun, Skara och Lidköpings kommun, psykiatriska
öppenvårdsmottagningen i Skövde och heldygnsvårdens psykosavdelningar 1 och 2,
Falköpings sjukhus. Under 4 år betalades statliga projektpengar ut och 131 personer har
utbildats gemensamt. De grupper som har deltagit i utbildningen är: sjuksköterskor, skötare,
boendestödjare, biståndsbedömare, fritidspedagoger, undersköterskor, socialpedagoger,
socialsekreterare, behandlingspersonal inom missbruksvård, kurator, 1 läkare. 4 anhöriga
och 2 brukare. I Skövde är nu 96 % av all personal inom den kommunala socialpsykiatrin
utbildade i modellen och 6 medarbetare har 30p utbildningen. Ytterligare 4 personer kommer
vara färdiga utifrån den längre utbildningen.
Organisering
Initialt mellan 2012-2013 hade Skövde kommun och psykiatriska öppenvårdsmottagningen i
Skövde och psykosenheterna 1 och 2 inom heldygnsvården SkaS i Falköping ett pilotprojekt
för arbetet med modellen. Detta riktade sig mot personer med psykossjukdom. I projektet
ingick 9 medarbetare som utbildats till vård- och stödsamordnare med 37,5 poäng totalt och
övrig personal hade basutbildning. Syftet med pilotprojektet var av kvalitetssäkra
arbetsmetoden genom att ta fram gemensamma riktlinjer för användandet av metoden.
Kvalitetssäkringen innebar att man identifierade risker och brister i processen med att införa
arbetsmetoden och att ta fram implementeringsplaner.
36
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Skövde kommun
Idag har socialpsykiatrin i Skövde etablerat ett team med 6 vård- och stödsamordnare.
Ytterligare 4 är under utbildning. Andra aktörer och huvudmän kan remittera brukare till
teamet som gör en bedömning utifrån specifik målgruppsdefinition. Definitonen är inte
avgränsad till specifika diagnoser utan till funktion.
Psykiatriska öppenvården
Inom psykiatriska öppenvården finns 2 vård- och stödsamordnare som idag inte arbetar med
metoden fullt ut, men som funkerar som länk in till psykiatrin för det kommunala teamet.
Heldygnsvården
Inom heldygnsvården har man utvecklat ett mellanvårdsteam med 2,5 vård- och
stödsamordnare.
12. Utvecklingsbehov i Hallands län
Vissa viktiga förutsättningar saknas idag för att införa en integrerad arbetsmetod i länet. För
att införa modellen vård- och stödsamordning med resursgruppsarbete så krävs i länet en
utveckling inom följande områden:
Gemensam utbildning i vård- och stödsamordning
En gemensam utbildningssatsning mellan huvudmännen i vård- och stödsamordning med
programmet Integrerad psykiatri som grund är en grundförutsättning för att utveckla den
kompetens som behövs för införandet av en integrerad arbetsform.
Avtal och Rutiner
Skriftliga gemensamma avtal och rutiner för samverkan mellan huvudmännen utifrån
modellen behöver tas fram.
Gemensamma styr- och utvecklingsgrupper
Gemensamma styr och utvecklingsgrupper utifrån modellen behöver tas fram för
implementering och utveckling och gemensam extern utvärdering av införandet av modellen
både på länsövergripande nivå och på lokal nivå.
Organisering inom egna verksamheter utifrån modellen
Kommunerna och psykiatriska öppenvården och heldygnsvården behöver utveckla
arbetsgrupper för att titta på behov av organisering och utveckling inom de egna
organisationerna för att implementera och arbeta utifrån modellen.
37
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
12.1 Intressentanalys
Målgruppen
De främsta intressenterna för en integrerad arbetsmodell är vår gemensamma målgrupp,
personer i Halland med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Målsättningen
är samarbete för att förbättra den enskildes livskvalité och öka dennes möjlighet till inflytande
och självbestämmande över sin situation.
I de intervjuer som har genomförts med brukare så efterfrågas samverkan och samarbete
mellan kommun och region, tydlig planering runt insatser, förutsägbarhet i vården och
möjligheten att själv kunna påverka sin situation. Detta är viktiga komponenter i vård- och
stödsamordning med resursgruppsarbete. Brukarrepresentanter i referensgruppen uppger att
modellen har ett starkt stöd från brukarorganisationer på nationell nivå där krav ställs på ökat
politiskt tryck på psykiatrin och kommunerna för att lösa brister i samverkan och samordning
mellan huvudmännen.
Behandlande och stödjande personalfunktioner
Med en integrerad arbetsmodell kommer flera yrkesgrupper att involveras i länet. De som
främst kommer att beröras är de yrkeskategorier som kommer att arbeta direkt med
modellen, det vill säga behandlande och stödjande personal inom den regionala psykiatriska
vården och inom den kommunala socialpsykiatrin.
Vad gäller baspersonal inom socialpsykiatri så är det den yrkesgrupp som idag främst
uttrycker ett intresse i länet för nya arbetsformer. Det finns ett intresse för utveckling i det
egna och det gemensamma arbetet och ett uttryckt behov av samverkan med psykiatrisk
öppen och slutenvård.
Habiliteringen i länet
I målgruppsinventering i länet framkommer att 300 personer av den målgrupp som
referensgruppen bedömer kan bli aktuell för vård- och stödsamordning med
resursgruppsarbete finns inom habiliteringens verksamhet. En bedömning bör utifrån detta
göras på vilket sätt habiliteringen kan involveras implementering av en integrerad
arbetsmodell.
Läkare och chefsfunktioner
På de orter där man har flerårig erfarenhet av modellen påtalas vikten av engagemang från
läkarkåren som en förutsättning för införandet av modellen. Även chefer inom såväl
kommunala som psykiatriska verksamheter lyfts fram som en viktig grupp då
förutsättningarna för implementering av arbetssättet kommer att kräva engagemang,
utrymme och mandat från ledningsfunktionerna för personal att tillämpa modellen i det
praktiska arbetet.
38
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Förslag till aktiviteter/ åtgärder i två initiala steg för att involvera intressenter och berörda
aktörer i implementeringen
1. För att inleda arbetet med att implementera arbetsmodellen så föreslås en
länsgemensam introduktionsdag för samtliga personalkategorier samt företrädare för
brukarorganisationerna vid en uppstart av implementeringsarbetet.
2. Ett andra steg är genomförande av utbildning för den personal som skall arbeta med
modellen samt utbildning för läkare och enhetschefer.
Andra vårdgivare/myndigheter
Flera andra vårdgivare kan komma att beröras av modellen genom inbjudan till
resursgruppsmöte. Exempel på dessa är primärvården, försäkringskassan,
försörjningsstödsenheter och arbetsförmedlingen. Även privata vårdgivare med psykiatrisk
inriktning kommer att kunna involveras i arbetet.
3. I ett tredje steg så bör en kännedomsutbildning anordnas för de grupper som indirekt
berörs av modellen, så som politiker, försäkringskassa, arbetsförmedling, andra
förvaltningar inom kommunerna etc.
12.2 Målgruppsinventering
Av inventering genomförd i länet 2010 så presenterar SKL följande statistik över personer
med psykiska personer i Halland med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik.
Målgruppen har fastställts utifrån definitionen av personer med psykiska funktionshinder i
Nationell psykiatrisamordning (2006:100).
Kommun
Halland totalt:
Falkenberg:
Halmstad:
Hylte:
Kungsbacka:
Laholm:
Varberg:
Antal personer i
inventeringen
1 572
332
444
50
232
115
399
Kvinnor
Män
49 %
56 %
46 %
51 %
55 %
57 %
61 %
51 %
44 %
54 %
49 %
45 %
43 %
39 %
Inventering genomförd i Halland 2010
39
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Inom PRIO-satsningen så har man skapat följande definition av målgruppen:

Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kvarstående symtom eller en
funktionsnedsättning.

Svåra bipolära syndrom eller långvariga depressioner.

Svåra personlighetsstörningar med kraftig påverkan på beteendet och
funktionsförmågan.

Svåra neuropsykiatriska tillstånd som autismspektrumstörningar, allvarliga fall av
ADHD eller Aspergers syndrom.

Allvarliga funktionsnedsättningar på grund av komplicerade tillstånd med
samsjuklighet, till exempel psykisk sjukdom och beroendeproblem.

Psykospatienter inom psykiatriska öppenvården i Halland
Inom Regionen så har en inventering av brukare med psykosdiagnos genomförts under
våren 2014. Följande underlag har framkommit av inventeringen.
Hemkommun
Kungsbacka
Varberg
Falkenberg
Halmstad
Laholm
Hylte
Totalt:
Antal patienter
118
143
110
272
52
26
721
Källa: Underlag för utveckling av psykosvården i Halland 2014-07-07
Den gemensamma bedömningen har varit att psykosgruppen bör omfattas av modellen.
Referensgruppen har utformat en målgruppsdefinition för personer utöver målgruppen
personer med psykos eller schizofrenidiagnos som kan bli vara aktuella för programmet
integrerad psykiatri och resursgruppsarbete. Kriterierna har utformats utifrån Skövde
Kommuns målgruppsdefinition:
40
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Grundläggande kriterier, varav samtliga måste vara uppfyllda (Grundar sig i socialstyrelsens
rekommendationer för definition av psykisk funktionsnedsättning):



Personen skall vara fyllda 18 år.
Den psykiska funktionsnedsättningen skall ha en varaktighet (Aktivitetsbegränsning
som varat eller kan tänkas vara minst ett år).
Brukare skall ha behov av insatser från 2 huvudmän
(Kommun/specialistpsykiatri/habilitering)
Ett av följande kriterier måste vara uppfyllda utöver ovanstående kriterier:
 Personer som är högkonsumenter av vårdinsatser.
 Personer med komplexa vårdbehov, d.v.s. personer där svårigheterna är av den grad
att insatser från huvudmännen ej fullt ut svarar upp till behoven.
 Personer som ofta vårdas inom sluten psykiatrisk enhet.
 Personer som trots omfattande stödbehov avbryter vårdkontakter.
 Personer med diagnostiserad samsjuklighet eller personer med ett riskbruk som
inverkar behandling och sociala insatser utifrån den psykiska funktionsnedsättningen.
Utifrån ovanstående definition så har en inventering gjorts i kommunerna rörande både
målgrupperna:
Inventerade målgrupper inom kommunerna:
Kommun
Psykospatienter
Kungsbacka
Varberg
Falkenberg
Halmstad
Hylte
Laholm
Totalt:
64
67
oklart
117
Uppgift saknas
20
268
Övriga med komplicerad
problematik
100
57
30
47
Uppgift saknas
28
262
En inventering har genomförts i dialog med verksamhetschef för Habiliteringen i länet utifrån
referensgruppens målgruppsdefinition. Följande underlag har inkommit:
Habiliteringen:
Totalt:
Personer med komplicerad problematik
300
Diskussion har förts i referensgruppen rörande det faktum att så olika siffror redovisas i de
olika redovisningarna. Anmärkningsvärt är även kommunernas inventering av
41
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
psykosgruppen i relation till Regionens inventering, där kommunerna uppger en målgrupp
understiger hälften av antalet individer i Regionens inventering. Intressant är även att ett
betydande antal personer bedöms befinna sig inom habiliteringens verksamhet i länet.
Under 2015 kommer en ny inventering av målgruppen att genomföras i länet utifrån PRIOs
definition av målgruppen. Då den är genomförd så bör det finnas bild av målgruppen i länet
10.3. Samband och beroenden
Projekt inom Samordningsförbundet
Samordningsförbundet bedriver just nu KUR 2 projektet vars syfte att stärka och utveckla
den regionala och lokala samverkan i länet kring behovsgrupper med psykisk ohälsa så att
denna behovsgrupp når en ökad sysselsättning. Detta gäller också personer med allvarlig
psykiatrisk problematik som omfattas av PRIOs målgrupp.
I länets kommuner har även individsamverkansteam utvecklats med representanter från olika
myndigheter i syfte att samordna insatser runt enskilda brukare. Det finns därmed pågående
projekt som liknar integrerade arbetsmodeller i sin utformning. Det finns dock skiljelinjer
mellan de olika arbetsmetoderna som är viktiga att belysa:
KUR-projektet och individsamverkansteamen är målsättning är sysselsättning och försörjning
som slutmål. Målgruppen för projekten riktar sig mot en bredare målgrupp där PRIOs
målgrupp endast ingår som en mindre grupp i KUR. Målgruppen utgör människor som inte
platsar i de givna ramarna till en lösning som på lång sikt antingen leder till
arbetsförmåga/arbete alt sjukersättning.
Myndighetsutövning i relation till en integrerad arbetsmetod
Då integrerad psykiatri med resursgruppsarbete infördes i Västra Götaland så involverades
inte myndighetsutövande personal inom socialtjänsten i utbildningssatsningen. Detta
beskrivs ha bidragit till motsättningar mellan de målsättningar är sammankopplade med
biståndsbeslut och de gemensamma beslut som fattas i resursgruppen. Det finns därmed
behov av tydliggörande av arbetsmodellen för personal som fattar biståndsbeslut samt en
öppen dialog om innebörden av myndighetsbeslut och hur dessa involveras i arbetet runt
den enskilda individen.
13. Riskanalys
Flera specifika riskområden har identifierats under förstudiens gång som utgör hinder för
införande av en gemensam arbetsmodell:
Bristande enighet runt en gemensam arbetsform:
I intervjuer med medarbetare inom de olika verksamhetsområdena framkommer vid ett flertal
tillfällen ifrågasättande rörande behovet av och syftet med en gemensam utbildningssatsning
42
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
och en gemensam arbetsmodell. I två grupper av socialsekreterare ifrågasätts modellen i
relation till handläggningssidans kartläggning och målformulering i samband med utredning
och biståndsbedömning. Från psykiatriska öppenvården så lyfts synpunkter om behovet av
andra utbildningar för att förstärka psykiatrin som en viktigare del för arbetet än en
gemensam utbildningssatsning med kommunerna. Det finns även stark misstro kvar från
tidigare gemensamma utbilningssatsningar som inte fick önskat utfall för samverkan mellan
organisationerna. Denna misstro finns främst inom kommunerna, men även bland psykiatrins
baspersonal som deltog i utbildningen men inte fick möjlighet att arbeta utifrån metoden.
Inom organisationerna så finns även en oenighet i vad en integrerad arbetsform är och vilka
som skall ingå i ett sådant arbete.
Den bristande enigheten runt en gemensam arbetsform bedöms i dagsläget vara det främsta
hindret för att genomföra en gemensam satsning. Enigheten bedöms inte i nuläget finnas på
någon nivå av organisationerna. Som ett första steg bör enighet på chefsnivå vara en
förutsättning för ett fortsatt arbete med att utveckla en gemensam modell.
Informationsbrist
I dagsläget så finns ett omfattande informationssvinn inom såväl kommunerna som
Regionen. Informationssvinnet handlar om att viktig information fastnar högt uppe i
organisationerna och inte når ner medarbetarna, men även om information som går
medarbetarna förbi till följd av ett omfattande informationsflöde. Idag finns en påtaglig
informationsbrist och kunskapsbrist rörande befintliga samverkansinstrument som är av vikt
för införande av integrerade arbetsformer, samverkansavtalet och samordnad individuell
plan. Båda dessa instrument är avgörande för implementering av integrerade arbetsformer.
Samverkansavtal och lokala underavtal kommer att vara avgörande för en gemensam
samverkansgrund utifrån en gemensam modell, likaså är den samordnade individuella
planen en grundbult i modellen som det samordningsinstrument som skall sätta brukarens
behov och mål i fokus. Om information och kunskap runt dessa instrument fallerar som
kommer en arbetsmodellen att halta och troligtvis förlora sitt syfte som en brukarfokuserad
modell med samverkan som arbetsgrund. Utöver risker utifrån styrinstrumenten så finns
även en påtaglig risk att personalgrupper känner sig överkörda och förbisedda i införande av
arbetsmetoden. Detta i sig kan medföra ett tyst motstånd mot arbetsmodellen och förändring
till ett nytt arbetssätt omöjliggörs.
Engagemang och intresse
I de kommunområden där man idag har infört integrerade arbetsformer så påtalas vikten av
engagemang och riktning från chefer, läkare och ledningsnivå. Idag upplevs inom flera nivåer
i organisationerna att ett sådant engagemang för utveckling inte finns. Bristande involvering
och engagemang av chefer är även en av de punkter som lyfts upp som orsak till bristerna
implementeringen av Bostonmodellen i Halland 2007. Med detta finns en risk att införandet
43
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
av en gemensam modell åter fallerar till följd av bristande ledning av medarbetarna i riktning
mot en specifik metod. På de orter där man har infört modellen så påtalas
Ekonomiska förutsättningar
Införande av nya arbetsmetoder innebär i praktiken alltid en ökad ekonomisk kostnad,
åtminstone under implementeringsperioden. Det finns en farhåga att det i dagsläget inte
finns ekonomiska förutsättningar för att införa en ny arbetsmetod, främst inom psykiatriska
öppenvården som nu är konkurrensutsatt och utifrån detta har fått en minskad budget. En
oro finns även att en ny modell trots begränsade resurser införs och att resultatet av
införandet därmed inte faller väl ut.
Förhållningssätt rörande samordning och samverkan
I Halland beskrivs en stark frustration över bristande samarbete mellan enhetschefer inom
den kommunala socialpsykiatrin i relation till den psykiatriska vården i länet, såväl öppen
som slutenvård. Orsakerna beskrivs som flera från båda sidor. Inom den psykiatriska
öppenvården så lyfts bristande resurser fram som främsta orsak till bristande samverkan och
samarbete, men även uttalanden om att kommunerna inte tar sitt ansvar för målgruppen.
Inom kommunerna hänvisas till att psykiatrin upplevs ha en ovilja till samverkan, att ställda
frågor via mail eller telefon inte besvaras och att psykiatrins representanter uteblir från
gemensamma samverkansmöten.
Denna inställning mellan organisationerna skapar hinder för förutsättningar att samverka runt
en gemensam arbetsmodell. Behov finns att se över möjligheten till att konstruktivt mötas i
samverkan. Det finns annars en risk för att arbete i gemensamma resursgrupper runt
enskilda brukare kommer att missbrukas som samtalsrum för att bolla ansvarsfrågor mellan
myndigheter.
14.Rekommendation
14.1.Tidsram
Det är av vikt att hålla i åtanke att införandet av integrerade arbetsformer är en process. I
implementering av arbetsmetoden och runt programmet beskrivs som ännu pågående på
orter som införde modellen 2007.
Utgångspunkt för Halland i dagsläget bör vara att projektet med att implementera en
gemensam integrerad arbetsmetod initialt bör fortlöpa inom tidsramen för PRIO-satsningen,
det vill säga 2015-01-01-2016-12-31.
44
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
14.2 Personella resurser
Personella resurser kommer främst att bestå i antalet individer som behöver utbildas i vårdoch stödsamordning. Av information från de orter som har infört modellen så beskriver man
att en vård- och stödsamordnare kan ha mellan 15-20 pågående ärenden under förutsättning
att dessa befinner sig i olika faser i modellen. Inledningsfasen med kartläggning är generellt
mer tidskrävande här beräknar man i Mölndal att varje vård- och stödsamordnare bör ha
maximalt 8-12 ärenden under ett år. De personella resurserna påverkas även av hur stor
målgrupp som taktisk grupp beslutar om att modellen skall omfatta.
En tidigare inventering har gjorts i länet där man har konstaterat ett utbildningsbehov av ca
120 grundutbildningsplatser på 7,5 p och 30 personer på den högre utbildningen.
Rekommendationen är att man behåller denna utgångspunkt och fördelar platserna utifrån
de personer och yrkesgrupper som man bedömer är av vikt för implementeringen av
modellen.
14.3 Budget
Region Halland och länets kommuner har lämnat in rapporter för de grundkrav och
prestationskrav som ställdes i PRIO 2014. Förväntan är att Socialstyrelsen gör
bedömningen att vi i Halland klara de flesta kraven. Besked kommer i mitten av
december. Liksom 2013 kommer då Region Halland och kommunerna att tilldelas PRIO
medel. Dessa medel utbetalas i januari 2015. Inom ramen för dessa medel bör finnas
utrymme för finansiering av utbildningssatsningen i vård – och stödsamordning som utgör
grunden för införandet av en länsgemensam arbetsmodell.
14.4 Projektorganisation
För att implementera modellen så kommer det att krävas en strategisk implementeringsplan
på såväl lokal nivå som på länsövergripande nivå:
Länsövergripande samordnarfunktion
På länsnivå finns behov av en samordningsfunktion för att för att driva processen med
implementering av en gemensam arbetsmodell. Samordningsfunktionen bör omfatta
processtöd för de aktiviteter och det utvecklingsarbete som behöver bedrivas inom
respektive kommunområde samt på länsnivå. Funktionen bör även omfatta samordning av
utbildningsinsatsen, beredning till taktisk grupp av länsövergripande implementeringsplaner,
utformning avtal och riktlinjer för samverkan utifrån modellen. Samordnarens uppdrag bör
även omfatta informationsspridning till vårdgrannar om satsningen och samverkan med
närliggande projekt, så som exempelvis KUR-projektet.
Länsövergripande arbetsgrupp
Till samordnarfunktionen så bör det knytas en länsövergripande arbetsgrupp för utformning
av en regional processplan, implementering och plan för utvärdering och av
utbildningssatsningen och arbetsmodellen. I gruppens uppgift bör även ingå att arbeta
45
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
lösningsfokuserat med de hindren bedömts kunna uppstå i riskanalysen inom de olika
kommunområdena under processens gång. Gruppens uppgift utifrån detta bör vara att lyfta
åtgärds- och utvecklingsförslag till taktisk grupp. Gruppen bör även ha ett uppdrag att främja
och förbättra samverkan över organisationsgränserna i länet.
Arbetsgrupper på kommunal nivå
För att implementera och anpassa arbetet med modellen till respektive kommunområdes
förutsättningar så finns det även behov av arbetsgrupper på kommunal nivå med
representanter från huvudmännen samt brukarorganisationerna. För att få en fungerande
organisation utifrån modellen så är bedömningen att enhetschefer för berörda verksamheter
involveras i arbetsgrupperna då mandat för budget, personaltillsättning och utveckling av
verksamheterna är av vikt för att kunna driva arbetet framåt. I gruppernas uppdrag bör även
ingå att identifiera hinder och frågetecken runt modellen som man inte kan lösa i samverkan
på lokal nivå till den länsövergripende arbetsgruppen.
Nedanstående organisation bedöms utgöra en förutsättning för implementering av en
integrerad arbetsmodell. Den kommer dock utgöra en resurskostnad i form av arbetstid för
de personer som ingår i arbetsgrupperna.
Taktisk grupp
Samordnarfunktion
Regional
arbetsgrupp
Lokal arbetsgrupp
Lokal arbetsgrupp
Laholm
Halmstad
Lokal arb Det
etsgrupp
Falkenberg
Lokal arbetsgrupp
Lokal arbetsgrupp
Lokal arbetsgrupp
Hylte
Varberg
Kungsbacka
15. Sammanfattande analys
En sammanfattande analys utifrån det underlag som har inhämtats under förstudien
är att det finns flera utvecklingsområden som måste genomarbetas för att införa en
modell för integrerade arbetsformer. Det finns behov av en sammanhangsmarkering
vad gäller syftet till att integrerade arbetsformer och samverkansinstrument införs.
Samtidigt så finns gemensamma hållpunkter och ställningstaganden som det går att
dra nytta av. Genomgående så uttrycks ett behov av ramverk och rutiner för
samverkan i det dagliga praktiska arbetet. Den främsta motiveringen till utveckling
46
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
och implementering av arbetsformen bör även utgå ifrån brukarnas faktiska
efterfrågan och uttryckta behov av vård- och stödsamordning.
Det är viktigt att betrakta arbetet med utveckling av integrerade arbetsformer som en
process och inte ett projekt med ett tydligt start och slutdatum. På de orter där
arbetet påbörjades 2007, så är man tydlig med att arbetet är ständigt pågående. Den
gemensamma satsningen i vård- och stödsamordning har dock på dessa orter haft
en påtaglig inverkan på utvecklingen av vård och stödinsatser inom både kommunal
och regional verksamhet. Inom kommunen så har en tydlig arbetsmetodik tagit form i
det praktiska socialpsykiatriska arbetet med brukare. Inom psykiatriska öppenvården
så samhällsbaserade team utformats och inom heldygnsvården så har intresse
väckts att skapa mellanvårdsformer mellan den slutna och den öppna vården. Vinster
finns med andra ord att hämta med en gemensam satsning för båda huvudmännen.
16. Övrigt
En gemensam punkt som har lyfts från såväl brukare som arbetsgrupper i länet är
behovet av mellanvårdsformer. Idag upplevs glappet i samtliga kommuner mellan
slutenvård och öppenvård som för stort. Detta utvecklingsområde bör finnas med och
få plats i det framtida utvecklingsarbetet för personer med psykisk ohälsa i länet .
17. Förslag på beslut
För vidare arbete med integrerade arbetsformer rekommenderas taktisk grupp att
fatta följande beslut:

Att ta fram ett projektuppdrag och en projektplan för implementering av
samverkansmodellen, vård – och stödsamordning med integrerad psykiatri
och resursgruppsarbete i Halland

Att fastställa utbildningsinnehåll och upphandla utbildning i vård- och
stödsamordning
Enlig uppdrag
Sofia Ekfeldt
47
Förstudieuppdrag
Integrerade arbetsformer och metoder
Datum
2014-12-03
Förstudieledare
48