Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancervården
Tjock- och
ändtarmscancer
Nationellt vårdprogram
Versionshantering
Datum
Beskrivning av förändring
2016–02-24
Slutlig version
2016-03-15
Korrigeringar i kapitel 16
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2016–02-24.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum Norr.
Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf–dokument och finns att ladda ner
på www.cancercentrum.se.
Nationellt vårdprogram kolorektal cancer
ISBN: 978-91-87587-35-1
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning ................................................................................... 7
1.
Inledning ...................................................................................... 9
1.1
Vårdprogrammets giltighetsområde .................................... 9
1.2
Förändringar jämfört med tidigare version........................... 9
1.3
Vårdprogrammets förankring ............................................. 9
1.4
Vårdprogramgruppens sammansättning .............................. 9
1.5
Evidensgradering ........................................................... 13
2.
Mål med vårdprogrammet ............................................................. 14
3.
Epidemiologi ................................................................................ 15
4.
Naturalhistoria och etiologi ............................................................ 19
5.
Primär prevention, screening/tidig diagnostik................................... 22
6.
7.
8.
5.1
Primärprevention ........................................................... 22
5.2
Screening för kolorektal cancer ........................................ 23
5.3
Klinisk tidig diagnostik .................................................... 26
5.4
Ärftlig kolorektal cancer .................................................. 28
Symtom. kliniska fynd, diagnostik .................................................. 33
6.1
Diagnostik vid symtomgivande sjukdom ........................... 33
6.2
Initial utredning av misstänkt kolorektal cancer ................. 34
6.3
Preoperativ utredning av primär rektalcancer .................... 35
6.4
Preoperativ utredning av primär koloncancer ..................... 35
6.5
Bedömning av preoperativa bilddiagnostiska
undersökningar .............................................................. 36
6.6
Tid till preoperativ utredning av kolorektal cancer .............. 37
6.7
Minimal standard MRT vid preoperativ utredning av
rektalcancer, protokollrekommendationer ......................... 37
6.8
Utredning vid misstänkt recidiv ........................................ 38
6.9
Utredning inför kirurgi av levermetastaser ......................... 38
Kategorisering av tumören ............................................................ 39
7.1
Patologi ........................................................................ 39
7.2
Vävnadsdiagnostik före operation ..................................... 43
7.3
Vävnadsdiagnostik efter operation .................................... 43
7.4
Standardiserad remiss och svarsmall ................................ 50
7.5
Registerblankett kolorektal cancer .................................... 51
7.6
Gradering enligt WHO 2010 ............................................. 52
Multidisciplinär terapikonferens ...................................................... 55
3
9.
Primär behandling ........................................................................ 58
9.1
Enhanced Recovery Programmes ..................................... 58
9.2
Preoperativa förberedelser .............................................. 60
9.3
Kirurgisk behandling ....................................................... 67
9.4
Typoperationer vid koloncancer ....................................... 69
9.5
Typoperationer vid rektalcancer ....................................... 73
9.6
Akut insjuknande ........................................................... 84
9.7
Strålbehandling vid rektalcancer ...................................... 89
9.8
Adjuvant cytostatikabehandling ..................................... 112
9.9
Antitumoral läkemedelsbehandling vid metastaserad
kolorektalcancer (mCRC) .............................................. 127
10. Uppföljning ................................................................................ 136
10.1
Utskrivningsbesked ...................................................... 136
10.2
Uppföljningsprogram .................................................... 136
11. Behandling av lokalt avancerad sjukdom och metastasering ............ 140
11.1
Lokalt avancerad kolorektal cancer ................................. 140
11.2
Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom utan fjärrspridning ... 141
11.3
Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom med fjärrspridning ... 143
11.4
Behandling av kolorektala levermetastaser (KRLM) .......... 147
11.5
Multidisciplinär terapikonferens (MDK) ............................ 154
11.6
Patologi – Histopatologisk och cytologisk diagnos av
kolorektala levermetastaser .......................................... 159
11.7
Radiologi – Bilddiagnostik av levermetastaser vid kolorektal
cancer, KRLM .............................................................. 163
11.8
Kirurgi vid kolorektala levermetastaser (KRLM) ................ 170
11.9
Lokalablativ behandling av kolorektala levermetastaser .... 174
11.10
Operationsteknik .......................................................... 184
11.11
Komplikationer vid kirurgisk behandling av kolorektal
levermetastaser ........................................................... 193
11.12
Uppföljning av patienter som genomgått leverresektion .... 195
11.13
Omvårdnad ................................................................. 197
11.14
Kvalitetsindikationer för leverregistret ............................ 199
12. Rehabilitering ............................................................................ 200
12.1
Förändrad tarmfunktion efter kirurgi ............................... 202
12.2
Förändrad tarmfunktion efter strålbehandling .................. 203
12.3
Urinvägsbesvär ............................................................ 204
12.4
Lymfödem ................................................................... 205
4
12.5
Påverkan på sexualitet .................................................. 205
13. Psykosocialt omhändertagande .................................................... 208
13.1
Individuellt stöd ........................................................... 208
14. Omvårdnadsaspekter .................................................................. 209
14.1
Kontaktsjuksköterska ................................................... 209
14.2
Psykosocialt stöd.......................................................... 210
14.3
Social situation ............................................................ 210
14.4
Diagnosbesked ............................................................ 211
14.5
Vårdkedja/aktiva överlämningar .................................... 213
14.6
Individuell vårdplan ...................................................... 213
14.7
Generella omvårdnadsåtgärder ...................................... 214
14.8
Nutrition ..................................................................... 218
14.9
Rökning i samband med operation och strålbehandling ..... 220
14.10
Alkohol ....................................................................... 221
14.11
Strålbehandling ........................................................... 222
14.12
Sexualitet ................................................................... 226
14.13
Kirurgi ........................................................................ 227
14.14
Postoperativ omvårdnad ............................................... 228
14.15
Omvårdnad vid stomi ................................................... 231
14.16
Behandling med cytostatika/antikroppar ......................... 235
14.17
Uppföljning.................................................................. 248
15. Palliativ vård och insatser ............................................................ 256
15.1
Palliativ behandling ...................................................... 256
15.2
Palliativ symtomlindring ................................................ 258
15.3
Palliativ kirurgi ............................................................. 259
15.4
Palliativ strålbehandling ................................................ 261
15.5
Tumördestruerande metoder ......................................... 262
15.6
Cytostatika .................................................................. 262
16. Underlag för nivåstrukturering ..................................................... 265
16.1
Genomförd nationell nivåstrukturering ............................ 265
16.2
Behovs– och kompetensstyrd regional nivåstrukturering ... 265
16.3
Planerad nationell nivåstrukturering och ytterligare
koncentration .............................................................. 266
17. Kvalitetsindikatorer och målnivåer ................................................ 267
18. Kvalitetsregister ......................................................................... 270
19. Förslag på fördjupning ................................................................ 271
5
6
SAMMANFATTNING
Screening för kolorektal cancer
Screening görs i syfte att minska dödligheten i kolorektal cancer. Allmän
screening är inte införd i Sverige ännu. En screeningsstudie har tidigare startat
i Stockholm–Gotlands region. Under 2014 har en nationell screeningstudie,
SCREESCO, startat som inkluderar 200 000 60-åriga individer. Studien
innefattar två avföringsprover år 1 och 3 och koloskopi om positivt prov eller
koloskopi direkt samt en kontrollgrupp.
Utredning och tidsförlopp
Socialstyrelsen och SKL har beslutat att standardiserat vårdförlopp för
kolorektal cancer ska införas med det danska ”pakkeförlöpet” som förebild.
Ett underlag är utarbetat och ska implementeras 2016.
Multidisciplinär terapikonferens (MDK)
Alla individer med kolorektal cancer ska diskuteras vid multidisciplinär
terapikonferens innan, ibland under, och efter behandling samt vid recidiv.
Öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi för kolorektal cancer
Båda accessteknikerna har likvärdiga onkologiska resultat. Socialstyrelsens
riktlinjer förespråkar att laparoskopisk operation skall kunna erbjudas
patienter.
Robotassisterad kirurgi för kolorektal cancer
Accesstekniken har definierats som FOU för rektalcancer i Socialstyrelsens
riktlinjer 2014. Tekniken är under införande vid många centra i Sverige och
med registrering i kvalitetsregister för säker utvärdering. Internationella
studier pågår. Robotassisterad kirurgi vid koloncancer har för närvarande inte
visats tillföra signifikanta förbättringar utöver öppen eller laparoskopisk
teknik.
Neoadjuvant behandling vid rektalcancer
Behandlingsalgoritmer finns tabellerade, 9.7Strålbehandling vid rektalcancer.
Organbesparande behandling vid rektalcancer (watchful waiting) har visat att
i vissa fall kan neoadjuvant behandling vara kurativ alternativt kan det
kirurgiska ingreppet skjutas upp. Ett nationellt protokoll är under utarbetande
och rekommendationen är att följa detta i förekommande fall och att
registrera patienterna.
Adjuvant cytostatikabehandling vid kolorektal cancer
Relativ risk för recidiv efter radikal kirurgi för primär koloncancer, relativ
vinst av adjuvant cytostatika, samt absolut vinst av olika cytostatikaregimer i
relation till lokalt tumörstadium och riskfaktorer finns tabellerade i 9.8
Adjuvant cytostatikabehandling, tab. A1, A2 och. A3.
7
Uppföljning efter kurativ kirurgi
Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt avseende hur uppföljning ska ske
avseende tidsintervall och metoder. I väntan på definitiva studieresultat
rekommenderas uppföljning med CEA + DT thorax och buk efter 12 och 36
månader som standard.
8
1. INLEDNING
1.1
Vårdprogrammets giltighetsområde
Koloncancer, C18.0–C18.9 med PAD 096, 996
Rektalcancer C20.9 med PAD 096, 996
1.2
Förändringar jämfört med tidigare version
Detta är det andra svenska nationella vårdprogrammet för kolorektal cancer.
Jämfört med det första vårdprogrammet 2008 har synkronisering skett med
Socialstyrelsens nationella riktlinjearbete där den slutgiltiga versionen
presenterats våren 2014. Evidensgradering har införts där så har varit möjligt.
Vårdprogrammet har kompletterats med en nationell version för omvårdnad
vid kolorektal cancer. Slutligen har kapitelindelning och struktur anpassats till
de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen.
1.3
Vårdprogrammets förankring
Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC i Samverkan, som har
utsett Gudrun Lindmark och Ingvar Syk till delat ordförandeskap för
vårdprogrammet.
1.4
Vårdprogramgruppens sammansättning
Den nationella vårdprogramgruppen utgår från styrgruppen för Svenska
Kolorektalcancerregistret. Kapitelansvariga och medförfattare har rekryterats
bland kollegor med erkänt stor kunskap inom specialområdena.
Redaktörer:
Gudrun Lindmark, kir klin, Helsingborgs lasarett, Lunds Universitet
Ingvar Syk, kir klin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Kapitelansvariga och medförfattare:
Kapitel 3. Epidemiologi: Louise Olsson, kir klin Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Kapitel 4. Naturalhistoria och etiologi: Louise Olsson, kir klin,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Kapitel 5. Primär prevention, screening och tidig diagnostik: Sven Törnberg,
Regionalt cancercentrum Stockholm/Gotland, Stockholm
Medförfattare: Louise Olsson, kir klin Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Mef Nilbert, RCC Syd, Skånes Universitetssjukhuset, Lund
Kapitel 6. Symtom, kliniska fynd, diagnostik: Katrine Åhlström Riklund, rtg
klin, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Medförfattare: Lennart Blomqvist, rtg klin, Karolinska Universitetssjukhuset
Solna, Stockholm
Michael Torkzad, radiolog inst, Uppsala Universitet, Uppsala
Mikael Hellström, radiolog inst, Göteborgs Universitet, Göteborg
9
Kapitel 7. Kategorisering av tumören: Britta Halvarsson, Unilabs St Görans
sjukhus, Stockholm,
Ester Lörinc, pat avd, Karolinska Universitetslab, Huddinge
Kapitel 8. Multidisciplinär terapikonferens: Anna Martling, kir klin,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
Kapitel 9. Primär behandling, perioperativ vård: Ulf Gustafsson, kir klin,
Danderyds sjukhus, Stockholm
Medförfattare: Omid Sadr–Azodi, Avd för molekylär medicin och kirurgi,
Karolinska inst, Stockholm
Robert Hahn, anestesi klin, Södertälje sjukhus, Stockholm
Kapitel 9. Primär behandling, nät som stomibråckprofylax vid anläggning av
permanent kolostomi i samband med operation för rektalcancer: Karin
Strigård, kir klin, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Kapitel 9. Primärbehandling, elektiv kirurgi: Jörgen Rutegård, kir klin,
Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Medförfattare: Ingvar Syk, kir klin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Peter Matthiessen, kir klin, Universitetssjukhuset, Örebro
Bärbel Jung, kir klin, Universitetssjukhuset, Linköping
Eva Angenete, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Kennet Smedh, kir klin, Centrallasarettet, Västerås
Gabriella Palmer, kir klin, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
Kapitel 9. Primärbehandling, akut kirurgi: Annika Sjövall, kir klin, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
Kapitel 9. Primärbehandling, strålbehandling: Bengt Glimelius, onkolog klin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Medförfattare: Adalsteinn Gunnlaugsson, onkolog klin, Skånes
Universitetssjukhus, Lund
Elisabeth Kjellén, onkolog klin, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Anders Johnsson, onkolog klin, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Kapitel 9. Primärbehandling, cytostatika: Bengt Glimelius, onkolog klin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Medförfattare: Maria Liljefors, onkolog klin, Karolinska Universitetssjukhuset
Solna, Stockholm
Pehr Lind, onkolog klin, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Ingrid Ljuslinder, onkolog klin, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Peter Nygren, onkolog klin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Mats Perman, onkolog klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Kapitel 9. Primärbehandling, antitumoral läkemedelsbehandling vid
metastaserad kolorektal cancer (mCRC): Bengt Glimelius, onkolog klin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Medförfattare: Maria Albertsson, onkolog klin, Universitetssjukhuset,
Linköping
Peter Nygren, onkolog klin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Mats Perman, onkolog klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
10
Kapitel 10. Uppföljning: Michael Dahlberg, kir klin, Sunderby sjukhus, Luleå
Medförfattare: Ingvar Syk, kir klin, Skånes Universitetsssjukhus, Malmö
Kapitel 11. Behandling av lokalt avancerad sjukdom och metastasering,
behandling av avancerad sjukdom och spridd sjukdom: Torbjörn Holm, kir
klin, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
Medförfattare: Ingvar Syk, kir klin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Per Jönsson, thoraxkir klin, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Kapitel 11. Behandling av lokalt avancerad sjukdom och metastasering,
behandling av levermetastaser: Per Sandström, kir klin, Universitetssjukhuset,
Linköping
Medförfattare: Joar Svanvik, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Bengt Glimelius, onkolog klin, Karolinska Universitetssjukhuset Solna,
Stockholm
Malin Samuelsson, RCC Väst, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Jörgen Wenner, kir klin, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
Gert Lindell, kir klin, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Magnus Rizell, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Nils Albiin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm
Agneta Norén, kir klin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Bjarne Ardnor, kir klin, Norrlands Universitetssjukhuset, Umeå
Anders Jansson, kir klin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge,
Stockholm
Peter Naredi, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Maria Sandgren, kir klin, Universitetssjukhuset, Linköping
Christian Cahlin, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Bergthor Björnsson, kir klin, Universitetssjukhuset, Linköping
Michael Olausson, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Bengt Isaksson, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm
Per Lindnér, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Jacob Freedman, Karolinska Universitetssjukhuset Danderyd, Stockholm
Lars–Olof Hafström, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Malin Sternby, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Mats Andersson, radiologiska klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Hans Olsson, patolog klin, Universitetssjukhuset, Linköping
Kapitel 12. Rehabilitering: Pia Dellson, onkolog klin, Skånes
Universitetssjukhus, Lund
Medförfattare: Maria Hellbom, onkolog klin, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Karin Bergmark, onkologklin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
och onkolog klin, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
Kapitel 13. Psykosocialt omhändertagande: Pia Dellson, onkologklin, Skånes
Universitetssjukhus, Lund
Kapitel 14. Omvårdnadsaspekter: Pia Dellson, onk klin, Skånes
Universitetssjukhus, Lund
Maria Hellbom, onk klin, Skånes Universitetssjukhus, Lund
11
Karin Bergmark, onk klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg och
onk klin, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Kapitel 14 Omvårdnadsaspekter: Annika Lidin Lindqvist, RCC
Uppsala/Örebro, Uppsala
Medförfattare: Lena Hansson, kir klin, Universitetssjukhuset, Örebro
Karin Hassel, kir klin, Kärnsjukhuset, Skövde
Frida Smith, kir klin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
Eva Strand, kir klin, Centrallasarett, Västerås
Kapitel 15 Palliativ vård och insatser: Bertil Axelsson, kir klin, Östersunds
sjukhus, Östersund
Medförfattare: Carl–Johan Fürst, palliativt centrum, Lund
Kapitel 16 Underlag för nivåstrukturering: Gudrun Lindmark, kir klin,
Helsingborgs lasarett, Helsingborg
Kapitel 17 Kvalitetsindikatorer och målnivåer: Lars Påhlman, kir klin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Medförfattare: Ingvar Syk, kir klin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Kapitel 18 Kvalitetsregister: Lars Påhlman, kir klin, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Medförfattare: Ingvar Syk, kir klin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
I en första remissomgång för en preliminär version av vårdprogrammet har
nedanstående organisationer inbjudits att lämna synpunkter på innehållet:
Svensk Kolorektalkirurgisk Förening (SFKRK)
Sektionen för stomiterapeuter och sjuksköterskor inom kolorektal
omvårdnad (SSKR)
Svensk Onkologisk Förening
Sjuksköterskor i cancervård
Svensk Förening för Allmänmedicin
Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin
Svensk Förening för Palliativ Medicin
Svensk Förening för Patologi
Svenska Kolorektalcancerregistret (SCRCR)
Mag– och tarmförbundet
Tarm- uro- och stomiförbundet (ILCO)
Via RCC till de regionala vårdprogramgrupperna för kolorektal cancer.
Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna och revidering efter den
första remissrundan skickades vårdprogrammet på ytterligare en remissrunda.
Denna gick till landstingets linjeorganisationer för kommentarer kring
organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Denna
slutgiltiga version har anpassats efter synpunkter från denna andra
remissrunda och till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
kolorektalcancersjukvård 2014.
Jäv och andra bindningar
Inga jäv eller andra bindningar föreligger.
12
1.5
Evidensgradering
Vissa åtgärder finns med i 2014 års version av Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för tjock– och ändtarmscancersjukvården. För de åtgärderna anges
prioriteringen, t ex SoS Nr 2014: Prio 4. Skalan går från 1 (högst prioriterat)
till 10 (lägst prioriterat). De åtgärder som Socialstyrelsen inte anser ska utföras
i rutinsjukvård anges som "icke göra" eller "FoU" (bör utföras inom ramen
för forskning eller utvecklingsprojekt). För det vetenskapliga underlaget och
evidensen för dessa rekommendationer hänvisas till
http://www.socialstyrelsen.se.
Evidensvärdering av övriga rekommendationer har i förekommande fall
utförts med användande av den modifierade version av GRADE-systemet
som tagits fram av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Läs
mer om systemet här:
http://www.sbu.se/sv/var_metod/Evidensgradering/.
Styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande:
Starkt vetenskapligt underlag (Grade ++++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande
faktorer vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (Grade +++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av
enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (Grade ++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande
faktorer vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (Grade +)
När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet
eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det
vetenskapliga underlaget som otillräckligt.
I de fall evidensvärdering saknas har ingen evidensgradering kunnat göras,
alternativt bygger värderingen på "klinisk praxis". Ambitionen har varit att
alla rekommendationerna i vårdprogrammet ska vara evidensbaserade, men
ibland har denna överskuggats av målet att i första hand skapa ett
välfungerande arbetsverktyg och underlag för utredning och behandling i
praktisk klinik. Vårdprogrammet baseras således inte på en fullständig
vetenskaplig evidensanalys. Rekommendationerna är ofta samlade i en ruta i
inledningen av varje avsnitt. I vissa avsnitt har det varit svårt att bryta ut
rekommendationerna från underlaget, varför de i dessa fall istället är
insprängda i texten.
Viktiga referenser till påståenden och rekommendationer ges i slutet av varje
avsnitt eller kapitel. För de rekommendationer som baseras på
Socialstyrelsens riktlinjer anges enbart ett fåtal referenser, ibland inga alls.
Istället hänvisas till de fylliga referenslistor som finns i de vetenskapliga
underlagen till Socialstyrelsens riktlinjer på http://www.socialstyrelsen. se.
13
2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET
Detta är det andra svenska nationella vårdprogrammet för tjock- och
ändtarmscancer. Det övergripande målet för detta vårdprogram är att ge en
gemensam grund för handläggning av patienter med misstänkt eller bekräftad
tjock- eller ändtarmscancer, så att variationer mellan olika landsting och
sjukhus minimeras.
I de årliga rapporterna från Svenska Kolorektalcancerregistret går det att följa
hur rekommendationer i vårdprogrammet följs på olika sjukhus och regioner
i förhållande till uppsatta mål. Även tidsförloppen vid implementering av nya
rekommendationerkan utläsas. Exempel är andel patienter som handläggs vid
multidisciplinär terapikonferens (MDK), hur stor andel som genomgår
adekvat preoperativ staging och hur stor andel som erhåller postoperativ
adjuvant kemoterapi. Man kan här också utläsa de direkta kirurgiska och
onkologiska resultaten och jämföra med uppsatta mål. Exempel här är andel
lokalt radikalopererade, 30 dagars mortalitet, 3- och 5-års överlevnad samt
andel lokalrecidiv inom 3 år. Utifrån målen får varje enskild klinik poäng för
ett antal nyckelvariabler. Poängen är inte viktade på något sätt och kan därför
inte läggas samman till någon totalsumma och kan därför inte heller användas
att ranka kliniker sinsemellan. Se också kapitel 17 och 18.
För ekonomiska, organisatoriska och strukturella konsekvenser hänvisas till
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tjock– och ändtarmscancersjukvård.
14
3. EPIDEMIOLOGI
Introduktion
Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen globalt sett, efter
lung- och bröstcancer, med 1,2 miljoner nya fall per år. Incidensen varierar
kraftigt (10-faldigt) mellan olika delar av världen. Högst incidens ses i
Australien, Nya Zeeland och Västeuropa medan Afrika har lägst incidens.
Under senare årtionden har incidensen ökat bland annat i Norge medan den
minskat i USA. Årligen beräknas 0,6 miljoner individer i världen avlida på
grund av kolorektal cancer, vilket motsvarar 8 %, av cancerorsakad död och
den fjärde vanligaste dödsorsaken totalt.
Incidens
I Sverige har den åldersstandardiserade incidensen av koloncancer successivt
ökat under de senaste årtiondena, medan rektalcancer haft en närmast
oförändrad incidens (Figur 1). Under perioden 2007–2011 var antalet nya fall
av koloncancer bland både män och kvinnor 42/100 000 (icke
åldersstandardiserat), vilket motsvarar 4000 nya fall av koloncancer årligen.
Incidensen av rektalcancer 2007–2011 var 25/100 000 bland män och
17/100 000 bland kvinnor, vilket innebär att över 1100 män och 800 kvinnor
diagnosticeras med rektalcancer varje år. Sammanlagt är kolorektal cancer den
tredje vanligaste cancerformen i Sverige, efter prostata- och bröstcancer. Var
nionde (11 %) patient i Sverige med nydiagnosticerad malignitet, har en
kolorektal cancer. Den åldersspecifika incidensen uppvisar ett karaktäristiskt
och likartat mönster vid både kolon- och rektalcancer (Figur 2). Det innebär
att kolorektal cancer är en ovanlig sjukdom bland unga. Under 2007–2011
diagnostiserades 4 % av all koloncancer och 5 % av all rektalcancer hos
patienter yngre än 50 år. På motsvarande sätt var 29 % av patienter med
koloncancer och 23 % av patienter med rektalcancer 80 år eller äldre vid
diagnos.
Mortalitet
Den åldersstandardiserade mortaliteten för kolorektal cancer minskade i
Sverige under 1970- och 80-talen men har legat tämligen konstant under de
senaste tio åren (Figur 3). Under åren 2008–2012 var den årliga mortaliteten
för koloncancer 19/100 000 bland män och 20/100 000 bland kvinnor, vilket
motsvarar att ca 1800 personer avlider på grund av koloncancer varje år.
Mortaliteten för rektalcancer var 9/100 000 bland män och 7/100 000 bland
kvinnor, vilket motsvarar att 750 personer avlider årligen på grund av
rektalcancer. Under perioden 2008–2012 utgjorde registrerade dödsfall i
kolorektal cancer 11 % av all cancerorsakad död.
Överlevnad
Den relativa 5-års överlevnaden har förbättrats för både kolon- och
rektalcancer under de senaste decennierna (Figur 4). För patienter
diagnosticerade med koloncancer 2005–2009 var 5 års överlevnaden 61 % för
män och 65 % för kvinnor och motsvarande för rektalcancer 61 % för män
och 64 % för kvinnor.
15
Prevalens
Eftersom både incidens och överlevnad av kolorektal cancer har ökat under
de senaste årtiondena, har också antalet individer som blivit behandlade för
sjukdomen ökat allt mer (Figur 5). År 2010 var total prevalensen för
kolorektal cancer nästan 44 000, motsvarande 444/100 000 män och
486/100 000 kvinnor.
Figur 1. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 för kolon- och
rektalcancer, Sverige 1970–2010
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Kolon män
Kolon kvinnor
Rektum män
2009
2006
2003
2000
1997
1994
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
Rektum kvinnor
Figur 2. Åldersstandardspecifik incidens per 100 000 för kolon- och
rektalcancer i Sverige 2006–2010
350
300
250
Kolon män
200
Kolon kvinnor
150
Rektum män
100
Rektum kvinnor
50
0
0-4 10-1420-2430-3440-4450-5460-6470-7480-84
16
Figur 3. Åldersstandardiserad mortalitet per 100 000 för kolon- och
rektalcancer i Sverige 1997–2010
25
20
Kolon män
15
Kolon kvinnor
10
Rektum män
Rektum kvinnor
5
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0
Figur 4. Relativ 5–årsöverlevnad för kolon- och rektalcancer i Sverige
1964–2012
70
60
50
40
Kolon män
30
Kolon kvinnor
20
Rektum män
Rektum kvinnor
10
0
17
Figur 5. Total- och 5-årsprevalens av kolorektal cancer i Sverige 1980–2009
30000
25000
20000
Kolon total
15000
Rektum total
Kolon 5 år
10000
Rektum 5 år
5000
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
0
Referenser
www.globocan.iarc.fr/
www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas
www–dep.iarc.fr/NORDCAN/SW/frame.asp
18
4. NATURALHISTORIA OCH ETIOLOGI
Riskfaktorer
Liksom för de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande
faktor för kolorektal cancer. De stora variationerna i incidens, som till och
med kunnat påvisas i samma generation vid migration från låg- till
högriskområden, gör dock att man med säkerhet kan slå fast att livsstil eller
omgivningsrelaterade faktorer spelar en stor roll för uppkomsten. Exponering
för rött kött, fysisk inaktivitet övervikt, tobak och alkohol är exempel på
riskfaktorer som studerats, men där den exakta riskökningen för varje enskild
faktor emellanåt varit svår att fastställa. Fysisk aktivitet, frukt och grönsaker
tros ha en viss skyddande effekt. För Storbritannien har man beräknat att 18–
31 % av all kolorektal cancer skulle kunna förhindras genom ändrade kostoch levnadsvanor. För danska förhållanden har man uppskattat att följsamhet
till fem rekommendationer kring livsstil (fysisk aktivitet, midjemått, rökning,
alkohol, kost) skulle kunna minska antalet fall av kolorektal cancer med 23 %.
Diabetes har även visat sig innebära en påtaglig riskökning, kring 30 %, i
synnerhet för kolon cancer. Långvarig och utbredd ulcerös kolit innebär en
ökad risk för kolorektal cancer, som ökar ytterligare i kombination med
ärftlighet för sjukdomen eller vid skleroserande cholangit. Även patienter
med Crohn´s sjukdom har ökad risk för kolorektal cancer.
I kliniskt arbete är ålder den enskilt viktigaste riskfaktorn för att uppskatta en
individs risk för kolorektal cancer. En eller flera förstagradssläktingar med
kolorektal cancer är också en viktig variabel eftersom det innebär en påtaglig
riskökning för den enskilde individen (se 5.4 Ärftlig kolorektal cancer).
Naturalförlopp
Enligt dagens paradigm uppkommer de flesta fall av kolorektal cancer ur ett
tidigare existerande adenom (neoplastisk polyp), en utveckling som beräknas
ta många år i anspråk. I ett Stockholmsmaterial uppskattades prevalensen
adenom, både avancerade och icke avancerade, till 20 % i åldersgruppen 60–
70 år. Livsrisken att utveckla kolorektal cancer är således betydligt lägre än
vad prevalensen adenom anger, vilket innebär att de flesta adenom är statiska
eller till och med antas kunna regrediera. Antalet adenom ökar dock med
åldern och är något vanligare bland män. Risken för höggradig dysplasi i ett
adenom är associerad med dess storlek.
Det är sedan länge känt att polypektomi minskar incidensen av kolorektal
cancer, vilket ytterligare bekräftar adenom–carcinomsekvensen. Redan på
1980-talet kunde olika stadier i denna utveckling av fenotypen associeras med
en tilltagande ackumulering av mutationer. Senare molekylärbiologisk
forskning har visat på en mer komplex och heterogen bild. I en typisk cancer
beräknas ett 80-tal gener vara muterade, varav endast en liten andel återfinns
hos merparten och de flesta muterade gener vid kolorektal cancer
förekommer i låg frekvens.
19
Referenser
Cho E, Smith–Warner SA, Ritz J, van den Brandt PA, Colditz GA, Folsom
AR, et al. Alcohol intake and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort
studies. Ann Intern Med. 2004;140(8):603–13. Epub 2004/04/21.
Forsberg AM, Kjellstrom L, Agreus L, Nixon Andreasson A, Nyhlin H,
Talley NJ, et al. Prevalence of colonic neoplasia and advanced lesions in the
normal population; a prospective population–based colonoscopy study.
Scand J Gastroenterol. 2012,47(2):184–90. Epub 2012/01/11.
Kirkegaard H, Johnsen NF, Christensen J, Frederiksen K, Overvad K,
Tjonneland A. Association of adherence to lifestyle recommendations and
risk of colorectal cancer: a prospective Danish cohort study. BMJ.
2010;341:c5504. Epub 2010/10/28.
Koushik A, Hunter Dj, Spiegelman D, Beeson WL, van den Brandt PA,
Buring JE, et al. Fruits, vegetables, and colon cancer risk in a pooled analysis
of 14 cohort studies. J Natl Cancer Inst. 2007;99(19):1471–83. Epub
2007/09/27.
Larsson SC, Wolk A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a
meta–analysis of prospective studies. Int J Cancer. 2006;119(11):2657–64.
Epub 2006/09/23.
Loeve F, van Ballegooijen M, Boer R, Kuipers EJ, Habbema JD. Colorectal
cancer risk in adenoma patients: a nation–wide study. Int J Cancer.
2004;111(1):147–51.
Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and
rectum. Cancer 1975;36(6)2251–70. Epub 1975/12/01.
O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS, Diaz B, et
al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated
with high–grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology.
1990;98(2):371–9. Epub 1990/02/01.
Parajuli R, Bjerkaas E, Tverdal A, Selmer R, Le Marchand L, Weiderpass E,
et al. The increased risk of colon cancer due to cigarette smoking may be
greater in women than men. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention:
a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored
by the American Society of Preventive Oncology. 2013;22(5):862–71. Epub
2013/05/02.
Parkin DM, Olsen AH, Sasieni P. The potential for prevention of colorectal
cancer in the UK. Eur J Cancer Prev. 2009;18(3):179–90. Epub 2009/02/25.
Robsahm TE, Aagnes B, Hjartaker A, Langseth H, Bray FI, Larsen IK. Body
mass index, physical activity, and colorectal cancer by anatomical subsites: a
systematic review and meta–analysis of cohort studies. Eur J Cancer Prev.
2013;22(6):492–505. Epub 2013/04/18.
20
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et
al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The
National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993; 329(27):1977–81.
Epub 1993/12/30.
Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M
et al. Genetic alterations during colorectal–tumor development. N Engl J
Med. 1988;319(9):525–32. Epub 1988/09/01.
Wood LD, Parsons DW, Jones S, Lin J, Sjoblom T, Leary RJ, et al. The
genomic landscapes of human breast and colorectal cancers. Science.
2007;318(5853):1108–13. Epub 2007/10/13
Yuhara H, Steinmaus C, Cohen SE, Corley DA, Tei Y, Buffler PA. Is
diabetes mellitus an independent risk factor for colon cancer and rectal
cancer” Am J Gastroenterol. 2011;106(11):1911–21;quiz 22. Epub
2011/09/14.
21
5. PRIMÄR PREVENTION,
SCREENING/TIDIG DIAGNOSTIK
Sammanfattning
Kolorektal cancer har en multifaktoriell genes men en tydlig
koppling till västerländsk livsstil. Inga specifika preventiva åtgärder
kan därför rekommenderas utan bara allmänna hälsobefrämjande
åtgärder som motion, viktkontroll och rökstopp.
Ur ett biologiskt perspektiv lämpar sig kolorektal cancer väl för
screening men det saknas en optimal undersökningsmetod, som är
enkel att genomföra, riskfri för patienten och har hög sensitivitet
respektive specificitet.
Hittills genomförda studier med allmän screening för kolorektal
cancer pekar på en minskad dödlighet i kolorektal cancer på 16–20
% men ingen minskad total mortalitet, vilket inte heller är att
förvänta.
Socialstyrelsens rekommendation är att allmän screening ska
införas i Sverige. Den optimala utformningen är inte klarlagd och
undersöks därför i två studier i Sverige: StockholmGotlandregionen har startat ett projekt sedan tidigare och en ny
screeningstudie (SCREESCO) har startat i övriga landsting utom
Västernorrland.
Prevention kan indelas i primär där syftet är att eliminera riskfaktorer för att
förhindra uppkomst av sjukdom, sekundär där målet är att hitta en dödlig
sjukdom i en fas då den fortfarande är botbar och därmed förebygga död i
sjukdomen samt tertiär som innebär att med behandling minska allvarlig
komplikation av sjukdomen och förlänga livet på en patient med manifest
cancersjukdom.
Den primära preventionen kan i sin tur delas upp i beteendeprevention där
målet är att förändra ett riskbeteende och där det finns en positiv bieffekt att
risk för olika sjukdomar som är relaterade till riskbeteendet minskar, samt
sjukdomsprevention där målet är att med en riktad medicinsk intervention
förhindra sjukdom.
5.1
Primärprevention
Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder, vilka ger
anvisningar hur sjukvården kan få patienter att förändra beteende vad gäller
rökning, alkohol, fysisk aktivitet och kost, gäller också för de delar av
sjukvården som utreder och behandlar kolorektal cancer. Många
cancerpatienter dör ju inte av sin cancer utan av sjukdomar som är relaterade
till riskbeteende vad gäller dessa fyra områden. Dessutom uppfattas rökstopp
inför omfattande operationer minska komplikationsrisk, se 9.2 Preoperativa
förberedelser (ref. Socialstyrelsen 2014).
22
5.2
Screening för kolorektal cancer
En viktig prognostisk faktor vid cancer är i vilket skede den diagnostiseras
eftersom möjligheten till bot ökar om cancer upptäcks i tidig fas. Allmän
screening, innebär tidig diagnostik i organiserad form för att dels minska
risken för att utveckla sjukdom och dels öka chansen till bot av sjukdom
inom definierade befolkningsgrupper. Om alla som diagnostiseras med
kolorektal cancer skulle bli botade behövs inte screening. En undersökning
kan också initieras av patienten eller av hans eller hennes läkare. I båda fallen
eftersträvas att diagnostisera en cancer innan den kliniskt ger sig till känna.
Ytterligare former av tidig diagnostik är att sprida information om tidiga
symtom på cancersjukdom så att patienter söker läkarvård i så tidig fas av
symtomgivande sjukdom som möjligt samt kontroll av högriskgrupper, till
exempel individer med ärftlig förhöjd risk för cancer.
Screeningprogrammens effekt på total dödlighet
Det kan uppfattas som att ett screeningprogram är ekonomiskt motiverat
endast om det påverkar den totala dödligheten och förlänger
medellivslängden. Totaldödligheten minskar givetvis med det antal fall som
botas på grund av screening och det skulle därmed teoretiskt räcka med
endast ett dödsfall mindre för att det totala antalet ska bli det förväntade
minus just det dödsfallet. Det är dock inte rimligt att få statistisk signifikans
på hur screeningen påverkar den totala dödligheten eller medellivslängden, då
naturliga svängningar i det totala dödstalet vida överstiger den proportion
som även vanliga dödsorsaker utgör av hela dödstalet. Det gäller även för
vanliga cancerformer som bröstcancer och kolorektal cancer.
Opportunistisk provtagning
Med opportunistisk provtagning menas en icke-organiserad eller spontan
undersökning där initiativet tas av individen eller dennes läkare och vars
främsta syfte är att konfirmera friskhet. En fördel med spontan hälsokontroll
kan vara att ansvaret för hälsan i större utsträckning vilar på den egna
individen och att den kan förläggas till tillfällen då patienten ändå besöker
sjukvården. Ur psykologisk synpunkt kan sådan screening vara att föredra.
Spontan screening är dock omöjlig att överblicka, styra eller kontrollera,
varken vad det gäller evidens för effekt eller kostnad och bör därför inte
finansieras inom ramen för allmänna sjukvårdsmedel. Bland övriga nackdelar
kan nämnas att faktorer som utbildningsnivå, ekonomi och ålder kan
innebära att det endast är individer med låg risk för sjukdom som
överutnyttjar möjligheten att bli hälsoundersökt. Samhällets samlade
sjukvårdsresurser utnyttjas därmed inte på ett rationellt sätt. Ytterligare en
nackdel är att spontan hälsokontroll kan utnyttjas för kommersiella syften.
Nya riktlinjer från Socialstyrelsen
WHO har formulerat 10 kriterier för screening för tidig diagnos av sjukdom
(ref. Wilson & Jungner 1968). Socialstyrelsen fick 2012 uppdrag att komma
med förslag till generiska riktlinjer för införande/förändring av
screeningprogram. Inom ramen för detta arbete har ytterligare 5 kriterier lagts
till WHO:s lista och utgör på så sätt en anpassning till svenskt
sjukvårdssystem, liksom frågor som rör framför allt etik och
23
kostnadseffektivitet. I remissversionen av riktlinjerna finns också ett förslag
till hur initiativ om screeningprogram ska kunna hanteras på Socialstyrelsen
med bedömning av evidensbas m.m. (ref. Socialstyrelsen 2013).
Exempel på kriterier är:
Sjukdomen skall vara vanlig och en börda för individ eller samhälle,
även ekonomiskt.
Naturalhistoria bör vara känd.
Det skall finnas ett säkert och känsligt test.
Det skall finnas en adekvat behandling av sjukdomen.
Tidigt ställd diagnos och tidigt insatt behandling skall resultera i en
förbättrad prognos.
Undersökningen skall vara accepterad av den befolkningsgrupp som
skall screenas.
Dessa generiska riktlinjer har antagits under våren 2014. SBU har tillsammans
med EU också kommit med förslag till faktorer som måste hanteras innan ett
screeningprogram ska införas, hur det ska koordineras och utvärderas.
Inom ramen för Socialstyrelsens uppdatering av riktlinjerna för kolorektal
cancer har man också valt att testa den ovan beskrivna generiska processen
på bl.a. screening för kolorektal cancer. De 15 kriterierna har alltså testats,
bl.a. har en kostnadseffektivitetsanalys genomförts. Detta arbete har resulterat
i att Socialstyrelsen rekommenderar införande av populationsbaserad
screening för kolorektal cancer av åldergruppen 60–74 år med immunologiskt
faeces Hb-test (FIT).
Den vetenskapliga basen för rekommendationer är fyra populationsbaserade
randomiserade studier (USA, England, på Fyn i Danmark och i Göteborg).
där 10 års uppföljning av dessa studier har visat att det är möjligt att minska
den relativa dödligheten i kolorektal cancer med cirka 16–20 %.
Två studier med endoskopisk engångsundersökning (sigmoideoskopi) har
redovisats (ref. Atkin, Segnan) och visat på såväl incidens- som
mortalitetseffekt vilken är högre än med F-Hb. Endoskopisk undersökning
har högre sensitivitet men uppfattas ha lägre acceptans inom befolkningen än
F–Hb vilket gör att totaleffekten i befolkningen inte säkert blir större. Det är
dock tänkbart att endoskopisk screening genom möjligheterna till direkt
polypektomi till skillnad från screening med F-Hb kan minska incidensen av
kolorektal cancer. Det är därför viktigt att endoskopisk screening för
kolorektal cancer bedrivs i studieform. Av samma skäl bör samhället avstå
från opportunistisk screening eftersom effekterna av den inte kan utvärderas.
En nordisk studiegrupp (Norge, Sverige, Polen och Nederländerna) har i maj
2014 avslutat inklusion av individer. I den studien, NordICC, har 120 000
individer randomiserats till koloskopi eller ingen screening i förhållandet 2:1.
Första resultaten avseende hörsamhet, komplikationer, fynd av cancer och
polyper kommer att presenteras under 2016. Från Sverige deltog alla
centrallasarett i Uppsala-Örebro-regionen.
24
Nationellt initiativ till randomiserad studie med koloskopi som
undersökningsmetod vid allmän screening.
Regionala Cancercentra i samverkan, en samarbetsorganisation inom SKL,
med Rolf Hultcrantz (professor i gastroenterologi vid Karolinska
universitetssjukhuset) som projektledare, driver en nationell studie där
koloskopi, högkänslig FIT (vid två tillfällen) respektive ingen screening utgör
de tre armarna (SCREESCO). Studien har påbörjats 2014 och inklusion i
studien kommer att ske under 3 års tid. Eftersom Stockholm-Gotland redan
infört screening (se nedan) ingår inte den regionen i studien.
Kolorektalcancerscreening i Stockholm
Screening med F-Hb för tidig upptäckt av kolorektal cancer infördes i
Stockholm 2008. I samband med att EU utfärdat rekommendation om
kolorektalcancerscreening med F-Hb togs ett initiativ i Stockholm att införa
screening. I detta arbete involverades primärt den regionala
vårdprogramgruppen för att diskutera möjligheten till screening och få en
samsyn innan kontakt togs med politiker. När Socialstyrelsens förslag till
riktlinjer diskuterades i Stockholm-Gotlandsregionen våren 2006, beslutades
att införa screening med F-Hb i åldersgruppen 60–69. Det beslutades också
att följa det finska exemplet med stegvis implementation för möjlighet till
effektutvärdering. Stockholmsprogrammet har inkluderat en till två
födelsekohorter varje år sedan 2008. Testmetod är guaiac F-Hb
(Hemoccult®). Kallelser hanteras via en central koordination och är
automatiserat med ett för verksamheten nyutvecklat IT stöd som också
används för att skicka ut testkit, registrera analysresultat, skicka svarsbrev till
normala, elektroniskt remittera för koloskopi, web-registrering av
koloskopiresultat samt länkning mot regionalt vårdprogram i INCA för
inhämtande av alla relevanta data rörande kirurgi och histopatologi.
Referenser
Atkin WS, Edwards R, Kral-Hans I, et al. UK Flexible Sigmoidoscopy Trial
Investigators. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of
colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 May
8;375(9726):1624-33.
EU–guidelines, 2010. European guidelines for quality assurance in colorectal
cancer screening and diagnosis. First Edition. European Commission 2010.
Kaminski MF, Bretthauer M, Zauber A, Kuipers EJ, Adami HO, van
Ballegooijen M, Regula J, van Leerdam M, Stefansson T, Påhlman L, Dekker
E, Hernán MA, Garborg K, Hoff G. The NordICC Study: Rationale and
design of a randomised trial on colonoscopy screening for colorectal cancer.
Endoscopy, 44; 695-702, 2012
Lynge E, Törnberg S, von Karsa L, Segnan N, van Delden JJ. Determinants
of successful implementation of population-based cancer screening
programmes. Eur J Cancer. 2012 Mar;48(5):743-8.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk,
riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor.
Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011. ISBN 978-91-86885-66-3
25
Nationella screeningprogram–modell för bedömning, införande och
uppföljning. Socialstyrelsen 2013. ISBN 978-91-7555-052-7.
Screening för tjock- och ändtarmscancer. Rekommendation och
beslutsunderlag – Socialstyrelsen 2014.
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/screeningtjockandtarmscancer-rekommendation.pdf
Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al. SCORE Working Group. Once-Only
Sigmoidoscopy in Colorectal Cancer Screening: Follow-up Findings of the
Italian Randomized Controlled Trial-SCORE. J Natl Cancer Inst. 2011 Sep
7;103(17):1310-22
Törnberg S, Lundström V, Gustafsson S, Hultkrantz R. Första året med
kolorektalcancerscreening i Stockholm. Noggrann monitorering och
kvalitetskontroll nödvändigt. Läkartidningen. 2010;107(26-28):1709-11.
Wilson, J.M.G. & Jungner, G. (1968). Principles and practice of screening for
disease. Public Health Papers 34. Genève: WHO.
5.3
Klinisk tidig diagnostik
Klinisk tidig diagnostik innebär att så snart som möjligt komma fram till rätt
diagnos och minimera onödig tidsfördröjning när symtom förenliga med
cancer väl har gett sig till känna. Det innefattar både patient´s, doctor´s och
organisational delay. Ämnet är således både komplext men också otillräckligt
utforskat, både vad gäller deskriptiva data för olika former av fördröjning
liksom möjligheter till effektiva åtgärder på alla tre nivåer.
En grundläggande svårighet med diagnostiken av kolorektal cancer är de
ospecifika debutsymtomen med låga prediktiva värden när patienten söker i
primärvården, exempelvis uppskattat till 2 % för rektal blödning och till 1 %
för buksmärta. Framför allt ökande ålder, men även ärftlighet för kolorektal
cancer och manligt kön är associerat med högre risk. Kombination av olika
symtom eller att patienter söker flera gånger för samma symtom har
beräknats innebära högre prediktiva värden (risk för cancer) och algoritmer
baserade på detta har föreslagits som ett hjälpmedel. En vidareutveckling till
användarvänliga och konsultativa beslutsstöd kan vara en möjlighet för
framtiden.
En viktig aspekt vad gäller fördröjning till utredning är att om systemet
belastas med många patienter med mycket låg risk kommer fördröjningen till
diagnos att öka även för de med hög risk på grund av uppkomna köer, vid
oförändrade diagnostiska resurser. Utvärdering av lokala förhållanden med
diskussion kring risknivåer kan vara av värde.
När det gäller kunskap i befolkningen om vilka symtom som är associerade
med cancer hade Sverige ett något sämre resultat än jämförbara länder. I
vilken utsträckning det gäller även mer i detalj för kunskap kring symtom
associerade med kolorektal cancer är inte känt. Socialstyrelsen kartläggningar
av väntetider i cancervården fokuserar på tiden mellan remiss till specialist
26
och behandlingsstart. ”Patient´s delay” och tidig ”doctor´s delay” ingår
således inte.
Variation i biologisk aggressivitet och svårigheter att datera symtomdebut har
medfört att den prognostiska effekten av tidig klinisk diagnostik har varit svår
att fastställa. Det kan dock inte tolkas som att tidsaspekten är oviktig, även
oaktat psykologiska aspekter på fördröjning hos patient och anhöriga. Ett
flertal arbeten har påvisat att fördröjning till diagnos under den
symtomgivande perioden påverkar överlevnaden, framför allt vid
rektalcancer.
SBU har nyligen i en systematisk litteraturöversikt undersökt om det finns
metoder att snabbare komma till diagnos efter att en person noterat första
symtom som kan vara tecken på cancer. Sammanfattningsvis konstaterades
stora kunskapsluckor, både vad gäller förekomsten av signalsymtom i
befolkningen, hur många som utreds på grund av misstänkt cancer,
tidsfördröjning till diagnos, och långtidseffekter av informations- och
utbildningsinsatser för patienter och personal. I Storbritannien har man satsat
på snabbspår (”two week wait”) med risk för undanträngningseffekter för
patienter som har en något atypisk bild som inte uppfyller kriterierna för
snabbutredning. I Danmark har man satsat på ”pakkeförlöp”, det vill säga en
standardiserad och tidskomprimerad utredning. Ett motsvarande
standardiserat vårdförlopp har utarbetats i Sverige och ska implementeras
under 2016. En formell utvärdering av effekten och kostnadseffektiviteten
för kolorektal cancer specifikt med detta förfarande är givetvis av största
intresse.
Sammanfattningsvis finns ett stort behov av både kliniskt utvecklingsarbete
och forskning kring tidig diagnostik av kolorektal cancer.
Referenser
Arbman G, Nilsson E, Storgren–Fordell V, Sjodahl R. A short diagnostic
delay is more important for rectal cancer than for colonic cancer. Eur J Surg
1996;162(11):899-904.
Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. The diagnostic value of
symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review. Br J Gen
Pract 2011 May; 61(586); e231-e243
Forbes LJ, Simon AE, Warburton F, Boniface D, Brain KE, Dessaix A, et al.
Differences in cancer awareness and beliefs between Australia, Canada,
Denmark, Norway, Sweden and the UK (the International Cancer
Benchmarking Partnership): do they contribute to differences in cancer
survival? Brit J Cancer 2013;108(2):292-300.
Hamilton W, Green T, Martins T, Elliott K, Rubin G, Macleod U. Evaluation
of risk assessment tools for suspected cancer in general practice: a cohort
study. Br J Gen Pract 2013 Jan; 63(606):e30-6.
Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. The
risk of colorectal cancer with symptoms at different ages and between the
sexes: a case–control study. BMC Med 2009 April 17;7:17.
27
Hippisley–Cox J, Coupland C, Identifying patients with suspected colorectal
cancer in primary care: derivation and validation of an algorithm. Br J Gen
Pract 2012 Jan; 62(594); e29-e37
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/06juni/KraeftPkforl/TykogEn
detarm3udg.pdf
Iversen LH, Antonsen S, Laurberg S, Lautrup MD. Therapeutic delay reduces
survival of rectal cancer but not of colonic cancer. Brit J Surg
2009;96(10):1183-9.
Jellema P, van der Windt DA, Bruinyels DJ, Mallen CD, van Wevenberg SJ,
Mulder CJ, de Vet HC. Value of symptoms and additional diagnostic tests for
colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ
2010; 340: c1269
Korsgaard M, Pedersen L, Sorensen HT, Laurberg S. Delay of treatment is
associated with advanced stage of rectal cancer but not of colon cancer.
Cancer Detect Prev 2006;30(4):341-6.
Socialstyrelsen. Väntetider i cancervården–väntetider från remiss till
behandling i cancervården. Delrapport oktober 2013.
Tidig upptäckt av symtomgivande cancer En systematisk litteraturöversikt.
Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport nr 222 2014
Törring ML, Frydenberg M, Hamilton W, Hansen RP, Lautrup MD, Vedsted
P. Diagnostic interval and mortality in colorectal cancer: U-shaped
association demonstrated for three different datasets. J Clin Epidemiol 2012
Jun;65(6):669-78
Torring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Vedsted P. Evidence of
increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers:
A cohort study in primary care. Eur J Cancer. 2013. Jun;49(9):2187-98
5.4
Ärftlig kolorektal cancer
Det är viktigt att ha kännedom om familjehistorien. Syftet med
hereditetsgenomgång är att identifiera familjer där det föreligger risk att
insjukna i cancer. En enkel familjeanamnes ska innefatta syskon, barn och
föräldrar samt mor- och farföräldrar. Det är även viktigt att efterfråga ålder
vid insjuknandet. Förstagradssläkting definieras som syskon, föräldrar eller
barn.
Ärftliga faktorer beräknas orsaka cirka 20 % av kolorektal cancer och i 2–4 %
beräknas en monogen orsak (d.v.s. som endast påverkas av alleler i ett (1)
locus) finnas. För detaljerade rekommendationer avseende diagnostik och
handläggning av ärftlig kolorektal cancer hänvisas till dokumentet "Ärftlig
tjocktarmscancer–utredning, uppföljning och omhändertagande" framtaget av
de cancergenetiska mottagningarna,
http://sfmg.se/download/riktlinjer/Cancergenetik/Arftlig_kolorektalcancerutredning-uppfoljning-och-omhandertagande-uppdaterad-151124.pdf
28
Remiss för onkogenetisk bedömning vid Universitetssjukhusens
onkogenetiska mottagningar rekommenderas vid:
Individ/familj där någon insjuknat i kolorektal- eller
endometriecancer före 50 års ålder
Individ/familj med två eller flera personer med kolorektal cancer
Individ/familj med två eller flera personer med maligna tumörer
associerade till ärftlig kolorektal cancer (kolorektal cancer samt
cancer i endometrium, ovarier, tunntarm, ventrikel eller urinvägar)
Individ med metakron/synkron tumör associerad till ärftlig
kolorektal cancer (främst kolon, rektum, endometrium, ovarier,
tunntarm, ventrikel, övre urinvägar och hjärntumör)
Individ med 10 eller fler kolorektala polyper
Vid identifierat syndrom finns särskilda riktlinjer för uppföljning,
men för individer med oklar ärftlighet rekommenderas
koloskopikontroller enligt:
1 förstagradssläkting med kolorektalcancer < 50 år: koloskopi var
5:e år
1 förstagradssläkting med kolorektalcancer 50–60 år:
engångskoloskopi senast vid insjuknandeåldern för släktingen
1 förstagradssläkting med kolorektalcancer > 60 år: ingen
koloskopi
Förälder/syskon/barn med två förstagradssläktingar med
kolorektalcancer, varav minst en <50 år: koloskopi var 3:e år
Förälder/syskon/barn med två förstagradssläktingar med
kolorektalcancer, varav minst en mellan 50–60 år: koloskopi var 5:e
år
Förälder/syskon/barn med två förstagradssläktingar med
kolorektalcancer, >60 år: engångskoloskopi senast vid
insjuknandeålder för släktingen
Förälder/syskon/barn med tre förstagradssläktingar med
kolorektalcancer: koloskopi var 3:e år
Nedan beskrivs kortfattat de ärftliga tillstånden Lynch syndrom (tidigare
kallad HNPCC - hereditär nonpolyposis kolorektal cancer), FAP (familjär
adenomatös polypos), MUTYH–associerad polypos, juvenil polypos och
Peutz-Jeghers syndrom.
Lynch syndrom
Lynch syndrom är ett multitumörsyndrom med särskilt höga risker för
kolorektal cancer, endometriecancer och ovarialcancer. Syndromet orsakas av
mutationer i DNA–reparationsgenerna MLH1, MSH2, MSH6 och till del
PMS2. Lynch syndrom orsakar cirka 2–4 % av kolorektal cancer i Sverige och
är en autosomalt dominant sjukdom, vilket innebär att anlagsbärare löper
50 % risk att föra den genetiska förändringen vidare till sina barn.
29
Lynch syndrom skall misstänkas vid låg insjuknandeålder eller om flera
släktingar insjuknat i kolorektal cancer eller associerad tumörsjukdom.
För individer med Lynch syndrom bedöms risken för metakron kolorektal
cancer vara betydande. Den kirurgiska behandlingen av kolorektal cancer bör
därför följa en av två möjliga strategier:
Kolektomi med ileorektal anastomos (proktokolektomi med
bäckenreservoar om tumören är belägen i rektum). Jämfört med
segmentresektion har kolektomi visats öka överlevnaden, särskilt hos
unga. Risken för ny kolorektalcancer hos individer som genomgått
segmentresektion är 20–60 %.
Resektion enligt vedertagna onkologiska principer vid kolorektal
cancer, det vill säga segmentresektion. Denna behandling lämpar sig
bäst för äldre individer och förutsätter fortsatta kontroller p.g.a.
risken för metakron cancer.
Vid misstänkt, men inte säkerställt Lynch syndrom bör alternativ 2
väljas.
Postoperativ uppföljning avseende metastasering hos individer med Lynch
syndrom som opererats för kolorektal cancer ska följa riktlinjerna i nationella
vårdprogrammet för kolorektal cancer. Koloskopiuppföljningen hos dessa
individer ska dock följa intervallen för Lynch syndrom – se nedan.
ASA kan vara av värde i kemopreventivt syfte, men behandling sker inom
ramen för studier och generella rekommendationer saknas.
Vid Lynch syndrom löper kvinnliga mutationsbärare kraftigt ökade risker för
endometriecancer (40–60%) och ovarialcancer (10–12%). Profylaktisk total
hysterektomi med bilateral salpingooforektomi kan därför övervägas och
diskuteras med postmenopausala kvinnor samt med premenopausala kvinnor
som avslutat familjebildningen, i synnerhet bärare av MSH6-mutation som
löper en högre risk att drabbas av endometriecancer. Hos kvinnor med Lynch
syndrom som opereras för kolorektal cancer kan/bör samtidig resektion av
livmoder/äggstockar övervägas. De som inte önskar ovan nämnda
profylaktiska ingrepp rekommenderas årliga gynekologiska undersökningar.
Behandling av endometriecancer och ovarialcancer vid Lynch syndrom är
densamma som vid sporadisk cancer och är i första hand kirurgisk.
Ett flertal rapporter har visat att regelbunden koloskopi vid Lynch syndrom
minskar risken för cancer och förlänger förväntad överlevnad. Ett intervall på
1–2 år rekommenderas med start vid 20–25 års ålder.
Om cancer i ventrikel, tunntarm eller övre urinvägar förekommer i familjen
rekommenderas kontroller för dessa cancerformer trots att effekten är oklar.
Familjär kolonpolypos, FAP
FAP kännetecknas av ett stort antal (100–1000) polyper i framförallt
duodenum, kolon och rektum. Molekylärgenetiskt påvisas i 90 % av fallen
mutation i APC genen. Prevalensen är ca 35 per miljon och i Sverige finns ca
200 familjer med FAP. I 20 % föreligger en spontanmutation. Individer som
30
inte identifieras via familjescreening söker oftast på grund av symtom och
30 % av dessa har kolorektal cancer vid diagnos. Polyputvecklingen sker
successivt och vid 40 års ålder räknar man med att alla anlagsbärare har
utvecklat FAP. Merparten (70–80 %) av tumörerna är belägna i vänsterkolon
och rektum. Andra vanliga fynd är polyper i övre delen av magsäcken (fundic
gland polyps) som kan utvecklas till adenom. Andra tumörtyper som
associerats med FAP är desmoider, thyroideacancer och medulloblastom.
Molekylärgenetisk diagnostik används för att bekräfta diagnosen.
Presymtomatisk genetisk testning rekommenderas från cirka 12 års ålder. I
APC-negativa fall ska MUTYH–associerad polypos (MAP) uteslutas eftersom
denna kan ge likartad klinisk bild.
Vid verifierad FAP rekommenderas årlig koloskopi från ca 12 års ålder fram
till operation. Individer med FAP rekommenderas kolektomi när
adenomantalet börjar bli stort vilken vanligen innebär operation i 20årsåldern. Det finns ingen farmakologisk behandling som kan ersätta kirurgi
vid FAP. NSAID (vanligen används COX-II hämmare) har visat sig minska
såväl storlek som antalet av kolorektala adenom, men belägg för att
cancerrisken minskar saknas. För personer med många rektala polyper eller
vid bristande koloskopiföljsamhet bör total kolektomi med bäckenreservoar
rekommenderas på grund av den kvarstående risken för rektalcancer.
Individer med få rektala adenom och god följsamhet kan erbjudas kolektomi
med ileorektal anastomos (IRA) eftersom de funktionella resultaten är bättre
och risken för en senare rektalcancer är mindre. Kolektomi med IRA blir ofta
förstahandsvalet för yngre kvinnor med önskan om framtida graviditet
eftersom bäckenreservoarkirurgi påverkar möjligheten till lyckad befruktning
negativt. Även profylaktisk pankreasbevarande duodenektomi alternativt
pankreatiko-duodenektomi (Whipple) kan komma i fråga.
Efter kolorektal kirurgi ska individer med bäckenreservoar/kontinent
ileumreservoar ad modum Kock eller en IRA följas upp regelbundet med
skopi vartannat år respektive var 6:e månad p.g.a. cancerrisk i reservoaren
eller i analkanalen. Endoskopisk uppföljning av övre gastrointestinalkanalen
är också indicerad.
Mut-YH Associerad polypos (MAP)
MAP är ett ärftligt polypsyndrom där man kan påvisa mutationer i genen
MUTYH (tidigare MYH). Syndromet kännetecknas av adenomatösa
tjocktarmspolyper. MUTYH–mutationer har identifierats hos 17–24 % av
individerna med klinisk bild som vid FAP/AFAP där ingen APC-mutation
påvisats.
MUTYH nedärvs autosomalt recessivt vilket innebär att risken för ett
helsyskon att ärva anlagen är 25 %. Cirka 1 % av normalpopulationen är
heterozygota bärare av en MUTYH-mutation.
MUTYH ger en klinisk bild som liknar attenuerad FAP med 10–100 adenom
som främst är belägna i högerkolon och ger symtom senare än vid klassisk
FAP. Risken för kolorektalcancer är kraftigt förhöjd och kolorektal cancer vid
diagnos förekommer oftare än vid FAP. Behandlingen är kirurgisk enligt
sedvanliga principer. Om kolektomi är aktuellt är ileorektalanastomos (IRA)
31
oftast ett bra alternativ. Individer som opererats med IRA följs upp 1–2
gånger per år.
32
6. SYMTOM. KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK
Sammanfattning
Rektalpalpation och rektoskopi, med nivåangivelse, ska utföras vid
symtom på kolorektal neoplasi
Koloskopi är förstahandsmetod för detektion av kolonneoplasi,
och möjliggör jämfört med DT kolon histopatologisk verifiering
DT thorax och buk ska utföras som metastasutredning vid
kolorektal cancer
MRT av lilla bäckenet ska utföras vid rektalcancer för bedömning
av tumörens lokala utbredning
FDG-PET/DT utförs dels vid lokalt avancerad primärtumör och
dels vid fjärrmetastaser för bedömning av om situationen är
potentiellt kurativ eller endast palliativ
Enligt SoS riktlinjer 2014 får tiden från diagnosdatum till start av
behandling uppgå till högst 42 dagar
Standardiserat vårdförlopp (SVF) för tjock- och ändtarmscancer
som fastställts av RCC i samverkan gäller från 2016. I SVF har
flödesschema för vårdförloppet samt utredningsförloppet
fastställts.
www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock--ochandtarm/vardforlopp-tarm/
Man kan befara att införandet av standardiserat vårdförlopp och screening
för kolorektal cancer kommer att innebära ett ökat patientinflöde med behov
av ökade resurser framför allt avseende koloskopi, med risk för undanträngningseffekter. Samtidigt innebär besluten ett åtagande från landstingen
och förhoppningen är att det ska möjliggöra ett resurstillskott. Eftersom
beslut föreligger om införande av standardiserat vårdförlopp, utgår
kommande texter från det.
6.1
Diagnostik vid symtomgivande sjukdom
Symtomen vid kolorektal cancer är ospecifika och förekommer även vid olika
benigna tarmsjukdomar. Misstanke om kolorektal cancer bör uppkomma vid:
Blod i avföringen
Anemi
Ändring av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan
förklaring hos patienter över 40 år (ger omedelbart välgrundad
misstanke och ska remitteras för utredning utan vidare undersökning).
33
6.2
Initial utredning av misstänkt kolorektal
cancer
Enligt det Standardiserade Vårdförloppet för Kolorektal cancer skall där
misstanken har väckts följande utföras inom 10 kalenderdagar:
Anamnes inklusive IBD och ärftlighet
Rektalpalpation
Rektoskopi
Vid anemi dessutom laborativ standardanemiutredning
Kriterier för välgrundad misstanke, och som är kriterier för utredning enligt
standardiserat vårdförlopp är:
Ändringar av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan
förklaring hos patienter över 40 år
Fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om kolorektal cancer
Fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om
kolorektal cancer
Synligt blod i avföringen hos högriskpatient
Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar
annan uppenbar blödningskälla
Synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots
adekvat behandling av annan blödningskälla
Blödningsanemi som inte förklaras av standardanemiutredning
Föreligger ett eller flera kriterier för välgrundad misstanke startar det
standardiserade vårdförloppet och patienten remitteras för koloskopi.
Koloskopi har fördelen att möjliggöra vävnadsprov (biopsi) vid fynd av
tumör, och avlägsnande av eventuella polyper (upptäckta som bifynd) i
samma seans.
DT-kolografi utförs efter laxering och kan göras med så kallad "fecal tagging"
det vill säga peroralt intag (nedsväljning) av röntgenkontrastmedel
(bariumkontrast och/eller vattenlösligt jodkontrastmedel) 1–2 dagar innan
undersökningen.
DT-kolografi ger inte möjlighet till vävnadsprov men har under förutsättning
att DT-kolografin utförs med intravenös kontrasttillförsel fördelen att kunna
utreda övriga delar av buken i samma seans. På så sätt kan information om
eventuell fjärrmetastasering och andra orsaker än kolorektal cancer som orsak
till patientens symtom påvisas.
Traditionell kolonröntgen (dubbelkontrast eller enkelkontrast) har inte längre
någon plats i diagnostiken eftersom både koloskopi och DT-kolografi ger
mer information och säkrare diagnostik.
Om en koloskopi blir inkonklusiv på grund av trånga tarmförhållanden,
smärtor eller andra tekniska svårigheter kompletteras med DT-kolografi för
att få en fullständig kartläggning av kolon och rektum. DT-kolografi kan då
ofta utföras samma dag, med utnyttjande av redan utförd tarmrengöring
(laxering), eller utföras i ett senare skede efter förnyad tarmförberedelse.
34
Om patienten inte klarar av laxering inför koloskopi eller DT-kolografi kan
en DT-kolografi med fecal tagging utan föregående laxering utföras eftersom
sådan undersökning i en del fall kan ge information om förekomst av
åtminstone större tumörer. DT-kolografi utan laxering är dock inte att
betrakta som rutinmetod.
MR-kolografi har potential som alternativ till DT-kolografi, men det råder
idag osäkerhet om lämpligaste tekniska utförande och det vetenskapliga
underlaget för metoden är otillräckligt. MR-kolografi ska därför inte betraktas
som rutinmetod.
6.3
Preoperativ utredning av primär rektalcancer
Vid biopsiverifierad rektalcancer innefattar preoperativ bilddiagnostik
magnetkameraundersökning (MRT) av lilla bäckenet för kartläggning av lokal
tumörutbredning samt DT thorax och buk för bedömning av förekomst av
fjärrmetastaser till lever, lungor eller retroperitoneum.
Transrektalt ultraljud kan ge tilläggsinformation, särskilt vid riktade
frågeställningar avseende överväxt vid låga rektala tumörer samt vid
bedömning av ytliga tumörer. Undersökningen är att betrakta som ett
komplement till MRT vid invasiv cancer.
6.4
Preoperativ utredning av primär koloncancer
DT thorax och buk utförs preoperativt för att bedöma såväl utbredning av
den lokala tumören som för bedömning av förekomst av fjärrmetastaser.
MRT för bedömning av den lokala tumören används endast i utvalda fall där
DT inger misstanke om lokalt avancerad sjukdom eller där bedömningen i
förhållande till närliggande organ kan underlättas med MRT. FDG-PET/DT
kan som vid rektalcancer även ge ytterligare information i utvalda fall och bör
enligt Socialstyrelsens riktlinjer utföras hos patienter med lokalt avancerad
sjukdom samt patienter med synkron metastatisk sjukdom för bedömning om
situationen är potentiellt kurativ eller palliativ.
FDG-PET DT
Positronemissionstomografi/datortomografi (FDG-PET/DT) med 18FFDG utförs inte på alla patienter med kolorektal cancer. För patienter med
nydiagnostiserad lokalt avancerad kolon– eller rektalcancer görs FDGPET/DT för en säkrare stadieindelning, och för uteslutande av
fjärrmetastaser inför beslut om kurativ kirurgi är möjlig, vilket också
rekommenderas i Socialstyrelsens riktlinjer
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforbrostprostatatjocktarmso
chandtarmscancervard. DT vid FDG-PET/DT bör om möjligt göras med
intravenös kontrast och ordinär stråldos och kan då ersätta en separat DTundersökning. Beslut om undersökningen för patienter med mindre
avancerad sjukdom fattas vanligen vid MDK, och FDG-PET/DT utförs då i
de fall där konventionell preoperativ bilddiagnostisk utredning är oklar med
avseende på metastasutbredning eller där risken för spridd metastatisk
sjukdom bedöms som hög trots att denna utredning är negativ. FDGPET/DT utförs när DT thorax och buk visar synkron metastatisk sjukdom
35
då det är oklart om metastaser är tillgängliga för kurativ kirurgi eller om
situationen är att betrakta som palliativ.
Några särskilda situationer då alternativa utredningsvägar kan vara aktuellt
beskrivs nedan
Vid radiologiskt klar cancer
I dessa fall kan patienter i undantagsfall opereras utan föregående verifikation
med koloskopi. Intraoperativ koloskopi kan övervägas men som regel görs
clean colon koloskopi postoperativt. Om tumör påvisats vid DT kolon
handläggs patienten som vid koloskopidiagnostiserad tumör.
Vid kliniskt klar cancer (oftast endoskopiskt) men negativa biopsi(-er)
med avseende på cancer
I dessa fall genomförs bilddiagnostisk undersökning på samma sätt som vid
sedvanlig preoperativ utredning inför multidisciplinär konferens. Det innebär
att diagnostik inte fördröjs och preoperativ utredning kan även vara
vägledande om det rör sig om cancer och varifrån eventuella förnyade
biopsier kan ge diagnos.
Vid kontraindikationer mot magnetkameraundersökning
I dessa fall används DT för att bedöma tumörer i mellersta och övre rektum.
Vid låga tumörer i rektum kompletteras DT om möjligt med transrektalt
ultraljud för bedömning av tumörens relation till bäckenbotten, sfinktrar och
närliggande organ.
Vid kliniskt avancerad sjukdom med nedsatt allmäntillstånd
Dessa patienter utreds lämpligen med DT thorax och buk. Om spridd
sjukdom diagnostiseras kan DT vara vägledande för behov av ytterligare
preoperativ utredning. Detta utredningsförfarande används också vid
utredning om patient söker för akuta buksmärtor eller symtom på
tarmhinder.
Utredning av cancer i den pelvint belägna delen av kolon sigmoideum
Hos patienter med koloncancer belägen nedom promontoriehöjd är MRT
ofta av värde, särskilt när det gäller att preoperativt kartlägga lokalt avancerad
sjukdom med bedömning av tumörens relation i förhållande till
bäckenväggen, urinvägar och genitalia.
6.5
Bedömning av preoperativa bilddiagnostiska
undersökningar
Standardiserad bedömningsmall för utlåtande vid preoperativ bilddiagnostisk
utredning säkerställer att nödvändig medicinsk relevant information om
bedömbara prognostiska faktorer finns med i utlåtandena.
För varje patient ska, oavsett kvaliteten på den preoperativa bilddiagnostiska
utredningen, TNM-stadium och en bedömning av tumörens relation till
mesorektal gräns och förekomst av extramural kärlinvasion dokumenteras
inför multidisciplinär konferens.
36
En utlåtandemall har tagits fram i ett samarbete mellan flera kolorektalt
intresserade radiologer i Uppsala, Stockholm och Umeå och ett flertal
workshops kring denna hölls under 2013. Standardmallen implementeras
under 2015-2016 och kommer att ingå som separat del i
anmälningsformuläret i det Svenska Kolorektalcancerregistret.
6.6
Tid till preoperativ utredning av kolorektal
cancer
De flesta patienter upplever väntetiden till behandlingsstart som mycket
ångestfull och det är därför av vikt att försöka begränsa den så mycket som
möjligt genom att utredningar drivs parallellt i paket på förbeställda tider. En
särskild utmaning är när basutredningen behöver kompletteras med t.ex.
FDG-PET/DT.
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2014 bör tiden mellan diagnosdatum till
datum för start av behandling inte överstiga 42 dagar. Diagnosdatum
definieras i kvalitetsregistret för kolorektal cancer som det datum då
diagnosen ställdes kliniskt, det vill säga när tumören ses vid rektoskopi,
koloskopi eller DT-kolografi och i andra hand som när provexcision besvaras
histopatologiskt med oväntat malignt fynd eller kolorektal cancer
diagnostiseras vid akut kirurgi.
Det standardiserade vårdförloppet vid tjock- och ändtarmscancer som startar
2016, och som fastställts av RCC i samverkan, skärper utredningen och
vårdförloppet vid välgrundad misstanke om och vid konstaterad kolorektal
cancer.
6.7
Minimal standard MRT vid preoperativ
utredning av rektalcancer,
protokollrekommendationer
37
6.8
Utredning vid misstänkt recidiv
Vid misstänkt lokalrecidiv görs i första hand en FDG-PET/DTundersökning med intravenös kontrast. Postoperativa förändringar kan
försvåra bedömningen och diagnostik av små peritoneala metastaser är
osäker. Vid stigande S-CEA kan FDG-PET/DT göras utan föregående DT.
Recidiven kan vara lokala eller ses som tumörspridning till peritoneum eller
lymfkörtlar. Även små peritoneala tumörer har ofta höggradigt ökad
metabolism och kan därför lokaliseras med FDG-PET/DT. När det finns
misstanke om begränsat lokalrecidiv eller metastasering som man överväger
att behandla med kirurgi bör en FDG-PET/DT föregå kirurgi. Om
frågeställningen rör lokalt tumörrecidiv i lilla bäckenet bör MRT ingå i
utredningen, särskilt i fall av komplicerad postoperativ anatomi då
undersökningen underlättar den kirurgiska planeringen av tumörrecidiv.
6.9
Utredning inför kirurgi av levermetastaser
Utredning av misstänkta levermetastaser har hög prioritet. I första hand
bedöms befintligt undersökningsmaterial (vanligen DT) inför beslut om
ytterligare utredning. Patienten diskuteras därefter vid multidisciplinär
terapikonferens med leverkirurger för beslut om fortsatt utredning eller
åtgärd. MR med leverspecifikt kontrastmedel bör ingå i den preoperativa
utredningen. Hos patienter med diffus leversjukdom (till exempel
leverförfettning eller påverkan av cytostatika) ger undersökning av lever med
MRT mer information än med DT.
När levermetastaser har diagnostiserats görs en FDG-PET/DT för att utreda
om extrahepatisk spridning föreligger.
38
7. KATEGORISERING AV TUMÖREN
7.1
Patologi
Diagnostik baserad på ljusmikroskopisk vävnadsanalys av kolorektala tumörer
är avgörande för beslut om endoskopisk/kirurgisk åtgärd och för beslut om
neoadjuvant/adjuvant behandling. Återkoppling ges till MDK teamet
avseende radiologisk cTNM bedömning, kirurgisk kvalitet och onkologiska
behandlingsresultat.
Patologen ska grunda sin bedömning på WHO Classification of Tumours of
the Digestive System 2010 och 7:e utgåvan av UICC TNM Classification of
Malignant Tumours. För att säkra nationell enhetlighet och kvalitet bör
hantering av preparat ske enligt i detta vårdprogram angivna riktlinjer och
PAD utformas enligt angiven strukturerad svarsmall.
Klassifikation enligt WHO 2010
Dysplasi anges i en tvågradig skala, låggradig dysplasi och höggradig dysplasi,
där sistnämnda även kan innefatta i lamina propria invasivt växande körtlar.
Man förespråkar att även adenocarcinom, NOS, ska graderas i låggradig och
höggradig istället för den tidigare använda differentieringsgraderingen så att
högt och medelhögt differentierad cancer inkluderas i kategorin låggradig,
liksom MMR-defekt/MSI-H cancrar.
Cancer kan subklassificeras i adenocarcinom, adenoskvamöst carcinom,
spolcelligt carcinom, skivepitel-carcinom och odifferentierat carcinom. Mer
än 90 % av de kolorektala cancertumörerna utgörs av adenocarcinom.
Mucinös cancer är en slembildande variant av adenocarcinom där >50 % av
tumören utgörs av tumörepitelinnehållande slemsjöar. Signetringcells
carcinom är också en variant av adenocarcinom där >50 % av tumörcellerna
utgörs av signetringceller. Mucinöst respektive signetringcells carcinom utan
MMR-defekt/MSI-H är att jämställa med höggradig cancer.
39
Klassifikation enligt TNM7
Sju nya kliniskt signifikanta prognostiska faktorer rekommenderas i denna
upplaga av TNM, listade nedan.
Primärtumör (T)
TX
Tumörens utbredning kan inte bedömas
T0
Inga tecken till primärtumör
Tis
Carcinoma in situ: Intraepitelial eller invasion i lamina propria
T1
Tumören invaderar submukosan
Subklassifikation
T1
Sm1 Invasion av den ytligaste 1/3 av submukosan
Sm2 Invasion ner i 2/3 av submukosan
Sm3 Invasion ner i djupaste delen, 3/3 av
submukosan
T2
Tumören invaderar m. propria
T3
Tumören invaderar genom m. propria ut i perikolorektal vävnad
Subklassifikation
T3*
T3a minimal invasion, <1 mm, utanför m.
proprias gräns
T3b lätt invasion, 1–5 mm invasion
utanför m. proprias gräns
T3c måttlig invasion, >5–15 mm utanför
m. proprias gräns
T3d extensiv invasion, >15 mm utanför m.
proprias gräns
T4a
Tumören penetrerar viscerala peritoneums yta
T4b
Tumören invaderar andra organ eller strukturer
* Djupet av infiltration har rapporterats påverka prognos oavsett om det
finns lymfkörtelmetastaser. Extramural utbredning mer än 5 mm har visat
sig vara ett kritiskt mått med sämre prognos i flera studier. Därför kan en
enklare uppdelning vara lämplig där det anges om tumören infiltrerar mer
eller mindre än 5 mm (pT3a/b alternativt pT3c/d). Subklassifikation av T3
kan betraktas som optimal tilläggsinformation.
Kommentar: Prefixer c används för klinisk klassifikation, p för
histopatologisk klassifikation, y för klassifikation efter neoadjuvant
behandling och r för recidiv efter tumörfritt intervall.
40
Regionala lymfkörtlar (N)
Nx
Nodalt status inte känt/regionala lymfkörtlar kan inte
bedömas
N0
Inga regionala lymfkörtelmetastaser
N1
Metastas i 1–3 regionala lymfkörtlar
N1a
Metastas i 1 regional lymfkörtel
N1b
Metastas i 2–3 regionala lymfkörtlar
N1c*
”Tumour deposits” i subserosa, mesenterium eller icke
peritonealiserad perikolisk eller perirektal vävnad utan
förekomst av regional lymfkörtelmetastasering
N2
Metastas i 4 eller fler regionala lymfkörtlar
N2a
Metastas i 4–6 regionala lymfkörtlar
N2b
Metastas i 7 eller fler regionala lymfkörtlar
*En ”tumour deposit” (fri tumörhärd) i perikolorektal fettväv
kan representera såväl diskontinuerlig tumörspridning som
kärlinvasion med extravaskulär spridning eller en helt
tumörgenomvuxen lymfkörtel.
Fjärrmetastasering (M)
M0
Inga fjärrmetastaser
M1
Kända fjärrmetastaser
M1a
Metastasering till ett organ eller en lokal
M1b
Metastasering till mer än ett organ/lokal eller till peritoneum
Kommentar: Patologen gör patologisk klassifikation, pTN.
Klassificeringen pTNM kräver mikroskopisk undersökning av
den metastassuspekta förändringen
41
Stadieindelning
Stadium
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
T2
N0
N0
M0
M0
IIA
IIB
IIC
T3
T4a
T4b
N0
N0
N0
M0
M0
M0
IIIA
T1–T2
T1
T3–T4a
T2–T3
T1–T2
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
M0
M0
M0
M0
M0
IIIC
T4a
T3–T4a
T4b
N2a
N2b
N1–2
M0
M0
M0
IVA
IVB
Any T
Any T
Any N
Any N
M1a
M1b
IIIB
R–klassificering av eventuell kvarvarande tumör
R0
R1
R2
Komplett tumörresektion med alla resektionsytor histologiskt
tumörfria.
Inkomplett tumörresektion med histologiskt men ej
makroskopiskt tumörengagerande resektionsytor.
Inkomplett tumörresektion makroskopiskt.
Kommen– Patologen ger i sitt svar underlag för radikalitetsbedömning,
tar
R–klassificering men kan ju inte bedöma om tumörvävnad
lämnats kvar.
Patolog bedömer om resektionsytan är tumörfri eller
om det ses tumörceller i resektionsytan. Avstånd
anges i mm med en decimal till närmaste tumörväxt.
Prognostiska faktorer
CEA
TD
CRM
PN
MSI
TRG
V
EMV
L
RAS
BRAF
(Carcinoembryonalt antigen)
(Tumour deposits)
(Cirkumferentiell resektionsmarginal)
(Perineural invasion)
(Mikrosatellit instabilitet).-MMR-status-immunhistokemi
(Tumör regressionsgrad)
(Kärlinvasion)
(Extramural kärlinvasion)
(Lymfkärlsinvasion)
(Genetisk analys K-RAS, N-RAS status)
Negativ prognostisk faktor
42
7.2
Vävnadsdiagnostik före operation
Biopsier från tumören läggs omedelbart i formalin och skickas till
patologavdelningen. Ju större och mer centrala, djupare vävnadsbitar som tas,
desto större är chansen att erhålla för cancer diagnostiskt material.
Malignitetskriteriet för carcinom i kolon/rektum är tumörinfiltration genom
muscularis mucosae, varför denna struktur och delar av submukosan måste
kunna identifieras i biopsierna. Lamina propria är normalt 1–2 mm tjock och
i fall av tumöromvandling betydligt tjockare.
Biopsimaterial från polyper är ofta starkt termiskt artefaktpräglade och ger
dessutom sällan en representativ bild av hela polypen, varför polypexcision
rekommenderas för adekvat diagnostik.
PAD ska innehålla uppgifter om eventuell dysplasigrad/cancer förekomst
och polyptyp/cancertyp enligt WHO 2010 med förbehåll för
tumörheterogenitet. Optimalt är uppgifter om biopsiernas antal, storlek och
grad av tumörengagemang och eventuell lymfovaskulär invasion.
7.3
Vävnadsdiagnostik efter operation
Polyper och flacka adenom
Med polyp menas en exofytisk förändring och begreppet innefattar adenom
(neoplastisk epitelial förändring) och hyperplastisk polyp men inte flacka
adenom. Histologiskt indelas adenom i tubulära, tubulovillösa, villösa och
sågtandade adenom baserat på den totala andelen tubulära och villösa
strukturer och dysplasigraderas enligt WHO 2010. Dessutom bedöms
anläggningssättet enligt figur nedan.
Stjälkad
Stjälkens längd > dess bredd
Bredbasig
Stjälkens bredd > dess längd
Flack
Dysplasi mindre än två gånger
normal mucosa höjd
Högst malignitetsrisk har adenom större än 1 cm, med villös arkitektur och
höggradig dysplasi samt flacka/nedsänkta adenom.
Hantering av polypektomipreparat, mukosaresektat och TEM preparat
Om cancermisstänkt polyp föreligger så ska tagstället markeras med t.ex.
injektion av kolpartiklar i tarmväggen för att vid eventuell senare
tarmresektion kunna identifieras vid den histopatologiska undersökningen.
Kirurgen/endoskopisten bör markera resektionskanten/stjälken med tusch
eller löst knuten sutur och montera mukosaresektat/TEM preparat på
43
korkplatta med djupa resektionsytan nedåt mot plattan innan fixering i
formalin.
I remissen ska typ av ingrepp och antal preparatburkar anges samt polypens
storlek, utseende och lokalisation. Det ska framgå huruvida
radikalitetsbedömning önskas och huruvida markering av tagstället gjorts.
På patologavdelningen ska om möjligt resektionsytan identifieras och
eventuellt tuschas. Polyper skärs i tunna skivor parallella med stjälken och
bäddas i sin helhet. Mukosaresektat och TEM preparat skivas i tunna skivor
och bäddas i sin helhet. Om marginalen är mindre än 3 mm åt något håll bör
man ta en bred skiva som i sin tur skivas vinkelrätt mot föregående snitt så att
radikaliteten kan bedömas. Se figur nedan.
PAD ska innehålla uppgifter om polypstorlek, polyptyp, dysplasigrad och om
möjligt radikalitetsbedömning.
Invasiv cancer i polypektomipreparat, mukosaresektat eller TEM
preparat
Cancertyp anges enligt WHO 2010. Invasionsdjupet ska bedömas
histopatologiskt för stjälkade polyper enligt Haggitts 4 gradiga nivåskala och
för bredbasiga polyper enligt Kikuchi klassifikationen Sm1–3 för
infiltrationsdjup i submukosa, eftersom eventuell ytterligare kirurgisk åtgärd
vidtas beroende på invasionsdjupet. De två systemen är delvis överlappande.
Haggitts nivå 1–3 motsvarar Sm1. Nivå 4 kan representera såväl Sm1 som till
och med Sm 3. Om muscularis propria inte finns representerad i materialet
kan Sm subklassificering inte göras. Man kan då istället mäta invasionsbredd
och djup i mm (klassifikation enligt Ueno) och ange detta i PAD.
44
PAD bör innehålla uppgifter om:
Polypstorlek
Polyptyp
Cancertyp – För adenocarcinom anges om låg- eller höggradig tumör
Lymfovaskulär invasion
pTN
Lämplig subklassificering av invasionsdjup
Radikalitetsbedömning med angivande av minsta avstånd mellan
tumör och sido- respektive djup resektionsyta.
Tarmresektat
Tarmresektat vid kolorektal cancer utgörs av ett flertal preparattyper såsom
högersidiga kolektomier, delar av vänsterkolon, rektumresektat och
rektumamputat samt en-bloc preparat ibland innefattande bäckenets alla
organ inklusive vidhängande tunntarmsslyngor och sakrum. I
vårdprogrammet rekommenderad hantering gäller typfallen högersidigt
kolonresektat och rektumresektat. Anvisningarna kan med fördel appliceras
även på övriga preparattyper.
Bedömning och adekvat sampling av de kirurgiska resektionsytorna är olika
för de olika preparattyperna beroende på den varierande graden av
serosatäckning respektive retroperitoneala anläggningsytan i kolorektums
olika segment. I figuren nedan representerar A förhållandena i kolon
ascendens och descendens, B proximala sigmoideum och transversum, C
extraperitoneala rektum.
Kirurgens hantering av operationspreparat
Kirurgkliniken och patologilaboratorium bör enas om formerna för
omhändertagande av preparat inklusive eventuell biobanking. Två alternativ
kan väljas:
1. Färskt preparat sänds rengjort till patologen utan fördröjning för att
minimera autolys. Viktiga strukturer såsom kärlsträngens proximala
kant, distal resektionsrand, retroperitoneal anläggningsyta, uretärer
etc., markeras av operatören med löst knuten sutur eller tusch.
45
2. Preparatet formalinfixeras i burk anpassad till preparatets form och
man rekommenderar att mängden formalin ska uppgå till minst 6–10
gånger preparatets volym. Fixeringstid 24–48 timmar.
Koloncancer.
Tarmen uppklipps antimesenteriellt proximalt och distalt om
tumör (tumören får ej genomskäras), rensköljs i vatten, och
det rekommenderas att preparatet uppnålas på korkplatta. En
grovt perforerad plastslang eller skumgummitampong inläggs i
lumen i tumörområdet för att underlätta fixering och
motverka autolys av tumören. Preparatet formalinfixeras.
Rektalcancer.
Tarmen behålls ouppklippt men rensköljs i vatten, fylls med
formalin och försluts i bägge ändar eller så uppklipps
sigmoideum antimesenteriellt (tumören får ej genomskäras
och mesorektum lämnas intakt), skumgummitampong
alternativt grovt perforerad plastslang inläggs genom rektum
och preparatet formalinfixeras.
Patologens hantering av färska operationspreparat
Optimalt är att makrofotografera färska preparat för dokumentation av
kirurgisk kvalitet och visning på MDK. TME preparat bedöms avseende
form och yta. Om biobanking ska ske så öppnas tarmlumen någon cm
proximalt om tumören och tumör tillvaratas så att radikalitetsbedömning inte
äventyras. I övrig hanteras preparatet enligt punkt 2a/2b ovan.
Bedömning av yta och form på färska TME preparat (Mesorektal
grading)
Makroskopisk bedömning av TME preparat enligt nedan är optimalt och ger
information om kvaliteten på den kirurgiska tekniken och har visat sig ge
prognostisk information avseende lokalrecidiv och fjärrmetastasering.
Mesorektal grading kan utföras även av fixerade preparat, men detta ska då
anges i svaret. Vid bedömning av rektumamputat exkluderas sfinkterområdet
från bedömningen.
Komplett = intakt mesorektum med endast mindre
oregelbundenheter i den glatta mesorektala ytan. Ingen ytdefekt större
än 5 mm. Ingen konform/avsmalning mot distala kanten av
preparatet. Vid transversell snittning ses en jämn cirkumferentiell
resektionsyta.
Nästan komplett = måttlig bulk av mesorektum och
oregelbundenheter i den mesorektala ytan. Måttlig
konform/avsmalning distalt är tillåten. Tarmens muskelvägg är inte
synlig undantaget levator musklernas infästning. Rifter/ytdefekter
större än 5 mm ses.
Inkomplett = liten bulk av mesorektum med defekter nående ner till
muscularis propria som är synlig och/eller mycket oregelbunden
cirkumferentiell resektionsyta.
46
Utskärning av fixerade operationspreparat
Sedvanlig dokumentation avseende preparattyp, preparatmått,
tumörmått, makroskopisk bedömning av resektionsytor. Material
samplas från longitudinella resektionsytor, kärlsträng, polyper,
appendix etc.
Icke peritonealiserade resektionsytor tuschas.
Vid rektalcancer skivas rektum från distal riktning i 4–5 mm tjocka
transversella skivor fram till någon centimeter proximalt om tumör.
Optimalt lägg skivorna på bricka och makrofotograferas för visning
på MDK.
Vid koloncancer skivas tumörområdet i 4–5 mm tjocka transversella
skivor. Om tumörområdet är litet kan central transversell skiva och
korssnitt mot normal slemhinna vara lämpligt. Optimalt lägg skivorna
på bricka och makrofotograferas för visning på MDK.
Den eller de skivor där tumören har maximalt infiltrationsdjup
och/eller växer med minst marginal mot icke peritonealiserad
resektionsyta, mesorektal eller mesokolisk resektionsyta, tillvaratas för
storsnitt (Super-Megakassett, ca 7x5 cm stor = ca 3,5 standardkassetter). För att säkerställa representativitet avseende kärlinvasion och
perineural tumörväxt samt för eventuella behov av tilläggsanalyser
behöver ytterligare tumörsnitt tas i standardkassetter. Alltid minst en
standardkassett från tumör när storsnitt används.
För bedömning av serosa där misstanke om genomväxt föreligger bör
minst två standardkassetter bäddas från detta område.
Minst material motsvarande fyra standardkassetter bör bäddas från
tumör.
Om tumören är ytligt växande (T1 till T2) bör hela tumörområdet
bäddas för att inte missa eventuell inväxt eller genomväxt av m.
propria. Elastinfärgning eller immunhistokemisk färgning för
kärlendotel kan underlätta bedömning av kärlinvasion.
Lymfkörtlar från icke bäddade skivor framdissekeras eller samplas
tillsammans med tuschad resektionsyta.
I resterande delar av preparatet friprepareras tarmfettet och skivas i
tunna skivor. Lymfkörtlar framdissekeras eller samplas tillsammans
med tuschad resektionsyta.
Utskärningsförfarandet dokumenteras noggrant och glaslista
upprättas där det tydligt framgår vad det bäddade materialet
representerar.
Bedömning av lymfkörtelstatus
Antalet undersökta körtlar är av största vikt för korrekt stadieindelning och
lymfkörtelstatus är det enskilt viktigaste underlaget inför beslut om adjuvant
behandling samt är en god indikator på utskärningskvaliteten. Fynd av mer än
12 negativa regionala lymfkörtlar är prediktivt för lymfkörtelnegativitet. Alla
lymfkörtlar som återfinns i resektatet ska undersökas histologiskt. En
lymfkörtel skiljs från ett lymfatiskt plaque genom att lymfkörteln har ett
perifert sinus. Flertalet lymfkörtlar med metastaser är mindre än 0,5 cm i
diameter. Fynd av isolerade tumörceller (ITC) <0,2 mm ändrar inte N-klass.
Fynd av mikrometastas (>0,2 mm men <2,0 mm) ska klassificeras som
47
N1(mic). För närvarande rekommenderas internationellt varken nivåer eller
specialtekniker för den rutinmässiga histopatologiska analysen.
Ur perspektivet av kapacitetsbrist på patologlaboratorierna och önskemål att
bädda samtliga lymfkörtlar finns det anledning att försöka rätt balansera
arbetsinsats mot erhållen kvalitet. Om man strävar efter att visualisera den del
av lymfkörteln som har maximal yta randsinus, oftast en longitudinell
mittskiva, så torde det räcka att bädda en skiva från varje lymfkörtel,
alternativt ena halvan av lymfkörteln. Flera lymfkörtlar kan bäddas i en
kassett bara detta tydligt anges i glaslistan. Det finns ingen internationell
konsensus inom området men ett fåtal studier har utförts där bäddning av
hela lymfkörtlar respektive nivåsnittning i efterhand på stora material inte
medfört ändrad stadieindelning för enskilda patienter när övriga prognostiska
faktorer inkluderats.
Delegation av utskärning av det från kolorektala tumörpreparat fridissekerade
tarmfettet (se ovan under "Utskärning av fixerade operationspreparat") till
specialutbildade biomedicinska analytiker har prövats och gett goda resultat
avseende lymfkörtelskörd samt inneburit en för utskärningen avsevärt
minskad åtgång av läkararbetstid.
Bedömning av peritonealiserad tarmyta
Diagnosen mikroskopisk perforation av viscerala peritoneum kräver
histologisk identifiering av tumör subserosalt med utväxt på peritoneala ytan
och/eller positiv cytologi från serosalt avskrap eller imprint och klassificeras
T4a. Tumör nära serosaytan med lokaliserad inflammation eller
mesotelcellsproliferation bör snittas i flera nivåer för bedömning av
serosaengagemang. Om mesotelet saknas och endast inflammation skiljer
tumören från serosaytan kan detta betraktas som infiltration och pT4a. Direkt
överväxt på annat organ klassificeras som pT4b, medan kontinuerlig
longitudinell växt till annan del av tarmen, exempelvis tumör i cekum som
växer in i terminala ileum, inte påverkar T-stadiet. Peritoneala tumörknottror
som är skilda från primärtumören är att betrakta som metastas och då pM1.
Viktigt är att serosaengagemang ej ska klassificeras som icke radikal resektion.
Avstånd till serosaytan från närmaste tumörväxt anges i annat fall i millimeter
med en decimal.
Bedömning av icke peritonealiserad resektionsyta (CRM)
Icke peritonealiserade resektionsytor i kolon är svåra att identifiera på färska
preparat och synnerligen svåra att identifiera på fixerade preparat. När CRM
ligger nära tumörområdet bör därför kirurgen märka ut CRM eller
tillsammans med patologen identifiera området. Cekum, transversum och
sigmoideum är oftast helt täckta av peritoneum och där utgörs CRM av den
mesenteriella resektionsytan. Växt genom peritonealbeklädd yta ska dock inte
anges som icke radikal resektion.
Minsta avstånd mellan CRM och tumör uppmäts på glas och anges i
millimeter med en decimal. Patologen ger med detta mått underlag för
radikalitetsbedömning. Om tumörväxt ses i resektionsyta ska det anges som
mikroskopiskt icke radikal resektion.
48
Bedömning av kärlinvasion
För T1-tumörer med lokal excision skall förekomst av lymfovaskulär och
eller intramural venös invasion (i submucosa och muskularis propria)
bedömas. Lymfatisk invasion (L) kan särskiljas från retraktionsfenomen med
immunhistokemisk färgning, D2-40 (endotelceller i lymfkärl) och CD 34
(endotelceller både i lymfkärl och i vener). Venös invasion (V), tumör i ett
endotelklätt hålrum med röda blodkroppar omgivande muskelstråk.
Elastinfärgning kan vara till hjälp vid bedömning. Typ av kärlinvasion ska
anges där så är möjligt, L0/1 alt V0/1. Om man inte kan avgöra kärlets typ
anges förekomst av kärlinvasion som L/V0/1.
För större resektat skall förekomst av extramural venös invasion (EMVI)
bedömas. EMVI är en oberoende prognostisk faktor och förekomst av detta
skall negeras eller bejakas. Vid rundade eller avlånga tungor av tumör som
inte är i direkt kontakt med tumörinfiltrationsfronten och där dessa ligger i
närheten av artär utan medföljande ven, så kallat ”Orphan artery sign”, talar
detta starkt för invasion trots avsaknad av endotelceller. En positiv
elastinfärgning runt dessa är tillräckligt för bedömningen av att venös
kärlinvasion föreligger (EMVI).
Bedömning av nervinvasion
Med perineural växt avses tumörväxt i någon av nervskidans lager (epi-, perieller endoneurium) eller tumörfokus utanför nerven som är i kontakt med
mer än 33 % av nervens omkrets.
Bedömning av tumör regression efter neoadjuvant behandling
Tumör regression ska bedömas och anges enligt den av AJCC och med stöd
av CAP (College of American Pathologists) angivna 4 gradiga skalan.
0 = Komplett respons = Inga viabla cancerceller
1 = Måttlig respons = Enstaka eller små grupper av tumörceller
2 = Minimal respons = Kvarvarande cancer överskuggas av fibros
3 = Dålig respons = Minimal eller ingen påverkan på tumören
Bedömningen utförs ej på rektalcancer som erhållit kort strålbehandling då
denna inte syftar till regression/tumörkrympning.
Hantering av preparat vid ypT0 (ingen kvarvarande primärtumör efter
neoadjuvant behandling)
Det saknas internationell konsensus avseende preparathantering vid ypT0.
Ändå är det av största vikt att hanteringen är enhetlig så att optimalt underlag
för studier och nationella behandlingsjämförelser säkras. Rekommendationer
för hantering enligt Phil Quirke´s anvisningar ses sammanfattade nedan.
"Initialt ska fem klotsar från tumörområdet bäddas. Om ingen tumör hittas i
dessa ska hela tumörområdet tas till histologisk undersökning. Om ingen
tumör hittas då heller ska ytterligare djup snittas på allt material. Om ingen
tumör hittas då heller så kan man ange ypT0".
49
Anvisningarna ovan gäller normalklotsar och förutsätter kännedom om
tumörlokal och tumörutbredning före och efter neoadjuvant behandling. I
Sverige används storsnittsteknik, varför antalet klotsar kan minskas under
förutsättning att hela tumörområdet alltid bäddas – (Super-Megakassett, ca
7x5 cm stor = 3,5 standardkassetter).
7.4
Standardiserad remiss och svarsmall
Remissrubriker
Remisshuvud med sedvanliga uppgifter
Antal burkar
Typ av operation
Tumörlokalisation
Neoadjuvant behandling (radio- och/eller kemoterapi, ja/nej)
Tumörstorlek (i första hand efter neoadjuvant behandling)
cTNM
Makroskopiskt radikalt (ja/nej)
Fjärrmetastasering (ja/nej)
Hereditet (ja/nej)
Svarsmallrubriker
Remisshuvud med sedvanliga uppgifter
Makroskopisk bedömning
Mikroskopisk bedömning
pTN klassifikation med lymfkörtelstatus (totalt antal lymfkörtlar och antal
positiva lymfkörtlar) samt prognostiska faktorer (minst CRM, TD, PN, V/L)
Övrigt
Diagnos
Standardiserade svar bör avges i enlighet med Socialstyrelsens
rekommendationer i Nationella riktlinjer för tjocktarms- och
ändtarmscancervård 2014.
En standardiserad svarsblankett finns framtagen för Svenska Kolorektalcancerregistret och rekommenderas att användas. Svaren kan då direkt
överföras till registret (på sikt med automatik). Patologen ansvarar således för
kvaliteten i registreringen numer. Se 7.5 Registerblankett kolorektal cancer.
Beträffande handläggning, utskärningsförfarande och förklarande
bitförteckning skall detta dokumenteras. Detta kan stå i den makroskopiska
50
beskrivningen på utlåtandet eller dokumenteras i laboratoriedata systemet, allt
enligt lokala rutiner. Uppgifterna ska finnas tillgängliga vid ev.
eftergranskning av fallet.
7.5
Registerblankett kolorektal cancer
51
7.6
Gradering enligt WHO 2010
Låggradig cancer = Mer än eller lika med 50 % körtelformationer
Höggradig cancer = Mindre än 50 % körtelformationer. Signetringcellscancer,
småcellig cancer och odifferentierad cancer är höggradiga om inte MMRdefekt/MSI-H.
Bedömning av MMR-proteiner utförs då kliniker efterfrågar denna
undersökning. Immunhistokemiska färgningar finns för MLH1, PMS2,
MSH2 och MSH6. Bevarat uttryck = positiv kärninfärgning, besvarat som
bevarat uttryck, avsaknad av infärgning = förlust. Svaga och heterogena
infärgningar kan vara tecken till bakomliggande defekt men också en effekt av
icke optimal färgning.
Referenser
Beattie GC, McAdam TK, Elliott S, Sloan JM, Irwin ST. Improvement in
quality of colorectal pathology reporting with a standardized proforma – a
comparative study Colorectal Dis 2003;5(6):558-62.
Beckman Suurküla M. Svensk patologi – en översyn och förslag till åtgärder.
S2011/5140/FS.
Buchwald P, Olofsson F, Lörinc E, Syk I. Standard protocol assessment of
colon cancer improves the quality of pathology Colorectal Dis
2011;13(3):e33-6.
52
Chan NG, Duggal A, Weir MM, Driman DK. Pathological reporting of
colorectal cancer specimens: a retrospective survey in an academic Canadian
pathology department Can J Surg 2008;51(4):284-8.
Ervine A, Houghton J, Park R. Should lymph nodes from colorectal cancer
resection specimens be processed in their entirety? J Clin Pathol
2012;65(2)114-6.
Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. Biopsy of
colorectal polyps is not adequate for grading of neoplasia Endoscopy
2005;37(12):1193-7.
Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in
colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed
by endoscopic polypectomy Gastroenterol 1985;89(2):328-336.
Jass JR, O’Brien MJ, Riddell RH, Snover DC. Recommendations for the
reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma Hum
Pathol 2007;38:537-545.
Kikuchi R, Takano M, Tagaki K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida
Y. Management of early invasive colorectal cancer Risk of recurrence and
clinical guidelines Dis Colon Rectum 1995;38(2):1280-1295.
Kudo S, Lambert R, Allen JI. Non–polypoid neoplastic lesions of the
colorectal mucosa Gastrointest Endosc 2008;68(4 Suppl):S3-47.
Liebig C, Ayala G, Wilks JA, Berger DH, Albo D. Perineural Invasion in
Cancer. A Review of the Literature. Cancer 2009;115:3379-3391.
Ludeman L, Shepherd NA. Macroscopic assessment and dissection of
colorectal cancer resection specimens Current Diagnostic Pathology
2006;12:220-30.
Messenger DE, McLeod RS, Kirsch R. What impact has the introduction of a
synoptic report for rectal cancer had on reporting outcomes for specialist
gastrointestinal and nongastrointestinal pathologists? Arch Pathol Lab Med
2011;135(11):1471-5.
Nagtegaal ID, van Krieken JH. The role of the pathologists in the quality
control of diagnosis and treatment of rectal cancer – an overview. Eur J
Cancer 2002;38:964-72.
Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E, Kapitein E, Quirke P, van
Krieken JHJM. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen:
Clinical significance of the pathologist in quality control J Clin Oncol
2002;20:1729-34.
Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård
2014 – Stöd för styrning och ledning.
Palmer G. Multidisciplinära konferenser förbättrar kolorektalkirurgin.
Onkologi i Sverige 2009;3:64-69.
53
Petersen VC, Baxter KJ, Love SB, Shepherd NA. Identification of objective
pathological prognostic determinants and models of prognosis in Dukes´B
colon cancer. Gut 2002;51:65-69.
Quirke P, Morris E. Reporting colorectal cancer Histopathology 2007;50:10312.
Shephard NA, Baxter KJ, Love Sb. The prognostic importance of peritoneal
involvement in colonic cancer. A prospective evaluation. Gastroenterology
1997;112:1096-1102.
Siriwardana P, Pathmeswaran A, Hewavisenthi J, Deen KI. Histopathology
reporting in colorectal cancer: a proforma improves quality Colorectal Dis
2009;11(8):849-53.
Standards and datasets for reporting cancers. Dataset for colorectal cancer
histopathology reports. July 2014. The Royal College of Pathologists.
Authors: Dr Maurice B Loughrey, Professor Philip Quirke, Professor Neil A
Shepherd.
Ueno H, Mochizuki H, Hashicuchi Y, Shimazaki H, Aida S, Hase K,
Matsukuma S, Kanai T, Kurihara H, Ozawa K, Yoshimura K, Bekku S. Risk
factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma
Gastroenterology 2004;127:385-94.
UJCC TNM Classification of Malignant Tumors, 7:th Edition.
WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4:th Edition, 2010.
Wittekind CH, Compton CC, Brierley J, Sobin LH TNM Supplement A
Commentary on uniform use 2012 Fourth Edition Wiley-Blackwell ISBN
978-1-4443-3243-8.
54
8. MULTIDISCIPLINÄR TERAPIKONFERENS
Sammanfattning
Det får idag anses som ett krav för vårdande enheter att behandla
patienter med kolorektal cancer inom ramen för MDK även om
det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av
multidisciplinär terapikonferens är otillräckligt. Randomiserade
kontrollerade studier (RCT) och systematiska översikter saknas
helt. Det befintliga vetenskapliga underlaget definierar inte heller
sammansättningen av den multidisciplinära konferensen.
Det bedöms emellertid näst intill omöjligt att idag genomföra en
RCT som studerar effekten av MDK då detta idag skulle vara
oacceptabelt för såväl behandlande läkare som patienter. De
positiva generella effekterna och även de mer specifika,
vetenskapligt underbyggda, konsekvenserna av MDK bedömning
går inte att förbise vid modern kolorektal cancerbehandling.
Samtliga patienter med kolorektal cancer bör därför idag behandlas
inom ramen för MDK.
Cancerdiagnostik, behandling och vård innebär teamarbete på
multiprofessionell bas. Teamarbetet formeras så att man skapar en helhetssyn
i hela cancervårdkedjan, från primär prevention till vård i livets slutskede. De
flesta patienter med tumörer handläggas idag via en multidisciplinär
terapikonferens (MDK) i syfte att optimera behandlingen genom gemensam
diskussion och behandlingsrekommendation baserad på bedömning av olika
specialister.
Behandlingen av kolorektal cancer idag inbegriper ofta flera
behandlingskomponenter såsom t.ex. kirurgi, strål– samt cellgiftsbehandling.
Den multimodala behandlingen innebär en ökad komplexitet vid
behandlingsbeslut som kräver flera olika specialisters samlade bedömning.
Parallellt med den förbättrade multimodala behandlingen har också en
förbättrad utredning (staging) introducerats som möjliggör en ökad
individualisering och prognostisering av patienter med kolorektal cancer.
Individanpassad behandling beaktar såväl individens hälsostatus som
tumörens egenskaper. Därutöver ställer modern cancerbehandling krav på att
välja rätt sekvens och strategi, t.ex. avseende val att starta med kirurgi eller
strål–/cytostatikabehandling och vilken kombination av aktiva läkemedel som
skall väljas i olika behandlingssteg. En och samma patient kan komma att
behöva diskuteras vid flera tillfällen under sjukdomsförloppet. Sammantaget
har detta lett till ett ökat behov att samlat diskutera den enskilda patienten
mellan de ingående specialiteterna ansvariga för utredning och behandling i
en multidisciplinär terapikonferens. Sammansättning av den multidisciplinära
konferensen varierar över landet och är inte vetenskapligt underbyggd.
Vanligen innefattar MDK för patienter med kolorektal cancer,
kolorektalkirurg, onkolog, radiolog, patolog samt kontaktsjuksköterska. Vid
behov medverkar även lever– och/eller thoraxkirurg.
55
Evidensläget avseende värdet av MDK är lågt, systematiska översikter och
randomiserade kontrollerade studier (RCT) avseende patienter med
kolorektal cancer saknas helt. Emellertid anses MDK vid omhändertagande
av cancerpatienter i allmänhet resultera i en samtida fokusering av olika
specialiteter kring patientens behandling och vård, att interprofessionell
kommunikation underlättas samt ge en ökad möjlighet till skräddarsydd
behandling. Vidare anses MDK öka antalet inklusioner av patienter i
vetenskapliga studier samt ha en positiv effekt på möjlighet till undervisning
och spridning samt implementering av ny kunskap. De negativa konsekvenser
som lyfts fram är att MDK bedömningar teoretiskt sett skulle kunna leda till
ökade kostnader för sjukvården på kort sikt samt även kunna resultera i en
tidsbrist för den enskilde specialisten då MDK kräver tid för, utöver den
faktiska tidsåtgången för konferensen, såväl förberedelse som efterarbete i
relativt stor omfattning.
Generella positiva effekter av Multidisciplinär terapikonferens inom
cancervården:
Alla relevanta kompetenser fokuserar samtidigt på personens behov.
Kommunikation mellan olika specialiteter och professioner
underlättas.
Ökad möjlighet till skräddarsydd behandling.
Ökar antalet patienter som inkluderas i RCT/vetenskapliga studier.
Förbättrad möjlighet till undervisning/spridning av budskap.
Mer kolorektal cancer specifika effekter, påvisade i enstaka fallserier och
kohortstudier, är att patienter som behandlas inom ramen för MDK erhåller
(neo)adjuvant behandling i högre utsträckning jämfört med patienter som ej
bedöms i en MDK. Vidare har det visats att MDK bedömning av patienter
med rektalcancer leder till mer komplett preoperativ staging, ökad lokal
tumörkontroll genom att andelen patienter med involverad cirkumferent
resektions marginal (CRM+) minskar och andel patienter som erhåller radikal
kirurgi ökar. Bedömning av patienter inom ramen för MDK kan därmed
förväntas öka överlevnaden i kolorektal cancer sekundärt till en optimerad
multimodal behandling avseende såväl (neo)adjuvant behandling som
förbättrad kirurgisk radikalitet. Det finns dock sannolikt fortfarande en
positiv selektion till vilka patienter som bedöms i MDK varför resultaten
förblir osäkra.
Referenser
Burton S, Brown G, Daniels IR, Norman AR, Mason B, Cunningham D.
MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy: the way
to eliminate positive circumferential margins? Br J Cancer 2006;94, 351–357.
Lordan JT, Karanjia ND, Quiney N, Fawcell WJ, Worthington TR. A 10 year
study of outcome following hepatic resection of colorectal liver metastases –
The effect of evaluation in a multidisciplinary team setting. EJSO 2009;35,
302–306.
56
MacDermid E, Hooton G, MacDonald M, MMcKay G, Grose D,
Mohammed N, Porteous C. Improving patient survival with the colo–rectal
cancer multi-disciplinary team. Colorectal Dis 2009 Mar;11(3):291–295
Palmer G, Martling A, Cedermark C, Holm T. Preoperative tumour staging
with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally
advanced primary rectal cancer. Colorectal Dis. 2011 Dec; 13(12):1361–1369.
Phelip J.M, Molinié F, Delafosse P, Launoy G, et al. ”A population–based
study of adjuvant chemotherapy for stage II and –III colon cancers.
Gastroenterlogie 2010;34:144–149.
Segelman J, Singnomklao T, Hellborg H, Martling A. Differences in
multidisciplinary team assessment and treatment between patients with stage
IV colon and rectal cancer. Colorectal Dis 2009;11(7), 768–774
Swellengrebel HA, Peters EG, Cats A, Visser O, Blaauwgeers HG, Verwaal
VJ, et al. Multidisciplinary Discussion and management of rectal cancer: a
population–based study. World J Surg 2011 Sep; 35(9): 2125–2133.
57
9. PRIMÄR BEHANDLING
Sammanfattning preoperativt omhändertagande
ERAS®–protokoll bör användas vid elektiv kolorektal kirurgi, då
detta visats medföra:
– En halvering av postoperativa komplikationer (låg–måttlig
evidensstyrka).
– Minskad vårdtid med ca 2–3 dagar utan ökad återinläggningsfrekvens (måttlig–hög evidensstyrka)
Såväl alkoholöverkonsumtion som rökning ökar den postoperativa
komplikationsrisken och dessa patienter bör erbjudas stöd för att
kunna bryta minst 4 veckor före planerad operation
Intensiv rökstoppsintervention ger elva gånger högre sannolikhet
att uppnå rökstopp än standardinformation och ger nära 60 % lägre
risk för postoperativa komplikationer (hög evidensstyrka)
Restriktiv perioperativ vätsketillförsel, till exempel individuellt styrt
av esofagusdoppler, är associerad till färre postoperativa
komplikationer (måttlig evidensstyrka).
Patienter bör ges sockerinnehållande klar dryck preoperativt samt
tidigt postoperativt.
Alla patienter som genomgår stor kolorektal kirurgi skall behandlas
med trombosprofylax och kompressionsstrumpor då detta
signifikant minskar risken för DVT (hög evidensstyrka).
Antibiotikaprofylax inför kolorektal kirurgi som täcker både
anaeroba och aeroba bakterier minska risken för postoperativ
sårinfektion med upp till 75 % jämfört med om antibiotika inte
används (hög evidensstyrka).
Patienter som opereras med öppen eller laparoskopisk kolonkirurgi
skall inte laxeras preoperativt (hög evidensstyrka).
9.1
Enhanced Recovery Programmes
Med hjälp av multimodala Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)
programmet som innehåller specifika evidensbaserade perioperativa åtgärder
kan återhämtningen efter kolorektal kirurgi förbättras jämfört med traditionell
perioperativ vård.
Flera studier har visat att ERAS®-programmet minskar risken för
postoperativ kirurgisk stress och organdysfunktion. Effekten/skillnaden på
kliniska utfallsparametrar (mortalitet, morbiditet, antal vårddagar,
återinläggningar) mellan ERAS®- programmet och traditionell perioperativ
vård har nyligen bedömts i två systematiska översikter, Spanjersberg et al:
Cochrane, 2011 och Varadhan et al: Clin.nutr, 2010 samt en randomiserad
kontrollerad studie, Vlug et al: Annals of Surgery, 2011.
58
30-dagars mortalitet
Mortaliteten bland patienter opererade inom ett ERAS®-program var 0.4 %
jämfört med 1.3 % för patienter opererade inom en traditionell perioperativ
vård. Skillnaden var inte signifikant, RR 0.53( 0.12–2.38), RR 0.53 (0.09–
2.15). Mortaliteten i den kontrollerade randomiserade studien var högre i
samtliga fyra grupper men skillnaden mellan grupperna var inte signifikant.
30–dagars morbiditet
Morbiditeten bland patienter opererade inom ett ERAS®-program var 21,0–
47,4 % jämfört med 30,3–75,0 % för patienter opererade inom traditionell
perioperativ vård. Skillnaden var signifikant med en relativ riskreduktion för
postoperativ morbiditet bland patienter opererade inom ett ERAS®-program
på 48 %, RR 0.52 (0.38–0.71) respektive 47 %, RR 0.53 (0.41–0.69).
Morbiditeten i den kontrollerade randomiserade studien var 34.0–46.2 %
bland patienter opererade inom ett ERAS®-program och 33.9–40.8 % bland
patienter opererade inom traditionell perioperativ vård. Skillnaden var inte
signifikant. I multivariata analyser föll laparoskopisk kirurgi ut som enda
signifikanta prediktor för minskad risk för postoperativ morbiditet (relativ
riskreduktion, 53 %).
Vårdtid, Length of stay (LOS)
Vårdtiden efter kirurgi var signifikant lägre bland patienter opererade inom
ett ERAS®-program jämfört med patienter opererade inom traditionell
perioperativ vård, –2.94 dagar (–3.92(–)–2.19) respektive –2.51 dagar (–3.54(–
)–1.47). I den kontrollerade randomiserade studien föll både ERAS®programmet och laparoskopisk kirurgi ut som prediktorer för förkortade
vårdtider efter kirurgi. Multivariat analys visade en reduktion av LOS 14 %
(10–20 %) respektive 20 % (9–30 %).
Återinläggningar inom 30 dagar
Återinläggningar bland patienter opererade inom ett ERAS®-program var
3.3–4.4 % jämfört med 4.2–5.7 % hos patienter opererade inom en
traditionell perioperativ vård. Skillnaden var inte signifikant, RR 0.87 (0.08–
9.39), RR 0.80 (0.32–1.98). Andelen återinläggningar i den kontrollerade
randomiserade studien var högre i samtliga fyra grupper men skillnaden
mellan grupperna var inte signifikant.
59
I en publicerad konsensus review, Guidelines for peri-operative care in
elective colonic surgery: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) Society
recommendations Clinical Nutrition 31 (2012) 783–800 sammanfattas
ERAS®-protokollet av sammanlagt 20 olika perioperativa interventioner:
1. Preoperativ information och vägledning
2. Preoperativ optimering
3. Undvikande av preoperativ laxering
4. Undvikande av preoperativ fasta, behandling med kolhydratdryck
5. Undvikande av sedativ premedicinering
6. Trombosprofylax
7. Preoperativ antibiotika
8. Kortverkande anestesi
9. Motverka och behandla illamående/kräkning
10. Minimal–invasiv kirurgi
11. Undvikande av förlängd naso-gastrisk intubation (dras vid extubering)
12. Peroperativ värmebehandling
13. Optimering av peri-operativ vätskebehandling (undvika
övervätskning)
14. Undvikande av sårdrän
15. Tidigt avlägsnande av urinkatetrar
16. Prevention av postoperativ ileus
17. Optimering av postoperativ smärtlindring: (thoracal
epiduralbedövning)
18. Optimering av peri-operativ nutrition (tidig postoperativ nutrition)
19. Tidig postoperativ mobilisering
20. Postoperativ blodsockerkontroll
Följsamhet och granskning (ERAS®-protokollet)
I en prospektiv kohortstudie på nästan 1 000 patienter kunde man visa att
postoperativa komplikationer, symtom och LOS förbättrades signifikant med
stigande följsamhet till ERAS®-protokollet. Konsekutiv registrering av
följsamheten till ERAS®-interventionerna, peri-operativa variabler och utfall
efter kirurgi är sannolikt nödvändig för att kunna ge kontinuerlig feed-back
och därmed ge möjlighet att fortlöpande förbättra den peri-operativa vården.
Rekommendation
9.2
ERAS® protokoll bör användas vid elektiv kolorektal kirurgi då
vårdtiderna förkortas (måttlig–hög evidensstyrka) och andelen
postoperativa komplikationer minskar (låg–måttlig evidensstyrka).
Preoperativa förberedelser
Preoperativ optimering
Noggrann preoperativ information om kirurgiska och anestesiologiska
procedurer och också om vad som förväntas av patienten under det
perioperativa förloppet kan minska patientens rädsla och ångest. Detta kan
förbättra återhämtningen och därmed förkorta vårdtiden efter kirurgi (måttlig
evidensstyrka).
60
Samtidiga sjukdomar bör utredas multidisciplinärt med en låg tröskel för
exempelvis remiss till kardiolog vid kardiell problematik hos patienter
planerade för operation.
Fysiologisk prekonditionering (Prehab), det vill säga fysisk träning innan
kirurgi, har i en randomiserad studie visats förbättra återhämtningen efter
kirurgi. Det behövs fler studier, framförallt på en yngre studiepopulation, för
att utvärdera effekten av Prehab på kirurgiska patienter.
Preoperativ nutrition
Preoperativ malnutrition och viktnedgång är vanlig hos patienter med
cancersjukdom som opereras med gastrointestinal kirurgi (40 %–60 %). Grav
malnutrition är korrelerad med ökad risk för postoperativ mortalitet och
morbiditet jämfört med välnärda patienter som opereras med gastrointestinal
kirurgi.
Trots att man sedan länge känt till riskerna med kirurgi på malnutrierade
patienter har det varit svårt att i vetenskapliga studier påvisa att preoperativ
nutritionsbehandling förbättrar utfallet efter kirurgi för denna patientgrupp.
De senaste årens publicerade riktlinjer rekommenderar preoperativ (7–10
dagar före operation) nutrition (peroral om möjligt) till gravt malnutrierade
patienter som planeras för kirurgi. Det vetenskapliga underlagets höga grad
av heterogenitet förhindrar emellertid meningsfulla systemiska
översiktsundersökningar och metaanalyser i ämnet.
Det finns ingen gemensamt accepterad definition av tillståndet malnutrition.
Således definieras graden av malnutrition (mild–borderline–måttlig–grav) på
olika sätt i olika studier och är inte direkt jämförbar. Viktnedgång med 10–
20 % sex månader före operation är sannolikt ett osäkert mått på
malnutrition och kan vara påverkat av cancersjukdomen i sig. Uppgifter om
viktnedgång är också troligen förenade med en hög grad av rapporteringsbias.
Både den preoperativa och postoperativa nutritionsbehandlingen varierar i
längd mellan olika studier. Det är således dels svårt att jämföra utfallet av
nutritionsbehandling i olika studier men också att utvärdera utfallet av enbart
preoperativ nutritionsbehandling.
Näringsinnehållet i den perioperativa behandlingen varierar mellan olika
studier. Exempelvis har på senare tid så kallad immunonutrition (peroral eller
intravenös behandling med olika kombinationer av tillsatser med glutamin,
arginin, n-3 fettsyror och RNA) i flera meta-analyser visats minska risken för
morbiditet hos både välnutrierade och malnutrierade patienter som genomgår
kirurgi. Det föreligger dock ingen konsensus om vilken kombination av
immunonutrition som skall användas och när det skall ges.
Sammanfattningsvis finns alltså inga studier som endast undersöker
preoperativ nutritionsbehandling till malnutrierade patienter. I samtliga
studier pågår också postoperativ nutritionsbehandling med varierande
duration. Det finns inga studier som separat undersöker effekten av pre- och
perioperativ enteral nutritionsbehandling (till exempel näringsdrycker) till
malnutrierade patienter. Det finns inga meta-analyser eller systematiska
översikter i ämnet.
61
På uppdrag av Socialstyrelsen har nyligen en sammanfattning av
kunskapsläget i ämnet preoperativ nutrition genomförts. Effekten av
preoperativ nutritionsbehandling till malnutrierade patienter baseras här på
fyra randomiserade kontrollerade studier.
Slutsatser:
Vid näringsbrist och med minst 10–20 procents viktförlust inför operation
kan perioperativt nutritionsstöd med tyngdpunkt på preoperativt
nutritionsstöd
minska risken för postoperativ 30–dagars mortalitet (låg
evidensstyrka)
minska risken för 30-dagars morbiditet (måttlig evidensstyrka)
minska den postoperativa vårdtiden (mycket låg evidensstyrka).
Etyl
Patienter med alkoholmissbruk har två till tre gånger högre risk för
postoperativa komplikationer jämfört med patienter som inte missbrukar
alkohol. De vanligaste komplikationerna är blödning, sårinfektion och
kardiopulmonell problematik. En månads preoperativt uppehåll med
alkoholintag förbättrar organfunktionen och minskar risken för postoperativa
komplikationer.
Rökning
Rökning är en riskfaktor för komplikationer efter kirurgi. I en
sammanfattande bedömning om kunskapsläget om effekten av
rökning/rökstopp för socialstyrelsens räkning ingår en nyligen publicerad
systematisk översikt innefattande sju randomiserade kontrollerade studier
(Moller 2002, Ratner 2004,Wolfenden 2005, Andrews 2006, Sorensen 2007,
Lindstrom 2008 och Thomsen 2009).
Effekten av rökstopp sammanfattas enligt följande (Interventionen påbörjas
4–8 veckor innan planerad operation):
Intensiv rökstoppsintervention (veckovis kontakt med en sjuksköterska
utbildad i rökstoppsintervention) ger en elva gånger (RR 10.76 (4.55–25.46)
större sannolikhet att uppnå rökstopp än standardinformation (hög
evidensstyrka).
Kortvarig rökstoppsintervention (information om risker vid ett tillfälle) ger
41 % större sannolikhet att uppnå rökstopp (RR 1.41 (1.22–1.63) än
standardinformation (hög evidensstyrka).
Intensiv rökstoppsintervention ger 58 % lägre risk (RR 0.42 (0.27–0.65) för
postoperativa komplikationer (hög evidensstyrka).
Intensiv rökstoppsintervention ger 69 % lägre risk (RR 0.31(0.16–0.62) för
utveckling av sårkomplikationer (hög evidensstyrka).
Kortvarig rökstoppsintervention ger inte någon lägre risk för postoperativa
komplikationer (RR 0.96 (0.74–1.25) eller utveckling av sårkomplikationer
(RR 0.99 (0.70–1.40) (hög evidensstyrka).
62
Anestesi (esofagusmonitorering, vätskerestriktion)
Om preoperativ tarmrengöring genomförts eller det kirurgiska ingreppet
utförs akut finns risk för att preoperativ intorkning föreligger. Denna bör
kompenseras med Ringer-acetat. Kräkning ersätts dock med isoton
koksaltlösning. Noggrann anamnes är viktig för bedömningen av om
preoperativ intorkning föreligger. Preoperativ intorkning vid planerad kirurgi
är ovanligt då patienten numera tillåts dricka klara vätskor fram till 2 timmar
före operationens början.
Vätsketerapin under själva operationen bör främst omfatta tillförsel av
Ringer–acetat med en hastighet av 2–4 ml/kg/timme beroende på om
blödningen är obetydlig eller ej. Därtill kommer att eventuella större
blödningar (överstigande 500 ml) bör kompenseras med en kolloid
infusionslösning. Med ett sådant ”restriktivt vätskeprogram” har ett par
studier visat att antalet postoperativa komplikationer minskats (måttlig
evidensstyrka).
Vätsketillförseln hos den enskilde patienten kan också styras med hjälp av
hemodynamiska mått. Små bolusdoser vätska (till exempel 200 ml kolloid)
ges som intravenös bolus varvid förändringen i hjärtats slagvolym mäts. När
slagvolymen ändras mindre än 10 % av en enskild bolus anses patienten vara
volymsoptimerad. Proceduren utförs alltid efter induktion av anestesi men
kan sedan upprepas under kirurgin. Esofagus–Doppler är den bäst
utvärderade utrustningen för att utföra sådan målstyrning, även om analys av
artärpulskurvan också kan användas. Esofagus–Doppler har i ett par studier
visats förkorta tiden tills föda kan intas per os (måttlig evidensstyrka) och
reducera antalet postoperativa komplikationer (låg– till måttlig evidensstyrka).
Patienter som är hemodynamiskt stabila bör uppmuntras att inta vätska per
os snarast efter operationen. Här bör åter glukosinnehållande lösningar bli
aktuella.
Trombosprofylax
Incidensen av asymtomatisk djup ventrombos (DVT) hos patienter som
genomgått kolorektal kirurgi utan trombosprofylax är ungefär 30 % med en
lungemboli risk på ca 1 %. Risken ökar för patienter med malign sjukdom,
tidigare bäcken kirurgi, preoperativ steroidbehandling, IBD och
koagulationssjukdomar. Alla patienter som genomgår stor kolorektal kirurgi
skall behandlas med trombosprofylax och kompressionsstrumpor då detta
signifikant minskar risken för DVT (hög evidensstyrka). Lågmolekylärt
heparin (LMWH) givet en gång per dag ekvivalent med två gånger per dag
och har i studier visats minska prevalensen av symtomatisk DVT från 1.8 %
till 1.1 %. På grund av blödningsrisk (1/24000) rekommenderas att
epiduralkatetrar inte sätts eller tas bort inom 12 h från administration av
LMWH. Timing av LMWH: Ges med fördel kvällen före kirurgi men
fungerar också dagen efter kirurgi (>6 timmar men inom 8 timmar efter
operationsslut). Det flesta tromboser uppkommer inom 14 dagar efter kirurgi
men förekommer också senare. Förlängd administration för riskgrupper,
däribland kolorektal cancer (28 dagar) rekommenderas även om frågan inte är
helt okontroversiell, i synnerhet gällande laparoskopiskt opererade patienter
som anses löpa en lägre risk för DVT.
63
Antibiotikaprofylax
I den senaste meta-analysen från Cochrane drar författarna slutsatsen att
antibiotika profylax inför kolorektal kirurgi som täcker både anaeroba och
aeroba bakterier minskar risken för postoperativ sårinfektion med upp till
75 % jämfört med om antibiotika inte används (hög evidensstyrka). Såväl
intravenöst som oralt administrerad antibiotika minskar risken för
sårinfektion även om evidensläget är svagt för oral antibiotika vid en ej
laxerad tarm. Gällande timing av antibiotika administrering är evidensläget
svagt men det får anses som generellt accepterat att bästa tid för intravenös
administrering av antibiotika är 30–60 minuter före operationsstart. Tiden för
oral administrering är däremot osäker, i synnerhet i avsaknad av studier på
icke rengjord tarm. Upprepade antibiotikadoser under operationen utöver
antibiotika givet som profylax skall sannolikt inte ges då detta endast ökar
risken för Clostridium difficile infektion.
Både aeroba och anaeroba bakterier bör beaktas vid val av profylax. Enligt
SBU (2010) är Trimetoprimsulfa + Metronidazol den vanligaste regimen i
Sverige idag. Trimetoprimsulfa har en lång halveringstid (10 timmar), används
sällan vid behandling av bukinfektioner och kan ges peroralt, vilket är
fördelaktigt. Cefuroxim + Metronidazol är det näst vanligaste profylaktiska
programmet i Sverige idag och ges intravenöst.
Preoperativ laxering
Traditionell per oral laxering före kolonkirurgi ökar risken för dehydrering
och är associerad med förlängd postoperativ paralytisk ileus. Dessutom ger
preoperativ oral laxering inga statistiskt påvisade vinster avseende mortalitet,
anastomosläckage, sårinfektioner eller reoperationer jämfört med patienter
som inte laxeras per oralt (hög evidensstyrka). Även om studier gällande
laxering mestadels gäller öppet opererade patienter torde resultaten kunna
extrapoleras på laparoskopisk kirurgi. Således skall patienter som opereras
med öppen eller laparoskopisk kolonkirurgi inte laxeras preoperativt.
Avseende patienter som opereras med rektalcancerkirurgi är evidensläget om
preoperativ laxering inte lika klart men undvikande av laxering torde
sannolikt kunna utövas selektivt. De flesta kliniker tarmförbereder patienter
som ska genomgå rektumresektion, vilket också ter sig logiskt när patienterna
avlastas med ileostomi. En Cochrane analys av värdet av tarmförberedelse vid
rektumresektioner är under utarbetande.
Referenser
Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of
deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3). CD001484.
Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al.
Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal
cancer patients: a randomized, clinical trial. PPEN J Parenter Enteral Nutr
2000;24(1):7–14.
Brandstrup B, Tonnesen H, Beier–Holgersen R, Hjortso E, Ording H,
Lindorff–Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on
postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens:
64
A randomized assessor–blinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238(5):641–
8.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central
neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal
College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009;102(2):179e90.
Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of Postoperative
Pain by Encouragement and Instruction of Patients. A Study of Doctor–
Patient Rapport. N Engl J Med 1964;270:825–7.
Fleming FJ, Kim MJ, Salloum RM, Young KC, Monson JR. How much do
we need to worry about venous thromboembolism after hospital discharge?
A study of colorectal surgery patients using the National Surgical Quality
Improvement Program database. Dis Colon Rectum 2010;53(10):1355e60
Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah An, Wille–Jorgensen P.
Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane
Database Syst. Rev:2003;CD001544.
Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O, Soop M, Nygren J.
Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes
After Colorectal Cancer Surgery. Arch Surg 2011 May;146(5):571-7.
Holte K, Nielsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of bowel
preparation. Dis Colon Rectum 2004;47(8):1397e402.
Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van
Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent
postoperative pulmonary complications in high–risk patients undergoing
CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006;296(15)Ö:1851–7.
Jung B, Lannerstad O, Pahlman L, Arodell M, Unosson M, Nilsson E.
Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient’s experience.
BMC Surg 2007 May 4;7:5.
Kiecolt–Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC, Glaser R.
Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from
psychoneuroimmunology. Am Psychol 1998;53(11):1209–18.
Kwon S, Meissner M, Symons R, Steele S, Thirlby R, Billingham R, et al.
Perioperative pharmacologic prophylaxis for venous thromboembolism in
colorectal surgery. J Am Coll Surg 2011;213(5):596e603. 603 e1.
Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M Antimicrobial prophylaxis for
colorectal surgery (Review) The Cochrane Library 2014, Issue 5
Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman C, Einav S, Matot I.
Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal
surgery. Anesthesiology 2005;103(1):25–32.
65
Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical
trial assessing the effect of Doppler–optimized fluid management on
outcome after elective colorectal resection. Br J Surg 2006;93(9):1069–76.
Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans
Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med
1991;325(8):525–32.
von Meyenfeldt MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, Builmaassen MT, Soeters
PB. Perioperative nutritional support: a randomized clinical trial. Clin Nutr
1992;11(4):180–6.
Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery
versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane
Database Syst Rev (2): CD007635.
Srinivasa S, Taylor MH, Sammour T, Kahokehr AA, Hill AG. Oesophageal
Doppler–guided fluid administration in colorectal surgery: critical appraisal of
published clinical trials. Acta Anaesthesiol Scand;55(1):4–13.
Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al.
Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections:
results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg
2009;250(1):10e6.
Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK,
et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in
alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ 1999;318(7194):1311–6.
Tonnesen H, Kehlet H. Preoperative alcoholism and postoperative
morbidity. Br J Surg 1999;86(7):869–74.
Thomsen T, Villebro N, Moller Am. Interventions for preoperative smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev (7): CD002294.
Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, Woods WG, Miles WF, Barclay GR,
et al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens
postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth
2005;95(5):634–42.
van Dongen CJ, MacGillavry MR, Prins MH. Once versus twice daily
LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(3). CD003074.
Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN.
The enhanced recovery after surgery (ERAS®) pathway for patients
undergoing major elective op colorectal surgery: A meta–analysis of
randomized controlled trials. Clin Nutr 2010 Aug 29;4:434–440.
Verheijen PM, Stevenson AR, Stitz RW, Clark DA, Clark AJ, Lumley JW.
Prolonged use of thromboprophylaxis may not be necessary in laparoscopic
colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2011;26(6):755e
66
Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, et al.
Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the
best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a
randomized clinical trial (LAFA–study). Ann Surg;254(6):868–75.
Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in
malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol
2006;12(15):244 1–4.
9.3
Kirurgisk behandling
Primär behandling vid kolorektal cancer är kirurgi. Kurativ resektion är den
faktor som är starkast associerad till patientens överlevnad. Noggrann
preoperativ utredning samt modern anestesiologisk och kirurgisk teknik har
under de senaste decennierna minskat operationsmortaliteten.
Operationstekniska faktorer relaterade till den enskilde kirurgen spelar
sannolikt en viktig roll när det gäller operationsmortalitet, lokalrecidiv och
femårsöverlevnad. Detta har uppmärksammats särskilt vid operation av
rektalcancer men gäller sannolikt även vid operation för koloncancer och inte
minst vid akut kirurgi. Operationen kan utföras öppet eller laparoskopiskt.
Laparoskopisk approach används numera i ökande omfattning och bör enligt
Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas. Den postoperativa mortaliteten är också
beroende på ett väl fungerande team med god kompetens på alla plan samt
ett tillräckligt stort patientunderlag så att teamet får tillräckligt med träning
och chans till utbildning.
Beslut om behandling skall föregås av preoperativ utredning av
tumörutbredning och överväganden av individspecifika faktorer som
narkosrisk. Tiden mellan diagnos och behandling skall minimeras och bör ej
överstiga 6 veckor. I och med införandet av standardiserat vårdförlopp 2016,
har målet skärpts från tidigare 6 veckor till 28 dagar. Således är målet i
kolorektalcancer registret därför från och med 2016 satt till att mer än 80 %
av patienterna ska starta behandling inom 28 dagar efter diagnos.
Lokal excision vid koloncancer
Alternativet till resektionskirurgi vid maligna polyper är lokal excision.
Sannolikt är 2–10 % av kolonpolyper/adenom som reseceras endoskopiskt
maligna. De skaftade polyperna klassificeras enligt Haggitt och de flacka
framförallt enligt sm–klassifikation (se kap 7.3 Vävnadsdiagnostik efter
operation). Fördelen vid lokal excision är lägre morbiditet och kanske bättre
livskvalitet. Dessa fördelar får då vägas gentemot risk i form av återfall av
tumören.
67
Åtgärd
Endoskopisk excision av maligna polyper sker genom:
slyngning av stjälkade polyper
EMR (endoskopisk mukosa resektion) framförallt platt adenom < 2
cm alternativt s.k. piecemeal resektion av större adenom
ESD (endoskopisk submukosal dissektion) en–bloc resektion av
större adenom >2 cm
Patologisk bedömning om radikal excision kräver ett helt preparat med 2 mm
marginal åt sidorna och 1 mm marginal på djupet.
Kommentar
Det finns inga randomiserade studier jämförande resektion med endoskopisk
behandling för maligna polyper i kolon. Litteraturen talar för vikt av att dela
in preparaten i hög och låg risknivå. Hög risk bedöms vara positiv
resektionsmarginal, låg differentieringsgrad och lymf–/kärlinvasion samt
tumor budding. Tre metaanalyser samt kohortserier där ibland kirurgi utförts
efter endoskopisk resektion talar för att radikalt opererade skaftade
polyptumörer stadium Haggitt 1–3 samt flacka cancertumörer T1 sm1
sannolikt motsvarar kirurgisk resektion avseende återfall i tumörsjukdomen.
Rekommendation
En skaftad polypcancer Haggitt 1–3, liksom flack cancer T1sm1 med adekvat
marginal kan behandlas med lokal excision (GRADE ) men en ökad risk
för lokala lymfkörtelmetastaser (<5 %) och kvarvarande sjukdom jämfört
med resektionskirurgi föreligger.
Lokal excision vid rektalcancer
Se även organbevarande behandling (watchful waiting), under 9.7
Strålbehandling vid rektalcancer.
Alternativet till kirurgi med resektion av rektum är lokal excision. Lokal
excision för rektalcancer har fördelar i form av bevarad tarmkontinuitet och
därigenom förbättrad funktion och livskvalitet även om vetenskaplig evidens
för det senare är begränsad. Dessa fördelar får då vägas gentemot risk i form
av återfall av tumören.
Transanal excision (TAE) eller transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) är
de vanligaste teknikerna för lokal excision i rektum. Det finns begränsade
studier jämförande TAE och TEM men data kan tolkas till TEMs fördel.
Alternativa modeller som de bakre excisionerna enligt Kraske och Mason
används sällan, och destruktion eller resektion med diatermi eller urologiskt
resektionsinstrument får anses som sällsynta palliativa åtgärder. Vid adekvat
lokal excision bör man uppnå fullväggsexcision utan fragmenterat preparat.
Preparatet skall märkas i rätt orientering. Ett observandum är att höga
ventrala tumörer innebär större risk för intraperitoneal perforation.
68
I litteraturen finns det en metaanalys av 11 studier jämförande TEM och total
mesorektal excision (TME). Två randomiserade studier mellan lokal excision
och TME och ett antal retrospektiva material talar för bra funktionella
resultat vid lokal excision, men visar högre lokalrecidivfrekvens och i vissa
studier sämre 5-års överlevnad. Det finns icke-jämförande retrospektiva
genomgångar, nationella registerstudier med lång uppföljningstid samt några
prospektiva kohortstudier som indikerar hög lokalrecidiv frekvens, men bara
en av studierna visade en påverkan på total överlevnad efter fem år. Ett
problem i många studier är bristen på sm-gradering, som sannolikt är av stor
betydelse.
Tumörer med stadium T2 och högre har behandlats med kemoradioterapi
och lokal excision, men resultaten är sämre än för T1 tumörer. Två
europeiska randomiserade studier pågår för T1–T3 tumörer. Om PAD visar
på en mer avancerad tumör kan radikal resektion utföras. Risken då är
tekniska svårigheter och en riskfylld anastomos.
Rekommendation
En rektaltumör stadium T1 kan behandlas med lokal excision, företrädelsevis
TEM, men det innebär då ökad risk för lokalrecidiv (GRADE ) samt
kortare sjukdomsfri överlevnad jämfört med total mesorektal excision
(GRADE ), samtidigt som det innebär lägre morbiditet.
9.4
Typoperationer vid koloncancer
No touch teknik
Evidensgrad: Låg.
Rekommendation: Använd där det är tekniskt möjligt–utan att
göra
avkall på andra principer
Complete Mesocolic Excision (CME)
Evidensgrad: saknas.
Rekommendation: Använd dissektionstekniken i mesofascieplanet.
High–tie
Evidensgrad: saknas.
Rekommendation: Använd vid lokalt avancerad tumör och om
uppenbar lymfkörtelmetastasering föreligger längs kärlsträngen.
Allmänna principer
Såväl de allmänna principerna som principerna för standardingreppen nedan
gäller oavsett om man opererar med öppen eller minimalinvasiv teknik. Se
också kap 9.5 Typoperationer vid rektalcancer.
Vid öppnandet av buken skall denna inspekteras och genompalperas för
bedömning av eventuell metastasering till framför allt peritoneum, lever och
para–aortala lymfkörtlar. Bukhålan skall inspekteras vid laparoskopiskt
ingrepp. Ytliga metastaser i levern missas inte sällan på den preoperativa CTundersökningen och begränsad peritoneal carcinos (alltså presumtivt botbar)
69
regelmässigt. Om begränsad peritoneal carcinos påträffas hos en för övrigt
någorlunda frisk patient med biologisk ålder 75 år eller yngre bör regeln vara
att inte gå vidare med resektion utan att i första hand konsultera expertis på
området. Om det inte går, bör förstahands åtgärden vara att noggrant
dokumentera carcinosutbredningen och stänga buken. Om behov finns bör i
första hand en shuntning göras eller en avlastande stomi läggas upp.
Finner man vid exploration att tumören inte är resektabel eller tveksamt
resektabel på grund av avancerad växt eller misstänkt överväxt mot
exempelvis duodenum ska man inte gå vidare med resektion utan handla
enligt kapitel 11.2 Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom utan fjärrspridning.
Vid resektionen bör man undvika att manipulera tumören i onödan men inte
försvåra operationen i denna strävan. No touch principen lanserades redan på
70–talet men det vetenskapliga underlaget är svagt även om visst stöd finns.
Vid resektion ska det tumörbärande tarmsegmentet med tillräckliga
marginaler reseceras, medtagande tarmens mesenterium innehållande
dränerande lymfkärl och regionala lymfkörtlar. Man bör dissekera i det
avaskulära planet utanför den mesokoliska fascian som bör hållas intakt på
samma sätt som vid TME-kirurgi. Även om det inte är vetenskapligt visat att
det förbättrar prognosen är det teoretiskt tilltalande och innebär fördelar i
form av minskad blödning och bättre anatomisk översikt.
Dissektion i detta plan ingår som en del i CME-konceptet (complete
mesocolic excision) tillsammans med central ligatur och resektion av
angränsande kärlavsnitt. Tekniken medför att fler lymfkörtlar exstirperas men
vetenskaplig evidens saknas för att det förbättrar prognosen.
För att erhålla en pålitlig stadieindelning krävs minst 12 identifierade
lymfkörtlar i preparatet. Det är dock visat att det beror mer på handhavandet
på patologen hur många körtlar som identifieras än på resektionens
omfattning. Ökat antal identifierade lymfkörtlar i preparatet är prognostiskt
gynnsamt liksom även andelen friska körtlar i proportion till infiltrerade
körtlar. Det vill säga, det är prognostiskt bättre med en lymfkörtel med
cancerinfiltration av 22 identifierade körtlar jämfört med en infiltrerad
lymfkörtel av 12 identifierade körtlar. Orsaken till detta samband är dock inte
klarlagd.
Lateral spridning till de parakoliska lymfkörtlarna är vanligen relativt
begränsad och överstiger mycket sällan 7 cm. En lateral marginal på 10 cm är
således tillfyllest. Vad gäller den centrala marginalen är det mer osäkert. Även
här är en spridning på 10 cm eller mer ovanligt och spridning till
centrala/apikala körtlar förekommer bara i 1–4 % och är associerat med en
betydligt sämre prognos. Det är oklart om det ger någon överlevnadsvinst att
resecera dessa körtlar. I en studie där man kompletterat med utrymning av
körtelpaketet invid mesenterica inferior-roten sågs ingen förbättrad prognos
av åtgärden. Det finns data som talar för att spridning till centrala körtlar är
associerad med disseminerad sjukdom och således skulle kräva en mer
aggressiv adjuvantbehandling snarare än aggressiv kirurgi.
70
Det är alltså inte visat att en mer radikal utrymning av det regionala
lymfdränaget förbättrar prognosen men det vetenskapliga underlaget är
mycket begränsat. Bara en randomiserad studie, gällande vänstersidig
koloncancer har publicerats. Studien är av äldre datum och har stor
tidsspridning och låg power. Den visade dock inte på någon onkologisk vinst
med hög central ligatur av mesenterica inferior vid vänstersidig
hemikolektomi jämfört med en perifer ligatur och segmentresektion.
Däremot sågs en trend till högre morbiditet i gruppen med high-tie.
Vid överväxt av tumör på intilliggande organ eller bukvägg kan det vara svårt
att skilja tumörväxt från inflammatoriska adherenser. Dissektion eller biopsi
av dessa adherenser skall undvikas, då det signifikant ökar frekvensen av
lokala recidiv vid tumöröverväxt. Även om en tumör vuxit över på
omgivande organ som tunntarm, uterus eller ovarier är det relativt vanligt att
den inte har satt fjärrmetastaser. En-bloc resektion ska därför alltid utföras i
dessa lägen för att uppnå en potentiellt kurativ operation. Det är därför
viktigt att en fullgod preoperativ staging alltid görs – också i akutfall! Utifrån
denna får ingreppet planeras i samarbete med övriga discipliner som urologer,
gynekologer och plastikkirurger. Dessa fall ska alltid diskuteras vid MDK och
neoadjuvant kemoterapi bör övervägas. Behov av stora utrymningar kan
innebära svåra överväganden, där grad av stympning av patienten får vägas
mot radikalitet och förbättrad prognos.
Adekvat cirkulerade tarmändar för anastomos är av utomordentlig vikt. Detta
kräver uppmärksamhet under operation och beredskap att utvidga
resektionen om det föreligger tveksamhet beträffande blodcirkulationen i
någon av tarmändarna som ingår i anastomosen, då anastomosläckage är en
av huvudorsakerna till morbiditet och mortalitet efter resektion för kolorektal
cancer.
Högersidig hemikolektomi
Högersidig hemikolektomi innebär att ileocolica-kärlen och högra grenen av
colica media-kärlen delas. I de fall colica dextra kärl finns delas även de.
Högerkolon inklusive flexuren och distala 5–10 cm av ileum reseceras.
Ingreppet utförs vid tumörer i caecum, ascendens, höger flexur och höger del
av transversum (se också nedan för transversumtumörer). Ingreppet är sällan
belastat med komplikationer. Bukväggsincisionen görs som regel med
medellinjesnitt men högersidigt tvärsnitt kan också användas, vilket visat sig
ge mindre postoperativa lungkomplikationer och smärta. Snittet bör dock inte
förlängas för lång ut mot flanken, eftersom det medför risk för nervskada
med åtföljande pares av bukväggen. Medellinjesnitt rekommenderas dock.
Fördelarna är att man undviker att riskera nervskada, eventuella ärrbråck blir
mer lättåtgärdade och man lämnar bättre förutsättningar för att skapa en
stomi på höger sida, om sådan blir aktuell senare.
Ileocekalresektion är inte indicerad som kurativ kirurgi vid högersidig
koloncancer, men kan användas i palliativt syfte.
Det har från Erlangen rapporterats goda resultat med CME-tekniken vid
högersidig hemikolektomi. Metoden innebär en strikt dissektion i det
avaskulära embryonala planet utanför den mesocoliska fascian ända in till
71
mesenterialroten invid pancreashuvudet, där en Kocher–lösning
rekommenderas. Kärlen delas sedan omedelbart vid avgången från
mesenterica superior efter att mesokanten lyfts upp. Detta medför att mesot
exstirperas intakt – i likhet med vid TME resektioner. Vid flexurnära tumörer
delas även kolica media kärlet centralt. Vid proximala tumörer delas endast
den högra grenen av kolica media. De rapporterade materialen är inte
randomiserade utan utgörs av stora konsekutiva serier. Det är oklart i vilken
mån den utvidgade resektionen, den förfinade dissektionen, den centrala
kärlligaturen, selektion respektive handhavande i ett high excellence centrum
bidrar till de goda resultaten. Den centrala dissektionen av mesenterialroten
medför en ökad blödnings-/komplikationsrisk som måste beaktas. Vena
pankreatikoduodenale inferior löper in i caudal riktning och måste identifieras
och delas då den eller gren från denna lätt kan rifta och ge besvärande
blödning när mesenteriet viks medialt. Ökad morbiditet och perioperativ
mortalitet har rapporterats men endast muntligt. CME-tekniken har börjat få
spridning i Sverige men i avsaknad av evidens för förbättrad prognos tillråds
försiktighet avseende den helt centrala ligaturen i ovana händer och
rutinmässig central ligatur av kolica media kärlen avrådes vid högersidig
cancer.
Rekommendation:
För tumörer i caekum ligeras ileokolica kärlen centralt medan kolica
mediakärlen bevaras. Vid tumör i ascendens ligeras ileokolica kärlen centralt
och ofta den högra grenen av kolica media (vilken dock sannolikt kan sparas).
Vid flexurcancer bör högra grenen av kolica media ligeras och vid cancer i
transversum bör kolica medias huvudstam delas centralt.
Transversumresektion
Tumörer i transversum är relativt ovanligt och har sämre prognos än övrig
koloncancer. Vid kurativ kirurgi utförs i regel en utvidgad högersidig
hemikolektomi eller en vänstersidig hemikolektomi om tumören sitter mer till
vänster. Omentet bör reseceras en-bloc med tarmen inklusive gastrokoliska
ligamentet, då metastasering hit är relativt vanligt förekommande. Vid
kurativt syftande operation för transversumcancer bör central ligatur av colica
media kärlen övervägas då mesenteriet ofta är ganska kort. Ingreppet kan
göras som komplett resektion av transversum eller utvidgad hemikolektomi
enligt ovan. Begränsad transversumresektion utförs sällan vid kurativ kirurgi.
Vänstersidig hemikolektomi
Vänstersidig hemikolektomi innebär att mesenterica inferior kärlen delas
centralt och vänstercolon inklusive flexuren reseceras. Ingreppet görs vid
tumörer i vänstra delen av transversum, flexura lienalis och descendens.
Enligt den ovan refererade randomiserade studien är dock resultaten
likvärdiga vid mer perifer ligatur och segmentresektion – se ovan allmänna
principer. Oavsett ligaturhöjd bör den mesokoliska fascian excideras helt
intakt.
Sigmoideumresektion
Sigmoideumresektion är standardoperation vid cancer i colon sigmoideum.
Det råder inte full konsensus om var kärlen bör delas vid
72
sigmoideumresektion för cancer. Vid tumörer i distala delen är det dock
standard att rectalis superior kärlen delas, vilket som regel kräver viss
mobilisering av övre rektum och en anastomos i promontoriehöjd. Vid lågt
sittande sigmoideumtumörer, nära rektosigmoidala gränsen, bör en hög
främre rektumresektion göras med cylindrisk resektion av mesocolon/rektum
minst 5 cm nedom tumörens nedre begränsning utan sträck som en partiell
partiell TME (s.k. PME). Vid tumörer i mellersta sigmoideum kan man välja
att spara rectalis superior kärlen, särskilt om mesot är långt och patienten är
åldrad eller sjuklig.
Kolektomi
Kolektomi, subtotal eller total, kommer ifråga vid synkrona tumörer i såväl
höger- som vänstercolon samt FAP (familjär adenomatös polypos) och
Lynch syndrom (hereditär icke polypos kolorektal cancer). Ingreppet kan
också komma ifråga vid tidigare kolorektal cancer eller massiv hereditet.
Vanligast är att tarmkontinuiteten återställs med IRA (ileorektalanastomos),
men någon gång kan ileoanalanastomos med bäckenreservoar vara ett
alternativ.
9.5
Typoperationer vid rektalcancer
Sammanfattning
Främre resektion är standardbehandling för rektalcancer belägen i
mellersta och övre tredjedelen av rektum. Hartmanns operation kan
användas i kurativt syfte vid olika situationer som svag
sfinkterfunktion, hög komorbiditet och riskfaktorer samt palliativ
resektion.
Evidensgrad: Mycket låg för samtliga frågeställningar.
Rekommendation: Det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att
dra säkra slutsatser men Hartmanns operation bör övervägas
vid ovan nämnda situationer.
Abdominoperineal excision (APE)– konventionell eller extralevator
APE (ELAPE)
Evidensgrad: Låg till mycket låg för teknikval avseende
onkologiskt långtidsresultat. Surrogatparametrar som lägre
frekvens av intraoperativa tarm/tumörperforationer och av
involverad cirkumferentiell resektionsrand (CRM+) skulle
kunna tala för bättre onkologiskt resultat efter ELAPE.
Rekommendation: Konventionell APE kan utföras på T1–T2
tumörer. ELAPE är motiverad framför allt för tumörer med
hotad överväxt på levatorer och sfinkter och för mer
avancerade tumörer.
Det är idag inte klarlagt vilka långtidseffekter/morbiditet som
excision av coccyx och lambåer, till exempel gluteus maximus
lambå, har för patienten.
Dissektionen med patienten i bukläge jämfört med i benstöd
innebär bättre assistans, översikt, ergonomi och
utbildningsmöjligheter.
73
Främre resektion (TME)
Vid cancer i rektum (15 cm eller närmare mätt från analkanalens nedre kant)
utförs operation med eller utan onkologisk förbehandling.
Total mesorektal excision (TME) omfattar exstirpation av rektum med tumör
och en tumörfri distal marginal om minst en cm tillsammans med
mesorektum, som ett obrutet konvolut inklusive a. mesenterica inferior –
a.rectalis superior. Vid tumörer belägna i rektosigmoidala övergången kan
man utföra en partiell mesorektal excision (PME) med rak anastomos.
Delningen av mesorektum skall göras vinkelrätt mot rektums längdaxel så att
sneddning in mot rektum undviks. Förutsatt att man kan uppnå en distal
marginal på minst 5 cm (mätt på fixerad tarm) är det onkologiska resultatet
jämförbart med TME. Fördelen med PME är ett bättre funktionellt resultat
samt lägre postoperativ komplikationsfrekvens. Vid tumörer i nedre rektum,
där distal marginal på 5 cm ej kan uppnås, utförs operationen enl. TME,
vilket innebär precis dissektion i ett anatomiskt väl definierat plan utanför den
mesorektala fascian (baktill fascia rectalis, framtill fascia Denonvillier) ända
ner till bäckenbotten. Det är viktigt att identifiera de nerver (nervi
hypogastrici och längre distalt nervi pelvici) som försörjer bäckenorganen. A.
mesenterica inferior kan delas proximalt (high tie) eller distalt (low tie) om
avgången av a. kolica sinistra. Det finns inget vetenskapligt stöd för att high–
tie ger bättre överlevnad.
Vid TME ska hela rektum med sitt omgivande mesenterium avlägsnas. Av
tekniska skäl innebär detta att den kvarvarande rektalstumpen blir kort och en
anastomos kommer att hamna långt ner mot sfinktern. För att det
funktionella resultatet skall bli acceptabelt vid denna låga anastomos krävs att
den distala stumpen anastomoseras mot en av distala colon konstruerad
reservoar. Ett alternativ som visat sig ge likartat resultat är en anastomos
sida–till–ända. Anastomosen mellan colon och rektalstump kan sutureras för
hand vid högre delning (PME) eller staplas med enkel eller dubbel
staplingsteknik. Rektum bör sköljas med sterilt vatten (medför hypoosmolär
sprängning av exfolierade tumörceller) eller annan cytotoxisk substans för att
minska risken för lokalrecidiv i anastomosen.
Frekvensen kliniska läckage vid låg anastomos är cirka 5–10 % och
röntgenologiska läckage i storleksordningen 15–20 %. En avlastande stomi
(loopileostomi eller transversostomi) rekommenderas vid låga anastomoser
för att minska konsekvenserna av eventuella läckage. Problemen med läckage
tycks närmast ha ökat efter införandet av TME-kirurgi och preoperativ
strålning. Värdet av avlastande loopileostomi i denna situation har studerats i
en svensk randomiserad studie (RECTODES), där 79 % erhållit preoperativ
strålning. Den visade att frekvensen kliniska läckage i gruppen som fått
avlastande stomi var 10 % jämfört med 28 % i den grupp som inte fått
avlastande stomi. Det kan därför slås fast att avlastande loopileostomi bör
anläggas vid låg främre resektion (TME). Loopileostomi kan av praktiska skäl
vara att föredra framför transversostomi och används mest, men har
nackdelar i form av ökad risk för tunntarmskomplikationer som ileus och
andra komplikationer vid nedläggning.
Fördelen med reservoar jämfört med ”sida till ända” anastomos vid TME
diskuteras. Dagens evidensläge är att metoderna är jämförbara, men aktuella
74
rapporter antyder att reservoar har funktionella fördelar på längre sikt.
Ytterligare studier är här av värde.
Rekommendation
Tumör i mellersta och nedre rektum opereras med TME med kolonreservoar
alternativt sida–ända anastomos och avlastande loopileostomi. Vid högt
belägna tumörer där man kan uppnå en distal marginal på minst 5 cm (mätt
på fixerat preparat) kan PME med rak anastomos och utan avlastande stomi
väljas som operationsmetod.
Hartmanns operation
Patienter med rektalcancer är ofta äldre, många har andra sjukdomar och en
del har svag sfinkterfunktion. För att minska risken för en livshotande
komplikation som anastomosläckage eller stora problem med fekal
inkontinens efter en främre resektion blir valet ibland att utföra Hartmanns
operation med förslutning av distala rektum och permanent sigmoideostomi.
Många menar att detta är en säkrare operation, enklare och snabbare att
utföra och med lägre morbiditet och mortalitet. Under senare år har uppstått
en debatt där en del menar att morbiditeten efter Hartmann är hög med risk
för bäckenabscess, särskilt efter låg delning av rektum. Istället
rekommenderas abdominoperineal excision (APE), där den perineala fasen
utförs med intersfinkterisk dissektion, för att minska komplikationsrisken.
De studier som publicerats om Hartmanns operation utgörs enbart av mindre
retrospektiva observationsstudier.
I studier där man jämfört patienter som opererats med Hartmann med APE
eller låg främre resektion, är grupperna påtagligt heterogena. Hartmanngruppen är äldre, oftast mer sjuklig samt har mer avancerat tumörstatus, det
vill säga det föreligger en påtaglig selektionsbias. Ingen studie har jämfört
Hartmann med APE och intersfinkterisk dissektion. Var rektum delats (lågmellan-hög) rapporteras sällan. Det finns ingen studie som specifikt har
studerat Hartmanns operation på patienter med svag sfinkterfunktion.
I de flesta studier har patienterna hög morbiditet i andra sjukdomar och
redovisar stor spridning i postoperativa komplikationer och mortalitet, till
exempel bäckensepsis i 0–18%. Ingen studie har specifikt värderat
Hartmanns operation i kurativt syfte på patienter med rektalcancer i mellersta
eller övre rektum. Endast en studie har specifikt studerat Hartmanns
operation på patienter med rektalcancer och fjärrmetastaser (T4NxM1). Här
har man jämfört Hartmann med APE till Hartmanns fördel, färre
komplikationer, inga perineala sårinfektioner eller perineal smärta, ingen
bäckensepsis.
Rekommendation
Hartmanns resektion av rektum med förslutning distalt och sigmoideostomi
bör övervägas för patienter med svag sfinkter och/eller hög komorbiditet. En
pågående randomiserad studie mellan Hartmann och APE har nyligen startat
i Sverige (HAPIRECT), utgående från kirurgkliniken i Västerås. Vid icke
botbar metastasering bör kirurgins värde diskuteras ingående på MDK.
75
Abdominoperineal excision (APE)
Låg rektalcancer inbegriper den distala tredjedelen av rektum upp till 6 cm
från anus. Denna del av rektum har mesorektum och mesorektal fascia endast
i övre delen och sedan ligger levatormuskulaturen direkt an mot rektalväggen.
Detta gör att en låg rektalcancer relativt snabbt kan bli en lokalt avancerad
tumör med överväxt på omgivande muskulatur, prostata eller vagina.
Abdominoperineal rektumexcision (APE) används vid distal rektalcancer när
andra operationsmetoder som fr.a. låg främre resektion (LAR) och ibland
Hartmanns operation inte är möjliga. Införandet av total mesorektal excision
(TME) vid APE har förbättrat resultaten men fortfarande betraktas resultaten
som sämre generellt jämfört med LAR både för lokalrecidiv och för
överlevnad. En förklaring kan vara denna anatomiska reduktion av den
mesorektala vävnaden runt distala rektum. En möjlighet till mer radikal
kirurgi skulle då kunna vara att utföra en utvidgad resektion perinealt liknade
Miles klassiska procedur, nu under senaste åren benämnd APE med
extralevator excision (ELAPE). Denna kan utföras både i benstöd (supine),
eller med vändning till bukläge–fällknivsläge (prone). Förespråkare för
ELAPE rekommenderar rekonstruktion med någon form av lambå, till
exempel gluteus maximus lambå, eller ett biologiskt nät. Långtidsmorbiditet
efter detta är föga känt. I en stor systematisk översikt, byggd huvudsakligen
på observationsstudier, har man tagit fram alla studier som utförts med total
mesorektal excision (TME) mellan 1995 och 2010. I de flesta av dessa studier
framgår det inte i titel eller abstrakt att en vid resektion eller specifikt
extralevator excision utförts. Författarna till denna översikt har utifrån
artiklarnas beskrivning av den operativa tekniken grupperat studierna till
standard/konventionell eller så kallad ”extended APE”, definierad som
resektion av levator ani nära dess fästen. Man finner i denna en minskad
frekvens av peroperativa tarmperforationer och CRM positivitet efter ”wide
resection”. Även en lägre frekvens lokalrecidiv konstaterades. Inga slutsatser
kunde dras angående överlevnad.
Det är viktigt att såväl patient som tumörstadium är väl utrett preoperativt,
inför MDK, för att bedöma vilken typ av APE som är bäst lämpad för den
enskilde patienten. Vid inväxt i blåsbotten, prostata eller extraprostatiska
urethra krävs oftast bäckenexenteration. Operationsstrategi måste bestämmas
innan operationsstart och ska lämpligen inte ändras under operationens gång
för att ingreppet ska kunna utföras så standardiserat som möjligt.
Män ska alltid ha en Foleykateter i urethra för att underlätta peroperativ
identifikation av urethra vid dissektionen distalt vid apex prostatae.
Konventionell APE
Operationen delas upp i en abdominell och en perineal del. Den abdominella
dissektionen utförs enligt TME-konceptet. Tekniskt är det en fördel att
dissekera långt distalt vid den abdominella fasen, ända ner till levator aniplattan lateralt och bakåt vilken sedan kan incideras lateralt baktill och åt
sidorna. Ventralt förs dissektionen förbi vesiklar bakom prostata, medtagande
Denonvilliers fascia respektive in bakom vagina. Anus försluts med
tobakspungsutur, eventuellt sköljs rektum ur dessförinnan. Under den
perineala fasen dissekeras anus längs med det ischio-rektala rummet och man
76
friar levatorplattan upp till infästningen mot bäckenet. Levatorplattan delas
dorsalt och därefter lateralt så att ett bräm av levatorn precis ovanför
puborektalismuskeln kommer med i resektatet och på sätt undviks ett
timglasliknande preparat. Med ett finger från sidan som stöd dissekeras
resterande vävnad skarpt ventralt fram till incisionen från buksidan.
Levatorerna adapteras om möjligt men vid ”wide excision” rekonstrueras
levatorn med biologiskt implantat. Bäckenet dräneras suprapubiskt och
eventuellt perinealt, subcutis och hud sluts primärt.
Extralevator APE
Den abdominella delen av operationen med TME avslutas anteriort vid
cervix övergång till vagina eller nedom vesiklarna, posteriort vid
sacrococcygeala övergången och lateralt precis nedom plexus hypogastricus
inferior. Patienten vänds sedan med fördel i bukläge och den perineala
dissektionen följer utanför levatormuskeln, medtagande levatormuskulaturen
en bloc med mesorektum. Vid ischio-anal APE där tumören växer ut eller har
perforerat ut i fettet tas även fettvävnaden i fossa ischio-analis med en bloc.
Operation med patienten i bukläge ger en bra tillgång till den främre
dissektionen utefter prostata eller vagina, med möjlighet att spara de
nervgrenar som löper dorso-lateralt om prostata eller vagina (neurovascular
bundle). Preparatet blir cylinderformat utan midja och med levatormuskeln
omslutande rektum vilket ger mindre risk för tumörperforation och hotad
CRM.
Intersfinkterisk APE
Intersfinkterisk APE utförs som en vanlig TME med resektion av rektum
ned till bäckenbotten med patienten i ryggläge. Den perineala fasen utförs
med patienten i benstöd med en intersfinkterisk resektion av analkanalen.
Detta är ett alternativ till Hartmanns operation vid lågaT1–T2 tumörer då
man undviker en kvarvarande kort anorektalstump som kan leda till
morbiditet.
Huvudproblemet är ibland den främre dissektionen, där huvudparten av
tarm/tumörperforationer sker. Den extralevatoriska dissektionsmetoden löser
i sig inte detta, eftersom rektum ventralt ligger dikt an mot prostata eller
vagina. Det finns endast en studie med uppföljning där den kirurgiska
ventrala dissektionen specifikt studerats. Där fann man lokalrecidiv på 1,7 %
efter partiell prostata- eller vaginalresektion en bloc. Vid både konventionell
och extralevator APE, när det föreligger tumörväxt dikt an mot prostata eller
vagina, bör en partiell resektion av prostata eller av bakre vaginalväggen
utföras. Fördelen med fällknivsläge är den utmärkta översikten med minskad
risk för nervskador samt bättre assistans, ergonomi och inte minst
utbildningsmöjligheter.
En viktig aspekt är emellertid att det fokus som nu ligger på APE och
dissektionsteknik kommer att förbättra resultaten och extralevator dissektion
har definitivt sin plats på tumörer med hotad marginal mot levatorn. Det är
idag inte klarlagt vilka långtidseffekter och morbiditet som excision av coccyx
och lambåer, t.ex. gluteus maximus lambå, har för patienten.
77
Rekommendation
Oavsett perineal dissektionsteknik och patientläge är god kännedom om
tumörstatus, anatomin och tekniken med möjlighet till utvidgad excision
nödvändig. S.k. konventionell APE kan utföras på mindre tumörer (T1–T2).
Extralevator APE är motiverad framför allt vid tumörer med hotad överväxt
på levator och sfinkter. Framstupa läge ger vid alla tumörlokaler mycket bra
översikt och möjlighet till vid excision.
Anastomosteknik
Ileokolisk och kolokolisk anastomos
Rekommendation: I nuläget föreslås i första hand att ileokolisk
eller kolokolisk anastomos sutureras, då tidsvinsten med stapler
är liten och svår att växla in i besparingar, och den direkta
skillnaden ekonomiskt är stor till den manuella suturens fördel.
Kolorektal anastomos
Rekommendation: Suturering bör vara förstahandsmetod där
anastomosnivån är så hög att sådan säkert kan utföras. Skälen
är desamma som för ileokolisk eller kolokolisk anastomos.
Adekvat tumörmarginal måste dock alltid uppnås och detta
leder ofta till behov av stapling istället för handsydd anastomos
vid rektalcancer.
Koloncancer, elektiv operation
Anastomosläckage är en komplikation med hög svårighetsgrad med risk för
mortalitet och med hög morbiditet och därmed kostnadsökning.
Litteraturen på området omfattar en systematisk översikt med metaanalys av
fyra äldre randomiserade studier från 1986–1995, varav en är opublicerad. I
ytterligare granskning ingår fyra (två från metaanalysen) randomiserade
kontrollerade studier, varav två behandlar samma patientmaterial men olika
utfallsmått. De är publicerade åren 1991–1995. Vidare finns en
observationsstudie från 2004 och en stor svensk registerstudie.
I de randomiserade studierna ingår 1242 patienter, där dock en mindre andel
utgörs av patienter med kolorektal anastomos. Flertalet har ileokolisk och
mycket få har kolokolisk anastomos. Observationsstudien innefattar 100
patienter och registerstudien 3428 patienter.
Ingen säkerställd skillnad i läckagefrekvens föreligger mellan suturerad och
staplad anastomos vid koloncancer (GRADE ++/+++). Ingen skillnad har
heller påvisats avseende trettiodagarsmortalitet eller risk för cancerrecidiv
inom två år (GRADE ++).
De redovisade randomiserade studierna är alla äldre och redovisar
förhållanden som inte alltid är tillämpbara i Sverige och i nutid. Behovet av
aktuell forskning är stort.
Den systematiska översikten med metaanalys av fyra äldre randomiserade
studier talar för en signifikant sänkning av risken för anastomosläckage med
78
stapler–teknik (OR 0,30, range 0,10–0,95), medan den stora nya svenska
registerstudien pekar i motsatt riktning med mer läckage för staplade
anastomoser (2,4 vs. 1,2 %), där staplad anastomos var den enda riskfaktorn
för läckage vid multivariat analys (OR=1,59 range 1,03–2,45). Kunskapsläget
är alltså oklart.
Rekommendation
I nuläget föreslås i första hand att ileokolisk eller kolokolisk anastomos
sutureras, då tidsvinsten med stapler är liten och svår att växla in i
besparingar, och den direkta skillnaden ekonomiskt är stor till den manuella
suturens fördel.
Kolorektal anastomos, elektiv operation
Det finns en Cochraneanalys från 2001 med viss uppdatering 2008. Den
behandlar 1233 patienter från 9 randomiserade kontrollerade studier som
jämfört handsuturerad och staplad anastomos där båda teknikerna varit
möjliga. Sammanfattningsvis finner man ingen skillnad i väsentliga utfall som
mortalitet, anastomosinsufficiens, strikturrisk, postoperativ blödning,
reoperationsfrekvens, sårinfektionsrisk och vårdtid. Tidsvinsten med
staplerteknik är i genomsnitt 7,7 minuter.
Rekommendation
Suturering bör vara förstahandsmetod där anastomosnivån är så hög att
sådan säkert kan utföras. Skälen är desamma som för ileokolisk eller
kolokolisk anastomos. Det förutsätter dock att adekvat distal
resektionsmarginal är säkrad, vilket medför att i praktiken de flesta
anastomoser efter resektion av hög rektalcancer med PME utförs med
staplerteknik.
De lägsta kolorektala eller koloanala anastomoserna kan bara utföras med
staplerteknik (eller handsys nerifrån), och behandlas inte här.
Laparoskopisk operation för cancer i kolon och rektum
Laparoskopisk operation för kolorektal cancer bör enligt Socialstyrelsens
riktlinjer erbjudas till patienterna, grundande sig på:
De onkologiska resultaten är likvärdiga med öppen kirurgi för
koloncancer (hög evidensgrad)
De onkologiska resultaten är likvärdiga med öppen kirurgi för
rektalcancer (måttlig evidensgrad)
Laparoskopisk kirurgi för såväl koloncancer som rektalcancer
medför snabbare återhämtning, mindre analgetikabehov och
kortare vårdtider (hög evidensgrad)
Laparoskopisk kirurgi för koloncancer medför lägre incidens av
bukväggskomplikationer (måttlig–hög evidensgrad)
79
Bakgrund
Laparoskopisk kolorektal kirurgi introducerades i början av 1990–talet. Efter
farhågor om ökad risk för så kallade porthålsmetastaser kunde flera
undersökningar belägga att risken för sådana var i storleksordningen 0,5 %
vilket var jämförbart med metastaser i operationssnitt efter öppen kirurgi.
Redan i mitten av 1990–talet initierades två stora randomiserade
internationella multicenterstudier som jämförde laparoskopisk och öppen
resektionskirurgi vid koloncancer samt en nationell randomiserad
multicenterstudie som jämförde laparoskopisk och öppen resektionskirurgi
för både koloncancer och rektalcancer. Samtliga dessa studier slutfördes
under början av 2000–talet och korttidsresultat såväl som onkologiska
långtidsresultat har publicerats. Nyligen publicerades korttidsresultat från den
första internationella multicenterstudien som jämfört laparoskopisk och
öppen rektalcancerkirurgi. Då kirurgi vid resektion av kolon och rektum
uppvisar väsentliga skillnader vad gäller anatomi, komplexitet och kirurgisk
strategi, redovisas kirurgi för cancer i kolon och rektum separat.
Vad avses med laparoskopi?
Med laparoskopi avses här multiport laparoskopi där vanligtvis 3–4
arbetsportar samt en kameraport används. Detta kan utföras på traditionellt
sätt (konventionell multiport laparoskopi) eller med en kirurgisk robot
(robotassisterad multiport laparoskopi). För kolorektal kirurgi introducerades
konventionell multiport laparoskopi i början på 1990–talet och
robotassisterad multiport laparoskopi i början på 2000–talet. Dessa två
metoder representerar i grunden två varianter av multiport laparoskopi och
det finns därmed ingen anledning att ur ett patientperspektiv särskilja dem åt.
Andra beskrivna laparoskopiska metoder är Hand–Assisted Laparoscopic
Surgery (HALS), Single–port Laparoscopic Surgery (SILS) samt Natural
Orifice Trans Organic Surgery (NOTES). De senare tre metoderna är mer
sparsamt beskrivna i den kirurgiska litteraturen, skiljer sig principiellt åt från
multiport laparoskopi, och avhandlas därför inte ytterligare här.
I Socialstyrelsen riktlinjer som publicerats våren 2014 har konventionell
laparoskopisk operation för koloncancer och rektalcancer erhållit graderingen
2, samma gradering som för öppen operation av dessa två tillstånd.
Robotlaparoskopi för koloncancer och rektalcancer har erhållit graderingen
FoU. Den senare graderingen motsäger inte användningen av
robotlaparoskopi i klinisk sjukvård, men understryker vikten av att sådana
operationer inkluderas i studieprotokoll och/eller omfattas av en registrering
som främjar en värdering av kostnaden i förhållande till nyttan.
Laparoskopi vid resektion för koloncancer
Korttidsresultat
Laparoskopi vid kolonresektion har i de tre ovan nämnda randomiserade
multicenterstudierna samt även randomiserade singelcenterstudier av hög
kvalitet uppvisat mindre postoperativ smärta och därigenom mindre behov av
postoperativ analgetika, tidigare påvisad tarmaktivitet, snabbare återgång till
födointag, vilket totalt sett avspeglat sig i form av 1–2 dagar kortare vårdtid i
80
de flesta av dessa studier. I förekommande fall har även kortare
sjukskrivningstid noterats.
Långtidsresultat
Ingen av dessa nämnda randomiserade multicenterstudierna har påvisat
någon skillnad i onkologiskt långtidsutfall efter 5 års uppföljning. Detta gäller
både långtidsutfall mätt som cancerspecifik överlevnad och som total
överlevnad. Det kan påpekas att preoperativt diagnosticerad eller misstänkt
T4 koloncancer i de allra flesta fall betraktas som en kontraindikation för
laparoskopi, och att sådana patienter i allmänhet inte inkluderats i nämnda
studier. I en av studierna inkluderades även patienter med perioperativt känd
stadium IV cancer och för dessa patienter sågs ingen skillnad mellan de öppet
och de laparoskopiskt opererade.
Postoperativ ileus och bukväggsmorbiditet
Bukväggsmorbiditet har varit generellt mindre väl studerad i litteraturen. En
nyligen publicerad stor brittisk registerstudie med patienter opererade under
perioden 2002–08 visade att laparoskopiskt opererade patienter hade lägre
risk för behov av sjukhusvård på grund av ileus, lägre risk för operation på
grund av ileus, samt lägre risk för ärrbråck. Riskreduktionen var här i
storleksordningen 20–30 %.
Laparoskopi vid resektion för rektal cancer
Korttidsresultat
Laparoskopi vid rektumresektion har i tre randomiserade multicenterstudier
samt även i randomiserade singelcenterstudier av hög kvalitet uppvisat
mindre postoperativ smärta och därigenom mindre behov av postoperativ
analgetika, tidigare påvisad tarmaktivitet, snabbare återgång till födointag,
vilket totalt sett avspeglat sig i form av 1–2 dagar kortare vårdtid i de flesta av
dessa studier.
Långtidsresultat
Två randomiserade nationella multicenterstudier har hittills rapporterat
långtidsresultat och påvisade ingen skillnad i onkologiskt långtidsutfall efter 3
respektive 5 års uppföljning. Detta gäller både långtidsutfall mätt som
cancerspecifik överlevnad och som total överlevnad. Långtidsresultat från en
internationell multicenterstudie väntas bli publicerade under 2015. Det kan
påpekas att preoperativt diagnostiserad eller misstänkt intraabdominell T4
rektalcancer i de allra flesta fall betraktas som en kontraindikation för
laparoskopi, och att sådana patienter i allmänhet inte inkluderats i nämnda
studier.
Postoperativ ileus och bukväggsmorbiditet
Det är rimligt att anta att de skillnader som påvisats mellan laparoskopisk och
öppen koloncancer vad gäller risk för ileus och ärrbråck även äger giltighet
för laparoskopiskt opererad rektalcancer men studier av god kvalitet saknas
för närvarande.
81
Konvertering till öppen kirurgi
Vid laparoskopisk kolorektal kirurgi är det av stor vikt att det laparoskopiska
teamet tidigt under en operation bildar sig en uppfattning om det finns
potentiella svårigheter med att genomföra den tänkta operationen
laparoskopiskt. Sådana problem kan bero på omfattande adherenser efter
tidigare kirurgi, en tumör som är större än förväntat eller en icke förväntad
kliniskt misstänkt T4 tumör. Uppstår någon av dessa situationer skall det
laparoskopiska teamet tidigt ta ställning till konvertering och en sådan bör ha
ägt rum inom storleksordningen 30 minuter efter operationsstart. Denna typ
av planerad eller förebyggande konvertering innebär ingen ökad risk för ett
sämre utfall för patienten, varken vad gäller tidiga komplikationer eller
onkologiskt utfall på lång sikt. Sker däremot en oplanerad eller akut
konvertering senare under operationen på grund av till exempel organskada,
okontrollerad blödning eller av onkologiska skäl, är risken stor att utfallet för
patienten, både på kort och på lång sikt, blir sämre. Exempel på det senare
finns i den kirurgiska litteraturen.
Konverteringsfrekvensen för laparoskopisk kolonkirurgi i de stora
multicenterstudierna med patienter opererade 1994–2003 ligger på mellan
17 % och 25 % för laparoskopisk kolonkirurgi och i den största
randomiserade multicenterstudien för rektum, COLOR II, med patienter
opererade 2004–2010, på 17 %. Högre konverteringsfrekvens vid
rektalcancerkirurgi rapporterades i CLASSIC studien men detta får anses bero
på en hög andel deltagande kirurger som befunnit sig i sin inlärningskurva. I
den koreanska COREAN studien, med tre deltagande högvolymcentra och få
kirurger var konverteringsfrekvensen 1 %. Konverteringsfrekvensen
rapporterade från Europeiska singelcenterstudier är generellt omkring eller
något under 10 %. Kliniker med etablerad laparoskopisk verksamhet bör
sträva efter en konverteringsfrekvens på 10–15 % för kolon och 15–20 % för
rektum.
Laparoskopins plats i svensk rutinsjukvård 2015
Kolonkirurgi
Den kirurgiska litteraturen visar entydigt att laparoskopin ger vinster i det
korta perspektivet vilket sammantaget visar sig som snabbare postoperativ
återhämtning och kortare vårdtid, samt att det inte föreligger någon skillnad i
onkologiskt långtidsresultat. Även om solida data saknas börjar data komma
talande för minskad risk för postoperativ ileus och reoperation för ärrbråck.
Detta sammantaget talar för att laparoskopi är att föredra för patienter utan
kontraindikationer för laparoskopi, där kolorektalkirurgisk laparoskopisk
kompetens finns att tillgå. Saknas laparoskopisk kompetens bör patienten
erbjudas möjlighet att bli laparoskopiskt opererad vid klinik där sådan
kompetens kan erbjudas. Varje landsting ska eftersträva att kunna erbjuda
laparoskopisk kolonresektion av god kvalitet.
Rektumkirurgi
Evidensläget i den kirurgiska litteraturen är inte fullt lika tydligt för
laparoskopisk rektumkirurgi som för laparoskopisk kolonkirurgi. Vid tolkning
av studieresultaten måste risk för selection bias övervägas. För
82
långtidsöverlevnad finns data från CLASSIC studien och den visar ingen
skillnad mellan öppen och laparoskopisk operation. Vad gäller korttidsdata
finns resultat från COLOR II studien och den koreanska multicenterstudien
COREAN. Nämnda studier visar på fördelar i det korta perspektivet för
laparoskopi men dessa skillnader reduceras till viss del på grund av det
faktum att en betydande andel av patienterna vid rektumresektionen även
erhöll tillfällig eller permanent stomi vilket framför allt påverkar vårdtiden.
Det är rimligt att anta att de skillnader som påvisats mellan laparoskopisk och
öppen koloncancer vad gäller risk för ileus och ärrbråck även gäller för
laparoskopiskt opererad rektalcancer. Vikten av tidig och planerad
konvertering gäller även för rektalcancer. De kliniker som har god
laparoskopisk kompetens för rektumkirurgi bör sträva efter att dessa
operationer utförs laparoskopiskt.
Referenser
Burns EM, Currie A, Bottle A, Aylin P, Darzi A, Faiz O. Minimal–access
colorectal surgery is associated with fewer adhesion–related admissions than
open surgery. Br J Surg. 2013 Jan: 100(1):152–9.
Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of
laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med
2004; 350:2050–9.
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, Heath RM,
Brown JM, MRC CLASSICC trial group. Short-term endpoints of
conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal
cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial.
Lancet 2005; 365:1718–26.
Gustafsson P, Jestin P, Gunnarsson U, Lindforss U. Higher frequency of
anastomotic leakage with stapled compared to hand-sewn ileocolic
anastomosis in a large population-based study. World J Surg. 2015
Jul;39(7):1834-9.
Jeong SY, Park JW, Nam BH, Kim S, Kang SB, Lim SB, Choi HS, Kim DW,
Chang HJ, Kim DY, Jung KH, Kim TY, Kang GH, Chie EK, Kim SY, Sohn
DK, Kim DH, Kim JS, Lee HS, Kim JH, Oh JH. Open versus laparoscopic
surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemo
radiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, noninferiority, randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):767–74.
Doi:10.1016/S1470–2045(14)70205–0. Epub 2014 May 15.
Kang SB, Park JW, Jeong SY, Nam BH, Choi HS, Kim DW, Lim SB, Lee
TG, Kim DY, Kim JS, Chang HJ, Lee HS, Kim SY, Jung KH, Hong YS, Kim
JH, Sohn DK, Kim DH, Oh JH. Open versus laparoscopic surgery for mid
or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):
short–term outcomes of an open-label randomized controlled trial. Lancet
Oncol 2010; 11: 637–45
Schölin J, Buunen M, Hop W, Bonjer J, Anderberg B, Cuesta M, Delgado S,
Ibarzabal A, Ivarsson ML, Janson M, Lacy A, Lange J, Påhlman L, Skullman
S & Haglind E. Bowel obstruction after laparoscopic and open colon
83
resection for cancer. Results of 5 years follow-up in a randomised trial. Surg.
Endoscopy, 25; 3755–60, 2011.
van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Furst A, Lacy AM, Hop WC,
Bonjer HJ; Colorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR
II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer
(COLOR II): short–term outcomes of a randomized, phase 3 trial. Lancet
Oncol. 2013 Mar;14(3):210–8.
Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open
surgery for colon cancer: short–term outcomes of a randomised trial. Lancet
Oncol 2005;6:477–84.
9.6
Akut insjuknande
Vid akut presenterande kolorektal cancer skall fullgod staging
utföras inför ställningstagande till behandling
Vid akut operation av ileus på grund av kolorektal cancer skall
endast avlastning göras om:
Man inte är säker på att tumören kan avlägsnas radikalt och
med sedvanliga onkologiska principer
Om vana saknas avseende kolorektal tumörkirurgi
Om resektionskirurgi utförs akut bör man undvika anastomos till
förmån för stomi om:
Behov bedöms föreligga för adjuvant behandling
Patienten är i dåligt allmäntillstånd, som pågående SIRS eller
organsvikt
Det föreligger fekal peritonit eller patienten står på steroider
Stentbehandling bör undvikas om patienten bedöms vara
potentiellt botbar, såvida inte en hög operationsrisk bedöms
föreligga
Koloncancer presenterar sig med akut insjuknande i 20–25 % av fallen.
Oftast består symtomen av ileus orsakad av en stenoserande tumör, men
även perforation och massiv blödning förekommer. En obstruerande tumör
är vanligen lokaliserad till vänsterkolon. Akut resektion av kolorektal cancer
är behäftad med en sämre 5–årsöverlevnad än elektiv operation, även efter
justering för stadium.
Hur löser man problemet?
Akuta, liksom elektiva, patienter bör utredas preoperativt avseende
primärtumörens utbredning och eventuella metastaser för att en optimal
behandling ska kunna planeras. Således avrådes från resektionskirurgi hos
patienter som inte är fullständigt utredda med en fullständig datortomografi
av thorax och buk. Det är sällan patienter med kolonileus måste opereras
nattetid (perforationer undantagna) utan de kan i allmänhet utredas och
optimeras avseende t.ex. vätskebalans akut och sedan opereras dagtid.
84
Man måste beakta att den akuta patienten har ett annat fysiologiskt
utgångsläge än den elektiva patienten och därför har en hög
komplikationsrisk. Komplikationer kan medföra att patienten inte kan
erbjudas adjuvant behandling som vore av värde. Sammantaget ska man
överväga om det bästa för patienten är ett flerseansförfarande, där man löser
det akuta problemet först, ett damage control–tänkande.
Operation
Vid akut kirurgisk behandling finns flera tänkbara kirurgiska metoder för att
lösa tillståndet:
1. Avlastande stomi oralt om det tumörbärande området som enda
åtgärd i det akuta skedet och sedan i ett elektivt skede avlägsna det
tumörbärande området.
2. Avlägsna det tumörbärande området och lägga upp den orala
tarmänden eller båda tarmändarna som stomi.
3. Avlägsna det tumörbärande området och göra en anastomos mellan
tarmändarna, med eller utan en avlastande stomi oralt om
anastomosen.
För att en akut resektion av tumören ska vara lämplig krävs att patienten inte
är betjänt av neoadjuvant onkologisk behandling, såsom strålning eller
cellgiftsbehandling, vilket ofta är fallet vid rektalcancer och vid lokalt
avancerad koloncancer.
Bortsett från det akuta behovet att häva ileustillståndet måste man vid kirurgi
mot kolorektal cancer iaktta goda onkologiska principer, vilket innebär att det
är av yttersta vikt att ingen tumörvävnad kvarlämnas vid resektion av
tumören. Det finns god evidens för att tveksam eller icke radikal
resektionskirurgi ger påtagligt sämre överlevnad än radikal kirurgi. Det finns
också evidens för att ett ökat antal undersökta lymfkörtlar ger bättre
överlevnad. Detta leder i sin tur till att den som utför akut resektionskirurgi
av kolorektal cancer måste vara väl förtrogen med denna typ av kirurgi.
Förutsatt att patienten är adekvat utredd och kolorektalkirurg finns på plats är
det relativt vedertaget att vid tumör i högerkolon utföra en högersidig
hemikolektomi med anastomos, om patientens allmänna tillstånd, avseende
t.ex. co–morbiditet och eventuell steroidbehandling, är sådant att man vågar
anastomosera tarmen. Om fekal peritonit föreligger bör man överväga att
lägga fram tarmändarna som stomi.
För vänstersidig tumör finns en Cochrane-analys som avsåg att jämföra
enseans mot flerseans-förfarande vid operation av obstruerande vänstersidig
koloncancer. Man fann att det vetenskapliga underlaget var alltför svagt för
att dra några slutsatser.
En systematisk review visade viss fördel för primär resektion, medan en
retrospektiv kohortstudie från Kina förordar ett flerseansförfarande. En
review av Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland
rekommenderar primär resektion vid obstruerande högersidig koloncancer
samt att primär resektion med anastomos är den metod som bör föredras vid
operation för okomplicerad vänstersidig obstruerande koloncancer.
85
Vid beslut om anastomos måste man beakta kvaliteten på den dilaterade
tarmen oralt om hindret. Det finns ingen evidens för att peroperativt
kolonlavage ger lägre risk för anastomosläckage och man får i en situation
med avföringsinnehållande dilaterad högerkolon bedöma om tarmen kan
anastomoseras utan annan åtgärd, om man ska göra peroperativt kolonlavage
eller om man istället ska välja att utföra en subtotal kolektomi så att den
dilaterade kolon avlägsnas. Man får då beakta att tarmfunktionen blir sämre
med lösare avföring med risk för inkontinensproblem, särskilt hos äldre
patienter.
Angående de mer sällsynta fall där blödning är indikation för akut åtgärd
finns fallrapporter om angiografisk coiling respektive endoskopisk
intervention inklusive stentning.
Angående de fall som presenterar sig med perforation med fri peritonit
behöver det perforationsbärande tarmavsnittet avlägsnas. Det finns ingen
evidens för vilken operationsmetod som är lämpligast. I vissa fall kan en täckt
perforation behandlas utan akut kirurgi.
Stent
Stent kan anläggas med hjälp av endoskopi och/eller röntgengenomlysning.
Stentinläggning enbart med hjälp av genomlysning är behäftat med högre
perforationsfrekvens och bör undvikas. Perforation i samband med
proceduren eller senare är en känd komplikation, vilket teoretiskt kan ge
utsådd av tumörceller i buken så att en potentiellt botbar patient dels kan löpa
risk att dö i perforationskomplikation, dels kan löpa risk att få
tumörspridning ut i buken.
Stentinläggning finns framför allt beskrivet i vänsterkolon men fallrapporter
finns också om stentläggning i högerkolon.
Tre randomiserade studier jämför stent som bridge to surgery och
efterföljande elektiv operation med akut kirurgi för vänstersidig
koloncancer_ENREF_5. En visade färre tidiga komplikationer och färre
stomier men saknar långtidsresultat. Två studier stängdes prematurt på grund
av hög perforationsfrekvens i stentgruppen.
Retrospektiva kohortstudier beskriver att man kan anlägga ett stent med hög
teknisk genomförbarhet och god effekt på de kliniska symtomen. Tre
systematiska genomgångar av litteraturen innefattar totalt 3879 patienter
varav 1036 karaktäriserats som bridge to surgery. Dessa rapporterar
framgångsrik stentinläggning i 92–96,2 % av patienterna, perforation hos 3,8–
4,5 %, stentmigration hos 10–11,8 % och procedurrelaterad mortalitet på
0,7–1 %. Tyvärr är dessa tre systematiska genomgångarna behäftade med
selection bias, då bara de serierna med bra resultat publiceras. Ett fåtal
retrospektiva studier har studerat långtidsresultat avseende cancerspecifik
överlevnad efter stent som bridge to surgery med efterföljande elektiv
resektion med akut kirurgi, vilka inte kunnat påvisa någon skillnad i
långtidsöverlevnad jämfört med akut resektion.
86
Vid icke resektabel sjukdom
Två randomiserade studier jämför stomi med stent vid malign kolorektal
obstruktion vid irresektabel cancer, vilka visade kortare vårdtid i
stentgruppen. En studie som randomiserade mellan palliativ stent och
palliativ kirurgi stängdes prematurt på grund av en oväntat hög andel
komplikationer i stentgruppen, varav flera sena perforationer. Man kan notera
att vissa onkologer avstår från bevacizumab till patienter med stent på grund
av risk för blödning och perforation.
Rekommendation
Om kolorektalkirurgisk kompetens inte finns tillgänglig
rekommenderas anläggande av avlastande stomi i det akuta skedet för
senare elektiv resektion utförd av kolorektalkirurg.
Om adekvat kolorektalkirurgisk kompetens finns tillgänglig och
tumören är fullständigt utredd och inte är avancerad föreslås
resektion med anastomos vid såväl vänstersidiga som högersidiga
tumörer. Vid fekal peritonit eller fysiologiskt tillstånd som motsäger
anastomos föreslås resektion med stomi.
Vid rektalcancer där neoadjuvant behandling är aktuell ska endast
avlastande stomi anläggas akut. Loopsigmoideostomi,
ändsigmoideostomi, looptransversostomi eller loopileostomi är då
tänkbart, anlagt laparoskopiskt eller öppet. Man bör undvika att störa
de anatomiska skikt som man ska gå in i vid senare resektionskirurgi.
Vid loopileostomi finns viss risk att denna inte dränerar kolon
adekvat.
Vid lokalt avancerad koloncancer rekommenderas i akutskedet
framläggande av avlastande stomi för senare planering av optimal
behandling.
Stentinläggning rekommenderas inte som rutinåtgärd vid potentiellt
kurabel stenoserande kolorektalcancer, som bridge to surgery, på
grund av risken för perforation.
I den palliativa situationen kan stent övervägas. Om patientens
förväntade överlevnad är åtskilliga månader och särskilt om palliativ
cellgiftsbehandling kan komma ifråga bör man ta risken med sen
perforation av stent i beaktande.
Referenser
Breitensten S, Rickenbacker A, Berdajs D, Puhan M, Clavien PA, Demartines
N. Systemantic evaluation of surgical strategies for acute malignant left–sided
colonic obstruction. Br J Surg 2007;94(12): 1451–1460.
Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, Wong JC, Yau KK, Li MK.
Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of
obstructing left–sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch Surg
2009;144(12): 1127–1132.
Dastur JK, Forshaw MJ, Modarai B, Solkar MM, Raymond T, Parker MC.
Comparison of short–and long–term outcomes following either insertion of
87
self–expanding metallic stents or emergency surgery in malignant large bowel
obstruction. Tech Coloproctol 2008;12(1): 51–55.
De Salvo GL, Gava C, Pucciarelli S, Lise M. Curative surgery for obstruction
from primary left colorectal carcinoma: primary or staged resection?
Cochrane Database Syst Rev 2004(2): CD002101.
Finan PJ, Campbell S, Verma R, MacFie J, Gatt M, Parker MC, Bhardwaj R,
Hall NR. The management of malignant large bowel obstruction: ACPGBI
position statement. Colorectal Dis 2007;9 Suppl 4: 1–17.
Fiori E, Lamazza A, De Cesare A, Bononi M, Volpino P, Schillaci A,
Cavallaro A, Cangemi V. Palliative management of malignant rectosigmoidal
obstruction. Colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective
trial. Anticancer Res 2004;24(1): 265–268.
Jiang JK, Lan YT, Lin TC, Chen WS, Yang SH, Wang HS, Chang SC, Lin JK.
Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer:
impact of surgery on patient outcome. Dis Colon Rectum 2008;51(3): 306–
311.
Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy
and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89(9): 1096–1102.
Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, Michot F, Millat BL. Emergency
preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic
obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc
2011;25(6): 1814–1821.
Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, Uramatsu M. Long-term prognosis of
preoperative "bridge to surgery" expandable metallic stent insertion for
obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation. Dis
Colon Rectum 2003;46(10 Suppl): S44–9.
Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torreggiani W, Buckley M. Pooled
analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in
malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004;99(10): 2051–7.
van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, Marinelli AW, Holzik MF,
Grubben MJ, Sprangers MA, Dijkgraaf MG, Fockens P. Colonic stenting
versus emergency surgery for acute left–sided malignant colonic obstruction:
a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011;12(4): 344–352.
van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, Timmer R, van Berkel AM, Bossuyt
PM, Bemelman WA. Early closure of a multicenter randomized clinical trial
of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal
cancer. Endoscopy 2008;40(3): 184–191.
Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self–expanding
metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic
review. Ann Surg 2007;246(1): 24–30.
88
Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, Tsamakidis K,
Bitsakou G, Plataniotis G, Gontikakis M, Kontis M, Paraskevas I,
Vassilobpoulos P, Paraskevas E. Stenting or stoma creation for patients with
inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost–
effectiveness analysis. Surg Endosc 2004;18(3): 421–6.
9.7
Strålbehandling vid rektalcancer
Klinisk stadieindelning och MRT bäcken indelar rektalcancer i tre
huvudgrupper: tidig (”good”), intermediär (”bad”) respektive lokalt
avancerad (”ugly”).
Alla rektalcancerpatienter ska diskuteras vid MDK, ibland flera gånger
under utredning och behandling.
En behandlingsalgoritm med grundrekommendationer avseende
preoperativ onkologisk behandling ses i tabell 1 under punkten
”Sammanfattande bedömning angående preoperativ strålbehandling”.
Sedan decennier har primär rektalcancer kliniskt kategoriserats som antingen
exstirpabel, det vill säga primär operation har varit möjlig, eller lokalt
inexstirpabel, det vill säga någon form av förbehandling har varit nödvändig
för att senare radikalt kunna exstirpera tumören. Gränsen mellan vad som var
exstirpabelt respektive inexstirpabelt var inte skarp och beroende av kirurgens
kompetens. Denna indelning i två grupper är sedan flera år inte längre
tillfyllest. Idag skall dessa patienter genomgå MRT och efter genomförd
klinisk stadieindelning diskuteras på multidisciplinär rond utifrån tre
huvudgrupper som benämns ”tidig, good”, ”intermediär, bad” respektive
”lokalt avancerad, ugly”.
Tidig rektalcancer (”good”) där bedömningen är att preoperativ (neo–
adjuvant) strålbehandling inte är nödvändig då risken för lokalrecidiv är så
liten att strålbehandlingen innebär en onödig överbehandling. En särskild
undergrupp är de tumörer där ett lokalt ingrepp eller strålbehandling enbart
är tillfyllest. Av alla nya fall av rektalcancer utgör denna grupp 20–40 %.
Intermediär rektalcancer (”bad”) där bedömningen är att preoperativ
strålbehandling är önskvärd då risken för lokalt recidiv utan denna är för hög,
vilket motiverar förväntade biverkningar och seneffekter av strålbehandling.
Internationellt inkluderas denna grupp oftast i begreppet "locally advanced
rectal cancer". Av alla nya fall utgör denna grupp 40–60 %.
Lokalt avancerad cancer (”ugly”) där risken för icke–radikal resektion bedöms
så hög att en förbehandling med senarelagd kirurgi behövs för att uppnå
tumördödande effekt i infiltrationszonen. De tidigare "inexstirpabla"
cancertumörerna ingår i denna grupp. Av alla nya fall utgör denna grupp 10–
20 %.
Nedan redovisas bakgrunden till de aktuella behandlingsrekommendationerna
i relation till denna indelning.
89
Studier av strålbehandling vid rektalcancer
Ett flertal randomiserade studier har visat att strålbehandling sänker risken
för lokalrecidiv. Effekten vid en given stråldos är bäst om strålningen ges
preoperativt. Resultat föreligger från tre svenska studier. Svenska centra
deltog också i TME–studien. Sammantaget visar dessa studier (Stockholm I–
studien, 1980–1987, deltagande också från Malmö, Svenska
Rektalcancerstudien (SRCT), 1987–1990 (Stockholmscentra fortsatte
randomisera till 1993, Stockholm II–studien), TME–studien (1995–1997) och
Uppsala–studien, 1980–1985) att preoperativt 5 x 5 Gy sänker
lokalrecidivrisken med 50–70 %. Den relativa effekten av strålbehandlingen
förefaller högre ju bättre kirurgin är. Bättre kirurgi eller mer gynnsamt
tumörstadium innebär att risken för lokalrecidiv minskar och den absoluta
vinsten av preoperativ strålbehandling blir mindre. I studierna bedrivna innan
TME tekniken infördes var den absoluta vinsten av preoperativ
strålbehandling 15–20 % –enheter medan den var 6 % –enheter i TME–
studien. Denna reduktion kvarstår efter 10–15 år (SRCT, TME). I SRCT sågs
förbättrad totalöverlevnad med cirka 10 %. Någon överlevnadsvinst har inte
konstaterats i TME–studien utom i stadium III. Sannolikt är den absoluta
minskningen av lokalrecidivrisken för liten för att detta skall påverka
totalöverlevnaden. Slutligen visade Uppsalastudien att 5 x 5 Gy preoperativt
ger större sänkning av lokalrecidiven än 60 Gy med 2 Gy dagligen
postoperativt.
Preoperativ strålbehandling har företrädesvis använts i Europa. I USA har
man däremot oftast använt postoperativ strålbehandling. Fördelen med
postoperativ strålbehandling är att man känner till tumörstadiet och kan
behandla den grupp som är i störst behov av behandling, tidigare stadium II
och III, numera de med positiv cirkumferentiell marginal (crm+).
Internationellt har konventionellt fraktionerad strålbehandling, d.v.s. doser
om 1,8–2 Gy dagligen upp till 45–50,4 Gy under fem–sex veckor använts.
Denna behandling har i regel kombinerats med cytostatika och benämns
kemoradioterapi (CRT).
Flera randomiserade studier, varav två gjorts i Sverige vid lokalt inexstirpabel
rektalcancer, visar att lokal tumörkontroll och sannolikt också överlevnaden
ökar om konventionellt fraktionerad strålbehandling kombineras med
cytostatika. I studierna har 5FU/kalciumfolinat använts. Det är sannolikt att
peroralt capecitabin är likvärdigt. Preoperativ kemoradioterapi ger bättre lokal
tumörkontroll än postoperativ kemoradioterapi. En polsk och en
australiensisk studie har visat att preoperativt 5 x 5 Gy ger samma lokala
tumörkontroll och identisk överlevnad som preoperativ kemoradioterapi.
Slutligen har en randomiserad engelsk studie (MRC–CR07) visat att lokal
tumörkontroll och sjukdomsfri överlevnad är bättre med preoperativ 5 x 5
Gy än postoperativ kemoradioterapi till patienter med crm+ eller andra
högriskkriterier för lokalrecidiv.
Stockholm III–studien avslutade patientintaget januari 2013. I studien
randomiserades 850 patienter med intermediär rektalcancer till en av tre
preoperativa behandlingsalternativ, 5x5 Gy med direkt kirurgi, 5x5 Gy med
fördröjd (4–8 veckor) kirurgi eller 2 Gy x 25 med fördröjd kirurgi.
Postoperativ mortalitet är 1 % i alla tre behandlingsarmarna. Numeriskt
90
noterades mer kirurgisk morbiditet i direkt–kirurgiarmen, men den minskade
om de som opererades mer än 10 dagar efter första strålfraktionen togs bort.
I en blindad genomgång av patolog av de 400 först randomiserade
patienterna sågs en patologiskt komplett remission (pCR) hos 10–15 % i 5 x 5
Gy med fördröjd kirurgiarmen. Övriga resultat är ännu inte publicerade.
Vilka patienter ska ha preoperativ strålbehandling
Om risken för lokalt recidiv efter enbart kirurgi bedöms som mycket liten
(tidig rektalcancer, ”good”), eller högst 6–8 % efter 5 år, p.g.a. tumörläge,
tumörutbredning och kirurgisk kompetens bör man sannolikt avstå från
preoperativ strålbehandling. Majoriteten tumörer som bedöms som kliniskt
stadium T1–2 (cT1–T2) och en del tumörer i stadium cT3 som är högt
belägna, det vill säga i höjd med eller ovan den peritoneala omslagsranden
(> cirka 8–10 cm ovan anal verge) och där den perirektala växten är
begränsad, högst några mm, dvs. cT3ab och utan närhet till mrf (dvs. mrf–)
tillhör denna grupp. Morfologiska tecken till lymfkörtelmetastaser bör inte
förekomma såvida tumören inte är högt belägen och metastaseringen
begränsad (cN1). Skulle det visa sig att den preoperativa stadieindelningen var
felaktig och tumören är mer avancerad, skall postoperativ kemoradioterapi
övervägas. Dock måste den preoperativa bedömningen vara så god att detta
endast undantagsvis inträffar (i mindre än i 5 % av fallen). Observera dock att
strålbehandling med 5x5 Gy sänker lokalrecidivrisken med (i relativa tal)
50–70 % även vid tidig rektalcancer (”good”) och vid högt belägna tumörer
(10–15 cm ovan anal verge).
Om risken för ett lokalrecidiv bedöms högre, dvs. mer än 6–8 % efter TME
(intermediär rektalcancer, ”bad”) men tumören inte växer in i mrf eller
omgivande organ rekommenderas preoperativ kort strålbehandling (5x5 Gy)
till alla patienter med efterföljande kirurgi 2–4 dagar senare, eller senast 10
dagar efter strålbehandlingsstart (hög evidensgrad).
Flera olika faktorer måste beaktas inför beslut om preoperativ strålbehandling
skall ges eller ej. Av betydelse är mesorektums storlek, vilken varierar
påtagligt mellan individer, könen (män har oftare större) och riktning (större
bakåt och lateralt än framåt). Majoriteten mycket låga tumörer (upp till 4–5
cm från anal verge) där rektumamputation planeras bör strålbehandlas, d.v.s.
även en del cT2–tumörer medan många tumörer högre upp i rektum som
inte är allt för utbredda (cT3ab, ev. någon cT3c) kan opereras utan
föregående strålbehandling. Om tumören växer nära mrf, om utväxten
utanför tarmen är mer än cirka 5 mm (cT3c–d), om tumören växer över på
annat organ (cT4b enligt TNM7, även om den är tekniskt exstirpabel) eller
om tecken till lymfkörtelmetastaser (cN+ utom möjligen cN1) finns ska
preoperativ strålbehandling rekommenderas också vid högt (ovan peritoneala
omslagsranden eller > 8–10 cm nivån) belägen rektalcancer.
Peritonealt engagemang (cT4a) och förekomst av extramural kärlinväxt
(EMVI+) ökar också risken för lokalrecidiv även om tumören bedöms
exstirpabel utan närhet till mrf (dessa tumörer har en dålig prognos framför
allt genom hög risk för fjärr–recidiv).
91
I cirka 10–15 % är tumören fixerad till omgivande organ (cT4b). Denna
fixering kan bestå av canceröverväxt eller en markerad inflammatorisk
reaktion med fixation. I dessa lägen måste preoperativ strålbehandling ges.
Avsikten är att uppnå resektabilitet genom att krympa tumören. Därför är det
inte lämpligt att ge strålbehandlingen under kort tid (25 Gy på en vecka) med
operation inom 2–4 dagar då tumören inte hinner krympa på denna korta tid.
Konventionell strålbehandling med 1,8–2 Gy fraktioner till en totaldos av
46–50,4 Gy är att föredra till dessa lokalt avancerade ”ugly” rektalcancrar
(hög evidensgrad). Cytostatika (5FU) i tillägg till strålbehandlingen förbättrar
lokal tumörkontroll och förlänger sjukdomsfri överlevnad. Rutinmässigt
kombineras därför denna ”långa” strålbehandling (1,8–2 Gy–50–50,4 Gy)
med cytostatika, capecitabin, Xeloda®, 825 mg/m2 x 2 under
strålbehandlingstiden eller 900 mg/m2 x 2 under strålbehandlingsdagarna,
alternativt 5FU bolus 400 mg/m2 (obs reducerad dos jämfört med om
behandlingen ges utan samtidig strålbehandling) + kalciumfolinat 60 mg/m2
före fraktionerna 1, 2, 11, 12, 21 och 22). En strålboost, lämpligen integrerad
upp till totalt 54–58 Gy, kan ges mot områden som bedöms svåra att radikalt
exstirpera (låg evidensgrad). Operationen genomförs cirka 6–8 veckor eller
upp till 12 veckor senare om detta krävs för att uppnå resektabilitet. Alltmer
avancerade protokoll med neoadjuvant kemoterapi följd av kemoradioterapi
inkluderande andra cytostatika än 5–FU, främst oxaliplatin, irinotecan och
målstyrda behandlingar utvärderas i kliniska prövningar, men de skall inte
användas i rutinsjukvård då resultaten i de kontrollerade studierna ännu inte
visat tillräckligt mycket bättre resultat. Till gamla och sköra patienter som inte
bedöms orka med kemoradioterapi är en alternativ behandling 5 x 5 Gy och
därefter väntan cirka 6 veckor då nytt ställningstagande till operation görs.
Erfarenheterna med denna behandling är goda men baseras enbart på
retrospektiva studier. De stöds av interimsanalyser av Stockholm III–studien.
Organbevarande behandling
Frånsett polypös cancer (vissa T1), vilka kunnat opereras lokalt radikalt har
majoriteten rektalcancrar opererats abdominellt, dvs. rektum har tagits bort.
Strålbehandling (kemoradioterapi eller 5 Gy x 5 med väntan) har ibland
medfört att tumören kliniskt försvunnit (kliniskt komplett remission, cCR)
vid tidpunkten för operationen och patologen har inte funnit några
tumörceller i resektatet (pCR). Icke–operabla patienter har följts utan
resektion även i Sverige och enstaka har levt så länge att de betraktats som
botade av strålbehandlingen. Detta har vid gott behandlingssvar praktiserats i
större utsträckning i andra länder, och benämnts organbevarande behandling.
Organbevarande behandling har länge praktiserats vid t ex bröst- och
larynxcancer men har nu fått ökande popularitet också vid rektalcancer.
Organbevarande behandling kan praktiseras i två kliniska situationer,
nämligen 1: Tumören har (mer eller mindre) försvunnit vid utvärderingen
inför planerad operation 6–8 veckor (om nästan försvunnit kan man vänta 12
veckor för att göra denna bedömning) efter avslutad kemoradioterapi vid
lokalt avancerad tumör och 2: Som en medveten strategi vid tidiga och
intermediära tumörer med strävan att undvika resektionskirurgi hos så många
som möjligt av de som efterfrågar detta eller inte bedöms klara kirurgin.
92
1: Tumörer visar stor heterogenitet i behandlingssvar på strålbehandling och
några är så känsliga att de försvinner (cCR och pCR). Mindre tumörer
försvinner oftare än större. Frånsett storleken kan idag inte behandlingssvaret
predikteras vid adenocarcinom från rektum. Lokalt avancerade tumörer (cT4,
cT3 mrf+) vilka normalt behandlas med kemoradioterapi är förhållandevis
stora och sannolikheten att de når bestående cCR är mycket liten (enstaka
procent?). På en patient som behandlas med kemoradioterapi (eller 5 Gy x 5
med fördröjd kirurgi) och reagerar så gynnsamt kan det vara skäl avvakta med
kirurgi om detta efterfrågas (riskpatient för operation, rektumamputation eller
mycket låg anastomos). Om en sådan patient primärt hade en tumör med
begränsad storlek (<3–4 cm), var i cCR efter cirka 8 veckor och följs är risken
för kvarvarande tumörceller, dvs. tumöråterväxt 20–30%. Var tumören större
är risken högre, kanske 70–80 %, men systematiska studier vid så stora
tumörer saknas. Klinisk erfarenhet sedan decennier och en aktuell polsk
studie säger dock att 5–års lokal tumörfrihet kan nås hos 10–20 % av
patienterna.
2: De tumörer som internationellt behandlats med organbevarande strategi
har varit små, i medeltal 2–3 cm (max 5 cm). Frånsett de mycket lågt belägna
tumörerna är referensbehandlingen för dessa primär kirurgi, med den
morbiditet och mortalitet detta innebär. Vid organbevarande strategi ges
primärt kemoradioterapi (5 Gy x 5 med väntan kanske är lika effektiv men
rekommenderas inte med hänsyn till sämre dokumentation) med en första
utvärdering efter cirka 6 veckor. PET–CT och MRI–DW för tidig
responsutvärdering har prövats i enstaka studier men kan inte
rekommenderas. Om patienten då har ett gott behandlingssvar (cCR eller
nästan cCR) uppskjuts operationen med ny utvärdering efter ytterligare 6
veckor. Är patienten då i cCR palpatoriskt, endoskopiskt och med
högupplösande MRI kan patienten starta ett uppföljningsprogram (låg
evidensgrad). I studierna har cirka var tredje patient startat
uppföljningsprogrammet. Risken för återfall i denna grupp har varierat upp
emot 30 %. Har cCR varit bestående i 12 månader är risken för återfall
härefter endast 5–10 %. Utan tvekan finns det patienter som har stor nytta av
en sådan strategi. Nackdelen är emellertid fler patienter som fått en onödigt
omfattande behandling med större risk för sena besvär, dvs. från både
kemoradioterapin och kirurgin än om patienten primärt enbart opererats. Det
är en grannlaga uppgift att rätt informera dessa patienter och utforma ett
uppföljningsprogram som tidigt upptäcker recidiv så att de kan opereras
radikalt innan de hunnit metastasera. Det finns dock starka motiv för att i
Sverige bygga upp sådan kompetens på några centra då efterfrågan kommer
att öka. Befolkningen har blivit äldre, fler tidiga tumörer kommer att
upptäckas med screening och fler patienter kommer från andra kulturer med
annan inställning till t ex stomi.
Brachyterapi
Användningen av brachyterapi vid rektalcancer har i Sverige varit liten. Det
finns erfarenheter från olika internationella centra som visar att det finns en
nisch i vissa kliniska situationer. Nischen är så stor att kompetens för
brachyterapi bör byggas upp på i första hand två centra i Sverige. Erfarenhet
av brachyterapi finns hittills i Uppsala (Calin Radu) och Örebro (Bengt
Johansson). Verksamheten skall inte spridas på för många händer då den
93
kräver lämplig utrustning och personlig skicklighet. Viss utrustning finns i
Uppsala och Örebro men måste kompletteras för att vara ändamålsenlig.
Syftet med brachyterapi är att lokalt åstadkomma tillräckligt hög stråldos så
att samtliga tumörceller lokalt kan eradikeras när andra alternativ är
otillräckliga eller inte lämpliga. Det rör sig främst om patienter som är
(mycket) gamla, har betydande komorbiditet eller där abdominell kirurgi av
andra orsaker (religiösa, kulturella) inte är möjlig. Brachyterapin kan i vissa
fall ges som enda behandling men oftast kompletterad med extern
(kemo)radioterapi mot regional sjukdom.
De tekniker som främst kommer ifråga är brachyterapi med efterladdning
och kontaktterapi med kV–röntgenstrålar (s.k. Papillonterapi, en Papillon–50
utrustning för rektalcancerbestrålning införskaffades våren 2014 vid
Akademiska sjukhuset, Uppsala). Dessa tekniker kan bidra till att
organbevarande behandling blir aktuell för fler patienter. En internationell
randomiserad studie planeras där värdet av endoluminal strålterapi vid god
respons på extern kemoradioterapi testas (OPERA, kontaktperson Calin
Radu, Akademiska sjukhuset, Uppsala).
Protonterapi
Målet med strålterapi är att ge tumörinnehållande vävnad en adekvat stråldos,
ibland så hög som möjligt, och intilliggande normalvävnad så liten stråldos
som möjligt. Protoner har fysiska egenskaper som gör att målet med
strålterapi lättare uppnås. Protonterapi är tillgänglig i Sverige sedan 2015 då
den nationella anläggningen Skandionkliniken vid Akademiska sjukhuset i
Uppsala var färdig för patientbehandlingar (www.skandionkliniken.se).
Jämförande dosplaneringsstudier vid lokalt avancerad rektalcancer visar på
dosfördelar som kan vara kliniskt relevanta. Med Skandionkliniken finns
möjlighet att i prospektiva kliniska studier ta reda på hur mycket bättre
protoner är och i vilka stadier vinsterna uppväger kostnaderna. Dessa är
främst de lokalt avancerade tumörerna som växer över på andra organ och
strukturer som inte lätt kan opereras bort med radikalitet eller utan betydande
morbiditet. Tidigare strålbehandlade patienter med lokalrecidiv är också en
grupp som kan vara lämplig för behandling. En arbetsgrupp inom GOF
(Gastrointestinal Onkologisk Förening, www.onkologi.org) är tillsatt för att
arbeta fram lämpliga studier och förbereda för start av inklusion i studierna
sommaren 2015. Sammankallande är (sedan januari 2014) Mats Perman,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.
Randomiserad studie vid lokalt avancerad tumör, ”ugly” och ”bad”
med hög risk för fjärrmetastaser.
Lokalrecidivrisken har markant sänkts av bättre kirurgi och preoperativ
strålbehandling, men överlevnaden har inte förbättrats i motsvarande grad.
Med syfte att förbättra överlevnaden påbörjades 2011 en randomiserad studie
(RAPIDO) med deltagande av flertalet sjukhus i Sverige. I maj 2015 har drygt
600 av planerat 885 patienter randomiserats. Flera internationella centra
deltar. Patienter med hög risk för recidiv (>60 % inom 3 år, lokalt eller
generellt) ingår. Dessa är endera cT4 (a eller b), cT3 mrf+, cN2, EMVI+ eller
positiva laterala lymfkörtlar utanför mrf enligt MRT.
94
Standardarmen
preoperativt kemoradioterapi (50,4 Gy + capecitabin), kirurgi och sist 8
cykler adjuvant capecitabin med oxaliplatin (Capox).
Experimentarmen
preoperativt 5 x 5 Gy, 5 månader neoadjuvant Capox, kirurgi.
Beträffande studiedesign m.m., se separat protokoll. Mer information kan
erhållas från prof Bengt Glimelius, onkologkliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala eller doc Per Nilsson, kirurgkliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna.
Sammanfattande bedömning angående preoperativ strålbehandling
Exakta kriterier (enligt TNM–klassifikationen) för vilka patienter som skall
rekommenderas respektive inte rekommenderas preoperativ strålbehandling
är svåra att ge, men i tabellen nedan har vårdprogramgruppen ändå gjort ett
försök att sammanfatta ”grundrekommendationer”. Andra faktorer än de
som ingår i TNM–klassifikationen är också väsentliga. Eftersom preoperativ
strålbehandling minskar risken för lokalrecidiv i alla tumörstadier opererade
även av de bästa kirurgerna är den fråga behandlande team måste ställa sig om
det är motiverat att sänka lokalrecidivrisken ytterligare för den enskilda patienten. Det
finns ingen fastställd gräns för när detta föreligger. I ljuset av den morbiditet
och mortalitet som ett lokalrecidiv ger och de senkonsekvenser modern
strålbehandling kan ha är 10 % risk för lokalrecidiv i gruppen av patienter
som planeras för kirurgi enbart för hög. Fem procent risk för lokalrecidiv kan
anses vara låg och motiverar att man avstår preoperativ strålbehandling.
Tabell 1. Indikationer för preoperativ strålbehandling vid rektalcancer utifrån
olika tumörkarakteristika. För enskild patient väljs "högsta" behandlingsnivån.
En högt belägen T2N2 bör således få 5x5/CRT.
T1: invasion i submukosa, T2: invasion i muscularis propria, T3: invasion
utanför muscularis propria (T3a: <1 mm, T3b: 1–5 mm, T3c: 5–15 mm,
T3d >15 mm), T4a: serosagenomväxt, peritonealt engagemang, T4b:
överväxt på annat organ.
95
N1: met. i 1–3 perirektala lymfkörtlar, N2: met. i >3 perirektala lymfkörtlar.
För att påverka beslut om preoperativ behandling krävs att synliga
lymfkörtlar uppvisar minst två av följande tre malignitetstecken, dvs. storlek
≥5 mm, oregelbunden form, heterogen struktur. Det räcker alltså inte att de
syns eller är förstorade.
Mrf+ = mesorektal fascia engagerad (<1 mm marginal), Lat lgl =
lymfkörtelmetastaser utanför mrf. För att anses patologisk krävs största
diameter ≥10 mm,
EMVI = extramural vaskulär invasion.
0 = ingen preoperativ behandling, op direkt,
5x5 = kort preoperativ strålning 5 x 5 Gy, op inom 10 dagar från strålstart.
CRT = kemoradioterapi 50–50,4 Gy/25–28 fraktioner + capecitabin. Ett
alternativ kan till patienter som inte bedöms klara CRT vara 5 x 5 Gy med
fördröjd kirurgi (se ovan).
5x5/CRT = antingen 5 x 5 Gy med direkt kirurgi eller CRT med fördröjd
kirurgi beroende på hur stor risken för lokalt recidiv bedöms vara. 5x5 Gy
kan ges om tumören växer över mot ”enkelt” resektabelt organ (ex. vagina,
uterus, tunntarm) och CRT om tumören växer över på organ som kräver mer
omfattande resektion (ex. prostata, bäckenvägg).
RAPIDO–studien, om cT4 eller mrf+ eller cN2 eller EMVI+.
Strålbehandling vid rektalcancer
Patientinformation
Samtliga patienter skall informeras om den aktuella
kunskapen för att själv kunna vara med i beslutet om
strålbehandlingen skall ges eller inte.
Riskbedömning före
behandling
Diskussion vid multidisciplinär rond. Diskutera i termer
”good”, ”bad”, ”ugly”. I en svensk population är 20–
40 % av tumörerna ”good”, 40–50 % ”bad” och 10–
20 % ”ugly”. Till gruppen ”good” hör cT1–2 (undantag
mycket låga T2–tumörer) och höga tumörer cT3ab
enligt MRT) utan säkra tecken till lymfkörtelmetastaser.
Till gruppen ”ugly” hör tumörer som växer nära mrf
(<1 mm) och cT4. Följ dock inte dessa tumregler
slaviskt utan gör en individuell bedömning av hur stor
risken för lokalrecidiv är och rekommendera
strålbehandling (5x5 Gy eller CRT) om det finns motiv
sänka denna risk.
Behandling
”Good”. Enbart operation.
”Bad”. Preoperativt 25 Gy (5 x 5 Gy), om möjligt 5
dagar i rad. Kirurgi 2–4 dagar efter sista
strålbehandlingen.
96
”Ugly”. Lång preoperativ strålbehandling till 50–50,4 Gy
(1,8–2,0 Gy dagligen i 5 veckor) med cytostatika. Kirurgi
efter ytterligare 6–8 veckor eller upp till 12 veckor.
Riktigt gamla patienter, patienter med betydande
komorbiditet och patienter med fjärrmetastaser kan
behandlas med 5 x 5 Gy och väntan 6–8 veckor eller
upp till 12 veckor till operation. Vissa ”ugly” kan
behandlas med 5x5 Gy och direkt kirurgi om risken för
lokalrecidiv bedöms begränsad, exv. cT4a och cT4b om
överväxt mot ”enkelt” resektabelt organ (ex. vagina,
uterus, tunntarm). I en randomiserad studie (RAPIDO)
testas om överlevnaden kan förbättras av att ge 5x5 Gy
och neoadjuvant cytostatika jämfört med lång strålning
med cytostatika och adjuvant cytostatika.
Vid rektumamputation ges i princip alltid preoperativ
strålbehandling, antingen 5 x 5 Gy om tumören är utan
riskfaktorer på MRT eller kemoradioterapi om lokalt
avancerad.
Organbevarande behandling kan vara aktuell (se text
9.7)
Strålbehandling vid koloncancer
Detta har studerats i betydligt mindre omfattning än vid rektalcancer.
Preoperativ strålning har inget tilläggsvärde vid koloncancer som bedömts
operabel. Vid lokalt avancerad koloncancer med överväxt på intilliggande icke
resektabel vävnad kan, om fjärrmetastaser inte föreligger, kemoradioterapi
(50,4 Gy under 6 veckor i kombination med 5–FU/capecitabin) övervägas
(otillräcklig evidensgrad). Om detta är en behandling som möjliggör senare
kurativ resektion är inte klarlagd, men i mindre serier har behandlingen varit
framgångsrik hos en andel av patienter (oklart hur stor). Ett alternativt sätt att
möjliggöra resektion är att ge preoperativ optimal systembehandling.
Strålbehandlingens genomförande
Strålbehandlingens genomförande är relativt likartad vid de olika kliniska
situationerna, men viktiga skillnader föreligger. Beskrivningen nedan följer
den mall som utarbetats av det vetenskapliga rådet för strålbehandling vid
Statens Strålsäkerhetsmyndighet (SSM)
http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Publikationer/Rapport/Stralskydd
/2014/201403/.
Den behandling som ges oftast beskrivs först.
97
Neoadjuvant kort strålbehandling, 5 x 5 Gy vid intermediär (”bad”)
rektalcancer.
Förberedelse av patienten innan strålbehandling
Behandlingen kan ges utan särskild fixering med patienten liggande
antingen på rygg (föredras av de flesta) eller på mage. Används
benstöd eller vakuumkudde för bäcken och nedre extremiteterna med
patienten liggande på ryggen uppnås bättre fixering med möjlighet till
mindre marginaler
Referenspunkten markeras på patienten via tatuering inom en vecka
före start av strålbehandling. Denna referenspunkt gäller för både
direkt fältinställning och targetritning
Om patienten planeras och behandlas med behagligt full urinblåsa
kan man undvika viss bestrålning av tunntarmar med potentiellt
mindre risk för tarmpåverkan. En fylld blåsa kan påverka läget av
framför allt tumörer i allra översta rektum
Imaging före behandling
Dosplaneringsdatortomografi (2,5–5 mm snitt–tjocklek) görs för såväl
targetvolymbestämning och som underlag för dosberäkning (se
nedan). En del av strukturerna kan vara svåra att identifiera på DT
och MRT–bilderna ger kompletterande information för att avgränsa
target. Även om en noggrann icke–DT planerad fältinläggning ger en
behandling som till många patienter kan vara adekvat är fördelarna
med DT–planering tillräckliga för att vara rutin. Intravenös kontrast
ges inte rutinmässigt
DT–undersökningen görs från nedom anus yttre öppning upp till
minst mitten av L4. En liten röntgentät kula precis utanför och
framför anus underlättar targetritningen i de fall regelrätt DT–
planering inte görs (röntgensimulering eller virtuell simulering,
baserad direkt på en DT–studie)
98
Specifikation av behandlingsordination
Specificering av volymer
ICRU´s rekommendationer skall följas (Rapport 62, 83)
Gross Tumour Volume (GTV) bör definieras med hjälp av DT
och MRT och benämns GTVT
Clinical Target Volume (CTV) omfattar primärtumören med 1–2
cm marginal inom mesorektum, de primära lymfkörtlarna i
tarmväggen (mesorektum) och de närmast belägna sekundära
lymfkörtelstationerna (presakrala körtlar, körtlar längs med arteria
rectalis superior och de så kallade laterala körtelstationerna invid
arteria obturatoria fram till dessa når canalis obturatorius, arteria
rectalis media (om den finns) och iliaca interna upp till
bifurkationen med iliaca externa). Iliaca externa och inguinala
lymfkörtlarna ingår inte i CTV vid intermediär rektalcancer. CTV
för regionala lymfkörtlar benämns CTVN. Relevanta
lymfkörtelstationers läge i förhållande till kärlanatomin syns i figur
1. Exempel på CTVN inritade på DT–studier finns i figur 2.
Dessa är hämtade från intern PM på Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm (kommer att finnas tillgänglig på
SOF´s hemsida). För ytterligare illustrationer av CTV hänvisas till
en australisk studie (Ng et al., Int J Radiat. Biol Phys
2012;83:1455–62) som avser target vid analcancer, men de
anatomiska bilderna är relevanta också för rektalcancer. RTOG
har gjort en liknande beskrivning, men bilderna är svårare att titta
på (Myerson et al., Int J Radiat Biol Phys 2009;74:824–30)
Planning target volume (PTV skall inkludera CTVN, plus en
marginal på 0,8 – 1,3 cm där den större marginalen behövs
ventralt och benämns PTVN. Används ITVN bör marginalen
runt CTVN vara cirka 0,5 cm utom ventralt då den bör utökas till
0,8–1,0 cm. Illustrativa transversella och sagittella snitt framgår av
figur 2. Ytterligare information om target och marginaler vid olika
tekniker finns tillgänglig i studier från en holländsk grupp
(Nijkamp et al., Radiother Oncol 2012;102:22–29 och
2012;103:353–359)
Rutinmässigt behöver riskorgan (Organs–at–Risk, OAR) inte
definieras
Dosspecifikation och targetdos
Targetdosen specificeras i en central och representativ del i target
(enligt ICRU 50). Dosimetrin skall vara baserad på
rekommendationer enligt IAEA (1987)
Fraktionering och behandlingstid
Behandlingen ges en gång dagligen med 5 Gy, totaldos 25 Gy,
helst givet under fem på varandra följande behandlingsdagar. Av
olika skäl måste ibland behandlingen ges med avbrott för
helgdagar. Detta får undantagsvis accepteras men total
behandlingstid bör inte överstiga 8 dagar
99
Relation till andra behandlingar
Kirurgi
Behandlingen ges preoperativt med syfte att minska risken för
lokalrecidiv, dvs. påverka tumörceller som riskerar bli kvar efter
kirurgin (neo-adjuvant behandling)
Kirurgin genomförs optimalt inom 3–4 dagar efter sista
strålfraktionen om behandlingen ges måndag–fredag. Startar
behandlingen mitt i en vecka opereras patienten lämpligen 2–3
dagar efter sista strålfraktionen. Total tid bör inte överstiga 10
dygn från strålstart till operationsdag. Om detta inte är möjligt är
det bättre om operationen fördröjs minst 4 veckor
Cytostatika
Behandlingen skall inte kombineras med cytostatika
Behandlingsplanering och genomförande
Behandlingsteknik
Behandlingen bör ges med fotonenergier i storleksordningen 6–15
MV
Behandlingen ges med 3D-CRT eller IMRT/VMAT teknik
Dosberäkning
Valfri dosberäkningsalgoritm kan användas
Dosberäkningsmatrisen ska vara ≤5 mm.
Verifikationsbilder
Utförs enligt lokala riktlinjer. Om daglig verifikation görs kan
PTV-marginalerna minskas (till 0,5–1,0 cm)
Rutiner under pågående behandling
Vid akut toxicitet, ryggsmärta, skall dosen till spinalkanal/nervrötter
minskas under resterande fraktioner. Ett sätt som tidigare användes
var att sänka övre fältgränsen 2–3 cm nedom promontorium. Om
patienten får ont även efter nästa fraktion, kan, om tumören sitter lågt
ner, ytterligare reduktion av dosen till nervrötterna, alternativt en
sänkning av övre fältgräns ske (översta lymfkörtelstationerna blir då
inte adekvat bestrålade). En kort kortison–kur kan prövas, men dess
värde har inte specifikt studerats.
För att om möjligt minska risken för denna smärta har
spinalkanal/nervrötter ovan S3 ritas i som OAR. Dosen till denna
skall vara högst 60–80 % av dosen till CTV. Dessa
rekommendationer bygger enbart på klinisk erfarenhet och har inte
varit föremål för systematiska studier.
100
Lokoregionala lymfkörtlar (LGL) – följer i regel de större kärlen
Kraniella LGL; a rectalis superior (kommer från a. mesenterica inf)
Mesorektala LGL; i mesorektum. Endast lgl belägna upp till 4 cm
nedom tumören behöver tas med, dvs. för tumörer höst upp i
rektum ovan peritoneala omslagsranden ingår inte hela
mesorektum ner till bäckenbotten i CTVN. Syftet med denna
avgränsning är att minska dosen till sfinktermuskulaturen i de fall
en främre resektion görs
Posteriora LGL; presakrala, längs a. rectalis sup. Dessa tre nu
nämnda delvis överlappande lgl–stationer är viktiga för alla tumörer
i rektum. Eftersom lokalrecidiv visat sig vara mycket ovanliga ovan
S1–2, tas lgl ovan S1–2 inte med i CTVN, såvida dessa körtlar inte
är patologiska
Laterala LGL; längs aa. iliaca int, aa. rectalis media, aa. obturatoria
(de sistnämnda mest relevanta för tumörer nedom peritoneala
omslagsvecket eller ungefär 8–10 cm upp (lite lägre ventralt än
dorsalt). Risken för eventuellt körtelengagemang framför främre
delen av interna obturatoriusmuskeln är sannolikt så liten att den
volymen inte bör tas med i target
Kaudala LGL;
Inferiora LGL; fossa ischiorectalis med aa. pudenda till aa.
rectalis inf (endast relevanta för de lägsta tumörerna upp till
cirka 5 cm med växt mot eller in i/igenom levatormuskulaturen
eller in i sfinktrarna)
Inguinala LGL; (följer inga blodkärl) (bara relevanta för de vid
eller nedom linea dentata)
Externa LGL; aa. iliaca ext (endast relevanta för cT4 tumörer
invaderande anteriora organ)
Preoperativ kemoterapi vid lokalt avancerad (”ugly”) rektalcancer
Förberedelse av patienten innan strålbehandlingen
Behandlingen kan ges utan särskild fixering med patienten liggande
antingen på rygg (föredras av de flesta) eller på mage. Används
benstöd eller vakuumkudde för bäcken och nedre extremiteterna med
patienten liggande på ryggen uppnås bättre fixering med möjlighet till
mindre marginaler
Referenspunkten markeras på patienten via tatuering inom en vecka
före start av strålbehandling
Om patienten planeras och behandlas med behagligt full urinblåsa
kan man undvika viss bestrålning av tunntarmar med potentiellt
mindre risk för tarmpåverkan. En fylld blåsa kan påverka läget av
framför allt tumörer i allra översta rektum.
101
Imaging före behandling
Dosplaneringsdatortomografi (2,5–5 mm snitt–tjocklek) görs för såväl
targetvolymbestämning och används även som underlag för
dosberäkning. MRT och PET–DT bilder kan ge kompletterande
information för att avgränsa target.
DT–undersökningen görs från nedom anus yttre öppning upp till
minst mitten L4. En liten röntgentät kula precis utanför och framför
anus underlättar targetritningen.
Specificering av volymer
IGRU´s rekommendationer skall följas (Rapport 62, 83)
GTVT skall definieras med hjälp av DT respektive MRT och utgör
makroskopisk tumör i rektum
I de fall tumören växer över på en struktur som inte kan eller endast
med svårighet kan opereras bort kan ett boost–GTV i periferin av
GTV ritas och benämns GTVT1(boost)
CTVT–tumör omfattar GTVT med 1,5–2 cm marginal
CTVN omfattar de primära lymfkörtlarna i tarmväggen (mesorektum)
och de närmast belägna sekundära lymfkörtelstationerna (presakrala
körtlar, körtlar längs med arteria rectalis superior och de s.k. laterala
körtelstationerna invid arteria obturatoria fram till främre delen av
inre obturatoriusmuskeln, arteria rectalis media (om den finns) och
iliaca interna upp till bifurkationen med iliaca externa med 0,6 cm
marginal runt respektive kärl). Iliaca externa lymfkörtlarna ingår i
CTVN om primärtumören växer över på bäckenorgan, exempelvis
prostata, urinblåsa, uterus och vagina. De mediala ljumskkörtlarna
(ritas ca 1 cm ovan och ca 2 cm nedom femoralisbifurkationen med
cirka 0,6 cm marginal) ingår om tumören växer ner i analkanalen
nedom linea dentata eller över på nedre delen av vagina. Analkanalen,
hela fossae ischio–rectalis och perineum inkluderas i targetvolymen då
tumören växer in i levatorerna eller ner i analkanalen
PTVT, PTVN respektive PTVT1(boost) skall inkludera respektive
CTV, plus en marginal på 0,8–1,3 cm där den större marginalen
behövs ventralt. Används ITVT och/eller ITVN bör marginalen runt
respektive CTV vara cirka 0,5 cm utom ventralt då den bör utökas till
0,8–1,0 cm
Följande OARs kan definieras. BowelBag definieras genom att rita
utrymmet där tarmslingor kan befinna sig från 2 cm ovan översta
PTVN snittet och ner till urinblåsan/omslagsvecken exklusive andra
organ. Bladder inritas utan marginal (PRV=OAR). PelvicBones
omfattar os ileum, os ischii, os pubis, 5:e ländkotan, sakrum och
coccyx som en kontinuerlig volym. Kvinnliga och manliga genitalia
ritas utan marginal. De kvinnliga inre genitalia kan ritas som en
kontinuerlig volym. FemoralHead_L och FemoralHead_R ritas utan
marginal (PRV=OAR).
102
Dosspecifikation och targetdos
Targetdosen definieras i en central och representativ del i target
(enligt ICRU 50). Dosimetrin skall vara baserad på
rekommendationer enligt IAEA (1987).
Behandlingen ges en gång dagligen med 1,8 Gy. Totaldos i PTVN är
45 Gy givet fem dagar i veckan. Totaldosen i PTVT skall vara 50,4
Gy. För att öka chansen till cCR har vissa centra ökat dosen till PTVT
till cirka 54 Gy. Ett alternativ som skall studeras (bl.a. OPERA–
studien) är att ge en boost med brachyterapi.
Vid VMAT/IMRT–teknik med konkomitant boost–behandling är
fraktionsdosen till PTVT 2,0 Gy, totaldos 50 Gy. Dosen till PTVN är
fortsatt 45 Gy med 1,8 Gy fraktioner. Till PTVT (boost) kan
fraktionsdoser av 2,2–2,5 Gy användas med totaldoser på 55–62,5
Gy.
Priority Volume
Dose objectives Dose–constraints
End–point
1
GTV
–
D2% ≤53 Gy
D2%(SIB) ≤52,5 Gy
D98% ≥50 Gy
D98%(SIB) ≥49,5 Gy
1
PTVT
–
V47.5Gy ≥95%
D98% ≥48 Gy
1
PTVN
–
V43Gy ≥95%
2
BowelBag
V30Gy <450 cc
V45Gy <195 cc
–
3
FemoralHead
D2% <52 Gy
4
Bladder–PTV 7mm
D mean <45 Gy
–
Pelvic Bones and
genitals
Delineate for dose
calculation only
Caput necrosis
–
Behandlingsteknik
Behandlingen bör ges med lämplig fotonenergi och flerfälts
teknik/VMAT/IMRT
103
Acute enteritis
–
Relation till andra behandlingar
Behandlingen kombineras med cytostatika. Lämpligen ges capecitabin
825 mg/m2 2 gånger dagligen 7 dagar per vecka under
strålbehandlingstiden. Ett alternativt schema med något lägre
dosintensitet är 900 mg/m2 5 dagar per vecka, dvs. enbart de dagar
strålbehandlingen ges. Ytterligare ett alternativ då capecitabin inte
bedöms lämpligt är att ge 5FU bolus 400 mg/m2 följt 30–40 minuter
senare av bolus calciumfolinat 100 mg, dag 1, 2, 11, 12, 21 och 22
God kunskap om när cytostatika bäst ges i relation till
strålbehandlingen saknas, men farmakokinetiska data talar för att
capecitabin bör ges 1–2 timmar före strålningen och därefter 12
timmar senare. 5FU ges också cirka 1 timme före strålningen
Utvärdering av behandlingsresultat görs första gången efter cirka 6
veckor. Har tumören då inte regredierat påtagligt rekommenderas
kirurgi. Vid komplett eller mycket god regress görs nästa utvärdering
efter ytterligare cirka 6 veckor. Om patienten då är i komplett
remission (cCR) påbörjas uppföljningsprogrammet. Om inte
rekommenderas kirurgi
Preoperativt 5 x 5 Gy vid lokalt avancerad (ugly) rektalcancer hos
patienter som inte tål CRT eller vid primärt metastaserad cancer
Förberedelse av patienten innan strålbehandlingen
Se under 5x5 Gy vid intermediärt (bad) rektalcancer
Imaging före behandling
Dosplaneringsdatortomografi (2,5–5 mm snitt–tjocklek) bör göras för
såväl targetvolymbestämning och används även som underlag för
dosberäkning. MRT och PET–DT kan ge kompletterande
information för att avgränsa target. Röntgen– eller virtuell DT–
simulering med direkt fältinställning kan i vissa fall övervägas
DT–undersökningen görs från anus yttre öppning upp till minst
mitten L4. En liten röntgentät kula precis utanför och framför anus
underlättar targetritningen i de fall regelrätt DT–planering inte görs
(röntgensimulering eller virtuell simulering, baserad direkt på en DT–
studie)
104
Specificering av volymer
ICRU´s rekommendationer skall följas (Rapport 62, 83)
GTVT skall definieras med hjälp av DT, MRT och ev. PET–DT och
utgör makroskopisk tumör i inklusive ev. patologiska lgl
CTVN vid kurativt syftande behandling
Som vid preoperativ CRT vid lokalt avancerad (”ugly”)
rektalcancer
CTVT vid palliativ behandling eller kort förväntad överlevnad
Omfattar oftast enbart primärtumören och eventuellt patologiska
lgl med 1 cm marginal. Finns fjärrmetastaser finns det ingen
anledning att bestråla lgl profylaktiskt, såvida inte
fjärrmetastaserna kan opereras radikalt
PTVT och PTVN skall inkludera CTVT respektive CTVN, plus en
marginal på 0,8–1,3 cm där den större marginalen behövs ventralt.
Används ITVT och/eller ITVN bör marginalen runt respektive CTV
vara cirka 0,5 cm utom ventralt då den hör utökas till 0,8–1,0 cm
Rutinmässigt behöver riskorgan (Organs–at–Risk, OAR) inte
definieras
Dosspecifikation och targetdos
Targetdosen definieras i en central och representativ del i target
(enligt ICRU 50). Dosimetrin skall vara baserad på
rekommendationer enligt IAEA (1987)
Behandlingen ges en gång dagligen med 5 Gy, totaldos 25 Gy givet
under fem på varandra följande behandlingsdagar. Behandlingen ges
lämpligen måndag–fredag, men kan även påbörjas en annan
veckodag. I samband med stora helger får behandlingsuppläggningen
individualiseras. Total behandlingstid bör dock inte överstiga 8 dagar.
Priority Volume
Dose objectives
Dose–
constraints
1
PTVT/PTVN
–
D2% ≤26 Gy,
D98% ≥24 Gy
2
Spinalkanal/nervrötter
D2% ≤15 Gy
Behandlingsteknik
Behandlingen bör ges med lämplig fotonenergi och flerfälts teknik
(VMAT/IMRT kan övervägas)
105
End–point
nervsmärta
Relation till andra behandlingar
Eventuell operation genomförs 6 till 8 veckor senare eller efter det ev.
cytostatikabehandling avslutats
Behandlingen skall inte kombineras med samtidig cytostatika
Om cytostatikabehandling planeras vid metastaserad sjukdom som led
i en kurativ satsning startas cytostatikabehandlingen lämpligen dag
11–21 efter sista strålfraktionen. Om kombinationscytostatika getts
före 5 x 5 Gy skall de akuta biverkningarna av cytostatika ha avklingat
(max grad 1 från tarm- eller benmärgspåverkan)
Smärta under pågående strålbehandling
Diagnos
Innan nästa dags stråldos ges skall man
efterhöra om smärta sista dygnet.
Vid smärta i lår och vaden
Minska dosen till nervrötterna, alternativt
sänk strålfältets kraniala gräns med 2–3 cm.
Vid fortsatt smärta
Om smärta uppstår trots dessa åtgärder ska
ytterligare dosreduktion ske, alternativt
avbryts behandlingen.
Biverkningar till strålbehandlingen
Inför beslut om preoperativ strålbehandling är det nödvändigt känna till de
akuta och sena risker som kan vara förknippade med strålbehandling enbart
eller i kombination med cytostatika. Förekomsten av vissa akuta men framför
allt sena komplikationer innebär att tilläggsbestrålningen måste ges selektivt,
det vill säga enbart till de grupper av patienter där nyttan uppväger de
förväntade riskerna och potentiella senbiverkningarna. Samtidigt kan
strålbehandlingen idag ges på bättre sätt än i studierna gjorda på 1980– och
1990–talen, varför man kan förvänta sig att riskerna är mindre än de nu
rapporterade.
Postoperativ strålbehandling ger mer akuta biverkningar än preoperativ
strålbehandling och sannolikt också fler sena biverkningar. Ges samtidig
cytostatika ökar risken för akuta biverkningar påtagligt och sannolikt också
risken för sena biverkningar.
Akuta biverkningar
Det är väsentligt att strålbehandlingstekniken optimeras för att
biverkningarna skall minimeras. Efter 5 x 5 Gy given med 3– eller 4–
fältsteknik och direkt kirurgi ökar inte postoperativ mortalitet jämfört med
enbart operation. Däremot ökar risken för infektioner i perineum efter en
rektumamputation (leder i medeltal till 1 dygns extra vårdtid). Dessa patienter
bör sannolikt behandlas med antibiotika en längre tid. Någon ökad risk för
anastomos–komplikationer efter låg främre resektion har inte noterats. Flera
retrospektiva analyser av studierna visar att risken för kirurgiska
komplikationer är lägre om operationen görs inom 10 dagar efter den första 5
Gy fraktionen än några dagar senare.
106
25 Gy under en vecka är potentiellt neurotoxisk. Det är viktigt att
behandlingsvolymen skärmas så att vävnad som inte misstänks innehålla
tumörceller förblir ostrålad. I tidigare studier kunde upp till 10 % av
patienterna rapportera detta. Numera ses detta endast undantagsvis.
25 Gy under en vecka och sedan vänta med operationen 6–8 veckor tolereras
oftast väl. Risken för postoperativa komplikationer ökar inte, snarare tvärtom.
För äldre och sköra patienter finns det skäl att reducera höjden på target för
att minska bestrålad volym, främst tunntarmsvolym och därigenom minska
risken för diarré veckan efter strålbehandlingen. Cirka 10 % av patienterna
rapporterar detta. Det kan finnas skäl att förskriva loperamid och informera
om att det kan användas vid diarré. Enstaka patienter får besvärande diarré
och behov av inläggning kan finnas.
Konventionellt fraktionerad strålbehandling (1,8–2,0 Gy dagligen till cirka 50
Gy) ger mer akuta biverkningar än 5 x 5 Gy med direktkirurgi. Dessa är
främst gastrointestinala med illamående/kräkningar och diarré av grad 3–4
hos enstaka procent. Ges samtidig fluoropyrimidin, vilket idag är rutin ökar
risken för gastrointestinala biverkningar till 10–15 % med 3D–CRT. Man bör
förvänta sig mindre problem med IMRT–teknik. Grad 3–4
illamående/kräkningar liksom hematologisk toxicitet är fortfarande ovanligt.
Senbiverkningar
Riskorganen vid rektalcancerbestrålning är främst tunntarm och
analsfinktrarna men också urinblåsa, inre genitalia och nerver. Patienter som
bestrålats för rektalcancer har en 50–procentig ökad risk att få försämrad
analfunktion efter en främre resektion. Eftersom inkontinensbesvär är vanliga
hos äldre människor som opererats för rektalcancer även utan bestrålning har
denna ökade risk endast kunnat konstateras i långtidsuppföljning av studierna
där patienterna självrapporterat symtom. Någon form av anala
inkontinensbesvär ökar från cirka 40 % till cirka 60 % med strålbehandling.
Mer påtagliga besvär med nattlig inkontinens ökar från cirka 8 % till 14 %.
Om dessa besvär beror på direkt bestrålning av sfinktrarna eller påverkas av
strålning av kvarvarande rektalstump eller nerver och kärl i lilla bäckenet är
inte känt. De flesta studier har gjorts på patienter som bestrålats mot
sfinktrarna. Det är viktigt att sfinktrarna inte bestrålas om inte tumören är så
lågt belägen att en rektumamputation anses nödvändig. Vid tumörer 10 cm
eller högre upp i rektum medför DT–planering med individuellt inritad target
mindre bestrålning av kritiska strukturer. Även vid tumörer mellan 5–10 cm
innebär DT–planeringen minskad risk för normalvävnadsbestrålning
och/eller bättre targettäckning. Mesorektums mest anala del, vilken kan
innehålla metastasförande lymfkörtlar är den volym som oftast bestämmer
nedre fältgräns för tumörer på denna nivå.
I en studie har också påverkan på sexuell funktion hos både kvinnor och män
noterats. Vidare kan man se påverkan på manlig testosteronproduktion,
framför allt om tumören är lågt belägen då dos till testiklarna kan vara svårt
att undvika. Det finns stor risk för att spermieproduktionen och
ovariefunktionen upphör efter strålning. Individualiserad nedre fältgräns kan
påverka dosen till testiklarna. Med hänsyn till detta är det viktigt att inför
107
neo–adjuvant strålbehandling med patienter i barnalstrande åldrar diskutera
konsekvenser för fertilitet och möjlighet till infrysning av könsceller/vävnad.
Studierna har också visat ökad risk för sena tarmkomplikationer med ileus
och diffusa subileusliknande buksmärtor. I studierna har denna ökning
noterats först efter 6–8 år och risken efter 13–15 års uppföljning är ökad med
50–100 % (från cirka 7–8 % till 12–14%). Dessa riskökningar har setts i
studier där bestrålad tarmvolym var betydligt större än den som används idag.
Undvikande av bestrålning av lymfkörtlar ovanför bifurkationen iliaca
interna–externa minskar sannolikt risken. Om det p.g.a. förekomst av
patologiska lymfkörtlar i den regionen eller högt presakralt bedöms önskvärt
att inkludera lymfkörtlar också upp mot a. mesenterica inferiors avgång från
aorta kan detta sannolikt göras med modern strålteknik utan att risken för sen
ileus förväntas bli större än den som studierna visat.
Ökad risk för sekundära maligniteter framför allt inom men också utanför
bestrålad vävnad har iakttagits i långtidsuppföljning av Uppsalastudien och
SRCT. Den relativa riskökningen är en knapp fördubbling. Den absoluta
risken är fortfarande liten efter en uppföljningstid upp till 15 år och klart lägre
än den absoluta minskningen av lokalrecidivrisken i SRCT. Det är inte troligt
att denna risk minskar av bättre targetdefinition och knappast heller med
IMRT.
Referenser
Appelt AL, Ploen J, Vogelius IR, Bentzen SM, Jakobsen A. Radiation dose–
response model for locally advanced rectal cancer after preoperative
chemoradiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85:74–80.
Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Late adverse effects of
radiation therapy for rectal cancer – a systematic overview. Acta Oncol.
2007;46:504–16.
Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic–Jelic L, et
al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J
Med. 2006;355:1114–23.
Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P, Stojanovic–Rundic S, Bensadoun
RJ, et al. Fluorouracil–based adjuvant chemotherapy after preoperative
chemoradiotherapy in rectal cancer long–term results of the EORTC 22921
randomised study. Lancet Oncol. 2014;15:184–90.
Braendengen M, Tveit KM, Berglund Å, Birkemeyer E, Frykholm G,
Påhlman L, et al. A randomized phase III study (LARCS) comparing
preoperative radiotherapy alone versus chemoradiotherapy in non–resectable
rectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26:3687–94.
Braendengen M, Hansson K, Radu C, Siegbahn A, Jacobsson H, Glimelius B.
Delineation of gross tumor volume (GTV) for radiation treatment planning
of locally advanced rectal cancer using information from MRI or FDG–
PET/CT: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81:439–45.
108
Bujko K, Kepka L, Michalski W, Nowacki MP. Does rectal cancer shrinkage
induced by preoperative radio(chemo)therapy increase the likelihood of
anterior resection? A systematic review of randomised trials. Radiother
Oncol. 2006;80:4–12.
Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska–Guttmejer A, Michalski W, Bebenek
M, Kryj M, et al. Long–term results of a randomised trial comparing
preoperative short–course radiotherapy vs preoperative conventionally
fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006;93:1215–23.
Dewdney A, Cunningham D, Tabernero J, Capdevila J, Glimelius B,
Cervantes A, et al. Multicenter randomized phase II clinical trial comparing
neoadjuvant oxaliplatin, capecitabine, and preoperative radiotherapy with or
without cetuximab followed by total mesorectal excision in patients with
high–risk rectal cancer (EXPERT–C). J Clin Oncol. 2012;30:1620–7.
Fokstuen T, Holm T, Glimelius B. Postoperative morbidity and mortality in
relation to leukocyte counts and time to surgery after short–course
preoperative radiotherapy for rectal cancer. Radiother Oncol. 2009;93:293–7.
Folkesson J, Birgisson H, Påhlman L, Cedermark B, Glimelius B,
Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: Long lasting benefits from
radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol.
2005;23:5644–50.
Frykholm G, Glimelius B, Påhlman L. Pre– or postoperative irradiation in
adenocarcinoma of the rectum: Final treatment results of a randomized trial
and evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum. 1993;36:564–72.
Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouche O, Chapet O, Closon–Dejardin
MT, et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil
and leucovorin in T3–4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol.
2006;24:4620–5.
Glimelius B, Isacsson U, Jung B, Påhlman L. Radiotherapy in addition to
radical surgery in rectal cancer: evidence for a dose–response effect favoring
preoperative treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:281–7.
Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Chemotherapy in addition to
preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer – a systematic
overview. Rev Recent Clin Trials. 2008;3:204–11.
Glimelius B, Beets–Tan R, Blomqvist L, Brown G, Nagtegaal I, Pahlman L,
et al. Mesorectal fascia instead of circumferential resection margin in
preoperative staging of rectal cancer. J Clin Oncol. 2011;29:2142–3.
Glimelius B, Multidisciplinary treatment of patients with rectal cancer.
Development during the past decades and plans for the future. Ups J Med
Sci. 2012;117:225–36.
Habr–Gama A, Perez RO, Nadalin W, Sabbaga J, Ribeiro U, JR., Silva e
Sousa AH, Jr., et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0
109
distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long–term results. Ann
Surg. 2004;240:711–7.
Jakobsen A, Ploen J, Vuong T, Appelt A, Lindebjerg J, Rafaelsen SR. Dose–
effect relationship in chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: a
randomized trial comparing two radiation doses. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2012;84:949–54.
Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T,
et al. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision
improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter
randomized trial. New Engl J Med. 2001;345:638–46.
Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, Das P, Rodel C, Kuo LJ, et al. Long–
term outcome in patients with a pathological complete response after
chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data.
Lancet Oncol. 2010;11:835–44.
Martling A, Holm T, Johansson H, Rutqvist LE, Cedermark B. The
Stockholm II trial on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long–
term follow–up of a population–based study. Cancer. 2001;92:896–902.
Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, Solomon M, Goldstein D, Joseph D, et al.
Randomized trial of short–course radiotherapy versus long–course
chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal
cancer: Trans–Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04. J Clin Oncol.
2012;3827–33.
Nijkamp J, Kusters M, Beets–Tan RG, Martinjn H, Beets GL, van de Velde
CJ, Marijnen CA. Three–dimensional analysis of recurrence patterns in rectal
cancer. The cranial border in hypofractionated preoperative radiotherapy can
be lowered. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80:103–10.
Nilsson PJ, van Etten B, Hospers GAP, Påhlman L, van de Velde CJH,
Beets–Tan RGH, et al. Short–course radiotherapy followed by neo–adjuvant
chemoterapy in locally advanced rectal cancer–the RAPIDO trial. MBC
Cancer. 2013;Jun 7;13:279.
Perez RO, Habr–Gama A, Sao Juliao GP, Gama–Rodrigues J, Sousa AH, Jr.,
Campos FG, et al. Optimal timing for assessment of tumor response to
neoadjuvant chemoradiation in patients with rectal cancer: do all patients
benefit from waiting longer than 6 weeks? Int J Radiat Oncol Biol Phys
2012;84:1159–65.
Pettersson D, Holm T, Iversen H, Blomqvist L, Glimelius B, Martling A.
Preoperative short–course radiotherapy with delayed surgery in primary rectal
cancer. Br J Surg. 2012;99:577–83.
Radu C, Berglund Å, Påhlman L, Glimelius B. Short course preoperative
radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer–a retrospective study.
Radiother Oncol. 2008;87:343–9.
110
Roels S, Duthoy W, Haustermans K, Penninckz F, Vandecaveye V,
Boterberg T, De Neve W. Definition and delineation of the clinical target
volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:1129–42.
Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind C, Fietkau R, et al.
Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N
Engl J Med. 2004;351:1731–40.
Sauer R, Liersch T, Merkel S, Fietkau R, Hohenberger W, Hess C, et al.
Preoperative Versus Postoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced
Rectal Cancer. Results of the German CAO/ARO/AIO–94. Randomized
Phase III Trial After a Median Follow–Up of 11 Years. J Clin Oncol.
2012;30:1926–33.
Sebag–Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S,
et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative
chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC–
CTG C016): a multicenter, randomized trial. Lancet. 2009;373:811–20.
Sprawka A, Pietrzak L, Garmol D, Tyc–Szczepaniak D, Kepka L, Bujko K.
Definitive radical external beam radiotherapy for rectal cancer: evaluation of
local effectiveness and risk of late small bowel damage. Acta Oncol.
2013;52:816–23.
Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative
radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med. 1997;336:980–7.
Syk E, Torkzad MR, Blomqvist L, Nilsson PJ, Glimelius B. Local recurrence
in rectal cancer. Anatomic localization and effect on radiation target. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72:658–64.
Valentini V, Aristei C, Glimelius B, Minsky BD, Beets-Tan R, Borras JM, et
al. Multidisciplinary rectal cancer management. Radiother Oncol.
2009;92:148–63.
Van den Broek CB, Vermeer TA, Bastiaannet E, Rutten HJ, van de Vede CJ,
Marijnen CA. Impact of the interval between short–course radiotherapy and
surgery on outcomes of rectal cancer patients. Eur J Cancer. 2013.
Van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H,
Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal
excision for resectable rectal cancer. 12-year follow-up of the multicenter,
randomized controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12:575–82.
111
9.8
Adjuvant cytostatikabehandling
Cytostatikabehandling under cirka 6 månader efter radikal kirurgi
minskar risken för återfall och därigenom ökar chanserna till
långtidsöverlevnad.
De absoluta vinsterna av adjuvant behandling är i många fall
tillräckligt stora för att rekommendera behandling, även med en
kombination av oxaliplatin och en fluoropyrimidin. Detta gäller
framför allt vid koloncancer stadium III och stadium II med
högriskfaktorer för recidiv.
De absoluta vinsterna är i andra situationer så små eller osäkra att
adjuvantbehandling inte rekommenderas. Detta gäller exempelvis
flertalet patienter med koloncancer stadium II.
Bättre kvalitet i vården av patienter med kolorektalcancer har lett
till en förbättrad stadiespecifik överlevnad (stage migration) och
historiska recidivrisker är inte längre relevanta.
Vid ändtarmscancer är osäkerheten om eventuella vinster med
adjuvant cytostatikabehandling stor, framför allt om patienten
förbehandlats med kemoradioterapi.
Äldre patienter (biologisk ålder över 70 år) förefaller ha tveksam
nytta av kombinationsbehandling varför adjuvantbehandlingen hos
dessa i första hand är fluoropyrimidin enbart.
Adjuvantbehandlingen bör påbörjas så snart som möjligt efter
operationen och helst inom 8 veckor. Endast undantagsvis kan
behandlingen starta mellan 8–12 veckor.
Inför beslut om adjuvant behandling är det särskilt viktigt att
adekvat informera patienten om för– och nackdelar, så att de själva
kan vara med i beslutet om behandling skall påbörjas och i så fall
vilken.
Den första delen av detta kapitel gäller huvudsakligen koloncancer där det
vetenskapliga underlaget är relativt omfattande jämfört med det vid
rektalcancer. Adjuvant behandling vid rektalcancer diskuteras därför separat,
även om de allmänna principerna för sådan behandling diskuterade
inledningsvis är tillämpliga även för rektalcancer.
Målsättningen med adjuvant cytostatika är att eradikera den
mikrometastasering som kan finnas hos patienter med radikalt opererad
kolorektal cancer. Risken för återfall varierar kraftigt, från enstaka procent till
nära 100 %. I takt med att den preoperativa stadieindelningen och kirurgin
förbättrats, med typoperationer gjorda av kolorektalkirurger på patienter som
metastasutretts före operationen och bättre patologi med fler undersökta
lymfkörtlar, mer fokus på lateral resektionsrand och förekomst av kärl– och
nervinväxt, har det skett en påtaglig stadiemigration. Detta har medfört att
den stadiespecifika recidivrisken och överlevnaden förbättrats, även om den
totala recidivrisken/överlevnaden inte förbättrats i motsvarande grad
(paradox känd som ”Will–Rogers fenomen”).
Traditionellt och i de studier som gjorts för att ta reda på värdet av adjuvant
behandling har risk för recidiv och död inom 3–5 år varit 20–40 % i stadium
112
II och 40–60 % i stadium III. En lågriskgrupp inom stadium II har hävdats
ha en recidivrisk på cirka 20 % och en högriskgrupp 30–40 %. Antalet
riskfaktorer för recidiv i stadium II har ökat i takt med ny kunskap och har i
studierna och i olika riktlinjer (t ex från ASCO, NCCN och ESMO) varit: T4,
få undersökta lymfkörtlar, låg differentieringsgrad, kärl–nervinväxt och akut
kirurgi. Förekomst av en eller flera riskfaktorer har tagits som intäkt för att
adjuvant behandling, oftast med oxaliplatin, är motiverad. Molekylära faktorer
är också av betydelse för recidivrisk, men det finns i slutet av 2014 ingen
enighet om deras plats i rutinsjukvården, förutom defekt mis–match–
repairsystem. Individer vars tumör har sådan defekt, d.v.s. hög
mikrosatellitinstabilitet (MSI–H), har lägre risk för recidiv, åtminstone i
stadium II.
Risk för recidiv
Någon stor studie med modern stadieindelning, kirurgi och patologi som
beskrivit risk för recidiv vid olika klinisk–patologiska karakteristika finns inte.
Baserat på en genomgång av studier publicerade (se Böckelman et al, 2015)
efter 2005 har vårdprogramgruppen bedömt den relativa risken för recidiv
vid olika karakteristika (Tabell A1). I genomgången medtogs studier där
patienterna inkluderats efter 1995.
Tabell A1. Relativ risk för recidiv efter radikal kirurgi för en primär
koloncancer
pT4 mot pT3
pT1/2 mot pT3
Låg mot hög/medelhög differentiering
Kärlinväxt (V1) mot ingen kärlinväxt (V0)
Nervinväxt (PN1) mot ingen nervinväxt (PN0)
8–12 undersökta lymfkörtlar mot >12, pT3N0
<8 undersökta lymfkörtlar mot >12, pT3N0
8–12 undersökta lymfkörtlar mot >12, pT4N0
Positiv crm (crm+) mot negativ
N1 mot N0, fler än 12 undersökta lymfkörtlar
N2 mot N0, fler än 12 undersökta lymfkörtlar
MSI–H mot MSI–L + MSS
Preoperativt CEA >5 mot <5
Preoperativt CEA >25 mot <5
Akut operation mot elektiv operation
Akut operation p.g.a. ileus mot elektiv operation
Akut operation p.g.a. tumörperforation mot elektiv operation
Univariat risk
(hazard ratio)
1.9–2.5
0.3–0.5
1.4–1.6
1.6–1.9
1.6–1.9
1.1–1.3
1.2–1.5
1.4–1.6
3.0+
1.5–1.9
4.0–5.0
0.3–0.5
1.5–2.0
3.0+
1.8–2.2
1.3–1.8
2.5–3.5
Många faktorer samvarierar och det går inte att bara addera riskerna. I
multivariata analyser ses prognostisk betydelse hos vissa variabler, men vilka
som haft störst och oberoende betydelse har varierat, varför det inte går att
ange endast några få särskilt betydelsefulla faktorer. Undergrupperingen av
pT3 i a–d har sannolikt också prognostisk betydelse men publicerade data är
begränsade. En äldre tysk studie av Merkel et al från 2001 med hög kvalitet
113
på kirurgin och patologin anger att risken vid pT3d (>15 mm) är jämförbar
med den vid pT4.
Tabellen ger möjlighet att uppskatta risken för recidiv och därmed ”behovet”
för enskild patient av adjuvant cytostatika. Om exempelvis en elektivt
opererad patient med pT3N0 utan någon riskfaktor har 10 % risk för recidiv
inom 3–5 år (10 % risk är en uppskattning som gjorts av data från det
nationella kvalitetsregistret och litteraturgenomgången), ökar denna till cirka
12 % om 8–11 lymfkörtlar undersökts och till cirka 14 % om 5–7 undersökts.
Den ökar till cirka 15 % om kärlinväxt, till 18–20 % om både kärl- och
nervinväxt föreligger och till 22–23 % om därtill lågt differentierad osv. pT4
och tumörperforation är starkare riskfaktorer än andra och risken för recidiv
är cirka 22 % vid pT4N0 utan annan riskfaktor, cirka 40 % om samtidig
tumörperforation. Förekommer lymfkörtelmetastasering ökar risken till cirka
35–40 % om pT4N1 (>12 lymfkörtlar undersökta) och 60–70 % om pT4N2.
Var tumören perforerad är risken ännu högre.
Vinster av adjuvant cytostatikabehandling
Allmänna överväganden
Den positiva effekten av adjuvant cytostatika beror på den
tumörcellsdödande effekten med en fördröjning av tid till eller förhindrande
av recidiv. Det ifrågasätts om fördröjning av tiden till recidiv som enda effekt
är tillräcklig för att motivera rutinanvändning av adjuvantbehandling. Vidare
kan det diskuteras om en minskning av antalet recidiv utan att
totalöverlevnaden ökar, är tillräckligt för rutinbruk. Majoriteten recidiv från
kolorektalcancer leder till död även om en ökande andel kan bli
långtidsöverlevande utan känd sjukdom ("botade") med kombinationer av
tumörkontrollerande behandlingar.
Påverkan på totalöverlevnaden är det viktigaste effektmåttet av
adjuvantbehandling, trots att den i sig inte kan påverka dödsfall av annat än
recidiv och som följd av behandlingen. Den behandlingsrelaterade
mortaliteten har varierat mellan 1–4 % i studierna. Idag är den i Sverige
troligen omkring en procent. Cytostatika kan potentiellt öka risken för
sekundära maligniteter och sen död. Primärt utfallsmått i många
adjuvantstudier är sjukdomsfri överlevnad (DFS) vilken förutom recidiv
också påverkas av samtliga dödsfall och sekundär ny cancer. Det har bedömts
relevant att använda DFS som utfallsmått i studiesammanhang även om den
adjuvanta behandlingen inte påverkar annan dödlighet eller frekvensen
sekundära maligniteter inom de 3–6 år som är mest relevanta.
Eftersom händelser som inte kan påverkas ökar med stigande ålder är det
förväntat att effekten av adjuvantbehandling mätt som DFS minskar med
åldern. Högre ålder medför också att risken för biverkningar och
behandlingsorsakade dödsfall ökar, vilket måste tas i beaktande inför beslut
om adjuvant behandling. På grund av färre återstående levnadsår minskar
också kostnadseffektiviteten ju äldre patienten är. Men eftersom
sjukdomsrecidiv oftast kommer inom några få år och förväntad överlevnad
hos en i övrigt frisk men kronologiskt gammal person är lång, är det knappast
114
möjligt att definiera en åldersgräns över vilken adjuvantbehandling inte bör
ges.
Vid diskussion om adjuvantbehandling är det viktigt att både beakta absolut
och relativ riskminskning. Därför anges båda dessa effektmått men i
diskussionen med patienten bör effekten av adjuvantbehandlingen främst
beskrivas med absoluta mått. Den absoluta risken för recidiv i olika
subgrupper behandlade enligt moderna principer är dock inte välbeskriven i
aktuell litteratur. Utifrån resultaten från studierna har återigen en
uppskattning gjorts. Det nationella kvalitetsregistret innehåller inte tillräckligt
mycket detaljer förrän efter 2010/2011. De recidivrisker som anges i tabell
nedan stämmer dock med de undergrupper som kan fås från registret i
Uppsala–Örebroregionen åren 2007–2010 efter 3–5 års medianuppföljning.
Självklart är det avgörande att den potentiella vinsten (förhindrade av recidiv
hos några) ställs i relation till biverkningar, uppoffringar och kostnader av
behandlingarna för samtliga patienter. Om risken för recidiv minskar med 5
procentenheter, ökar med nuvarande kunskap överlevnaden med 3–4
procentenheter.
Adjuvantbehandling minskar recidivrisken, samtidigt som överlevnaden ökar om än inte
på ett kliniskt meningsfullt sätt i alla stadier och patientgrupper
Det finns ingen enighet om hur många recidiv (dödsfall i sjukdomen) som
skall förhindras för att uppväga de negativa effekterna av den adjuvanta
behandlingen. Studier, främst vid bröstcancer, har visat att en stor andel av
patienterna anser att om 3–5 recidiv/cancerdödsfall per 100 behandlade
individer förhindras är detta tillräckligt för att bejaka behandling. En del
patienter önskar behandling trots att vinsten är ännu lägre. Studierna visar
också att trots adekvat information övervärderar patienterna vinsten. Det är
därför viktigt att patienterna får en adekvat information om för– och
nackdelar med eventuell tilläggsbehandling så att de själva kan vara delaktiga i
den avvägning som måste göras. Ibland är beslutet enkelt (stor risk för återfall
och död, bevisad vinst alternativt liten risk och osäkerhet om vinstens storlek)
men i många fall är beslutet inte alls självklart.
De rekommendationer som tidigare funnits vid kolorektal cancer har angivit
att en vinst som uppgår till 5 % eller mer är tillräcklig för att överväga
adjuvant fluoropyrimidinbehandling. För att på motsvarande sätt överväga
tillägg av oxaliplatin ansågs att ytterligare minst 5 recidiv på 100 behandlade
förhindras (motsvarar minst 3–4 förtida dödsfall). Inom andra tumörgrupper
används lägre riktvärden. Internationella rekommendationer (ASCO, NCCN,
ESMO m.fl.) anger inga riktvärden men vinster mindre än 5 % är tillräckliga
för behandling.
I Socialstyrelsens riktlinjearbete har prioritetsgruppen i allmänhet gett
adjuvantbehandling vid bröst–, kolorektal– och prostatacancer prioritet 3 på
en 10–gradig skala, dvs. mycket hög prioritet (kirurgi för primär kolorektal
cancer har prioritet 2). Vid koloncancer stadium II med riskfaktorer och i
stadium III är prioriteten 3. Oxaliplatintillägget vid högrisk stadium II och
stadium III har prioritet 5 respektive 3. Fluoropyrimidinbehandling vid
stadium II utan eller med begränsat med riskfaktorer med 15–20 % risk för
115
recidiv har fått prioritet 6. Antalet förhindrade recidiv eller förtida dödsfall är
då beräknade till 2–4/100.
Det finns anledning ompröva tidigare ställningstaganden och resonemang om
patient med kolorektalcancer skall remitteras till onkolog för diskussion om
adjuvant behandling. Å ena sidan är den stadiespecifika recidivrisken lägre än
vad som tidigare beskrivits. Å andra sidan kan förhållandevis mindre vinster
anses meningsfulla (högt prioriterade) och därmed tillhöra rutinsjukvården.
Koloncancer
Behandling med 5–FU/kalciumfolinat minskar den relativa risken för recidiv
i stadium III med 30–40 % (hög evidensgrad). Den perorala 5–FU
beredningen capecitabin är ett minst likvärdigt alternativ till
5FU/kalciumfolinat (hög evidensgrad). Om oxaliplatin ges i tillägg till
5FU/kalciumfolinat eller capecitabin minskar den relativa risken för recidiv
(DFS ökar) med (ytterligare) 19 % (18–20 %)(hög evidensgrad).
Det är fortfarande inte helt klart om de relativa vinsterna är lika stora i
stadium II som i stadium III. Sammantaget visar studierna i stadium II (alla
patienter har inte haft riskkriterier) att 5FU/kalciumfolinat under 6 månader
minskar recidivrisken med cirka 20 % och ytterligare 18 % med
oxaliplatintillägget (hög evidensgrad).
Den relativa effekten på DFS vid olika stadier av koloncancer enligt
Socialstyrelsens riktlinjer och enligt Adjuvant! Online
(www.adjuvantonline.com) framgår av tabell A2. Som synes finns det
skillnader i hur litteraturen tolkats. Det finns en Cochrane–analys av
Figueredo et al från 2008 vid stadium II, men i övrigt finns endast
sammanställningar gjorda av vissa randomiserade studier vilka gjorts
tillgängliga i ACCENT databasen, vilken nu omfattar ett 20–tal studier med
drygt 20 000 patienter. Av dessa hade 9 en obehandlad kontrollgrupp med
totalt 4 922 patienter. Flera viktiga studier som exempelvis QUASAR och en
del andra europeiska studier ingick inte i ACCENT databasen. I Cochrane–
analysen ingår 18 studier med 8 642 patienter där systemisk behandling gavs.
En del av dessa behandlingar var med äldre regimer som inte är relevanta för
dagens sjukvård.
116
Tabell A2. Relativ vinst av adjuvant cytostatika vid koloncancer
Stadium
Risk
recidiv
II
Adjuvant Online
död
recidiv
Låg 4)
FU
18
%)
20 %
FU+oxa2)
24 (18–28)
%
36 (31–42)
%
Socialstyrelsens
riktlinjer
FU
FU+oxa2)
–
–
–
–
<15 %
död
–
–
recidiv
–
–
Mellan
20 %
död
13 % –
recidiv
18 % –
Hög
30 %
död
20 % 30 %
recidiv
27 % 40 %
III
död
38 % 48 %
26 % 37 %
recidiv 43 % 59 %
39 % 53 %
1) Avser patienter med biologisk ålder <76 år (70 år för oxaliplatin, se nedan), ingen
väsentlig co–morbiditet, behandlingsstart inom 8 veckor.
2) Avser patienter under 70 år. För patienter över 70 år ses ingen påverkan på total
överlevnad (HR drygt 1) och möjligen en obetydlig (HR 0.93 resp. 1.0) påverkan på
recidivrisk i de två randomiserade studierna.
3)Adjuvant Online anger samma riskreduktion för alla stadium II–patienter men medger
också att siffrorna är osäkra och kan vara högre i undergrupper.
4) Socialstyrelsen har beräknat vinsten i stadium II i tre grupper. En lågriskgrupp
(pT3N0 utan eller med högst 1 riskfaktor, ej perforation eller CEA >25), en
mellanriskgrupp (pT3N0 med 2 riskfaktorer och pT4N0 med högst en annan riskfaktor,
ej perforation eller CEA >25), en högriskgrupp (pT3N0 med 3 eller fler riskfaktorer,
pT4N0 med 2 eller fler riskfaktorer).
Det antal patienter av 100 behandlade som har nytta av adjuvant cytostatika i
form av förhindrat recidiv med 5FU/kalciumfolinat eller capecitabin med
eller utan oxaliplatin framgår av tabell A3, beräknat på basen av ovanstående
riskreduktioner. Risken för recidiv minskas med en fluoropyrimidin enbart
med 20–25 % om absolutrisken är låg (som i stadium II i studierna) och med
30–40 % om risken är högre (som i stadium III). Oxaliplatin minskar hos
individer under 70 år risken med ytterligare 18–20 % i stadium II och 20–
22 % i stadium III.
Siffrorna i tabellen kan ge intryck av att man vet relativt exakt hur många
patienter per 100 behandlade som undviker ett recidiv. Siffrorna för ett
enskilt stadium är dock mycket osäkra då de dels bygger på
subgruppsanalyser av de randomiserade studierna/metaanalyser av dessa och
dels på antagandet att recidivrisken med aktuell stadieindelning, kirurgi och
undersökning av operationspreparatet minskat jämfört med förhållandet i
studierna.
117
Tabell A3. Antal patienter av 100 behandlade som har nytta av adjuvant
cytostatikabehandling
Absolut
recidivrisk
Stadium (exempel)
Absolut vinst (%–enheter)
Elektiv operation
5FU/LV alt. capecitabin
Enbart
2?
3
10 %
15 %
Tilläggsvinst
av oxaliplatin
+oxaliplatin
2?
3–5?
+ 1–2?
T3N0, 12+ lgll, 0 riskfaktorer
T3N0, 12+ lgll, enstaka
riskfaktorer
20 %
T3N0, flera riskfaktorer
4–5
5–8
+ 2–3
25 %
T4N0, ingen riskfaktor
5–6
8–10
+ 3–4
30 %
T4N0, enstaka riskfaktorer
6–9
9–13
+ 3–5
35 %
T3N1, 12+ lgll, ingen riskfaktor 9–12
14–17
+ 4–6
40 %
T3N1, enstaka riskfaktorer
12–15
17–21
+ 5–7
50 %
T4N1, enstaka riskfaktorer
15–18
20–25
+ 6–7
60 %
TN2, 0/enstaka riskfaktorer
18–22
24–30
+ 6–8
70 %
TN2, flera riskfaktorer
20–24
25–35?
+ 7–10?
I tabellen avser lgll det antal lymfkörtlar som patologen undersökt. För oxaliplatin–
tillägget är effekten endast relevant för de under 70 år. Flertalet (75–90 %) patienter som
får recidiv avlider i sjukdomen. Data är extraherade från litteraturen av studier där
adekvat behandling givits under 6 månader. Även andra faktorer utöver T–stadium och
N–stadium är antalet undersökta lymfkörtlar, akut kirurgi, nerv– eller kärlinväxt, låg
differentieringsgrad, preoperativt CEA men konsensus om dessas betydelse saknas.
Se också tabell A1 för den relativa betydelsen av dessa faktorer och tabell A2 för de
riskreduktioner som använts. Med ? avses att det helt saknas kliniska studier med många
patienter i dessa riskgrupper varvid angivna siffror har extrapolerats från studier med högre
respektive lägre risker för recidiv.
Prognosen påverkas av MSI (mikrosatellitinstabilitet) status där MSI–H
innebär bättre prognos (måttlig evidensgrad). Studier har även visat att
tumörer med MSI–H svarar sämre på 5–FU baserad kemoterapi men
evidensen för det prediktiva värdet är svagt och bör i nuläget inte påverka
behandlingsbeslutet.
Stadium II tumörer testas förslagsvis om adjuvantbehandling övervägs givet
patientens ålder/komorbiditet. Utfallet av MSI testet föreslås vägleda
terapibeslutet enligt nedan:
Stadium II, inte högrisk/MSI–H: aldrig adjuvans.
Stadium II, inte högrisk/MSI–L, MSS: adjuvans kan övervägas, men
vinsten är liten.
Stadium II, högrisk/MSI–H: svårbedömt, individualisering.
Stadium II, högrisk/MSI–L, MSS: adjuvans normalt indicerad.
Studierna har visat att en kombination av 5–FU/kalciumfolinat/oxaliplatin,
jämfört med fluoropyrimidin enbart, ger en signifikant ökad DFS i stadium II
med högriskkriterier och III hos patienter <70 år men inte hos patienter
118
≥70 år, vilket gör att man normalt sett inte ska ge kombinationsbehandling
till patienter över 70 år (hög evidensgrad).
En viktig faktor är tidpunkten för start av adjuvant behandling. Start av
behandling senare än 8 veckor efter operation ger måttligt ökad risk för
förtida död efter 4–5 års uppföljning jämfört med start tidigare än 8 veckor
efter kirurgi. Om starten försenas till mer än 12 veckor ses ökad risk för
recidiv också efter 5 års uppföljning. Den adjuvanta behandlingen bör således
starta inom 8 veckor efter kirurgi för att kunna ha en rimligt god effekt på
recidivrisken (låg evidensgrad för tid till start).
Studier har visat att 6 månaders adjuvantbehandling är lika effektivt som 12
månaders behandling (hög evidensgrad). Vissa data antyder att 3 månaders
behandling kan vara lika bra men stödet för kortare behandlingstid än 6
månader är otillräckligt för rutinsjukvård. I en nyligen avslutad studie (SCOT)
jämfördes 3 och 6 månaders behandling med en oxaliplatininnehållande
behandling (FOLFOX eller XELOX). I studien inkluderades 5 500 patienter.
Flera andra liknande studier pågår (IDEA–projektet) men några effektdata
finns ännu inte varför rekommenderad behandlingstid tills vidare är 6
månader.
Om tumörperforation föreligger är risken för recidiv mycket hög vilket
motiverar adjuvant behandling. Risken för recidiv intraperitonealt är också
hög vilket kan motivera second–look kirurgi med resektion av eventuella
intraperitoneala metastaser och HIPEC (se kap11.2 Kirurgi vid lokalt
avancerad sjukdom utan fjärrspridning) (mycket låg evidensgrad).
Tillägget av irinotekan till en fluoropyrimidin ger sämre effekt än tillägget av
oxaliplatin vid adjuvant behandling och skall därför inte användas
rutinmässigt (hög evidensgrad).
Antikropparna bevacizumab och cetuximab med 5–FU/kalciumfolinat och
oxaliplatin ger ingen tilläggseffekt med avseende på risk för recidiv och skall
därför inte heller ges (hög evidensgrad).
Rektalcancer
Evidensen fö1r positiva effekter av adjuvant cytostatika är svagare än den vid
koloncancer. Anledningar till detta kan vara att rektalcancer är mindre vanligt
än koloncancer, den lokoregionala behandlingen har genomgått kraftiga
förändringar under de senaste årtiondena och majoriteten studier som gjorts
har antingen omfattat enbart koloncancer eller blandat kolon och
rektalcancer. Från att lokalrecidiv tidigare var lika vanliga som fjärrecidiv har
de förstnämnda kraftigt minskat och majoriteten recidiv vid rektalcancer är
nu fjärrmetastaser. Om preoperativ strålning eller strålning med cytostatika
ges och kirurgin fördröjs med minst 4–6 veckor påverkas tumörstadiet vilket
kan förändra indikationen för att ge adjuvant cytostatika.
En Cochraneanalys av Petersen et al från 2012 dominerad av äldre studier där
man enbart opererat finner att det föreligger en förbättring av sjukdomsfri
överlevnad (HR cirka 0,75, d.v.s. ungefär som vid stadium II koloncancer)
och en överlevnads–vinst HR cirka 0,83). En systematisk översikt av Bujko et
al från 2010 där samtliga studier ingick fann dock inget stöd i litteraturen för
119
positiva effekter av adjuvant cytostatika om preoperativ strålning eller
kemoradioterapi getts.
I en uppdatering av denna meta–analys (Bujko et al, EJSO 2015) med
inklusion av två nya studier, CHRONICLE och PROCTOR/SCRIPT och
med längre uppföljning av två tidigare rapporterade studier ses fortfarande
ingen signifikant överlevnadsvinst. Om analysen begränsas till de 3 studier
där randomisering skedde efter operationen, vilket metodologiskt är mest
adekvat, ses en signifikant förbättring av DFS (HR 0,79; 0,62–1,00, p=0,047)
men inte av totalöverlevnaden (HR 0,87, p=0,39). I en meta–analys av
individuella patientdata från fyra av dessa studier med 1196 patienter
publicerad i mars 2015 (Breugom et al, Lancet Oncol 2015) ses ingen
statistiskt signifikant vinst i vare sig total överlevnad eller DFS hos patienter
som preoperativt fått strålning eller kemoradioterapi. Däremot sågs färre
recidiv och fjärrmetastaser hos de med höga tumörer (10–15 cm) efter
adjuvant cytostatika (DFS HR 0,59 (0,40–0,85) respektive HR 0,61 (0,40–
0,94).
I PROCTOR/SCRIPT–studien, i vilken några svenska centra deltog,
randomiserades patienter med rektalcancer opererad med TME och som fått
preoperativt 5 x 5 Gy eller, under slutet av inklusionstiden, kemoradioterapi,
till observation eller postoperativt 5–FU/leukovorin eller capecitabin. Studien
inkluderade totalt 470/840 planerade patienter och visar ingen statistisk
signifikant minskning av DFS, HR 0,80 (0,60–1,09) eller av överlevnaden, HR
0,93 (0,62–1,39) men har inte power tillräckligt för att kunna påvisa en sådan
måttlig riskreduktion. Resultaten pekar i samma riktning som annan
information att det möjligen finns en liten överlevnadsvinst (HR cirka 0,90)
och en likaledes liten vinst i DFS (0,80–0,85). Meta–analyser av samtliga
studier inklusive PROCTOR/SCRIPT–studien antyder också detta.
Retrospektiva analyser av denna och andra studier har funnit att vinsten kan
vara högre (numeriskt lägre HR) vid tumörer i övre delen av rektum än i
nedre delen.
En retrospektiv analys av EORTC–studien rapporterade att patienter som
har ett lågt pT–stadium indikerande down–staging har god prognos men
också förefaller ha nytta av adjuvant behandling medan de med ett högre pT–
stadium (T3–T4) har sämre prognos och inte förefaller ha någon nytta av
adjuvant behandling. Det finns många felkällor med analysen. I en
uppdatering av studien av Bosset et al, 2014 redovisas ingen signifikant vinst
av adjuvant cytostatikabehandling. Patienter som når pCR på
kemoradioterapi har en god prognos och sannolikt inget behov av adjuvant
behandling.
Med denna begränsade evidens är det inte lätt att komma med
rekommendationer. Uppfattningarna i litteraturen om värdet av adjuvant
behandling vid rektalcancer varierar också från att sådan ska ges på samma
sätt som vid kolon–cancer till att värdet inte är bevisat i kliniska studier där
kirurgin varit adekvat och preoperativ (kemo)radioterapi getts enligt
rekommendationer. Socialstyrelsen har gett adjuvant fluoropyrimidinbaserad
behandling vid rektalcancer prioritet 5 och oxaliplatin–tillägget prioritet 6,
dvs. en nivå lägre än vid koloncancer med hänsyn till sämre vetenskaplig
120
dokumentation (som bedömts som måttlig–hög utom med tillägg av
oxaliplatin där ett konsensusförfarande använts).
Biverkningar av adjuvant cytostatika
Monoterapi med 5FU/kalciumfolinat eller capecitabin under 6 månader ger
relativt begränsade biverkningar och har få eller inga sena komplikationer
(hög evidensgrad). Som med all cytostatika föreligger det stor interindividuell
variation. Vissa individer är särskilt känsliga för fluoropyrimidiner, vilket
sannolikt är kopplat till en relativ brist på enzymet
dihydropyrimidindehydrogenas (DPD). Någon enkel metod för att
rutinmässigt testa för DPD–brist finns inte även om analyser för vissa
polymorfier har gjorts. Allvarliga biverkningar är också mycket ovanliga även
om hjärtproblem uppkommer hos en mindre andel av patienterna. Tillägget
av oxaliplatin medför risk för neurotoxicitet, vilken kan bli bestående (hög
evidensgrad). I adjuvantstudierna rapporteras grad 3 perifer sensorisk
neuropati hos 8 % till 14 % och grad 1/2/3 kvarstod hos 12–24 %/3 %/1 %
i upp till fyra år efter behandling. I en holländsk studie rapporterade
oxaliplatin–behandlade patienter betydligt oftare perifera sensoriska
neuropatibesvär mellan 2 och 11 år efter behandlingen jämfört med de som
inte fått oxaliplatin. Neuropatibesvären påverkade också livskvaliteten. Det
finns data som talar för högre risk för neurotoxicitet hos personer över 70 år.
Någon bedömning av frekvensen sena neuropatier finns inte i Sverige, men
klinisk erfarenhet säger att andelen är högre än i studierna, vilka
huvudsakligen inkluderat patienter från mer sydligt belägna länder. Därför
bör tillägget av oxaliplatin diskuteras individuellt med varje patient och beslut
om sådan behandling tas först då vinsten tydligt vägts mot risken med
densamma. För patienter under 70 år med hög risk för recidiv innebär dock
oxaliplatin–tillägget en klart ökad chans för ökad sjukdomsfri överlevnad och
utgör mot denna bakgrund referensbehandling för många patienter. Om
oxaliplatin–innehållande adjuvant behandling ges är det viktigt att särskilt
under den andra hälften av planerad behandlingsperiod ge akt på neuropati
som består mellan behandlingscyklerna. I denna situation bör oxaliplatindelen
reduceras eller uteslutas och kvarvarande adjuvant behandling fortsätta med
enbart 5–FU för att inte riskera funktionsnedsättande och långvarig
neuropati.
121
Rekommendationer
Adjuvant cytostatika vid koloncancer
Patientinformation
Samtliga patienter som bedöms tolerera
adjuvant behandling skall informeras om den
aktuella kunskapen för att själva kunna vara
med i beslutet om huruvida cytostatika skall
ges eller inte. Se dock ovan avseende
åldersgräns för oxaliplatin–tillägg.
Bedömning av recidivrisk
Diskutera i termer av T, N, antalet
lymfkörtlar som undersökts och som är
positiva, kärl/nervinväxt, akut eller elektiv
kirurgi, differentieringsgrad. Presentera risker
och riskreduktion i absoluta snarare än
relativa procentenheter då
adjuvantbehandlingen diskuteras med
patienten.
Låg risk
<10–20 % risk för recidiv, huvudsakligen
stadium II (pT3N0) med högst en eller två
riskfaktorer: adjuvant behandling
rekommenderas i allmänhet inte.
Medelhög risk
20–30 % risk för recidiv, många stadium II
med 1 (T4) eller några riskfaktorer, enstaka
stadium III utan riskfaktorer:
fluoropyrimidin–baserad (5–FU–
calciumfolinat eller capecitabin)
adjuvantbehandling rekommenderas i första
hand.
Hög risk
30–40 % risk för recidiv, enstaka stadium II
med flera riskfaktorer, stadium III
standardrisk: adjuvant behandling med
fluoropyrimidin enbart eller med oxaliplatin
rekommenderas.
Mycket hög risk
40–50+% risk för recidiv: fluoropyrimidin
med oxaliplatin rekommenderas i allmänhet,
således även till patienter med ökad risk för
biverkningar om de bedöms klara av
behandlingen. Patienter äldre än 70 år bör
komma ifråga för oxaliplatin–tillägget endast
om de är biologiskt yngre än 70 år.
122
Adjuvant cytostatika vid rektalcancer
Om patient med rektalcancer stadium II och högriskkriterier (samma
som vid koloncancer) och stadium III opererats utan preoperativ
strålbehandling rekommenderas adjuvantbehandling. Detta torde i
första hand röra sig om tumörer i övre delen av rektum ovan
peritoneala omslagsranden. Om risken för lokalt recidiv inte bedöms
särskilt stor rekommenderas adjuvant 5FU/kalciumfolinat eller
capecitabin enbart eller en kombination med oxaliplatin beroende på
risk för recidiv (måttlig evidensgrad). Är risken för lokalrecidiv inte
försumbar bör kemoradioterapi ges (se avsnittet om strålterapi vid
rektalcancer). Några absoluta gränser för när det ena eller andra
lämpligen ges kan inte anges (låg evidensgrad). Hög risk för
lokalrecidiv hos patient med hög rektaltumör som inte strålbehandlats
preoperativt skall egentligen inte förekomma och rutinerna måste
granskas vid berört center.
Om patient med stadium II med flera högriskkriterier och stadium III
preoperativt fått 5 x 5 Gy och kirurgin genomförts direkt kan också
adjuvant behandling övervägas, även om osäkerheten är större (låg
evidensgrad).
Om patienten preoperativt fått 5 x 5 Gy med väntan och har
patologiskt stadium II med flera riskfaktorer eller stadium III är
osäkerheten om eventuell vinst av adjuvant cytostatika mycket stor då
det inte finns några kliniska studier genomförda (mycket låg evidens).
Finns riskfaktorer vid PAD är risken för recidiv i sig statistiskt
tillräckligt hög för att motivera adjuvantbehandling men om denna
minskar risken saknas kunskap om. Hade tumören på MR före
strålbehandlingen riskfaktorer för recidiv och "down–staging"
uppnåddes (stadium I–II utan riskfaktorer) är osäkerheten också hög
och adjuvantbehandling bör normalt sett inte ges. Om pCR (ypT0N0)
nås är prognosen sannolikt så god att adjuvantbehandling inte är
motiverad. 5 x 5 Gy med väntan bör normalt sett inte förekomma hos
patienter som är kandidater till postoperativ adjuvantbehandling,
varför det inte är förvånande att dokumentation och erfarenhet
saknas och frågan om adjuvantbehandling för dessa patienter ska
egentligen inte förekomma.
Om patienten behandlats med preoperativ kemoradioterapi, nästan
alltid på grund av en lokalt avancerad tumör, föreligger, trots studier
rapporterade under 2014 och 2015 och sammanställningar av dessa,
osäkerhet om värdet av fortsatt adjuvant cytostatika och sådan
rekommenderas därför inte (mycket låg evidensgrad). De moderna
studierna har inte kunna visa någon säker positiv effekt av vare sig
5FU/leukovorin/capecitabin–behandling eller med en oxaliplatin–
kombination, men samtliga studier lider av metodologiska brister.
Precis som vid koloncancer bör adjuvantbehandling starta inom 8 veckor
efter kirurgin och patienterna adekvat informeras om kunskapsläget, vilket
ofta är bristfälligt.
123
Grundprinciper: adjuvant kemoterapi vid rektalcancer
Ingen preoperativ strålbehandling: adjuvantbehandling som vid
koloncancer (måttlig evidensgrad).
Kort strålbehandling, direkt kirurgi: adjuvantbehandling som vid
koloncancer (låg evidensgrad).
Kort strålbehandling med fördröjd kirurgi: ingen adjuvantbehandling
(mycket låg evidensgrad)
Preoperativ kemoradioterapi: ingen adjuvantbehandling (mycket låg
evidensgrad).
Referenser
Andre T, Boni C, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, Topham C, et al.
Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as
adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin
Oncol. 2009;27:3109–16.
Biagi JJ, Raphael MJ, Mackillop WJ, Kong W, King WD, Booth CM.
Association between time to initiation of adjuvant chemotherapy and survival
in colorectal cancer: a systematic review and meta–analysis. JAMA.
2011;305:2335–42.
Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P, Stojanovic–Rundic S, Bensadoun
RJ, et al. Fluorouracil–based adjuvant chemotherapy after preoperative
chemoradiotherapy in rectal cancer: long–term results of the EORTC 22921
randomised study. Lancet Oncol. 2014;15:184–90.
Breugom AJ, van Gijn W, Muller EW, Berglund A, van den Broek CB,
Fokstuen T, et al. Adjuvant chemotherapy for rectal cancer patients treated
with preoperative (chemo)radiotherapy and total mesorectal excision: a
Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) randomised phase III trial. Ann
Oncol. 2014 Dec 5. DOI10.1093/annonc/mdu560.
Bujko K, Glynne–Jones R, Bujko M. Does adjuvant fluoropyrimidine–based
chemotherapy provide a benefit for patients with resected rectal cancer who
have already received neoadjuvant radiochemotherapy? A systematic review
of randomised trials. Ann Oncol. 2010;21:1743–50.
Böckelman C, Engelmann BE, Kaprio T, Hansen TF, Glimelius B. Risk of
recurrence in patients with colon cancer stage II and III: A systematic review
and meta–analysis of recent literature. Acta Oncol. 2015:5–16.
Collette L, Bosset JF, den Dulk M, Nguyen F, Mineur L, Maingon P, et al.
Patients with curative resection of cT3–4 rectal cancer after preoperative
radiotherapy or radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant
fluorouracil–based chemotherapy? . J Clin Oncol. 2007;25:4379–86.
Czaykowski PM, Gill S, Kennecke HF, Gordon VL, Turner D. Adjuvant
chemotherapy for stage III colon cancer: does timing matter? Dis Colon
Rectum. 2011;54:1082–9.
124
Des Guetz G, Nicolas P, Perret GY, Morere JF, Uzzan B. Does delaying
adjuvant chemotherapy after curative surgery for colorectal cancer impair
survival? A meta–analysis. Eur J Cancer. 2010;46:1049–55.
Figueredo A, Coombes ME, Mukherjee S. Adjuvant therapy for completely
resected stage II colon cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2008;Issue
3:CD005390.
Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, Thome SD, Alberts SR, Haller DG, et al.
Pooled analysis of fluorouracil–based adjuvant therapy for stage II and III
colon cancer: Who benefits and by how much? J Clin Oncol. 2004;22:1797–
806.
Gray R, Barnwell J, McConkey C, Hills RK, Williams NS, Kerr DJ. Adjuvant
chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a
randomised study. Lancet. 2007;370:2020–9.
Haller DG, Tabernero J, Maroun J, de Braud F, Price T, Van Cutsem E, et al.
Capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and folinic acid as
adjuvant therapy for stage III colon cancer. J Clin Oncol. 2011;29:1465–71.
Hutchins G, Southward K, Handley K, Magill L, Beaumont C, Stahlschmidt
J, et al. Value of mismatch repair, KRAS, and BRAF mutations in predicting
recurrence and benefits from chemotherapy in colorectal cancer. J Clin
Oncol. 2011;29:1261–70.
Jonker DJ, Spithoff K, Maroun J. Adjuvant systemic chemotherapy for Stage
II and III colon cancer after complete resection: an updated practice
guideline. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;23:314–22.
Kuebler JP, Wieand HS, O'Connell MJ, Smith RE, Colangelo LH, Yothers G,
et al. Oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as
surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: results from
NSABP C–07. J Clin Oncol. 2007;25:2198–204.
Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review and meta–analysis
of outcomes following pathological complete response to neoadjuvant
chemoradiotherapy for rectal cancer. Br J Surg. 2012;99:918–28.
Merkel S, Wein A, Gunther K, Papadopoulos T, Hohenberger W, Hermanek
P. High–risk groups of patients with Stage II colon carcinoma. Cancer.
2001;92:1435–43.
Mols F, Beijers T, Lemmens V, van den Hurk CJ, Vreugdenhil G, van de
Poll–Franse LV. Chemotherapy–induced neuropathy and its association with
quality of life among 2– to 11–year colorectal cancer survivors: results from
the population–based PROFILES registry. J Clin Oncol. 2013;31:2699–707.
O'Connor ES, Greenblatt DY, LoConte NK, Gangnon RE, Liou JI, Heise
CP, Smith MA. Adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer with poor
prognostic features. J Clin Oncol. 2011;29:3381–8.
125
Petersen SH, Harling H, Kirkeby LT, Wille–Jorgensen P, Mocellin S.
Postoperative adjuvant chemotherapy in rectal cancer operated for cure.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD004078.
Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, Thibodeau SN, French AJ, Goldberg RM,
et al. Tumor microsatellite–instability status as a predictor of benefit from
fluorouracil–based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med.
2003;349:247–57.
Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, Yan P, Klingbiel D, Fiocca R, et al.
Integrated analysis of molecular and clinical prognostic factors in stage II/III
colon cancer. J Natl Cancer Inst. 2012;104:1635–46.
Sainato A, Cernusco Luna Nunzia V, Valentini V, De Paoli A, Maurizi ER,
Lupattelli M, et al. No benefit of adjuvant Fluorouracil Leucovorin
chemotherapy after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced
cancer of the rectum (LARC): Long term results of a randomized trial (I–
CNR–RT). Radiother Oncol. 2014;113:223–9.
Sargent D, Sobrero A, Grothey A, O'Connell MJ, Buyse M, Andre T, et al.
Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: observations based on
individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin
Oncol. 2009;27:872–7.
Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A, Valentini V, Glimelius B, Haustermans
K, et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with
colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making.
Ann Oncol. 2012;23:2479–516.
Tournigand C, Andre T, Bonnetain F, Chibaudel B, Lledo G, Hickish T, et al.
Adjuvant therapy with fluorouracil and oxaliplatin in stage II and elderly
patients (between ages 70 and 75 years) with colon cancer: subgroup analyses
of the Multicenter International Study of Oxaliplatin, Fluorouracil, and
Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer trial. J Clin Oncol.
2012;30:3353–60.
Twelves C, Wong A, Nowacki MP, Abt M, Burris H, 3rd, Carrato A, et al.
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med.
2005;352:2696–704.
Yothers G, O'Connell MJ, Allegra CJ, Kuebler JP, Colangelo LH, Petrelli NJ,
Wolmark N. Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer: updated results
of NSABP C–07 trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol.
2011;29:3768–74.
126
9.9
Antitumoral läkemedelsbehandling vid
metastaserad kolorektalcancer (mCRC)
Antitumoral läkemedelsbehandling vid metastaserad
kolorektalcancer bör alltid övervägas
Medianöverlevnaden har för patienter i kliniska studier förlängts
från ett halvt år till över två år sedan 1980–talets slut
Möjliga behandlingsalternativ för patient med metastaserad
kolorektal cancer ska diskuteras vid MDK
Deltagande i kliniska studier rekommenderas
Förlängd överlevnad, förbättrad livskvalitet, chans till bot
Medicinsk behandling med cytostatika, och under senare år också
antikroppar, har under senaste 15–20 åren markant förbättrats. Den
vetenskapliga evidensen för effekterna är hög. Detta har förlängt patienternas
återstående livslängd och ökat livskvalitet men också ökat kostnader och
resursåtgång. Medianöverlevnaden för patienter som inkluderats i kliniska
studier, d v s är i gott allmäntillstånd och utan komorbiditet som
kontraindicerar behandling, har sedan 1980–talets slut förlängts från ett halvt
år till över två år. Resultaten från studierna visar entydigt att cytostatika bör
övervägas i alla fall av metastaserad kolorektalcancer om inte patienten är
alltför påverkad av tumörsjukdomen (Karnofsky performance status <60).
I kombination med metastaskirurgi eller ablativ behandling kan också
långtidsöverlevnad utan recidiv, liktydigt med bot uppnås hos enstaka
patienter.
Överlevnaden för samtliga patienter med mCRC har förbättrats i Sverige, om
än inte lika dramatiskt som i de stora randomiserade studierna. Oberoende av
ålder har medianöverlevnaden förlängts från cirka 5 månader under 1980–
talet till 10–11 månader under 2000–talets andra hälft. Överlevnaden hos
yngre individer har förbättrats i större utsträckning och för de under 60 år är
medianöverlevnaden 16 månader under senaste tidsperioden. Även hos de
allra äldsta, över 80 år, har medianöverlevnaden blivit längre eller från median
2 till 6 månader. Treårsöverlevnaden har för alla åldrar ökat från 7 % till 21 %
och 5-årsöverlevnaden från 4 till 9 %. Det är inte enbart bättre och mer flitigt
använda läkemedel som bidragit till överlevnadsförlängningen utan även
bättre allmän vård och tidigarelagd upptäckt av metastatisk sjukdom.
Mål med läkemedelsbehandlingen
Man skiljer på 4 olika kliniska situationer där handläggningen skiljer sig åt:
1. Neo–adjuvant behandling
2. Konverteringsbehandling
3. Palliativ behandling med behov av (snabb) tumörremission
4. Palliativ behandling där behov av snabb tumörremission inte
föreligger eller där aggressiv läkemedelsbehandling med hänsyn till
biverkningar inte bör ges
Ad 1: Samtliga metastaslesioner är tekniskt möjliga att operera bort radikalt.
Syftet med att påbörja behandlingen före kirurgin är att minska risken för
127
recidiv genom att mer effektivt döda subklinisk sjukdom än då behandlingen
ges adjuvant efter operationen. En randomiserad studie, EPOC–studien vid
resektabel levermetastasering har visat att den sjukdomsfria överlevnaden
efter 3 år signifikant förbättras av perioperativ kemoterapi med FOLFOX.
Någon signifikant påverkan av totalöverlevnaden sågs inte (se vidare avsnittet
om levermetastasbehandling).
Ad 2: Hos dessa patienter föreligger en begränsad metastasering som inte
primärt är resektabel men som potentiellt kan reseceras om tumörregress
uppnås (down–sizing, konvertering). Syftet med behandlingen är att
åstadkomma så god tumörregress att metastaskirurgi möjliggörs samtidigt
som subklinisk sjukdom behandlas.
Ad 3: Detta är den vanligaste kliniska situationen där möjligheten till framtida
metastaskirurgi inte finns p.g.a. tumörutbredning eller komorbiditet/hög
ålder. Men då patienten har tumörrelaterade symtom eller andra tecken till
progressiv sjukdom finns behov av att ge en behandling med god möjlighet
till tumörregress. Behandlingen syftar till att minska tumörrelaterade symtom,
alternativt förebygga uppkomsten av dessa, förlänga tiden till tumörprogress
och öka totalöverlevnaden. En kombination av antitumorala läkemedel är här
aktuell, precis som för Ad 1 och 2.
Ad 4. Kurativ potential föreligger inte. Då patienten ännu inte har fått
påtagliga tumörrelaterade symtom eller andra tecken till progressiv sjukdom
som just då kräver mer effektiv antitumoral behandling är en strategi syftande
till att fördröja uppkomst av symtom eller sjukdomsprogress med begränsad
behandling lämplig. Hos en del patienter kan man primärt expektera, hos
andra starta med en fluoropyrimidin enbart medan kombinationsbehandling
kan vara lämplig hos några. Två stora studier (CAIRO och FOCUS) har visat
att överlevnaden inte blir sämre om man startar med singelbehandling i form
av 5–FU primärt och först i 2:a linjen ger kombinationskemoterapi
(5FU/calciumfolinat, alt capecitabin, och irinotecan eller oxaliplatin). Syftet är
att patienten skall leva så länge som möjligt med så lite påverkan på
livskvaliteten av behandling och tumörsjukdomen som möjligt.
Primär exspektans: En nordisk studie visade att effekten av cytostatikabehandlingen är bäst om den sätts in tidigt. Två senare randomiserade studier
kunde emellertid inte visa någon överlevnads– eller livskvalitetsvinst av tidigt
startad behandling. I de studierna kontrollerades patienten varje månad så att
behandling kunde startas vid minsta tecken på tumörprogress. Om man initialt
väljer att avvakta med behandlingsstart bör patienten stå under regelbunden
och åtminstone initialt tät kontroll. Enstaka symtomfria (fysiskt och psykiskt)
patienter med liten tumörbörda kan på detta sätt förbli utan behandling med
god livskvalitet under en mer eller mindre lång tid.
Utvärdering av behandlingseffekt, behandlingspaus,
underhållsbehandling
Innan behandling startas måste det noga dokumenteras hur effekten skall
utvärderas. Baseline imaging–undersökningen bör inte vara äldre än högst 4
veckor. Effekten utvärderas första gången efter cirka 2 månader. Svarar patienten
på given behandling fortsätter man, men har patienten redan efter 2 månader
128
eller vid senare utvärderingar tumörprogression avbryts behandlingen.
Behandlingen kan också avbrytas efter 4–6 månaders behandling om patienten
svarat med respons eller sjukdomsstabilisering och återinsättas vid progress (hög
evidensgrad, åtminstone om en oxaliplatin–kombination gavs initialt). Det finns
flera randomiserade studier och en metaanalys av dessa som visat att
långtidsöverlevnaden inte påverkas negativt av behandlingspauser/minskad
behandlingsintensitet. Lämpligt kontrollintervall för att upptäcka progress är 2 (–
3) månader. Flera aktuella studier har undersökt om underhållsbehandling med
något mindre biverkningsbelastat läkemedel inte bara förlänger tid till första
progress utan också påverkar tid till behandlingssvikt/totalöverlevnad. Efter
initial kombinationsbehandling, främst med oxaliplatin, förefaller det som om
underhållsbehandling med en fluoropyrimidin och bevacizumab påverkar tid till
andra progress och möjligen totalöverlevnaden (måttlig respektive mycket låg
evidensgrad), men då vinstens storlek ännu är begränsad och studierna hittills
rapporterats enbart som abstrakt (bl.a. holländska CAIRO 3–studien och tyska
AIO 0207), rekommenderas för närvarande inte underhållsbehandling.
Effekten av palliativ antitumoral läkemedelsbehandling kan ibland
monitoreras med tumörmarkörer eller kliniskt genom palpation. Om
patienten vid tumörregress kan bli föremål för senare kirurgi måste
utvärdering och bedömning också ske vid multidisciplinär rond i samband
med terapiutvärdering.
Val av läkemedel
Avgörande för val av behandling är många faktorer, främst målet med
behandlingen (ad 1–4 enligt ovan) men också tumörutbredning, tid från
primärdiagnos, ev. tidigare adjuvant behandling, symtom, allmäntillstånd,
samtidiga andra sjukdomar, resultat av blodprover som speglar de inre
organens funktion och patientens egen inställning, t ex beredskap att
acceptera vissa biverkningar.
Cytostatika:
Idag finns 3 cytostatika, fluoropyrimidin (5-fluorouracil (5FU) eller
capecitabine, irinotekan och oxaliplatin, med väletablerade effekter vid mCRC
(hög evidensgrad). Dessa kan ges ensamt eller oftast i kombinationer. De ges
oftast i flera linjer, d.v.s. man börjar med en kombination/enskilt medel och
byter till annan kombination/läkemedel vid svikt på tidigare given
behandling. Många patienter får 2 eller 3 linjers behandling.
Det spelar troligtvis ingen roll för överlevnaden i vilken ordning
behandlingarna ges i (hög evidensgrad). Däremot kan detta påverka
välbefinnandet på grund av olika biverkningar vilka skiljer sig påtagligt åt.
Oxaliplatin ger en kumulativ neurotoxicitet vilken kan bli besvärande och
bestående livet ut, vilket kan motivera att oxaliplatin ges först i andra linjen. Å
andra sidan ger irinotekan oftare håravfall vilket för vissa patienter kan vara
mycket besvärande, vilket kan motivera att oxaliplatin ges redan i första
linjen. I USA ges oftast oxaliplatin i första linjen. I Sverige får var femte
patient primärt enbart en fluoropyrimidin, var fjärde patient en kombination
med irinotekan och varannan en oxaliplatinkombination.
129
En hörnpelare i behandlingen sedan decennier är 5FU vilket vid CRC ges
modulerat med kalciumfolinat. Det kan ges som korttidsinjektion (bolus),
infusion (ofta under 46–48 timmar) eller peroralt med vissa skillnader i
biverkningar men inga större skillnader i effekt (hög evidensgrad). Det kan
löna sig att byta till annan administrationsform i nästa linje (måttlig
evidensgrad). 5FU-kalciumfolinat eller peroralt capecitabine kan ges ensamt
men ger med antingen irinotecan eller oxaliplatin högre andel
tumörremissioner (30–50 % mot 15–30 %) och längre tid till tumörprogress
(median 7–9 månader mot 5–6 månader) (hög evidensgrad).
En förutsättning för att starta med singel fluoropyrimidin är att patienten inte
har påtagliga symtom från cancern, utbredd tumörbörda, snabb progress vid
imaging eller andra tecken till aggressiv sjukdom (t ex högt LPK, TPK, ALP)
(ad 4).
Trippelkemoterapi, d v s FOLFOXIRI medför fler responser (cirka 10 % –
enheter) och sannolikt längre överlevnad än dubbelkemoterapi (FOLFIRI)
om den ges till patienter i mycket gott allmäntillstånd (hög evidensgrad) men
bör inte användas i den palliativa situationen (ad 3) p.g.a. toxiciteten.
Däremot kan det vara motiverat i konverteringssituationen (ad 2). Vinsten av
trippelkemoterapi med FOLFOXIRI jämfört med FOLFIRI ses också om
dessa cytostatikakombinationer kombineras med bevacizumab.
"Targeted drugs":
I tillägg till cytostatika finns fyra antikroppar, bevacizumab (Avastin®),
aflibercept (Zaltrap®), ramucirumab (Cryamza®) som påverkar
kärlnybildningen (angiogeneshämmare) och cetuximab (Erbitux®) eller
panitumumab (Vectibix®) som hämmar epithelial growth factor receptorn
(EGFR) och en multitarget tyrosinkinashämmare, regorafenib (Stivarga®).
Dessa nya läkemedel har väldokumenterade effekter (hög evidensgrad) och
flertalet av dem kan ha en plats i rutinsjukvården till selekterade patienter
någon gång i sjukdomsförloppet trots att de har relativtbegränsade effekter
och betingar ett högt pris.
Bevacizumab fungerar enbart tillsammans med cytostatika och ger en
förlängning av tid till progress både i första och andra linjen. Studierna har
hittills visat att den numeriskt längsta överlevnadsförlängningen (4–5
månader) har noterats tillsammans med irinotecan/5FU/kalciumfolinat
(kombinationen IFL, används inte längre) och 5FU/kalciumfolinat/capecitabin enbart. I kombination med
oxaliplatin/5FU/kalciumfolinat alt capecitabin var förlängningen i tid till
progression enbart 1,5 månader (statistiskt signifikant). Bevacizumab ger en
viss förlängning (median cirka 1,5 månader) av tid till progress och död om
det ges i andra linjen även efter det att patienten fått bevacizumab i första
linjen och progredierat på denna (TML-studien). Aflibercept (VEGF-trap,
Zaltrap®) och ramucirumab (Cryanza®) ger med cytostatika (FOLFIRI)
motsvarande effekt som bevacizumab i andra linjen även om patienten i
första linjen fått bevacizumab och dessa läkemedel kan ges efter övervägande
till selekterade patienter.
130
Det är osäkert om bevacizumab ökar remissionsfrekvensen. Av den
anledningen är det mer motiverat ge bevacizumab som palliativ behandling
(ad 3+4) än som konverteringsbehandling (ad 2). Några möjligheter att
förutsäga vilka patienter som svarar på bevacizumab-tillägget finns inte.
Regorafenib (Stivarga®) med anti–angiogeneseffekt har i två studier visats
påverka överlevnaden i fjärde linjen efter svikt på samtliga etablerade
läkemedel. Effekten är mycket begränsad (medianöverlevnaden förlängdes
med 1,4 mån, tumörremission hos 1 % av patienterna i den pivotala studien)
och regorafenib har för närvarande (mars 2015) inte någon plats i
rutinsjukvården.
De två EGFR-hämmande behandlingarna cetuximab och panitumumab
fungerar till skillnad från bevacizumab även utan samtidig cytostatika. I en
oselekterad population ger de tumörremission hos cirka 10 % av patienterna.
Senare studier har visat att de fungerar endast om tumören är RAS vildtyp
(KRAS och NRAS i exon 2–4) (hög evidensgrad), där remission ses hos 20–
30 % av patienterna. Tid till progress och död kan då i median förlängas med
flera månader. Det är troligt att det krävs att tumören också är BRAF vildtyp
och PIK3CA vildtyp med PTEN-förlust för att ha god antitumöreffekt.
Mutationer i dessa gener är dock relativt ovanliga varför säkra evidens från
kliniska studier är begränsade. Flera studier har visat att om tumören är
BRAF–muterad är överlevnaden kortare än om BRAF är vildtyp oberoende
av behandling.
Cetuximab (Erbitux®) är en chimär antikropp och panitumumab (Vectibix®)
human. De två antikropparna har jämförts med varandra i en randomiserad
studie i tredje linjen med likartad effekt. Panitumumab ger något färre
överkänslighetsreaktioner (cirka 1 % mot 1–3 %).
Om cetuximab kombineras med irinotekan i tredje linjen trots att patienten
tidigare behandlats med irinotekan och sviktat på behandlingen fördubblas
sannolikheten för remission och överlevnadstiderna förlängs ytterligare
(median cirka 2 månader). Kombinationen kan användas i rutinsjukvården.
Både cetuximab och panitumumab har kombinerats med olika
cytostatikakombinationer i både första och andra linjen. I flertalet studier
ökar remissionsfrekvens, tid till progress och överlevnad men resultaten tycks
variera med val av cytostatika. Meta-analyser visar att tillägg av EGFRantikropp ökar andelen objektiva remissioner med ca 10 % -enheter och
förlänger tid till progress med cirka 2 månader och överlevnad med 1–2
månader (hög evidensgrad). Störst vinst har rapporterats med
irinotekan/5FU-kombinationer men det är fullt möjligt att motsvarande vinst
också kan nås med en oxaliplatin-kombination åtminstone om 5-FU ges som
en 48-timmars infusion (FOLFOX-kombination).
Både cetuximab och panitumumab kan användas med i första hand en
irinotekankombination (FOLFIRI) om tumören är RAS vildtyp i första (och
andra) linjen (ad 3) men är mest angelägen i konverteringssituationen (ad 2).
I ett par randomiserade studier vilka rapporterats under 2014 (bl.a. FIRE-3
och CALGB-SWOG 80405) har kombinationscytostatika kombinerats med
131
antingen bevacizumab eller en EGFR-hämmare. Med nuvarande kunskap är
jämförelsen relevant endast hos patienter vars tumör är RAS-vildtyp (och
BRAF-vildtyp). I denna grupp visar studierna att EGFR-hämmare leder till
bättre behandlingsresultat (måttlig evidensgrad). Studiernas resultat är inte
alldeles entydiga och analyserna för RAS har skett retrospektivt då den
kunskapen inte fanns då studierna planerades och genomfördes.
Medianöverlevnad runt 30 månader har rapporterats hos individer med RAS–
vildtyp behandlade med EGFR–hämmare. En lika lång medianöverlevnad
sågs också i en randomiserad italiensk studie med FOLFOXIRI och
bevacizumab oberoende av KRAS–mutationsstatus.
Beträffande detaljer i behandlingsresultaten och indikationer för användning
hänvisas till Socialstyrelsens Riktlinjer (slutversionen publicerad april 2014)
och det dokument som utarbetats av den gastrointestinala onkologiska
föreningen (GOF, www3.svls.se/sektioner/on/ eller SOF, www.onkologi.org).
Val av kombinationer i olika situationer anges översiktigt i tabell.
Möjliga förstahandsval av cytostatika i olika kliniska situationer
Mål med
1:a linjen
behandlingen
2:a linjen
3:e linjen
4:e linjen
1 (neo–
adjuvant)
–
–
–
2
(konvertering)
FOLFIRI FOLFOXIRI –
eller
eller
FOLFOX FUoxa/FUiri
+
EGFR–
ak
–
–
3 (”snabb”
palliation)
FUoxa/FUiri ±
beva/EGFR–ak
FUiri/FUoxa ±
RAS wt
beva/aflibercept/ Iri+EGFR–
EGFR–ak
ak/EGFR–
ak enbart
4 (palliation)
FU ± beva
FUoxa/FUiri ±
beva
FOLFOX
RAS wt
RAS mut
FUiri/FUoxa RAS wt
Iri+EGFR–
ak/EGFR–
ak enbart
Andra alternativ än de angivna är inte säkert sämre. Underhållsbehandling
rekommenderas tills vidare inte.
FU=fluoropyrimidine (5FU–calciumfolinat eller capecitabin), oxa= oxaliplatin, iri=
irinotekan, beva=bevacizumab, EGFR–ak=cetuximab eller panitumumab, wt=vildtyp,
mut=muterad. Med ± beva/EGFR–ak avses att det finns studier som visat positiva
effekter på progressionsfri– och totalöverlevnad, men att effekterna inte säkert är tillräckligt
stora för rutinanvändning. Regorafenib har inte angivits i tabellen då det inte
132
rekommenderas för rutinanvändning, men är registrerat för användning i sista linjen efter
svikt på övriga behandlingar.
Cytostatikabehandlingen vid mCRC har under de senaste åren utvecklats på
ett positivt sätt men också blivit mer komplicerad och med snabbt ändrade
rekommendationer efterhand som nya studieresultat presenteras. Det finns
därför skäl att ta direktkontakt med ”kolorektalcancerspecialister” vid
universitetssjukhusens onkologiska kliniker för att diskutera optimal
behandlingsstrategi om man inte själv känner sig helt uppdaterad inom
terapiområdet.
Allmänna riktlinjer för läkemedelsbehandling av mCRC
Patientinformation
Patienter skall informeras om det aktuella
kunskapsläget, så att de själva kan vara med i
beslutet om lämpliga åtgärder, vilka oftast är
palliativa.
Läkemedel
Alla patienter med generaliserad sjukdom och som
inte är för gamla (riktmärke biologisk ålder under
75 år men ingen absolut övre gräns finns), inte har
för påverkat allmäntillstånd (Karnofsky <60,
ECOG <2) eller för mycket komorbiditet bör
informeras om och i tillämpliga fall erbjudas
antitumorala läkemedel i kurativt eller palliativt
syfte. Stor osäkerhet råder avseende många detaljer
i hur dessa används på bästa sätt. Detta avser också
kostnadseffektiviteten av behandlingarna. Ökad
kunskap är önskvärd varför vårdprogramgruppen
rekommenderar deltagande i kliniska studier.
Området utvecklas snabbt efterhand som nya
studiedata tillkommer, varför läsning av
riktlinjedokument med tät uppdatering och/eller
diskussion med specialinriktad onkolog
rekommenderas.
Observera
Utvecklingen av nya diagnostiska och terapeutiska
metoder har medfört att vissa patienter som
tidigare inte var möjliga att behandla med kurativt
syfte idag är det. Diskutera vid multidisciplinär
rond.
Referenser
Adams RA, Meade AM, Seymour MT, et al. Intermittent versus continuous
oxaliplatin and fluoropyrimidine combination chemotherapy for first–line
treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3
MRC COIN trial. Lancet Oncol. 2011; 12: 642–53.
133
Bennouna J, Sastre J, Arnold D, et al. Continuation of bevacizumab after first
progression in metastatic colorectal cancer (ML18147): a randomised phase 3
trial. Lancet Oncol. 2013;14:29–37.
Berry SR, Cosby R, Asmis T, Chan K, Hammad N, Krzyzanowska MK, et al.
Continuous versus intermittent chemotherapy strategies in metastatic
colorectal cancer: a systematic review and meta–analysis. Ann Oncol. 2014 Jul
23, DOI 10.1093/annonc/mdu272.
Cunningham D, Pyrhönen S, James RD, et al. Randomised trial of irinotecan
plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for
patients with metastatic colorectal cancer. Lancet. 1998;352:1413–8.
Cunningham D, Lang I, Marcuello E, et al. Bevacizumab plus capecitabine
versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer (AVEX): an open–label, randomised phase 3
trial. Lancet Oncol 2013;14:1077–85.
Douillard JY, Oliner KS, Siena S, et al. Panitumumab–FOLFOX4 treatment
and RAS mutations in colorectal cancer. N Engl J Med. 2013;369:1023–34.
Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al. Irinotecan combined with
fluorouracil compared with fluorouracil alone as first–line treatment for
metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet.
2000;355:1041–7.
Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III trial of infusional fluorouracil,
leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with
infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first–line
treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord
Ovest. J Clin Oncol. 2007; 25:1670–6.
Glimelius B, Cavalli Björkman N. Metastatic colorectal cancer: Current
treatment and future options for improved survival. Medical approach––
present status. Scand J Gastroenterol. 2012;47:296–314.
Heinemann V, von Weikersthal LF, Decker T, et al, FOLFIRI plus
cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first–line treatment for
patients with metastatic colorectal cancer (FIRE–3): a randomised, open–
label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:1065–75.
Koopman M, Antonini NF, Douma J, et al. Sequential versus combination
chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced
colorectal cancer (CAIRO): a phase III randomised controlled trial. Lancet.
2007; 370: 135–42.
Loupakis F, Cremolini C, Masi G, Lonardi S, Zagonel V, Salvatore L, et al.
Initial therapy with FOLFOXIRI and bevacizumab for metastatic colorectal
cancer. N Engl J Med. 2014;371:1609–18.
Masi G, Vasile E, Loupakis F, et al. Randomized trial of two induction
chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer: an updated analysis. J
Natl Cancer Inst. 2011;103:21–30.
134
Nordic Gastrointestinal Tumour Adjuvant Therapy Group. Expectancy or
primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal
cancer: A randomized trial. J Clin Oncol. 1992;10:904–11.
Peeters M, Price TJ, Cervantes A, et al. Final results from a randomized phase
3 study of FOLFIRI {+/–} panitumumab for second–line treatment of
metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2014;25:107–16.
Saltz LB, Clarke S, Diaz–Rubio E, et al. Bevacizumab in combination with
oxaliplatin–based chemotherapy as first–line therapy in metastatic colorectal
cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. 2008;26:2013–9.
Schmoll H, Van Cutsem E, Stein A, et al. ESMO consensus guidelines for
management of patients with colon and rectal cancer. A personalized
approach to clinical decision making. Ann Oncol. 2012;23:2479–516.
Seymour MT, Maughan TS, Ledermann JA, et al. Different strategies of
sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis
advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial.
Lancet. 2007;370: 143–52.
Sorbye H, Pfeiffer P, Cavalli–Bjorkman N, et al. Clinical trial enrollment,
patient characteristics, and survival differences in prospectively registered
metastatic colorectal cancer patients. Cancer. 2009;115:4679–87.
Tveit KM, Guren T, Glimelius B, et al. Phase III Trial of Cetuximab With
Continuous or Intermittent Fluorouracil, Leucovorin, and Oxaliplatin
(Nordic FLOX) Versus FLOX Alone in First–Line Treatment of Metastatic
Colorectal Cancer: The NORDIC–VII Study. J Clin Oncol. 2012;30:1755–62.
Vale CL, Tierney JF, Fisher D, et al. Does anti–EGFR therapy improve
outcome in advanced colorectal cancer? A systematic review and meta–
analysis. Cancer Treat Rev. 2012;38:618–25.
Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al. Open–label phase III trial of
panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care
alone in patients with chemotherapy–refractory metastatic colorectal cancer. J
Clin Oncol. 2007;25:1658–64.
Van Cutsem E, Cervantes A, Nordlinger B, Arnold D, Group EGW.
Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow–up. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii1–9.
Venderbosch S, Doornebal J, Teerenstra S, et al. Outcome of first line
systemic treatment in elderly compared to younger patients with metastatic
colorectal cancer: a retrospective analysis of the CAIRO and CAIRO2 studies
of the Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). Acta Oncol. 2012;51:831–9.
135
10. UPPFÖLJNING
Sammanfattning
Målet för postoperativ uppföljning av kurativt opererade patienter
är att upptäcka metakrona metastaser eller lokala recidiv så tidigt att
kurativ behandling kan erbjudas. Ett annat mål är att upptäcka
metakrona kolontumörer.
Ytterligare aspekter på uppföljning är klinikens egen audit,
forskning, psykologiska skäl hos patienten samt uppföljning och
behandling av funktionella besvär.
Få randomiserade studier har gjorts avseende uppföljning av
kurativt opererad kolorektal cancer och med varierande resultat.
Studierna är små och heterogena men metaanalyser pekar mot en
överlevnadsvinst vid mer intensiv uppföljning jämfört med
lågintensiv uppföljning. Evidensgraden är begränsad (GRADE ++)
och i Socialstyrelsens riktlinjer 2014 klassas tätare uppföljning än
efter 12 och 36 månader som FoU.
10.1 Utskrivningsbesked
Samtliga patienter som opereras för kolorektal cancer bör informeras om hur
man enklast tar kontakt med behandlande enhet. Många gånger uppstår
frågetecken för patienten och anhöriga när de är hemma. Det är därför viktigt
att patienten får ett utskrivningsbesked i vilket det framgår vad som är gjort,
vilka doktorer som har opererat, vilka doktorer som ska följa upp patienten
och när återbesök är planerat. Det bör också finnas telefonnummer hur
patienten snabbast kommer i kontakt med behandlande enhet.
10.2 Uppföljningsprogram
Värdet av regelbunden postoperativ uppföljning efter kurativ behandling av
kolorektal cancer har varit under debatt i många år. Från att det tidigare varit
allmänt vedertaget att uppföljningsprogram inte påverkar överlevnaden har
man sedan 1995 i 3 av 8 randomiserade studier och sedan 2002 i 6
systematiska översikter påvisat signifikant förbättrad överlevnad vid mer
intensiv postoperativ uppföljning. Den förbättrade överlevanden är ganska
blygsam och man har inte kunnat visa en förbättrad överlevnad på grund av
ökad överlevnad av opererade recidiv. I den engelska FACS-studien, som
publicerades 2014, randomiserades 1200 patienter till fyra olika uppföljningsstrategier: ingen uppföljning, endast CEA, endast DT thorax+buk+bäcken
eller kombinationen av CEA och DT. Ingen skillnad i överlevnad sågs mellan
de olika uppföljningsstrategierna och ej heller mellan ingen uppföljning och
uppföljningsgruppen totalt. Man bör dock poängtera att i gruppen ”ingen
uppföljning” infördes möjlighet att göra en DT efter 12–18 månader under
studien gång.
Kritik kan riktas mot metaanalyserna – få ingående studier, heterogenitet i de
olika uppföljningsprogrammen, hög lokalrecidivfrekvens, omodern
behandling av recidiven, etc. Det går inte heller att värdera vilka metoder som
136
skall användas eller vilka intervall mellan uppföljningsundersökningarna som
bör rekommenderas. Det förefaller som undersökningarna skall vara inriktade
på att finna recidiv utanför tarmlumen, i första hand levern, och att
majoriteten av alla recidiv och metastaser upptäcks inom 2 år. De i
metaanalyserna ingående studierna använde S-CEA förutom morfologiska
undersökningar som DT, ultraljud och lungröntgen. Det kan också anses vara
ekonomiskt försvarbart med uppföljning då kostnaden av ett vunnet
levnadsår kan beräknas till ca 4000 Euro.
Slutsatsen från dessa metatanalyser blir att systematiserad uppföljning skall
erbjudas till de patienter som är radikalt opererade för kolorektal cancer, har
en biologisk ålder < 75 år och är i sådant allmäntillstånd att de kan ha nytta
av tidig upptäckt av ett cancerrecidiv. Stora oklarheter föreligger dock vad
gäller utformning av ett kostnadseffektivt uppföljningsprogram och till dess
mer data föreligger från flera stora, nu stängda, multicenter-studier på
området (GILDA och COLOFOL) rekommenderas en återhållsam
inställning i paritet med den lågintensiva armen i COLOFOL. Detta stöds
ytterligare av att 3-års data från COLOFOL-studien har presenterats, vilka
inte visar någon överlevnadsvinst vid intensivare uppföljning, vare sig totalt
sett eller vid subgruppsanalys av stadium II respektive III.
Risken för recidiv vid radikalt opererad stadium I cancer är så låg att
uppföljning i syfte att detektera recidiv ej är meningsfullt. Vid lokalt
exciderade tidiga tumörer i kolon och rektum ska uppföljning inriktas på
lokalrecidiv, i första hand med endoskopiska kontroller. Vid T1sm2–3 och T2
tumörer stiger risken för lokalt lymfkörtelengagemang till 10 respektive 20–23
%, vilket bäst kontrolleras med rektalt ultraljud och eller MR. Båda
metoderna har dock ganska dåligt prediktivt värde. Inget vetenskapligt
grundat schema för detta finns att rekommendera men första endoskopiska
kontroll brukar rekommenderas efter 3–6 månader. PET är inte tillräckligt
utvärderat för att rekommenderas.
Alla opererade patienter
1 månad postoperativt:
Klinisk kontroll av postoperativa läkningsförloppet, blodstatus och
eventuella andra blodprover
S–CEA (på patienter utvalda för systematiserad uppföljning)
Patienter utvalda för systematiserad uppföljning
12 månader postoperativt:
DT lever (alt u–ljud lever)
DT thorax (alt lungröntgen)
S–CEA
137
36 månader postoperativt:
DT lever (alt u–ljud lever)
DT thorax (alt lungröntgen)
S–CEA
Koloskopi. Därefter vart 5:e år enligt riktlinjerna för polypuppföljning
Om symtom som inger misstanke på recidiv:
DT buk+ thorax
S–CEA
MR lilla bäckenet om rektalcancer
PET–DT om det finns ytterligare skäl att leta efter eventuella recidiv
Referenser
Björk J, Börjesson L, Hertevik, E, Lindmark G, Öst Å. Uppdaterade riktlinjer
för endoskopikontroller. Läkartidningen 2003 100(34): 2584–2590
Borie F, Combescure C, Daurès J P, Trétarre B, Millat B. Cost–effectiveness
of two follow–up strategies for curative resection of colorectal cancer:
comparative study using a Markov model. World J Surg. 2004;28(6):563–569.
Figueredo A, Rumble R B, Maroun J, et al. Gastrointestinal Cancer Disease
Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence–based Care
Follow–up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice
guideline. BMC Cancer. 2003;3:26
Grossmann E M, Johnson F E, Virgo K S, Longo W E, Fossati R. Follow–
up of colorectal cancer patients after resection with curative intent–the
GILDA trial. Surg Oncol. 2004;13(2–3):119–124.
Jeffery M, Hickey B E, Hider P N. Follow–up strategies for patients treated
for non–metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(1):CD002200.
Kjeldsen B J, Kronborg O, Fenger C, Jørgensen O D. A prospective
randomized study of follow–up after radical surgery for colorectal cancer. Br
J Surg. 1997;84(5):666–669.
Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis CA. The contribution of follow–up
programs in the reduction of mortality of rectal cancer recurrences. Dig Surg
2001;18(5):403–8.
Morino M, Allaix M, Caldart M, Scozzari G, Arezzo A. Risk factors for
recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal malignant
neoplasm. Surgical Endoscopy. Vol 25(11):3683–90, 2011 Nov.
Mäkelä J T, Laitinen S O, Kairaluoma M I. Five–year follow–up after radical
surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch
Surg. 1995;130(10):1062–1067
138
Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg K G. Follow–up
after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with
no follow–up. Dis Colon Rectum. 1995;38(6):619–626.
Pietra N, Sarli L, Costi R, Ouchemi C, Grattarola M, Peracchia A. Role of
follow–up in management of local recurrences of colorectal cancer: a
prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 1998;41(9):1127–1133.
Primrose JN, Perera R, Gray A, Rose P, Fuller A, Corkhill A, George S, Mant
D; for the FACS Trial Investigators. Effect of 3 to 5 Years of Scheduled
CEA and CT Follow–up to Detect Recurrence of Colorectal Cancer. The
FACS Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;311(3):263–70.
Renehan A G, Egger M, Saunders M P, O'Dwyer S T. Impact on survival of
intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic
review and meta–analysis of randomised trials. BMJ. 2002;324(7341):813.
Renehan A G, Egger M, Saunders M P, O'Dwyer S T. Mechanisms of
improved survival from intensive follow up in colorectal cancer: a hypothesis.
Br J Cancer. 2005;92(3):430–433.
Renehan A G, O'Dwyer S T, Whynes D K. Cost effectiveness analysis of
intensive versus conventional follow up after curative resection for colorectal
cancer. BMJ. 2004;328(7431):81.
Rodríguez–Moranta F, Saló J, Arcusa A, et al. Postoperative surveillance in
patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a
prospective, multicentre, randomized, controlled trial. J Clin Oncol.
2006;24(3):386–393.
Rosati G. Intensive or not surveillance of patients with colorectal cancer after
curative resection. World J Gastroenterol 2010;16(12): 1427–1429
Scheer A, Auer RA. Surveillance after curative resection of colorectal cancer.
Clin Colon Rectal Surg 2009;22(4): 242–250
Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT, and
chest radiography do not influence 5–year survival of colorectal cancer
patients. Gastroenterology. 1998;114(1):7–14.
Secco G B, Fardelli R, Gianquinto D, et al. Efficacy and cost of risk–adapted
follow–up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective,
randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol. 2002;28(4):418–423.
Tjandra JJ, Chan M K. Follow–up after curative resection of colorectal
cancer: a meta–analysis. Dis Colon Rectum. 2007;50(11):1783–1799.
Wille–Jorgensen P, Laurberg S, Pahlman L, Carriquiry L, Lundqvist N,
Smedh K, Svanfeldt M, Bengtson J. An interim analysis of recruitment to the
COLOFOL trial. Colorectal Dis 2009;11(7): 756–758
139
11. BEHANDLING AV LOKALT AVANCERAD
SJUKDOM OCH METASTASERING
Sammanfattning
Behandling av lokalt avancerad sjukdom och metastasering
Behandling vid lokalt avancerad eller recidiverande kolorektal
cancer är multimodal och alla fall bör diskuteras på MDK. Finns
det en kurativ potential bör de behandlas och opereras på centra
med stor erfarenhet och hög volym av dessa patienter. Inom varje
region bör det finnas väl uppbyggda nätverk för
konferensverksamhet och tydliga remissvägar till högvolymcentra.
Hos 30–50 % av patienterna med lokalt avancerad kolorektal
cancer finns inga fjärrmetastaser och därför kan många av dessa
patienter botas om utredning och behandling utförs på ett adekvat
sätt. Radikal operation kräver en–bloc resektion och bör utföras på
enhet med vana av denna typ av kirurgi.
Kurativt syftande operation av lever– och lungmetastaser är förenat
med en 5–årsöverlevnad på 25–40%.
Vid isolerad peritonealcarcinos kan 5–årsöverlevnad på 30 %
uppnås med radikal kirurgi (cytoreduktiv kirurgi) kombinerat med
HIPEC–behandling
11.1 Lokalt avancerad kolorektal cancer
Med lokalt avancerad kolorektal cancer avses en tumör som är fixerad till
andra organ – såsom bäckenväggar, sakrum, bäckenbotten, urinblåsa,
prostata, bukvägg eller andra intraperitoneala och retroperitoneala organ.
Överväxt enbart på uterus eller vaginas bakre vägg räknas inte hit. Fixationen
beror i cirka 2/3 av fallen på tumöröverväxt och i cirka 1/3 på
inflammatorisk reaktion.
Primärt inexstirpabel kolorektal cancer förekommer hos cirka 10–15 % av
patienter med nyupptäckt cancer och innebär att tumören inte är resektabel
med konventionell kolon- eller rektumresektion.
Isolerade lokala recidiv efter tidigare operation inkluderas ofta i begreppet
lokalt avancerad sjukdom då behandlingsprinciperna är likartade.
Okontrollerad lokal tumörväxt i buk- eller bäckenhåla leder till smärtor,
blödningar, fistlar, infektioner och illaluktande flytningar och innebär ett stort
lidande för patienten. Tumöröverväxt på uretärer eller urinblåsa kan leda till
hydronefros och uremi.
Hos 30–50 % av patienterna med lokalt avancerad kolorektal cancer finns
inga metastaser och därför kan många av dessa patienter botas om utredning
och behandling utförs på ett adekvat sätt.
140
Utredning
Alla patienter med kolorektal cancer skall utredas preoperativt med avseende
på loko–regionalt tumörstadium (T och N stadium), metastaser (M stadium)
och synkrona tumörer i tarmen. Utredningen görs med datortomografi (DT)
av thorax, buk och bäcken. Vid rektalcancer skall även lokal tumörutbredning
utredas med MRT, utöver rektal palpation och rektoskopi.
Utredning av lokalt tumörstadium är särskilt viktigt om patienten har symtom
eller tecken på lokalt avancerad sjukdom (smärta, hydronefros) för att
undvika oväntade fynd vid operation.
I Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas att personer med nydiagnostiserad
lokalt avancerad tjock– och ändtarmscancer skall erbjudas kartläggning av
tumörens utbredning med PET–DT inför operation. Patienter med lokalt
avancerad kolorektal cancer bör alltid remitteras till sjukhus med tillgång till
ett multidisciplinärt team med stor vana av att handlägga dessa patienter då
behandlingen är komplex, såväl onkologiskt som kirurgiskt.
Preoperativ behandling av lokalt avancerad sjukdom utan kända
metastaser
Om utredning visar att patienten har lokalt avancerad sjukdom utan
fjärrmetastaser skall fortsatt behandling ske i samarbete mellan kirurgisk och
onkologisk klinik då enbart konventionell operation av dessa tumörer innebär
stor risk för lokala recidiv (50–70 %) och dålig prognos (5–15 %) 5årsöverlevnad.
Patienter med lokalt avancerad rektalcancer skall rekommenderas preoperativ
kemoradioterapi (om de inte tidigare fått strålbehandling mot
bäckenregionen). Standardbehandlingen är för närvarande strålbehandling
med konventionell fraktionering (25–28 x 1.8–2 Gy) i kombination med
cytostatika. En pågående Europeisk studie (RAPIDO) jämför denna
konventionella behandling med att ge kort tids strålbehandling (5x5 Gy) följt
av cytostatika, som då kan ges i högre doser. Se även kap 9 Primär
behandling.
Syftet med den preoperativa (neoadjuvanta) behandlingen är dels att krympa
tumören (downstaging–sizing) så att den blir resektabel, dels att minska
risken för lokala recidiv efter resektion.
För patienter med lokalt avancerad koloncancer finns ingen etablerad
preoperativ behandling. För närvarande pågår Europeiska studier
(FOXTROT) där man prövar värdet av neoadjuvant cytostatika till dessa
patienter. Vid lokalt avancerade tumörer i nedre sigmoideum kan
kemoradioterapi övervägas, särskilt om tumörens utbredning ligger nedom
promontorium.
11.2 Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom utan
fjärrspridning
Ett flertal studier har visat att komplett avlägsnande av all tumörvävnad (R0–
resektion) är en förutsättning för botande behandling hos de allra flesta
141
patienter. En noggrann bedömning av möjligheten till R0–resektion, baserad
på den preoperativa stadieindelningen, måste därför alltid göras. Vid
operationen måste omgivande vävnader som är adherenta till tumörområdet
tas med en bloc med tumören. Dissektion och biopsi av dessa adherenser
skall undvikas då det ökar risken för lokala recidiv vid tumöröverväxt.
Kurativt syftande kirurgi hos dessa patienter kan således innebära partiell eller
total resektion av såväl intra- som retroperitoneala organ samt bäckenorgan,
bukvägg, bäckenbotten eller sakrum. Denna kirurgi kräver noggrann
preoperativ utredning och planering. Patienten måste informeras om det
planerade ingreppets omfattning och vilka risker detta innebär. Ett nära
multidisciplinärt samarbete mellan kirurg, gynekolog, urolog, ortoped,
plastikkirurg och onkolog är nödvändigt om denna typ av kirurgi skall kunna
utföras på ett optimalt sätt och dessa patienter skall alltid diskuteras på
multidisciplinära behandlingskonferenser. Patienterna bör därför remitteras
till centra med stor vana av att handlägga lokalt avancerad kolorektal cancer.
Om kirurg i samband med operation (exempelvis vid akut operation) är
oförberedd på fyndet av en fixerad kolorektal cancer bör man avstå från
resektion och istället avlasta tarmen med proximal stomi eller shuntningsoperation. Noggrann utredning kan då göras postoperativt och ett kurativt
syftande, väl planerat ingrepp, göras senare, oftast efter strål- och/eller
cytostatikabehandling enligt ovan.
Perioperativ strålbehandling vid tveksam radikalitet – Intraoperativ
strålbehandling (IORT) och Brachyterapi
Om radikaliteten är tveksam (R1-resektion) vid operation av lokalt avancerad
rektalcancer kan man ge tilläggsbehandling med antingen intraoperativ
strålbehandling eller postoperativ brachyterapi.
Syftet med den perioperativa strålbehandlingen är att ge en hög biologisk
stråldos direkt mot tumörbädd där eventuella tumörceller kan finnas kvar och
samtidigt skydda omkringliggande normal vävnad.
Perioperativ strålbehandling används vid ett flertal institutioner världen över
vid såväl primärt inexstirpabel tumör som lokala recidiv. Inga randomiserade
studier om värdet av denna behandling vid kolorektal cancer har publicerats,
men några rapporter visar att behandlingen, som del i en multimodal
behandling med adekvat kirurgi, medför minskad risk för lokala recidiv och
förbättrad överlevnad jämfört med historiska kontroller.
Såväl IORT som brachyterapi vid kolorektal cancer är fortfarande
experimentella behandlingar. I Sverige används IORT bara undantagsvis, men
kan vara aktuellt vid till exempel lokalrecidiv hos tidigare fullstrålad patient
med överväxt på S1/S2 eller piriformislogen. Faciliteter för och erfarenhet av
behandlingen finns på Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm och
Skånes Universitetssjukhus.
Vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm används brachyterapi vid
tveksam radikalitet. Patienter med lokalt mycket avancerad sjukdom,
framförallt med infiltration i övre sakrum (S1–S2) och djupt i bäckenväggar,
där uppenbara svårigheter föreligger att uppnå kirurgisk radikalitet, kan
således remitteras dit för utvärdering.
142
11.3 Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom med
fjärrspridning
(Se även vårdprogrammets avsnitt om levermetastaser, kap 11.4 Behandling
av kolorektala levermetastaser (KRLM))
Om utredning visar lokalt avancerad kolorektal cancer med metastaser måste
ställningstagande till resektabilitet av dessa metastaser göras innan
behandlingen av den lokalt avancerade tumören påbörjas. De vanligaste
metastaslokalerna är lever och lungor samt peritoneala ytor i bukhålan.
Femårsöverlevnad efter kurativ resektion av levermetastaser är 30–40 %
under förutsättning att primärtumören är kurativt resecerad och vid
lungmetastaser 25–40 %. Nästan lika höga siffror rapporteras vid
kombinationen.
Om man således bedömer att behandlingen av patientens metastaser kan vara
kurativ bör även behandlingen av den primärt avancerade tumören vara
kurativt syftande enligt ovan.
Om såväl metastaser som lokalt avancerad tumör bedöms resektabla blir
nästa steg att avgöra den optimala sekvensen av behandlingsinsatserna. Oftast
inleds behandlingen med cytostatika under en period om 6–8 veckor.
Härefter görs en ny värdering av tumörstatus. Om såväl metastaser som
primärtumör fortfarande bedöms resektabla görs en värdering av i vilken
ordning den kirurgiska behandlingen skall genomföras. Här finns tre
alternativ; att operera primärtumör först och operera metastaser senare, att
operera metastaser först och primärtumör senare eller att göra så kallad
synkron operation där primärtumör och metastaser opereras bort vid samma
tillfälle. Att operera fjärrmetastaser först har framförallt gjorts vid metastaser i
lever.
Även synkron operation har använts framförallt vid levermetastasering.
Alla patienter med lokalt avancerad kolorektal cancer och metastaser måste
diskuteras på MDK och om det finns en kurativ potential bör de behandlas
och opereras på centra med stor erfarenhet och hög volym av dessa patienter.
Inom varje region bör det finnas väl uppbyggda nätverk för
konferensverksamhet och tydliga remissvägar till högvolymcentra.
Vid utbredd metastasering finns ingen möjlighet till botande terapi och
behandlingen av primärtumören görs i dessa fall av palliativa skäl. Oftast
handlar det då om att göra ett mindre ingrepp i form av en tarmresektion
eller avlastande stomi på grund av tarmobstruktion eller att resesera tarm på
grund av blödning och anemi. I vissa fall kan ett mer omfattande ingrepp
komma i fråga även av palliativa skäl; exempelvis vid tumörperforation in i
urinblåsa med smärtor och återkommande urinvägsinfektioner eller vid
fistulering av tumör till bukvägg med smärtor och sekretion.
Även i dessa fall bör man rådgöra med expertis på högvolymcentra då
avvägning mellan att operera eller att inte operera kan vara mycket svår.
143
Operation för peritonealcarcinos
Vid peritoneal spridning av kolorektal cancer kan bot uppnås om denna inte
är alltför avancerad, i form av utbrett tunntarmsengagemang eller s.k. PCIscore över 20. Vid pseudomyxom och andra tumörer med appendix ursprung
ligger gränsen högre. Samtidig fjärrspridning är en kontraindikation, förutom
vid en begränsad levermetastasering där långtidsöverlevnad också kan uppnås
i selekterade fall. Resultaten avseende 5-års överlevnad är väl jämförbara från
olika centra och även från nationella register i Frankrike respektive Holland,
visande på en 5–årsöverlevnad på 30–40 % för kolorektal cancer och än
högre vid appendixtumörer. Utifrån detta får man nu anse att, efter att ha
varit ifrågasatt under lång tid, metoden är etablerad. Behandlingen bygger på
en kombination av makroskopisk radikal operation, så kallad cytoreduktiv
kirurgi (CRS), och intraperitoneal administration av cytostatika. Det senare
ges vanligen i form av uppvärmd (41–42 grader) cytostatika som en
peroperativ engångsbehandling, så kallad HIPEC. Utsikterna till
långtidsöverlevnad är bättre om patienten inte är utsatt för resektionskirurgi
tidigare och ju tidigare i sjukdomsförloppet behandlingen kan initieras. Det är
därför viktigt att om man som överraskningsfynd vid operation av kolorektal
cancer finner peritoneal utsådd, gör en bedömning av spridningen och direkt
kontaktar ett centra som handlägger dessa fall för en diskussion om den
fortsatta behandlingen. För närvarande kan denna behandling erbjudas på
Akademiska sjukhuset, Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm, Östra Sjukhuset, Göteborg och Skånes universitetssjukhus,
Malmö.
Om bedömningen blir att det är operabelt och patienten tål HIPECbehandling är det bästa att inte gå vidare med resektionskirurgi utan att stänga
buken. I akutsituationen kan man välja att avlasta med stomi eller att shunta.
Det är också viktigt att beakta att CRS + HIPEC är 1:a hands behandling och
inte en second-line behandling efter svikt av systemisk kemoterapi. Det
kirurgiska ingreppet är mycket stort och kombinationen med
värmebehandling och kemoterapi medför ett stort trauma och mycket stor
påfrestning för patienterna.
Verksamheten är därför komplikationstyngd, framför allt i form av njursvikt
(vanligen temporär), benmärgsdepression och läkningsstörningar. Biologisk
ålder över 70–75 år och tyngre komorbiditet utgör därför kontraindikation
för denna behandling.
Operation för lungmetastaser
Lungmetastaskirurgin har ökat över tid. Entusiasmen beror på tillkomst av
mer potent onkologisk medikamentell behandling. Även om man inte lyckas
uppnå bot kan man i många fall med en lämplig kombination av kirurgi och
medicinsk onkologisk behandling, uppnå en långtidspalliation som kan
sträcka sig över många år och med god livskvalitet för patienten.
Det vetenskapliga stödet för lungmetastaskirurgi är inte starkt. Det finns ett
50–tal publikationer över patientserier men randomiserade studier saknas. I
dessa rapporter drar författarna slutsatsen att metastaskirurgi är rimlig om
patienten har goda prognostiska faktorer som långt sjukdomsfritt intervall, få
metastaser, långsam tillväxt av lungmetastasen, gynnsamt stadium av
144
primärtumören, låga CEA nivåer, högre ålder och manligt kön. I analogi med
levermetastaskirurgi där randomiserade studier också saknas är bedömningen
att patienter med resektabel lungmetastasering bör erbjudas kirurgisk
behandling.
I varje enskilt fall får en sammanvägning av dessa faktorer göras. Dessutom
måste tumörsjukdomen i övrigt vara under kontroll, det vill säga patienten
skall vara fri från lokalrecidiv och eventuella samtidiga levermetastaser måste
vara möjliga att avlägsna radikalt. Slutligen måste naturligtvis patienten ha ett
tillräckligt gott allmäntillstånd och en tillräcklig lungreserv för att komma i
fråga för lungmetastaskirurgi.
I publicerade serier med selekterade patienter uppskattas 5-årsöverlevnaden
till 40–68 %. Under senare år har resultaten förbättrats. Det beror
förmodligen på bättre lungkirurgisk vård men framför allt på förbättrad
onkologisk systembehandling. Även om patienterna har synkrona
levermetastaser kan kirurgi vara rimlig behandlingsväg, 5-årsöverlevnaden
efter radikal dubbelkirurgi anges till 30–55 %. Oftast är det klokare att
operera levermetastaserna först då det är lättare radiologiskt att bedöma
möjligheten till radikal lungkirurgi. Om leverkirurgin inte blir radikal är
lungkirurgi inte indicerad.
Ur ett vetenskapligt perspektiv vore det förstås önskvärt med randomiserade
studier men det är knappast genomförbart vare sig ur etiskt perspektiv eller
eftersom flertalet patienter nu förväntar sig kirurgi och inte randomisering.
Ett ambitiöst projekt har startats i Storbritannien, PULMICC (pulmonary
metastasectomy in colorectal cancer). Studien är upplagd så att om patienten
har tillräckligt många prognostiskt goda faktorer erbjuds kirurgi, om
tillräckligt många prognostiskt ogynnsamma faktorer rekommenderas ickekirurgisk behandling. För mellangruppen, där man vid MDK konstaterar att
förutsättningarna är sådana att man inte kan komma nära ett evidensbaserat
råd erbjuds patienten randomisering till lungmetastaskirurgi alternativt ingen
kirurgi.
Utredning
Inför lungkirurgi skall patienten vara kardiopulmonellt bedömd. I första hand
utförs spirometri. Det är tillräckligt om FEV1>80 % av förväntat. Om lägre
värde, och om multipla metastaser som leder till mer betydande
parenkymförlust, krävs komplettering med diffusionskapacitetsmätning som
är en något bättre prediktor av komplikationer i samband med lungkirurgin.
Vid klinisk misstanke på coronarischemi utförs arbetsprov, eventuellt
kardiologkonsult. Om klinisk misstanke på hjärtsvikt skall UKG utföras och
patienten bedömas av kardiolog. PET–DT är indicerat på vida indikationer
för att undvika lungoperation på patienter med spridd sjukdom utanför lever
och lunga.
En annan prognostiskt viktig faktor är tumörspridning till mediastinala
lymfkörtlar. Vid spridning till dessa är 5–årsöverlevnaden i stort sett noll. För
närvarande ingår ändå inte obligatorisk preoperativ undersökning med biopsi
eller finnålspunktion mot mediastinala lymfkörtlar. EBUS (bronkoskopi med
145
ultraljudsledd finnålspunktion) är på frammarsch men används ännu inte
rutinmässigt.
Lungkirurgi
Målet med lungkirurgin är att utföra en komplett resektion av samtliga
metastaser med så parenkymsparande teknik som möjligt. Det är inte helt
ovanligt att en patient kan bli föremål för upprepade lungresektioner vilket
förutsätter att lungreserven räcker till. Vad gäller öppen kirurgi eller VATS
(videoassisterad thoracoskopisk kirurgi) har trenden gått mot VATS i de fall
det är tekniskt möjligt. Tekniken ger patienten mindre besvär i det korta
postoperativa förloppet. Tidigare har flera thoraxkirurger hävdat att
thorakotomi är att föredra för att kunna palpera allt tillgängligt parenkym och
inte helt sällan fann man ytterligare lesioner. Dock har utvecklingen av CT
och i viss mån tillkomst av PET inneburit färre överraskningar och VATS är
nu förstahandsmetod vid de flesta kliniker om perifert belägen singelmetastas.
Mängden parenkym som måste avlägsnas är naturligtvis beroende på antalet
metastaser men också dess lokalisation. Många metastaser är perifera och en
kilexcision kan vara tillräckligt. Om metastasen sitter djupt och i nära
anslutning till lobkärlen kan lobektomi behövas. Pulmektomi kommer med få
undantag inte i fråga då denna operation i sig ofta innebär betydande
morbiditet. Under den senaste 10-årsperioden har man fått tillgång till laser.
Vid centralt belägen metastas kan man med hjälp av laser bränna sig fram till
och runt förändringen i stället för att behöva offra en hel lob. Tekniken
innebär alltså besparing av parenkym och tillåter därför flera samtidiga
resektioner utan alltför stor parenkymförlust. Preparaten blir dock mer
svårbedömda för patologen. På grund av värmeutvecklingen har 4–5 mm
vävnad runt tumören evaporerats vilket innebär att den fria marginalen i
realiteten är vidare än vad patologen uppfattar i mikroskopet. Det är dock
inte ovanligt med satellithärdar kring en lungmetastas. Därför
rekommenderas en fri marginal av 8–10 mm. Det finns ingen indikation för
icke–radikala lungoperationer för att bemästra lokala problem såsom
bronkavstängning.
Numera finns tillgång till endobronkiell laser- och stentbehandling som är
betydligt skonsammare alternativ.
Utöver parenkymkirurgin finns skäl till peroperativ provtagning av
mediastinala lymfkörtlar även om det inte blir fråga om komplett utrymning.
När det gäller kirurgi av primär lungcancer finns data, dock relativt svaga,
som talar för att utrymningen kan öka den kurativa potentialen. Detta är
ytterst lite studerat när det gäller lungmetastaskirurgi men teoretiskt finns
kanske något att vinna. Dock har man en uppenbar nytta av körtelkirurgi i ett
diagnostiskt syfte. Om nya metastaser dyker upp är tidigare konstaterad
lymfkörtelspridning ett starkt skäl att avstå ytterligare kirurgi.
Operation för hjärnmetastaser
Operation av hjärnmetastaser kan ibland bli aktuellt. Vanligen i palliativt syfte
men i ca 50 % av fallen föreligger isolerad CNS–metastasering och kurativt
syftande behandling kan då vara aktuellt. Neurokirurgisk resektion
kombineras nästan alltid med adjuvant strålbehandling. Strålbehandling kan
146
också vara enda behandling, ibland i form av stereotaktisk behandling eller så
kallad gammaknivsbehandling.
Referenser
Masatsugu H, Cassivi SD, Shen R, Allen MS, Nichols FC, Deschamps C,
Wigle DA, et al. Is lymph node dissection required in pulmonary
metastasectomy for colorectal adenocarcinoma? Ann Thorac Surg
2012;94:1796–1801.
Pfannschmidt J, Hoffmann H, Dienemann H, et al. Reported outcome
factors for pulmonary resection in metastatic colorectal cancer. J Thorax
Oncol 2010;5:172–178.
Riquet M, Foucalult C, Cazes A, Mitry E, Dujon A, Le Pimpec Barthes F, et
al. Pulmonary resection for metastases of colorectal adenocarcinoma. Ann
Thorac Surg 2010;89:375–80.
Treasure T, Fallowfield L, Lees B, Farewell V et al. Pulmonary
metastasectomy in colorectal cancer: the PulMiCC trial. Thorax 2012;67:185–
187.
Welter S, Theegarten D, Trarbach T, Maletzki F, Stamatis G, Tötsch M, et al.
Safety distance in the resection of colorectal lung metastases: A prospective
evaluation of satellite tumor cells with immunohistochemistry. J Thorac
Cardiovasc Surg 2011;141:1218–22.
11.4 Behandling av kolorektala levermetastaser
(KRLM)
Epidemiologi
Andelen som konstateras ha metastatisk sjukdom av kolorektal cancer är
beroende av stagingmetod. Levermetastasering är vanligast (ca 40 % av alla
metastaser), därefter isolerad lungmetastasering i ca 7 %, medan det i knappt
10 % finns metastaser på fler än två lokaler redan primärt vid diagnos.
Koloncancer ger oftare peritoneala metastaser (ca 15 %), men mindre ofta
lungmetastaser (10 vs 15 %) jämfört med rektalcancer. Levermetastaser
diagnostiseras initialt hos 15 % av de 6000 patienter som årligen insjuknar
med kolorektal cancer. Ytterligare cirka 15 % utvecklar metastaser i det
fortsatta förloppet, det vill säga metakront (i cirka 90 % av fallen inom fem
år). Dessa metastaser är initialt ockulta, det vill säga ej med tillgängliga
metoder diagnostiserade. Sammantaget innebär det att knappt 2000 individer
i Sverige varje år får diagnosen KRLM.
Epidemiologin för levermetastaser är inte utredd, och om till exempel de
noterade geografiska skillnader i kolorektal cancer incidens (högst i den södra
delen av landet, och lägst i den norra delen av landet) kan översättas till
fördelningen också av levermetastaser är oklart. Relationen man/kvinna är
1/1 för patienter med koloncancer och 1,4/1 för patienter med rektalcancer,
medan könsskillnaden avseende andelen som remitteras och reseceras
accentueras i registerdata.
147
I en analys av förloppet för patienter som ingått i kontrollerade studier och
som huvudsakligen fått 5–FU (åren 1972–95, n=3407) levde 1,1 % längre än
fem år, medan medianöverlevnaden oftast understeg ett år. Inom ramen för
studier närmar sig nu medianöverlevnaden vid metastatisk sjukdom två år,
medan den fortfarande är låg i populationsstudier. Fem-årsöverlevnaden vid
synkron levermetastasering i Danmark ökade från 1 % till 11 % mellan 1998
och 2009 (könsfördelning 53/47 %). I en tysk populationsbaserad studie var
5–årsöverlevnaden vid metastaserad koloncancer 5 %, och i en fransk studie
vid metakron cancer 6 %. Stadium IV cancer uppnår i flera studier en 5årsöverlevnad i paritet med detta, men i gruppen med enbart levermetastaser
som inte genomgår kirurgi är 5-årsöverlevnaden fortsatt låg.
Att 5–årsöverlevnaden har ökat bör till stor del bero på en multidisciplinär
handläggning med kombination av resektion/ablation/cytostatika och
målinriktade läkemedel. Hur stor andel som kan bli resektabla är oklart, men i
en Stockholmsserie, publicerad 2004, bedömde man att den maximala
andelen som skulle kunna ha gå till leverkirurgi var 17 %. I en senare
australiensisk analys konstaterades att cirka 20 % av patienterna med KRLM
behandlades med leverkirurgi. Treårs-överlevnad var 80 % efter leverkirurgi
att jämföras med 12 % hos icke opererade.
För patienter med inoperabel synkron levermetastasering är det oklart om
överlevnaden förbättras med att operera primärtumören.
Prognostiska faktorer vid KRLM
Prognostiska faktorer
Evidensgrad: Måttlig (Grade ++)
Rekommendation: Använd förmodligen
Det finns ett behov av att prognosticera möjligheten till bot och
långtidsöverlevnad efter ingrepp, inte minst när en större andel bedöms
operabla av leverkirurg vid MDK. Minst 15 scoringsystem har presenterats
för att möta detta behov, sedan Nordlinger 1996 och Fong 1999 presenterade
sina system. Förändringar, såsom införandet av modern preoperativ
kemoterapi, och minskad behandlingsmorbiditet, tillsammans med ökad
standardisering, ändrar de förhållanden som gällde då dessa system togs fram.
Scoringsystem innehåller riskfaktorer vars tyngd varierar, och varje system
måste valideras för den population som det skall användas för. Settmacher
och medarbetare föreslog 2011 i en review över scoringsystem, en förenklad
indelning:
Högrisk
- Alla patienter med extrahepatisk tumör vid tidpunkten för
leverkirurgi, samt alla patienter med mer än en av två
nedanstående faktorer:
Lågrisk (en av två faktorer)
- pN2 i primärtumören
- två eller fler lesioner i levern
148
Nedanstående tre faktorer används för att prognosticera och selektera, när
det bedöms tekniskt möjligt att uppnå en R0 situation i levern. Faktorer av
allmän betydelse för överlevnad, såsom ålder, komorbiditet ingår när
preoperativ riskbedömning görs, men är inte tumörspecifika, och har
exkluderats.
1. Behandlingssvar på kemoterapi
Perioperativ kemoterapi med FOLFOX ökar den progressionsfria
överlevnaden efter leverkirurgi med ca 8 % efter 3 år. Detta har lett
till att majoriteten av leverresecerade idag förbehandlas med
kemoterapi. En rational för att starta kemoterapin preoperativt, är att
dosintensiteten i behandlingen då oftast blir bättre. Preoperativ
kemoterapi rekommenderas därför i ”guidelines” såsom ESMO,
NCCN och European Colorectal Metastases Treatment Group.
Svar på kemoterapi har vidare etablerats som selekterande
prognostisk faktor. En kraftigt försämrad postoperativ överlevnad ses
hos patienter med tumörprogress under kemoterapibehandling varför
kirurgi i dessa fall blir relativt kontraindicerad. Tumörrespons ingår
inte i något publicerat scoringsystem och det är oklart hur den skall
vägas mot andra prognostiska faktorer.
2. Primärtumör
Lymfkörtelmetastasering (pN) primärtumör
Lymfkörtelengagemang vid primärtumören har undersökts
prospektivt i 2, och totalt i 10 av 15 olika publicerade scoringsystem.
Dess tyngd är beroende på om man enbart studerar förekomst (>0),
antal, andel, tumörnära lokalisation, representativitet (antal
undersökta körtlar).
Preoperativt CEA–värde
Preoperativt CEA har analyserats med olika cut–off gränser (>50 till
>200 g/ml) med signifikant utfall i 5 av 12 scoringsystem. Det
prediktiva värdet är högst vid hög cut–off nivå. Preoperativ
kemoterapi kan vara mer värdefullt vid förhöjt CEA.
3. Tumörrelaterade faktorer
Antal tumörer
Antal tumörer är den mest använda prognostiska faktorn i både
scoringsystem och i litteraturen i övrigt. “Cut off” för vad som
betecknas som prognostiskt ogynnsamt varierar från >1 till >7.
Kliniskt har gränsen förskjutits av hur många tumörer som kan
behandlas; parallellt med mer effektiv kemoterapi, mer skonsam
kirurgi och mindre morbiditet.
Maximal tumörstorlek
Tumördiameter av den största levermetastasen korrelerar till prognos, och
används i 6 av 15 scoringsystem. Vanligaste “cut–off” gränsen är 5cm.
149
Extrahepatisk tumörsjukdom
Extrahepatisk tumörsjukdom har betraktats som en relativ kontraindikation
för leverkirurgi med undantag för potentiellt resektabla lungmetastaser.
Långtidsöverlevnad har nu dock rapporteras i serier, där inte metastaslokal,
utan det totala antalet metastaser tycks spela störst roll.
Tabell 1. Prognostiska faktorer som registreras i nationella kvalitetsregistren
för att ta fram faktorer av betydelse för svenska förhållanden.
Faktorer som registreras i
kolorektal registret
Faktorer som registreras i
leverregistret
Tumörspecifika faktorer:
Primärtumörens lokalisation
Radikal primäroperation
TNM
Allmänna faktorer:
Ålder
Kön
Tumörfritt intervall (metakron)
Extrahepatisk sjukdom
Storlek av tumör
Antal tumörer samt distribution i
levern
Radikalitet av leverresektat
Spridning av regionala körtlar i
leverligament
Radikal åtgärd av levermetastaser
Komorbiditet (ASA)
Allmäntillstånd (ECOG)
Ledtider
Patienter är ofta oroade över väntetider, och att kontrollera ledtider kan vara
ett sätt att säkerställa en jämlik vård. Lågt socioekonomisk status har
korrelerats till mindre neoadjuvant behandling och sämre överlevnad vid
CRC. I en amerikansk serie hade väntetid till kirurgi förlängts sedan 1995,
och mer observerbart för äldre, färgade, och vid komorbiditet. Fokus på
ledtider och multidisciplinärt arbetssätt kan bidra till mindre ojämlikhet.
Nationella och regionala mål samt SoS förslag till att mäta väntetider, är
sannolikt relevanta för levermetastasbehandling. Idag mätbara
patientfokuserade ledtider blir då:
1. Från remissankomst till besked (tidpunkt för upprättande av vårdplan
med patient.) Måltal: 75 % inom 3 veckor.
2. Från besked om behandling till tumöringrepp. Måltal 75 % inom 4
veckor, om ingen förbehandling med kemoterapi skall ges.
För att tolka ledtider bör hänsyn tas till andel av patienter som genomgår
preoperativ kemoterapi, att patienter kan bli föremål för diskussion vid MDK
vid flera tillfällen, samt att adekvat leverbedömning förutsätter
leverradiologisk, interventionell och leverkirurgisk kompetens. Önskvärt vid
synkron cancer hade varit att mäta ledtid från remissankomst i
kolorektalcancer registret, till avslutad tumörbehandling.
150
I och med införandet av standardiserat vårdförlopp för kolorektal cancer
under 2016 kommer ökat fokus och högre krav på korta ledtider att införas.
Referenser
Aarts MJ, Lemmens VE, Louwman MW, et al. Socioeconomic status and
changing inequalities in colorectal cancer? A review of the associations with
risk, treatment and outcome. Eur J Cancer. 2010 Oct;46(15):2681–95.
Adam R, Pascal G, Castaing D, et al. Tumor progression while on
chemotherapy: a contraindication to liver resection for multiple colorectal
metastases? Ann Surg2004 Dec;240(6):1052–61; discussion 61–4.
Allen PJ, Kemeny N, Jarnagin W, et al. Importance of response to
neoadjuvant chemotherapy in patients undergoing resection of synchronous
colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg2003 Jan;7(1):109–15;
discussion 16–7.
Ayez N, Lalmahomed ZS, van der Pool AE, et al. Is the clinical risk score for
patients with colorectal liver metastases still useable in the era of effective
neoadjuvant chemotherapy? Ann Surg Oncol2011;18(10):2757–63.
Bilimoria KY, Ko CY, Tomlinson JS, et al. Wait times for cancer surgery in
the United States: trends and predictors of delays. Ann Surg.2011
Apr;253(4):779–85.
Brent A, Talbot R, Coyne J, Nash G. Should indeterminate lung lesions
reported on staging CT scans influence the management of patients with
colorectal cancer? Colorectal Dis2007 Nov;9(9):816–8.
Carpizo DR, Are C, Jarnagin W, et al. Liver resection for metastatic colorectal
cancer in patients with concurrent extrahepatic disease: results in 127 patients
treated at a single center. Ann Surg Oncol. [Clinical Trial]. 2009
Aug;16(8):2138–46.
Coloncancer Nkf. Årsrapport 2010. http://www.vinkcancer.se; 2010.
Derwinger K, Carlsson G, Gustavsson B. A study of lymph node ratio as a
prognostic marker in colon cancer. Eur J Surg Oncol 2008;34(7):771–5.
Dy GK, Hobday TJ, Nelson G, et al. Long–term survivors of metastatic
colorectal cancer treated with systemic chemotherapy alone: a North Central
Cancer Treatment Group review of 3811 patients, N0144. Clin Colorectal
Cancer. [Research Support, N.I.H., Extramural Review]. 2009 Apr;8(2):88–
93.
Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical score for predicting recurrence after
hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001
consecutive cases. Ann Surg. 1999 ;230(3):309–18; discussion 18–21.
Grossmann I, Klaase JM, Avenarius JK, et al. The strengths and limitations
of routine staging before treatment with abdominal CT in colorectal cancer.
BMC Cancer2011;11:433.
151
Hackl C, Gerken M, Loss M, et al. A population–based analysis on the rate
and surgical management of colorectal liver metastases in Southern Germany.
Int J Colorectal Dis2011 ;26(11):1475–81.
Hoyer M, Erichsen R, Gandrup P, et al. Survival in patients with
synchronous liver metastases in central and northern Denmark, 1998 to 2009.
Clin Epidemiol2011;3 Suppl 1:11–7.
Jones C, Badger SA, McClements J, et al. Can the National Health Service
Cancer Plan timeline be applied to colorectal hepatic metastases? Ann R Coll
Surg Engl2010 Mar;92(2):136–8.
Konopke R, Kersting S, Bunk A, et al. Colorectal liver metastasis surgery:
analysis of risk factors predicting postoperative complications in relation to
the extent of resection. Int J Colorectal Dis2009 Jun;24(6):687–97.
Manfredi S, Lepage C, Hatem C, et al. Epidemiology and management of
liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg2006 Aug;244(2):254–9.
Mantke R, Schmidt U, Wolff S, et al. Incidence of synchronous liver
metastases in patients with colorectal cancer in relationship to clinico–
pathologic characteristics. Results of a German prospective multicentre
observational study. Eur J Surg Oncol2012 Mar;38(3):259–65.
Miller G, Biernacki P, Kemeny NE, et al. Outcomes after resection of
synchronous or metachronous hepatic and pulmonary colorectal metastases. J
Am Coll Surg2007 Aug;205(2):231–8.
Nagashima I, Takada T, Matsuda K, et al. A new scoring system to classify
patients with colorectal liver metastases: proposal of criteria to select
candidates for hepatic resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004;11(2):79–
83.
Neo EL, Beeke C, Price T, Maddern G, et al. South Australian clinical
registry for metastatic colorectal cancer. ANZ J Surg2011 May;81(5):352–7.
Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al. Surgical resection of colorectal
carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve
case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie.
Cancer. 1996,1;77(7):1254–62.
Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T, et al. Combination of surgery
and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients
with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. Ann
Oncol. 2009 Jun;20(6):985–92.
Nordlinger B, Vauthey JN, Poston G, et al. The timing of chemotherapy and
surgery for the treatment of colorectal liver metastases. Clin Colorectal
Cancer. [Review]. 2010 Oct;9(4):212–8.
Platell C. Colorectal cancer survival. ANZ J Surg. [Comment,Editorial]. 2011
May;81(5):310–1.
152
Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al Evaluation of long–term survival after
hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of
929 patients. Ann Surg2008 Jan;247(1):125–35.
Rektalcancer Nkf. Årsrapport 2010. http://www.vinkcancer.se; 2010.
Settmacher U, Dittmar Y, Knosel T, et al. Predictors of long–term survival in
patients with colorectal liver metastases: a single center study and review of
the literature. Int J Colorectal Dis. 2011;26(8):967–81.
Sjovall A, Jarv V, Blomqvist L, et al. The potential for improved outcome in
patients with hepatic metastases from colon cancer: a population–based
study. Eur J Surg Oncol.2004, 30(8):834–41.
Socialstyrelsen. I väntan på besked. Väntetider inom cancervården.
Kartläggning och förslag till mätmodell. 2010.
Socialstyrelsen. Väntetider inom cancervården–från remiss till
behandlingsstart. 2011
Sorbye H, Mauer M, Gruenberger T, Glimelius B, et al. Predictive Factors for
the Benefit of Perioperative FOLFOX for Resectable Liver Metastasis in
Colorectal Cancer Patients (EORTC Intergroup Trial 40983). Ann Surg2012
Mar;255(3):534–9.
Sutcliffe RP, Bhattacharya S. Colorectal liver metastases. Br Med
Bull.2011;99:107–124.
Tiernan J, Briggs CD, Irving GR, et al. Evaluation of the introduction of a
standardised protocol for the staging and follow–up of colorectal cancer on
resection rates for liver metastases. Ann R Coll Surg Engl. 2010
Apr;92(3):225–30.
Van Cutsem E, Kohne CH, Hitre E, et al. Cetuximab and chemotherapy as
initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med.
2009;360(14):1408–17.
Venderbosch S, de Wilt JH, Teerenstra S, et al. Prognostic value of resection
of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer: retrospective
analysis of two randomized studies and a review of the literature. Ann Surg
Oncol. 2011 Nov;18(12):3252–60.
Verhoef C, de Wilt JH, Burger JW, Verheul HM, Koopman M. Surgery of the
primary in stage IV colorectal cancer with unresectable metastases. Eur J
Cancer. [Evaluation Studies Review]. 2011 Sep;47 Suppl 3:S61–6.
153
11.5 Multidisciplinär terapikonferens (MDK)
Sammanfattning och rekommendationer
Pat med KRLM skall bedömas vid MDK med leverkirurgisk
kompetens, om ingen uppenbar kontraindikation föreligger.
Evidens: begränsad (Grade ++)
Rekommendation använd
För att definieras som en MDK vid KRLM skall följande specialiteter
ingå: leverkirurg, GI–onkolog och lever radiolog.
Evidens: begränsad (Grade ++)
Rekommendation använd
Patienter med kolorektal cancer och synkrona levermetastaser skall
innan behandling startar bedömas multidisciplinärt av leverkirurgisk,
kolorektal kirurgisk, GI onkologisk och bukradiologisk kompetens.
Evidens begränsad (Grade ++)
Rekommendation använd.
Det finns stöd för att individuell bedömning av patienter i multi–disciplinära
team innefattande leverkirurg, kolorektal kirurg, GI onkolog, radiolog och
kontaktsjuksköterska ger bättre optimerad behandling och förbättrade
resultat. Onkologisk behandling för patienter med primärt icke–operabel
levermetastasering, i syfte att minska tumörens omfång så att de kan bli
opererade, kan medföra en 5–års överlevnad i nivå med den som gäller för de
som kan opereras primärt. Det krävs leverkirurgisk kompetens för att avgöra
om en patient är lever–kirurgiskt operabel eller inte. Om patienter får
preoperativ onkologisk behandling kan man utifrån responsration prediktera
hur stor andel av patienterna som kommer att bli operabla. Om en
leverkirurg inte är med i den multidisciplinära bedömningen blir signifikant
lägre andel av patienterna bedömda som operabla. Frekvensen av patienter
med levermetastaser som remitteras till multidisciplinära kolorektalcancer
team är också lägre från sjukhus som ej har resurser för lever kirurgisk
handläggning och behandling. Patienter som bedöms och handläggs av en
MDK som innehåller leverkirurgisk och leveronkologisk kompetens uppvisar
högre 5 års överlevnad än de som inte gör det.
För att patienter med synkrona levermetastaser skall bli handlagda på ett
korrekt sätt med maximal möjlighet till bot skall de bedömas av ett
multidisciplinärt team innehållande leverkirurgisk, onkologisk,
kolorektalkirurgisk och radiologisk kompetens.
154
Tabell 2. Faktorer att väga in vid multidisciplinär konferens
Prognostiska faktorer
Prognostisk scoring
Patientens allmäntillstånd/komorbiditet
WHO/ECOG och ASA
Leverfunktion
Preoperativ diagnostisk utredning
DT, MR, US, PET–DT
tumörmarkörer
Perioperativ kemoterapi och målinriktad behandling
Neoadjuvant behandling
Adjuvant behandling
Tidsplanering
för operation
”Colon first” alternativt ”Rectum first”
Synkron operation av kolon och lever
”Liver first”
Operation–teknik
Öppen operation
Laparoskopisk och hand–assisted operation
Operation med robot
Operationsmarginaler
”Down sizing”
”Down sizing” med kemoterapi
Portavensembolisering
Två–stegsoperation
Lokalablativ
behandling
RF/SBRT/Annat
Transarteriell loko–regional behandling
SIRT
Prognostiska faktorer
Var god se separat kapitel.
Patientens allmäntillstånd
Det är nödvändigt att utvärdera patientens allmänna tillstånd bl.a.
innefattande hjärt–lungfunktion för att kunna planlägga optimal behandling. I
samarbete med narkosläkare görs en riskbedömning av den individuella, t.ex.
åldrade, patienten. För standardiserad stratifiering kan man använda skalor
enligt WHO/ECOG, och inför operation ASA.
Leverfunktion
En faktor, utöver patientens allmäntillstånd, som kan begränsa terapin är en
defekt leverfunktion. Både irinotecan och oxaliplatin kan ge leverskada och
kan vara kontraindicerade vid en redan dålig leverfunktion. En större
resektion kan ej genomföras vid primärt nedsatt leverfunktion på grund av
svår steatos eller cirrhos.
155
Preoperativ diagnostisk utredning
Det är viktigt att antalet metastaser i levern och deras lokalisation och storlek,
liksom förekomst av lung– och skelettmetastaser eller peritoneal carcinos
kartläggs före operationen. Till buds står DT, MR och US och PET–DT som
är obligat innan behandlingsbeslut fattas enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2014.
Tumörmarkörer och inflammatoriska variabler kan också användas. Detta
bör utredas på ett sjukhus med tillgång till erforderlig kompetens och
diskuteras vid multidisciplinär konferens.
Perioperativ kemoterapi och målinriktade läkemedel
De systemiska behandlingar som visat sig ha effekt är kemoterapi med 5–
fluorouracil + leucovorin alternativt capecitabin, irinotecan och oxaliplatin.
Av målinriktade läkemedel har använts antikroppar mot tillväxtfaktorer som
cetuximab, panitumumab och bevacizumab. Det är upp till MDK att
rekommendera en strategi för den individuella patienten. Preoperativ
behandling används som en del i perioperativ behandling för att minska
risken för återfall vid resektabel tumör (neoadjuvant och adjuvant) och för
”down–sizing” för att ge möjlighet till R0–operation där tumörbördan initialt
inte ter sig resektabel (konvertering). Adjuvant behandling kan ges för att
minska risken för recidiv i de fall cytostatika inte gavs preoperativt.
Målinriktade läkemedel som cetuximab och bevacizumab har inte visat sig ha
effekt adjuvant eller neoadjuvant men används för att öka chansen till
tumörregress vid konverteringsbehandling. Se avsnitt om
cytostatikabehandling vid generaliserad sjukdom.
Tidsplanering för operation och neoadjuvant och adjuvant behandling
Preoperativ irinotecan behandling kan möjligen orsaka en ökad
komplikationsrisk efter kirurgi samt, i en studie, ökad 90-dagars mortalitet.
Ökad mortalitet sågs dock inte i andra studier och man har relaterat denna till
antalet cykler av kemoterapi som givits. En studie visar att bevacizumab inte
ger ökade komplikationer efter leverkirurgi om denna behandling avslutas
fem veckor före operationen. För att minska riskerna för ökad kirurgisk
morbiditet finns en strävan att begränsa antalet cytostatikakurer före
operationen. Samtidigt finns det en önskan att åstadkomma så hög
tumörcellsdöd som möjligt av cytostatika när betingelserna är som bäst, d.v.s.
preoperativt. Den enda evidens som finns från randomiserade studier är med
3 månader preoperativ behandling (6 cykler FOLFOX-kurer neoadjuvant,
EPOC-studien). Då det största kliniska problemet fortsatt är fjärr–recidiv
finns således motiv för att ge dessa 6 kurer eller motsvarande behandlingstid.
Vid icke-resektabel levermetastasering där down-sizing (konvertering) krävs
är behovet av att döda subklinisk sjukdom minst lika stort som i den neoadjuvanta situationen. Om patienten blir resektabel först efter 12 eller fler
behandlingscykler bör man dock ändå försöka att operera.
Det traditionella sättet att handlägga kolorektal cancer med synkrona
levermetastaser har varit att operera tarmen först, och att sedan 4–6 veckor
senare göra leverresektion. I den mån man inte synkront kan operera tarm
och lever har man alltmer diskuterat fördelar med att ge neoadjuvant
cytostatika, sedan göra en leverresektion och slutligen en tarmresektion. Detta
156
är den s.k. ”liver first” principen som är föremål för ett antal pågående
studier.
Operationsteknik
Resektion av levermetastaser kan göras med öppen konventionell teknik men
kan även göras med laparoskopi eller s.k. ”hand assisted” laparoskopisk
teknik. Den kan också utföras med robotteknik. Om en R0–resektion ej kan
nås kan man göra en kombination av resektion och lokalablation med RFA.
”Downsizing” och två–stegs operation med portaembolisering
Bilobära levermetastaser ansågs tidigare som en kontraindikation för
leverresektion men långtidsöverlevnad är möjlig också hos dessa patienter.
Man kan kanske inte göra en R0 operation vid ett tillfälle utan man måste
operera i två steg. Kombination av kolonresektion med en initial
leverresektion kan sedan fullföljas av en ytterligare leverresektion efter det att
kvarvarande friskt leverparenkym har regenererat. Tillväxten av den friska
delen av levern kan stimuleras med portavens embolisering av den
tumörbärande delen.
Lokalablativ behandling
Den teknik som vanligast används för lokal ablation av tumörvävnad i levern
är RFA(radiofrequency ablation). Denna kan användas vid metastaser som är
mindre än 3 cm och kan tillämpas perkutant med ledning av ultraljud eller
DT eller vid laparoskopi eller öppen operation. Metoden kan användas i
kombination med leverresektion. Stereotaktisk strålterapi är också ett
behandlingsalternativ här.
Transarteriell lokoregional behandling och stereotaktisk strålterapi
Möjlighet för extern strålterapi av metastaser begränsas av leverns känslighet
för bestrålning. Man kan komma förbi detta genom att ge intern strålning via
mikrosfärer laddade med yttrium som infunderas i artärsystemet (SIRT).
Referenser
Aloia TA, Vauthey JN, Loyer EM, et al. Solitary colorectal liver metastasis:
resection determines outcome. Arch Surg. 2006 May; 141 (5):460–6;
discussion 466–7.
Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al. Fluorouracil, leucovorin, and
oxaliplatin with and without cetuximab in the first–line treatment of
metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;27(5):663–71. Epub
2008 Dec 29.
Brunner K, Eckmann L, Senn HJ, Veraguth P. [Interdisciplinary treatment
planning in cancer]. Schweiz Med Wochenschr. 1978 Sep 2; 108 (35):1331–3.
Clements D, Dhruva Rao P, Ramanathan D et al. Management of the
asymptomatic primary in the palliative treatment of metastatic colorectal
cancer. Colorectal Dis. 2009 Oct; 11 (8):845–8.
157
De Haas RJ, Wicherts DA, Andreani P et al. Impact of expanding criteria for
resectability of colorectal metastases on short and long–term outcomes after
hepatic resection. Ann.Surg 2011, 253, 1069–1079.
Falcone A, Fornaro L, Loupakis F, et al. Optimal approach to potentially
resectable liver metastases from colorectal cancer. Expert Rev Anticancer
Ther. 2008 Oct; 8 (10):1533–9.
Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, et al. Tumour response and
secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant
chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet
Oncol. 2010 Jan; 11 (1):38–47.
Folprecht G, Grothey A, Alberts S, et al. Neoadjuvant treatment of
unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour response
and resection rates Ann Oncol 2005;16:1311–1319
Gulec SA, Fong Y, MD Yttrium 90 Microsphere Selective Internal Radiation.
Treatment of Hepatic Colorectal Metastases. Arch Surg. 2007,142(7):675–
682.
Gruenberger B, Scheithauer W, Punzengruber R et al. Importance of
response to neoadjuvant chemotherapy in potentially curable colorectal
cancer liver metastases. BMC Cancer. 2008 Apr 25; 8:120. PubMed
PMID:18439246; PubMed Central PMCID: PMC2386791.
Karoui M, Roudot–Thoraval F, Mesli F, et al. Primary colectomy in patients
with stage IV colon cancer and unresectable distant metastases improves
overall survival: results of a multicentric study. Dis Colon Rectum. 2011 Aug;
54 (8):930–8.
Kornprat P, Jarnagin WR, DeMatteo RP, et al. Role of intraoperative
thermoablation combined with resection in the treatment of hepatic
metastasis from colorectal cancer. Arch Surg. 2007 Nov; 142 (11):1087–92.
Lordan JT, Karanjia ND, Quiney N, et al. A 10–year study of outcome
following hepatic resection for colorectal liver metastases – The effect of
evaluation in a multidisciplinary team setting. Eur J Surg Oncol. 2009 Mar; 35
(3):302–6.
Mentha G, Majno PE, Andres A, et al. Neoadjuvant chemotherapy and
resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the
colorectal primary. Br J Surg. 2006 Jul; 93 (7):872–8.
Mentha G, Majno P, Terraz S, et al. Treatment strategies for the management
of advanced colorectal liver metastases detected synchronously with the
primary tumour. Eur J Surg Oncol. 2007 Dec; 33 Suppl 2:S76–83.
Noguera Aguilar JF, Vicens Arbona JC, Morales Soriano R, et al. Liver
resection in metastatic colorectal cancer: a multidisciplinary approach. Rev
Esp Enferm Dig. 2005 Nov; 97 (11) :786–93.
158
Nordlinger B, Vauthey JN, Poston G, et al. The timing of chemotherapy and
surgery for the treatment of colorectal liver metastases. Clin Colorectal
Cancer. 2010 Oct; 9 (4):212–8.
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al Perioperative chemotherapy with
FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases
from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised
controlled trial. Lancet. 2008 Mar 22; 371 (9617):1007–16.
Sutcliffe RP, Bhattacharya S. Colorectal liver metastases. Br Med Bull.
2011;99:107–24.
Tanaka K, Ichikawa Y. Liver resection for advanced or aggressive colorectal
cancer metastases in the era of effective chemotherapy: a review. Int. J. Clin.
Oncol.2011 Oct;16(5):452–63.
Tiernan J, Briggs CD, Irving GR, et al. Evaluation of the introduction of a
standardised protocol for the staging and follow–up of colorectal cancer on
resection rates for liver metastases. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Apr; 92 (3)
:225–30.
Vauthey JN, Choti MA, Helton WS. AHPBA/SSO/SSAT Consensus
Conference on hepatic colorectal metastases: rationale and overview of the
conference January 25, 2006. Ann Surg Oncol. 2006 Oct; 13 (10):1259–60.
Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al, Cetuximab and chemotherapy as
initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2009,
360(14):1408–17.
Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens JJ, Planting AS, Eggermont AM, de
Wilt JH. The "liver–first approach" for patients with locally advanced rectal
cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum. 2009 Jan; 52
(1):23–30.
11.6 Patologi – Histopatologisk och cytologisk
diagnos av kolorektala levermetastaser
I princip kan tre olika provtyper från lever komma ifråga för diagnostik på
patologlaboratorium: cytologiskt provmaterial taget med finnål,
biopsimaterial taget med mellannål eller grovnål, samt resektionsmaterial med
radikalt borttagna metastaser.
I. Cytologisk provmaterial
Cytologiskt provmaterial kan användas som alternativ till mellannål som
grund för diagnostik vid tumörfrågeställning t.ex. vid fall med ökad
blödningsrisk. De flesta patologilaboratorier i Sverige har stor erfarenhet av
diagnostik på cytologiskt material taget med finnål. Immuncytokemisk analys
för att typa ev. tumörsjukdom kan vara värdefull.
159
II. Biopsimaterial (mellannål)
Mellannål (0,8–1,2 mm) används oftast vid tumörfrågeställning. Rutinmässigt
bör två biopsier tas, en (eller flera) från misstänkt tumör och en från
förväntat tumörfri del av levern. Dessa särmärkes med angivande om var
proven är tagna.
III. Resektionsmaterial
Att beakta för kirurgen är särskilt tydligt angivande av resektionsytor för bästa
möjlighet att kunna bedöma radikalitet.
Uppgifter på remissen och preparathantering
Klinikern anger på remiss klinisk frågeställning. Denna innefattar en
redogörelse för tumörtagning, antal och storlek vid preoperativ värdering,
samt ev. underliggande leverpatologi (aktuellt vid t.ex. hepatit). Resultat av
tidigare relevanta PAD bör också framgå. Lokala rutiner bör utarbetas, för att
säkerställa en optimal definition av preparatet, ev. infärgning av
resektionsytor och att en optimal fixering sker. Det är inte helt ovanligt att
materialet sänds in ofixerat till patologilaboratoriet för hantering, bl.a. för att
frysa vävnad till biobank. Här gäller det att man har väl inarbetade lokala
rutiner. För samtliga provtyper gäller att insändaren av provet skall ange
indikationen för ingreppet (klinisk frågeställning och förmodad diagnos).
Provhantering på patologen
För histopatologiskt provmaterial gäller att biopsier/resektat mäts, vägs
(resektat) och beskrivs enligt rutin, såsom att notera ev. suturmarkeringar på
resektaten. Notera avstånd till resektionsränder för resektaten. Storlek på och
antal tumör/er (gäller resektat). Nålbiopsier kan med fördelas bäddas i
separata kassetter för bättre möjlighet till överblick och att man sparar på
materialet för ev. specialfärgningar. Resektionsytor tuschas när det gäller
resektaten. För resektaten gäller att bitar tages från tumör men också från
normal levervävnad. Rutinmässigt görs färgning med HTX–eosin, samt med
immunhistokemi (se separat avsnitt om patologi vid CRC)
Innehåll i utlåtandet
I utlåtandet beskrivs tumörtypen och för resektaten gäller också att ange
positiva eller negativa resektionsmarginaler med minsta marginal i mm,
storlek på tumör/er och antal tumörer och ev. genomväxt av leverkapsel.
Rutinmässigt bör också anges samtidig ev. förekomst av inflammation
(hepatit) och fibrosstadium samt eventuell fettinlagring (grad av steatos).
Batts och Ludwigs system för inflammationsgrad och fibrosstadium
rekommenderas (för detaljerad information se patologföreningens KVAST–
dokument, där finns även typiska histologiska bilder med beskrivningar av
fynden). Radikaliteten anges (Se tabell 3).
I det nationella leverregistret efterfrågas också förekomst av sinusoidal
stas/dilatation (blue liver syndrome). Detta anses associerat med
cytostatikaterapi (oxaliplatin–baserade cytostatika) och risken för
komplikationer anses högre vid ”blue liver syndrome”. Graden av sinusoidal
stas kan anges semikvantitativt enligt följande: 0, frånvaro av; 1, mild
(centrilobärt engagemang begränsat till en tredjedel av lobulär yta); 2, måttlig
160
(centrilobulärt engagemang i två tredjedelar av lobulär yta); 3, uttalad
(komplett lobulärt engagemang).
Dessa patienter får ofta preoperativ cytostatika och behandlingseffekt anges i
utlåtandet. Graden av tumörnekros med angivande av andel kvarvarande icke
nekrotiska tumörceller anges enligt följande: 0 %, 25 %, 50 %, 75 % och
100 %. K–rasmutation bör undersökas om detta ej tidigare utförts.
Tabell 3. Vid histopatologisk undersökning av leverresektat
beskrivs/identifieras
Antal identifierade tumörer makro– och mikroskopiskt
Storlek av identifierad tumör/tumörer
Differentiering och histologiskt växtsätt
Radikalitet makro–och mikroskopiskt och marginal i mm till
resektionsytan
Genomväxt av leverkapsel, engagemang av intilliggande strukturer
(såsom gallblåsa).
Antal lymfkörtlar med cancer/antal undersökta.
Associerad cirros/fibros med eventuell fettinlagring
Sinusoidal stas/dilatation (blue liver syndrom)
Viabilitet av tumör–grad av tumörnekros
Ras–analys om ej tidigare undersökts
161
Tabell 4. Differentialdiagnostik vid tumör i levern
A. Tumörlika förändringar
Cystor
Fokal nodulär hyperplasi (Obs! biopsi bör tas från central del)
Regenerativ hyperplasi
"Focal fatty infiltration"
B. Benigna epiteliala tumörer
Levercells/hepatocellulärt/adenom*)
Gallgångsadenom
Gallgångscystadenom
C. Levercellsdysplasi (se nedan) och gallgångsdysplasi
D. Maligna epiteliala tumörer
Hepatocellulär cancer *)
histologiska varianter: trabekulär, pseudoglandulär, solid,
fibrolamellär
cytologiska varianter: levercellslik, pleomorf, klarcellig
Hepatoblastom
Gallgångscancer/cholangiocarcinom
Mixed levercells– och gallgångscancer
*) Observera att det kan vara omöjligt att särskilja högt differentierad
cancer från adenom i nålbiopsier (se nedan).
Som stöd i diagnostiken rekommenderas att preparaten färgas för Mib1,
AFP, glypican–3 (147) samt GOS eller Siriusrött. Vid HCC kan s.k. “hot
spots” efter färgning för Mib 1 stödja diagnosen liksom avvikelser i
retikulinnätverk som visualiseras med GOS. Immunhisto–kemiska
färgningar för cytokeratiner, pCEA CD10 och CD–34 rekommenderas
även (se nedan). Observera dock att rutinmorfologi är grunden för
diagnostiken och negativt utfall vid ovanstående kompletterande
färgningar ej utesluter HCC.
E. Icke epiteliala, benigna och maligna levertumörer
Hemangiom
Angiosarkom
Malignt epiteloidt hemangioendoteliom
Malignt lymfom
F. Metastaser till lever
Metastasdiagnostik i lever skiljer sig ej från den i andra organ.
Immunhistokemi är till stor hjälp vid differentialdiagnostik mot primär
lever–gallgångscancer. Den normala levercellen innehåller keratinparet 8
och 18. Gallgångsepitel innehåller paren 7 och 19 samt 8 och 18. Som
grund rekommenderas infärgning för CK7, CK19 och CK20. Denna
undersökning kan kompletteras på basen av histologi samt tillgänglig
klinisk information. I det enskilda fallet kan överlappning föreligga och
den immunhistokemiska färgningen är att uppfatta som ett komplement
till sedvanlig histopatologisk bedömning.
162
Referenser
KVAST–dokument (http://www.svfp.se/node/222)
Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and
reporting. Am J Surg Pathol. 1995, 19, 1409–1417.
Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND: WHO Classification of
Tumours of the Digestive System. (4th ed.) IARC, 2010.
Chan G, Hassanain M, Chaudhury et al. Pathological response grade of
colorectal metastases treated with neoadjuvant chemotherapy. HPB 2010, 12,
277–284.
Dooley JS, Lok A, Burroughs A, Heathcote J: Sherlock´s diseases of the liver
and biliary system. (12th ed.) Oxford, Blackwell Scientific Publications, 2011.
Kanel CG and Korula J: Atlas of Liver Pathology. (3rd ed.) London, Elsevier,
2010.
Lefkowitch JH: Scheuer´s Liver Biopsy Interpretation. (8th ed.) London, WB
Saunders, 2010.
MacSween RNM, Burt AD, Portmann BC, Ishak KG, Scheuer PJ, Anthony
PP: Pathology of the Liver. (5th ed.) Edinburgh, Churchill–Livingstone, 2011.
Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P.et al. Severe hepatic sinusoidal
obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with
metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2004, 15(3):460–6.
11.7 Radiologi – Bilddiagnostik av levermetastaser
vid kolorektal cancer, KRLM
Radiologiskt minimikrav är att det inför MDK utförts DT av thorax och buk.
För att maximera möjligheterna till kurativ leverkirurgi krävs därutöver i de
flesta fall inriktad undersökning av levern för att så exakt som möjligt
kartlägga antalet och utbredningen av metastaserna. Evidensen talar för att
MR har högre sensitivitet än DT för påvisande av levermetastaser, framför
allt gäller detta för metastaser < 1 cm (måttlig evidens). Den nyligen inom
buk–MR introducerade tekniken med diffusionsviktade sekvenser har
potential att ytterligare förbättra metodens diagnostiska förmåga. Trots det
något högre priset så har MR med leverspecifik kontrast visats vara
kostnadseffektivt jämfört med utredning baserat på initial DT. Även om
PET–DT har hög sensitivitet för levermetastaser vid ”per patient” analys har
MR högre sensitivitet vid analys ”per lesion”. MR är således den
undersökning som förordas för stadieindelning av intrahepatisk
tumörutbredning. PET–DT krävs dock också för metastasutredning enligt
Socialstyrelsens riktlinjer 2014.
MR är även av värde för att karakterisera oklara fokala leverförändringar på
DT såsom < 1 cm stora förändringar, fokala förändringar med atypisk
kontrastuppladdning och i fall där det finns misstankar om att det kan röra
sig om en primär levertumör. I fall med enstaka och lättillgängliga lesioner
163
kan dock undersökning med kontrastförstärkt ultraljud vara ett fullgott
alternativ. KRLM är sällsynta i cirrotisk lever och vid tumör i en cirroslever
bör hepatocellulär cancer (HCC) misstänkas och patienten undersökas enligt
AASLDs undersökningsalgoritm. I första hand bör MR med leverspecifik
kontrast utföras.
Eftersom det skett stora framsteg inom DT–tekniken under de senaste åren
kan MDDT (multidetektor DT) av levern, utförd med optimerat protokoll (se
faktaruta), vara ett nöjaktigt undersökningsalternativ i de fall MR inte finns
tillgänglig eller det föreligger någon kontraindikation mot MR. MDDT kan
även ha fördelar i de fall det finns behov av detaljerad preoperativ bedömning
av metastasernas relation till kärlstrukturer.
MDDT av thorax och buk täcker in de organ som har störst risk för
metastasering från kolorektal cancer (lungor, lymfkörtlar, peritoneum,
binjurar, skelett). Eftersom undersökningen är lätt tillgänglig i hela Sverige,
kostnaderna relativt låga och nästan alla patienter kan undersökas med
modaliteten, är MDDT av thorax och buk lämpad för initial bedömning
avseende förekomst av extrahepatisk metastasering (1). DT thorax har dock
en begränsad roll vid diagnostiken av lungmetastaser eftersom det är vanligt
med noduli där det inte går att avgöra om det är metastaser eller benigna
förändringar (frekvensen av sådana noduli varierar i studierna mellan 25–
43 %). Överdiagnostik av mindre än cm–stora noduli bör undvikas och
observation med upprepad undersökning med intervall på 3–6 månader kan
vara den optimala strategin.
Vid oklara fynd i övrigt på DT thorax–buk eller vid misstanke på kirurgiskt
behandlingsbar extrahepatisk metastasering kan PET–DT övervägas vid
MDK. Om intrakranial metastasering misstänks bör dock en
kontrastförstärkt MR–undersökning utföras.
Ett flertal studier har visat att FDG–PET och PET–DT har högre sensitivitet
för påvisande av extrahepatiska metastaser från kolorektal cancer jämfört
med konventionell utredning med DT eller MR. Bedömningen av
evidensläget försvåras dock av låg studiekvalitet och av att det är osäkert i
vilken grad resultaten från äldre studier kan generaliseras till modern klinisk
praxis, eftersom det sker en ständig förbättring av ”imaging”–teknologin. Det
värde som PET–DT tillför beror således på kvaliteten på den övriga primära
bilddiagnostiken. Sensitiviteten av PET–DT minskar ifall
cytostatikabehandling har givits innan undersökningen. Den ökande
användningen av neoadjuvant kemoterapi kan potentiellt minska det
diagnostiska värdet av PET–DT. Idag ingår emellertid PET–DT obligat vid
levermetastasutredning för påvisande av extrahepatiska metastaser, se
Socialstyrelsens riktlinjer 2014.
Perkutana leverbiopsier av misstänkta levermetastaser, i samband med att en
kolorektal cancer har diagnostiserats, medför ingen klinisk information som
förändrar handläggningen av patienten. Det prediktiva värdet av ett
punktionsfynd med benign diagnos av en fokal lesion är mycket lågt.
Dessutom finns det flera studier som har visat att biopsier av levermetastaser
från kolorektal cancer medför en risk för implantationsmetastaser som
uppgår till 10–19 %. Perkutana leverbiopsier av misstänkta KRLM görs
164
därför ej rutinmässigt frånsett vid utbredd metastasering då det är av värde
inför palliativ onkologisk behandling.
Kontrastförstärkt intraoperativ ultraljudsundersökning (ICEUS) är till hjälp
för kirurgen att lokalisera metastaserna och planera det lämpligaste kirurgiska
tillvägagångssättet. ICEUS är av särskilt värde efter neoadjuvant kemoterapi
eftersom visualiseringen av metastaserna kan försvåras (se diskussion nedan).
Efter föregående preoperativ MR–undersökning med leverspecifik kontrast
minskar risken att tidigare ej kända metastaser påvisas vid ICEUS.
Leversteatos (NAFLD–non–alcoholic fatty liver disease) är en riskfaktor för
postoperativa komplikationer efter leverresektion. Fetthalt överstigande
30 %, definierat enligt histopatologiska kriterier, har visats vara associerad
med ökad risk efter leverkirurgi. På grund av komplikationsrisken är det dock
inte försvarbart att biopsera asymtomatiska patienter och bildgivande
metoder spelar därför en viktig roll för påvisande och gradering av
leversteatos.
Steatos till följd av neoadjuvant kemoterapi försvårar visualiseringen av
metastaserna på DT på grund av reducerad kontrast mellan tumör och
leverparenkym. MR med leverspecifik kontrast kan förbättra sensitiviteten i
denna situation men jämförelse med bilder från undersökning före start av
cytostatikabehandlingen är ofta av stor hjälp för att lokalisera metastaserna
inför kirurgi.
Rekommendationer för DT och MR protokoll:
Tabell 5. DT protokoll: Lever
Använd så tunna detektorer som möjligt
Minst 2 kontrastfaser: arterioportal + portovenös
≥500 mg jod/kg kroppsvikt
Snitt–tjocklek 5 mm eller tunnare
Rekonstruktioner i 3 plan: axial + coronal + sagittal
Inkludera thorax + buk/bäcken (stadieindelning)
Tabell 6. MR–protokoll: Lever
Snitt–tjocklek 5 mm eller tunnare, helst utan distans
T2 Haste tra + cor
T1 i/o tra
Diffusion b=50, 500–1000
T1 3d Gdi.v. minst 4 faser inkl. sen fas, helst leverspecifik
Komplettera med DT thorax eller lungröntgen om aktuell saknas?
165
Checklista för röntgenutlåtande vid KRLM
Tekniskt utförande och kvalitet
- Tillräckligt god teknisk kvalitet?
Tumörens storlek, antal tumörer, segmentell lokalisation (enligt
Couinauds segmentindelning)?
Dynamiskt kontrastuppladdningsmönster, typisk metastas:
- ringuppladdning (ej nodulärt)
- mörk (hypodens/hypointens/hypoekogen)
- följer ej kärlens uppladdning–
till skillnad från hemangiom som kontrastladdar nodulärt och
följer kärlens uppladdning
- kan vara cystisk med perifer uppladdning
- kan vara arteriellt laddande, ovanligt (tänk även på
hypervaskulära metastaser och primära levertumörer)
- KRLM kan bli helt cystiska efter kemoterapi–jämför med
äldre undersökning!
Tecken på cirros (HCC?)
Lymfadenopati (svårbedömt, exkluderar vanligtvis ej)
Fjärrmetastaser
Vid utvärdering inför behandling av kolorektala levermetastaser skall
alltid ursprungsbilderna finnas med vid bedömningen.
Referenser
Bartolozzi C, Donati F, Cioni D, et al. Detection of colorectal liver
metastases: a prospective multicenter trial comparing unenhanced MRI,
MnDPDP–enhanced MRI, and spiral CT. Eur Radiol 2004; 14:14–20.
Bethke A, Kuhne K, Platzek I, Stroszczynski C. Neoadjuvant treatment of
colorectal liver metastases is associated with altered contrast enhancement on
computed tomography. Cancer Imaging 2011; 11:91–99.
Bhattaharjya S. Prospective study of contrast–enhanced computed
tomography, computed tomography during arterioportography, and magnetic
resonance imaging for staging colorectal liver metastases for liver resection.
Br J Surg 2004; 61:1361–1369.
Bipat S, van Leeuven M, Comans E, Pijl M. Colorectal liver metastases: CT,
MR imaging, and PET for diagnosis – metaanalysis. Radiology 2005;
237:123–131.
Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: An update.
Hepatology 2011; 53:1020–1022.
Clavien P, Oberkofler C, Raptis D. What is critical for liver surgery and
partial liver transplantation: size or quality? Hepatology 2010; 52:715–729.
Clavien P, Petrowsky H, DeOliveira M. Strategies for safer liver surgery and
partial liver transplantation. N Engl J Med 2007; 356:1545–1559.
166
Cleary J, Tanabe K, Lauwers G, Zhu A. Hepatic toxicities associated with the
use of preoperative systemic therapy in patients with metastatic colorectal
adenocarcinoma to the liver. The Oncologist 2009; 14:1095–1105.
EFSUMB, study, group. Guidelines and good clinical practice
recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) – Update 2008.
Ultraschall in Med 2008; 29:28–44.
Floriani I, Torri V, Rulli E, et al. Performance of imaging modalities in
diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: A systematic review and
meta–analysis. J Magn Reson Imaging 2010; 31:19–31.
Guang Y, Xie L, Ding H, Cai A, Huang Y. Diagnostic value of focal liver
lesions with SonoVue–enhanced ultrasound compared with contrast–
enhanced computed tomography and contrast–enhanced MRI: a meta–
analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2011; 137:1595–1605.
Hammerstingl R, Huppertz A, Breuer J, et al. Diagnostic efficacy of gadoxetic
acid (Primovist)–enhanced MRI and spiral CT for a therapeutic strategy:
comparison with intraoperative and histopathologic findings in focal liver
lesions. Eur Radiol 2008; 18:457–467.
Holalkere N–S, Sahani D, Blake M, Halper E, Hahn P, Mueller P.
Characterization of small liver lesions: Added role of MR after MDCT. J
Comput Assist Tomogr 2006; 30:591–596.
Jeong H, Kim M, Park M, et al. Detection of liver metastases using
gadoxetic–enhanced dynamic and 10– and 20–minute delayed phase MR
imaging. J Magn Reson Imaging 2011; Published online 16 Nov.
Jones O, Rees M, John T, Bygrave S, Plant G. Biopsy of potentially operable
hepatic colorectal metastases is not useless but dangerous. BMJ 2004;
329:1045–1046.
Kartalis N, Brismar T, Mihocsa L, et al. The added value of contrast–
enhanced ultrasound in patients with colorectal cancer undergoing
preoperative evaluation with extensive gadobenate dimeglumine liver MRI.
Eur Radiol 2011; 21:2067–2073.
Kim S, Kim S, Lee J. Gadoxetic acid–enhanced MRI versus triplephase
MDCT for the preoperative detection of hepatocellular carcinoma. AJR Am J
Roentgenol 2009; 192:1675–1684.
Koh D, Collins D, Wallace T, Chau I, Riddell A. Combining diffusion–
weighted MRI with Gd–EOB–DTPA–enhanced MRI improves the detection
of colorectal liver metastases. Br J Radiol 2011; Published online December
13.
Kronawitter U, Kemeny N, Heelan R, et al. Evaluation of chest computed
tomography in the staging of patients with potentially resectable liver
metastases from colorectal carcinoma. Cancer 1999; 86:229–235.
167
Lordan J, Stenson K, Karanjia N. The value of intraoperative ultrasound and
preoperative imaging, individually and in combination, in liver resection for
metastatic colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93:246–249.
Lubezky N, Metser U, Geva R, et al. The role and limitations of 18–fluoro–
2–deoxy–D–glucose positron emission tomography (FDG–PET) scan and
computerized tomography (CT) in restaging patients with hepatic colorectal
metastases following neoadjuvant chemotherapy: comparison with operative
and pathological findings. J Gastrointest surg 2007; 11:472–478.
Mainenti P, Mancini M, Mainolfi. Detection of colorectal liver metastases:
prospective comparison of contrast enhanced US, multidetector CT,
PET/CT and 1.5 Tesla MR with extracellular and reticulo–endothelial cell
specific contrast agents. Abdom Imaging 2010; 35:511–521.
Maithel S, Ginsberg M, D'Amico F, et al. Natural history of patients with
subcentimeter pulmonary nodules undergoing hepatic resection for metastatic
colorectal cancer. J Am Coll Surg 2010; 210:31–38.
Mazhar S, Shiehmorteza M, Sirlin C. Noninvasive assessment of hepatic
steatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:135–140.
McQueen A, Scott J. CT staging of colorectal cancer: What do you find in the
chest? Clin Radiol 2011; Published on line December 12.
Metcalfe M, Bridgewater F, Mullin E, et al. Useless and dangerous– fine
needle aspiration of hepatic colorectal metastases. BMJ 2004; 328:507–508.
NICE. Clinical guideline. Colorectal cancer: the diagnosis and management
of colorectal cancer. http://guidance.nice.org.uk/CG131 2011.
Niekel M, Bipat S, Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases
with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta–analysis of
prospective studies including patients who have not previously undergone
treatment. Radiology 2010; 257:674–684.
Ohlsson B, Nilsson J, Stenram U, et al. Percutaneous fine–needle aspiration
cytology in the diagnosis and management of liver tumours. Br J Surg 2002;
89:757–762.
Peppercorn P, Reznek R, Wilson P. Demonstration of hepatic steatosis by
computerized tomography in patients receiving 5–fluorouracil–based therapy
for advanced colorectal cancer. Br J Cancer 1998; 77:2008–2011.
Poullis M, Littler J, Gosney J. Biology of colorectal pulmonary metastasis:
implications for surgical resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;
14:140–142.
Purysko A, Remer E, Veneiro J. Focal liver lesion detection and
characterization with GD–EOB–DTPA. Clin Radiol 2011; 66:673–684.
Raptis D, Fischer M, Graf R, et al. MRI: the new reference standard in
quantifying hepatic steatosis? Gut 2012; 61:117–127.
168
Restivo A, Zorcolo L, Piga S, Cocco I, et al. Routine preoperative chest
computerized tomography does not influence therapeutic strategy in patients
with colorectal cancer. Colorectal Dis 2011; Published online November 5.
Rodgers M, Collinson R, Desai S, et al. Risk of dissemination with biopsy of
colorectal liver metastases. Dis Colon Rectum 2003; 46:454–458.
Schmidt G, Baur–Melnyk A, Haug A, et al. Whole–body MRI at 1.5 T and 3
T compared with FDG–PET–CT for the detection of tumour recurrence in
patients with colorectal cancer. Eur Radiol 2009; 19:1366–1378.
Selzner M, Hany T, Wildbrett P, et al. Does the novel PET/CT imaging
modality impact on the treatment of patients with metastatic colorectal
cancer of the liver? Ann Surg 2004; 240:1027–1034.
Shah A, Callaway M, Thomas M, Finch–Jones M. Contrast–enhanced intra–
operative ultrasound improves detection of liver metastases during surgery
for primary colorectal cancer. HPB (Oxford) 2010;12:181–187.
Shin N, Kim M, Lim J, et al. Accuracy of gadoxetic acid–enhanced magnetic
resonance imaging for the diagnosis of sinusoidal obstruction syndrome in
patients with chemo–therapy–treated colorectal liver metastases. Eur Radiol
2011; Published online 23 November.
Soyer P, Poccard M, Boudiaf M, et al. Detection of hypovascular hepatic
metastases at triple–phase helical CT: sensitivity of phases and comparison
with surgical and histopathologic findings. Radiology 2004; 231:413.
Spatz J, Holl G, Sciuk J, et al. Neoadjuvant chemotherapy affects staging of
colorectal liver metastasis––a comparison of PET, CT and intraoperative
ultrasound. Int J Colorectal Dis 2011; 26.
Valk P, Abella–Columna E, Haseman M, et al. Whole–body PET imaging
with [18F]fluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectal cancer.
Arch Surg 1999; 134:503–511.
Vauthey J, Pawlik T, Ribero D. Chemotherapy regimen predicts
steatohepatitis and an increase in 90–day mortality after surgery for hepatic
colorectal metastases. J Clin Oncol 2006; 24:2065–2072.
Vetelainen R, van Vliet A, Gouma D. Steatosis as a risk factor in liver
surgery. Ann Surg 2007; 245:20–30.
Wiering B, Adang E, van der Sip J, et al. Added value of positron emission
tomography imaging in the surgical treatment of colorectal liver metastases.
Nuc Med Commun 2010; 31:938–944.
Wiering B, Krabbe P, Jager G, et al. The impact of Fluor–18–deoxyglucose–
positron emission tomography in the management of colorectal liver
metastases. Cancer 2005; 104:2658–2670.
Zech C, Grazioloi L, Jonas E, et al. Health–economic evaluation of three
imaging strategies in patients with suspected colorectal liver metastases: Gd–
169
EOD–DTPA–enhanced MRI vs. extracellular contrast media–enhanced MRI
and 3–phase MDCT in Germany, Italy and Sweden. Eur Radiol 2009; 19
(Suppl 3):S753–S763.
Zubeldia J, Bednarczyk E, Baker J, et al. The economic impact of 18FDG
positron emission tomography in the surgical management of colorectal
cancer with hepatic metastases. Cancer Biotherm Radiopharm 2005; 20:450–
456.
11.8 Kirurgi vid kolorektala levermetastaser
(KRLM)
Indikationer för kirurgisk behandling med kurativ intention
Indikation för kurativ kirurgi föreligger om:
Patienten förväntas tåla operationen
Samtliga tumörlesioner (i eller utanför levern) kan reseceras med
radikalitet
Bibehållen blodförsörjning, venöst avflöde och gallavflöde
motsvarande minst 2 intilliggande leversegment kvarstår efter
resektionen.
Tillräcklig levervolym kvarstår efter resektionen. Om leverparenkymet
bedöms friskt bör minst 20–30 % av dess volym kvarlämnas. Större
kvarstående levervolym krävs om preoperativ kemoterapi givits eller
vid leversjukdom.
Det är tumörbiologiskt rimligt att resecera patienten med hänsyn till
prognostiska faktorer.
Evidensgrad: Måttlig (Grade ++).
Rekommendation: Använd
De senaste decennierna har det skett en avsevärd vidgning av indikationerna
för kurativt syftande behandling av kolorektala levermetastaser (KRLM).
Tidigare ansågs prognostiskt ogynnsamma faktorer som t ex bilobära eller
extrahepatiska metastaser utgöra relativa eller absoluta kontraindikationer för
kurativt syftande behandling. I takt med ökade kunskaper om
långtidsöverlevnad efter kirurgisk behandling, förbättrad staging och
leverkirurgisk teknik samt allt effektivare systemisk behandling, övergavs
dessa principer till förmån för en mer pragmatisk hållning med utökade
indikationer där framföra allt den kirurgiska marginalen var vägledande.
Denna så kallade ”1 cm–regel” har därefter ifrågasatts eftersom flera studier
har visat att den kirurgiska marginalens storlek i levern inte påverkar
långtidsöverlevnaden under förutsättning att resektionen är mikroskopiskt
radikal (R0). Det har dessutom i vissa studier inte förelegat någon påvisbar
skillnad i 5–årsöverlevnad mellan R0– och R1–resekterade patienter, även om
lokalrecidivfrekvensen var högre i R1–gruppen.
Eftersom överlevnadsvinst har kunnat påvisas efter resektion av multipla och
bilobära levermetastaser har konceptet för kurativ behandlingsindikation
delvis skiftat från att fokusera på patientens tumörsituation till ökad
170
uppmärksamhet på kvarstående leverfunktion efter resektion. För tillräcklig
leverfunktion efter resektion krävs åtminstone 2 intilliggande leversegment
med fullgott in– och avflöde av blod samt adekvat galldränage. Utöver detta
bör volymen av kvarvarande lever vara minst 20–30 % av ursprunglig
levervolym för att minska risken för postoperativ leversvikt.
Om leversjukdom föreligger eller om patienten behandlats med kemoterapi
bör sannolikt kvarvarande levervolym vara betydligt större. Ibland råder
oklarhet om leverparenkymet har funktionsnedsättning och i sådana
situationer kan möjligen leverfunktionstester bidra till den kliniska
riskvärderingen, var god se separat avsnitt om leverfunktionsbedömning.
Preoperativ cytostatika ges vid flertalet fall av KRLM men inte
rutinmässigt vid:
Solitära metakrona KRLM
Storlek och lokalisation som medför att komplett radiologisk respons
innebär svårigheter att lokalt behandla KRLM
Evidensgrad: Otillräcklig
Rekommendation: Använd förmodligen
Vid solitära metakrona levermetastaser utan påvisad extrahepatisk
tumörsjukdom är överlevnadsvinsten av perioperativ adjuvant kemoterapi
oviss. Om resektionen bedöms kunna genomföras med tumörfria marginaler
(R0) kan detta göras utan preoperativ cytostatika.
Vid situationen då små levermetastaser riskerar att helt försvinna radiologiskt
efter kemoterapi och där den planerade resektionen är beroende av
intraoperativ detektion av lesionen råder det idag oklarhet om preoperativ
kemoterapi medför överlevnadsvinst eftersom patienter med kvarlämnade
metastaser med komplett radiologisk respons troligen har sämre
långtidsöverlevnad.
Vid förväntad otillräcklig kvarvarande levervolym efter planerad
leverresektion tillämpas ibland portavens embolisering och/eller ett 2–
stegsförfarande för att öka volymen av kvarlämnad lever. Effekten av
kemoterapi på den på detta vis inducerade leverregeneration är fortfarande
otillräckligt studerad och försiktighet med kemoterapi i dessa situationer kan
diskuteras.
Vad är resektabelt?
Under förutsättning att KRLM är möjliga att resecera med tumörfria
marginaler (R0) med tillräckligt mycket kvarvarande leverfunktion för att
undvika leversvikt, betraktas de som resektabla. KRLM som primärt inte
bedöms resektabla kan med olika behandlingar och tekniker konverteras till
att bli resektabla.
Evidensgrad: Måttlig till hög (Grade ++/+++)
Rekommendation: Använd
171
Utifrån dessa principer har en gradering av resektabilitet för KRLM
föreslagits:
1. Primärt/enkelt resektabla (t ex solitära KRLM)
2. Marginellt/potentiellt resektabla (t ex svårighet att uppnå tumörfria
resektionsmarginaler eller otillräcklig kvarlämnad levervolym)
3. Icke resektabla (t ex omfattande levermetastasering eller icke
resektabla extrahepatiska tumörer)
När förutsättningar för resektion primärt inte föreligger
(marginellt/potentiellt resekabla), finns olika strategier för att ändå uppnå
resektabilitet. Principiellt kan dessa strategier delas in i tre grupper; Minska
tumörvolymen. Öka volymen av planerad kvarlämnad lever. Använda
parenkymsparande behandlingsmetoder.
Preoperativ tumörvolymsreduktion med kemoterapi för att uppnå
resektabilitet kallas konvertering (alt rescue och downsizing). Frekvensen
konvertering till resektabilitet har rapporterats till 11–60 %.
Långtidsöverlevnaden efter konvertering har rapporterats något lägre jämfört
med KRLM som bedöms som primärt resektabla.
Om den planerade kvarlämnade levervolymen bedöms som otillräcklig, så
kan denna volym ökas genom att preoperativt embolisera portavenen till den
del som ska reseceras. En annan metod att öka volymen av planerad
kvarlämnad lever är att resecera levern i två steg, där den första resektionen
inducerar regeneration. Dessa tekniker kan också kombineras.
Långtidsöverlevnaden efter resektion föregånget av dessa parenkymökande
tekniker har rapporterats något lägre jämfört med primärt resektabla KRLM.
Ytterligare en strategi för att uppnå tumörfrihet utgör parenkymsparande
behandlingsmetoder som ablation med RFA (Radio Frequency Ablation) eller
mikrovågor (Microwave Ablation, MWA). Precisionsstrålning (stereotactic
body radiotherapy, SBRT) är ytterligare en parenkymsparande
behandlingsmetod. RFA är i detta sammanhang den mest studerade metoden
(var god se separat avsnitt).
Referenser
Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, et al. Improving resectability of hepatic
colorectal metastases: expert consensus statement. Ann. Surg. Oncol. 2006
Oct.;13(10):1271–1280.
Abdalla EK, Barnett CC, Doherty D, et al. Extended hepatectomy in patients
with hepatobiliary malignancies with and without preoperative partal vein
embolization. Arch Surg. 2002 Jun.;137(6):675–80 ; discussion 680–1.
Adam R, Delvart V, Pascal G, et al. Rescue surgery for unresectable
colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict
long–term survival. Ann Surg. 2004 Oct.;240(4):644–57; discussion 657–8.
Bismuth H, Adam R, Lévi F, et al. Resection of nonresectable liver
metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann
Surg. 1996 Oct.;224(4):509–20; discussion 520–2.
172
Cady B, Jenkins RL, Steele GD, et al. Surgical margin in hepatic resection for
colorectal metastasis: a critical and improvable determinant of outcome. Ann
Surg. 1998 Apr.;227(4):566–571.
Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Trends in long–term survival
following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg. 2002
Jun.;235(6):759–766.
Charnsangavej C, Clary B, Fong Y, et al. Selection of patients for resection of
hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann. Surg. Oncol.
2006 Oct.;13(10):1261–1268.
Folprecht G, Gruenberger T Bechstein WO, et al. Tumour response and
secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant
chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised–phase 2 trial. Lancet
Oncol. 2010 Jan.;11(1):38–47.
de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E, et al. R1 resection by necessity for
colorectal liver metastases : is it still a contraindication to surgery? Ann Surg.
2008 Oct.;248(4):626–637.
Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to
increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a
preliminary report. Surgery. 1990 May;107(5):521.527.
Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T, et al. Combination of surgery
and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients
with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel.
Ann. Oncol. 2009. p. 985–992.
van Vledder MG, de Jong MC, Pawlik TM, et al. Disappearing colorectal liver
metastases after chemotherapy: should we be concerned? J. Gastrointest.
Surg. 2010 Nov.;14(11):1691–1700.
Vauthey J–N, Pawlik TM, Ribero D, et al. Chemotherapy regimen predicts
steatohepatitis and an increase in 90–day mortality after surgery for hepatic
colorectal metastases. J. Clin. Oncol. 2006 May 1;24(13):2065–2072.
Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM, et al. Chemotherapy–associated
hepatotoxicity and surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2007
Mar.;94(3):274–286.
173
11.9 Lokalablativ behandling av kolorektala
levermetastaser
Indikation för lokalablativ behandling föreligger vid:
Behandling av patient med kolorektala levermetastaser där resektion
inte bedöms lämplig
I kombination med resektion
Metastasen bör vara mindre än 30 mm vid kurativt syftande behandling. Man
kan överväga behandling av metastaser upp till 50 mm men med en ökad risk
för lokalrecidiv.
Evidensgrad: måttlig (Grade ++)
Rekommendation: använd förmodligen
Förstahandsmetoden för kurativt syftande behandling av KLRM är resektion.
I detta kapitel avses med lokalablation i första hand radiofrekvensablation
(RFA), vilket är den mest studerade metoden. Det finns andra
ablationsmetoder, t.ex. mikrovågsablation, men dessa är ännu mindre väl
dokumenterade. En alternativ ”lokalablativ” metod är SBRT, vilken baseras
på studier initialt gjorda vid Radiumhemmet, Stockholm i början på 1990–
talet. Det saknas prospektiva randomiserade studier som jämför resektion
och lokalablation av potentiellt resektabla metastaser. I en färsk meta–analys
av relevanta studier visas en sammanvägd femårsöverlevnad på 52 % efter
resektion och 32 % efter RFA. I de inkluderade studierna har RFA använts
vid icke–resektabla metastaser vilket gör jämförelsen svårare. I de få större
patientserier som finns visas att femårsöverlevnad efter RFA är 18 %, 24 %,
respektive 44 %. Färre än fem metastaser och/eller metastaser mindre än 30
mm ger en bättre femårsöverlevnad jämfört med en större tumörbörda.
Frekvensen av lokalrecidiv varierar mellan olika studier men är genomgående
högre för lokalablation jämfört med resektion. Lokala recidiv på platsen för
tidigare RFA visas i en representativ studie vara 32 % jämfört med 4 %
lokalrecidiv efter resektion. Andelen lokalrecidiv ökar med metastasens
storlek.
Komplikationer
Vanligen ligger komplikationsfrekvensen efter lokalablativ behandling (RFA
och mikrovågsablation) under 5 %, men är i vissa material upp till 10 %.
Komplikationer som förekommer vid lokalablation är pleurautgjutning,
intraabdominell blödning och tarmperforation.
Behandling
Lokalablativ behandling (RFA) kan genomföras perkutant (generell anestesi),
laparoskopiskt eller vid öppen kirurgi, samt i kombination med resektion.
Behandlingen guidas med ultraljud eller datortomografi. Det finns visst stöd
för användning av RFA vid icke resektabla metastaser och i palliativt syfte.
Lokalablativ behandling av levermetastaser/tumörer har fördelen att det är
oftast en skonsam procedur för patienten, speciellt vid perkutan behandling,
samt att behandlingen sparar frisk lever vävnad.
174
Indikationer
Lokalablation är indicerat för patienter med mCRC där resektion inte
är möjligt p.g.a. komorbiditet och/eller metastas lokalisation.
Lokalablation kan kombineras med resektion för att nå tumörfrihet.
Palliativ behandlingar kan övervägas i utvalda fall
Metastaserna bör inte vara större än 30 mm för kurativt syftande
behandling. Metastaser upp till 50 mm storlek kan behandlas med
beaktande av den ökande risken för lokalrecidiv. En marginal på 10
mm bör eftersträvas vid ablation.
Behandlingen kan upprepas.
Uppföljning
Patienterna bör följas upp med datortomografi eller kontrastförstärkt
ultraljud en månad efter behandlingen. Detta för att hitta och tidigt behandla
inkompletta ablationer. Den fortsatta uppföljning är som efter resektion.
Referenser
Boutros C, Somasundar P, Garrean S, et al. Microwave coagulation therapy
for hepatic tumors: Review of the literature and critical analysis. Surgical
Oncology. Elsevier Ltd; 2009 Jun. 2;1–11.
Gillams AR, Lees WR. Five–year survival in 309 patients with colorectal liver
metastases treated with radiofrequency ablation. Eur Radiol. 2009th ed. 2009
May;19(5):1206–1213.
Gleisner AL, Choti MA, Assumpcao L, et al. Colorectal liver metastases:
recurrence and survival following hepatic resection, radiofrequency ablation,
and combined resection–radiofrequency ablation. Arch Surg. 2008,
43(12):1204–1212.
Gravante G, Overton J, Sorge R, et al. Radiofrequency ablation versus
resection for liver tumours: an evidence–based approach to retrospective
comparative studies. J. Gastrointest. Surg. 2011 Feb.;15(2):378–387.
Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects
of radiofrequency ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg.
2005 Oct.;92(10):1248–1254.
McKay A, Fradette K, Lipschitz J. Long–Term Outcomes Following Hepatic
Resection and Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases. HPB
Surgery. 2009;2009:1–8.
Otto G, Düber C, Hoppe–Lotichius M, König J et al. Radiofrequency
ablation as first–line treatment in patients with early colorectal liver
metastases amenable to surgery. Ann Surg. 2010 May;251(5):796–803.
Rempp H, Boss A, Helmberger T, Pereira P. The current role of minimally
invasive therapies in the management of liver tumors. Abdom Imaging. 2011
Dec.;36(6):635–647.
175
Schraml C, Clasen S, Schwenzer NF, et al. Diagnostic performance of
contrast–enhanced computed tomography in the immediate assessment of
radiofrequency ablation success in colorectal liver metastases. Abdom
Imaging. 2008th ed. 2008 Nov–Dec;33(6):643–651.
Siperstein AE, Berber E, Ballem N, Parikh RT. Survival after radiofrequency
ablation of colorectal liver metastases: 10–year experience. Ann Surg. 2007
Oct.;246(4):559–65; discussion 565–7.
Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous Radio–frequency
Ablation of Hepatic Metastases from Colorectal Cancer: Long–term Results
in 117 Patients. Radiology. 2001 Oct. 1;221(1):159–166.
Sørensen SM, Mortensen FV, Nielsen DT. Radiofrequency Ablation of
Colorectal Liver Metastases: Long–Term Survival. Acta Radiol. 2007
Jan.;48(3):253–258.
Sutherland LM, Williams JAR, Padbury RTA, et al. Radiofrequency ablation
of liver tumors: a systematic review. Arch Surg. 2006 Feb.;141(2):181–190.
van Duijnhoven FH, Jansen MC, Junggeburt JM, et al. Factors influencing
the local failure rate of radiofrequency ablation of colorectal liver metastases.
Ann Surg Oncol. 2006th ed. 2006 May;13(5):651–658.
White TJ, Roy–Choudhury SH, Breen DJ, et al. Percutaneous radiofrequency
ablation of colorectal hepatic metastases – initial experience. An adjunct
technique to systemic chemotherapy for those with inoperable colorectal
hepatic metastases. Dig Surg. 2004th ed. 2004;21(4):314–320.
Wong SL, Mangu PB, Choti MA, et al. American Society of Clinical
Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic
metastases from colorectal cancer. J. Clin. Oncol. 2010 Jan. 20;28(3):493–508.
Indikation för leverkirurgi med avseende på patientfaktorer
Hög ålder och komorbiditet ökar riskerna med leverkirurgi och kräver
särskild individuell bedömning.
Evidensgrad: begränsad (+)
Rekommendation: Använd förmodligen
Hur patientfaktorer påverkar prognosen efter leverkirurgi är studerat i få
studier. Ålder, över 60 år eller över 70 år ökar risken för morbiditet och
mortalitet men anses inte vara kontraindicerande i sig. Total komorbiditet har
identifierats som en riskfaktor för postoperativ morbiditet och mortalitet och
har definierats som ASA–score, Elixhausers eller Charlsons
komorbiditetsindex. Däremot är enstaka diagnoser endast undantagsmässigt
studerade. Trombocytopeni och hypoalbuminemi har angetts som
riskfaktorer i en studie men då denna dominerades av patienter med HCC
kan dessa tillstånd vara uttryck för dålig leverfunktion. Diabetes och KOL
har identifierats som riskfaktorer.
176
I en populationsbaserad studie kunde man konstatera att samtidigt som
andelen patienter med komorbiditet ökar bland leverresektionsfallen så ökar
inte risken för postoperativ morbiditet eller mortalitet när tidiga resultat
jämförs med resultat från de senaste åren.
Referenser
Erdogan D, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TM. Morbidity and mortality
after liver resection for benign and malignant hepatobiliary lesions. Liver Int
2009;29:175–80.
Mayo SC, Heckman JE, Shore AD, et al. Shifting trends in liver–directed
management of patients with colorectal liver metastasis: a population–based
analysis. Surgery 2011;150:204–16.
Nagano Y, Nojiri K, Matsuo K, et al. The impact of advanced age on hepatic
resection of colorectal liver metastases. J Am Coll Surg 2005;201:511–6.
Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal
carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve
case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie.
Cancer 1996;77:1254–62.
Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al. Improving perioperative outcome expands
the role of hepatectomy in management of benign and malignant
hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a
prospective database. Ann Surg 2004;240:698–708; discussion 708–10.
Simons JP, Hill JS, Ng SC, et al. Perioperative mortality for management of
hepatic neoplasm: a simple risk score. Ann Surg 2009;250:929–34.
Simons JP, Ng SC, Hill JS, et al. In–hospital mortality from liver resection for
hepatocellular carcinoma: a simple risk score. Cancer 2010;116:1733–8.
Sun Hc, Qin LX, Wang L, et al. Risk factors for postoperative complations
after liver resection. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:370–4.
Wang X, Hershman DL, Abrams JA, et al. Predictors of survival after hepatic
resection among patients with colorectal liver metastasis. Br J Cancer
2007;97:1606–12.
Virani S, Michaelson JS, Hutter MM, et al. Morbidity and mortality after liver
resection: results of the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg
2007;204:1284–92.
177
Leverresektion för kolorektala metastaser hos patienter med
extrahepatisk sjukdom
Leverkirurgi kan övervägas även vid extrahepatiska metastaser;
När de extrahepatiska metastaserna är lokaliserade i lunga eller
lymfknutor i det hepatoduodenala ligamentet finns en
överlevnadsvinst av kirurgi.
Evidensgrad: Begränsad (+)
Rekommendation: Använd förmodligen
Extrahepatisk sjukdom avser spridning av kolorektal cancer utanför
primärtumör och lever, vanligen i lymfknutor, lunga och/eller peritoneum.
Resektion av levermetastaser i dessa fall ansågs tidigare kontraindicerad på
grund av dåliga resultat. I takt med att resultaten efter kurativt syftande
behandling av levermetastaser, med resektion och effektivare cytostatika, har
förbättrats och 5–årsöverlevnad upp till 58 % har rapporterats har
inställningen till extrahepatisk sjukdom omvärderats.
Flera studier rapporterar en överlevnadsvinst av resektion av både
levermetastaser och extrahepatiska metastaser även om risken för recidiv är
hög och femårsöverlevnaden sämre än för patienter med endast
levermetastaser. Lokalisationen av de extrahepatiska metastaserna påverkar
prognosen efter kirurgi så tillvida att lokalisation i lunga är mest gynnsamt
med fem–årsöverlevnad på drygt 30 %, möjligen påverkas
femårsöverlevnaden inte alls jämfört med fall med metastaser endast i levern.
När det gäller metastaser i lymfknutor har varierande resultat rapporterats.
Prognosen kan bero på lokalisationen, där metastaser i lymfknutor i
hepatoduodenala ligamentet har bäst prognos med rapporterad fem–
årsöverlevnad upp mot 25 % medan metastaser i lymfknutor längs truncus
coeliacus och paraaortalt har betydligt sämre prognos. Peritoneala metastaser
är inte en kontraindikation för radikalt syftande kirurgi men i tillgängliga
studier är omfattningen av den peritoneala metastaseringen svårvärderad. I
dessa fall bör operationen kompletteras med administration av hyperterm
intraperitoneal kemoterapi (HIPEC).
Extrahepatisk metastasering på mer än en lokal och recidiv av extrahepatisk
metastasering ger i båda fall en sämre prognos, men även här bör kurativt
syftande kirurgi övervägas.
Referenser
Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, et al. Improving resectability of hepatic
colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol
2006;13:1271–80.
Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following
hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation
for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004;239:818–25; discussion 825–7.
Adam R, de Haas RJ, Wicherts DA, et al. Concomitant extrahepatic disease in
patients with colorectal liver metastases: when is there a place for surgery?
Ann Surg 2011;253:349–59.
178
Adam R, de Haas RJ, Wicherts DA, et al. Is hepatic resection justified after
chemotherapy in patients with colorectal liver metastases and lymph node
involvement? J Clin Oncol 2008;26:3672–80.
Aoki T, Umekita N, Tanaka S, et al. Prognostic value of concomitant
resection of extrahepatic disease in patients with liver metastases of colorectal
origin. Surgery 2008;143:706–14.
Beckurts KT, Holscher AH, Thorban S, et al. Significance of lymph node
involvement at the hepatic hilum in the resection of colorectal liver
metastases. Br J Surg 1997;84:1081–4.
Byam J, Reuter NP, Woodall CE, et al. Should hepatic metastatic colorectal
cancer patients with extrahepatic disease undergo liver resection/ablation?
Ann Surg Oncol 2009;16:3064–9.
Carmignani CP, Ortega–Perez G, Sugarbaker PH. The management of
synchronous peritoneal carcinomatosis and hematogenous metastasis from
colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30:391–8.
Carpizo DR, Are C, Jarnagin W, et al. Liver resection for metastatic colorectal
cancer in patients with concurrent extrahepatic disease: results in 127 patients
treated at a single center. Ann Surg Oncol 2009;16:2138–46.
Carpizo DR, D'Angelica M. Liver resection for metastatic colorectal cancer in
the presence of extrahepatic disease. Lancet Oncol 2009;10:801–9.
Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatectomy and
resection of concomitant extrahepatic disease for colorectal liver metastases –
A systematic review. Eur J Cancer 2011.
Elias D, Liberale G, Vernerey D, et al. Hepatic and extrahepatic colorectal
metastases: when resectable, their localization does not matter, but their total
number has a prognostic effect. Ann Surg Oncol 2005;12:900–9.
Headrick JR, Miller DL, Nagorney DM, et al Surgical treatment of hepatic
and pulmonary metastases from colon cancer. Ann Thorac Surg
2001;71:975–9; discussion 979–80.
Iizasa T, Suzuki M, Yoshida S, et al. Prediction of prognosis and surgical
indications for pulmonary metastasectomy from colorectal cancer. Ann
Thorac Surg 2006;82:254–60.
Kianmanesh R, Scaringi S, Sabate JM, et al. Iterative cytoreductive surgery
associated with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of
peritoneal carcinomatosis of colorectal origin with or without liver
metastases. Ann Surg 2007;245:597–603.
Kobayashi K, Kawamura M, Ishihara T. Surgical treatment for both
pulmonary and hepatic metastases from colorectal cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999;118:1090–6.
179
Miller G, Biernacki P, Kemeny NE, et al. Outcomes after resection of
synchronous or metachronous hepatic and pulmonary colorectal metastases. J
Am Coll Surg 2007;205:231–8.
Mineo TC, Ambrogi V, Tonini G, et al. Longterm results after resection of
simultaneous and sequential lung and liver metastases from colorectal
carcinoma. J Am Coll Surg 2003;197:386–91.
Nagakura S, Shirai Y, Yamato Y, et al. Simultaneous detection of colorectal
carcinoma liver and lung metastases does not warrant resection. J Am Coll
Surg 2001;193:153–60.
Pulitano C, Bodingbauer M, Aldrighetti L, et al. TM. Liver resection for
colorectal metastases in presence of extrahepatic disease: results from an
international multi–institutional analysis. Ann Surg Oncol 2011;18:1380–8.
Shah SA, Haddad R, Al–Sukhni W, et al. Surgical resection of hepatic and
pulmonary metastases from colorectal carcinoma. J Am Coll Surg
2006;202:468–75.
Wei AC, Greig PD, Grant D, et al. Survival after hepatic resection for
colorectal metastases: a 10–year experience. Ann Surg Oncol 2006;13:668–76.
Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, et al. 8–year follow–up of randomized trial:
cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus
systemic chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of
colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:2426–32.
Yan TD, Black D, Savady R, Sugarbaker PH. Systematic review on the
efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal
chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal carcinoma. J
Clin Oncol 2006;24:4011–9.
Leverfunktionsmätning hos patienter med KRLM
Tillförlitliga leverfunktionstest för värdering av parenkymal skada
utlöst av cellgift saknas.
Evidensgrad: Otillräcklig
Rekommendation: Använd förmodligen inte.
Postoperativ leversvikt är idag den vanligaste orsaken till postoperativ
mortalitet efter leverresektion. I bedömning av kandidater för leverresektion
ingår radiologiska volymsberäkning och, i fall där man misstänker nedsatt
leverfunktion, även kvantitativ leverfunktionsbedömning.
Funktionsbedömning, med ICG clearance (ICG-C), den mest använda
metoden, görs rutinmässigt på patienter med HCC och underliggande cirrhos.
Dagens praxis på patienter med KRLM, där merparten av patienter inte har
någon underliggande leversjukdom, är att i selekterade fall använda
volymsmätning för att prediktera den kvarvarande levervolymen. Även om
betydelsen av kemoterapipåverkan på normalt leverparenkym inte är
fullständig kartlagd, finns det evidens att kemoterapi–utlöst steatos,
steatohepatit (CASH) och sinusoidal obstruktion syndrom (SOS) är
180
förknippat med förhöjd morbiditet och, i vissa fall, även mortalitet.
Diagnosen av kemoterapi-utlöst leverskada är fortfarande svår. Det är oklart
hur de makroskopiska, histologiska och radiologiska förändringar som ses
efter kemoterapi korrelerar med funktion och regenerationsförmåga. I
enstaka studier har man kunnat visa att ICG-C är sämre hos patienter som
har genomgått kemoterapi men det kliniska värdet av metoden i det
sammanganget är oklar. Det behövs en bättre icke-invasiv metod för att
upptäcka och gradera toxiska förändringar och korrelera fynd med nedsatt
funktion och regenerationsförmåga.
Referenser
Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, et al. Seven hundred forty–seven
hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver
resection. Am Coll Surg. 2000;191:38–46.
Brouquet A, Nordlinger B. Neoadjuvant therapy of colorectal liver
metastases: lessons learned from clinical trials. J Surg Oncol. 2010;102:932–6.
Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, et al. Improvement in perioperative
outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the
past decade. Ann Surg. 2002;236:397–406.
Khan AZ, Morris–Stiff G, Makuuchi M. Patterns of chemotherapy–induced
hepatic injury and their implications for patients undergoing liver resection
for colorectal liver metastases. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16:137–44.
Kneuertz PJ, Maithel SK, Staley CA, Kooby DA. Chemotherapy–associated
liver injury: impact on surgical management of colorectal cancer liver
metastases. Ann Surg Oncol. 2011;18:181–90.
Krieger PM, Tamandl D, Herberger B, et al. Evaluation of chemotherapy–
associated liver injury in patients with colorectal cancer liver metastases using
indocyanine green clearance testing. Ann Surg Oncol. 2011;18:1644–50.
Morris–Stiff G, Gomez D, Prasad R. Quantitative assessment of hepatic
function and its relevance to the liver surgeon. J Gastrointest Surg.
2009;13:374–85.
Ratziu V, Charlotte F, Heurtier A, et al. Sampling variability of liver biopsy in
nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2005;128:1898–906.
Schwenzer NF, Springer F, Schraml C, et al. Non–invasive assessment and
quantification of liver steatosis by ultrasound, computed tomography and
magnetic resonance. J Hepatol. 2009;51:433–45.
Seyama Y, Kokudo N. Assessment of liver function for safe hepatic
resection. Hepatol Res. 2009;39:107–16.
Takamoto T, Hashimoto T, Sano K, et al. Recovery of liver function after the
cessation of preoperative chemotherapy for colorectal liver metastasis. Ann
Surg Oncol. 2010;17:2747–55.
181
Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM, et al. Chemotherapy–associated
hepatotoxicity and surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg.
2007;94:274–86.
Kemoterapi inför leverkirurgi
Kemoterapi–relaterad leverparenkymskada kan öka risken för komplikationer
efter leverresektion.
Preoperativ kemoterapi bör avslutas 4–5 veckor före leverresektion
Avastin (bevacizumab) behandling bör sättas ut minst 6 veckor inför
leverkirurgi
Evidensgrad: Måttlig (Grade ++)
Rekommendation: Använd
Preoperativ kemoterapi kan orsaka skador i den icke tumörbärande delen av
leverparenkymet. Irinotecan-behandling har kopplats till utveckling av
steatohepatit, framförallt hos överviktiga patienter med samtidig leversteatos
och utveckling av sinusoidal obstruction syndrome (SOS) har associerats med
oxaliplatin-baserad behandling. Perioperativt kan SOS iakttas i form av en
makroskopisk missfärgning av levern, så kallad ”blue liver”. Vid dessa typer
av parenkymskada kan en ökad risk för postoperativa komplikationer
föreligga. Den kliniska betydelsen av kemoterapi-inducerad leverskada är
dock inte helt klarlagd då majoriteten av behandlade patienter inte verkar
utveckla vare sig påvisbara förändringar i parenkymet eller ökad frekvens
komplikationer. Idag saknas metoder för att preoperativt identifiera patienter
med potentiellt förhöjd operationsrisk. Det finns inget entydigt samband
mellan behandlingstid, antal givna kemoterapicykler och utveckling av
parenkymskada, men det är sannolikt att lång behandlingstid och ett stort
antal givna behandlingscykler innebär en ökad risk. Potentiella vinster med
förlängd preoperativ kemoterapi måste vägas mot riskerna för
leverparenkymskada. Det är inte heller klarlagt i vilken utsträckning eventuell
parenkymskada är reversibel och hur långt behandlingsfritt intervall man bör
ha inför leverkirurgi. Vanligtvis förordas ett behandlingsfritt intervall på 4–5
veckor. Kombinationsbehandling med bevacizumab har rapporterats ge
försämrad sårläkning varför ett längre tidsintervall på 6–8 veckor
rekommenderas.
Referenser
de Meijer VE, Kalish BT, Puder M et al. Systematic review and meta–analysis
of steatosis as a risk factor in major hepatic resection. Br J Surg
2010;97:1331–39.
Fernandez FG, Ritter J, Wendell Goodwin J et al. Effect of steatohepatitis
associated with irinotecan or oxaliplatin pretreatment on resectability of
hepatic colorectal metastases. J Am Coll Surg 2005;200:845–53.
Karoui M, Penna C, Amin–Hashem M et al. Influence of preoperative
chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver
metastases. Ann Surg 2006;243:1–7.
182
Kneuertz PJ, Maithel SK, Staley CA et al. Chemotherapy–associated liver
injury: Impact on surgical management of colorectal cancer liver metastases.
Ann Surg Oncol 2011;18:181–90.
Mahfud M, Breitenstein S, Mohammad El–Badry A, et al. Impact of
preoperative bevazizumab on complications after resection for colorectal
liver metastases: Case–matched control study. World J Surg 2010;34:92–100
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B et al. Perioperative chemotherapy with
FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases
from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised
controlled trial. Lancet 2008;371:1007–16.
Rubbia–Brandt l, Audard V, Sartoretti P et al. Severe hepatic sinusoidal
obstruction associated with oxaliplatin–based chemotherapy in patients with
metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004;15:460–6.
Scoggins CR, Campbell ML, Landry CS et al. Preoperative chemotherapy
does not increase morbidity or mortality of hepatic resection for colorectal
cancer metastases. Ann Surg Oncol 2009;16:35–41.
Soubrane O, Brouquet A, Zalinski S et al. Predicting high grade lesions of
sinusoidal obstruction syndrome related to oxaliplatin–based chemotherapy
for colorectal liver metastases. Ann Surg 2010;251:454–60.
Tamandl D, Gruenberger B, Klinger M et al. Liver resection remains a safe
procedure after neoadjuvant chemotherapy including bevazizumab. Ann Surg
2010;252:124–30
Vauthey JN, Pawlik TM, Riberio D et al. Chemotherapy regimen predicts
steatohepatitis and an increase in 90–day mortality after surgery for hepatic
colorectal metastases. J Clin Oncol 2006;24:2065–72.
Welsh FKS, Tilney HS, Tekkis PP et al. Safe liver resection following
chemotherapy for colorectal metastases is a matter of timing. Br J Cancer
207;96:1037–42.
Portavensembolisering
Om leverfunktionen är försämrad, som vid extensiv preoperativ
kemobehandling, bör man lämna kvar ca 40 % av ursprunglig volym. För att
öka volymen av den framtida leverresten kan man preoperativt få denna att
tillväxa genom portavensembolisering. Med perkutan teknik i
röntgengenomlysning, i lokal– eller generell anestesi, emboliseras portagrenar
till de leversegment som ska opereras bort med permanent material som t ex
polyvinylalkohol partiklar. Ingreppet har låg morbiditet och kräver endast
kortvarig sjukhusvistelse. Tillväxten utvärderas radiologiskt efter 3–4 veckor,
med typisk tillväxt av ca 10 procentenheter av den icke–emboliserade levern.
Referenser
Azoulay D, Castaing D, Smail A, et al: Resection of nonresectable liver
metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein
embolization. Ann Surg 231:480–486, 2000
183
Ribero D, Abdalla EK, Madoff DC, et al: Portal vein embolization before
major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome.
Br J Surg 94:1386–1394, 2007
Sturesson C, Keussen I, Tranberg KG: Prolonged chemotherapy impairs liver
regeneration after portal vein occlusion—an audit of 26 patients. Eur J Surg
Oncol 36:358–364, 2010
Intraoperativ ultraljudsundersökning (IOUS)
IOUS bör användas rutinmässigt vid leverresektion
Evidensgrad: Måttlig (Grade ++)
Rekommendation: Använd
Ultraljud används intraoperativt i syfte att detektera intrahepatisk tumörväxt,
och för att lokalisera känd tumörväxt i relation till anatomiska strukturer, som
hjälp i den kirurgiska strategin. Undersökningen kan kompletteras med
kontrastförstärkning för att säkrare karaktärisera oklara förändringar. Med
moderna preoperativa diagnostiska metoder har värdet av rutinmässigt
användande av IOUS ifrågasatts men trots adekvat preoperativ utredning
finner man ytterligare metastaser med IOUS i upp till 10 %, och fynd som
innebär ändrad kirurgisk strategi (modifierad resektion eller undvikande av
resektion) i upp till 20 %. IOUS bör därför användas rutinmässigt även i
nuläget.
Referenser
D`Hondt M, Vandenbroucke–Menu F, Préville–Ratelle S, Turcotte S,
Chagnon M, Plasse M, Létourneau R, Dagenais NM, Roy A, Lapointe R. Is
intraoperative ultrasound still useful for the detection of a hepatic tumour in
the era of modern preoperative imaging? HPB(Oxford) 2011, 13(9), 665–9.
van Vledder MG, Pawlik TM, Munitreddy S, Hamper U, de Jong MC, Choti
MA. Factors determining the sensitivity of intraoperative ultrasonography in
detecting colorectal liver metastases in the modern era. Ann Surg Oncol
2010, 17(10), 2756–63.
11.10
Operationsteknik
Laparoskopisk teknik är säker i selekterade fall
Det onkologiska behandlingsresultatet är jämförbart med öppen
kirurgi
Evidensgrad: Begränsad (Grade +)
Rekommendation: Använd förmodligen
I rutinfallet görs leverresektion med öppen teknik genom ett högersidigt
subcostalt snitt som kan förlängas över medellinjen. Sedan den första
leverresektionen med laparoskopisk teknik rapporterades 1992 har antalet
laparoskopiskt utförda ingrepp ökat, framförallt under senare hälften av
2000–talet. Nyligen rapporterades om totalt 2 804 minimalinvasiva
leverresektioner varav 488 (17 %) var utförda för kolorektala levermetastaser.
184
Av de laparoskopiskt utförda leverresektionerna var huvuddelen (65 %)
begränsade resektioner i form av kilresektion eller segmentektomi, eller
omfattande vänster leverlobs lateralsegment. Laparoskopisk leverresektion
kräver stor erfarenhet inom både öppen och minimalinvasiv leverkirurgi och
rekommenderas i första hand för små solitära lesioner, tumörstorlek mindre
än 5 cm, lokaliserade perifert inom segment 2–6. Med en strikt
patientselektion talar publicerade data för att laparoskopisk leverresektion för
kolorektala levermetastaser är en säker och väl genomförbar teknik med ett
onkologiskt utfall jämförbart med öppen operation. Laparoskopisk
leverresektion kan också kombineras med robotassisterad teknik.
Referenser
Buell JF, Cherqui D, Geller DA et al. The international position on
laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement 2008. Ann Surg
2009;250:825–30
Giulianotti PC, Sbrana F, Coratti A et al. Totally robotic right hepatectomy–
Surgical technique and outcome. Arch Surg 2011;146:844–50
Nguyen KT, Gamblin TC and Geller DA. World review of laparoscopic liver
resection–2,804 patients. Ann Surg 2009;250:831–41
Patienter med synkron presentation av kolorektal cancer och
levermetastaser
Selekterade patienter kan opereras synkront för levermetastaser och
primärtumör i kolon/rektum med kortare total vårdtid och färre
komplikationer.
Evidens: Begränsad (+).
Rekommendation: Använd förmodligen.
Selekterade patienter kan opereras avseende levermetastaserna före
tarmen.
Evidens: Begränsad (+).
Rekommendation: Använd förmodligen.
Patienter med synkron presentation av kolorektal cancer och levermetastaser
vilka bedöms ha resektabel sjukdom utgör en speciell grupp där turordning
och operationsstrategi kan variera beroende på så väl patientfaktorer som
lokala förutsättningar i sjukvården.
De möjliga strategierna är:
Tarmen först, följt av leveroperation (den klassiska modellen)
Tarm och lever samtidigt (synkron operation)
Leveroperation först, följt av tarmoperation (liver–first)
185
Preoperativa faktorer
Förutom resektabilitet av leverförändring(ar) måste patientens allmäntillstånd
såväl som tumörbördan i levern och tarmtumörens lokalisation och stadium
tas med i beräkningen när kirurgisk strategi planeras.
Val av operationsstrategi
Att operera tarmen först har fördelen att leversjukdomen observeras under
en tid och denna strategi kan hjälpa till att selektera de patienter som har
nytta av leverresektion. Nackdelen är att den leder till fördröjning av
metastasbehandlingen vilket gör att en tidigare botbar patient kan bli
inoperabel.
Genom synkron operation kan antalet ingrepp som patienterna genomgår
minska samtidigt som sjukhusvistelsen kan förkortas och adjuvant behandling
påbörjas tidigare. Genom att samordna den kirurgiska behandlingen till ett
tillfälle minskar den totala komplikationsbördan. Nackdelarna med denna
approach är att inte alla patienter tål att genomgå så extensiv kirurgi vid ett
och samma tillfälle och det kräver logistik där både kolorektal– och
leverkirurger samt anestesiologer måste samverka. Dessutom saknas
tillförlitligt data för att bedöma det onkologiska utfallet av synkrona
operationer. I dagsläget finns inga prospektiva eller randomiserade studier
som jämför synkron operation med den klassiska turordningen. Det finns
heller inga matchade studier utan litteraturen består av fallserier och i vissa
fall där jämförelse gjorts mot patienter där tarmen opererats först. Alla dessa
studier är små, omfattande 25–135 synkront opererade patienter och 30–475
där tarmen opererats först. Selektionskriterier beskrivs sällan och är olika. De
flesta studierna är sammanfattade i en metaanalys. Utöver dessa finns två
jämförande studier som bör beaktas.
Liver first strategin innebär att patienter med synkront diagnostiserade
levermetastaser från kolorektalcancer behandlas med cytostatika följt av
leverresektion innan behandling mot tarmsjukdomen ges. Denna turordning
beskrevs först 2006 i en serie av 20 patienter. Metoden har dock inte
undersökts i prospektiva eller randomiserade studier utan enbart i mindre
serier. Liver–first strategin gör att den delen av cancersjukdomen som hotar
patientens liv mest angrips först och kan potentiellt förstärka den eventuella
neo–adjuvanta och adjuvanta behandlingen. Genom att operera
leversjukdomen först minimeras risken att progress av tumörbördan i levern
omöjliggör kirurgisk behandling av densamma. Denna turordning är speciellt
tilltalande för patienter med lokalt avancerad rektalcancer där strålbehandling
inför tarmoperationen är indicerad och risken för komplikationer efteråt är
relativt hög, vilket i så fall skulle kunna försena kirurgisk behandling av
levermetastaserna ytterligare. Denna metod är dock olämplig vid uttalade
symtom från tarmen.
Val av patienter
Mot bakgrunden av den befintliga rutinen att operera tarmen först kan de
andra två alternativen övervägas i selekterade fall. Baserad på det begränsade
vetenskapliga underlaget som finns bör synkron operation framförallt
övervägas vid lägre antal metastaser och där stor (>3 segment) leverresektion
186
inte behövs för att uppnå R0 status. Det finns bättre underlag för
leverresektioner kombinerade med högersidiga kolonresektioner än
vänstersidiga eller rektumoperationer. Liver–first kan övervägas där antingen
logistiska förutsättningar eller patientens tillstånd inte tillåter synkron
operation, dock förutsätter denna strategi en ”stillsam” tarmsjukdom. Denna
strategi kan lämpa sig speciellt bra för (lokalt avancerade) rektalcancer. Det
bör poängteras att ingen av dessa strategier har visat sig vara överlägsen de
andra vad gäller överlevnad.
Vårdtid
De flesta studier på synkron operation samt meta–analysen visar kortare total
vårdtid för synkront opererade patienter (10–12 vs 18–22 dagar). Enbart en
studie jämför vårdtid för liver–first med tarmen först utan att visa någon
skillnad.
Postoperativa komplikationer
I 2 av studierna och meta–analysen hade de synkront opererade patienterna
mindre postoperativa komplikationer än de där tarmen opererades först.
Denna faktor har inte rapporteras för liver–first strategin jämfört med tarm–
först.
Överlevnad
Synkron operation
En studie där andelen cytostatikabehandlade patienter i synkrona gruppen var
24 % jämfört med 95 % i tarm–först gruppen visar signifikant sämre
sjukdomsfri 3–årsöverlevnad för de synkront opererade men ingen skillnad i
3 års överlevnad. En annan studie visar signifikant längre sjukdomsfri
medianöverlevnad, trend till bättre 5 års överlevnad samt signifikant lägre
frekvens av leverrecidiv i synkrona gruppen. Detta kan eventuellt förklaras av
större andel patienter i synkrona gruppen som fick ”hela”
cytostatikabehandlingen. De andra studierna och meta–analysen visar ingen
skillnad i 1–, 3– eller 5–årsöverlevnad.
Liver–first
Två studier utan kontrollgrupp har visat 60–80 % 3–årsöverlevnad för
resecerade patienter. En studie på metastaserande rektal cancer (ej
randomiserad) visar 67 % 5–årsöverlevnad för liver–first (n=20) jämfört med
28 % för tarm först (n=29). I dessa serier har 70–85 % resektionsfrekvens
uppnåtts vilket är högre än i tidigare publicerade (tarm först) studier.
Referenser
Capussotti L, Vigano L, Ferrero A, et al. Timing of resection of liver
metastases synchronous to colorectal tumor: proposal of prognosis–based
decisional model. Ann Surg Oncol. 2007 Mar;14(3):1143–50.
Chen J, Li Q, Wang C, et al. Simultaneous vs. staged resection for
synchronous colorectal liver metastases: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis.
2011 Feb;26(2):191–9.
187
Chua HK, Sondenaa K, Tsiotos GG, et al. Concurrent vs. staged colectomy
and hepatectomy for primary colorectal cancer with synchronous hepatic
metastases. Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8):1310–6.
de Haas RJ, Adam R, Wicherts DA, Azoulay D, Bismuth H, Vibert E, et al.
Comparison of simultaneous or delayed liver surgery for limited synchronous
colorectal metastases. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279–89.
de Jong MC, van Dam RM, Maas M, et al. The liver–first approach for
synchronous colorectal liver metastasis: a 5–year single–centre experience.
HPB (Oxford). 2011 Oct;13(10):745–52.
Luo Y, Wang L, Chen C, et al. Simultaneous liver and colorectal resections
are safe for synchronous colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg. 2010
Dec;14(12):1974–80.
Martin R, Paty P, Fong Y, et al. Simultaneous liver and colorectal resections
are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg. 2003
Aug;197(2):233–41; discussion 41–2.
Martin RC, 2nd, Augenstein V, Reuter NP, et al. Simultaneous versus staged
resection for synchronous colorectal cancer liver metastases. J Am Coll Surg.
2009 May;208(5):842–50; discussion 50–2
Mentha G, Majno PE, Andres A, et al. Neoadjuvant chemotherapy and
resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the
colorectal primary. Br J Surg. 2006 Jul;93(7):872–8
Mentha G, Roth AD, Terraz S, et al. 'Liver first' approach in the treatment of
colorectal cancer with synchronous liver metastases. Dig Surg.
2008;25(6):430–5.
Radunz S, Heuer M, Trarbach T, et al. Long–term survival after "liver first"
approach for locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases.
Int J Colorectal Dis. 2011 Sep;26(9):1219–20
Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal
cancer and synchronous liver metastases: a multi–institutional analysis. Ann
Surg Oncol. 2007 Dec;14(12):3481–91.
Slupski M, Wlodarczyk Z, Jasinski M, et al. Outcomes of simultaneous and
delayed resections of synchronous colorectal liver metastases. Can J Surg.
2009 Dec;52(6):E241–4.
Tanaka K, Shimada H, Matsuo K, et al. Outcome after simultaneous
colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous
metastases. Surgery. 2004 Sep;136(3):650–9.
Thelen A, Jonas S, Benckert C, et al. Simultaneous versus staged liver
resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. Int J
Colorectal Dis. 2007 Oct;22(10):1269–76.
188
Turrini O, Viret F, Guiramand J, et al. Strategies for the treatment of
synchronous liver metastasis. Eur J Surg Oncol. 2007 Aug;33(6):735–40.
van der Pool AE, de Wilt JH, Lalmahomed ZS, et al. Optimizing the
outcome of surgery in patients with rectal cancer and synchronous liver
metastases. Br J Surg. 2010 Mar;97(3):383–90.
Vassiliou I, Arkadopoulos N, Theodosopoulos T, et al. Surgical approaches
of resectable synchronous colorectal liver metastases: timing considerations.
World J Gastroenterol. 2007 Mar 7;13(9):1431–4.
Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens, et al. The "liver–first approach" for
patients with locally advanced rectal cancer and synchronous liver metastases.
Dis Colon Rectum. 2009 Jan;52(1):23–30.
Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E, Jaeck D. Simultaneous resection
of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg.
2003 Aug;90(8):956–62.
Yan TD, Chu F, Black D, King DW, Morris DL. Synchronous resection of
colorectal primary cancer and liver metastases. World J Surg. 2007
Jul;31(7):1496–501.
Re–resektion av levermetastaser
Patienter med recidiv av levermetastaser från kolorektalcancer ska
värderas för reresektion på samma sätt som patienter med
förstagångsmetastaser. Patienter som kan reseceras både en och flera
gånger har bättre prognos än de som inte kan opereras.
Evidens: Måttlig (Grade ++)
Rekommendation: Använd.
Förutsatt att ny metastas i levern från kolorektal cancer är resektabel (se
stycke om detta) är det visat att förnyad resektion ger ungefär samma
överlevnadsvinst som första operationen. Detta visades för
andragångsoperationer redan på nittiotalet. Vidare har det visat sig att en
tredje leverresektion ger samma resultat som första och andra. Senare arbeten
har bekräftat dessa resultat.
Referenser
Adam R, Bismuth H, Castaing D, et al. Repeat hepatectomy for colorectal
liver metastases. Ann Surg. 1997 Jan;225(1):51–60; discussion –2.
Adam R, Pascal G, Azoulay D, et al. Liver resection for colorectal metastases:
the third hepatectomy. Ann Surg. 2003 Dec;238(6):871–83; discussion 83–4.
Ahmad A, Chen SL, Bilchik AJ. Role of repeated hepatectomy in the
multimodal treatment of hepatic colorectal metastases. Arch Surg. 2007
Jun;142(6):526–31; discussion 31–2.
189
Antoniou A, Lovegrove RE, Tilney HS, et al. Meta–analysis of clinical
outcome after first and second liver resection for colorectal metastases.
Surgery. 2007 Jan;141(1):9–18.
Ruiz–Tovar J, Lopez Hervas P. Repeated liver resection for recurrence of
colorectal cancer metastases. Clin Transl Oncol. 2010 Sep;12(9):634–8.
Metastaser som försvinner efter kemoterapi
Område i levern där radiologiskt försvunna metastaser har funnits bör
om möjligt lokalbehandlas.
Evidens: Begränsad (+)
Rekommendation: Använd.
Metastaser som behandlas med cytostatika (neo–adjuvant eller för
downsizing) försvinner i vissa fall helt radiologiskt. Detta skapar ett problem i
handläggningen då dessa områden kan vara svåra att identifiera vid operation
och dessutom svårt att avgöra om dessa områden ska behandlas kirurgiskt.
De möjliga strategierna är:
Exspektans (täta kontroller?)
Resektion
Ablation (RF/annat)
Flera serier har visat att metastaser som försvunnit helt (radiologiskt och
kliniskt under operation) med onkologisk behandling recidiverar lokalt i 30–
83 % av fallen. Recidivfrekvensen är eventuellt något lägre om HAI (Hepatic
Arterial Infusion) av cytostatika har används.
Referenser
Auer RC, White RR, Kemeny NE, et al. Predictors of a true complete
response among disappearing liver metastases from colorectal cancer after
chemotherapy. Cancer. 2010 Mar 15;116(6):1502–9.
Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of colorectal liver
metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol. 2006 Aug
20;24(24):3939–45.
Elias D, Goere D, Boige V, et al. Outcome of posthepatectomy–missing
colorectal liver metastases after complete response to chemotherapy: impact
of adjuvant intra–arterial hepatic oxaliplatin. Ann Surg Oncol. 2007
Nov;14(11):3188–94.
Elias D, Youssef O, Sideris L, et al. Evolution of missing colorectal liver
metastases following inductive chemotherapy and hepatectomy. J Surg
Oncol. 2004 Apr 1;86(1):4–9.
Fiorentini G, Del Conte A, De Simone M, et al. Complete response of
colorectal liver metastases after intra–arterial chemotherapy. Tumori. 2008
Jul–Aug;94(4):489–92.
190
Gaujoux S, Goere D, Dumont F, et al. Complete radiological response of
colorectal liver metastases after chemotherapy: what can we expect? Dig Surg.
2011;28(2):114–20.
Goere D, Gaujoux S, Deschamp F et al. Patients operated on for initially
unresectable colorectal liver metastases with missing metastases experience a
favorable long–term outcome. Ann Surg. 2011 Jul;254(1):114–8.
Tanaka K, Takakura H, Takeda K, et al. Endo I. Importance of complete
pathologic response to prehepatectomy chemotherapy in treating colorectal
cancer metastases. Ann Surg. 2009 Dec;250(6):935–42.
van Vledder MG, de Jong MC, Pawlik TM, et al. Disappearing colorectal liver
metastases after chemotherapy: should we be concerned? J Gastrointest Surg.
2010 Nov;14(11):1691–700.
Levertransplantation vid kolorektala levermetastaser
Levertransplantation som behandling av kolorektala levermetastaser
leder ofta till recidiv och få patienter uppnår långtidsöverlevnad.
Evidens: Begränsad (+).
Rekommendation: Använd förmodligen inte
I fall där spridning av kolorektalcancer är begränsad till levern, men icke
resektabel, har levertransplantation (Ltx) föreslagits som kurativt syftande
behandling. Fram till 2007 fanns 58 patienter registrerade i det europeiska
levertransplantationsregistret (ELTR) vilka genomgått transplantation på
denna indikation. Femtio av dessa transplantationer var genomförda före
1995 och bland dessa var 1- och 5-årsöverlevnaden 62 respektive 18 %. Det
största enskilda patientmaterialet kom från Wien där man mellan 1983–1994
genomförde 24 Ltx på denna indikation. Vid uppföljning var en av dessa
patienter vid liv och recidivfri efter 20 år. Ytterligare
registerdatasammanställningar och ”case reports” har i allmänhet visat kort
överlevnad efter Ltx men recidivfri överlevnad på 10 år har även rapporterats.
Mycket talar för att dessa resultat kan förbättras avsevärt idag. Resultaten
efter Ltx har generellt förbättrats de senaste 20 åren och förbättrade
undersökningstekniker (t.ex. spiral-DT, MR, kontrastförstärkt ultraljud, PETDT) möjliggör bättre preoperativ stadieindelning och därmed
patientselektion. Effektivare kombinationer av kemoterapi kan förbättra
möjligheten att selektera lämpliga patienter men även eventuellt eradikera
extrahepatisk mikroskopisk sjukdom. Rapamycin, en nyligen introducerad
mTOR–hämmare, har i tillägg till immunosupprimerande effekter även
antiproliferativa och tumörhämmande egenskaper.
Med detta som bakgrund har man 2006 påbörjat en pilotstudie i Oslo där en
selekterad grupp patienter med isolerade men icke resektabla levermetastaser
av kolorektalcancer genomgått Ltx (SECA-studien). Med 16 inkluderade
patienter är preliminära data uppmuntrande vid 25 månaders median
uppföljningstid. Patientöverlevnaden var 94 % men 10 av patienterna hade
behandlats för recidiv och endast 6 (40 %) var tumörfria. Samma grupp
191
planerar nu en CRT (SECA2 studie) där behandlingen i kontrollgruppen skall
vara bästa tillgängliga kemoterapi.
När Ltx övervägs som behandling jämförs inte resultaten enbart med
alternativa behandlingar för den enskilda patienten. Eftersom organtillgången
är begränsad tas även hänsyn till vilka behandlingsresultat som kan uppnås
om levern i stället transplanteras till en annan patientgrupp. Internationellt
och i Sverige (se t.ex. Levercells carcinom, Nationellt vårdprogram 2011) har
man enats om att 5-årsöverlevnaden vid Ltx av en patientgrupp bör överstiga
50 % för att indikationen skall kunna accepteras och har således betydelse för
om levermetastaser från kolorektalcancer i framtiden kommer kunna bli en
accepterad indikation för Ltx.
Referenser
Dueland S, Guren TK, Hagness M, Glimelius B, Line PD, Pfeiffer P, Foss A,
Tveit KM. Chemotherapy or liver transplantation for nonresectable liver
metastases from colorectal cancer. Ann Surg 2015;261(5):956–60.
Foss A, Adam R, Dueland S. Liver transplantation for colorectal liver
metastases: revisiting the concept. Transpl Int. 2010 Jul;23(7):679–85.
Honore C, Detry O, De Roover A, Meurisse M, Honore P. Liver
transplantation for metastatic colon adenocarcinoma: report of a case with 10
years of follow–up without recurrence. Transpl Int. 2003 Sep;16(9):692–3.
Hoti E, Adam R. Liver transplantation for primary and metastatic liver
cancers. Transpl Int. 2008 Dec;21(12):1107–17.
Kappel S, Kandioler D, Steininger R, et al. Genetic detection of lymph node
micrometastases: a selection criterion for liver transplantation in patients with
liver metastases after colorectal cancer. Transplantation. 2006 Jan
15;81(1):64–70.
Kocman B, Mikulic D, Jadrijevic S, et al. Long–term survival after living–
donor liver transplantation for unresectable colorectal metastases to the liver:
case report. Transplant Proc. 2011 Dec;43(10):4013–5.
Launois B, Messner M, Campion JP, et al. [Indications and results of hepatic
transplantation for cancer]. Ann Chir. 1991;45(4):334–9.
Penn I. Hepatic transplantation for primary and metastatic cancers of the
liver. Surgery. 1991 Oct;110(4):726–34; discussion 34–5.
Song XM, Zhan WH, Wang JP, et al. [Radical resection of gastric or
colorectal carcinoma combined with liver transplantation for gastric or
colorectal carcinoma with multiple hepatic metastases]. Zhonghua Wei Chang
Wai Ke Za Zhi. 2005 Sep;8(5):419–21.
192
11.11
Komplikationer vid kirurgisk behandling
av kolorektal levermetastaser
Postoperativa komplikationer förekommer hos 20–60 procent av
patienterna efter leverresektion. Hälften är allvarliga komplikationer
som kräver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention eller
intensivvård. De vanligaste komplikationerna är infektioner,
pleuravätska, galläckage och leversvikt. Postoperativ 90-dagars
mortalitet är under 5 procent.
Evidens: Stark(Grade +++)
Preoperativ kemoterapi kan ge sinusoidal dilatation (fr.a. av
oxaliplatin) och/eller uttalad steatohepatit (fr.a. av irinotecan). Vid
uttalad steatohepatit och/eller långvarig cytostatikabehandling ökar
risken för postoperativa komplikationer och 90-dagars mortalitet,
speciellt vid större leverresektioner.
Evidens: Måttlig (Grade ++)
Det finns en systematisk review (Simmonds et al, BJS 2006) som utvärderar
resektion vid KRLM och där postoperativ mortalitet och morbiditet ingår.
Man konstaterar att det inte finns några randomiserade studier som jämför
kirurgi med ingen behandling. Den systematiska sökningen identifierade 529
studier med retrospektivt eller prospektivt insamlade data men flertalet
exkluderades, framför allt på grund av <100 patienter (409 st) eller kort
uppföljning. 35 studier rapporterade postoperativ död och 29 studier
postoperativ morbiditet. Alla studier inkluderade patienter fram till
millenniumskiftet.
Studier som även inkluderar patienter behandlade efter millenniumskiftet har
identifierats med riktade sökningar i PubMed. Under det senaste decenniet
har andelen patienter som får preoperativ cytostatika ökat.
Det finns ingen gemensam definition på vad som är postoperativa
komplikationer eller hur dessa ska graderas. Det försvårar en jämförelse
mellan olika publikationer. Dindo-Claviens klassifikation av postoperativa
komplikationer har använts i tre retrospektiva studier.
193
Tabell 7: Postoperativa komplikationer efter leverkirurgi – de 10
vanligaste enligt en systematisk review (Simmonds et al, BJS 2006).
Komplikation
Antal studier
Antal patienter
% av patienterna
Sårinfektion
Sepsis
Pleuravätska
Galläckage
Perihepatisk
abscess
Leversvikt
Arytmi
Postop blödning
Hjärtsvikt
Urinvägsinfektion
10
12
7
15
11
1618
3312
1268
3746
1755
5.4
4.6
4.3
4.0
3.0
16
6
15
6
5
3646
777
3913
532
708
2.8
2.8
2.7
2.4
2.1
Tabell 8. CRCLM med postoperativa komplikationer klassificerade
enligt Dindo-Clavien.
Publikation Behandling Antal pat
Mortalitet
D–C
totalt %
D–C
III–V %
Mahfud et al Neoadj
45
4
40
18
chemo
Bev+Neoadj 45
0
56
31
chemo
Reddy et al
Simult res.
135
1
36
14
Staged res.
475
0.5
24
12
Spelt et al
Preop
97
0
63
4
chemo
Surgery
136
1.5
63
6
D–C: Dindo-Clavien. Grad III kräver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk
intervention. Grad IV är livshotande komplikation som kräver intensivvård.
Grad V är död.
Referenser
Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications:
a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a
survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205–13.
Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, et al. Influence of preoperative
chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver
metastases. Ann Surg. 2006 Jan;243(1):1–7
Mahfud M, Breitenstein S, El-Badry AM, et al. Impact of preoperative
bevacizumab on complications after resection of colorectal liver metastases:
case–matched control study. World J Surg. 2010 Jan;34(1):92–100.
Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal
cancer and synchronous liver metastases: a mult-institutional analysis. Ann
Surg Oncol. 2007 Dec;14(12):3481–91.
194
Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, et al. Surgical resection of hepatic
metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies.
Br J Cancer. 2006 Apr 10;94(7):982–99. Review.
Spelt L, Hermansson L, Tingstedt B, Andersson R. Influence of preoperative
chemotherapy on the intraoperative and postoperative course of liver
resection for colorectal cancer metastases. World J Surg. 2012 Jan;36(1):157–
63.
Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. Chemotherapy regimen predicts
steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic
colorectal metastases. J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2065–72.
11.12
Uppföljning av patienter som genomgått
leverresektion
Uppföljning av patienter som genomgått leverresektion för KRLM
Patienter som genomgått leverkirurgi rekommenderas uppföljning
regelbundet för att upptäcka recidiv i lever som är möjliga att re–
resecera
Evidens: måttlig(Grade ++)
Rekommendation: Använd
Uppföljning kan göras med DT thorax/lever alt DT thorax/MR lever
och/eller CEA.
Evidens: måttlig (Grade ++).
Rekommendation: Använd
Uppföljningsintervall var 6e månad tom 2 år och därefter årsvis tom 5
år.
Evidens: begränsad (Grade +).
Rekommendation: Använd förmodligen (syftande på intervall och
tidsperiod.)
Bakgrund
Det finns ingen konsensus om hur ofta och hur lång tid patienter som
genomgått leverkirurgi för KRLM skall kontrolleras. Randomiserade studier
saknas.
Ca 60 % av de patienter som genomgått leverkirurgi får recidiv i lever och
majoriteten av recidiven debuterar inom 2 år. Perioperativ cytostatika
tenderar att förlänga tiden till recidiv. Re–resektion av levermetastaser har
visat att överlevnaden förlängs och har därför accepterats som
standardförfarande bland leverkirurger. Ett flertal studier har redovisat lika
hög 5 års–överlevnad (30–58%) som efter första leverresektionen. För att
kunna erbjuda de patienter som har resektabla recidiv en ny operation måste
patienterna följas regelbundet. Av recidiven i lever är dock en mindre del
resektabla (ca 20 %), de övriga kan enbart behandlas med palliativ cytostatika.
195
Ett fåtal studier har visat att recidiv i lever som kommer inom 6 månader inte
är resektabla varför ett allt för tätt uppföljningsintervall troligen ej är
indicerat. Det är inte studerat om ett uppföljningsintervall såsom var 3:e
månad leder till en ökad överlevnad efter leverkirurgi jämfört med till
exempel var 6:e månad.
Kombinationen DT + tumörmarkör CEA påvisar signifikant fler recidiv än
en modalitet ensam. Vid recidiv i lever hade 60 % av patienterna förhöjt CEA
trots normala nivåer innan första leverresektionen.
Referenser
Adam R, Bismuth H, Castaing D et al. Repeat hepatectomy for colorectal
liver metastases. Ann surg.1997;225:51–60.
Andreou A, Brouquet A, Abdalla EK, et al. Repeat hepatectomy for recurrent
colorectal liver metastases is associated with a high survival rate. HPB
(Oxford). 2011 Nov;13(11):774–82.
Bhattacharjya S, Aggarwal R, Davidson BR. Intensive follow–up after liver
resection for colorectal liver metastases: results of combined serial tumour
marker estimations and computed tomography of the chest and abdomen – a
prospective study. Br J Cancer. 2006 3;95:21–6.
de Jong MC, Mayo SC, Pulitano C , et al. Repeat curative intent liver surgery
is safe and effective for recurrent colorectal liver metastasis: results from an
international multi–institutional analysis. J Gastrointest Surg. 2009
Dec;13(12):2141–51.
Gomez D, Sangha VK, Morris–Stiff G, et al. Outcomes of intensive
surveillance after resection of hepatic colorectal metastases. Br J Surg. 2010
Oct;97(10):1552–60.
Langenhoff, BS, Krabbe, PFM, Ruers, TJM. Efficacy of follow–up after
surgical treatment of colorectal liver metastases. EJSO 35 (2009)180–186.
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, al. Perioperative chemotherapy with
FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases
from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised
controlled trial. Lancet. 2008 Mar 22;371(9617):1007–16.
Pessaux P, Lermite E, Brehant O et al. Repeat hepatectomy for recurrent
colorectal liver metastases. J Surg Oncol 2006;93:1–7.
Rees M, Plant G, Bygrave S. Late results justify resection for multiple hepatic
metastases from colorectal cancer. Br J Surg. 1997;84:1136–40.
Suzuki S, Sakaguchi T, Yokoi Y et al. Impact of repeat hepatectomy on
recurrent colorectal liver metastases. Surgery. 2001;129:421–8.
Yan TD, Lian KQ, Chang D, Morris DL. Management of intrahepatic
recurrence after curative treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg
2006;93:854–9.
196
11.13
Omvårdnad
Ursprungsnivå i upplevelse av hälsorelaterad livskvalitet kan nås när
radikalkirurgi kan genomföras vid kolorektala levermetastaser.
Evidens: måttlig(Grade ++)
Bakgrund
Få studier beskriver omvårdnad för patienter specifikt med kolorektala
levermetastaser. Studier är gjorda framförallt med syfte att studera
leveringreppets påverkan på patienten, oavsett primärdiagnos.
Upplevelse av hälsorelaterad livskvalitet
Upplevelsen av hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) tre år efter kirurgisk
behandling av kolorektala levermetastaser är bättre än hos patienter som
enbart behandlas med kemoterapi. Detta stödjer aggressiv kirurgisk
behandling av kolorektala levermetastaser, när så är möjligt. För de patienter
som genomgick ett andra kirurgiskt leveringrepp p.g.a. recidiverande
sjukdom, konstaterades en bättre HRQoL än hos de patienter som behandlas
med kemoterapi. Detta stödjer ett uppföljningsprogram där recidiv av
kolorektala metastaser upptäcks tidigt vilket ökar möjligheterna för resektion.
Patienter som opereras med leverkirurgi p.g.a. kolorektala levermetastaser
upplever en klar försämring i HRQoL de första veckorna efter operationen,
men återhämtar sig till baslinjenivå vid mätning tre månader efter potentiellt
botande kirurgi. Bäst HRQoL upplever patienter utan recidiv
(uppföljningsperiod 3 år). De patienter som i samband med operation visar
sig vara inoperabla upplever sämre HRQoL jämfört med patienter med
metastasrecidiv. Försämrad upplevelse av HRQoL är ihållande hos patienter
som visade sig vara inoperabla vid operationen och där palliativ kemoterapi
inleddes. Tre år efter första leveroperation fanns tydliga skillnader i
upplevelse av HRQoL mellan patienter med eller utan metastasrecidiv. I den
senare gruppen är upplevelsen av HRQoL densamma som vid
baslinjemätningen, medan patienter med tumörrecidiv visade en signifikant
försämring. HRQoL är bättre för patienter med recidiv där reintervention
föreföll möjligt jämfört med de patienter som får kemoterapi. Vid recidiv där
reintervention föreföll möjligt blev HRQoL jämförbar med HRQoL som
recidivfria patienter upplever.
Upplevelse av kirurgisk behandling av kolorektal levermetastas
Leverkirurgi p.g.a. kolorektal levermetastas upplevs inte som en enstaka
händelse utan snarare som en del av behandlingen av primärtumören. Hoppet
om att leverkirurgin kan vara botande eller livsförlängande ses som
motivationen till kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling anses som en
möjlighet att förlänga liv med färre långtidsbiverkningar jämfört med
kemoterapi.
Kommunikation med vårdgivaren
Hur grundligt och begripligt kirurg och/eller onkolog eller sjuksköterskor
informerar patienten om hälsosituation och olika möjligheter till behandling,
197
påverkar upplevelsen. En direkt och ärlig beskrivning av riskbedömningar
och förväntat resultat uppskattas. Teamkonferenser, där olika specialister
träffas och kommer överens om behandlingsmetod, uppfattas som
omhändertagande. Det är viktigt att begrepp och planerad behandling
beskrivs utifrån patientens kunskapsnivå. Teckningar som visar det kirurgiska
ingreppet och anatomin är värdefulla. Om patienten inte förstår bör
informationen förtydligas på ett lugnt sätt. Tid för reflektion av
behandlingskonsekvenser bör finnas. Ett uppföljande samtal (besök eller via
telefon) till patient och/eller familjemedlem upplevs som omhändertagande.
Negativa faktorer i kommunikationen är om vårdgivaren är stressad, forcerad,
inte tar sig tid att lyssna eller berättar för patienten vad denne ska göra.
Stöd från andra
Stöd från andra är viktigt i alla delar av vårdkedjan–inför, under och efter
behandling. Stödet kan vara den närmaste familjen, vänner, arbetskamrater,
husdjur, kyrka eller andra sociala grupper, men även Internet. Utan stöd kan
det vara svårt för individen att se sitt val att påbörja behandling som ett bra
val eller att motivera sig att resa långt till behandlingar. Stödet hjälper
patienten att bibehålla hopp och att stå ut med behandling. Familj och vänner
skapar en önskan om att vilja leva längre. Negativ påverkan upplevs om
familjemedlemmar är övernitiska, oroliga eller om någon försöker påverka
patientens beslut.
Patientens egen attityd
En positiv inställning och en tro att leverkirurgi löser sjukdomssituationen är
ett tankesätt och ett kognitivt förhållningssätt som skapar återhämtning och
mental styrka.
Förändrad vårdinriktning
Att drabbas av kolorektal levermetastas leder till en medvetenhet om att
sjukdomen kanske inte längre är botbar. Uppfattningen är att leverkirurgi
potentiellt kan förlänga livslängden, men kunskapen finns att en
metastaserande sjukdom kan komma tillbaka. Patienterna är villiga att
genomgå kirurgi/och eller kemoterapi för att förlänga livet. Även de som
sedan visade sig opereras utan kurativt resultat var nöjda med att de
genomgått kirurgi.
Copingstrategier
Positiva strategier för att ta sig igenom den första chocken vid diagnostillfället
och/eller vid recidiv identifieras enligt följande: leva i nuet och ta en dag i
taget. Genom att skaffa sig kunskap om sjukdomen, bl.a. genom att ställa
frågor, skapas möjlighet att hantera sin situation. Att försöka möta och
hantera deprimerande och ångestfyllda känslor/tankar är bättre än att
undvika dem. Det hjälper till att fortsätta tänka rationellt om de olika
alternativ som finns. För att känna en känsla av att fortsätta leva sitt egna liv,
trots metastaserande sjukdom, är det viktigt att fortsätta med dagliga rutiner
och att delta i, för patienten, normala aktiviteter.
198
Slutenvårdens påverkan
Upplevelsen av slutenvården är en viktig faktor i den övergripande
upplevelsen av kvaliteten i vårdkedjan. Brist på expertis och kommunikation
hos vårdpersonalen leder till oro och ger ett negativt intryck på behandlingen
i sin helhet. Slutenvården kan dock även leda till positiva erfarenheter när
vårdpersonal har givit god omsorg.
Information på Internet
Ses som en viktigt informativ källa för familjemedlemmar. Om informationen
på Internet inte stämmer överens med det vårdgivaren säger skapas dock en
oro.
Referenser
McCahill LE, Hamel–Bissell BP., The patient lived experience for surgical
treatment of colorectal liver metastases: a phenomenological study. Palliat
Support Care. 2009 Mar;7(1):65–73.
Wiering B, Oyen WJ, Adang EM, et al., Long-term global quality of life in
patients treated for colorectal liver metastases Br J Surg. 2011, 98(4):565–71.
11.14
Kvalitetsindikationer för leverregistret
1. Andel av patienter som opereras för KRLM som preoperativt
bedöms på multidisciplinär lever–konferens.
2. Överlevnad (Over–all survival) hos patienter som radikalbehandlats
för sina kolorektala levermetastaser.
3. Ledtid: Från remiss datum till informationsdatum till patienten med
behandlingsplan. Måltal: 75 % inom 3 veckor.
4. Ledtid: Från beslut om behandling till operation hos patienter som
skall opereras utan föregående onkologisk behandling. måltal: 75 %
inom 4 veckor.
199
12. REHABILITERING
Rehabilitering
Cancerrehabilitering är aktuellt för alla cancerpatienter i hela patientprocessen
från diagnos, under och efter behandlingar samt i kronisk och palliativ fas.
Behoven kan vara fysiska, psykiska, sociala eller existentiella. Rehabilitering
definieras utifrån patientens behov och de åtgärder som sätts in, snarare än
utifrån sjukdomsfas, diagnos eller den yrkesgrupp som utför åtgärderna.
Vårdprogram
Det finns ett regionalt vårdprogram för psykosocial onkologi och
rehabilitering för södra sjukvårdsregionen, se www.ocsyd.se. Det första
vårdprogrammet om cancerrehabilitering kom 2014.
http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/rehabilitering-ochpalliativ-vard/rehabilitering/vardprogram/
Basutbud av rehabiliteringsinsatser
Alla cancerpatienter bör få information om möjligheterna till
psykosocialt stöd och cancerrehabilitering
Bedömningar av rehabiliteringsbehov (fysiska, psykiska, sociala och
existentiella) bör ingå rutinmässigt och återkommande i alla
cancerpatienters vård, från det att de får sin cancerdiagnos och framåt
i förloppet av sjukdom och behandling
Varje patient bör ha en egen rehabiliteringsplan som sammanfattar
bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning
Patientens rehabiliteringsbehov och insatta rehabiliteringsåtgärder bör
dokumenteras kontinuerligt i patientens journal
Alla cancerpatienter bör få information om vikten av fysisk aktivitet
under och efter cancerbehandling, samt erbjudas hälsosamtal om
riskerna med tobak, övervikt, fysisk inaktivitet, alkohol och solning
Alla cancerpatienter och deras närstående bör erbjudas att delta i
informations– och stödprogram som ett led i rehabiliteringen
Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade
rehabiliteringsinsatser bör remitteras till specialiserad
rehabiliteringskompetens för vidare utredning och åtgärder
Bedömning av rehabiliteringsbehov
Återkommande bedömning av rehabiliteringsbehov är utgångspunkten för att
rätt åtgärder sätts in i rätt tid. Bedömning av fysiska, psykiska, sociala och
existentiella rehabiliteringsbehov bör göras regelbundet under
patientprocessen med start vid diagnos och framåt i förloppet av sjukdom
och behandling:
Under utredningstiden vid misstanke om cancersjukdom
Då patienten får diagnosbesked
Då patienten först kommer i kontakt med ny vårdgivare
I samband med ingrepp (operation, biopsi etc.)
I samband med inskrivning i och utskrivning från specialistvård
200
I samband med att behandlingar inleds och avslutas
I samband med övergång från en vårdgivare till en annan
I samband med att man ger besked om sjukdomsprogress– eller
regress, ändrade behandlingar, besked om resultat av medicinska
utredningar
Distress Thermometer är ett enkelt hjälpmedel för bedömning av
cancerpatienters rehabiliteringsbehov. Be patienten att fylla i termometern
inför eller under samtal och använd den som utgångspunkt då ni diskuterar
patientens rehabiliteringsbehov.
Rehabiliteringsplan
Varje patient bör ha en egen rehabiliteringsplan som sammanfattar
bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning, inom samtliga
fyra domäner: fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Om bedömning av
behov inom någon särskild domän inte är gjord bör det framgå, samt när det
ska göras och vem som ansvarar för det.
För var och en av domänerna ska rehabiliteringsplanen innehålla uppgift om:
Åtgärd
Ansvarig. Om patienten själv ansvarar ska det anges.
Mål
Tidsplan
Uppföljning, där vem som ska göra den och när den ska göras
framgår.
Patienten ska få sin egen rehabiliteringsplan med sig. Kopia på
rehabiliteringsplanen ska finnas i patientens journal.
Hälsosamtal
Alla cancerpatienter ska få information om vikten av fysisk aktivitet under
och efter cancerbehandling, samt erbjudas hälsosamtal om riskerna med
tobak, övervikt, fysisk inaktivitet, alkohol och solning.
Vi vet idag att livsstilsbetingade hälsorisker så som rökning och högt intag av
alkohol kan öka risken för komplikationer i samband med kirurgi, strål- och
cytostatikabehandling, och att exempelvis rökstopp inför operation eller
annan cancerbehandling kan minska dessa risker avsevärt.
Vi vet också att vi har mycket att vinna med att rekommendera patienter med
cancerdiagnos att vara fysiskt aktiva och motionera även under
cancerbehandling. De bibehåller livskvalitet, uppnår ett bättre psykiskt och
fysiskt välbefinnande och tolererar sina behandlingar bättre.
Till detta kommer att de hälsovinster som finns med rökstopp, minskat
alkoholintag, minskad övervikt och ökad fysisk aktivitet för friska individer
finns även under eller efter cancerbehandling.
201
I boken Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
(FYSS) 2008 finns ett allmänt hållet avsnitt med rekommendationer för fysisk
aktivitet vid cancersjukdomar.
Informations– och stödprogram
Alla cancerpatienter och deras närstående bör erbjudas att delta i
informations– och stödprogram som ett led i rehabiliteringen. Bärande inslag
i dessa program är dels att deltagarna får undervisning som ger fakta om
cancersjukdomars uppkomst, diagnostik och behandlingar, om kost, rörelse,
psykiska reaktioner och samhällets resurser, och dels att de får möjlighet att
träffa andra med erfarenhet av cancersjukdom. De olika sjukvårdsregionerna
har också genom olika vårdavtal tillgång till rehabiliteringsvistelser i
internatform för cancerpatienter och närstående.
Intensiva rehabiliteringsinsatser
Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade
rehabiliteringsinsatser ska remitteras till specialiserad
rehabiliteringskompetens för vidare utredning och åtgärder.
Man uppskattar att minst omkring en tredjedel av alla som får en
cancerdiagnos kommer att vara i behov av mer intensifierade
rehabiliteringsinsatser, där personal med specialkompetens inom
cancerrehabilitering behöver kopplas in.
Bland rehabiliteringsprofessionerna i cancervården märks exempelvis
arbetsterapeuten, dietisten, kuratorn, psykologen och sjukgymnasten. Dessa
kan arbeta konsultativt eller handledande gentemot sjukvårdsteamet då
patienten har särskilda rehabiliteringsbehov, eller själva ta emot patienter för
bedömning, åtgärder och rehabiliterande behandling.
Rehabiliteringsteamet eller rehabiliteringspersonal kan också fungera som en
länk till cancervårdsexterna resurser, såsom psykiatri eller socialtjänst, om
patienter har mycket avancerade rehabiliteringsbehov.
12.1 Förändrad tarmfunktion efter kirurgi
Vid all form av buk– och bäckenkirurgi finns risk för både mekaniska,
funktionella och neurologiska konsekvenser avseende tarmfunktionen.
Beroende på hur stor del och vilken del av tarmen som opererats bort
uppstår olika konsekvenser. Effekterna kan utgöras av påverkad
defekationsreflex (främst rektalcancer, neurogen effekt) med konsekvenser
som nedsatt känsel och styrning, med täta trängningar, inkontinens och
tömningssvårigheter som följd. Besvären är mest uttalade efter låg främre
resektion, s.k. låg främre resektionssyndrom, och karakteriseras främst av täta
trängningar med svårigheter att hålla emot (urgency) samt känsla av
ofullständig tömning. Det finns ett scoringssystem, Lars-score som väl fångar
detta. Besvären är mest uttalade under det första postoperativa året. Andra
resttillstånd är förkortad passagetid med diarréer och nutritionsproblematik,
adherenser med smärtproblematik och subileus, samt främst efter kirurgi av
ileocekalområdet, påverkan på tunntarmsinnehållet med rubbad bakterieflora.
Det är viktigt att patienterna får information redan preoperativt om vilka
202
senbesvär som kan eller förväntas uppstå postoperativt samt att de vid behov
får hjälp av bäckenbottenterapeut, stomisköterska eller nutritionssköterska.
Det senare är särskilt viktigt vid kort tarm.
Stomi
Var god se kapitel 16.15 omvårdnad vid stomi.
12.2 Förändrad tarmfunktion efter strålbehandling
Vid rektalcancer ges ofta preoperativ radioterapi, ofta i form av en kort serie
(fem dagar) strålning (5Gyx5). Kirurgi utförs ofta veckan därefter. I denna
period är många patienter inte fullt psykologiskt tillgängliga för information
och kan senare ha svårt att minnas vilken information som givits, varför
informationen kan behöva upprepas senare. Skriftlig information är av stort
värde, för att gå tillbaka till. Slemhinnan i tarmen är mycket strålkänslig och
effekterna kommer dels akut, men det uppstår också en permanent påverkan
som kan ge symtom längre fram, ibland med en latens på flera månader och
ibland år. Detta gör att vissa patienter inte sätter symtomen i samband med
strålbehandlingen och därför inte tar upp frågan vid återbesök. Symtomen
yttrar sig i form av hastiga och påträngande avföringsträngningar och många
gånger även som lös avföring. En del patienter får ökad gasbildning. Den lösa
avföringen kan vara svår att hålla och en del patienter får avförings- och/eller
gasinkontinens, vilken delvis även kan bero på nedsatt neurogen styrning av
den anala sfinktern och nedsatt lagringskapacitet av kvarvarande delar av
rektum. Blödningar från slemhinnan (proktit, sigmoidit) och ökad
slembildning förekommer och kan förutom oro också leda till soiling.
Avföringsinkontinens är behäftad med många tabun och genans, varför
många patienter inte tar upp dessa symtom spontant. Täta och intensiva
tarmträngningar kan vara socialt inskränkande och leda till ett toalettberoende
och oro kring att lämna hemmet eller vana miljöer.
Råd vid förändrad tarmfunktion
Normaliserad avföringskonsistens är grunden för behandling och rådgivning.
Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även för hård
avföring kan utgöra ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion
bör användas (granulat Inolaxol® och i andra hand Vi–Siblin®), medan
preparat som verkar genom osmos (laktulos, makrogol = Movicol®) i stort
sett är kontraindicerade. Vanligtvis startas behandlingen med ett dosgranulat
dagligen, men ibland kan det vara lämpligt att dosera preparatet två (till tre)
gånger dagligen (ett halvt till ett mått per tillfälle). Stoppande medicinering
(loperamid) kan användas vid otillräcklig effekt av bulkmedel, men bör
användas med försiktighet för att undvika förstoppning. Loperamid bör med
fördel tas profylaktiskt, det vill säga förslagsvis ½–1 tablett före frukost eller
andra måltider som reflexmässigt leder till tarmmotorik, eller inför aktiviteter
då det är olämpligt att få en snabb tarmträngning. Av denna anledning är
tabletter (Dimor®, Imodium®) att föredra framför kapslar (Loperamid®).
Dagliga lavemang, jfr irrigation vid stomi, kan ibland vara till hjälp. Att
mentalt försöka undantränga defekationsreflexen, t ex med hjälp av biofeedback, kan leda till ökad känsla av kontroll och minskade sociala
inskränkningar, motsvarande miktionsträning vid symtom såsom överaktiv
203
blåsa, var god se nedan under ”Urinvägsbesvär”. Ökad gasbildning behandlas
med dimetikon (Minifom®) i generös dosering (200 mg, 3–4 kapslar per
tillfälle, ingen övre dosbegränsning) och i viss mån av kostrådgivning. Dock
finns endast begränsad evidens avseende diet, men vissa patienter beskriver
ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål och andra svårsmälta
grönsaker. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd
hos många patienter ger mindre besvär. Kolikartade krampsmärtor i buken
kan ibland lindras av antikolinergika, i första hand i form av Papaverin® (2–3
tabletter vid tillfälle). Om tarmbesvären pågått en tid kan rubbad bakterieflora
uppstå, med kolonisering av kolonflora till tunntarmen. Intermittent
medicinering med antibiotika som täcker kolonfloran är då effektiv (i första
hand Flagyl® 400mg tre gånger dagligen, i andra hand ciprofloxacin 500mg
två gånger dagligen, i 10 dagar). Vid misstanke om gallsyramalabsorption
(illaluktande gaser och avföring, mycket gaser, avföring som är svår att spola
ned) trots antibiotikabehandling, kan gallsyrabindande läkemedel provas, i
första hand i tablettform för bäst följsamhet (Lestid®, 3–4 tabletter vid större
måltid, 2 tabletter vid mellanmål). Vid rektal blödning bör självklart recidiv
uteslutas, men blödning kan också bero på tunn slemhinna med ökad ytlig
kärlteckning (telangiektasier) orsakad av strålfibros och ischemi.
Behandlingen kan vara lokal diatermi och koagulering med
argonplasmadiatermi, men bör utföras med försiktighet på grund av risken
för fistlar. Av de lokala behandlingar som provats har kortison (PredKlysma®) och sukralfat (Andapsin®) viss, men begränsad, evidens. Det finns
inga studier som ger hållpunkter för behandling med läkemedel avsedda för
inflammatorisk tarmsjukdom såsom ulcerös kolit.
Se även nedan om hyperbar syrgasbehandling. Vid kort tarm eller snabb
passage bör bedömning av nutritionsstatus göras. Även vid normal– eller
övervikt kan nutritionsbrist förekomma. Upptaget av vitamin B12 kan vara
påverkat och bör kontrolleras årligen, samt substitueras vid behov. Vanligtvis
fungerar peroral medicinering (Behepan® 1 mg dagligen). Adekvata
inkontinensskydd avsedda för avföringsinkontinens (med kolfilter för att
minska lukt) bör förskrivas.
12.3 Urinvägsbesvär
Besvär efter kirurgi
Neurogen påverkan på urinblåsan och dess funktion inklusive
miktionsreflexer förekommer, men är nu av mindre omfattning än historiskt
tack vare nervsparande tekniker. Dock förekommer nedsatt känsel av
blåsfyllnad, svårigheter att initiera miktion, ofullständig blåstömning och
inkontinens hos vissa patienter.
Besvär efter strålbehandling
Slemhinnan i urinblåsa och urethra är relativt strålkänslig. Akut kan en
inflammatorisk process uppstå med täta trängningar, minskad
fyllnadskapacitet och irritation. Långsiktiga besvär kan uppstå månader till år
efter behandlingen på grund av fibrosutveckling och ischemi. Blåsväggen blir
mindre eftergivlig varvid mindre volym leder till trängningar. Om det
föreligger en kronisk inflammation i blåsan och urethra leder även detta till
trängningar. Hos kvinnor leder radioterapin till utslagen östrogenproduktion
204
från ovarierna, med atrofi i urinvägarna till följd, vilket förstärker besvären.
Ischemin i urinblåsan kan leda till ökad ytlig kärlbildning (telangiektasier),
vilket kan leda till mikro– och makroskopisk hematuri, samt lokal retning och
trängningar.
Råd vid urinvägsbesvär
Täta trängningar, små urinvolymer och inkontinens behandlas i första hand
genom medvetandegörande av problemet och rådgivning. Symtomen liknar
dem vid överaktiv blåsa av annan genes. Många individer går omedelbart och
kissar då de känner en trängning eller går ”för säkerhets skull” innan olika
aktiviteter för att undvika trängningar eller läckage senare. Detta leder till allt
mindre blåskapacitet och alltför hög medvetenhet om signaler till trängning.
Att registrera miktionsvanor leder ofta till en insikt hos patienten att det inte
är rimligt att kissa endast en halv deciliter. Genom att försöka undertrycka
miktionsreflexen kan blåskapaciteten successivt öka (”miktionsträning”).
Hos kvinnor bör lokalt östrogen i adekvata doser förskrivas (estradiol
[Vagifem®] 25 mikrogram, estriol [Ovesterin®] 1 vagitorium eller dosmått,
två gånger per vecka, efter uppbyggnadsfas dagligen i två veckor).
Antikolinergika kan provas i samma doser som vid överaktiv blåsa.
Bäckenbottenträning kan vara av värde för både kvinnor och män. Hematuri
bör utredas i form av cystoskopi. Vid ytliga lättblödande blodkärl i blåsan kan
lokal koagulering ibland vara indicerad, men risken för fistlar bör beaktas.
Lokala instillationer med olika medel har begränsad evidens. Adekvata
inkontinenshjälmedel bör förskrivas (bindor, blöjor, droppskydd).
12.4 Lymfödem
Förekomsten av lymfödem efter rektalcancer är inte definierad men mycket
ovanligt. Både lymfkörtelutrymning och radioterapi kan påverka lymfflödet
från ben– och bäckenregionen, med ökad ansamling av lymfa som följd.
Patienter bör få en allmän information om detta för att själva kunna
uppmärksamma tidiga symtom och därmed söka hjälp. Symtom som
tyngdkänsla och svullnad i ben, bäckenregion och underliv bör efterfrågas vid
återbesök.
Råd vid lymfödem
Kunskap om risken och förebyggande insatser är av värde. Vid ett lindrigt
ödem kan stödstrumpor räcka, medan ett etablerat ödem kan behöva
specialinsatser av lymfterapeut, med individuellt anpassad kompression och
lymfödembehandling. Lymfödem kan öka risken för infektioner (erysipelas,
”rosfeber”) och förvärras efter en sådan händelse. Noggrann hudvård
(mjukgörande lotioner, undvikande av skador och småsår) och fotvård kan
minska risken för infektioner. Se vidare i vårdprogrammet för lymfödem
(http://www.lymfologi.nu/userfiles/Vardprogram_lymfodem.pdf).
12.5 Påverkan på sexualitet
Sexualiteten påverkas vid cancer av många faktorer–såväl fysiska,
psykologiska, sociala som existentiella. Omfattningen och långtidseffekterna
varierar och beror på många individuella faktorer, där omfattningen av
205
behandlingen och när det gäller parrelaterad sexualitet, kvaliteten på
relationen, i många studier anses vara av störst betydelse. Den exakta
förekomsten av sexuell dysfunktion efter kolorektal cancer är inte definierad,
men generellt anges 40–100 % av cancerpatienter få någon form av påverkan
på sexualiteten under olika faser av sjukdom och behandling (NIH). Olika
delar av sexualiteten hänger samman och för enkelhets skull beskrivs
sexualiteten enligt fyra huvudområden definierade av den internationella
konsensusgruppen inom sexologin: lust, fysiska reaktioner/upphetsning,
orgasm, smärta/svårigheter.
Lust
Nedsatt lust vid eller efter cancerbehandling är mycket vanligt förekommande
– i många studier anges närmare alla patienter drabbas av detta i större eller
mindre omfattning. Anledningen är multifaktoriell och kan bland annat bero
på trötthet, nedstämdhet, biverkningar av behandlingen, påverkad självbild
och kroppsuppfattning, faktorer inom relationen, ändrat fokus och negativa
erfarenheter såsom smärta eller bristande förmåga vid försök att återuppta
sexlivet. Hormonella faktorer inverkar många gånger, men det är aldrig den
enda faktorn, varför hormonsubstitution inte är en enkel lösning. Vid
ooforektomi eller radioterapi mot ovarierna slås östrogenproduktionen ut.
Östrogen bildas till 90 % från ovarierna hos premenopausala kvinnor.
Östrogen anses inte ha någon direkt inverkan på lusten, men har sekundära
effekter genom att det vid östrogenbrist uppstår vulvovaginal atrofi med risk
för sköra slemhinnor och smärtsamma samlag, svettningar och
värmevallningar med risk för störd nattsömn, samt eventuellt påverkan på
humör och stämningsläge. Vägen till ökad lust går främst genom att försöka
minnas vad som tidigare väckte lust och återkoppling av positiva signaler från
kroppen, och sexualrådgivning, sensualitetsträning och ibland parterapi kan
vara till stor hjälp.
Fysiska reaktioner, lubrikation
Om nerver som styr blodkärlen i underlivet påverkats (främst nervus
hypogastricus, men även grenar av nervus splanchnicus) sker inte ökad
blodfyllnad som är en förutsättning för erektion hos båda könen och
lubrikation (vaginal fuktighet) för kvinnor. Den sensoriska återkopplingen
från underlivet till centrala funktioner kan vara påverkad och det behövs mer
stimulans för att uppnå samma känsla som tidigare. Detta kan lätt leda till
negativa cirklar och gällande nedsatt lubrikation till smärtor. Vid
slemhinneatrofi uppstår också lätt smärtor och obehag; även det med risk för
negativa reaktioner. För män med erektil dysfunktion finns perorala PDE5–
hämmare (Viagra®, Cialis®, Levitra®) och prostaglandinpreparat (injektion
Caverject®, urethrastift Bondil®), men inga motsvarande preparat finns för
kvinnor. För kvinnor är lokal östrogenbehandling (vagitorier, vaginalkräm,
samma som ovan för urinvägsbesvär) en grundförutsättning för att minska
slemhinnebesvär. Om kvinnan erhållit radioterapi bör hon få lokal
östrogenbehandling även om hon får peroral eller transdermal
hormonersättning, på grund av nedsatt penetrans till fibrotisk slemhinna. Råd
om glidmedel bör ges vid nedsatt lubrikation, men även förebyggande
eftersom det är vanligt med oro för smärtor och torrhet. Det finns även olika
fuktlotioner för vaginalt bruk (till exempel Replens och Repadina).
206
Orgasm
Orgasmstörningar är vanligt förekommande, men förekomsten är inte
definierad. Orsaken kan vara neurogen, men påverkas även av andra faktorer,
inklusive självbild och smärtor vid sex. Behandlingen består av
sexualrådgivning.
Smärtor, svårigheter
För kvinnor som genomgått rektumamputation kan det uppstå smärttillstånd
i vagina vid försök till samlag till följd av ändrad vinkel av vagina vid
avsaknad av rektum, men också minskad stödjevävnad i anslutning till
rektum, ärrbildningar i vaginalväggen och adherenser i bäckenet. Vagina är
ofta brant bakåtriktad och kan även ändra vinkel bakåt några centimeter
innanför introitus vagina. Om uterus finns kvar kan ibland cervix läge ändras
och utgöra ett hinder vid försök till penetration. Kvinnan och hennes partner
kan behöva undervisning om den förändrade anatomin, gärna med hjälp av
teckningar, och råd kring alternativa samlagsställningar. Efter radioterapi
finns risk för sammanväxningar i vagina eftersom slemhinnorna ligger emot
varandra i läkningsförloppet. Förebyggande insatser i form av införandet av
en vaginal stav några gånger per vecka med start 4–6 veckor efter avslutad
radioterapi alternativt då operationsområdet läkt anses kunna minska
besvären. Behandlingen bör fortgå i två till tre år efter avslutad radioterapi
enligt internationella riktlinjer. Även här bör kvinnan erbjudas vaginal
östrogenbehandling enligt ovan.
Östrogenbrist
Förutom lokal östrogenbehandling som bör erbjudas alla kvinnor som
genomgått radioterapi mot bäckenet på grund av rektalcancer eller som
genomgått ooforektomi, bör man till alla premenopausala kvinnor som inte
har kvar östrogenproduktion från ovarierna överväga generell
substitutionsterapi för klimakteriella symtom och med tanke på risk för
osteoporos och framtida hjärt–kärl–sjukdom. Om uterus finns kvar bör
tillägg av gestagen ges i form av kontinuerligt tillskott.
Sexualrådgivning
Få patienter tar spontant upp frågor kring sexuell problematik och farhågor,
men välkomnar att frågan initieras av vårdpersonalen. Informationen bör
startas tidigt, gärna vid diagnos, och upprepas och anpassas utifrån patientens
behov och problematik. En användbar samtalsteknik är PLISSIT–modellen
(P = permission; tillåtande attityd, normalisering, LI = limited information;
begränsad och anpassad information), SS = specific suggestion; inriktade råd
avseende det patienten har problem med och efterfrågar, IT = intensive
therapy; expertnivå, t.ex. sexualrådgivning av sexolog, parterapi av terapeut,
kirurgiska interventioner).
207
13. PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE
Sammanfattning
Upprepad information och tidig kontakt med palliativ enhet är viktigt. Se
också kap 14 Rehabilitering, kap 17 Omvårdnadsaspekter, vårdprogrammet
för cancerrehabilitering
http://www.cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/rehabilitering-och-palliativvard/rehabilitering/vardprogram/
13.1 Individuellt stöd
Identifiera de patienter som har behov av psykologiskt stöd. En kurator skall
finnas kopplad till teamet för att kunna erbjuda patienter och närstående
stödsamtal. Närstående bör också uppmuntras till delaktighet i vården.
Individuell hänsyn måste alltid tas till kulturell bakgrund. Tolk skall alltid erbjudas
vid annat hemspråk än svenska vid viktiga samtal, inte bara med läkare.
Patienten skall vara väl informerad om sin sjukdom och dess behandling.
Beskedet innebär ibland att patienten hamnar i en krissituation och behöver
psykosocialt stöd (psykologiskt stöd och kristerapi), t.ex. samtalsstöd för att
bättre kunna hantera sin situation. Via olika försvarsmekanismer borttränger
eller förnekar patienten den information som givits. Informationen bör
därför ges vid flera tillfällen, helst både i skriftlig och muntlig form. Även
anhöriga bör informeras, om patienten ej motsätter sig detta.
Speciellt när en stomi måste anläggas upplever patienten ofta operationen
som ett stympande ingrepp. Patienten förlorar sin förmåga att kontrollera sin
tarmtömning. Rädslan för läckage, lukt och förstört sexualliv är stor. Adekvat
stöd från psykolog, stomiterapeut och övrig personal minskar risken för att
patienten skall isolera sig. Kontakt med ILCO och Mag-och tarmförbundet
skall erbjudas och helst bör patienten träffa någon likakönad och jämngammal för att få höra någon annan i samma situation berätta om hur man
löser vardagliga problem och framför allt förstå att hon/han inte är ensam.
Det är av stor vikt att det finns god kontakt mellan sjukvård och patient
genom patientansvarig läkare och/eller patientens kontaktsjuksköterska, så att
patienten vet vem hon/han skall vända sig till om problem uppstår. Om
möjligt bör patienten följas upp på den avdelning/klinik som primärt utrett
och behandlat. Cytostatikabehandling bör dock ges på onkologisk klinik.
Vid eventuell progress av sjukdomen, vilket ökar vårdbehovet, är det lämpligt
att vården och ansvaret för patienten övertas av en palliativ medicinsk
vårdenhet, antingen på sjukhus eller i ett hemsjukvårdsteam. Det är av stor
vikt att patienten så tidigt som möjligt får kontakt med sin palliativa
medicinska enhet, för att teamet med sina speciella kunskaper skall ha
möjlighet att lära känna så mycket som möjligt av det ”friska” hos patienten
för att senare under sjukdomsförloppet bättre kunna svara mot patientens
behov såväl fysiskt som psykiskt.
208
14. OMVÅRDNADSASPEKTER
14.1 Kontaktsjuksköterska
Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en
kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra
informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och
att stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11).
Sedan 2011 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (Hälso– och
sjukvårdslagen 1982:763).
Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en gemensam
generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Enligt den
är kontaktsjuksköterskan en tydlig kontaktperson i sjukvården, med ett
övergripande ansvar för patienten och de närstående. Beskrivningen togs
fram inom projektet ”Ännu bättre cancervård” och finns i projektets
slutrapport (2012). Beskrivningen citeras här i sin helhet:
”Kontaktsjuksköterskan
Är tydligt namngiven för patienten
Har speciell tillgänglighet och kan hänvisa till annan kontakt när
han/hon inte är tillgänglig
Informerar om kommande steg
Förmedlar kontakt med andra yrkesgrupper utifrån patientens behov
Ger stöd till patienten och närstående vid normal krisreaktion
Vägleder till psykosocialt stöd vid behov
Säkerställer patientens delaktighet och inflytande i sin vård
Bevakar aktivt ledtider
Kontaktsjuksköterskan har dessutom
Ett tydligt skriftligt uppdrag
Kunskaper som regleras av innehåll och avgränsningar i varje
patientprocess
Ansvar för att en individuell skriftlig vårdplan upprättas (även om den
kan upprättas av andra)
Ansvar för aktiva överlämningar till en ny kontaktsjuksköterska
Uppgiften att delta i multidisciplinära ronder/möten”
Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska
dokumenteras i patientens journal och om möjligt registreras i
kvalitetsregister.
Kontaktsjuksköterskans roll och funktion ska utgå från den nationella
beskrivningen men anpassas specifikt efter den process det gäller. Varje
vårdenhet ska förtydliga hur kontaktsjuksköterskans uppdrag ska uppfyllas.
209
Referenser
Insatser för fler kontaktsjuksköterskor inom cancervården, slutrapport 2012.
Ett utvecklingsarbete inom ännu bättre cancervård. Sveriges Kommuner och
landsting.
http://www.skl.se
Lagen om ändring i hälso– och sjukvårdslagen (1982;763). SFS 2010:243.
http://www.lagboken.se/Lagboken/sfs/sfs/
SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009–126–173
14.2 Psykosocialt stöd
Cancer är fortfarande ett laddat ord och berör människor på olika sätt. Att få
diagnosen cancer innebär att patienten konfronteras med en ny situation och
erfarenhet som ska hanteras.
Psykosocial intervention utgår från den enskilde patientens behov och har
som syfte att hjälpa patienten att hantera sin situation genom tillgänglighet,
generositet med tid, information och utbildning. Patienten behöver inte
enbart hjälp med lindring av symtom och bieffekter av behandling utan kan
också behöva psykosocialt stöd i den nya livssituationen. Stödet innebär att
hjälpa patienten att återupprätta den egna förmågan och tillvarata resurser för
att skapa möjligheter att återvända till vardags–, arbets– och samhällsliv.
Identifiera de patienter och även närstående som har behov av psykosocialt
stöd. En kurator skall finnas kopplad till teamet för att kunna erbjuda
patienter och närstående stödsamtal. Utöver stödsamtal kan kuratorn
informera om olika samhälleliga rättigheter. För att identifiera patienter som
behöver psykosocialt stöd föreslår att man använder sig av
distresstermometern. Individuell hänsyn måste alltid tas till kulturell
bakgrund. Tolk skall alltid erbjudas vid annat hemspråk än svenska vid viktiga
samtal, inte bara med läkare.
14.3 Social situation
Det är av stor vikt att patientens sociala situation kartläggs. Många patienter
har ett behov av att inkludera fler än de närmast anhöriga, men kan ha svårt
att uttrycka detta. Särskilt unga cancerpatienter kan ha behov av att ha ett
utökat nätverk som stöd, både under vårdtiden och efter utskrivning. Det är
också viktigt att introducera patienter till de patientföreningar som finns.
I den information som lämnas till patienter skall det också tydligt framgå hur
kuratorn utöver att vara ett samtalsstöd kan vara ett stöd i frågor av juridisk
och ekonomisk art, t ex fonder och vid kontakt med sociala myndigheter.
Även närstående kan vara i behov av samtalsstöd för egen del.
Kontaktssjuksköterskan kan ansvara för att barnperspektivet
uppmärksammas vid diagnos, samt att det förs vidare via aktiva
överlämningar till nästa instans.
210
Sedan 2010 finns följande tillägg i hälso– och sjukvårdslagen, §2 g
”Hälso– och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information,
råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet
varaktigt bor tillsammans med
har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning
har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller
är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel
Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet
varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.” Tillägget finns i SFS
2009:979.
Referenser
Cancerrehabilitering, Nationellt vårdprogram – ett kunskapsunderlag, Barn
som anhöriga, sid 40
14.4 Diagnosbesked
Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig
information. Det är väsentligt att patienterna är välinformerade så att de har
möjlighet att ta ställning till de behandlingsalternativ som erbjuds.
Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och
sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre
smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro. Trots
kunskapen om värdet av information visar studier att många patienter inte får
den information de efterfrågar.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har
då möjlighet att efter besöket komplettera med information som
patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller
säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig
information.
Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat
sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och
tidsperspektiv.
Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
Ge information om patientföreningar.
Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring
undersökningar och behandling.
Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de
sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från
Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
211
Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten
kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan
kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid
behov.
Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer
inte mig” bör bekräftas under samtalet.
Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett
vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator
vid behov.
Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från
diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än
normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är
riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta
uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från
diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet
om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med
ytterligare information.
Rekommendation
Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och
förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den
behandling som erbjuds.
Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och
kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
Då patienten får sitt cancerbesked bör kontaktsjuksköterska vara närvarande
för att kunna ge ett tidigt psykosocialt stöd till patient och eventuell
närstående. Även närstående kan behöva samtalsstöd för egen del.
Upprepa informationen efter 3–5 dagar. Det får inte förbises att olika etniska
grupper uppfattar och hanterar cancer på olika sätt. Tolk skall alltid erbjudas
vid annat hemspråk. Förmedla vid behov kontakt med andra professioner
(kurator, dietist etc.). I den information som lämnas till patienter skall det
också tydligt framgå hur kuratorn utöver att vara ett samtalsstöd kan vara ett
stöd i frågor av juridisk och ekonomisk art, t.ex. fonder och vid kontakt med
sociala myndigheter.
Informera om vikten av rökstopp.
Referenser
Burney M, Purden M, McVey L. Patient satisfaction and nurses´perception of
quality in an inpatient cardiology population. J Nurs Care Qual, 2002; 16(4):
56–67, quiz 68–9.
Jones K.R, Burney R.E, Christy B. Patient expectations for surgery; are they
being met? Jt Comm J Qual Improv, 2000; 26(6): 349–60.
212
Keulers BJ, et al. Surgeons underestimate their patients´ desire for
preoperative information. World J Surg, 2008; 32(6): 964–70.
Litner M, Zilling T. Does preoperative information increase the wellbeing of
the patient after surgery? (in Swedish). Vård I Norden 1998;18: 31–33, 39.
14.5 Vårdkedja/aktiva överlämningar
Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan
olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och
närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.
Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt,
muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har
fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med
patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och
cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras av aktuell
vårdgivare, oavsett vem som startat åtgärden/insatsen.
Mottagande instans kan finnas inom specialistvård, primärvård eller
kommunal vård. Mottagare kan vara ny namngiven kontaktsjuksköterska,
rehabiliteringsansvarig, med flera.
Byte av ansvarig vårdgivare ska tydligt framgå i journalen och i patientens
Min vårdplan.
14.6 Individuell vårdplan
En individuell skriftlig vårdplan, benämnd Min vårdplan, ska tas fram för
varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för
framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska
utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011).
Min vårdplan är ett samlat dokument som ska uppdateras kontinuerligt.
Namnet Min vårdplan tydliggör att vårdplanen skrivs för och med patienten.
Min vårdplan ska innehålla:
Kontaktuppgifter till läkare, kontaktsjuksköterska och kurator samt
andra viktiga personer.
Tider för undersökningar och behandlingar samt en beskrivning av
när olika åtgärder ska ske.
Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering.
Svar på praktiska frågor och på vad patienten kan göra själv.
Information om patientens rättigheter, t.ex. rätten till second opinion.
Efter avslutad behandling: Tydlig information om hur den fortsatta
uppföljningen ser ut, t.ex. vem patienten ska vända sig till.
Efter avslutad behandling: En sammanfattning av vården som
beskriver vad patienten har varit med om och vad som är viktigt att
tänka på.
213
14.7 Generella omvårdnadsåtgärder
Nedan redogörs det för de omvårdnadsåtgärder och patientinformation för
det som är generellt vid behandling/omhändertagandet vid kolorektal cancer.
Specifikt omhändertagande – se respektive kapitel.
Aptitlöshet
Omvårdnadsåtgärder
Kontrollera nutritionsstatus
Regelbunden viktkontroll
Kontakta dietist vid behov
Om patientens aptitlöshet beror på illamående är det viktigt att sätta
in antiemetika
Dela ut broschyr om kostråd mot aptitlöshet
Dela ut näringsdrycker för provsmakning inför dietistkontakt
Patientinformation
Informera patienten att inte försöka banta under behandlingstiden
Ät energirik mat för att bibehålla vikten
Passa på att äta när det är möjligt och välj den mat du tycker bäst om
Ät regelbundet, det mår kroppen bäst av. Försök att äta frukost,
lunch, middag och helst ett par mellanmål. Hoppa inte över måltider
för att du inte är hungrig
Ät hellre en liten portion än ingen alls. Lägg upp små portioner på
tallriken
Ingen mat är dålig mat. För den som har dålig aptit är det viktigaste
att maten blir uppäten
Matlagning kan förvärra aptitlösheten. Be patienten ta emot hjälp om
det är möjligt
Gå ut en stund varje dag för att få frisk luft och förbättra aptiten
Illamående
Illamående kan orsakas av grundsjukdomen i sig samt av mediciner,
cytostatika och strålbehandling. Vid illamående är det svårt att kunna äta som
vanligt. Det finns några tips som kan underlätta ätandet.
214
Omvårdnadsåtgärder
Grundlig anamnes: specifika frågor om illamående och kräkningar,
dygnsvariation, relation till intag av läkemedel samt vilka läkemedel
patienten tar, cytostatikabehandling, viktnedgång, psykosociala
faktorer som ångest, oro och socialt stöd
Skattning av illamående och kräkning
Be patienten föra dagbok för att lättare kunna utvärdera insatt
behandling
Antiemetikabehandling: De patienter som får cytostatika ska
behandlas profylaktiskt enligt de rekommendationer som gäller för
det cytostatika de får
Informera om icke–farmakologiska behandlingar som finns att tillgå,
t.ex. akupunktur, avslappning, TENS, taktil massage
Nutritionsstatus
Viktkontroll
Dietistkontakt vid behov
Riskbedömning
Uppföljning av omvårdnadsåtgärder
Vid svårbehandlad illamående bör stöd i form av parenteral nutrition
övervägas
Patientinformation
Ät små mål men ofta
Drick mellan måltiderna istället för till maten. Mycket dryck och mat
samtidigt spänner ut magsäcken och kan orsaka kräkningar
Undvik alltför fet mat. Det tar längre tid för sådan mat att lämna
magsäcken
Drick klara drycker som juice, måltidsdricka, läsk och citronvatten
Matos från stekning kan upplevas som obehagligt. Välj hellre kokt
eller ugnsstekt mat, eller kalla rätter. Använd köksfläkten och vädra
före måltid
Om det är möjligt, undvik att laga mat själv. Ha färdiglagad mat i
frysen
Vila efter måltiderna, gärna med huvudet högt
Salt mat kan dämpa illamående. Pröva ansjovis, kaviar, buljong, salta
kex, popcorn och jordnötter
Pröva att äta torr och knaprig mat som rostat bröd eller kex på
morgonen
Undvik att äta favoriträtter vid illamående då man annars kan sätta ett
samband mellan illamående och speciell mat
215
Ont i munnen
Grundsjukdomen i sig samt mediciner och cytostatika kan ge problem i form
av sår, blåsor, sköra slemhinnor samt svamp i munnen. Det kan göra det
svårt att äta, vilket i sin tur kan leda till risk för näringsbrist och
viktminskning. Det är viktigt att berika maten och välja mat som är lätt att
äta.
Omvårdnadsåtgärder
Kontrollera munstatus
Välja mat som är lättare att äta
Kontakta tandhygienist kopplad till teamet
Patientinformation
Noggrann munhygien
Använd mjuk tandborste
Drick mycket för att fukta slemhinnorna
Sug på sockerfria karameller eller tugga sockerfritt tuggummi för att
stimulera salivproduktion
Undvik lätt– och light produkter. Välj standardprodukter
Välj mjuk, mosad eller passerad mat
Välj kalla maträtter
Servera rikligt med sås till maten
En smörklick på maten kan göra den lättare att äta
Undvik starka kryddor, salta och syrliga livsmedel
Diarré
Diarré kan orsakas av grundsjukdomen, uppstå i samband med operation,
cytostatikabehandling och vid strålbehandling mot mag–tarmkanalen.
Patienten måste individuellt prova sig fram till vad som hjälper just dem. Det
finns ingen evidens om att någon speciell kost vare sig skulle förbättra eller
förvärra diarréerna. Det är viktigt att patienter med diarré inte får rådet att äta
fiberfri kost. Fibrer i sig har i studier visat positiv effekt på tarmpassage och
vissa fibrer främjar tillväxten av goda tarmbakterier. Vissa fiberinnehållande
livsmedel är dock mer svårsmälta som t ex baljväxter, fruktskal, frukthinnor
och hela korn och frön. Välj istället kokta grönsaker, finmalet grovt bröd,
skalad frukt eller fruktmos.
216
Omvårdnadsåtgärder
Ta en grundlig anamnes om avföringsvanor, avföringens konsistens
och patientens kosthållning
Patientundervisning ges både muntligt och skriftligt
Uppmärksamma och dokumentera patientens vikt, då diarré kan leda
till viktnedgång, samt tecken på dehydrering
Uppmuntra till ökat vätske– och saltintag. Vid svår diarré kan
vätskeersättning rekommenderas vilket hjälper till att återställa
vätske– och elektrolytbalansen
Kontinuerlig uppföljning och dokumentation av patientens diarré
Kontakta dietist vid behov
Konsultera läkare för eventuell inläggning av kraftigt dehydrerad
patient
Observera stomiflöde för patienter med stomi, då dessa inte alltid
upplever att de har diarré vid flöden
Probiotika bör rekommenderas till alla riskpatienter, eftersom studier
visar på att probiotikan har en preventiv och kurativ effekt på den
gastrointestinala mikrofloran
Vid långvarig diarré kan kroppen få svårare att bryta ner laktos
(mjölksocker). Patienten kan då vara hjälpt av laktosreducerad kost.
Dietist ska kontaktas innan man ger detta råd då laktosprodukter är
en viktig näringskälla för cancerpatienter
Patientinformation
Kontakta alltid sjukvården vid akut diarré. Detta gäller även vid
fördröjd diarré som uppkommer åtföljt av feber eller inte upphör
efter 48 timmars behandling med läkemedel mot diarré
Ät små måltider vid fler tillfällen än vanligt under dagen
Öka vätske– och saltintag. Vid svår diarré kan vätskeersättning
användas, vilket hjälper till att återställa vätske– och saltbalansen
Minskat koffeinintag kan minska diarréer, eftersom koffein generellt
sett skyndar på tarmpassagen
Ät långsamt och att tugga maten väl. Det är bra om maten är
bearbetad när den når mag–/tarmkanalen
Ät/drick inte lightprodukter som innehåller sockeralkoholer som t ex
sorbitol. De håller kvar vätskan i tarmen
Trög mage
Trög mage kan orsakas av grundsjukdomen, mediciner och
cytostatikabehandling.
217
Omvårdnadsåtgärder
Ta en grundlig anamnes om avföringsvanor och patientens
kosthållning
Patientundervisning, ge både muntlig och skriftlig information.
Var fysiskt aktiv om möjligt
Drick rikligt
Katrinplommondryck
Blötlagda katrinplommon, aprikoser
Proviva, Dofilus eller liknande produkter innehåller en bra
bakteriekultur
Juice och söta drycker kan fungera som lätt laxerande
Obstipation
Omvårdnadsåtgärder
Kartlägg avföringsvanor.
Informera om risken för förstoppning och ge råd och information
om läkemedel som finns tillgängliga.
Be patienten föra dagbok för att bättre kunna följa mönster och ge
förebyggande behandling.
Kontakta dietist vid behov.
Vid misstanke om ileus skall kontakt tas med kirurg, antingen direkt
eller via patientens kontaktsjuksköterska.
Patientinformation
Försök att dricka mycket och äta fiberrik mat.
Fysisk aktivitet/motion minskar risken för obstipation.
14.8 Nutrition
Se också kap 9.2 Preoperativa förberedelser, Perioperativ vård/optimering
inför kirurgi.
Säkerställande av nutritionstillförsel vid kolorektal kirurgi är en central del i
vårdprogrammet som kallas för ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery).
Preoperativt intag av kolhydrathaltig dryck, oavsett preoperativt
nutritionsstatus, har visat sig minska postoperativ insulinresistens och även
obehag som törst, hunger, oro och illamående. Denna behandling ska ske
enligt SFAI’s (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) kriterier om
preoperativ fasta, då ERAS® rutin inte är lämplig för vissa patienter. Efter
operationen är målet att så snabbt som möjligt få patienten tillbaka till ett
normalt intag av näring.
Patienter med kolorektalcancer kan drabbas av nutritionsproblem som
nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i
samband med sjukdom och behandling.
218
Det är lättare att förebygga undernäring än att i efterhand behandla den och
därför är det viktigt att redan i ett tidigt skede identifiera riskpatienter och
sätta in nutritionsbehandling.
Riskbedömning eller screening av patienter med kolorektalcancer ska vara en
rutin vid varje vårdkontakt både innan och efter operation och vid
cytostatika– och strålbehandling. Längd och vikt ska mätas, BMI räknas ut
och patienten tillfrågas angående aptit, ätsvårigheter och ofrivillig viktförlust.
Även överviktiga patienter kan vara undernärda; BMI kan visa ett
normalvärde men patienten kan ha haft en kraftig viktminskning och förlust
av muskelmassa under kort tid.
Patienten behöver information om värdet av ett adekvat näringsintag inför
och efter operation samt vid onkologisk behandling.
Nutritionsbedömning av patienter
Ofrivillig
viktförlust
10 % förlust av normalvikt under 3–6 månader eller
5 % under en månad.
Ätsvårigheter
Aptitlöshet, illamående, smakförändring, tidig
mättnadskänsla, förstoppning, tugg–
/sväljsvårigheter.
Undervikt
BMI <20 om <70 år eller <22 om ≥70 år.
Åtgärder vid undernäring eller risk för undernäring
Om patienten är inneliggande ska energi– och vätskeintag registreras under
2–3 dygn. Patientens energibehov räknas normalt som 30 kcal x vikt i kg.
Planera nutritionsbehandling utifrån energiintag och energibehov
Erbjud patienten E–kost, energirika mellanmål och näringsdrycker
Önskekost vid behov. Undvik lätt– och light produkter
Skapa dietistkontakt. Dietisten kan ge individuellt anpassade kostråd
och förskriva näringsdrycker vid behov för att optimera näringsintag
både preoperativt och postoperativt samt i samband med cytostatika–
och strålbehandling
Vid otillräckligt intag per os trots insatta åtgärder bör
enteral/parenteral nutrition övervägas
Viktutveckling, nutritionsproblem och åtgärder ska utvärderas och
uppdateras vid behov
Viktutveckling, nutritionsproblem och åtgärder ska överrapporteras
till nästa vårdgivare
Kosttillägg
Enligt rekommenderad måltidsordning och energifördelning för respektive
måltider på sjukhuset ska frukost och mellanmål täcka minst 50 % av dagens
totala energiintag.
219
Många patienter har behov av kosttillägg/näringsdrycker när intag av vanlig
mat och dryck inte räcker till för att tillgodose näringsbehov. Kosttillägg är
framförallt ett komplement till maten och intas oftast som mellanmål. God
effekt av kosttillägg har påvisats postoperativt där viktförlusten och svaghet
minskas och patienten återhämtar sig snabbare.
Innehållet i olika kosttillägg varierar. Dietist bör därmed rådfrågas angående
lämpliga produkter. Förskrivning av kosttillägg i hemmet kan behövas vid
behov av fortsatt nutritionsbehandling.
14.9 Rökning i samband med operation och
strålbehandling
Se också kap 9.2 Preoperativa förberedelser, Perioperativ vård/optimering
inför kirurgi.
Om patienten är rökare bör kontaktsjuksköterskan informera om rökningens
negativa effekter vid operation och strålbehandling, och hänvisa patienten till
rökavvänjning via primärvården eller den specialiserade vården som kan ge
hjälp med rökstopp.
Patienterna kan också ringa den nationella sluta rökalinjen 020–84 00 00
(http://slutarokalinjen.org/). Förutom de generella risker som alla rökare
utsätts för, visar forskning att rökning i samband med strålbehandling ökar
risken för akuta och sena bieffekter i huden samt risken för att senare i livet
utveckla lungcancer och hjärtinfarkt.
Rekommendationer
Patienten bör rekommenderas att avstå från rökning.
Referenser
Iwakawa M, Noda S, Yamada S, Yamamoto N, Miyazawa Y, Yamazaki H, et
al. Analysis of non–genetic risk factors for adverse skin reactions to
radiotherapy among 284 breast cancer patients. Breast cancer (Tokyo, Japan).
2006;13(3):300–7.
Jagsi R, Griffith KA, Koelling T, Roberts R, Pierce LJ. Rates of myocardial
infarction and coronary artery disease and risk factors in patients treated with
radiation therapy for early–stage breast cancer. Cancer. 2007;109(4):650–7.
Kaufman EL, Jacobson JS, Hershman DL, Desai M, Neugut AI. Effect of
breast cancer radiotherapy and cigarette smoking on risk of second primary
lung cancer. Journal of clinical oncology: Official journal of the American
Society of Clinical Oncology. 2008;26(3):392–8.
Macdonald G, Kondor N, Yousefi V, Green A, Wong F, Aquino–Parsons C.
Reduction of carboxyhaemoglobin levels in the venous blood of cigarette
smokers following the administration of carbogen. Radiotherapy and
oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology. 2004;73(3):367–71.
220
Sharp LJ, H. Hatschek, T. Bergenmar, M. Smoking and other risk factors for
the development of severe acute radiation skin reactions in women with
breast cancer undergoing radiotherapy. . In press december 2012.
Wells M, Macmillan M, Raab G, MacBride S, Bell N, MacKinnon K, et al.
Does aqueous or sucralfate cream affect the severity of erythematous
radiation skin reactions? A randomised controlled trial. Radiotherapy and
oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology. 2004;73(2):153–62.
14.10
Alkohol
Se också kap 9, Perioperativ vård/optimering inför kirurgi.
Kontaktsjuksköterskan bör rekommendera patienten att vara mycket
restriktiv med alkohol under alla typer av cancerbehandling. Alkoholen ökar
kraftigt risken för komplikationer och biverkningar, även i små mängder.
Patienter som vill ha stöd för att förändra sina alkoholvanor kan ringa den
nationella Alkohollinjen 020–84 44 48 (www.alkohollinjen.se).
Rekommendationer
Patienten bör rekommenderas att vara mycket restriktiv med alkohol.
Referenser
Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H, Bryson CL, Bishop MJ, Blough DK, et al.
Alcohol screening and risk of postoperative complications in 203male VA
patients undergoing major non–cardiac surgery. Journal of general internal
medicine. 2011 Feb;26(2):162–9. PubMed PMID: 20878363. Pubmed Central
PMCID: 3019325.
Cancerfonden. Cancerfondsrapporten 2013. Stockholm.
Cawley MM, Benson LM. Current trends in managing oral mucositis. Clinical
journal of oncology nursing. 2005 Oct;9(5):584–92. PubMed PMID:
16235585.
Nath B, Li Y, Carroll JE, Szabo G, Tseng JF, Shah SA. Alcohol exposure as a
risk factor for adverse outcomes in elective surgery. Journal of
gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 2010 Nov;14(11):1732–41. PubMed PMID: 20839071.
Rock CL, Doyle C, Demark–Wahnefried W, Meyerhardt J, Courneya KS,
Schwartz AL, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer
survivors. CA: a cancer journal for clinicians. 2012 Jul–Aug;62(4):243–74.
PubMed PMID: 22539238.
Tonnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Moller AM. Smoking and alcohol
intervention before surgery: evidence for best practice. British journal of
anaesthesia. 2009 Mar;102(3):297–306. PubMed PMID: 19218371.
Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK,
et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in
alcohol misusers: randomised controlled trial. Bmj. 1999 May
221
15;318(7194):1311–6. PubMed PMID: 10323814. Pubmed Central PMCID:
27867.
Wählin S. Alkohol – en fråga för oss i vården: Studentlitteratur; 2012.
Kommentar: Referenserna är framtagna av vårdprogramgruppen för rehabilitering.
14.11
Strålbehandling
Se också kap 9.7 Strålbehandling vid rektalcancer.
Strålbehandling vid rektalcancer används huvudsakligen för att minska risken
för ett lokalt återfall och för att uppnå operabilitet vid en primärt icke
operabel tumör. Palliativ strålbehandling ges vid tillfällen då patienten har
smärtor eller blödningar från tarmen.
Vid koloncancer är strålbehandling ovanligt eftersom tarmen inte går att
fixera samt att tunntarmar ligger nära.
Förberedelser
På strålbehandlingsavdelningen görs en DT-undersökning för att kunna
planera strålbehandlingen. Besöket tar ca 30–45 minuter och görs ofta ca 1–2
veckor innan behandlingen startar.
Läkare på strålbehandlingen avgör vilket tumörområde som ska
strålbehandlas samt vilka områden som ska undvikas för att skona känsliga
organ. Som underlag används de röntgenbilder som togs på DTundersökningen. Därefter planerar specialistsjuksköterskor eller
sjukhusfysiker med hjälp av datorer och specialkunskap hur detta område ska
strålas för bästa resultat.
Dosplanen ska sedan godkännas av läkare. Patienten får en individuell
dosplan som ligger till grund för strålbehandlingen som ges av
strålbehandlingspersonal på behandlingsrummet.
Första behandlingstillfället tar ca 45–60 minuter. Det är positioneringen på
behandlingsbordet och bildtagning med bedömning som tar tid första
gången, själva strålningen för varje fält tar mindre än en minut. Resterande
behandlingar tar ca 15 minuter varje gång.
Patientinformation
Tidplan för behandlingen och antal behandlingar
Vad som kommer att hända vid besöken på
strålbehandlingsavdelningen
Vikten av att patienten ska ha en fylld urinblåsa samt ligga stilla och
avslappnad under behandlingen
Kostens betydelse. Uppmärksamma patientens nutritionsstatus och
erbjud vid behov dietistkontakt
Biverkningar och dess behandlingsmöjligheter
Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning)
222
Strålbehandlingsreaktioner
Se också kapitel 9.7 Strålbehandling vid rektalcancer.
Patientens status följs upp dagligen av ansvarig sjuksköterska som
strålbehandlar patienten. Patienten ska få instruktioner om egenvård och
hjälp med de biverkningar som kan uppkomma under behandlingsperioden.
Man följer även upp patientens allmäntillstånd och sätter in lämpliga
medicinska åtgärder/omvårdnadsåtgärder.
Strålreaktion är relaterad till dos och område. Under reparationsfasen uppstår
strålreaktioner hos de friska cellerna. Dessa delas in i tidiga (akuta) och sena
reaktioner. Tiden det tar innan de tidiga reaktionerna från strålbehandlingen
uppkommer varierar mellan 10–14 dagar efter första behandlingen. Graden
av reaktioner är individuell och beroende på behandlad volym, totaldos,
fraktionsdos och behandlingstid.
Tidiga (akuta) strålreaktioner
Gastrointestinala biverkningar
Tarmslemhinnan är mycket känslig för strålning. Vanliga biverkningar efter
strålning i detta område är:
Aptitlöshet och viktnedgång
Illamående
Diarréer
Magknip
Tarmträngningar
Ökad slembildning från tarmen
Aptitlöshet och viktnedgång
Illamående
Mekanismerna bakom illamående och kräkningar vid strålbehandling är inte
helt kända. Frisättningen av signalsubstansen serotonin från strålskadade
celler i tarmväggen med en aktivering av vissa receptorer, som sedan
signalerar till kräkcentrum, anses vara en orsak. Graden av illamående varierar
stort mellan olika individer och kan bero på olika faktorer.
Diarré
Vid strålbehandling mot tarmen löper patienten risk att drabbas av diarré. Vid
konkomitant cytostatika ökar risken ytterligare. Strålbehandling av buken
orsakar strålskador i tarmens mucosa, det vill säga tarmluddet blir påverkat
och får minskad förmåga att absorbera vätska, salter och näring. Detta
resulterar i en obalans mellan absorption och sekretion av vätska.
Blåsbesvär
Kan yttra sig i form av täta trängningar, sveda, ökad miktionsfrekvens,
inkontinensbesvär eller urinvägsinfektion.
223
Omvårdnadsåtgärder
Vid misstanke om bakteriell infektion tas urinprov
Vid svåra trängningar kan patienten behöva analgetika enligt lokala
PM
Hudreaktioner
Hudirritation kan uppstå i och runt anusområdet och på insidan av skinkorna.
Här kan huden bli röd och ibland skinnflådd på grund av strålningen. Även
klåda och sveda förekommer. Rökning i samband med strålbehandling ökar
risken för kraftigare reaktioner i huden i form av rodnad och sår.
Omvårdnadsåtgärder
Hudreaktioner bedöms efter lokala PM
Omläggning av sårig hud med fuktighetsbevarande förband. Fixation
med mjuka nätbyxor
Smärtlindring i form av tabletter och/eller bedövningsgel
Använd smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm mot klåda eller
smärta i form av rektal salva/stolpiller. Denna salva bör inte strykas
på inför strålbehandlingen
Patientinformation
Daglig tvätt i det irriterade området med ljummet vatten och
tvättkräm/intimolja och klapptorkas torrt
Avsvalnat kamomillte lindrar lokala besvär (att sitta i eller badda med)
Smörj med intimolja över det irriterade området
Undvik skav och friktion, använd löst sittande kläder
Undvik uttorkande krämer t ex zinksalva, inotyolsalva, puder eller
dylikt
Undvik extrema temperaturskillnader t ex bastubad
Undvik rakning
Undvik att klia, riva och gnugga kraftigt i behandlingsområdet
Neurologiska symtom
Svullnader inom behandlingsområdet kan ge symtom i form av radiculit
(ischiasliknande smärta, gäller oftast de patienter som får den korta
strålbehandlingen 5x5 Gy). För att undvika bestående skador på nerver är det
viktigt att patienter får information om att detta kan hända. Fråga inför varje
behandling om patienten har smärta eller annat obehag i nedre delen av
ryggen och eventuellt ut i benen. Om symtom finns eller uppstår, kontakta
läkare.
Smärta
Patienten kan få besvär i form av rodnat och irritation i underlivet och smärta
vid avföring. Dessa problem berättar patienterna inte gärna spontant om.
Därför måste personalen vara lyhörd och ställa de rätta frågorna.
224
Omvårdnadsåtgärder
Smärtor vid avföring kan lindras med suppositorier eller
smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm
Lämpligt smärtstillande läkemedel i form av tabletter/gel ordineras av
läkare
Minska diarréer eller förhindra förstoppning med hjälp av lämplig
medicin
Använd hudvänliga förband
Patientinformation
Meddela personal om smärtor uppkommer, så att lämplig åtgärd kan sättas in.
Underlivsbesvär
Strålbehandling mot bäckenet kan ge besvär i slemhinnan i vagina och vulva
beroende på hur strålfälten ligger och var tumören sitter. Patienten kan få
besvär i form av rodnad, klåda, torrhet, smärta, svamp, sår, sveda och
irritation i underlivet. Irritation och klåda kan bero på svampinfektioner i
underlivet och skall behandlas med läkemedel.
Omvårdnadsåtgärder
Om huden är hel, torr och rodnad på de yttre blygdläpparna och på
venusberg kan man använda mjukgörande kräm och kortisonkräm
(enligt läkarordination)
Om huden eller slemhinnan är rodnad, sårig och smärtsam, kan man
använda lokal bedövande gel t ex Xylocaingel och/eller
smärtlindrande medicin
Om inre blygdläppar är torra kan man använda någon form av fuktgel
Vid svamp, som ska konstateras av läkare, används antimykotikum i form av
vaginala suppositorier eller kräm.
Patientinformation
Ge muntlig och skriftlig information om egenvård
Använd mjuka bomullsunderbyxor
Informera patienter om att det är viktigt att de säger till om de får
besvär, så att lämplig åtgärd kan sättas in
Tvätta underlivet med intimtvätt istället för tvål om huden är mycket
irriterad samt använd intimolja efter tvätt
225
Sena strålreaktioner
Sena biverkningar uppträder månader till år efter strålbehandlingen. Dessa
biverkningar drabbar en del patienter och är av kronisk typ och kan vara
svåra att behandla eller symtomlindra. De undviks numera i möjligaste mån
genom modern fraktionering och behandlingsteknik.
Patienten kan få problem med
intolerans mot grova fibrer
gaser, uppspändhet i magen
buksmärtor
ökad risk för ileus/subileus
lös avföring/kroniska diarréer
avföringsinkontinens
fistelbildningar
nedsatt erektionsförmåga
minskad sexuell funktion
minskad sexuell lust
vaginal torrhet vid samlag
smärtor vid samlag
sköra slemhinnor
vaginal stenos beroende på strålfältens placering
Vid höga stråldoser mot äggstockarna upphör ägglossningen och menopaus
inträder. En genomgången strålbehandling innebär en ökad risk att andra
maligniteter skall uppstå som en följd av de mutationer som strålningen
förorsakar.
14.12
Sexualitet
Det finns många olika faktorer som kan bidra till att den sexuella aktiviteten
minskar. Det kan ha både fysiologiska och psykologiska orsaker.
Kvinnor
Vid strålbehandling av rektalcancer går fertila kvinnor in i menopaus. Av den
anledningen bör unga kvinnor erbjudas att spara ägg.
Efter strålbehandling mot vagina kan väggarna i slidan läka samman – s.k.
vaginal stenos. För att förhindra och minimera vaginal stenos bör kvinnor
återuppta samlivet så fort de akuta biverkningarna läkt och använda vaginal
dilatator lång tid efter behandlingen eftersom vaginal stenos är en långsam
process som kan pågå upp till två år. Det är viktigt att patienten får
information och undervisning om detta.
Män
Vid strålbehandling av rektalcancer blir alla fertila män sterila om inte
testiklarna skyddas. Därför bör de erbjudas att spara spermier.
226
Strålbehandling kan ge nedsatt/utebliven erektionsförmåga. Fortsatt sexuell
aktivitet kan stimulera erektionsförmågan. Potenshöjande läkemedel eller
tekniska hjälpmedel kan ofta minska problemen. Rökare drabbas i högre grad
än ickerökare. Kontakt med uroterapeut rekommenderas i samband med
strålbehandling/operation.
Omvårdnadsåtgärder
Var öppen med att tala om sexualitet och inbjud till samtal om detta.
Kontakta vid behov sexolog eller gynekolog
Muntlig information om sena biverkningar som kan uppkomma i det
bestrålade området
Kontakt med uroterapeut gynekolog vid behov
Patienten ska erbjudas sexuell rådgivning och behandling vid behov
14.13
Kirurgi
Primär behandling av kolorektalcancer är kirurgi. Beslut om behandling skall
föregås av preoperativ utredning och överväganden i ett multidisciplinärt
behandlingsteam, där även patientens kontaktsjuksköterska deltar.
I de fall då tumören inte kan opereras bort kan palliativa åtgärder blir aktuella,
se kap 17.
Preoperativ omvårdnad
Det är viktigt att patienten är medicinskt, fysiskt och psykiskt väl förberedd
inför operation. Betona för patienten vikten av att, om möjligt, röra på sig
och vara aktiv för att vara i så god kondition som möjligt inför operationen.
Innan den planerade operationen skall patienterna få information via ett
preoperativt besök med samtal med sjuksköterska, kirurg, sjukgymnast,
anestesiolog samt, i förekommande fall stomiterapeut. Se också kap 9.
Omvårdnadsåtgärder
Sjuksköterskan skall vid inskrivningen följa upp:
patientens individuella vårdplan
att patienten är införstådd med kommande operation
att aktuella provtagningar är utförda enligt PM
längd, vikt, BMI, POX,
avföringsvanor och eventuella behov av inkontinenshjälpmedel
nutritionsstatus. Vid behov lägga upp en nutritionsjournal samt
kontakta dietist. Vid behov skicka med näringsdrycker hem
smärtanamnes
om behov av bladderscan finns på lågt sittande
anastomoser/rektumamputationer.
227
att eventuell stomimarkering är genomförd
att namn och telefonnummer till anhöriga finns angivet i journalen
socialt nätverk, eventuellt behov av eftervård/hjälp
att utskrivningsplanering påbörjas
om patienten är i riskgrupp för MRSA, odla enligt gällande direktiv
Patientinformation
När patienten skall infinna sig på avdelningen samt beräknad vårdtid.
Allmän information om avdelningen patienten skall vårdas på,
besökstider, telefonnummer m.m.
Förberedelse inför operation som skall göras, eventuell laxering,
dusch o.s.v.
Vikten av rökstopp inför operation
Kostinstruktioner pre– och postoperativt. Information om
tillgänglighet till dietist
Postoperativ aktivitet enligt ERAS® program
Smärtlindring, hur VAS–skalan fungerar
Ev. KAD, cystofix, dränage och sond
Tillgänglighet till kurator och, vid behov, stomiterapeut
Inkontinenshjälpmedel
Information om deltagande i kvalitetsregister och biobankslagen
Studier i samband med operation
14.14
Postoperativ omvårdnad
När patienten har kommit tillbaka från uppvakningsavdelning skall han/hon
fortsätta att övervakas för att i tid kunna uppmärksamma uppkomna
komplikationer.
Med hjälp av en standardiserad vårdplan kan komplikationer i stor
utsträckning förebyggas och vårdtiderna minskas.
Omvårdnadsåtgärder
Daglig temp samt vid behov
Daglig vikt postoperativt
Kontroller såsom puls, blodtryck, POX, andningsfrekvens.
Utvärdering av vätskebalans. Vid avvikelser skall åtgärder vidtagas
enligt lokala direktiv
Bukstatus och tarmfunktion skall följas och utvärderas
Daglig smärtskattning
Postoperativ aktivitet enligt ERAS® program
Sjukgymnastiska insatser förbättrar respirationen och minskar risken för
postoperativa lungkomplikationer. Den enklaste och mest effektiva metoden
att öka lungvolymen och påskynda återhämtning är mobilisering som
inkluderar allt från förflyttning från liggande till sittande, stående och gående.
228
Effektivt är även djupandningsövningar med eller utan motstånd på
utandningen. Ett vanligt hjälpmedel för att öka trycket i luftvägarna är PEP–
mask/munstycke.
Nutrition
Kost– och vätskeintag skall registreras och utvärderas kontinuerligt. Ett
målvärde bör vara minst 800 kcal/dag de första tre dagarna, i form av
kolhydrater. Vid behov läggs nutritionsjournal upp. En dietist skall finnas
kopplad till avdelningen. Mår patienten illa skall orsaken till illamåendet
identifieras för att rätt åtgärd skall kunna vidtas.
Se även kap 9 perioperativ vård samt avsnitt16.9 ”Nutrition”.
Aktivitet
Patienten skall vara välinformerad om vikten av snabb mobilisering och
motiveras till detta. Vårdpersonalen skall vara aktiv i sitt stöd till patienten
gällande mobilisering och andningsträning. Målet är att patienten skall återgå
till sitt habitualtillstånd så snart som möjligt.
Smärta
Smärtlindringen anpassas individuellt och skall utvärderas och dokumenteras
kontinuerligt med VAS–skala. Det är viktigt att patienten har en rimlig
förväntan på sin smärtlindring. En välinformerad patient kräver ofta mindre
smärtlindring. Morfinpreparat bör undvikas om möjligt relaterat till
biverkningar. Patienter som redan tidigare har en smärtproblematik bör ha
kontakt med speciellt smärtteam.
Elimination
Efter bukingrepp tar det oftast 2–3 dagar innan tarmperistaltiken
normaliseras. Paralytisk ileus är vanligt och patientens bukstatus kontrolleras.
Patienten skall informeras om att det kan ta lång tid för tarmen att fungera
som vanligt och att avföringen kan vara tunnare och betydligt mer frekvent
den första tiden efter operation. För patienter med stomi, se avsnitt om
stomi.
Eventuell urinkateter dras på läkarordination och patientens miktion
kontrolleras noga. Har en stor mängd resurin observerats preoperativt är det
mycket troligt att detta kvarstår efter operationen. Hur detta skall åtgärdas
avgörs av ansvarig kirurg.
Hud
Operationsområdet, buksår och perinalt sår vid rektumamputation, skall
inspekteras dagligen men ej röras om det inte finns tecken på infektion.
Rodnad, svullnad, ömhet och lokal smärta skall dokumenteras och
rapporteras till ansvarig läkare. Perianala sår kan vara smärtsamma och
patienten skall erbjudas sittkudde som avlastning. Riskpatienter för att
utveckla trycksår skall identifieras. Eventuellt dränage inspekteras dagligen.
Kontroll skall göras av insticksställe. Dränmängd och färg på vätskan
dokumenteras i journal. Dränage dras på ordination.
229
Komplikationer
Som vid all kirurgi finns risker för komplikationer, såsom
blödning/chock
övriga cirkulatoriska komplikationer, t ex lungemboli,
lunginflammation, DVT, lungödem, hjärtinfarkt, sepsis
sårkomplikationer, t ex rupturer, infektioner, hematom, serom
urinvägsinfektion
Specifika postoperativa komplikationer/funktionsstörningar
Anastomosinsufficiens, ett läckage vid anastomosen kan leda till peritonit och
ge tecken som feber och kraftig buksmärta. Det är viktigt att alltid tänka på
anastomosinsufficiens om patienten inte mår bra speciellt om patienten har
haft ett normalt postoperativt förlopp.
Intra–abdominell abscess är vanligare om ingreppet gjorts i en kontaminerad
bukhåla. Tecken kan vara feber, djup buksmärta och nedsatt allmäntillstånd.
Paralytisk ileus kan leda till fekala kräkningar och ventrikelretention.
Utebliven gasavgång och uppblåst buk i flera dagar postoperativt är tecken på
att magen inte kommit igång.
Flöden ur en stomi eller kraftiga diarréer är vanliga störningar postoperativt.
Vanligtvis stabiliseras tarmfunktionen spontant, men det kan ta veckor till
månader och kan i det akuta skedet behöva kompenseras med vätska/dropp.
Fistlar visar sig oftast som avföring i operationssnittet, men kan också
uppträda i andra förbindelser, t ex i ett gammalt dränhål eller till urinblåsan,
vanligast vid avancerad cancer och malnutrierad patient.
Tarmfunktion. Det är inte ovanligt med störd tarmfunktion efter tarmkirurgi
vilket kan leda till inskränkningar i det sociala livet. Avföringen kan bli
oregelbunden och ganska lös men brukar förbättras med tiden.
Vid främre resektion blir tarmfunktionen mer eller mindre påverkad
beroende på anastomosens höjd. Med en kolonreservoar har de mest
påtagliga funktionstörningarna, d v s trängningar och inkontinens förbättrats.
Blåsfunktionen kan ibland bli rubbad p.g.a. nervskador under operationen.
Detta gäller främst låga ingrepp. Patienten kan ibland behöva gå hem med en
KAD.
Sexualfunktion. Störst risk för funktionsstörning är vid strålning och kirurgi
för rektalcancer. Män kan få bekymmer med retrograd ejakulation eller att
erektionen går förlorad. Vid rektumamputation hos kvinnan kan vagina falla
bakåt vilket medför att sekret inte dräneras normalt. Detta kan påverka
hygien och sexualfunktionen. Även cancerdiagnosen i sig kan ge upphov till
kroppsliga och känslomässiga förändringar och det är viktigt att detta
uppmärksammas och följs upp.
230
Utskrivning
All planering för kommunala insatser eller hemsjukvård skall ske i god tid.
Innan hemgång skall ett särskilt utskrivningssamtal ske med läkare samt
ansvarig sjuksköterska. Vid detta samtal skall patienten få information om
eventuell eftervård och eventuella remisser till distriktssjuksköterska lämnas.
En skriftlig och muntlig information lämnas. I informationen skall tydligt
framgå vilka symtom som kan förväntas efter hemgång, när och hos vilken
instans man skall söka vård, samt vilka telefonnummer som är aktuella.
Nästa steg i uppföljning och behandling måste framgå klart och patienten bör
ha fått en återbesökstid och även veta när ett eventuellt PAD–besked skall
lämnas. Telefonnummer till rätt instans för förfrågningar skall lämnas.
14.15
Omvårdnad vid stomi
Att få en stomi är för många ett stort trauma, och vårdpersonalen kan
underlätta genom att informera och vara till stöd och hjälp. Stomiterapeut
eller vårdpersonal med erfarenhet inom stomivård ger patienten muntlig och
skriftlig information i god tid innan operationen, under vårdtiden och senare.
Information ska även ges där oklarhet finns om stomi kommer att behövas
eller inte.
Patienten ska erbjudas att ha med sig närstående som stöd.
Var uppmärksam på att kulturella bakgrunder kan påverka upplevelsen av att
ha stomi.
Preoperativ omvårdnad
Omvårdnadsåtgärder
Stomiläget markeras av stomiterapeuten i samråd med patienten. Vid
komplicerad bukkonfiguration sker stomimarkeringen i samråd med
tarmkirurg. Patienten bör ha egna kläder på sig vid tillfälle för
markeringen
Stomibandage förevisas och patienten informeras om att hon/han får
undervisning och träning i stomibandagering på sjukhuset och om
den fortsatta uppföljningen på stomimottagning efter hemgång
Genomgång av kostråd
Patienten informeras om att en stomi i allmänhet inte är något hinder
i yrkeslivet, eller för att utöva fritidsaktiviteter och att det går bra att
bada med stomibandaget på
Samtal/information om hur stomin och det kirurgiska ingreppet kan
påverka sex– och samliv
Patientinformation
Informationsbroschyr om aktuell stomi
Information om aktuell patientorganisationen
231
Postoperativ omvårdnad
Undervisningen påbörjas så snart patienten fysiskt och psykiskt orkar detta.
Omvårdnadsåtgärder
Stomins utseende och cirkulation inspekteras och dokumenteras
dagligen. Vid avvikelser konsulteras ansvarig kirurg
Stomibandaget kontrolleras. De första postoperativa dygnen används
tömbar genomskinlig stomipåse. Vid tvådelsbandage byts påsen varje
dag när det börjat komma avföring efter operation. Plattan byts vid
behov eller när patienten ska träna på att byta den. Vid endelsbandage
byts påsen varje dag sedan det börjat komma avföring.
Stomibandage provas ut av stomiterapeut
Patienten får ett utprovat och anpassat stomibandage och eventuella
tillbehör
Suturer runt stomin tas bort enligt PM. Bygel eller stav vid loop–
ileostomi/ transversostomi tas bort enligt PM
Patientinformation
Patienten ges undervisning i noggrann hudvård
Patientundervisning och samtal om problem efter stomioperationen
fortsätter kontinuerligt under sjukhusvistelsen och vid de
återkommande uppföljningsbesöken
Komplikationer
Informera patienten om komplikationer som kan förekomma, vissa kan
komma ganska snart efter operationen, andra förekommer i ett senare skede.
Ansvarig kirurg informeras om komplikationer uppkommer.
Tidiga komplikationer
Stominekros
Normalt är slemhinnan blekt skär eller rosafärgad. Under de första dagarna
efter operationen kan stomin bli ödematös. Tillkommer en cyanotisk
missfärgning, eller gradvis av blekning kan detta vara ett tecken på
cirkulationsrubbning.
Stomiflöde
Vattentunna diarréer–(drabbar oftast ileostomiopererade) kan vara ett akut
eller ett kroniskt problem. Det kan uppstå postoperativt eller vid en
gastroenterit och kan leda till akut dehydrering. Behandlingen är olika vid
dessa tillstånd.
232
Observationer vid stora stomiflöden
Minskad urinvolym
Surrningar i händer och fötter
Muskelkramper i buk eller ben
Illamående och kräkningar
Muntorrhet
Lågt blodtryck–yrsel
Trötthet
Förvirring
Åtgärder vid akut stomiflöde
Svält vid gastroenterit men oftast inte postoperativt
Mätning av avföringen
Koppla patientens stomipåse till sängpåse eller sätt på en
magnumpåse
Urinmätning
Vikt dagligen
HB, Na, K, Krea
Peroral salt– och vätskeersättning
Parenteral vätsketillförsel
Kontakta läkare vid behov av läkemedel som loperamid, inolaxol,
PPI, opiater.
Observera diabetespatienter som äter Metformin (www.fass.se)
Hud
Hudkomplikationer runt stomin är det vanligaste problemet som patienterna
har. Avföringsläckage kan orsaka hudskador på grund av bristande
bandageringsteknik eller felaktiga bandage. Det kan vara från en liten rodnad
till ulcererad hud. I sällsynta fall kan det bero på allergi eller infektioner.
Stomiterapeut bör bedöma patienten då eventuellt hudskydd kan behövas.
Separation
Stomin kan lossna från den omgivande huden, både med suturer eller när
dessa är borttagna. Separationen kan bli allt från endast delvis och grunt, till
totalt och djupt. Små och ytliga separationer läks ofta från botten, i annat fall
kan en resuturering eller rekonstruktion av stomin vara aktuell.
Sena komplikationer
Stomiretraktion/stomiprolaps
En brist i förankringen till bukväggen gör att stomin antingen ”glider in” eller
hamnar i eller under hudplan vilket kan leda till bandageringsproblem. Om
stomin ”glider” ut (prolaberar) (vanligast vid dubbelpipiga transversostomier)
kan förutom ett bandageringsproblem även ett estetiskt problem uppstå, då
233
stomiprolapsen kan bli mycket stor. Om ödem uppstår kan det bli
cirkulationsrubbningar.
Stomistenos/striktur
Stomin blir för trång, så att avföringen inte kommer ut och kan behöva
revideras kirurgiskt.
Parastomalt bråck
Det är inte ovanligt med ett bråck som beror på en försvagning i bukväggen
där stomin lagts fram. Parastomalt bråck är mera vanligt vid kolostomier än
vid ileostomier. En bråckgördel kan hjälpa men vissa fall kräver operation.
Övriga problem
Något som inte kan räknas till komplikationer, men som ändå skapar
problem är avföringsläckage. Andra olägenheter för patienten är hudproblem
runt stomin, allt från rodnad till ulcererad hud samt granulom. Dessa
problem beror oftast på bristande bandageringsteknik eller felaktigt utprovat
bandage, i sällsynta fall kan det bero på allergi eller infektioner.
Hemplanering
Vid hemgång är målet att patienten utifrån sina förutsättningar, ska ha sådana
kunskaper om sin stomi och dess skötsel att han/hon känner sig trygg i sin
nya situation. Vid behov ska kontakt även vara etablerad med andra
vårdgivare för stöd och hjälp och omvårdnadsepikris skriven.
Inför hemgång ska patienten
Kunna bandagera sin stomi själv eller erforderlig hjälp vara ordnad
Få ett utprovat stomihjälpmedel förskrivet och extra material
medskickat hem
Erhålla uppföljningstid på stomimottagning
Patientinformation
De patienter som genomgått en rektumamputation ska informeras
om att läkningen av det perineala såret ofta tar tid, kan vara
smärtsamt och att fantomfenomen kan upplevas
De patienter som har rektum kvar ska informeras om att de
fortfarande kan känna trängningar och att de kan behöva gå på
toaletten för att tömma tarmen på slem som bildats
Efter nedläggning av stomi
De stora besvär som rapporteras efter stominedläggning är frekventa
toalettbesök, trängningar, diarré, inkontinens och läckage av avföring.
Förbered patienten på vilka besvär som stominedläggningen kan medföra.
Många patienter är inte förberedda på besvären som kan uppstå och kan
känna sig sämre än de förväntat sig.
234
14.16
Behandling med cytostatika/antikroppar
Se även kap 9 och 12.
Definitioner
Neoadjuvant behandling = preoperativ behandling.
Kurativ behandling = behandling som syftar till bot.
Adjuvant behandling = postoperativ behandling för att förebygga risken för
återfall.
Palliativ behandling = understödjande behandling när bot inte längre är
möjlig.
Konkomitant behandling= kombinationsbehandling, t.ex. med
strålbehandling och cytostatika.
Information inför och vid start av onkologisk behandling
Syftet med informationen är att:
skapa trygghet
hjälpa patienten att återta kontroll över situationen
göra patienten väl förberedd inför start av behandlingen
få följsamhet/compliance till behandlingen
Information om behandlingen kan ges i anslutning till det läkarbesök då
patienten får veta vilken behandling som är planerad eller vid ett separat
besök med sjuksköterska. Denna uppföljande information bör vara kortfattad
och ges av ansvarig sjuksköterska. Informationen ska ges i en lugn och ostörd
miljö. Patienten bör uppmuntras att ha en närstående med sig vid
informationstillfällena, men all information sker på patientens villkor och
skall anpassas efter individen.
Den mer ingående informationen kan ges i samband med start av
behandlingen då den behandlande sjuksköterskan bör ha tidsutrymme att i
lugn och ro ge information och behandling. Skriftlig information om aktuell
behandling och biverkningar skall lämnas ut.
Det skall tydligt framgå vad patienten själv skall observera mellan
behandlingarna och när han/hon skall kontakta sjukvården. Telefonnummer
skall finnas angivet till berörda instanser. Följ de lokala riktlinjer och
checklistor som finns utarbetade för den egna verksamheten.
Cytostatikabehandling
Vid multidisciplinär konferens tas beslut om eventuell neoadjuvant, adjuvant
eller palliativ cytostatikabehandling.
235
Patientinformation
Vad som händer behandlingsdagen (PVK, SVP, CVK, PICC–line,
infusioner, injektioner, tabletter, tidsåtgång)
Tidplan för behandlingar. Hur många kurer är planerade
Biverkningar och behandlingsmöjligheter av dessa
Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning)
Venaccess/extravasering
Många cytostatika är kärlretande och vid extravasering också vävnadstoxiska.
Därför är det viktigt att redan inför start av cytostatikabehandling se över
patientens kärlstatus och välja passande venaccess utifrån cytostatikaregim,
behandlingslängd, patientens situation och behov.
Smärta och sveda vid injektionsstället är de tidigaste symtomen på
extravasering av cytostatika. Senare uppträder inflammationssymtom som
rodnad, svullnad och ömhet. Beroende på vilket preparat som används kan
allt från lindriga symtom utan bestående förändringar till blåsbildning, sår och
nekroser uppstå. Följ lokala anvisningar.
Biverkningar
När det gäller palliativ behandling med symtomlindrande syfte är det viktigt
att särskilja biverkningar av cytostatikabehandling från symtom på
sjukdomsprogress. Det är också viktigt att skilja på förväntade biverkningar
samt de av allvarligare karaktär som kan leda till att behandlingen måste
avbrytas eller dosjusteras.
Dokumentation med utvärdering av insatta omvårdnadsåtgärder ska göras för
att hitta en acceptabel balans mellan biverkningar och behandling.
Illamående och kräkningar
En vanlig och för många besvärlig biverkan är illamående och kräkning. Det
är individuellt förekommande och drabbar därför patienterna i olika grad.
Ofta beror illamåendet på flera faktorer.
Man delar in det cytostatikarelaterade illamåendet i
akut illamående med början inom 0–24 timmar
fördröjt illamåendet med början efter 24 timmar
betingat (psykologiskt/förväntat) illamående
Forskning visar att det fördröjda illamåendet oftast är svårare att komma åt
och att det är ett större bekymmer än vad personalen tror/skattar.
236
Omvårdnadsåtgärder
Gör en riskbedömning av sannolikheten för illamående och
dokumentera. Använd instrument för utvärdering och uppföljning
Be patienten föra dagbok för att lättare kunna utvärdera insatt
behandling
Förebygg illamående med antiemetika beroende på vilket cytostatika
som skall ges
Informera om icke–farmakologiska behandlingar som finns att tillgå,
t ex akupunktur, avslappning, TENS, taktil massage
Kontrollera nutritionsstatus. Om tidigare nutritionsplan finns
upplagd, följ och utvärdera denna. Lägg vid behov upp ny
nutritionsplan
Kontakta dietist vid behov
Patientinformation
Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”
Håravfall
Håravfall är vanligt förekommande men orsakas inte av all cytostatika.
Hårbotten kan bli öm. Ibland blir håret bara lite tunnare och mjukare. All
kroppsbehåring kan påverkas. Att tappa håret upplevs ofta som väldigt
smärtsamt och jobbigt och det är viktigt att veta att det växer ut igen efter
avslutad behandling.
Slemhinnor
Slemhinnorna i kroppen påverkas ofta. Ögonen kan bli irriterade, kännas
grusiga och ge ett ökat tårflöde. Munnen kan påverkas och bli torr, vilket
leder till ökad risk för skada på tänderna. Inflammationer i svalg och munhåla
kan ge sår och röda slemhinnor. Smak– och luktförändringar kan
förekomma, vilket kan påverka aptit och livskvalitet. Även mag– och
tarmslemhinnan, urinvägar och underliv kan påverkas. I underlivet kan
slemhinnorna bli sköra, lättblödande och göra ont vid samlag.
Omvårdnadsåtgärder
Ta kontinuerlig status och dokumentera
Kontakta tandhygienist vid munbesvär som smärta och
svampinfektion
Konsultera läkare vid kraftig svampinfektion som kräver medicinsk
behandling
Kontakta dietist om patienten har svårt med näringsintag
Var öppen med och inbjud till samtal om sexualitet. Kontakta vid
behov sexolog eller gynekolog
237
Patientinformation
Använd mjuk tandborste och mild tandkräm
Var noggrann med munhygien
Undvik starkt kryddad mat
Syrlig och salt mat kan vara besvärlig
Drick mycket så att slemhinnorna blir fuktade
Ät mat som inte är hård. Passera och mosa maten
Välj kalla rätter
Ät gärna maten med mycket sås eller en klick smör
Sug på sockerfria tabletter som ökar salivutsöndringen. Det kan även
hjälpa att tugga på sockerfritt tuggummi
Vid ögonbesvär: prova receptfria ögondroppar
Neurologiska biverkningar (framför allt vid behandling med
oxaliplatin)
Oxaliplatin är ett relativt vanligt använt cytostatikum vid kolorektalcancer.
Det är neurotoxiskt och en av de vanligaste biverkningarna vid behandling är
påverkan på nervsystemet.
Omvårdnadsåtgärder
Observera och dokumentera noggrant patientens symtom
Informera patienten om att köldutlösta stickningar av övergående
karaktär är en förväntad biverkan, men det är viktigt att vara
uppmärksam på om stickningar/domningar tilltar och kvarstår under
hela uppehållsperioden fram till nästa behandling
Informera patienten att besvären kan fortsätta och även tillta efter att
behandlingen har avslutats
Poängtera att de köldutlösta symtomen inte är farliga
Patientinformation
Undvik om möjligt att vara ute vid kraftig kyla. Använd varma vantar,
sockor och skor
Undvik att dra djupa andetag vid utevistelse vid minusgrader. Använd
halsduk som skydd i ansiktet
Använd vantar vid kontakt med kalla matvaror och dryck i kyl och
frys
Drick inte för kall vätska och undvik att äta glass. Ställ fram dryckerna
så de blir rumstempererade
Använd inneskor vid kalla golv
Undvik kalla bad
Diska med diskhandskar
Kontakta behandlingsavdelningen om symtomen kvarstår eller
förvärras
238
Diarré
Ett flertal cytostatika har toxisk påverkan på epitelcellerna i mag– tarm
kanalen. Detta leder till ökad peristaltik och kan ge upphov till diarré. Diarrén
upphör oftast då cytostatikabehandlingen är avslutad men kan dröja sig kvar
en period efter.
Irinotecanbehandling
En allvarlig biverkan på detta cytostatikum är akut diarré med symtom i form
av lös eller vattnig avföring. Detta kan inträffa under infusionens gång och
upp till 24 timmar efter infusionen. Denna diarré räknas till de akuta
kolinerga symtom som kan orsakas av Campto och skall ej behandlas med
läkemedel mot diarré utan med atropinsulfat. (för mer detaljerad information,
se FASS).
Det är den behandlande läkarens ansvar att tydligt markera i journalen
att patienten är under denna behandling.
Det skall finnas lättillgängliga lokala PM på samtliga enheter om hur patienten
skall behandlas.
Fördröjd diarré kan inträffa från 24 timmar efter infusionen fram till nästa
behandlingstillfälle och behandlas med läkemedel mot diarré enligt samma
strategier som vid andra cytostatikaorsakade diarréer.
Omvårdnadsåtgärder
Följ lokala PM för profylaktisk behandling av akut diarré vid
Irinotecanbehandling
Kontrollera att patienten fått både skriftlig och muntlig information
om biverkningar samt hur de ska göra om de drabbas av akut
och/eller fördröjd diarré
Uppmärksamma om patienten har en loopileostomi, då detta kan ge
snabba förändringar i vätskebalansen vid diarré.
Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”
Patientinformation
Använd mjukgörande vattenavstötande salva runt
ändtarmsöppningen för att förebygga rodnad, sveda och sårbildning.
Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”
Obstipation
Obstipation orsakat av cytostatika behandling är ovanligt. Oftast orsakas det
av antiemetika behandlingen. Det kan vara mycket smärtsamt och leda till
nutritionssvårigheter. Om patienten inte är opererad, kan tumören i sig
orsaka obstipation och risk för subileus/ileus.
239
Omvårdnadsåtgärder
Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”.
Patientinformation
Se ”Generella omvårdnadsåtgärder”.
Benmärgspåverkan
De flesta cytostatika påverkar benmärgens alla celler och utgör en stor risk
för patientens hälsa på grund av trombocytopeni, leukopeni och anemi.
Nadir kallas den period där patienten är mest infektionskänslig. Benmärgen
börjar därefter återhämta sig och återgår till normal cellproduktion ca 3
veckor efter behandling, men även detta är beroende på typ av cytostatika
och dosering.
Omvårdnadsåtgärder
Ge råd om förebyggande åtgärder som god hygien speciellt
handhygienen, för både patient, anhörig och personal
Informera om att man skall undvika läkemedel som är
blodförtunnande, t ex Magnecyl
Viktigt att informera patienten att ta kontakt med behandlande enhet
vid feber över 38°C och/eller frossa
Capecitabin
Capecitabin är ett peroralt cytostatikum och kan ges i kombination med
intravenöst cytostatikum eller som monoterapi.
Behandling med peroral cytostatika, Capecitabin, ger en större frihet för
patienten då den sker i hemmet, men det innebär också mer egenansvar.
Detta kräver ett strukturerat omhändertagande, utbildning och uppföljning.
Sjuksköterskeledd Xelodamottagning
På ett flertal enheter har sjuksköterskeledda Xelodamottagningar införts, där
sjuksköterska delegerats att dosreducera vid behov.
240
Omvårdnadsåtgärder
Återbesök till ansvarig sjuksköterska bör ske var 3:e vecka i patientens
uppehållsvecka för uppföljning/bedömning av biverkningar,
inspektion av händer och fötter samt för information och rådgivning
och kontroll av blodprover
Blodprovskontroll inför varje kur (Hb, LPK neutrofila granulocyter,
TPK och Kreatinin) om inte annat ordineras
Läkemedelsdosett med ordinerad dos Xeloda kan med fördel delas till
patienten
Telefonkontakt 1 gång/vecka kur 1–3 och därefter individuellt
anpassad
Läkarbesök planeras individuellt, vanligtvis var 3:e månad
Patientinformation
Hur och när tabletterna skall tas
Att dosen är individuellt anpassad och att en glömd dos inte ska tas
Vilka de vanligaste biverkningarna är, samt hur patienten ska hantera
dessa
Att patienten skall kontakta ansvarig läkare/ansvarig sjuksköterska
om biverkningar uppstår, då detta kan vara tecken på att dosen
behöver justeras
Att kontakta behandlande enhet vid feber över 38,5°C, eller söka akut
om denna är stängd
Att en sänkning av dosen INTE påverkar behandlingsresultatet
Patientdagbok och informationsbroschyrer skall lämnas och patienten
skall instrueras i hur dagboken skall fyllas i. Denna skall tas med vid
varje mottagningsbesök
Vikten av att smörja händer och fötter med mjukgörande kräm i
förebyggande syfte
Visitkort med namn och telefonnummer till
behandlingsavdelningen/ansvarig sjuksköterska
Biverkningar
Som hjälp vid bedömning av graden av biverkan använd biverkingsblanketten
NCIC för Xelodabehandling eller ”Xeloda doseringsanvisningar”.
Hand–fot syndrom uppträder i form av stickningar, känselbortfall, smärta,
svullnad eller rodnad i handflator eller fotsulor och även som utslag och torr
och/eller kliande hud.
241
Omvårdnadsåtgärder
Sprickor på fingertoppar och hälar kan skyddas med
hydrocolloidplatta, sårspray och/eller tejp samt bomullsvantar
Rengör med alsollösning
Vid smärtsam rodnad och svullnad samt obehag som stör den dagliga
aktiviteten skall behandlingen avbrytas och eventuellt dosreduceras
Patientinformation
Smörj händer och fötter förebyggande med mjukgörande hand–
fotkräm
Använd rymliga skor
Undvik våtkontakter, använd gummihandskar vid t ex diskning
Använd dusch/badolja istället för tvål
Kontakta ansvarig sjuksköterska på behandlingsavdelningen om
biverkningar uppstår
Diarré
Diarré är en vanligt förekommande biverkning.
Patientinformation
Vid en ökning med 2–3 avföringar/dag ska ansvarig sjuksköterska
kontaktas
Illamående/kräkning
Förekommer, men är inte så vanligt.
Behandling med antikroppar
Cetuximab och Panitumumab
Dessa antikroppar fungerar genom att binda till en receptor, epidermal
tillväxtfaktor (EGF), på cancercellens yta och då blockeras de signaler som
normalt stimulerar cancercellen till delning och tillväxt. Genom denna
blockering kan cancercellens tillväxt avstanna och i vissa fall gå tillbaka.
K–ras och N–ras ingår i ras–komplexet som är en del i cellsignaleringskedjan.
I vissa tumörer är K–ras eller N–ras muterat, vilket gör att cellen får felaktig
information. I de fall ras är muterat hjälper det inte att blockera receptorn,
eftersom cellsignaleringen är oberoende av EGF–receptorn. Därför
analyseras idag tumörvävnaden för att få svar på om K–ras är normalt, så
kallad ”wild type” eller om det är muterat.
Biverkningar
Överkänslighetsreaktioner
242
Allvarliga infusionsrelaterade reaktioner har rapporterats hos patienter som
behandlats med antikroppar. Patienterna bör uppmärksammas på möjligheten
att de kan uppträda sent och instrueras att kontakta behandlande enhet om
symtom på en infusionsrelaterad reaktion uppträder.
Omvårdnadsåtgärder
Övervaka och pre–medicinera patienten enligt lokala riktlinjer/PM
Informera patienten om att denna biverkan kan komma och att det är
viktigt att han/hon berättar om eventuella symtom
Tillgång till akututrustning ska finnas på behandlingsavdelningen och
personalen skall ha god kunskap i handhavande av denna
Hudreaktioner
Hudreaktioner utvecklas hos ca 80–90 % av patienterna och kan variera från
grad 1 (mild) till grad 4 (svår).
Acneliknande utslag
Acneliknande utslag dominerar och kännetecknas av erytematösa follikulära
utslag (finnar) som kan utvecklas till varfyllda blåsor/bölder. Klåda
förekommer. I enstaka/svåra fall kan smärtsamma sår bildas.
Utslagen uppträder där det finns många talgkörtlar, d v s i ansikte, på hals,
bakom öron, i hårbotten. Utslagen kan även ha en V–formad utbredning över
bröst och rygg. Armar och ben drabbas sällan.
De flesta utslagen utvecklas under den första behandlingsveckan med
maximum efter 2–4 veckor och går tillbaka efter avslutad behandling.
Xerosis
Torr hud och eksem (Xerosis) är vanligt förekommande och kan uppstå efter
flera veckors behandling och uppträda var som helst på kroppen.
Fissurer
Vanligt förekommande är också sprickor (fissurer) på fingertoppar, vid
nagelband, fingrar och tår samt på hälar.
Nagelförändringar
Nagelförändringar drabbar cirka 10–15 % av patienterna. Debut sker efter
cirka 8 veckors behandling och då främst med paronychier (inflammation i
nagelvallen).
Hårförändringar
Hårförändringar kan förekomma vid långtidsbehandling. Hårstrukturen
ändras och blir mjukare och finare. Även besvär från hårbotten med torrhet
och klåda förekommer. Vellushår i ansiktet kan uppstå. Ögonfransar och
ögonbryn kan vid längre tids behandling bli långa, krulliga och styva. Ögonen
kan bli torra och irriterade.
243
Omvårdnadsåtgärder
Informera patienten att börja med mjukgörande kräm/lotion med
karbamid eller propylenglycol direkt vid behandlingsstart, samt att
fortsätta med detta hela behandlingsperioden. Obs att krämer
innehållande karbamid kan svida
Råd patienten att använda acnekräm eller gel (följ lokala
PM/riktlinjer)
Ang. behandling med antibiotika, tetracyklinpreparat. Följ lokala
PM/riktlinjer. Behandling med tetracyklinpreparat bör inledas redan
då patienten startar behandling med Cetuximab/Panitumumab
Vid torr hud och eksem, råd patienten att starta med en mild
kortisonkräm
Smärtsamma hudsprickor utan infektion kan skyddas med
hydrokolloidplatta, sårspray eller tejp. Alsollösningskompress kan
användas. Vid misstanke om infektion, tas odling och därefter
eventuellt peroral antibiotika
Vid nagelförändringar, rengör med Alsollösning eller Alsolsprit. Ta
eventuellt odling, vid Candidaparonyki applicera imidazolkräm.
Undvik ocklusiva förband
Vellushår i ansikte kan klippas, rakas eller vaxas bort. Ögonfransar
kan behöva klippas. Ge råd att använda en återfuktande hårbottengel
Dokumentera och utvärdera patientens status under behandlingen
Vid allvarliga hudreaktioner, kontakta hudläkare
Patientinformation
Informationen är generell för alla typer av hudproblem. Många patienter lider
oerhört av sina utslag och tycker att det påverkar hela deras sociala situation.
Använd:
bad/duscholja istället för tvål/duschgel
oparfymerade/alkoholfria hudvårdsprodukter
uppmjukande krämer för att förhindra uttorkning
eventuellt antihistaminpreparat till natten vid klåda
Vid vätskande eksem kan huden baddas med alsollösning och smörjas
med kortison med chinoform
tårstimulerande medel vid torrhet i ögon
vattenbaserade makeuppreparat
ljummet vatten vid bad/dusch
solskyddspreparat
gummihandskar rekommenderas vid våtarbete
bomullsvantar vid hudsprickor
rymliga skor
244
Undvik:
starka parfymer
kraftig solexponering
hård vind
hårt sittande kläder och trånga skor
egenvård av de akneliknande utslagen – undvik att klämma på dem
för att minska infektionsrisk
att klippa naglarna för korta eller dra tillbaka nagelband
Bevacizumab
För att kunna växa och sprida sig måste tumören ha tillgång till blod som
innehåller syre och näringsämnen. Tumören får detta genom att skapa egna
nya blodkärl. Denna process kallas angiogenes. I tumörer som växer är
angiogenesfaktorerna i obalans. Tumören överproducerar kärlstimulerande
tillväxtfaktorer, framförallt VEGF (vascular endothelial growth factor).
Bevacizumab är en humaniserad monoklonal antikropp som specifikt känner
igen, binder till och hämmar VEGF. Så snart bevacizumab bundits till VEGF
blir effekten att kärlen i tumören tillbakabildas och tillväxten av nya blodkärl
hämmas, vilket innebär att tumören inte får tillräckligt med syre och näring.
Om patienten genomgått en större operation inom de senaste 4 veckorna ska
inte bevacizumab användas. Vid elektiv kirurgi är rekommendationen att sätta
ut bevacizumab 6–8 veckor före operation. Detta p.g.a. ökad blödningsrisk
och problem med sårläkning. Vid akut kirurgi är det viktigt att behandlande
läkare vet att patienten behandlas med bevacizumab.
Biverkningar
Näsblödning
Hud– och slemhinneblödningar (oftast näsblödning) har observerats hos ca
20 % av de patienter som får behandling med bevacizumab. Lätt näsblödning
är vanligt. Näsblodet slutar normalt av sig själv, ofta inom 5 minuter och
kräver ingen medicinsk behandling.
Högt blodtryck
Behandlingen kan ge förhöjt blodtryck.
Omvårdnadsåtgärder
Kontrollera blodtryck inför varje kur, följ lokala riktlinjer/PM
Proteinuri
En lätt förhöjd mängd protein i urinen är en vanlig biverkan som inte kräver
någon åtgärd. Måttlig till svår förhöjning bör däremot kontrolleras. Vid
manifest proteinuri bör inte behandling inledas med bevacizumab.
245
Omvårdnadsåtgärd
Kontroll av proteinuri med urinsticka inför varje behandlingsomgång
med bevacizumab
Gastrointestinal perforation (GI–perforation)
Risk finns för att en liten andel (cirka 1,5 %) av patienterna kan få GI–
perforation. Ofta har dessa patienter gemensamma nämnare i form av intra–
abdominal inflammation från magsår, tumörnekros, divertikulit eller
kemoterapi–associerad kolit. Dessa behöver inte vara kända före
handlingsstarten. GI–perforationen kan uppträda när som helst under
behandlingens gång och kan leda till livshotande tillstånd.
Arteriell tromboembolisk händelse (ATE)
Det finns en ökad risk för ATE hos patienter över 65 år samt hos de med en
sjukdomsanamnes innehållande ATE (stroke, TIA och hjärtinfarkt).
Försiktighet iakttas vid behandling av dessa patienter. Antikoagulantia är
tillåtna liksom Aspirin och liknande upp till en dos av 325 mg. Övriga
NSAID–preparat är däremot inte tillåtna.
Patientinformation
Lätt näsblödning är vanligt vid behandling med bevacizumab,
näsblödningen slutar ofta av sig själv. Kontakta ditt sjukhus om
näsblodet inte slutar efter 15 minuter. Om inte blödningen upphör
spontant, använd blodstillande vadd
Behandlingen kan ge ett förhöjt blodtryck, ditt blodtryck kommer
därför att kontrolleras före varje behandling. Berätta för din läkare
om du har eller tidigare har haft högt blodtryck
Urinprov kommer att kontrolleras före varje behandling för att
kontrollera mängden protein i urinen
Vid smärtor/ont i mage ska du omedelbart kontakta sjukhuset, då
behandlingen i kombination med cytostatika kan öka risken för
tarmskada
Om du genomgått en större operation ska behandlingen med
bevacizumab inte ges de närmsta 4 veckorna. Om du har oläkta
operationssår ska man vänta med att påbörja behandlingen
Om du tidigare haft hjärtinfarkt eller stroke ska du berätta detta för
din läkare
Fertilitet
Strålbehandling och cytostatikabehandling kan nedsätta eller helt slå ut
fertiliteten hos både kvinnor och män. Kombinationen av båda
behandlingarna kan ytterligare öka risken. Samtliga patienter i fertil ålder
måste därför erbjudas information och rådgivning kring detta så snart
246
behandling är planerad. Kontaktsjuksköterskan har en viktig uppgift i att
detta uppmärksammas före behandlingsstart.
Fatigue
Fatigue är en subjektiv upplevelse av svaghet, kraftlöshet, brist på energi och
livslust eller en känsla av snabb uttröttning. Fatigue kan vara övergående eller
av kronisk art. Upplevelserna leder till en social begränsning, en känsla av
värdelöshet och nedsatt livskvalitet.
I litteraturen beskrivs en rad mekanismer som kan leda till fatigue i samband
med cancersjukdom. Faktorer som nämns är bland annat cancersjukdomen i
sig, den onkologiska behandlingen, andra parallellt förekommande symtom,
psykologiska faktorer och personliga förutsättningar. Patienter med
kolorektalcancer har även riskfaktorer som vätskebalansrubbning på grund av
flöden och diarré.
Fatigue anses i dag som det mest frekvent rapporterade symtomet i samband
med cancersjukdom och dess behandling, i många fall också som det är mest
besvärande. Graden av fatigue förändras över tid.
Viktiga åtgärder mot tröttheten är olika former av aktivitet, såväl fysiska som
psykiska.
Symtom
Extrem trötthet, brist på energi, ökat behov av vila
Generell svaghet och/eller tyngdkänsla
Dålig koncentration och glömska
Dålig motivation och minskad livsglädje
Sömnighet eller för tung sömn
Känslan av att inte bli utvilad efter sömn
Frustration, nedstämdhet och/eller irritabilitet
Omvårdnadsåtgärder
Trötthetsanalys/bedömning. Vid vård av patienter med trötthetssymtom är
helhetssynen en nödvändig grund. Åtgärda bakomliggande orsaker om det är
möjligt (t ex anemi, illamående, malnutrition, depression, oro och smärta).
Trötthetsanalys kan ske med hjälp av tre enkla frågor före, under och efter
behandling:
Är du trött?
Hur svår har tröttheten varit den senaste veckan?
Hur påverkar tröttheten ditt dagliga liv?
247
Mätinstrument, exempelvis VAS–skalan:
0–3 Mild trötthet
4–6 Moderat trötthet
7–10 Svår trötthet
Gör en bedömning av om patienten är i behov av samtalsstöd med hjälp av
den information du får utifrån de ställda frågorna.
Muntlig och skriftlig information
Ny bedömning vid nästa undersökningstillfälle/besök
Patientinformation
Vila ofta men i korta stunder
Planera aktiviteter, använd krafterna till sådant som är roligt
Promenera
Försök få en god nattsömn
Ät hälsosamt och drick mycket
Upprätthåll ditt sociala liv
Tillåt din familj och dina vänner att hjälpa dig
14.17
Uppföljning
Uppföljning av kurativt opererade kolorektalcancerpatienter syftar till att
upptäcka metakrona metastaser eller lokala recidiv så tidigt som möjligt.
Ytterligare aspekter för uppföljning är psykologiska skäl hos patienten,
uppföljning av tarmfunktion och behandling av eventuella funktionella besvär
samt forskning.
Sjuksköterskeledd uppföljning
Det finns studier som visar att uppföljning med fördel kan tas över av
sjuksköterskor.
Fördelarna med sjuksköterskeledd uppföljning är att patienterna ges mer tid
för psykosocialt stöd, att eventuella funktionella besvär kan följas upp och
patienternas livskvalitet kan uppmärksammas mer. Studier visar ingen ökad
medicinsk risk och god acceptans av patienterna för detta system.
Patienter opererade för rektalcancer följs vanligen av läkare. Men många
kliniker strävar efter att utveckla sjuksköterskeledd uppföljning av patienter
opererade för koloncancer enligt nedan.
Uppföljningsplan
Kontaktsjuksköterskan skall ha tillgång till läkare under besöket om
konsultation behövs. Patienten skall vid behov kunna tas upp av
kontaktsjuksköterskan på den multidisciplinära behandlingskonferensen. Om
recidiv eller metastaser föreligger skall en läkare vara med vid besöket.
248
Uppföljning av patienter opererade för rektalcancer
Dessa patienter har uppföljning hos läkare och/eller kontaktsjuksköterska en
gång per år.
1 månad postoperativt
Klinisk läkarkontroll av postoperativa läkningsförloppet
PAD–besked, samt besked om behandlingskonferensens förslag till
eventuell fortsatt onkologisk behandling
Information om fortsatta kontroller och uppföljning
Uppföljning och utvärdering av kontaktsjuksköterskan avseende
omvårdnadsåtgärder. Vid behov vidareremittering inom teamet
Uppföljning av tarmfunktion och eventuella åtgärder vid funktionella
besvär
De patienter som har stomi går även på kontroll till stomiterapeut
Information till de patienter som fått en avlastande ileostomi om när i
tiden det är aktuellt med nedläggning av stomin
Psykosocialt stöd
Uppföljning och uppdatering av individuell vårdplanering
12 månader postoperativt
DT thorax/buk (alternativt lungröntgen, ultraljud lever)
Kontaktsjuksköterskan utvärderar status, funktionella besvär och
insatta omvårdnadsåtgärder. Vid behov vidareremittering inom
teamet
Uppföljning av tarmfunktion och eventuella åtgärder vid funktionella
besvär
Psykosocialt stöd
Uppföljning och uppdatering av individuell vårdplanering
36 månader postoperativt
DT thorax/buk alternativt lungröntgen, ultraljud lever
Kontaktsjuksköterskan utvärderar status, funktionella besvär och
insatta omvårdnadsåtgärder. Vid behov vidareremittering inom
teamet
Uppföljning av tarmfunktion och eventuella åtgärder vid funktionella
besvär
Psykosocialt stöd
Uppföljning och uppdatering av individuell vårdplanering
Koloskopikontroller görs enligt polypuppföljningsprogrammet med första
undersökning 3 år efter indextumören och sedan vart femte år till och med
det år patienten fyller 75 år.
249
Det råder ännu oklarheter om hur uppföljningsprogrammet för patienter
opererade för kolorektal cancer ska se ut. Resultatet från studier, till exempel
COLOFOL–studien (en randomiserad multicenterstudie av uppföljning av
kolorektalcancer) avvaktas. Se kapitel 10 Uppföljning.
Avslutad uppföljning och behandling
Patienten skall ha information om att han/hon nu betraktas som
färdigbehandlad och inte behöver någon mer uppföljning. Detta skall tydligt
dokumenteras av patientansvarig läkare. Det skall tydligt framgå för vilka
symtom han/hon kan ta kontakt med sin kontaktsjuksköterska igen.
Om vidare utredning eller behandling blir aktuell skall patienten åter tas upp i
vårdkedjan. Om patientens besvär härrör från något annat än den tidigare
cancern, skall primärvården ansvara för utredning och behandling av detta.
Recidiv
Vid recidiv skall patienten kallas till läkarbesök. En individuell vårdplan skall
utarbetas tillsammans med patienten. Denna vårdplan skall vara väl
dokumenterad och eventuella åtgärder skall framgå tydligt.
Referenser
16.2 Kontaktsjuksköterska, 16.3 Psykosocialt stöd, 16.4 Social situation,
16.5 Diagnosbesked
Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur, Lund 1999.
Cancerfonden. Att vara närstående till cancersjuk. Stockholm 2006.
Cancerfonden. Sex och cancer. Stockholm 2009.
Cox K, Wilson E et al. Preferences for follow–up after treatment for lung
cancer: assessing the nurse–led option. Cancer Nursing 2006 May–Jun; 29(3):
176–187 (31 ref)
Eide H, Eide T. Omvårdnadsorienterad kommunikation: relationsetik,
samarbete och konfliktlösning. Lund: studentlitteratur; 1997
Hubbard G, et al. Disrupted lives and threats to identity: The experiences of
people with colorectal cancer within the first year following diagnosis. Health
2010 14:2 131–146
Hälso– och sjukvårdslagen (HSL) SFFS–nr: 1982: 763.
Jakobsson S, Horvath G, Ahlberg K. A grounded theory exploration of the
first visit to a cancer clinic – strategies for achieving acceptance. European
Journal of Oncology Nursing. 2005;9 (3): 248–257
Knowles G, Sherwood L et al. Developing and piloting a nurse–led model of
follow–up in the multidisciplinary management of colorectal cancer.
European Journal of Oncology nursing (2007)11,212–223
250
Lewis M, Joseph A, Tydfil M et al. Designing a colorectal nurse–led clinic: the
Merthyr protocol. Gastrointestinal Nursing, 2006 May; 4(4): 28–33 (15 ref)
Moore S, Wells M et al. Nurse specialist led follow–up in lung cancer: the
experience of developing and delivering a new model of care. European
Journal of Oncology 2006 Dec;10(5)364–377(57 ref)
National health and medical research council (NHMRC). Clinical practice
guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. Australia 2003.
Ohlsson–Nevo E, et al. Life is back to normal and yet not–partners´and
patient´s experiences of life of the first year after colorectal cancer surgery.
Journal of Clinical Nursing, 2011; 21, 555–563
Patient perceptions on helpful communication in the context of advanced
cancer av Stajduhar K et al från Journal of Clinical Nursing, 2010, 19, 2039–
2047
Reitan AM, Schölberg TK. Onkologisk omvårdnad. Liber, Stockholm 2003.
Rozmovits L, Rose P, Ziebland S. In the absence of evidence, who chooses?
A qualitative study of patients´needs after treatment for colorectal cancer.
Journal of Health Services Research & Policy, 2004 Jul;9(3): 159–64 (14 ref)
Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso– och sjukvården:
SOSFS 1993:17 (M + S). Socialstyrelsen, www.socialstyrelsen.se.
Stajduhar K, Thorne S, McGuinness L, Kim–Sing C. Patient perceptions of
helpful communication in the context of advanced cancer.. Journal of Clinical
Nursing, 2010; 19, 2039–2047
Sultan S at al. Impact of Functional Support on Health–Related Quality of
Life in Patients with Colorectal Cancer. Cancer 2004 Dec 15; 101(12): 2737–
43.
Taylor C. Reviewing the follow–up care of colorectal cancer patients.
Gastrointestinal Nursing, 2008 Jun;6(5): 29–34 (30 ref)
Thorne S, et al. Being known: Patients´perspectives of the dynamics of
human connection in cancer care. Psycho–Oncology 2005 14: 887–898
Thorne S, et al. Cancer care communication: The power to harm and the
power to heal? Patient education and Couseling 2008 71 34–40
Wilkinson S, Sloan K. Patient satisfaction with colorectal cancer follow–up
system: an audit. British
www.skl.se > vi arbetar med > hälsa och vård > cancervård
16.7 Individuell vårdplan, 15.8 Aktiva överlämningar
En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11
251
16.9 Nutrition
Socialstyrelsen. God nutritionsvård. Prevention och behandling av
undernäring i vård och om–sorg. (Riktlinjer som kommer att publiceras
under 2011 på www.socialstyrelsen.se).
Kondrup J, Allison SP, et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening,
2002; Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415–21.
Lassen K. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal
Surgery; En–hanced Recovery After Surgery (ERAS®) Group
Recommendations. Archives of Surgery, 2009; 144 (10): 961–69.
Ravasco P, Monteiro–Grillo, et al. Dietary Counselling improves patient
outcome. A prospective, randomised, controlled trial in colorectal cancer
patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005; 23 (7): 1431–38.
Karlsson S, Andersson L, et al. Early Assessment of Nutritional Status in
Patients Scheduled for Colorectal Cancer Surgery. Gastroenterology Nursing
2009; 32 (4): 265–70.
16.11 Strålbehandling
Braendengen M, Tveit K M et al. Late patient–reported toxicity after
preoperative radiotherapy or chemoradiotherapy in nonresectable rectal
cancer: results from a randomized phase III study. Int J. Raditation Oncology
Biol. Phys., pp. 1–8, 2010
Cancerfonden. Strålbehandling. Stockholm 2008.
Cherny NI. Evaluation and Management of Treatment–Related Diarrhea in
Patients with Advanced Cancer: A Review. Journal of Pain Symptom
Management. Volume 36, issue 4, October 2008, Pages 413–423
Degerfält J. Lund; Strålbehandling. Studentlitteratur, 1998
Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A, Roila F, Clark–Snow R.A, Jordan.
Radiotherapy–induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO
guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer.
2010 Aug 10.
George P. Browman, Gene Wong, Ian Hodson, Jinka Sathya, Rosemary
Russell, Lisa McAlpine, Peter Skingley, and Mark N. Levine. Influence of
Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck
Cancer. N Engl J Med 1993; 328:159–163.
Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU) 2003; Rapport Nr: 162, Volym 1. www.sbu.se.
Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU) 2003; Rapport Nr: 162, Volym 2. www.sbu.se.
16.12 Sexualitet
252
Cancerfonden. Sex och cancer. Stockholm 2009.
Degerfält J, Moegelin I–M, Sharp L. Strålbehandling. 2:a upplagan, sid 188,
193, 196, 202, 237, 245, 259.
Hulter B. Sexualitet och hälsa. Studentlitteratur 2004.
16.13 Kirurgi
Fingren J, Lindholm E, Carlsson E. Percentions of phantom rectum
syndrome and health–related quality of life in patients following
abdominoperineal resection for rectal cancer. J Wound Ostomy Continence
Nurs. 2013 May–Jun, 40(3):280–6.
Hamberger B, Haglund U. Kirurgi. 5 uppl. Stockholm: Liber AB, 2002.
Hansson, L–E. Akut buk. Studentlitteratur, Lund 2005.
Holm S, Hansen E. Pre– och postoperativ omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur, 2000.
Kehlet H, Wilmore D. Evidens Based Surgical Care and the Evolution of
Fast–Truck Surgery. Ann Surg 2008 Aug; 248(2): 189–98.
Muller S et al. A Fast–Truck Program Reduces Complications and Length of
Hospital Stay After Open Colonic Surgery. Gastroenterology 2009; 136: 842–
847.
16.14 Omvårdnad vid stomi
Aktschuler A, Ramirez M, Grant M, Wendel C, Horbrook MC, Herrington L,
et al. The influence of husband’s or male partner’s support on women’s
psychosocial adjustments to having an ostomy resulting from colorectal
cancer. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009; 36(3): 299–305.
Hallén, A–M, Patientens lärande om sin förändrade kropp och nya
livssituation efter stomioperation. Instutitionen för vårdpedagogik Göteborgs
universitet 2007.
Herlufsen P, et al. Study of peristomal skin disorders in patients with
permanent stomas. British Journal of Nursing 2006, Vol 15, No 16.
Lyon C, Abdominal stomas and their skin disorders 2001.
Persson, Berndtsson och Carlsson. Stomi– och tarmopererad
Studentlitteratur, Lund 2008.
Persson, E. Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after
ostomy surgery, The Wound, ostomy and continence nurses society 2002.
Persson E, Berndtsson I, Carlsson E, Hallén AM, Lindholm E. Stoma–
related complications and stoma size–2–yaer follow up
253
Postoperativa standarder, Nordisk standard för stomivård, Copyright
nordiskt stomisamarbete 2004.
Siassi M, Hohenberger W, Lösel F, Weiss M. Quality of life and patient’s
expectations after closure of a temporary stoma. Int J Colorectal Dis 2008;
23: 1207–1212.
16.15 Cytostatikabehandling/Antikroppar
AFS 2009:6. Arbetsmiljöverket.
Berg P, Liljefors M. Hudreaktioner vid behandling med cetuximab (Erbitux),
Karolinska sjuk–huset, Solna, 2007.
Cancerfonden. Om cytostatikabehandling. Stockholm 2011.
Cytostatikabehandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
2001; volym I, rapport nr 155 (2). www.sbu.se
Hansson J, Henriksson R, Peterson C. Cytostatika och cytostatikabehandling.
Onkologi. Liber AB, Stockholm 1998.
Hassan M. Cytostatika. Stockholm; Liber, 2003
MERCK–SERONO. ERBITUX – Information för patienten och anhöriga.
Stockholm: 2008
MERCK–SERONO. Hudreaktioner relaterade till behandling med EGFR–
hämmare: Sammanfattning av erfarenheter och behandlingsalternativ.
Darmstadt: 2004
Miller M, Kearney N. Chemotherapy–related nausea and vomiting–past
reflections, present practice and future management. European Journal of
Cancer Care, 2004; 13: 71–81
Produktresumé (SPC) Avastin, www.fass.se.
Reitan AM, Schölberg TK. Onkologisk omvårdnad. Liber, Stockholm 2003.
Wilkes G. New therapeutic options in Colon cancer: focus on Oxaliplatin.
Clinical Journal of Oncology Nursing. 2001; 6(3):131–137
16.16 Fatigue
Ahlberg K, Ekman T, Gaston–Johansson F, Mock V. Assessment and
management of cancer–related fatigue in adults. Review. Lancet 2003;
362(9384): 640–50.
Ahlberg K. Cancer–reladed fatigue. In Kerney N & Richardson A (Eds).
Nursing patients with cancer: Principles and paractice; 2006: 657–674. New
York: Elsevier Churchill Livingstone.
254
Mitchelle SA, Beck SL, Hood LE, Moore K & Tanner ER. Putting evidence
into practice: evidence based interventions for fatigue during and following
cancer and its treatment. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2007; 11(1):
99–113.
Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in
adults(protocol)
Goedentorp MM, Gielissen MFM, Verhagen CAHHVM, Bleijenberg G.
THE COCHRANE COLLABORATION.2008.
16.17 Uppföljning
Hubbard G, et al. Disrupted lives and threats to identity: The experiences of
people with colorectal cancer within the first year following diagnosis. Health
2010 14:2 131–146
Knowles G, Sherwood L et al. Developing and piloting a nurse–led model of
follow–up in the multidisciplinary management of colorectal cancer.
European Journal of Oncology nursing (2007)11, 212–223
Koinberg I, Fridlund B et al. Nurse–led follow–up on demand or by a
physician after breast cancer surgery: a randomise study…. Including
commentary by Poole K and Cox K. European Journal of Oncology Nursing
2004 Jun;8(2): 109–120 (44 ref)
Lewis M, Joseph A, Tydfil M et al. Designing a colorectal nurse–led clinic: the
Merthyr protocol. Gastrointestinal Nursing, 2006 May; 4(4): 28–33 (15 ref)
Rozmovits L, Rose P, Ziebland S. In the absence of evidence, who chooses?
A qualitative study of patients´needs after treatment for colorectal cancer.
Journal of Health Services Research & Policy, 2004 Jul;9(3): 159–64 (14 ref)
Strand E, et al. Nurse or surgeon follow–up after rectal cancer: a randomized
trial. Colorectal Dis. 2001 Sep;13(9):999–1003
Taylor C. Reviewing the follow–up care of colorectal cancer patients.
Gastrointestinal Nursing, 2008 Jun;6(5): 29–34 (30 ref)
Thorne S, et al. Being known: Patients´perspectives of the dynamics of
human connection in cancer care. Psycho–Oncology 2005 14: 887–898
Thorne S, et al. Cancer care communication: The power to harm and the
power to heal? Patient education and Couseling 2008 71 34–40
Wilkinson S, Sloan K. Patient satisfaction with colorectal cancer follow–up
system: an audit. British Journal of Nursing 2009 Jan 8–14; 18(1): 40–44 (21
ref)
255
15. PALLIATIV VÅRD OCH INSATSER
Sammanfattning
Lindrar smärta och andra plågsamma symtom
Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process
Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden
Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård
Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt
som möjligt fram till döden
Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin
situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet
Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters
och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även
stödjande och rådgivande samtal
Befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i
positiv bemärkelse
Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som
syftar till att förlänga livet, såsom cytostatika– och strålbehandling.
Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är
nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma
symtom och komplikationer
Figur 1. Svensk version av palliativ vård enligt WHO 2002 (5). Översättning:
E Kenne Sarenmalm, B–M. Ternestedt, C.J. Fürst, P. Strang.
Se också Nationellt Vårdprogram för Palliativ Vård
http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/rehabilitering-ochpalliativ-vard/palliativ-vard/
15.1 Palliativ behandling
Palliativ vård för patienter med avancerad kolorektal cancer gynnas av gott
samarbete mellan flera intresserade specialister. Kirurgiska åtgärder,
strålbehandling, cytostatika, farmakologisk behandling och vätske–
näringsbehandling ingår i den palliativa terapiarsenalen, och således krävs ofta
insatser från skilda specialiteter. I framtidens multidisciplinära konferens är
palliativ medicin ytterligare en kompetens närvarande i rummet.
Palliativ vård, det vill säga aktivt, multidisciplinärt omhändertagande av
patienter med symtomgivande, progredierande, dödlig sjukdom har utvecklats
till en avgränsbar medicinsk disciplin vars kunskapsområde kallas palliativ
medicin. Palliativ vård definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO)
2002 som ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för
patienter och familjer som drabbats av problem som kan uppstå vid
livshotande sjukdom. I praktiken är de viktigaste delarna av en välfungerande
palliativ vård: symtomlindring, teamarbete, kommunikation och relation samt
stöd till närstående med det övergripande målet att främja välbefinnande och
understödja värdighet i livet slutskede.
256
Den palliativa vården kan kräva lika hög medicinsk aktivitet som den kurativt
syftande behandlingen. Eftersom den obotligt sjuke patienten med kolorektal
cancer vårdas inom vårdkedjans olika delar (sjukhus, kommunala
boendeformer, hemsjukvård och specialiserad palliativ vård) behövs ett
välutvecklat samarbete mellan instanserna inklusive tydlig
informationsöverföring om möjliga/gagnlösa medicinska åtgärder.
Den palliativa vårdens kvalitet är beroende av noggrannhet i detaljerna.
Läkarens och vårdteamets initialt viktigaste uppgift i mötet med den obotligt
sjuke patienten med kolorektal cancer är att diagnostisera var i det palliativa
vårdförloppet patienten befinner sig.
Under den tidiga delen (till vänster på linjen i figuren) av det palliativa
förloppet har patienten ett relativt gott allmäntillstånd (WHO grad 0–1).
Målsättningen är då att förlänga livet och optimera livskvaliteten. Vid akuta
försämringar till följd av till exempel infektioner eller obstruktion av tarm,
gallvägar eller urinvägar är det naturligt att "göra allt". I andra änden av linjen,
när det inte går att förlänga livet längre med kirurgi och/eller onkologisk
terapi är inriktningen på vården symtomlindring och närståendestöd.
Eftersom det adekvata vårdinnehållet skiljer sig markant åt beroende på var
patienten befinner sig i vårdförloppet är denna diagnostik viktig.
När en obotligt sjuk patient med kolorektal cancer blir allt sämre trots
insatser med livsförlängande syfte, måste man diagnostisera om det tillstött
andra behandlingsbara komplikationer. Detta kan till exempel vara infektion,
rubbningar av elektrolyter eller glukosnivåer, uremi, ikterus eller anemi. Hittas
ingen orsak till försämringen är sjukdomsprogress en trolig orsak och
målsättningen med den fortsatta palliativa behandlingen måste omprövas. Är
allmäntillståndet WHO–grad 3 eller sämre (=vilar mer än halva dagen) även
när behandlingsbara orsaker åtgärdats är kirurgisk och onkologisk terapi
många gånger mer skadlig än nyttig. Denna försämring kan vara ett tecken på
att patienten närmar sig brytpunktsområdet och övergången till palliativ vård i
livets slutskede. Om så är fallet måste beslutet grunda sig på en noggrann
medicinsk bedömning och därefter kommuniceras via ett brytpunktsamtal till
patienten och närstående. Vårdens inriktning med ordinationer och
begränsningar måste tydligt dokumenteras och spridas till inblandad personal
i vårdkedjan.
257
15.2 Palliativ symtomlindring
Ett av huvudsyftena med den palliativa vården är optimering av patienternas
livskvalitet. För att uppnå detta förutsätt en systematisk symtominventering
med helhetssyn, det vill säga att såväl fysiska, psykiska, sociala och
existentiella problem detekteras. Läkaren har ett huvudansvar för att symtom
detekteras, men resten av teamet med sjuksköterskor, undersköterskor och
kuratorer har också ett ansvar att bidra i denna process samt att åtgärda och
senare följa upp insatta åtgärder.
Enklast uppnår läkaren detta genom att ställa frågan direkt till patienten:
Vilka är Dina största bekymmer eller besvär? Som svar kan man här få även
en del helt oväntade problem till exempel ekonomi, information till
närstående eller smakförändringar. Efter denna öppna fråga är det viktigt att
aktivt stämma av förväntade symtom som:
Smärta – Är Du helt smärtfri?
Illamående
Kräkningar
Avföringsproblem – Lös eller hård avföring? Flöde? Stomiproblem?
Aptitförlust
Orkeslöshet – Hur stor del av dagen vilar Du? (= WHO–grad)
Depression – Känner du Dig deprimerad?
Besvär att klara vardagen
Samlevnadsproblem
En del av detta kan man få hjälp med genom att använda ett etablerat
screeningformulär som till exempel Edmonton Symptom Assessment Scale
som tar upp 10 vanliga fysiska och psykiska symtom som graderas på en VAS
eller NRS–skala (0–10). Man kan be patienten fylla i ett sådant formulär i
samband med mottagningsbesök eller inläggning på vårdavdelning. NRS–
skalan går utmärkt att använda verbalt för till exempel smärta, illamående och
ork. "Tänk Dig en termometer från 0 till 10 där 0 är helt smärtfri och 10 är
den värsta tänkbara smärtan. Vilken siffra skulle bäst stämma med hur Du
känner Dig just nu?" Som komplement kan man ta reda på ett NRS–värde
för när det är som sämst, före och efter given symtomlindrande
läkemedelsdos, i vila respektive rörelse, före och efter födointag etc.
Genom att be patienten beskriva sin livssituation kan man ofta få en bild av
eventuella sociala problemområden där en kurator många gånger kan göra
stor nytta. Även existentiella funderingar är mycket vanliga, allra helst i
samband med bakslag i sjukdomsförloppet. Lyssnande samtal där patienten
får möjlighet att sätta ord på sina funderingar kan ofta lindra. Både kuratorer,
psykologer och representanter för olika trossamfund kan här vara
resurspersoner.
När väl ett symtom/problem detekteras bör en noggrann symtomanalys
genomföras för att komma fram till mest trolig patofysiologisk
orsaksmekanism. Därefter kan den mest effektiva behandlingen väljas i
samråd med patienten. Utvärdering av uppnådd behandlingseffekt är viktig
258
för att ytterligare kunna justera behandlingen så att optimal lindring uppnås.
Vid otillräcklig lindring trots flera försök är det av största vikt att koppla in
annan kompetens till exempel smärtteam, palliativt team eller onkolog.
Förutom palliativ läkemedelsbehandling så är adekvata omvårdnadsåtgärder
viktiga. I specifika fall kan bästa palliativa terapi kräva kompetens inom
kirurgi, onkologi, strålbehandling, anestesi (blockader), sjukgymnastik,
lymfterapi, arbetsterapi eller psykosocialt och/eller existentiellt stöd. Ett
utpräglat teamarbete där patienten får del av den kompetens som krävs för att
lindra just de problem som plågar just den individen är av största vikt.
För obotligt sjuka patienter med kolorektal cancer med komplexa symtom
och/eller där palliativa onkologiska åtgärder börjar vara uttömda utgör de
specialiserade palliativa teamen som finns på många håll i landet en stor
resurs. Förutom att patienten kan remitteras till palliativ hemsjukvård (ASiH,
LAH eller liknande) kan många team även ställa upp som konsulter i
symtomlindringsfrågor eller vid svåra etiska överväganden. Teamen har också
en specifik kunskap om tillgängliga resurser utanför sjukhusen. Målsättningen
är ju att patienten och närstående ska må så bra det går, kunna vistas i det
egnahemmet och samtidigt känna sig trygga och få den optimala medicinska
behandlingen och omvårdnaden. En förteckning över aktuella enheter finns i
Palliativguiden, som är tillgänglig via Nationella rådet för palliativ vårds
hemsida (www.nrpv.se).
För omvårdnadsåtgärder och medikamentell symtomlindring i livet slutskede
hänvisas till det tredjekapitlet i Nationella vårdprogrammet för palliativ vård
(http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/rehabilitering-ochpalliativ-vard/palliativ-vard/). För att följa kvaliteten i vårdinnehållet som en
vårdenhet levererar till patienter i livets slutskede rekommenderas
regelbunden registrering i Svenska palliativregistret (www.palliativ.se). Genom
att omvårdnadsansvarig sjuksköterska besvarar 30 frågor i registrets webenkät direkt efter att en patient avlidit får man kontinuerligt möjligheter till
feed-back, stöd för att identifiera förbättringsområde och möjlighet att följa
utvecklingen över tid.
15.3 Palliativ kirurgi
Palliativ kirurgi förutsätter att en sammantagen bedömning av patientens
allmäntillstånd, förväntade överlevnadstid och möjlighet till symtomlindring
tydligt kan summeras i en övervägande positiv konsekvens för patienten. Det
är också centralt att efterhöra om patienten själv kan tänka sig kirurgisk
åtgärd. Patienten har rätt att tacka nej, vilket man i så fall måste acceptera. I
de fall som man anser att patienten har mycket att vinna på kirurgi blir det då
en pedagogisk utmaning att argumentera för saken. Behandling mot
patientens uttalade vilja kräver tvångsvård enligt det psykiatriska regelverket.
Patienter med kolorektal cancer kan drabbas av tarmobstruktion såväl tidigt i
samband med sjukdomsdebut som senare i förloppet. Patienter med
tarmobstruktion bör alltid bedömas tillsammans med kirurg. Även vid obotlig
sjukdom kan själva obstruktionen ha en benign orsak. Även om så inte är
fallet kan en bypass ibland ge ytterligare många månader med god livskvalitet.
Ett mindre invasivt alternativ är att endoskopiskt lägga en stent förbi
259
stenosen. Beroende på den tillgängliga kompetensen kan detta vara aktuellt i
mellersta och övre delen av rektum, vänsterkolon, esofagus, ventrikel och
duodenum.
Noteras bör att symtomen på tarmobstruktion kan variera betydligt beroende
på var i tarmkanalen stoppet sitter. Vid högt hinder (duodenum, proximala
jejunum) saknas tarmdilation och kolik. Buken är relativt sammanfallen
förutom i epigastriet och bilden domineras av voluminösa kräkningar med
kort föregående illamående. Vid tunntarmshinder är bilden mer klassisk med
utspänd buk, intervallsmärtor och kräkningar. Vid låga hinder (sigmoideum,
rektum) dominerar kraftig bukdilation. Ett lättare illamående är vanligt och
smärtor kommer först vid hotande tarmperforation eller manifest peritonit.
Passageröntgen eller koloningjutning med kontrast är enda sättet att säkert
utesluta mekaniskt hinder. Vid kraftig cancerväxt i mesenteriet eller flera
partiella ocklusioner (vid carcinos) kan kontrasten passera långsamt trots att
ett funktionellt stopp föreligger. I dessa fall kan parenterala stereoider och
motorikstimulering med metoklopramid försökas innan indikationen för
kirurgi fastställs.
Vid diagnos av tarmobstruktion måste ansvarig läkare och teamet i sin helhet
vara uppmärksamma på att skilja mellan vad som är tekniskt möjligt och vad
som är optimalt för den enskilde patienten. Diagnostiken av var i
sjukdomsförloppet patienten befinner sig styr helt indikationen. Om
patienten redan innan symtom på tarmobstruktion uppträder bedöms vara i
livets slutskede är medikamentell behandling ibland det enda alternativet som
gagnar patienten. Följaktligen är en stentinläggning inte indicerad i ett sådant
fall. Samma resonemang kan appliceras vid extrahepatiskt hinder i
gallvägarna. Det vill säga stentinläggning i gallvägarna är bara indicerat om
den medicinska bedömningen blir att en bilirubinsänkning gagnar patientens
välbefinnande och överlevnad. Bedöms patienten vara i livets slutskede redan
innan debuten av gallvägsstas faller indikationen och fokus får bli
medikamentell symtomlindring. Vid omfattande intrahepatisk cholestas
orsakat av levermetastasering gagnas inte patienten av stentning eller PTC–
drän.
Vid diagnostik av icke botbar kolorektal cancer ska möjligheterna till
neoadjuvant cytostatikabehandling och/eller strålning och därpå följande
kirurgisk intervention diskuteras vid multidisciplinär konferens. För bästa
möjliga ställningstagande krävs ofta en kombination av radiologiska
undersökningar som datortomografi, kontrastförstärkt ultraljud,
magnetkamera och skelettscintigrafi och dessutom kompletterat vid behov
med diagnostisk laparoskopi. Behandlingsalternativ med resektion/lysering av
metastaser i lever och lunga samt peritonektomi har utvecklats under det
senaste decenniet och kan vara aktuellt för selekterade patienter. Respons på
palliativ cytostatika kan undanröja kirurgiska obstruktionsproblem i
hålformiga organ. Adekvat parenteral nutrition är då en förutsättning under
den tid som behövs för tumörrespons. Vid fortsatt försämring av
allmäntillståndet måste indikationen för cytostatikabehandlingen omprövas.
Kirurgisk intervention vid tarmobstruktion kan vara kontraindicerad på grund
av dåligt allmäntillstånd, tidigare resultatlös/komplex kirurgisk intervention
eller att patienten inte vill. Relativ kontraindikationer kan vara avsaknad av
260
bukdistension och massiv ascitesbildning som båda ökar risken för multipla
hinder där kirurgisk åtgärd med förbikoppling mindre sannolikt är
genomförbar och/eller leder till symtomlindring. Vid voluminösa kräkningar
sekundärt till inoperabel tarmobstruktion kan en avlastande PEG eller
gastrostomi ge god lindring.
Vid konservativ behandling av tarmobstruktion kan parenteral tillförsel av
farmaka mot smärta (stark opioid), illamående (haloperidol), kolik
(hyoscinbutylbromid), sekretion (oktreotid + PPI) tillsammans med
parenteralt cortison och parenteral nutrition resultera i en patient utan smärta,
utan illamående som inte behöver sond men som kräks ett par gånger per
dygn. Om lokalt specialiserat palliativ team kopplas in kan många av dessa
patienter vårdas i det egna hemmet och där också få daglig parenteral
nutrition så länge det gagnar välbefinnandet.
Patienter med primärt inoperabel rektalcancer eller lokalrecidiv riskerar
komplexa symtom beroende på påverkan av urinvägar, sakrala nervplexa,
skelett, lymfbanor, venöst återflöde och risken för perineal sårbildning.
Kontinuerlig observans krävs av teamet för att tidigt detektera tecken till
urinretention, neuropatisk smärta, skelettmetastasering, lymfödem i underliv
eller ben, djup ventrombos och perineala nekroser.
Vad gäller urinvägshinder kan såväl suprapubiskateter som bilaterala
pyelostomikatetrar vara aktuellt i samarbete med urolog. De neuropatiska
bäckensmärtorna är inte alltid klassiska med brännande, stickande karaktär
och påverkad hudkänsel. Vid otillräcklig smärtlindrande effekt av starka
opioider måste neuropatisk smärta misstänkas (även vid molvärk och
avsaknad av känselpåverkan) och antineuropatiska läkemedel introduceras (till
exempel gabapentin, amitryptilin). Anestesiologisk kompetens kan hjälpa till
med spinala blockader för att bryta smärtan. Vid skelettmetastasering bör
strålbehandling övervägas. Samråd med ortoped är viktigt vid frakturrisk. Vid
lymfödem bör lymfterapeut kopplas in för manuellt lymfdränage.
Vaksamheten för tecken på djup ventrombos bör vara hög och lågmolekylärt
heparin väljas i första hand. Vid svårartade tumörsår bör specifik sårterapeut
eller stomiterapeut kopplas in för optimal bandagering och luktbekämpning.
Systemiskt eller lokalt metronidazol kan minska lukten vid anaerobinfektion
betydligt.
15.4 Palliativ strålbehandling
Strålbehandling har en god palliativ effekt på smärtande skelettmetastaser.
Strålbehandling en gång med 8 Gy kan räcka för att åstadkomma
smärtlindring i cirka 75 % av fallen. Symtomgivande lokalrecidiv (blödningar,
smärtor, obstruktion) kan strålbehandlas palliativt under 1–2 veckors tid med
i allmänhet begränsade biverkningar. Patienter med besvärande
kolorektalcancerrecidiv skall bedömas av en onkolog så att palliativ
strålbehandling kan ges om det bedöms vara meningsfullt.
Även om skelettmetastaser inte är vanliga vid kolorektal cancer och därför
inte ingått i de studier där olika fraktioneringar studerats visar erfarenheten att
dessa metastaser svarar som de från exempelvis bröst– eller prostatacancer,
det vill säga en engångsfraktion kan vara lämplig. Mjukdelsmetastaser reagerar
261
som grupp sämre än de i skelettet men ändå tillräckligt ofta och bra för att
strålbehandling i smärtlindrande syfte är motiverad (4–5 Gy x 4–5 eller 3 Gy
x 10). Blödningar från exempelvis ett lokalt recidiv i tarmen kan också ofta
pallieras med strålning i samma fraktionering. Har patienten besvär från
fistlar eller ulcerationer krävs dock oftast högre stråldoser och längre
behandlingstider.
15.5 Tumördestruerande metoder
Under senare decennier har ett flertal olika metoder med möjlighet att lokalt
påverka tumörcells–viabiliteten introducerats. Dessa har främst kommit att
användas vid begränsad levermetastasering men kan även utnyttjas vid annan
metastasering. En rad olika metoder finns tillgängliga. Till dessa hör
radiofrekvensbehandling, laserbehandling och stereotaktisk strålbehandling.
Ingen av dessa behandlingsmetoder har dock adekvat värderats i konklusiva
kliniska studier. Se avsnittet om levermetastasbehandling för detaljer, kap 11
Behandling av lokalt avancerad sjukdom och metastasering.
15.6 Cytostatika
Förlängd överlevnad, förbättrad livskvalitet: Medicinsk behandling, främst
med cytostatika men under senare år också med antikroppar och i framtiden
troligen även andra läkemedel, har under de senaste 20 åren markant
förbättrats. Detta har påverkat dessa patienters återstående livslängd och
välbefinnande. Medianöverlevnaden för patienter med metastaser från
kolorektal cancer har sedan 1980–talets slut förlängts från knappt ett halvt år
till närmare två år. I kombination med metastaskirurgisk operation kan också
bot uppnås hos enstaka patienter som tidigare enbart kunde behandlas
palliativt. Resultaten från flera nordiska och andra studier visar entydigt att
cytostatika bör övervägas i de fall där patienten inte är alltför påverkad av
tumörsjukdomen (= WHO grad 0–2).
Utvärdering: När behandling startas måste patienten och närstående vara
införstådda med att syftet med behandlingen är att minska tumörbördan och
därmed göra att patienten mår bättre. Vårdgivaren kan dock inte förutsäga
hur patienten eller tumören reagerar på behandlingen. Skulle patienten
drabbas av kraftfulla behandlingsbiverkningar bör behandlingen avbrytas eller
förändras.
Patientens allmäntillstånd måste följas under behandlingens gång. När
patienten vilar mer än halva dagen, det vill säga WHO-grad 3 eller sämre bör
behandlingen avbrytas likaså om till exempel bilirubinvärdet överstiger cirka
40 µmol/l. Vid WHO-grad 3 eller sämre saknas vetenskaplig evidens för
positiv effekt av palliativcytostatika och risken för skadliga effekter ökar
påtagligt.
Behandlingens effekt bör även följas radiologiskt. Praxis är en första
röntgenkontroll efter 2–3 månader såvida allmäntillståndet inte drastiskt
försämrats tidigare.
Val av läkemedel: Avgörande för val av behandling är många faktorer, bland
annat tumörutbredning, tid från primärdiagnos, eventuell tidigare adjuvant
262
behandling, symtom, allmäntillstånd, samtidiga andra sjukdomar, nivån på
laboratorieprover och patientens egen inställning, till exempel beredskap att
acceptera vissa biverkningar.
Cytostatika: Cytostatikan kan ges ensamt eller oftast i kombinationer. De ges
oftast i flera linjer, det vill säga man börjar med en kombination/enskilt
medel och byter till annan kombination/läkemedel vid svikt på tidigare given
behandling. Många patienter får 2 eller 3 linjers behandling. Se också kap 9.9
Antitumoral läkemedelsbehandling vid metastaserad kolorektalcancer
(mCRC).
Antikroppar: I tillägg till cytostatika finns två antikroppar, bevacizumab
(Avastin®) som påverkar kärlnybildningen (angiogeneshämmare) och
cetuximab (Erbitux®) som hämmar epithelial growth factor receptorn
(EGFR). Dessa nya läkemedel har väldokumenterade effekter och har en
plats i rutinsjukvården till många patienter någon gång i sjukdomsförloppet.
Avastin® fungerar enbart tillsammans med cytostatika och förefaller ge
längre överlevnadsförlängning i första linjen än i andra.
Palliativa behandlingsalternativ
Patientinformation
Patienter skall informeras om det aktuella
kunskapsläget, målsättningen med behandlingen,
möjliga effekter och biverkningar så att de själva kan
vara med i beslutet om vilken palliativ behandling
som är mest optimal.
Kirurgi
Skall övervägas vid obstruktion av tarm, gallvägar
eller urinvägar. Förutsätter ett tillräckligt gott
allmäntillstånd.
Symtomlindring
Systematisk inventering och intensitetsskattning av
olika symtom är en förutsättning för optimal lindring.
Överväg att involvera smärtkonsult eller
palliativmedicinska kompetens.
Strålbehandling
En utmärkt behandling för lokal smärta i skelettet,
och eventuella blödningar.
Cytostatika
Alla patienter med generaliserad sjukdom och rimligt
gott allmäntillstånd (WHO–grad 0–2), det vill säga
vilar mindre än halva dagen, bör informeras om och
erbjudas möjlighet till palliativ cytostatikabehandling
med eller utan antikropp. Ökad kunskap om optimala
regimer är önskvärd varför vårdprogramgruppen
rekommenderar deltagande i kliniska studier.
Observera
Utvecklingen av nya diagnostiska och terapeutiska
metoder har medfört att vissa patienter som tidigare
inte var möjliga att behandla med kurativt syfte idag
är det. Diskutera vid multidisciplinär rond.
263
264
16. UNDERLAG FÖR NIVÅSTRUKTURERING
Sammanfattning
Lågvolymsenheter bör sluta operera rektalcancer
Professionen har definierat och bör tillämpa behovs– och
kompetensstyrd regional nivåstrukturering
Ytterligare nationell nivåstrukturering med koncentration till ännu
färre enheter är under utredning avseende dels omfattande kirurgi i
bäckenet och dels cytostatikabehandling i bukhålan
16.1 Genomförd nationell nivåstrukturering
Rektalcancer handläggs idag vid kolorektalkirurgiska enheter med höga eller
medelhöga patientvolymer, medan enheter med låga patientvolymer som
tidigare bedrev rektalcancerkirurgi har upphört med detta. Hur stor volym
som krävs är inte känt och varierar säkerligen på grund av erfarenhet, hur
många engagerade och så vidare men reduktionen av antalet enheter har
genomförts odramatiskt eftersom det blev uppenbart för alla involverade
enheter att ett tillräckligt omfattande patientunderlag är nödvändigt för att
kunna erbjuda adekvat kompetens, en god och komplett vårdkedja och MDK
före och efter kirurgi med alla relevanta specialiteter representerade.
Dessutom var antalet patienter per enhet så få vid vissa enheter att
vårdkvaliteten inte kunde utvärderas i det Svenska kolorektal–cancerregistret
(SCRCR). Därutöver ökar deltagande i kliniska studier om enheterna inte är
alltför små.
16.2 Behovs– och kompetensstyrd regional
nivåstrukturering
Kvarvarande kolorektalenheter har i flera fall ytterligare nivåstrukturerat
verksamheten till flerspecialitetsingrepp alternativt till färre enheter för vissa
tillstånd, t ex för patienter med:
lokalt avancerad koloncancer, t ex med överväxt på duodenum
ytlig cancer i rektum som opereras med TEM–teknik (Transanal
Endoskopisk Mikrokirurgi)
distal lokalt avancerad rektalcancer med överväxt på levatorerna där
plastikkirurgiskt rekonstruktionsbehov med lambå är indicerad
lokalt avancerad rektalcancer, t ex med överväxt på sacrum eller
prostata
Vid primärtumör eller tumörrecidiv med peritoneal carcinos och med
möjlighet att utföra deperitonealiseringskirurgi med ev.
multiorganresektioner och efterföljande cytostatikabehandling i
bukhålan
265
16.3 Planerad nationell nivåstrukturering och
ytterligare koncentration
I maj 2011 slöt regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, en
överenskommelse om att landstingen ska påbörja arbetet med en
nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade
cancersjukdomar. I och med att diagnostik och behandling av patienter med
kolorektal cancer förändras och blir alltmer komplex ställs krav på
koncentration av ovanliga och komplicerade åtgärder både från patienter och
i betänkandet "En nationell cancerstrategi för framtiden" (SOU 2009:11).
Sveriges Kommuner och Landsting har i en rapport från uppdraget om
nationell samordning av delar av den högspecialiserade cancervården
sammanfattat sjukdomar och åtgärder som bör bedömas för nationell
nivåstrukturering. Underlag har tagits fram genom diskussion i regionala
cancercentrum och enkät till nationella vårdprogramgrupper och de
nationella kvalitetsregistrens styrgrupper. För tjocktarms- och ändtarmscancer
definieras att de åtgärder som behöver belysas är: behov av omfattande
kirurgi i bukhålan/buken och cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal
kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan (CRS/HIPEC).
Beslutsrekommendation för sistnämnda föreläggs landstingen i februari 2016.
Även patientföreningar efterfrågar ökad nivåstrukturering för att säkerställa
kompetens och erfarenhet hos behandlande läkare och övrig personal liksom
till exempel bilddiagnostik.
Referenser
En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11.
Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa. En rapport från
uppdraget om nationell samordning av delar av den högspecialiserade
cancervården. Sveriges Kommuner och Landsting. 11 september 2013. ISBN
978–91–7164–977–5.
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/slutrapport–ns–
20130910.pdf
Koloncancer. Nationell kvalitetsrapport för 2014 från det Svenska
Kolorektalcancerregistret. 91-89048-58-X.
Rektalcancer. Nationell kvalitetsrapport för 2014 från det Svenska
Kolorektalcancerregistret. 91-89048-59-8.
266
17. KVALITETSINDIKATORER OCH
MÅLNIVÅER
Vårdprogrammet är nära associerat med det Svenska Kolorektalcancer–
registret och med Socialstyrelsens riktlinjer för kolorektalcancervård.
Majoriteten av de parametrar som lyfts fram i detta vårdprogram, och i de
nationella riktlinjerna, registreras i kvalitetsregistret. Här registreras
parametrar gällande den diagnostiska processen, preoperativ utredning och
preoperativ behandling, den kirurgiska behandlingen och komplikationer till
den samt onkologisk behandling och komplikationer till den. I registret finns
också en detaljerad registrering av patologin samt uppgifter om uppföljning
och behandling efter kirurgi.
Det har framkommit önskemål om ytterligare registrering i vårt register från
SKL, Socialstyrelsen och Regeringens sida. Det gäller palliativa frågor, frågor
kring leverkirurgi, ledtider och patientupplevelser. Beträffande palliativa
frågeställningar finns nu ett särskilt palliativregister, och sedan 2009 finns ett
register för leverkirurgi som inkluderar metastaskirurgi avseende kolorektal
cancer. Genom samkörning mellan dessa register kan önskade frågor
besvaras. Ledtider registreras mer noggrant fr.o.m. 2010 med datum då
remiss inkommit till kirurgkliniken, tid till första besök, tidpunkter för preoch postoperativ MDK, tidpunkter för kirurgi, tidpunkter för given
strålbehandling och cytostatikabehandling, tid för svar från patologen samt
tidpunkt för hemgång. Registrering av patientupplevelser (PREM) och
patientrelaterade utfall (PROM) har startats nationellt från och med 2015.
Sedan många år tillbaka har kvalitetsregistret haft en kvalitetsbedömning där
samtliga sjukhus har jämförts med varandra. Tidigare har denna utgått från en
jämförelse gentemot riksgenomsnittet. Sedan 2010 är poängsättning målstyrd
där för närvarande 21 parametrar ingår, varav 8 är så kallade effektmått och
avspeglar utfallet av behandlingen och 13 är processmått, se fig. 1 nedan. Om
målet uppnås erhålls 0 poäng, medan kliniken erhåller ett eller flera
minuspoäng om målet inte uppnås för just den parametern (se tabell). Målen
är högt satta men realistiska. För nästan varje parameter finns det något
sjukhus som klarat målet. Fördelen med detta system är att man lättare kan se
trender, uppåt eller neråt, för sin klinik och riket. Genom att årligen publicera
dessa kvalitetsmål kan varje enskild klinik analysera vilka insatser som krävs
och arbeta strukturerat för att förbättra sina resultat och närma sig 0.
Systemet medger att målen kan höjas om det finns skäl – till exempel om det
visar sig att alla sjukhus snabbt når målet avseende en viss parameter. På så
sätt blir kvalitetsregistret ett interaktivt arbetsinstrument där varje enskild
klinik, i förhållande till både vårdprogram och aktuella riktlinjer, kan se hur
kliniken "ligger till i Sverige" men även hur den förbättras. Poängen är inte
viktade på något sätt och kan därför inte läggas samman till någon totalsumma och kan därför inte heller användas att ranka kliniker sinsemellan.
Inte heller enstaka poängvariabler kan jämföras rakt av eftersom värdena inte
är justerade för ålder, komorbiditet och stadium. I rapporten finns justerade
värden för några av nyckelvariablerna, som visar att mycket få kliniker avviker
statistiskt signifikant från riksgenomsnittet.
267
Tabell 9. Målnivå för poängbedömning.
Poäng
Selektering
Effektmått
A
B
C
D
E
F
G
H
Processmått
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
Resecerade*, M0
Resecerade*
Resecerade*
Resecerade*, M0
Resecerade*, M0
Resecerade*
Resecerade*, elektivt op
Resecerade
Elektivt op,
cyt/strål/op
Resecerade*
Resecerade*, adjuv beh
Alla
Alla op
Alla utom end polyp o
akut op
Resecerade*
Resecerade*
Resecerade*
Op eller end polyp, ej
30d mort
Resecerade*, stad III
och ≤75 år
Alla
Op eller end polyp, ej
30d mort
0
–1
–2
–3
≥90 %
<4 %
<1 %
≥80 %
≥95 %
<5 %
0%
≥90 %
80-89 %
4-5.9 %
1-1.9 %
75-79 %
90-94 %
5-7 %
0.01-2 %
80-89 %
70-79 %
<70 %
6-7.9 % 8-9.9 %
2-2.9 % 3-3.9 %
70-74 % 6-69 %
85-89 % 80-84 %
8-10 % 11-14 %
2.01-5%
>5 %
70-79 %
<70 %
≥80 %
70-79 %
60-69 % 50-59 %
≥80 %
≥80 %
100 %
≥90 %
≥90 %
70-79 %
75-79 %
97-99 %
80-89 %
80-89 %
<70 %
70-74 % 65-69 %
90-96 %
<90 %
70-79 %
<70 %
70-79 %
<70 %
≥95 %
≥95 %
≥95 %
≥90 %
90-94 %
90-94 %
85-94 %
80-89 %
80-89 %
<80 %
80-89 % 70-79 %
75-84 %
<75 %
70-79 %
<70 %
≥80 %
70-79 %
60-69 %
<60 %
≥30 %
100%
20-29 %
97-99 %
10-19 %
90-96 %
<10 %
<90 %
*) Resecerade: Ileocekalresektion, hö hemikolektomi, transversumresektion,
vä hemikolektomi, sigmoideumresektion, kolektomi och Hartmann.
268
–4
≥10 %
≥4 %
60-64 %
75-79 %
≥15 %
<50 %
<65 %
<70 %
–5
<60 %
≤74 %
Effektmått
A) Radikalt opererad enligt kirurg och patolog
B) 30 dagars mortalitet, akut opererad
C) 30 dagars mortalitet, elektivt opererad
D) Relativ 3–års överlevnad, akut opererad
E) Relativ 3–års överlevnad, elektivt opererad
F) Lokalrecidiv inom 3 år, 2008–2010
G) Perop tarmperforation, 2011–2013
H) Cirkumferentiell marginal (CRM), andel ≥1.0 mm, 2013
Processmått
I) Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel 28 dagar för rektum
J) Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 3 veckor
K) Väntetid från operation till start av adjuvant behandling, andel inom 8
veckor
L) Täckningsgrad, anmälan
M) Komplett staging
N) Preoperativ MDK
O) Ackrediterad kolorektalkirurg och/eller specialist med kolorektal
inriktning
P) Antal undersökta körtlar ≥12
Q) Ikryssade PAD rutor
R) Postoperativ MDK
S) Adjuvant behandling planerad
T) Inkluderad i studie
U) Täckningsgrad, 3– och 5–års uppföljning
269
18. KVALITETSREGISTER
Alla nya fall av kolorektal cancer skall registreras i det Svenska
Kolorektalcancer registret (SCRCR), som är ett kvalitetsregister som täcker in
den kirurgiska behandlingen, den onkologiska behandlingen samt
långtidsuppföljning. Registrering sker via Regionalt cancercentrums nationella
IT–plattform, INCA (Informationsnätverk för Cancervården,
http://www.incanet.se/). Plattformen är gemensam för hantering av register
kring cancerpatienter avseende vård och forskning. Registrering gäller även
som anmälan till cancerregistret. Samtliga fall registreras med angivande av
diagnosgrund, stadium och behandlingsplan. Adenom med höggradig
dysplasi ska canceranmälas, men dessa skall inte anmälas till kolorektal
cancerregistret, vilket enbart registrerar invasivt växande adenocarcinom.
Följaktligen skall alla andra tumörer i tarmen (analcancer, carcinoider,
lymfom, melanom etc.) inte heller registreras här utan endast i cancerregistret.
En registrering av analcancer kommer dock att introduceras 2015. Inte heller
rena obduktionsfynd behöver registreras i SCRCR.
Utöver anmälningsblanketten vid nyupptäckt kolorektal cancer finns en
uppföljningsblankett där alla händelser som recidiv, behandling av recidiv,
död och dödsorsak ska inrapporteras. Här ska också anges om sena besvär
uppkommit såsom (strålrelaterade) bäckenfrakturer, blåstömningsbesvär,
sexuell funktionsstörning m.m. I och med att patienter inte följs upp
regelbundet eller under lång tid, är nog denna registrering bristfällig. Från och
med 2015 års patienter kommer patientrelaterade utfallsmått (PROM) att
registreras med förhoppningen att få bättre överblick av senbesvär. Kopplat
till registret finns även den så kallade onkologblanketten där detaljerade
uppgifter om eventuell adjuvant behandling ska rapporteras av ansvarig
onkolog. En blankett för registrering av palliativ behandling har också
introducerats. Genom samkörning med lever- och palliativregistret kan
ytterligare uppgifter inhämtas om behandling av metastaser samt i livets
slutskede.
Varje år ställs en rapport samman separat för såväl koloncancer som
rektalcancer, vilka kan nås via www.cancercentrum.se. De rekommendationer
som vårdprogrammet och våra nationella riktlinjer lyfter fram som viktiga, tas
upp i dessa årliga rapporter. Se också kapitel 17, kvalitetsindikatorer.
Detta kvalitetsregister medför ökade kunskaper om till exempel stadieindelad
incidens, behandlingsresultat och komplikationer av behandlingen.
Registreringen utgör dessutom grunden för utvärdering av vårdens innehåll
och resultat samt för klinisk forskning.
270
19. FÖRSLAG PÅ FÖRDJUPNING
Socialstyrelsen riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård.
www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforbrostprostatatjocktarmsochandt
armscancervard
ERAS®-registret
www.erassociety.org
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för tjock– och ändtarmscancer
2014.
www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-2
Svenska Kolorektalcancerregistrets årsrapporter
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock--ochandtarm/kvalitetsregister/
Svenska registret för cancer i lever, gallblåsa och gallvägar – SweLiv
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/lever-ochgalla/kvalitetsregister/
Svenska Palliativregistret
http://www.palliativ.se/
Standardvårdplaner
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock--ochandtarm/vardforlopp-tarm/
Regionala cancercentrum i samverkan
www.cancercentrum.se
271
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2016–02-24.
272
