Childhood TB Conference
Kapstaden, Sydafrika
30 September - 4:e Oktober
2013
Sydafrika är ett av de länder med högst Tuberkulos (TB) incidens i världen. Det är
allmänt känt att TB är en fattigdomssjukdom, eller i varje fall var, innan HIV epidemin.
Sydafrika har nämligen också en av världens högsta HIV incidens och TB är mycket nära
kopplat till HIV. Europa hade på tidigt 1900-tal liknande incidens av TB som Sydafrika
har idag. Tuberkulos står för > 10% av dödsfallen och är i många provinser nr 1 på
dödsstatistiken. Där finns därför en gedigen kunskap om sjukdomen och flera av
världens experter på området medverkade på den kurs som jag precis kommit hem från.
Kursens deltagare kom från 19 länder spridda över världen från såväl låginkomst- som
höginkomst länder med olika erfarenhet av Tuberkulos hos barn.
Det finns väl grundad anledning att tala om barn TB separat från vuxen TB då
sjukdomen ur flera aspekter skiljer sig åt i olika åldrar. Både epidemiologiskt,
diagnostiskt, den kliniska bilden och ur behandlingssynpunkt. Kongenital TB existerar
men är mycket sällsynt. Barn smittas från vuxna i deras närhet medan barnen själva
sällan är smittsamma. En hög TB incidens hos barn tyder alltså på en icke fungerande
smittspårning och infektions kontroll i den vuxna populationen. I Sverige ser vi idag
mycket få barn med aktiv sjukdom, 3,6/ 100.000 barn < 18 år. I Sydafrika beräknas
antalet sjuka vara 1000/100.000 barn < 5 år. Vid screening av ungdomar i gymnasiet är
mer än 50% infekterade och ca 10% av dessa kommer utveckla sjukdom under livet.
Barn har högre risk än vuxna att utveckla sjukdom efter att de blivit infekterade. Risken
är högst hos små barn < 5 år och hos tonåringar och är så hög som 43% hos barn < 1 år.
Den kliniska bilden hos barn skiljer sig åt från vuxna. Barn får tidigt i livet allvarliga
former av sjukdomen som TB meningit, miliär TB och disseminerad sjukdom. Den
vanligaste formen hos barn är dock perifer lymfkörtel sjukdom. Ju äldre de blir, ju mer
lik blir sjukdomsbilden som den hos vuxna med fram för allt lungengagemang med
kaverner, positiva sputum prov och därmed även mycket smittsamma. Det faktum att
barn ofta är sputum negativa och har negativa odlingar gör att det diagnostiskt är
svårare att få en tydlig och säker diagnos. Här blir anamnesen en mycket viktig del för
att avgöra om den kliniska bilden kan handla om TB. TB sjukdomen kan sätta sig i stort
sett alla organ; förutom lungor, hjärta, hjärna och lymfkörtlar finns det även
osteoartikulär TB, abdominell TB och genital TB.
Man kan idag, i tillägg till PPD, påvisa infektionen med interferon gamma tester, även om
dessa också kan vara falskt negativa, särskilt hos de med nedsatt immunförsvar som vid
HIV infektion. För att påvisa sjukdomen krävs däremot direktmikroskopi och/eller
odling. TB sjukdomen är paucibacillär, dvs mycket få mängder bakterier och detta är
ännu mer sant hos barn vilket ofta gör det svårt att odla fram dem. Sedan några år
tillbaka finns ett snabbtest ”Gene X-pert” för att påvisa M. Tuberculosis baserat på PCR
teknik med vilken man kan få ett svar på ett par timmar. Detta test kan även påvisa
Rifampicin resistens. Studier har dock visat att endast 75% av de odlingspositiva även
kommer bli GXP positiva så vetandes att det är svårt att få positiva odlingar på barn
kommer alltså ännu färre vara postiva med GXP.
I Sydafrika talas mycket om 3 I som krävs för att få bukt med TB – Infektionskontroll,
Intensifierad smittspårning och IPT (Isoniazide Prophylactic Treatment). Med IPT kan
man minska risken att en infekterad individ någon gång i framtiden kommer utveckla
sjukdomen. I länder med stora resurser som Sverige har detta pågått under längre tid
men nu försöker man mer och mer även introducera IPT i låginkomstländer. Det finns
dock många frågetecken och svårigheter kring detta. I ett land med hög incidens och så
pass många med HIV har individen en på pass hög risk att utsättas för smittan att det
skulle kunna bli aktuellt med IPT kontinuerligt för att förhindra sjukdom. Med en
profylaktisk behandling blir det även ofta ett problem med compliance. IPT behandling
är idag en lång, daglig medicinering under 6-9 mån, och att få ett barn (eller vuxen) som
känner sig helt frisk att förstå vikten av att slutföra medicineringen kan vara en
utmaning. I Dec 2011 publicerades en studie i NEJM där man visade på lika god effekt
(om inte bättre)av en kortare behandling med kombination Rifapentin (långverkande
Rifampicin) och Isoniazid 1 g/vecka i 12 veckor istället för Isoniazid i 9 månader. Nu
inväntas utveckling av barnberedningar för att detta ska kunna prövas kliniskt även hos
den pediatriska populationen.
Det största problemet i dagens TB epidemi är dock utvecklingen av resistens hos
bakterierna för flera av första och andra linjens läkemedel. Mer än 650.000 fall av multidrog resistent TB har identifierats, varav 60% finns i; Kina, Indien, Forna Sovjetstaterna
och Sydafrika. Trots att forskningen inom detta område under lång tid inte har
prioriterats är nya läkemedel nu på väg. Ett nytt läkemedel ”Bedaquiline” blev
licensierat i Dec 2012 och flera andra finns i pipeline. Läkemedel för barn blir normalt
sett inte godkända förrän flera år efter att vuxenpreparatet kommit ut och det har inte
funnits mycket incitament för företagen att utveckla barnberedningar. Sista åren har
dock detta ändrats och nu har orgisationer som reglerar läkemedelsutveckling utformat
olika system med både piska och morot för att stimulera forskningen och se till att
barnen ej glöms bort.
BCG (Bacille Calmette-Guerin), det enda nuvarande TB vaccinet utvecklades och
användes på patienter redan 1921. Det är tyvärr långt ifrån optimalt, skyddar dåligt mot
lung TB men ger ett 74% skydd mot allvarlig sjukdom hos små barn. (De studier som
dessa siffror baseras på är dock > 50 år gamla.) BCG används i högincidensländer och
bör ges direkt efter födelsen för att barnet immunförsvar så tidigt som möjligt ska
utveckla ett skydd. En studie från Sydafrika visade att 10% av 3 mån gamla barn redan
hade utsatts för infektionen. Utvecklingen av nya vaccin är äntligen på gång, kliniska
studier pågår för 14 olika kandidater. En anledning till att det varit så svårt att få fram
vaccin är att det fortfarande inte är känt exakt hur M. Tuberculosis bakterien inverkar
på vårt immunförsvar och vilka mekanismer den utnyttjar för att överleva.
I första stycket nämnde jag den starka kopplingen mellan TB och HIV vilket delvis
förklarar varför sjukdomen är så utbredd i Sydafrika. En HIV infektion både försvårar
diagnostiken av TB, ger en annan klinisk bild av sjukdomen, förändrar prognosen och
komplicerar behandlingen då många anti-TB läkemedel går illa ihop med ART. På
samma sätt gäller att en TB infektion påverkar utveckling av HIV infektion. Det är därför
mycket svårt och kanske opassande att tala om TB utan HIV men fokuset på denna kurs
var dock ändå TB så jag lämnar därmed HIV utan att vidare gå in på ämnet.
Kursen har varit mycket givande och det har verkligen känts som en stor förmån att få
träffa och höra dessa experter delge sin kunskap på området. Jag har lärt mig mycket om
epidemiologin, kliniken, framtida utmaningar och aktuell forskning och kommer försöka
sprida denna kunskap hemma i Sverige där TB är en delvis bortglömd sjukdom. Kanske
just pga att incidensen är så låg finns stor fara att det tar lång tid till diagnos när
sjukdomen väl dyker upp. Särskilt uppmärksamma bör vi vara på immigranter som
kommer från områden i världen där TB är en del av vardagen och då sjukdomen är så
lömsk, kan ligga latent i flera år, kan den mycket väl bryta ut här i Sverige.
All data och siffror är tagna från föreläsningarna på kursen.
Ansvariga: Prof Simon Schaaf
Prof Anneke Hesseling
Prof Robert Gie
M. flera
Sist men inte minst vill jag tacka:
Utbildningsfonden på ALB, KS genom Kajsa Monemi- Åsling
Stockholms Läkarsällskap
för att jag tack vare deras hjälp med finansiering fick möjlighet att åka till Kapstaden och
lära mig mer om Tuberkulos hos barn.
/ Sara Leeb
ST-läkare
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge
TESTS OF TB INFECTION
M antoux
tuber culin
skin test
