Svår luftväg hos barn

Oväntad svår luftväg
hos barn
november 2013
Ellinor Wisén
Reklam op Smile
Algoritmer
Tracheostomi
GC 4
Reagan
stipendium
www.operationsmile.org; medical volunteer/ medical resident program
Undvik problem!
 Var inte ensam långt bort! Allt klart innan transport till UVA
efter extubation (inhalationer etc)
 Optimera förhållanden för maskventilation och nästa
intubationsförsök
 Töm magen
 Fler händer för ventilation, svalgtub
 Ofta funktionellt problem / spasm, sömndjup? relax (?) (ivim?). Få riktigt svårintuberade (0,06-1,34%) (1.).
 Kolla tänderna- du vill veta vart de är…
Identifiera svår luftväg
 Syns utanpå- syndrom? Apnéer?
 Definiera det potentiella problemet- hamnar i
“förutsedd svår luftväg” med bibehållen
spontanandning (maskventialtion, visualisering larynx,
efter larynx?)
 Överrepresenterat hos hjärtkirurgibarn + spaltbarn/
craniofacial kirurgi (syndrom)
 Kompress i (käk)spalten
SFAI
Difficult Airway Society
Weiss& Engelberdt Paed An 2009
3 scenarios
#Skaffa hjälp!
# Upprepa inte samma procedur flera ggridentifiera problemet! Max 2 försök / pers
# Syresätt! –hypoxi?
Videolaryngoskopi
LMA
Svår intubation
Adekvat mask
ventilation
Svår
intubation
och svår
mask
ventilation
CICV
Kirurgisk luftväg
Definiera problemet
Svår intubation
Adekvat mask
ventilation
Svår
intubation
och svår
mask
ventilation
CICV
 Spasm/ anestesidjup?
 Väckning?
Cannot intubate cannot ventilate
(CICV)
#2:
LMA
Svår intubation
Adekvat mask
ventilation
Svår
intubation
och svår
mask
ventilation
CICV
#3: Kirurgisk luftväg
Cricotyroidektomi
 Ej rekommenderat för barn < 8
år
 Membr Cricothyroidea är svårt
att palpera
 Cricoidbrosket= snävaste partiet
i luftvägen
 Larynx är tippat anteriort– dålig
vinkel
 Risk för skador- relativ i CICV
scenario
 Nålkoniotomi- 42% risk för
perforation
CICV
CICV
Emergency surgical airway: PC vs open technique
Video documented complications in transtracheal
cannulationsa
Cadaver study:

Success rate 66% vs 97% in favour of
tracheostomy
Tracheal lumen never hit

Median time

- 69 (29-121)s for dedicated transtracheal
cath

- 42 (26-121)s for standard vascath

- 88 (76-128)s for tracheostomy

High complication rate for PC technique
5/27
Tracheal lumen hit by needle, but catheter not successfully
introduced into trachea
4/27
Perforation of trachea
14/27
Aspir of blood during perforation of trachea
Catheter inserted translaryngeally
8/37
Perforation of vocal cords
2/37
Catheter kinking against tracheal wall
2/37
Holm-Knudsen et al. 2012 Ped An 2012;22:1159-1165
1/27
Melkers nödkoniotomi set
CICV
Öppen pediatrisk nödtracheostomi
 Identifiera trachea (palpation, ul)
 Vertical (sagittal) hud incision
 Dilatera med peang
 Palpera trachealringarna
 Exposera två ringar 1-2 cm nedom larynx
 Lyft trachea anteriort med peang/ tång
 Transversal incision (med liten sax) mellan ringarna
 För in trachealkanyl/ ETT, bekräfta med ET CO2
Holm-Knudsen et al. 2012 Ped An 2012;22:1159-1165
TACK!
TACK!
1.Pediatric airway management: current practices and future directions;
R Sunder; Pediatric Anesthesia 22 (2012) 1008–1015
2. The normal and the challenging pediatric airway
C Sims, B S. von Ungern-Sternberg; Pediatric Anesthesia 22 (2012) 521–526
3. The Management of difficult intubation in children
R Walker, J Ellwood; Pediatric Anesthesia, 19 (Suppl. 1), 77–87
4. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway
M Weiss, T Engelhardt; Pediatric Anesthesia, 20, 454–464
Thank You!
Basic principles:

Call for help

Don´t get stuck – move forward (or back!). Max 2
attempts

Oxygen

Ensure adequate anaesthesia and NMB
Difficult intubation
Adequate mask
ventilation
Difficult
intubation
and mask
ventilation
CICV
Peter Frykholm, Uppsala University Hospital
[email protected]
Videolaryngoscopy
Difficult
intubation
Adequate
mask
ventilation
 Usually (not always) improves Cormack-Lehane grade
 Is not a tool for the CICV situation
 Available for paediatrics:




Glidescope
Airtraq
Storz with Miller blade
Bonfils
 Få riktigt svårintub barn (0,2%)
 Desto fler med luftvägsproblem!-> funktionellt
(uppläggning- intubera inte på golvet, position,
shoulder roll? Anestesidjup/ spasm? Relax? (för/emot).
 Förutsedd svår luftväg? Hemangiom, tumör, infektion
(Peters böld som sprack) Syndrom, liten haka, liten
munöppning, lösa tänder (denta safe!)
Bild på svår maskvent
 Bilat spalt? Var hamnar svalgtuben?
 Vanliga misstag- översträckt. Trycker ihop det mjuka.
Uppblåst mage? Fingrar på ben!
 Utvärdera- indragningar? Glöm inte
Slempropp/främmande kropp- sug?!
Maskventilation
 Vissa syndrom- Downs, Alperts? Hemangiom? Litet
mellanansikte? Tessier?
 Svårt hos ca 2% hos icke feta barn
 Uppblåst mage?
 Läckage- kompress? Assistans, fler händer?
 Glöm inte fylla på sömnmedel vb
Förutsedd svår intubation
 Hur många alternativ som helst, individuell plan: iv/ gas,
fiber, nasalt mmmmmm
 Precis som vuxna kan man bedöma luftvägen innan –
syndrom? Apneér? Liten haka, lösa tänder? Mallampati
dåligt värde? Tidigare narkoser?
 Diskutera m kollega
 Gör en plan- varför är luftvägen svår? Syndrom, liten haka,
stor tunga, indikation för kirurgi- tonsill, LKG, cysta
hemagiom hals, stämband, stel käkled?
 Extubation på IVA? Svullet ,post op apneér?
Bild fr GC4- bilat?
 Ägnat mkt tid åt att undvika svåra luftvägar och att
tänka på worst case scenarios
 Dela med mig av tips som jag plockat upp och misstag
jag inte vill göra om …
 Här finns fler syndrombarn
 Pediatric airway management: current practices and
future directions
Rani A. Sunder1, Dawit T. Haile2, Patrick T. Farrell3 &
Anshuman Sharma1
fall
 Halsryggsskada
 Brännskada
 Främmande kropp (chris)
 Specialfall chris