Avd Stöd för evidensbaserad medicin Metodrådet SLL-Gotland DATUM 2015-03-18 Yttrande från Metodrådet, HTA 2015:18 Termisk behandling med radiofrekvent ström (RFA) av kolorektala levermetastaser Ställd fråga Förblir kolorektala levermetastaser under kontroll (recidivfrihet) minst ett år efter termisk behandling med RFA? Frågeställare Specialitetsrådet för onkologi via specialsakkunnig Jan Erik Frödin Kort sammanställning av kunskapsläget Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Redan vid diagnostillfället har 25-30 % av patienterna metastaser i levern och senare under sjukdomsförloppet drabbas ytterligare 20 % av metastaser. Mindre än en tredjedel av metastaserna är lämpliga för kurativ kirurgisk behandling. När leverresektion inte kan genomföras finns olika metoder för lokal tumördestruktion (ablation). Metoderna kan vara termiska med värme genom radiofrekvent ström (RFA) eller mikrovågor, med köld genom kylda prober, kemiska genom injektion av toxiska ämnen eller med precisionsbestrålning. Vid RFA-behandling försämras effekten vid stora tumörer (>3 cm ), närhet till stora kärl (< ½ - 1 cm ger avkylande blodflöde) och kan påverkas av tekniska faktorer som perkutan applikation i stället för vid laparotomi eller laparoskopi. Utvärderingen av behandlingsmetoderna grundas huvudsakligen på retrospektiva studier. Studierna uppvisar en selektionsbias och har olika utfallsmått som lokal tumörkontroll, individens sjukdomsfrihet och gruppens långtidsöverlevnad vilket försvårar utvärderingen. Den snabba metodutvecklingen i kombination med alltmer effektiv cellgiftsbehandling försvårar den ytterligare. En preliminär litteratursökning identifierade en systematisk översikt från 2013 av Cirocchi et.al [1] med inkluderade artiklar fram till och med januari 2012. En kompletterande systematisk sökning till och med december 2014 genererade ytterligare fem publikationer som underlag för detta yttrande [2-6]. Cirocchi et al [1] omfattar 10 studier baserade på retrospektiva analyser av databaser, 7 kontrollerade prospektiva kliniska studier jämförande olika behandlingar samt ett abstract från en randomiserad kontrollerad studie av RFA och kemoterapi jämfört med enbart kemoterapi. Samtliga studier har flera metodologiska brister. Författarna konkluderar att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att rekommendera RFA som kurativ behandling av kolorektala levermetastaser. Stockholms läns landsting Box 6909 102 39 Stockholm Telefon: 08-123 132 00 Fax: 08-123 131 07 E-post: [email protected] Besök oss: Magnus Ladulåsgata 63A. Kommunikationer: T-bana Medborgarplatsen Säte: Stockholm Org.nr: 232100-0016 www.sll.se Weng et al. [6] inkluderar i en systematisk översikt med metaanalyser från samma år tretton studier. Elva av studierna är inkluderade i Cirocchi et al [1]. Primära utfallsmått var recidivfri överlevnad efter tre respektive fem år, mortalitet samt morbiditet i anslutning till den kirurgiska- eller RFA-behandlingen. Författarna konkluderar att det föreligger risk för selektionsbias men att kirurgisk resektion ger bättre resultat också vid gynnsamma förhållanden för RFA. Solbiati et al rapporterade 2012 [4] att kompletterande behandling med RFA av små kolorektala levermetastaser kan bidra till en överlevnad i tio år. I en litteraturöversikt från 2013, utan redovisad sökstrategi, Minami et.al [3], med 13 artiklar varav 8 är inkluderade i Cirocchi et.al [1], konkluderar författarna att RFA i retrospektiva studier har visat potential för samma överlevnad och recidivfria överlevnad som efter kirurgi. Studierna har dock ofta odefinierad eller kort uppföljningstid. Författarna betonar vikten av att säkerställa en säkerhetsmarginal på minst 5 mm vid den initiala utvärderingen av behandlingsresultat. År 2014 bedöms RFA i en observationell studie [5]* vara en intervention som möjliggör lokal kontroll av recidiverande metastaser (<30 mm) i levern efter tidigare resektion. I en systematisk översikt Loveman et.al (2014) [7] bekräftar författarna slutsatsen i Weng et.al [2], att RFA är underlägsen resektion också vid tumörstorlek <3 cm. I Loveman et. al saknas dock en tydligt angiven sökstrategi och litteraturlista. Bedömning Även vid gynnsamma betingelser för RFA förefaller kirurgisk resektion av levermetastaser ge bättre kontroll (recidivfrihet). Detta behöver ytterligare utvärderas i prospektiva randomiserade studier av hög kvalitet. Konsulterade experter Jan-Erik Frödin, docent, överläkare, Sektionen för Gastrointestinal, Urologisk och Neuroendokrin Cancer, Onkologiska kliniken, Eduard Jonas, docent, överläkare, Gastrocentrum Kirurgi, Carlos Valls Duran, med. dr, överläkare, Röntgenkliniken, samtliga Karolinska Universitetssjukhuset, Peter Gunven, Christina Lindberg, informationsspecialist. * Carlos Valls deltog inte utvärderingen av referens 5. För Metodrådet SLL- Gotland, den 18 mars 2015 Claes Lennmarken, Docent medicinsk rådgivare, Metodrådet e-post: [email protected] Johannes Blom, Med. dr, medicinsk rådgivare, Metodrådet e-post: [email protected] http://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/hta/hta-yttranden/htayttrande/kolorektala-metastaser/ Referenser 1. Cirocchi R, Trastulli S, Boselli C, Montedori A, Cavaliere D, Parisi A, Noya G, Abraha I: Radiofrequency ablation in the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd006317. 2. Loveman E, Jones J, Clegg AJ, Picot J, Colquitt JL, Mendes D, Breen DJ, Moore E, George S, Poston G et al: The clinical effectiveness and cost-effectiveness of ablative therapies in the management of liver metastases: systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England) 2014, 18(7). 3. Minami Y, Kudo M: Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal cancer: a literature review. Gut and liver 2013, 7(1):1-6. 4. Solbiati L, Ahmed M, Cova L, Ierace T, Brioschi M, Goldberg SN: Small liver colorectal metastases treated with percutaneous radiofrequency ablation: local response rate and long-term survival with up to 10-year follow-up. Radiology 2012, 265(3):958-968. 5. *Valls C, Ramos E, Leiva D, Ruiz S, Martinez L, Rafecas A: Safety and Efficacy of UltrasoundGuided Radiofrequency Ablation of Recurrent Colorectal Cancer Liver Metastases after Hepatectomy. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society 2014. 6. Weng M, Zhang Y, Zhou D, Yang Y, Tang Z, Zhao M, Quan Z, Gong W: Radiofrequency ablation versus resection for colorectal cancer liver metastases: a meta-analysis. PloS one 2012, 7(9):e45493. 7. Loveman E, Jones J, Clegg AJ, Picot J, Colquitt JL, Mendes D, Breen DJ, Moore E, George S, Poston G et al: The clinical effectiveness and cost-effectiveness of ablative therapies in the management of liver metastases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2014, 18(7):vii-viii, 1-283.