Enteral läkemedelsadministrering

b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering
– bakgrundsdokumentation
Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.
Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.
Ocklusion av näringssond
Malin Holmqvist
Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring
Gunilla Englund
Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering
Gunilla Englund
Regler vid enteral läkemedelsadministrering
Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz
Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden
Per Nydert, Richard Sindelar
Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik
Thomas Casswall
Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten
Susan Erichsen
Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik
Aase Wisten, Ingrid Brännström
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
29
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Ocklusion av näringssond
Malin Holmqvist
Sammanfattning
Ocklusion av enteral sond är en vanligt förekommande
komplikation hos patienter som behandlas med enteral
nutrition. Läkemedel som administreras i enteral sond
kan i vissa fall bidra till/orsaka ocklusion.
Rekommendationen är att man i första hand använder
orala vätskor vid administrering av läkemedel i enteral
sond, eftersom det minskar risken för ocklusion. Hög
viskositet, lågt pH och oljebaserade orala vätskor kan
dock bidra till igentäppta sonder. Enterodragerade tabletter och depotberedningar är inte lämpliga att administrera i enteral sond, då de har en ökad risk att orsaka
ocklusion.
Att spola sonden är den första åtgärden för att förebygga ocklusion. Spolning ska ske före och efter administrering av läkemedel. Olika studier har undersökt
lämpliga medel för spolning av enteral sond och kommit
fram till att vatten är det bästa alternativet.
Att åtgärda en igentäppt sond är inte enkelt och det är
viktigt att arbeta för att förebygga ocklusion. Ett antal
studier med olika medel för att lösa upp proppar i sonden
har gjorts, men vatten är det medel som rekommenderas
i första hand. I värsta fall, om ocklusionen inte kan åtgärdas, behöver sonden bytas.
Bakgrund
Igentäppt sond (ocklusion) är en vanligt förekommande
komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition och har i studier visat sig inträffa hos upp till 35 % av
patienterna (1,2). Det är mer vanligt med ocklusion i sonder
med liten innerdiameter, 6–12 French. En orsak till ocklusion i enteral sond är felaktig administrering av läkemedel,
och en studie har visat att detta var orsaken till runt 16 % av
ocklusionerna (3).
En igentäppt sond kan medföra att patienten inte får i sig
aktuella läkemedel eller avsedd vätska och sondnäring. Att
byta ut en enteral sond innebär en risk för att patienten under
tiden inte får i sig näring och eventuella läkemedel. Det
innebär också ökad arbetstid för vårdpersonalen och ökade
kostnader (4).
Orsaker
Orsaker till en igentäppt sond kan vara för hög viskositet eller
för högt proteininnehåll i sondnäringen, otillräcklig spolning av sonden, liten lumen på sonden, sondens material och
att läkemedel har administrerats felaktigt (5,6).
Silikonsonder har visat sig täppas igen oftare än polyuretansonder (5,7). En möjlig orsak till det kan vara att silikonsonder har mindre innerdiameter än sonder i polyuretan
med samma yttermått i Fr (4).
30
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Sonder som mynnar ut i magsäcken rapporteras täppa igen
oftare jämfört med sonder som mynnar ut i tunntarmen,
troligen på grund av kontakt mellan sondnäringen och den
sura magsyran i magsäcken som kan denaturera proteiner i
sondnäringen (2,5). Utfällning av sondnäring har rapporterats ligga bakom upp till 80 % av alla sondocklusioner (4).
Att placera sonden så den mynnar ut i tunntarmen minskar
alltså risken för ocklusion.
En av de vanligaste orsakerna till igentäppta enterala
sonder är felaktig administrering av läkemedel (1,2,5). Förutom att orsaka ocklusion, kan en felaktig administrering
även ge en minskad effekt av läkemedlet eller ökad risk för
biverkningar (8). Ett läkemedel kan i sig täppa igen sonden,
men det kan även interagera med sondnäringen, med andra
eventuella läkemedel som ges samtidigt eller med materialet
i sonden och på så sätt orsaka ocklusion.
Läkemedelsformer och hjälpämnen som
kan orsaka ocklusion
I första hand rekommenderas att man använder orala vätskor
(lösningar, emulsioner, suspensioner, droppar) för administrering av läkemedel i enteral sond (4,5,9). Det fungerar i
regel bra, men orala vätskor finns inte alltid tillgängliga och
ocklusion kan uppkomma även med dessa beredningar på
grund av till exempel hög viskositet, lågt pH eller oljebaserade lösningar (5). Orala vätskor kan därför behöva spädas
med vatten innan de administreras, för att undvika ocklusion. Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan
täppa igen tunna sonder (5).
Enterodrageringar på tabletter och kapslar görs för att
skydda läkemedlet från nedbrytning i magsäckens sura miljö,
alternativt för att skydda slemhinnor i matstrupe eller magsäck från läkemedelssubstansen. Filmdragering görs till exempel för att tabletten lättare ska kunna sväljas eller för att
den smakar illa. Entero- och filmdrageringar kan vid krossning bilda flagor, som när de blir blöta binds samman och
bildar klumpar som kan täppa igen sonden (5,9). Dessa beredningsformer bör därför undvikas vid administrering i
enteral sond.
Att krossa en depotberedning och administrera i sond ger
en initialt ökad blodkoncentration i kroppen, med ökad risk
för biverkningar och toxicitet, följt av en för låg koncentration i slutet av doseringsintervallet, vilket kan ge terapisvikt.
Hjälpämnen i beredningarna kan bidra till att sonden täpps
igen (5). Depotberedningar bör därför också undvikas vid
administrering i sond.
Olika hjälpämnen, till exempel xantangummi, som kan
finnas i suspensioner, frystorkade tabletter och filmdrageringar, kan göra att sonden täpps igen varför innehåll av
hjälpämnen i beredningsformen också måste beaktas vid
administrering i enteral sond (9).
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Förebygga
Generellt för att undvika ocklusion av enteral sond
Att spola sonden har blivit första åtgärden för att förebygga
ocklusion (5,9). Enligt Vårdhandboken ska sonden hos
vuxna spolas med 20–50 mL vatten, anpassat efter sondens
längd och storlek, efter matning och när den inte används
(10). Sonden ska även spolas med vatten efter residualvolymmätning hos vuxna (5,11). Trycket vid spolning får inte
vara för högt och därför är rekommendationen att använda
50 mL enterala sprutor.
En nutritionspump bör användas vid långsam tillförsel av
sondmat.
Undvika ocklusion av läkemedel i enteral sond
När läkemedel ska administreras via sond finns ytterligare
aspekter att beakta.
Rekommendationen är att läkemedel inte ska blandas i
sondnäringen, eftersom det kräver mycket god kunskap om
till exempel läkemedlets kompatibilitet med sondnäringen
och vad som kan hända med sondnäringens stabilitet. Det
finns studier på ett mindre antal läkemedel som blandats i
olika produkter av sondnäring (5,12,13). Hänsyn behöver
till exempel tas till läkemedlets pKa, viskositet, osmolalitet
och eventuella mineralinnehåll samt till sondnäringens
innehåll av till exempel protein, fibrer och mineralinnehåll.
Över 95 % av inkompatibiliteterna i en studie resulterade i
ocklusion, varav flertalet inte gick att lösa med vanligt vatten
(13).
Rekommendationen är uppehåll i sondmatningen under
den tid då läkemedel administreras för att undvika interaktioner mellan mat och läkemedel och risk för ocklusion. Hur
lång paus som behöver göras beror på läkemedlets eventuella interaktionsrisk med sondnäringen och varierar mellan
olika läkemedel. Information om hur läkemedel bör administreras i förhållande till mat finns oftast beskrivet i produktresumé/FASS-text, men det saknas ofta information
om sondtillförsel och läkemedel.
Flera läkemedel ska inte krossas, blandas och ges samtidigt i sonden (5). Tabletter är till exempel gjorda för att
lösas upp i mag-tarmkanalen. När tabletter krossas och ges
tillsammans i enteral sond sker det med ett betydligt högre
mekaniskt tryck och med en större partikelyta som exponeras för varandra än i mag-tarmkanalen. Teoretiskt skulle
detta kunna orsaka molekylförändringar och komplexbildningar och därmed förändringar på kemisk eller fysikalisk
nivå för läkemedlen, vilket kan leda till förändrad effekt av
läkemedlet och stopp i sonden. Det finns i dagsläget inga
studier på detta (5). I en review-artikel av Philips nämns en
studie som visade på ett signifikant samband mellan antal
administrerade läkemedel och antal igensatta sonder (14).
Vid eventuellt stopp kan det också vara svårt att avgöra vilka
läkemedel som hunnit administreras.
Spolning med vatten rekommenderas före och efter tillförsel av läkemedel. Det finns inga studier som enbart undersökt vilken volym som bör användas för att undvika
ocklusion (4). Volymen som bör användas för att spola med
hos en vuxen person varierar i olika riktlinjer. A.S.P.E.N
rekommenderar minst 15 mL vatten (5), Handbook of Drug
Administration via Enteral Feeding Tubes anger 15–30 mL
(4) och Vårdhandboken 20–50 mL (10).
Om mer än ett läkemedel tillförs är rekommendationen att
varje läkemedel ska ges var för sig och att spolning ska ske
mellan varje läkemedelstillförsel (5).
Vid upprepad spolning av näringssond finns en risk för
intag av större vätskevolymer än vad som är lämpligt. En
studie på råtta visade att användning av destillerat vatten
eller kranvatten direktadministrerat via sond skadade tarmslemhinnan. Volymerna som användes var relativt stora (vid
omräkning till att motsvara en vuxen människa var de större
än 30 mL var fjärde timme [15]).
Som nämnts ovan är orala vätskor rekommenderade i
första hand vid administrering i enteral sond, men beredningen bör ha låg viskositet för att undvika ocklusion. De
orala vätskorna kan eventuellt spädas med vatten före administrering.
Om en fast oral beredning, tablett eller kapsel, behöver
användas, måste denna först lösas upp eller dispergeras fint i
en liten mängd vatten. Ett flertal vanliga tabletter kan med
fördel läggas direkt i en enteral spruta, som fylls med cirka
10 mL vatten, och tabletten löser upp sig (16).
Om det inte finns en bra, lämplig formulering av ett läkemedel att ge i enteral sond, ska ett alternativt administreringssätt övervägas, till exempel parenteralt, transdermalt
eller rektalt (5,9).
Följsamheten till utarbetade riktlinjer för att administrera läkemedel i enteral sond varierar stort. Enkätstudier har visat att bara 5–43 % spolar sonden innan läkemedel
ges och mellan administrering av olika läkemedel, och att
32–51 % ger varje läkemedel separerade från varandra (3,5).
Barnaspekten
Spolning av sonder hos för tidigt födda och barn/ungdomar
kräver andra volymer än vad som nämnts ovan (5). Rekommendationen är 1–3 mL för prematurt födda och 3–5 mL
för pediatriska patienter, för att begränsa vattenintaget.
Detta är speciellt viktigt hos patienter med låg kroppsvikt
och vätskerestriktion.
Medel för att förebygga ocklusion
De mest använda lösningarna för att hålla sonder öppna har
i studier varit vatten, kolsyrade lösningar och tranbärsjuice
(7,17,18). I en studie av Wilson, med sonder med liten innerdiameter, jämfördes spolning med 30 mL vatten och
spolning med 30 mL tranbärsjuice, var fjärde timme (18). I
de 15 sonder som spolades med vatten skedde ingen ocklusion, medan 11 av de 15 sonder som spolades med tranbärsjuice täpptes igen. Skillnaden var statistiskt signifikant
(p < 0,001) då man tog hänsyn till sondens användningstid.
Liknade resultat har setts i en laboratoriestudie där man
använde 108 sonder med liten innerdiameter (7). I studien
spolades sonden med vatten, Coca-Cola eller tranbärsjuice
under tre dagar för att undersöka risken för ocklusion. CocaCola hade samma effekt som vatten, medan tranbärsjuice
orsakade ocklusion i större utsträckning än både Coca-Cola
och vatten. Även om Coca-Cola visade sig ha samma effekt
som vatten, rekommenderades ändå vatten som förstahandsmedel för att hålla sonder öppna, beroende på kostnad och
tillgång (7).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
31
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Sura lösningar, såsom Coca-Cola eller tranbärsjuice, rekommenderas inte överlag för spolning av sond eftersom de kan
denaturera proteiner i sondmaten och därmed orsaka ocklusion (9,18). Det finns data som tyder på att dessa lösningar
kan öka risken för ocklusion. Det finns inga data som visar
att kolsyrade lösningar är mer effektiva än vatten (7).
Registrerade produkter, som till exempel Viokase (innehåller pankreasenzymer), har också använts för att förebygga
ocklusion, men visar inte på bättre effekt än vatten (6).
Vatten är sammanfattningsvis den vätska som rekommenderas i första hand för att spola sonden. Det har en bevisad
effekt, är lätt att få tag i, har en låg kostnad och en bra biverkningsprofil (6).
Det finns varierande rekommendationer kring användningen av vanligt kranvatten eller sterilt vatten för att spola
näringssonder. Fall där användning av kontaminerat vatten
har gett infektioner, till exempel Legionella och multiresistenta Pseudomonas, finns rapporterade (19–21). Sterilt
vatten bör användas för att spola sonder hos immunosupprimerade patienter eller inom intensivvården, om man inte kan
garantera renheten på kranvattnet (22).
Åtgärda ocklusion
Att åtgärda en igentäppt enteral sond innebär försök att spola
sonden ren, i första hand med vatten, eller i värsta fall att en
helt ny sond måste sättas på plats.
Medel för att lösa ocklusion
Det finns ett antal studier på olika lösningars förmåga att
lösa upp ocklusioner.
I en in vitro-studie undersöktes hur väl nio olika lösningsmedel (Pankrease [innehåller pankreasenzymer], Viokase,
gris-pankreatin, bromelain, papain [mörningsmedel], tranbärsjuice, kymotrypsin, Coca-Cola och destillerat vatten)
löste upp en ocklusion efter fyra timmar (23). Som sondnäring användes en isoton lösning som administrerades i sonden tills den täpptes igen (cirka sju dagar). Därefter instillerades 1 mL av respektive lösning i tre sonder vardera och
efter 30 minuter spolades sonden. Om proppen inte löst sig
instillerades ytterligare 1 mL lösning. Proceduren upprepades tills proppen löstes men avbröts efter fyra timmar. Ingen
av lösningarna i studien kunde lösa propparna. Kymotrypsin
och papain lyckades förflytta eller lösa proppen i två av tre
sonder och ansågs därför som mest effektiva.
I en annan in vitro-studie jämfördes sju olika lösningars
(mörningsmedel [papain], Viokase, Sprite, Pepsi, Coca-Cola,
Mountain Dew [läsk med citrussmak] och destillerat vatten)
förmåga att lösa upp proppar i sonder (24). En propp av
sondnäring lades i respektive lösning. I en lösning med Viokase justerades pH med hjälp av natriumbikarbonat till pH
7,9 och en Viokase-lösning fick behålla pH 5,9. För lösningen med papain justerades pH till 6,5. Viokase med pH
7,9 var signifikant bäst (p < 0,01) på att lösa proppen. Däremot var Viokase med pH 5,9 och papain sämst.
Även i en fortsatt prospektiv studie på tio patienter med
igensatt sond löste Viokase fem av propparna i första försöket
och ytterligare två i försök två (25). I tre sonder löstes inte
proppen alls. I resultaten från denna studie dras slutsatsen att
Viokase är mest effektivt och att papain inte är så effektivt
som man tidigare antagit.
32
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
I en uppföljningsstudie (2) tittade man på 90 patienter med
Dob-hoff-sonder över en åttamånaders period. Ocklusion
skedde hos 35 % av patienterna. Sammanlagt var det 60 tillfällen och i 44 av dem gjordes försök att lösa proppen. Vatten
användes i första hand och därefter Viokase tillsammans
med en tablett natriumbikarbonat löst i 5 mL vatten precis
före administrering. Vatten fungerade på tolv (27 %) av propparna och Viokase i 23 (72 %) på de återstående 32 propparna. Slutsatsen blev att pankreasenzym var effektivt i de
fall vatten inte fungerade.
Pankreasenzym- och natriumbikarbonatinnehållande
lösningar har visat sig effektiva för att förebygga och behandla igentäppta sonder (2,24,25). Natriumbikarbonatet
har använts för att justera pH i lösningarna. Det saknas dock
studier över optimal dosering. FDA beslutade 2004 att
skärpa upp säkerheten och effektkraven på pankreasenzymer
och detta resulterade i att flera produkter avregistrerades.
Därför finns numera endast depotberedningar av pankreasenzym på marknaden och det finns inga motsvarande
studier genomförda på dessa beredningar (25).
Kommersiella produkter, till exempel ClogZapper, för att
lösa igensatta sonder finns i USA (9). Dessa produkter innehåller papain, olika enzymer, antibakteriella ämnen och
surhetsgörare (26). Pulvret löses i vatten och administreras i
sonden där lösningen får verka 30–60 minuter innan sonden
spolas med vatten. Det finns endast opublicerade studier från
företaget på produkten ClogZapper. Enligt dessa studier har
produkten visat viss effekt. Erfarenheten av liknande produkter i Sverige är begränsad.
Det finns även produkter som mekaniskt tar bort proppar
i igentäppta sonder, men kostnaderna för dessa blir höga
(25). Det finns även risk att sonden skadas.
Studier på ocklusion i enteral sond är i de flesta fall gjorda
på ocklusioner orsakade av enbart sondnäring. De olika lösningarnas förmåga att lösa ocklusioner orsakade av läkemedel
och sondnäring tillsammans är fortfarande oklar.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Marcuard SP, Perkins AM. Clogging of feeding tubes. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1988;12:403–5.
Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic
enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:198–200.
Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications
through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92.
White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via enteral
Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Enteral nutrition
practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–
67.
Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes.
Nutr Clin Pract 2003;18:422–6.
Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res 1988;37:165–9.
Williams NT. Medication administration through enteral feeding
tubes. Am J Health Sys Pharm 2008:65:2347–57.
Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG, et al. A guide to drug therapy
in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004;39:225–37.
Vårdhandboken, www.vardhandboken.se (besökt 2012-11-13)
Schallom L, Stewart J; Nuetzel G. Testing a protocol for measuring
gastrointestinal residual volumes in tube-fed patients. 2004 National
Teaching Institute Research Abstracts. Am J Crit Care 2004;13:265.
Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987:11:183–6.
Burns PE, McCall L, Worsching R. Physical compatibility of enteral
formulas with various common medications. J Am Diet Assoc
1988:88:1094–6.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
14. Philips NM, Nay R. Nursing administration of medications via enteral
tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324–
53.
15. Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, et al. Bowel necrosis caused by
water in jejunal feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:27–9.
16. Lindblad Fridh M, Hiselius A, Kuno M. Administrering av läkemedel i
sond. Sjukskötersketidningen 1999;4:108–10.
17. Nicolau DP, Davis SK. Carbonated beverages as irrigants for feeding
tubes. DICP 1990;24:840.
18. Wilson MF, Haynes-Johnson V. Cranberry juice or water? A comparison
of feeding-tube irrigants. Nutr Support Serv 1987;7:23–4.
19. Venezia R A, Agresta MD, Hanley EM, et al. Nosocomial legionellosis
associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water.
Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:529–33.
20. Bert F, Maubec E, Bruneau B, et al. Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect 1998;39:53–62.
21. Marrie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosocomial legionnaires’ disease by using sterile potable water for high risk patients. Epid Infect 1991;107:591–605.
22. Padula CA, Kenny A, Planchon C, et al. Enteral feedings: what the evidence says. Am J Nurs 2004;104:62–9.
23. Nicholson LJ. Declogging small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987;11:594–7.
24. Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:81–3.
25. Dandeles LM, Lodolce AE. Efficacy of agents to prevent and treat enteral
feeding tube clogs. Ann Pharmacother 2011;45:676–80.
26. Http://www.corpakmedsystems.com/Supplement_Material/SupplementPages/enteral/ClogZapper/ClogZap_Brochure.html
(besökt
2012-11-09)
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
33
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring
Gunilla Englund
Sammanfattning
Interaktioner kan uppstå mellan läkemedel och sondnäring på samma sätt som mellan läkemedel och vanlig
mat. En interaktion mellan läkemedel och födoämnen
innebär att läkemedel och födoämne påverkar varandras
egenskaper, vilket kan leda till att behandlingsmål för
närings- och/eller läkemedelstillförsel inte uppnås. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan leda
till slangocklusion, terapisvikt, ökad variabilitet i behandlingssvar, biverkningar och förändrat näringsupptag. Viktiga åtgärder för att förebygga uppkomst av interaktioner mellan läkemedel och sondnäring är
• att se till att dokumentation av läkemedels- och
nutritionsbehandling är korrekt
• att undvika enteral läkemedelsadministrering då
det är möjligt
• att ta reda på befintlig information om interaktioner
innan administrering av läkemedel
• att inte blanda läkemedel direkt med sondnäring
• att skölja sondaggregat med vatten före och efter
administrering av läkemedel.
För vissa läkemedel rekommenderas ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkemedelsadministrering. Detta kan bli problematiskt hos patienter med kontinuerlig tillförsel av sondnäring.
Bakgrund
Interaktioner mellan sondnäring och läkemedel är komplext
att studera och tillgången på välgjorda studier är mycket begränsad (1). Hur stort kliniskt problem interaktioner mellan
sondnäring och läkemedel utgör är därför oklart. Cerulli et
al. angav i en studie av läkemedelsrelaterade problem hos 440
patienter att interaktionen mellan enteral nutrition och fenytoin var en av de mest frekvent förekommande läkemedelsinteraktionerna (2). Reis et al. rapporterade i en studie av 299
intensivvårdspatienter att förekomsten av potentiella läkemedelsinteraktioner var mycket hög (70 % av patienterna), men
interaktioner där enteral nutrition var inblandad beskrevs
bara hos enstaka patienter för ett fåtal läkemedel (fenytoin,
warfarin) (3).
Wohlt et al. (1) har utifrån befintlig litteratur och klinisk
erfarenhet kommenterat kombinationen av 46 vanliga läkemedel med kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition. Exempel där kliniska studier och fallrapporter tyder på kliniskt
relevanta interaktioner med sondnäring finns sammanfattade i Tabell I.
34
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Interaktioner mellan läkemedel
och sondnäring
Det finns olika typer av sondnäringar (11). Skillnader i fiberinnehåll, proteinmängd/typ av proteinkälla, fettmängd och
koncentrationer av vitaminer och spårämnen kan ha betydelse
för benägenheten att orsaka interaktioner. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan uppstå utanför kroppen, i
patientens mag-tarmkanal, eller efter att läkemedelssubstansen
absorberats över patientens tarmslemhinna. Läkemedelsinteraktioner som uppstår i kroppen kan indelas i dem som påverkar
läkemedlets omsättning så att koncentrationen läkemedel i
kroppen ändras (farmakokinetiska interaktioner) och dem
som påverkar läkemedlets effekt utan att koncentrationerna
förändras (farmakodynamiska interaktioner).
Utifrån kliniska studier är det inte alltid möjligt att avgöra mekanismen bakom interaktionen. En observerad
minskad effekt kan orsakas av en farmakodynamisk interaktion, men också av en farmakokinetisk interaktion (minskad
absorption eller ökad nedbrytning) eller en fysikal-kemisk
interaktion som uppstår utanför kroppen, exempelvis som
adsorption till slangmaterial, komplexbildning, nedbrytning
av läkemedelssubstansen eller en fysikal-kemisk förändring
av sondnäring eller läkemedel (ofta kallad inkompatibilitet).
Interaktioner som uppstår utanför kroppen
Om ett läkemedel blandas direkt med sondnäring finns risk
att läkemedlets eller sondnäringens egenskaper förändras
(12–15). Information om fysikal-kemisk stabilitet (kompatibilitet) mellan ett visst läkemedel och en specifik sondnäring
finns sällan att tillgå i praktiken eftersom endast ett fåtal
kombinationer har utvärderats i studier. Eftersom utfallet av
kombinationen i stort sett alltid är okänt ska läkemedel som
grundregel inte blandas med sondnäring. Se Faktaruta 1 för
ytterligare skäl till varför läkemedel inte ska blandas direkt i
sondnäring.
Faktaruta 1. Anledningar till att läkemedel inte
ska blandas direkt med sondnäring
• Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring
kan uppstå. Sondnäringen kan påverka läkemedlet (adsorption, komplexbildning). Läkemedlet
kan påverka sondnäringen (risk för pH-förändring,
klumpbildning och förtjockning).
• Läkemedlets stabilitet och löslighet kan påverkas.
• Sondnäringen kan bli hyperosmolär (16).
• Risk för mikrobiell kontaminering av sondnäringen.
• Risk att sondmatningen avbryts innan all sondnäring
tillförts. Patienten får då i sig en okänd dos läkemedel.
• Tillförseln av läkemedel blir långsam. Det är okänt
om detta får konsekvenser för läkemedlets effekt.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell I. Exempel på läkemedel där kliniska studier och fallrapporter styrker förekomst av interaktion med enteral
nutrition (EN). Observera att det i flera fall finns motsägelsefulla resultat och att resultaten kan bero på vilken
sondnäring som använts i studien.
Läkemedel
(ATC-kod)
Referens
Studiedesign
Resultat
Ciprofloxacin
(J01MA02)
Ett flertal studier
har beskrivit interaktionen mellan
ciprofloxacin och
sondnäring.
Exempel:
Healy 1996 (4)
Crossover-studie med 10 patienter som
fick EN oralt, 10 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) och 6 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk
jejunostomi PEJ.
Minskad biotillgänglighet när ciprofloxacin administreras samtidigt med EN
(53 % ↓ för PEG och 67 % ↓ för PEJ,
perkutan endoskopisk jejunostomi).
Mueller 1994 (5)
13 friska frivilliga fick ciprofloxacin + EN
alternativt + vatten tillfört oralt.
Minskad biotillgänglighet när ciprofloxcin
gavs + EN (relativ biotillgänglighet 72 %).
Fenytoin
(N03AB02)
Bauer 1982 (6)
20 neurokirurgiska patienter. Hälften fick
fenytoin (suspension) + kontinuerlig EN
via nasogastrisk sond. 10 patienter startade EN-behandling efter 7 dagar.
Kraftigt minskad absorption av fenytoin
vid samtidig tillförsel av EN.
Levodopa
(N04BA)
Bonnici 2010 (7)
Fallrapporter.
En rapport om allvarliga utsättningssymtom som liknade malignt neuroleptikasyndrom när levodopa kombinerades med sondnäring med högt
proteininnehåll.
Cooper 2008 (8)
Warfarin
(B01AA03)
Ett flertal studier
har beskrivit interaktionen mellan
warfarin och sondnäring.
Exempel:
Dickerson 2008 (9)
Streif 1999 (10)
En rapport om terapisvikt när levodopa
kombinerades med sondnäring med
högt proteininnehåll.
Crossover-design, retrospektiv studie.
Sex intensivvårdspatienter.
INR-värden ↑ med 0,74 vid uppehåll i
tillförsel av EN (1 h före och 1 h efter) i
anslutning till warfarinadministrering.
Prospektiv kohortstudie av 319 pediatriska
patienter, varav 82 behandlades med EN.
Barn med EN krävde högre doser av
warfarin för att uppnå och bibehålla
riktvärden för INR.
Fysikal-kemiska interaktioner kan uppstå både utanför
kroppen och i patientens mag-tarmkanal.
Förändrat pH-värde kan påverka såväl sondnäringen som
läkemedelssubstansen. Vid lågt pH (< 4–5) koagulerar proteiner och klumpar bildas i sondnäringen vilket kan leda till
slangocklusion (se bakgrundsdokument ” Ocklusion av näringssond”). Löslighet och stabilitet hos läkemedelssubstansen kan också påverkas av ett förändrat pH-värde.
Förtjockning av sondnäring kan också orsakas av andra mekanismer än lågt pH-värde. Ett kliniskt beskrivet exempel på
inkompatibilitet är det mellan koncentrerade, orala kaliumlösningar och sondnäring (17). Problemet med att sondnäring koagulerar kan förebyggas genom att sonden spolas
innan och efter administrering av kalium, så att iordningställd kaliumlösning inte kommer i kontakt med sondnäring
(17).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
35
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Komplexbildning innebär att läkemedelssubstansen binder
till någon komponent i sondnäringen. Den komplexbundna
substansen kan inte absorberas i patientens tarm, vilket leder
till minskad biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt.
Exempel på läkemedelssubstanser där detta leder till kliniskt
relevanta interaktioner är fluorokinoloner som bildar komplex med divalenta katjoner (Ca 2+, Fe2+, Mg 2+, Zn 2+). Innehållet av divalenta katjoner varierar mellan olika sondnäringar. För ciprofloxacin (4,5) och ofloxacin (5) har
farmakokinetiska förändringar visats vid administrering
tillsammans med sondnäring. För moxifloxacin påvisades
däremot ingen signifikant skillnad i en studie av tolv friska
frivilliga som fick läkemedlet administrerat tillsammans med
sondnäring via nasogastrisk sond (18).
Adsorption innebär att läkemedelssubstansen fäster till
ytor på komponenter i sondnäringen (fibrer, proteiner) eller
till förpackningsmaterial och sondaggregat. Interaktionen
mellan fenytoin och sondnäring har föreslagits bero på
adsorption av fenytoin till proteiner (6). Läkemedelssubstanser fäster i olika stor utsträckning till plastmaterial. I
vissa fall kan adsorptionen vara så stor att det innebär problem vid sondadministrering. Exempelvis sker adsorption
till sonder av polyvinylklorid (PVC) för karbamazepin (19)
och takrolimus (Produktresumé för Prograf, avsnitt 6.2,
”Inkompatibiliteter”).
trusfrukter minskad effekt av CYP3A4, vilket leder till en
ökad biotillgänglighet av till exempel ciklosporin (se aktuell
produktresumé).
Även utsöndringen av läkemedel via njurarna kan påverkas
av födointag. Här handlar det framför allt om att olika födoämnen leder till att urinen blir mer eller mindre sur. Många
läkemedelssubstanser är svaga baser (koncentrationen av
dessa blir högre i sur urin) eller svaga syror (koncentrationen
av dessa blir högre i basisk urin).
Farmakokinetiska interaktioner
Vissa läkemedel kan på grund av sina effekter på kroppens
normala funktioner påverka näringsupptag och absorption
av andra läkemedel. Det handlar framför allt om läkemedel
som förändrar pH lokalt, påverkar tarmens motilitet eller
orsakar diarré (se bakgrundsdokument ” Gastrointestinala
komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering”). Patienter som behandlas med enteral nutrition
är ofta svårt sjuka, vilket i sig kan påverka läkemedlets omsättning i kroppen. Absorptionen av läkemedel över tarmslemhinnan kan vara försämrad, och processer för enzymatisk
nedbrytning i lever och/eller utsöndring av läkemedel via
njurar kan uppvisa olika grader av funktionsnedsättning.
Också fördelningen av läkemedel ut i kroppens vävnader kan
vara påverkad. Exempelvis får kraftigt undernärda patienter
en mindre fördelning av läkemedel till fettvävnad.
Farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel och
näringsämnen involverar framför allt upptaget av läkemedel
över tarmslemhinnan (absorption). Absorptionen av läkemedel kan antingen öka (exempelvis propranolol, se aktuell
produktresumé eller minska (exempelvis fluorokinoloner
och penicilliner) vid samtidig administrering med föda. En
interaktion som minskar ett läkemedels absorption leder till
en lägre biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt.
Farmakokinetiska interaktioner kan också uppstå om läkemedlets fördelning (distribution) ut till olika vävnader
påverkas eller om kroppens sätt att göra sig av med läkemedlet (eliminationen) påverkas. Ett stort antal läkemedelssubstanser bryts ner av läkemedelsmetaboliserande enzymer i
levern, exempelvis av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4). Nivåerna av, och aktiviteten hos, de läkemedelsmetaboliserande
enzymerna kan påverkas av läkemedel och födoämnen. Exempelvis ger fruktjuice från grapefrukt och vissa andra ci-
Att förebygga och hantera interaktioner
mellan läkemedel och sondnäring
36
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Farmakodynamiska interaktioner
Det finns få exempel på interaktioner mellan läkemedel och
näringsämnen där läkemedlets effekt påverkats utan att läkemedlets koncentration i kroppen ändrats. Vitamin K motverkar effekten av warfarin. Tidigare var innehållet av vitamin K
i sondnäring högt och varierande, men efter rapporter om
otillräcklig effekt av warfarinbehandling hos patienter med
enteral nutrition anpassades nivåerna under 1980-talet (9).
Nyare fallrapporter tyder dock på att behandlingssvikt kan
uppstå hos patienter som får warfarin genom sond tillsammans med sondnäring, trots att given sondnäring har haft
ett lågt innehåll av K-vitamin (20). Adsorption av warfarin
till proteiner i sondnäring har föreslagits som en möjlig mekanism till interaktionen (20).
För att kunna förebygga interaktioner mellan läkemedel och
sondnäring krävs läkemedelsspecifik information. Dagens
förskrivarstöd innehåller inte information om interaktioner
mellan sondnäring och läkemedel. Information om interaktioner mellan läkemedel och födoämnen finns i vissa fall
upptagna i Sfinx interaktionsdatabas (www.janusinfo.se).
Information om huruvida läkemedlet ska intas på fastande
mage återfinns i produktresumé och FASS-text. Information
om kompatibilitet med sondnäring och om ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt är kommenterat
i Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding
Tubes (17) utifrån befintliga studier, information från tillverkarna och klinisk erfarenhet. Stockley´s Drug Interactions
sammanfattar de vetenskapliga studier som finns för interaktioner mellan sondnäring och läkemedel (21). För interaktioner mellan läkemedel och föda i allmänhet finns även
Handbook of Drug-Nutrient Interactions (22) som referenslitteratur.
För läkemedel vars interaktioner med födoämnen är
kända, till exempel interaktioner med kalcium och andra
joner, kommer sannolikt interaktion att ske också med sondnäring, även om det sällan går att förutsäga om detta har
klinisk relevans för den enskilda patienten. Byte till ett annat
administreringssätt kan vara aktuellt när läkemedel med
kända interaktioner med sondnäring ska administreras till
patienter med enteral nutrition. Detta gäller exempelvis när
ciprofloxacin ska administreras till patient med allvarlig infektion, då intravenös tillförsel rekommenderas (23).
Det är mycket viktigt att rätt dokumentation finns tillgänglig angående en patients nutritions- och läkemedelsbehandling. Genomgång av patientens läkemedel för att identi-
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
fiera läkemedel som kan sättas ut eller där det finns
alternativa administreringsvägar är ett första steg för att
minska risken för interaktioner.
Vissa läkemedel ska intas på fastande mage. Detta ska eftersträvas även för patienter som behandlas med enteral nutrition. För läkemedel som ska tas på fastande mage rekommenderas ett uppehåll i tillförsel av sondnäring en timme
före och två timmar efter läkemedelsadministrering (23).
Förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är ett sätt att
hantera interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. För
fenytoin har ett uppehåll på en till två timmar före och två
timmar efter läkemedelsadministrering föreslagits (6,21).
Med dosering två till tre gånger dagligen är detta svårt att
genomföra i kombination med kontinuerlig sondmatning.
När ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt måste energiinnehåll i sondnäring och/eller tillförselhastighet justeras för att kompensera det minskade näringsintaget. Vid behov av ett förlängt uppehåll i näringstillförseln måste detta finnas dokumenterat och tillgängligt
för den som ska administrera läkemedlen. För patienter som
får sondnäring intermittent eller som bolusdoser ska läkemedel om möjligt tillföras under den matningsfria tiden av
dygnet.
Risken för inkompatibilitet är en viktig anledning till
varför läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring,
och det är också en av anledningarna till varför sonden ska
spolas med vatten innan och efter läkemedelstillförsel.
I vissa fall kan dosjusteringar användas för att kompensera för läkemedelsinteraktioner. Det är av yttersta vikt att
information om en utförd dosjustering finns tillgänglig för
förskrivare som framöver kan komma att ändra läkemedelseller nutritionsbehandling.
Noggrann uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar krävs för läkemedel med kända interaktioner med
sondnäring. Plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel
kan vara ett hjälpmedel.
När problem uppstår (fysikalkemiska förändringar av
sondnäring, slangocklusion, behandlingssvikt, biverkningar)
är interaktion mellan sondnäring och läkemedel en möjlig
bidragande orsak till problemet som behöver utvärderas.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology 1982;32:570–2.
Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al. An interaction between levodopa and enteral nutrition resulting in neuroleptic malignant-like
syndrome and prolonged ICU stay. Ann Pharmacother
2010;44:1504–7.
Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa
and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42.
Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin
K-independent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52.
Streif W, Andrew M, Marzinotto V, et al. Analysis of warfarin therapy
in pediatric patients: A prospective cohort study of 319 patients.
Blood1999 Nov 1;94(9):3007-14.
Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25:180–6.
Cutie AJ, Altman E, Lenkel L. Compatibility of enteral products with
commonly employed drug additives. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1983;7:186–91.
Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral
formulas with various common medications. J Am Diet Assoc
1988;88:1094–6.
Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:183–6.
Wright DH, Pietz SL, Konstantinides FN, et al. Decreased in vitro
fluoroquinolone concentrations after admixture with an enteral feeding
formulation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:42–8.
White KC, Harkavy KL. Hypertonic formula resulting from added oral
medications. Am J Dis Child 1982;136:931–3.
White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral
Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011. Available from:
http://www.medicinescomplete.com/mc/tubes/current/.
Burkhardt O, Stass H, Thuss U, et al. Effects of enteral feeding on the
oral bioavailability of moxifloxacin in healthy volunteers. Clin Pharmacokinet 2005;44:969–76.
Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm
1990;47:2034–7.
Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent
warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and
continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13.
Stockley’s Drug Interactions. [online] [database on the Internet].
Pharmaceutical Press. 2013 [cited 2013-01-20]. Available from:
http://www.medicinescomplete.com/.
Boullata J, VT A. Handbook of drug-nutrient interactions, 2nd ed.
Humana Press, NJ, USA. Available from: http://www.springerlink.
com/content/xt1783/front-matter.pdf?MUD=MP.
NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group.
Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have
Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February 2010. Available from: http://www.dbh.nhs.uk/Library/Pat ient _ Policies/ PAT % 20M M % 202 % 20v.3 % 20-% 20A DM I N % 20
OF%20MEDS%20SWALLOWING%20DIFFS.pdf
Referenser
1. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use
of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst
Pharm 2009;66:1458–67.
2. Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical
nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999:23:218–21.
3. Reis AM, Cassiani SH. Prevalence of potential drug interactions in
patients in an intensive care unit of a university hospital in Brazil.
Clinics (Sao Paulo) 2011;66:9–15.
4. Healy DP, Brodbeck MC, Clendening CE. Ciprofloxacin absorption is
impaired in patients given enteral feedings orally and via gastrostomy
and jejunostomy tubes. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:6–
10.
5. Mueller BA, Brierton DG, Abel SR, et al. Effect of enteral feeding with
ensure on oral bioavailabilities of ofloxacin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:2101–5.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
37
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Gastrointestinala komplikationer i samband
med enteral läkemedelsadministrering
Gunilla Englund
Sammanfattning
Symtom från mag-tarmkanalen är vanligt förekommande hos patienter som behandlas med enteral nutrition och anses bidra till att begränsa dess användning
(1–5). Bakgrunden till att gastrointestinala komplikationer (GI-komplikationer) uppstår är multifaktoriell
(6,7). Denna text fokuserar på läkemedel som bakomliggande orsak till GI-komplikationer hos patienter med
enteral nutrition.
I vissa fall kan optimering av läkemedelsbehandling
motverka uppkomsten av dessa komplikationer. Vid läkemedelsbehandling till patienter med enteral nutrition
bör man särskilt uppmärksamma:
1. Vilka av patientens läkemedel som kan ge mag-tarmbiverkningar. Förebygg uppkomst av biverkningar.
Följ upp och åtgärda eventuella biverkningar.
2. Innehåll av hjälpämnen som kan ge GI-komplikationer (i synnerhet sorbitol) i de flytande beredningar som är aktuella för behandling. Spädning av
flytande, orala läkemedel kan minska problemen.
Val av annan beredningsform kan bli nödvändig.
Bakgrund
Gastrointestinal funktion utvärderas utifrån patientens
symtom på illamående, kräkningar, buksmärta, gaser, förstoppning och diarré. Klinisk undersökning kan ske med
hjälp av bukpalpation, tarmljud, tarmrörelser, magsäckens
residualvolym, röntgenundersökning, laborativ provtagning
som exempelvis detektion av toxin från Clostridium difficile
och fekala leukocyter samt mikrobiell provtagning för att
identifiera enterala patogener. Patienter med enteral nutrition är utsatta vad det gäller att utveckla GI-komplikationer,
då de ofta lider av svår sjukdom, stress och i vissa fall anatomiska predisponerande faktorer som kort tarm.
Ett antal vetenskapliga studier beskriver GI-komplikationer hos patienter med enteral sond. En hel del av studierna är
utförda på intensivvårdsavdelningar och flertalet studier
omfattar ett relativt litet antal patienter. Eftersom gruppen
av patienter som behandlas med enteral nutrition är mycket
heterogen är det inte möjligt att generalisera resultaten till
att gälla också andra patientgrupper. I Tabell I sammanfattas
ett urval av studier som beskrivit förekomst av gastrointestinala problem hos patienter med enteral nutrition.
Förutom det obehag som GI-komplikationer medför för
patienten leder det också många gånger till ett minskat näringsintag, förlust av vätska, risk för rubbning av vätskeelektrolytbalans och en osäkerhet i läkemedelsupptag. I vissa
fall blir tillägg av parenteral nutrition nödvändigt (9). Konsekvenser som ökad vårdtid har beskrivits i flera studier, exempelvis vårdades patienter med GI-komplikationer längre
38
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
på intensivvårdsavdelning jämfört med patienter utan GIkomplikationer (21 dygn jämfört med 15 dygn) (4).
Mag-tarmkomplikationer kan uppstå på grund av intolerans mot sondnäringen, och kan påverkas av hur den tillförs
(10), med vilken hastighet och vilka volymer (11). Flertalet
läkemedel kan ge upphov till gastrointestinala biverkningar.
För många läkemedel finns gastrointestinala biverkningar
angivna som ”vanliga” eller ”mycket vanliga” i produktresumén (se Tabell II).
Mag-tarmkomplikationer
Motilitetsrubbningar
Motiliteten i övre delen av mag-tarmkanalen och magtömningen är mycket ofta påverkad hos svårt sjuka individer.
Fördröjd magtömning (ventrikelretention) ger symtom som
illamående, kräkningar, buksvullnad och obehagskänslor.
Förutom svår sjukdom, kirurgiska ingrepp och högt fettinnehåll i sondnäringen kan vissa läkemedel orsaka fördröjd
magtömning. Exempel på läkemedel som kan ge fördröjd
magtömning är opioidanalgetika, protonpumpsinhibitorer
och kalciumantagonister.
Magsäckens residualvolym mäts regelbundet hos sondmatade patienter (11) och brukar användas för att uppskatta
magtömningsförmåga, även om sambandet mellan dessa
anses vara svagt (12). En mycket allvarlig komplikation hos
patienter med enteral nutrition är aspiration, det vill säga
inandning av maginnehållet, följt av lunginflammation. På
grund av rädsla för aspiration är stor residualvolym en vanlig
anledning till att göra uppehåll/avbryta behandling med
enteral nutrition (13,14). Samband mellan stor residualvolym och risk för aspiration är ännu inte säkert fastställt.
Faktorer som sänkt medvetandegrad, kräkningar, refluxsjukdom eller att patienten inte kan sitta upp vid matning är
andra riskfaktorer som har kopplats till risk för aspiration hos
intensivvårdspatienter (15). Prokinetiska läkemedel som metoklopramid eller erytromycin används vid förhöjda residualvolymer (9,16,17).
Förstoppning (obstipation) är också en vanlig motilitetsstörning hos patienter som behandlas med enteral nutrition
(4). Orsakerna kan vara en del av grundsjukdomen, följd av
kirurgiska ingrepp, elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomagnesemi), för litet vätskeintag/dehydrering, lågt fiberinnehåll i sondnäringen, sängläge eller specifika läkemedel (se
Tabell II för exempel). Opioidanalgetika är kända för att
orsaka obstipation. Exempelvis anges i produktresumén för
morfintabletter att obstipation förekommer hos ”nästan
samtliga patienter”.
Bland åtgärderna mot motilitetsrubbningar ingår att se
över och justera vätske- och elektrolytintag, utvärdera val av
sondnäring och att se över läkemedelsbehandling. Ibland
behövs farmakologisk behandling, i första hand laxantia, för
behandling av förstoppning.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell I. Exempel på studier som undersökt förekomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition
via sond.
Referens
Patientgrupp
Resultat
Studiedesign
Adam et al., 1997
(1)
193 intensivvårdspatienter
(1 929 patientdagar).
17 % av patientdagarna orsakade GI-komplikationer
avbrott i näringstillförsel.
5,5 % av patienterna fick avsluta EN-behandling
p.g.a. GI-komplikationer.
Prospektiv multicenterstudie.
Montejo et al.,
1999 (4)
400 vuxna intensivvårdspatienter
(3 778 patientdagar).
63 % av patienterna drabbades av något slags
GI-komplikation.
Frekvens GI-komplikationer:
Hög residualvolym 39 %, förstoppning 16 %, diarré
15 %, buksvullnad 13 %, kräkningar 12 %, sura
uppstötningar 6 %.
Prospektiv multicenterstudie.
Reintam et al.,
2009 (5)
1 374 intensivvårdspatienter.
59 % drabbades av någon GI-komplikation.
Frekvens GI-komplikationer:
Kräkningar/uppstötningar 38 %, hög residualvolym
23 %, diarré 14 %, buksvullnad 11 %.
Prospektiv, singelcenterstudie
genomförd under tre år.
Horn & Chaboyer
2003 (8)
45 barn, intensivvård.
Frekvens GI-komplikationer vid kontinuerlig sondmatning (andel drabbade patienter): Diarré 27 %,
kräkningar 18 %.
Frekvens GI-komplikationer vid intermittent sondmatning: Diarré 39 %, kräkningar 22 %.
Randomiserad kontrollerad
studie för jämförelse av två
matningsregimer.
Illamående och kräkningar
Illamående och kräkningar kan vara ett tecken på ventrikelretention, gastrointestinal obstruktion eller förstoppning.
Det kan också vara en del av grundsjukdomen, en följd av
tillförsel av för stor volym/för snabb tillförsel av sondnäring
eller en biverkning av läkemedelsbehandling. För både
morfin och levodopa uppskattas exempelvis illamående förekomma hos cirka 30 % av patienterna (se produktresuméer
för exempelvis Morfin Meda respektive Madopark) och för
antidepressiv behandling med serotoninåterupptagshämmare anges illamående förekomma hos fler än 10 % av patienterna.
Diarré
Diarré är en vanlig komplikation i samband med sondmatning (Tabell I), men på grund av skillnader i studieupplägg,
olikheter mellan olika patientgrupper och variation i definition av ”diarré” i de studier som finns, är det svårt att jämföra förekomsten (18). Allvarlig diarré förhindrar absorption
av näringsämnen och läkemedel och om man inte lyckas åtgärda diarrén utgör detta ett skäl till att behandling med
enteral nutrition avslutas (19). Svår och/eller långvarig
diarré kan leda till rubbad vätske- och elektrolytbalans och
syra-basstörning, med allvarliga konsekvenser som följd.
Förutom del av grundsjukdom bör flera möjliga bidragande orsaker till diarré beaktas hos patienter med enteral
nutrition, såsom:
• Överväxt av Clostridium difficile, ofta till följd av antibiotikabehandling.
• Tarminfektion.
• Kontaminerad sondnäring. Detta är sällsynt när färdigberedd sondnäring används och rekommenderade
hängtider efterföljs.
•
Sondnäringen, som i sig kan orsaka intolerans. Den
standardsondnäring som används idag är isoton och
har ett lågt laktosinnehåll för att minska risk för GIkomplikationer.
• ”Refeeding syndrome”, vilket uppkommer vid för
snabb insättning av enteral nutrition till patient med
längre uppehåll i näringsintag.
• Läkemedel, som genom effekt på tarmflora, farmakologisk effekt orsakad av aktiv substans eller effekt av
ingående hjälpämne kan orsaka diarré. I en studie av
Edes et al. (20) ansågs läkemedel vara den direkta orsaken till diarré hos drygt 60 % av de patienter med nasoenterisk sond som drabbades av diarré.
Diarré kan delas in i osmotisk och icke-osmotisk, beroende på hur den uppstår. Icke-osmotisk diarré beror på en
retning av tarmslemhinnan, och kan orsakas av neurala eller
hormonella effekter, tarminfektioner eller av vissa läkemedel.
Exempel på läkemedel med direkt irriterande effekt på
tarmslemhinnan är läkemedel innehållande magnesium
(vissa antacida och elektrolyttillskott).
Många svårt sjuka patienter har motilitetsrubbningar
och sätts in på laxantia (21). Hos de patienter som drabbas
av diarré bör behovet av behandling med laxerande läkemedel alltid omprövas i ett tidigt skede.
Antibiotika orsakar diarré genom påverkan på normalfloran i tjocktarmen. Antibiotika med brett antibakteriellt
spektrum och de som uppnår höga koncentrationer i tjocktarmen (på grund av låg absorptionsgrad och/eller utsöndring via gallan) har större inverkan på normalfloran i tjocktarmen. Överväxt av Clostridium difficile finns beskrivet för
flertalet antibiotika, och måste alltid övervägas som en bakomliggande orsak när en patient drabbas av diarré, så att
lämpliga åtgärder kan vidtas (22).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
39
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell II. Exempel på klasser av läkemedel med gastrointestinala biverkningar angivna som mycket vanligt (> 1/10)
eller vanligt (> 1/100, < 1/10) förekommande i produktresumé.
GI-komplikation
Läkemedelsgrupp (ATC-kod)
Försämrad tarmmotilitet/förstoppning
Protonpumpsinhibitorer (A02BC)
Järnpreparat (B03A), oralt administrerat
Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC)
Kalciumantagonister (C08)
Opioidanalgetika (N02A)
Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA)
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB)
Antikolinergika, inklusive ögondroppar med antikolinerg effekt (S01FA)
Illamående/kräkningar
Protonpumpsinhibitorer (A02BC)
Järnpreparat (B03A), gäller framför allt orala preparat. Vid intravenös eller intramuskulär
administrering förekommer också dessa biverkningar men rapporterad biverkningsfrekvens är lägre (”mindre vanliga”).
Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC)
Antibiotika (J01)
Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01)
Opioidanalgetika (N02A)
Medel vid parkinsonism (N04B, dopaminerga medel)
Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA)
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (N06AX)
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB)
Diarré
Syrahämmande medel, histamin-2-receptorantagonister (A02BA)
Protonpumpsinhibitorer (A02BC)
Motilitetsstimulerande medel (t.ex. metoklopramid, A03FA01)
Järnpreparat (B03A), framför allt vid oral administrering
Antibiotika (J01)
Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01)
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB)
40
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Diarré, forts.
Vätskor som utsöndras till mag-tarmkanalen har en osmolalitet på 100–400 mOsm/kg (23). Tillförsel av produkter
med avsevärt högre osmolalitet kan leda till GI-komplikationer som diarré, buksmärta, buksvullnad och kräkningar.
Osmotisk diarré uppstår när antalet lösta molekyler och
joner i tarmkanalen är stort, vilket skapar ett högt osmotiskt
tryck. På grund av den osmotiska gradienten dras då vatten
till tarmkanalen. Om tarmen inte har förmåga att absorbera
extra vätska uppstår osmotisk diarré. Osmotisk diarré kan
orsakas av bakterietoxiner, vissa laxerande läkemedel och hyperosmolära lösningar. En osmolalitet högre än 600 mOsm/
kg kan betraktas som hög i detta sammanhang (24). Risken
att problem uppstår är större när en stor volym hyperosmolär vätska tillförs. Små barn är extra känsliga för tillförsel
av hyperosmolära läkemedel och hyperosmolära läkemedel
har kopplats till skador på tarmslemhinnan hos för tidigt
födda (25,26).
Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen bidrar till ett läkemedels osmolalitet. Olika läkemedel
innehållande samma verksamma substans kan därför skilja
sig åt i osmolalitet och lämplighet vad det gäller administrering via sond. Det är svårt att hitta information om osmolalitet för en viss produkt, och de publikationer som citeras på detta område är från 1980-talet (23,27). Sorbitol är
ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré hos
patienter med enteral nutrition (7). Dess osmotiska effekt
leder till diarré i dygnsdoser över 20 gram hos vuxna, men
så låga dygnsdoser som 5–10 gram kan ge problem med
gaser och buksmärta (28). Spädning av flytande beredningar med sterilt vatten, 10–30 mL, har föreslagits för att
beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (29).
För andra produkter kan hög osmolalitet utgöra ett skäl till
att avstå från att använda en flytande oral beredning för
tillförsel via sond.
Behandling av diarré ska i första hand syfta till att åtgärda
orsak. Särskilda strategier har föreslagits för att åtgärda
diarré hos patienter med enteral nutrition (30). Propulsionsdämpande medel såsom loperamid kan ibland bli nödvändiga,
i de fall där diarré kvarstår trots försök att åtgärda bakomliggande orsaker.
görs en bedömning av orsakssamband (31), vilket går ut på
att bedöma sannolikheten att ett visst läkemedel ligger
bakom symtomen, utesluta andra tänkbara förklaringar till
problemen och avgöra om det råder ett rimligt tidssamband.
Om problemen upphör när läkemedlet sätts ut (eller dosen
sänks) anses läkemedlet vara en rimlig förklaring till problemet. I de studier som beskriver läkemedelsinducerade magtarmkomplikationer hos patienter med enteral nutrition utförs på grund av etiska skäl ingen ”rechallenge”, med
återinsättning av läkemedlet, för att verifiera sambandet.
Det är inte ovanligt att förändringar av läkemedelsbehandling sammanfaller med att patienten sätts in på enteral
nutrition, exempelvis kan behandling med antibiotika eller
syrahämmande medel initieras. Det är viktigt att väga in läkemedel som möjlig bakomliggande orsak till de gastrointestinala komplikationer som uppkommer hos patienter
med enteral nutrition. Både farmakologiskt verksamma
substanser och hjälpämnen kan orsaka problem. De GIkomplikationer som uppstår ska dokumenteras och åtgärdas.
Behandling av funktionella tarmstörningar (diarré och förstoppning) behöver regelbundet omvärderas, eftersom problemen ofta ändras i samband med att patientens allmäntillstånd och sjuklighet förändras.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Att förebygga läkemedelsinducerade
mag-tarmkomplikationer
Optimering av tillförsel av sondnäring, vätska och elektrolyter är grundläggande steg i att förebygga uppkomst av GIkomplikationer hos patienter med enteral nutrition, även om
evidensen för flera av dessa åtgärder är bristfällig (30). Olika
algoritmer har föreslagits för att systematiskt arbeta med att
motverka uppkomst av GI-komplikationer hos patienter
med enteral nutrition. Enligt Barrett et al. (30) bör läkemedel och infektion i första hand utredas som bakomliggande
orsaker till diarré hos patienter med enteral nutrition innan
sondnäringen i sig utvärderas som orsak.
Att se över aktuell läkemedelsbehandling och undvika
överbehandling med läkemedel är en grundläggande åtgärd
för att minska risken för biverkningar. (Finns aktuell behandlingsindikation? Är dosen den rätta?) För att utreda om
en läkemedelsbiverkning ligger bakom patientens symtom
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of
enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive
Care Med 1997 23:261–6.
Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23:1055–
60.
Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Impact of enteral feeding
protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:675–84.
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications
in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.
Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:318–24.
Jack L, Coyer F, Courtney M, et al. Diarrhoea risk factors in enterally
tube fed critically ill patients: a retrospective audit. Intensive Crit Care
Nurs 2010;26:327–34.
Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for
non-Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients.
J Adv Nurs 2008;62:354–64.
Horn D, Chaboyer W. Gastric feeding in critically ill children: a randomized controlled trial. Am J Crit Care 2003;12:461–8.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.
Shang E, Geiger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted versus gravitycontrolled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic
gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2003;2:216–9.
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice
recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67.
Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal
complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49.
Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding
practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit
Care 2005:R218–25.
McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the
intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med
1999;27:1252–6.
Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency,
outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006;34:1007–15.
Grant K, Thomas R. Prokinetic drugs in the intensive care unit:
reviewing the evidence. Journal of the Intensive Care Society
2009;10:34–7.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
41
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
17. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal
tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a
prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2001;25:81–6.
18. Bliss DZ, Guenter PA, Settle RG. Defining and reporting diarrhea in
tube-fed patients--what a mess! Am J Clin Nutr 1992;55:753–9.
19. Trabal J, Leyes P, Hervas S, et al. Factors associated with nosocomial
diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutr Hosp
2008;23:500–4.
20. Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: feeding
formula not necessarily the cause. Am J Med 1990;88:91–3.
21. van der Spoel JI, Schultz MJ, van der Voort PH, et al. Influence of severity of illness, medication and selective decontamination on defecation. Intensive Care Med 2006;32:875–80.
22. Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst
Rev 2011(9):CD004610.
23. Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspensions. Am J Hosp Pharm 1988;45:832–4.
24. Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am
J Nurs 2009;109:34–42.
42
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
25. Fernández Polo A, Cabañas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a
hospital. Farm Hosp 2007;31:311–4.
26. Pereira-da-Silva L, Henriques G, Videira-Amaral JM, et al. Osmolality
of solutions, emulsions and drugs that may have a high osmolality:
aspects of their use in neonatal care. J Matern Fetal Neonatal Med
2002;11:333–8.
27. Niemiec PW, Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal
disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality
during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9.
28. Hyams JS. Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional
gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84:30–3.
29. Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in
patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004:225–37.
30. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2009;33:21–6.
31. Beermann B, Persson I. Läkemedelsboken 2011–2012. Erlanders Sverige AB, 2011. p. 1157–81.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Regler vid enteral läkemedelsadministrering
Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz
Detta dokument beskriver de regler för hur läkemedel
ska administreras och iordningställas som finns i
framför allt SOSFS 2000:1 och SOSFS 2007:19 samt
Patientsäkerhetslagen (2010:659).
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, samt patientdatalagen (2008:355),
PDL, saknar särskilda regler för läkemedelsadministrering
via enteral sond och nutritiv stomi. Inte heller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården reglerar detta
särskilt. Därför styrs enteral läkemedelsadministrering av de
generella regler som gäller vid läkemedelshantering inom
hälso- och sjukvården. Vid administrering av läkemedel via
sond uppkommer ofta också frågor kring om detta kan utföras som egenvård med hjälp av anhöriga eller personlig
assistent och i vilken utsträckning arbetsuppgiften kan delegeras. Inte heller dessa situationer är särskilt reglerade.
Generell ledning som kompletterar nämnd lagstiftning och
föreskrift finns i följande av Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd:
• om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i
hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:09)
• om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning
av läkemedel (SOSFS 2001:16)
• om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd
kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6)
• om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och
sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).
Läkemedelshantering via sond sker ofta i samband med
enteral nutrition genom sond. Därför är det viktigt att också
ha kännedom om de regler som finns i Livsmedelverkets föreskrifter (SLVFS 2000:14) om livsmedel för särskilda näringsändamål. Föreskrifterna baseras på direktiv 2009/39/
EG och innehåller regler som gäller för alla produktgrupper
inom gruppen livsmedel för särskilda näringsändamål.
Dessutom finns särskilda föreskrifter om:
• Modersmjölksersättning och tillskottsnäring (LIVSFS
2008:2).
• Barnmat (SLVFS 1997:27). • Livsmedel för viktminskning (SLVFS 1997:30).
• Livsmedel för speciella medicinska ändamål (SLVFS
2000:15).
Vårdgivarens ansvar
I HSL föreskrivs en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på god vård (2 och 2 a § § HSL).
Huvudmannen inom hälso- och sjukvården är ansvarig
vårdgivare1. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och
kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet
på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls (PDL 3
kap. 1 §). Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2011:09 ansvarar vårdgivaren för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt
och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.
I 3 kap. 2 § samma föreskrift anges att vårdgivaren med stöd
av ledningssystemet ska planera, leda, kontrollera, följa upp,
utvärdera och förbättra verksamheten. Av kapitlets 3 § följer
att vårdgivaren ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet
med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra
kvaliteten är fördelade i verksamheten.
Av SOSFS 2000:1 framgår vidare att vårdgivare som har
läkare anställda är skyldiga att erbjuda läkemedelsgenomgångar till patienter som har läkemedelsrelaterade problem
eller där det finns misstanke om sådana problem. Läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval,
felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som är relaterade till patientens
läkemedelsanvändning.
Verksamhetens ansvar
Varje verksamhet ska ledas av en verksamhetschef som har
det samlade ledningsansvaret. Verksamhetschefen får dock
bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig
kompetens för detta (29 och 30 §§ HSL). Inom en verksamhet är det således verksamhetschefen som har det yttersta
ansvaret för vården inklusive läkemedelsadministration och
kost, medan det direkta ansvaret för ordination av läkemedel
och kost, som regel torde ligga på den ansvariga läkaren. Det
är vidare verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga
sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården,
som ansvarar för att det finns lokala instruktioner för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Dessa ansvarar ytterst
också för att delegeringar inom verksamhetsområdet sker på
ett korrekt sätt (SOSFS 1997:14).
För att uppfylla kravet på en god och säker vård bör den
lokala instruktionen för läkemedelshantering omfatta vad
som särskilt gäller när läkemedel administreras via sond.
Till exempel kan instruktionen ange vilka uppgifter som ska
ingå i journalen samt hur iordningsställande och administrering i övrigt ska dokumenteras. Vidare kan instruktionen
omfatta hur vårdpersonalen går tillväga när den identifierar
en avvikelse eller en säkerhetsrisk i samband med läkemedelsadministrering via sond. Den lokala instruktionen bör
förtydliga de föreskrifter och allmänna råd som finns i
SOSFS 2000:1. Av föreskriften följer bland annat att läkemedelsordinationer inom slutenvård ska föras in i en särskild
ordinationshandling och inom annan hälso- och sjukvård
1
Vårdgivare definieras i Socialstyrelsens termbank enligt följande: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som
myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och
sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
43
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
finnas samlade på ett ordinationskort eller på en annan ordinationshandling. Av de allmänna råden framgår att ett iordningställt läkemedel på förpackningen eller behållaren ska
vara märkt med uppgifter om bland annat styrka och dos
samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering.
Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen
för läkemedelshantering.
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar
Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) har
den läkare som är legitimerad för yrket eller den som har
särskilt förordnande att utöva yrket rätt att förskriva läkemedel för behandling av människa. I samma föreskrift samt i
SOSFS 2000:1 finns bestämmelser om också barnmorskors
och sjuksköterskors behörighet att förskriva och ordinera
läkemedel. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att
ordinera läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid
förskrivning av läkemedel. Vad gäller kostbehandling med
livsmedel för speciella medicinska ändamål ska dessa användas under läkares eller dietists inrådan (SLVFS 2000:15).
Det är vidare endast läkare som har rätt att förskriva livsmedel till barn under 16 år (LVFS 1997:13).
Hur läkemedel ska iordningställas och administreras
regleras i SOSFS 2000:1. I föreskriften anges att läkemedel
ska iordningställas och administreras av hälso- och sjukvårdspersonal, till exempel en apotekare eller sjuksköterska.
Vidare anges att den sjuksköterska eller annan som har
iordningställt ett läkemedel har ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Om det är nödvändigt till
följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en
annan sjuksköterska, läkare eller tandläkare än den som iordningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till
patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet i sådana fall ska framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering.
När patientdoser av ett läkemedel iordningställs av en
apotekare eller receptarie ska enligt huvudregeln en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet
ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten
(SOSFS 2000:1).
Delegering
I PDL, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom
hälso- och sjukvård och tandvård finns regler för vad som
gäller vid delegering. Med delegering avses att någon som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt
kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna
till en annan person som saknar formell kompetens för
uppgiften men är reellt kompetent att utföra denna. Delegering av arbetsuppgifter kan också ske över en verksamhetseller vårdgivargräns. En landstingsanställd distriktsjuksköterska kan till exempel överlåta viss sjuksköterskeuppgift till
en undersköterska eller ett vårdbiträde inom kommunal eller
enskild hälso- och sjukvård. Förutsättningarna för detta är
dock att mottagaren av uppgiften är reellt kompetent att utföra uppgiften samt har sin arbetsgivares tillåtelse att utföra
denna. Det är vårdgivarna som ansvarar för att det finns
44
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
samverkansrutiner. Enligt föreskriften om delegering gäller
att en arbetsuppgift som delegeras inte får beskrivas i allmänna termer. Det måste tydligt anges vilken eller vilka
uppgifter som delegeringen avser samt under vilka förutsättningar denna ska gälla. Vidare åligger det den som meddelat
ett delegeringsbeslut att dokumentera och följa upp detta.
Beslutet om delegering ska undertecknas av den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift.
I SOSFS 2000:1 föreskrivs följande. Verksamhetschefen
ansvarar för att besluten om delegeringar är förenliga med
säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta
om huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en
annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt
med en god och säker vård av patienten. Av de allmänna
råden i föreskriften framgår att läkemedelshanteringen ska
skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt. Sjuksköterskan bör kontrollera att den person som är
föremål för delegering har tillräcklig kompetens och erfarenhet, är noggrann och har gott omdöme samt är lämplig
i övrigt. Delegeringsbeslut bör omprövas regelbundet.
Egenvård
Ledning för om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras
som egenvård finns i Socialstyrelsens föreskrifter (2009:6)
om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan
utföras som egenvård, det vill säga om vården kan utföras av
exempelvis en anhörig, en personlig assistent, eller av patienten själv efter instruktion. Egenvård faller inte under hälsooch sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården
ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen
av egenvården. Det som ska avgöra vad en person kan klara
på egen hand eller med stöd av någon är att åtgärden kan
utföras på ett tryggt och säkert sätt. Om en patient själv kan
ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd
bedömas som egenvård. Egenvård måste bedömas individuellt. Reglerna i föreskriften innebär bland annat att:
• Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ansvarar för att ta fram samverkansrutiner kring
egenvård. Rutinerna ska klargöra hur hälso- och sjukvården, socialtjänsten och andra som kan blir berörda, till
exempel skolan, ska samarbeta på ett övergripande plan.
• Vårdgivare ansvarar för att ta fram rutiner på verksamhetsnivå. Rutinerna ska klargöra verksamhetens arbete i
samband med individuella bedömningar, samråd och
planering av egenvården. Vårdgivaren får överlämna
ansvaret för att fastställa rutinerna till verksamhetschef
eller medicinskt ansvarig sjuksköterska.
• Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom
hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska
bedöma om egenvård är lämpligt i det enskilda fallet. I
bedömningen ska de risker som kan finnas analyseras.
• Bedömningen ska utgå från patientens förmåga att själv
ansvara för egenvården. Ibland behöver patienten praktisk
hjälp för att utföra egenvården. I de fallen ska den som
gör bedömningen samråda med närstående, socialtjänsten, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården
kan utföras på ett säkert sätt.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
•
•
En åtgärd får inte bedömas som egenvård om det finns
risk för att patienten skadas. Bedömningarna ska dokumenteras och även följas upp. Om förutsättningarna
ändras ska bedömningen omprövas.
Patienten ska informeras om vad egenvården innebär.
Vid behov ska man planera egenvården med patienten,
närstående eller andra berörda, till exempel socialtjänsten. Det kan till exempel innebära att man planerar för
vem som ska kontaktas om patienten riskerar att skadas,
vem som ska ge instruktioner och när bedömningen ska
följas upp och omprövas
När det blir fel
Enligt lex Maria ska vårdgivaren anmäla händelser som har
medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada
till Socialstyrelsen. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har
medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren i sin tur har en skyldighet att utreda
händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat
medföra en vårdskada (PSL).
Läkemedelsbiverkningar ska rapporteras in till Läkemedelsverket enligt LVFS 2012:14.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
45
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering till barn
i nyföddhetsperioden
Per Nydert, Richard Sindelar
Sammanfattning
Nyföddhetsperioden för fullgångna barn omfattar den
första levnadsmånaden. Som prematurt födda räknas
barn som föds före den 37:e graviditetsveckan. Hos barn
födda före 32–34 graviditetsveckan behöver tillförsel av
näring ske via sond.
En stor andel av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker ej i enlighet med
godkänd produktinformation. Ordinationerna avser
oral eller enteral administrering i 40 % av fallen för nyfödda (< 1 månad) och i 66 % av ordinationerna till
spädbarn (1–3 månader).
Omogna organsystem och fysiologiska skillnader
(förhöjt pH-värde, förlängd magtömning) hos små barn
gör att läkemedels omsättning skiljer sig från den hos
vuxna.
Känslighet för konserveringsmedel och behov av
spädningar komplicerar läkemedelsbehandlingen ytterligare. De fysikalkemiska interaktioner som ses mellan
läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för
nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre,
energibehovet per volymenhet är större, möjligheten
att spola sonder är begränsad samt att patienterna är
känsligare.
Inledning
Nyföddhetsperioden för fullgångna barn brukar tillskrivas
den första levnadsmånaden. Barn som föds före den 37:e
graviditetsveckan är prematurt födda. Trots en omogen tarm
hos det prematura barnet kan man tidigt ge små volymer
enteral nutrition. Ventrikelsond behövs hos nyfödda barn
födda före 32–34 graviditetsveckan då sök-, sug- och sväljreflexerna är omogna initialt, där en dålig koordination
mellan sväljning och andning medför risk för aspiration, och
då den nödvändiga kraften för att genomföra en fullständig
amning är otillräcklig. Amningsförsök bör uppmuntras hos
underburna barn redan vid 32 fulla graviditetsveckor, då för
tidig födsel inte utesluter framtida amning. Mätning av retention i ventrikeln sker inför varje måltid för att kontrollera
sondläget, och/eller vid misstanke om att magsäcken inte
töms. Då ventrikelkapaciteten är relativt liten hos de underburna barnen ska måltiderna vara täta och små för att minska
möjliga påfrestningar. Alternativ till bolusmatning är att ge
det enterala intaget kontinuerligt via sondpump (1). Vid val
av sond är tunna sonder (4 French till barn < 1 000 gram,
och 5–6 French till större barn; 0,33 mm/Fr) mindre irriterande i näsa och svalg för barnet. En övervägande del av
barnen vårdade på neonatalavdelning har behov av nasogastrisk, och mer sällan nasojejunalsond. Gastrostomi används
46
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
endast i undantagsfall, till exempel efter större kirurgiska
ingrepp, missbildningskirurgi, esofagusatresi eller vid kort
tarm. För sondsättning se Faktaruta 1 och 2 samt för ytterligare information i kapitel om sondmatning i ”Omvårdnad av
det nyfödda barnet” (2).
Faktaruta 1. Oro/nasal sondsättning
1.
2.
3.
4.
Mät avstånd näsa/mun–öronlob–xiphoideus.
För in sond via näsa/mun.
Spruta ned luft i sond under auskultation av bubblande
ljud över magsäck. Aspirera maginnehåll och testa med
lackmuspapper pH (< 5).
Om osäkerhet över läge eller illabefinnande vid
matning/läkemedelsadministrering, kontrollera läge
med röntgen.
Faktaruta 2. Nasojejunal sondsättning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mjuk silikonsond.
Nedförs rikligt i magsäck utöver måttet näsa/mun–
öronlob–xiphoideus.
Vänta 1–4 timmar under aspirationskontroll av magtarminnehållets pH som bör öka från < 5 till 5–7.
Kontroll av läge med röntgen.
Kontinuerlig infusion och helst av isotona vätskor.
Risker: Infektion, perforation, nekrotiserande enterokolit, invagination, aspiration.
Fysiologiska aspekter på upptag av orala
läkemedel
Ventrikeltömningen är förlängd hos nyfödda barn direkt
efter partus på grund av ändrad glukogen- och gastrinutsöndring, och därefter på grund av en okoordinerad samverkan mellan ventrikeltömning och duodenal rörlighet, som är
ytterligare accentuerad hos underburna barn. Normalt är
halveringstiden för ventrikeltömning cirka 85 minuter hos
både nyfödda fullgångna barn, underburna barn födda efter
32–36 gestationsveckor, tillväxthämmade barn, och något
längre tid hos underburna barn födda < 32 gestationsveckor
(3,4,5). Orsaken till den generellt långsammare gastrointestinala passagen hos nyfödda och framför allt underburna
barn (6,7) tillskrivs a) mindre glatt muskulatur i mag-tarmkanalen b) lägre tarmrörlighet c) omoget autonomt nervsystem och d) lägre hormon- och enzymrespons framför allt på
receptornivå. Det senare leder därmed till lägre upptag, förlängd nedbrytning och en lägre absorption (8).
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Ventrikel- och tarmmotiliteten är också beroende av andra
faktorer såsom
a) barnets kliniska tillstånd, exempelvis infektioner, lungsjukdom, sedering och cirkulationsstörningar såsom persisterande duktus arteriosus
b) typ av nutrition, exempelvis snabbare passage för bröstmjölk än för MCT fett och andra modersmjölksersättningar (9),
c) kroppsläge vid matning, exempelvis snabbare passage i
magläge, uppesittande, och höger sidoläge (4). Sondmatning ger en snabbare ventrikeltömning än flaskmatning
(10) och i kombination med icke nutritiv nappning ökas
upptaget under sondmatning (11,12,13).
Magsäckens surhetsgrad är viktig för upptaget av vissa
läkemedel, där pH är förhöjt och når vuxennivåer först vid
3–4 månaders ålder (14). Generellt har nyfödda barn en fysiologisk reflux, ungefär till halva nedre esofagus, varför
försiktighet bör beaktas vid administrering av slemhinneirriterande eller uttalat acidotiska/alkaliska läkemedel.
Fettlösligheten är lägre beroende på lägre gallsyraproduktion hos nyfödda fullgångna vilket kan påverka läkemedel
vars upptag är beroende av fettabsorption (15,16).
Motiliteten och absorptionen kan också påverkas av
missbildningar och andra sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Exempel på missbildningar och sjukdomstillstånd är
underutveckling av tarmen på grund av atresier (då nedsvald
amnionvätska har en tillväxtstimulerande funktion [17]),
gastroschisis, omfalocele, nektrotiserande enterokolit och
malrotation. Även olika typer av följdtillstånd till ovan
nämnda tarmsjukdomar, såsom kort tarm, kan påverka motiliteten och absorptionen. Därför är det viktigt med nog-
granna kliniska överväganden och utvärdering av den förväntande läkemedelseffekten i samband med peroral och
enteral läkemedelsadministrering.
Orala läkemedel
Av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska
sjukhus sker 69 % ej i enlighet med godkänd produktinformation (18). En subanalys ur denna punktprevalensstudie
från 2008 inkluderade 1 374 orala ordinationer till 525 barn
< 3 månader. Data visar att 40 % av ordinationerna till nyfödda (< 1 månad) och 66 % av ordinationerna till spädbarn
1–3 månader ges oralt. De substanser som står för 75 % av de
orala ordinationerna till barn < 3 månader är redovisade i
Tabell I och kan erhållas som orala vätskor. Få av dessa orala
vätskor är registrerade och de som är registrerade saknar
indikationer för prematurt födda med hänsyn till gestationsålder. För dosering finns behov av andra källor som
exempelvis Neonatal Formulary (19) och Neofax (20). I
flertalet fall saknas lämpliga beredningsformer vilket kan
innebära att injektionsvätskor används peroralt. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv bör högriskpreparat, exempelvis
koncentrerade elektrolyter, beställas som extempore för
specifikt bruk oralt istället för att använda de intravenösa
vätskorna. Vilka tillsatsämnen och konserveringsmetoder
som används har stor betydelse där gränsvärden för nyfödda
till stor del saknas. Metylparaben används till stor del för
konservering av de orala lösningar som anges i Tabell I.
Framför allt är det läkemedel som utifrån dos ger stor volym,
exempelvis Kalcium 7 mg/mL, som har störst påverkan på
belastningen.
Tabell I. Vanliga substanser som används oralt på en neonatalavdelning till barn < 3 månader. Opublicerade data
från Kimland E 2012.
Substans givet oralt
N av 1 374 ordinationer
Godkännandestatus för oral vätska
Multivitaminer
203
Vid tiden för studien livsmedel på licens, idag är många
multivitaminer ”kosttillskott”
Järn (tvåvärt)
111
Godkänd
Teofyllin eller koffeincitrat
111
Extempore
Fosfat
79
Extempore
Vitamin A + D
67
Vid tiden för studien godkänd, idag ges D-vitamindroppar
Kalcium
81
Extempore
Natriumklorid
65
Extempore/ Godkänd inj-vätska
Paracetamol
58
Godkänd
Folsyra
58
Extempore
Furosemid
57
Godkänd
Glukos
51
Godkänd inj-vätska
Ergokalciferol
29
Extempore
Laktulos
25
Godkänd
Kalium(citrat/klorid/acetat)
22
Extempore/Godkänd inj-vätska
Fenobarbital
21
Extempore
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
47
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Sonder och läkemedel
Se Appendix för ett exempel på hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond. Fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition
gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är
mindre, energibehovet per volymenhet är större samt att
patienterna är känsligare med omogna organsystem. Ur ett
patientsäkerhetsperspektiv ska sonderna vara av sådan modell
att sprutor för intravenöst bruk inte passar och vice versa.
Orala sprutor med specifik färg utan luer-lock ska användas
tillsammans med tydlig märkning av infarter för att minska
risken för förväxling av administreringsväg (21). Hur läkemedel ges i sond varierar. Vid Karolinska Universitetssjukhuset svarar de flesta sjuksköterskor att de ger orala läkemedel
någon gång under matning, både för att spara volym vid
flush av systemet men också för att mildra eventuell magpåverkan samt då nyfödda får kontinuerlig sondmatning.
Eventuella interaktioner med sondmaten ses i dessa fall som
sekundära men beaktas för specifika läkemedel. För administrering av kalcium och fosfat tillämpas en separat administrering. Fler läkemedel samtidigt upplevs öka risken för
mag-tarmpåverkan vilket gör att man ofta delar upp administreringstillfällena samt inte ger hela dosen på en gång
utan långsamt. Då läkemedel ges i samband med mat blir en
hög osmolalitet i små volymer inte lika irriterande, men när
bröstmjölk och ersättningar börjar berikas kan den enterala
nutritionen i sig vara hyperosmolär (upp till 450 mOsm/kg)
vilket minskar utspädningseffekten av läkemedlet enteralt. I
litteraturen finns farhågor om nekrotiserande enterokolit vid
ökad osmotisk belastning, beskriven bland annat i en randomiserad studie av Book 1975 (22). Detta har resulterat i
förslag på spädning av orala vätskor till nyfödda (23). Enklare modeller föreslås också där man är medveten om risken
och förhåller sig till en lämplig volym av bröstmjölk som
samadministreras med läkemedlet för att hålla sig under 400
mOsm/kg (24). Det är också viktigt att förstå den osmotiska
gradient som en specifik substans kan skapa. Även om det
laborativa värdet för osmolalitet är högt kan vissa ingående
komponenter gå fritt över membran. Här kan nutritionsprodukter samt innehållsämnen som sorbitol vara en större risk
än läkemedelssubstansen. Läkemedel som påverkar gradienten är dock riskfyllda vilket misstänks i fallrapporter som för
Gastrografin (25).
De flesta läkemedel ges i dosvolymer om < 1 mL till nyfödda. Små volymer ges i steg om minst 0,1 mL (om 1 mL
oral spruta används) vilket kan föranleda behov av andra
koncentrationer än på andra vårdavdelningar. Exempelvis
finns förväxlingsrisker av orala läkemedel som kan beställas
både på 1 och 10 mg/mL (26), både för att möjliggöra administrering och för att hålla volymerna nere. En strikt tilllämpning av vilka koncentrationer som tillåts på en neonatalavdelning bör råda. Efter avslutad administrering av
läkemedel och/eller enteral nutrition spolas vanligtvis sonden och fylls med luft. Praktiken för detta varierar.
Ett stort arbete kvarstår med att förstå mer om läkemedelsabsorption hos nyfödda i olika åldrar (se ovan fysiologiska aspekter). Bland annat kan biverkningsmönstret vara
annorlunda. För teofyllin finns uppgifter som visar på förlångsammad magtömning hos prematurt nyfödda (27).
48
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Andra exempel på specifika överväganden är förlängda halveringstider hos nyfödda vilket kräver längre dosintervall
samt långsam upptrappning av elektrolyter på grund av risk
för osmotisk diarré. Till skillnad från vuxna kan man till stor
del förlita sig på att de studier som gjorts för oral administrering till nyfödda, är gjorda med sond.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Hanséus K, Lagercrantz H, Lindberg T. Barnmedicin. 4., [rev. och
uppdaterade] uppl. / ed. Lund: Studentlitteratur; 2012. 674 s. p.
Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur; 2001. 328 s. p.
Signer E, Fridrich R. Gastric emptying in newborns and young infants. Measurement of the rate of emptying using indium-113m-microcolloid. Acta Paediatr Scand 1975;64:525–30.
Yu V. Effect of body positioning on gastric emptying in the neonate.
Arch Dis Child 1975;50:500–4.
Cavell B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand
1979;68:725–30.
Koenig WJ, Amarnath R P, Hench V, et al. Manometrics for preterm
and term infants: a new tool for old questions. Pediatrics
1995;95:203–6.
Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, et al. Responses of gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in
preterm and term infants. Pediatr Res 1992;31:587–90.
Gleason CA, Devaskar SU, Ed. Avery´s Diseases of the Newborn, 9th
Edition, Saunders, 2011.
Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Klaus MH, Fanaroff A A. Care of the High R isk Neonate 3rd Ed, WB
Saunders, p.123, 1986.
Cohen S, Mandel D, Mimouni FB, et al. Gastric residual in growing
preterm infants: effect of body position. Am J Perinatol
2004;21:163–6.
Widström AM, Marchini G, Matthiesen AS, et al. Nonnutritive
sucking in tube-fed preterm infants: effects on gastric motility and
gastric contents of somatostatin. Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7:
517–23.
Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database
Syst Rev 2005;19(4):CD001071.
Hyman PE, Clarke DD, Everett SL, et al. Gastric acid secretory function in preterm infants. J Pediatr 1985;106:467–71.
Watkins JB, Ingall D, Szczepanik P, et al. Bile-salt metabolism in the
newborn. Measurement of pool size and synthesis by stable isotope
technic. N Engl J Med 1973;288:431–4.
Watkins JB, Szczepanik P, Gould JB, et al. Bile salt metabolism in the
human premature infant. Preliminary observations of pool size and
synthesis rate following prenatal administration of dexamethasone
and phenobarbital. Gastroenterology 1975;69:706–13.
Lebenthal E, Lee PC. Review article. Interactions of determinants in
the ontogeny of the gastrointestinal tract: a unified concept. Pediatr
Res 1983;17:19–24. Review.
Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus
on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study.
Acta Paediatr 2012;101:772–8. Epub 2012/03/13.
Neonatal formulary 5: drug use in pregnancy and the first year of life
[Elektronisk resurs]2007.
Neofax 2011. 24th ed. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011. x,
446 s. p.
Bridge L. Reducing the risk of wrong route errors. Paediatr Nurs
2007;19:33–5. Epub 2007/08/19.
Book LS, Herbst JJ, Atherton SO, et al. Necrotizing enterocolitis in
low-birth-weight infants fed an elemental formula. J Pediatr
1975;87:602–5. Epub 1975/10/01.
Fernandez Polo A, Cabanas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. [Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns
in a hospital]. Farm Hosp 2007;31:311–4. Epub 2007/12/07. Osmolalidad de las formas farmacéuticas orales líquidas en un hospital
para su aplicación en neonatos.
Srinivasan L, Bokiniec R, King C, et al. Increased osmolality of
breast milk with therapeutic additives. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2004;89:F514-7. Epub 2004/10/23.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
25. Tuladhar R, Daftary A, Patole SK et al. Oral gastrografin in neonates: a note of caution. Int J Clin Pract 1999;53:565. Epub
2000/02/29.
26. Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing errors. Ann Pharmacother 2002;36:1833–9. Epub 2002/11/28.
27. Gounaris A, Kokori P, Varchalama L, et al. Theophylline and gastric
emptying in very low birthweight neonates: a randomised controlled
trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(4):F297-9. Epub
2004/06/24.
Appendix.
Exempel hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras
lämplighet för administrering via sond
Substans
Adsorption1,4
Löslighet 2,3
Interaktion
med mat1,4
Monitoreras1
Smalt
terapeutiskt
fönster1
Var i
tarm 4
Biotillgänglighet1,4
Beredningsform1,5
Tacrolimus
PVC
Praktiskt
taget olöslig
Minskar
AUC
Ja
Ja
Hela
20–25 %
Oral lösning finns
(ej i förmån).
Kaliumklorid
–
Fritt löslig
Kan koagulera i
sond
Ja
Ja/nej
Hela
Mycket god
Oral lösning finns
inte.
Möjliga alternativ:
Inj-koncentrat, extempore-beredning
eller oral kalciumcitratlösn.
Metoprolol
–
16,9 mg/mL
Inte kliniskt
signifikant
Nej
Nej
Troligtvis
hela
Mycket god
Oral lösning finns
inte. Depåberedning
tabletter och injektionsvätska finns.
Spironolakton
?
Praktiskt
taget olöslig
Ges med
mat
Nej
Nej
Troligtvis
hela
Mycket god
Tabletter finns.
Suspension extempore finns.
Omeprazol
–
82,3 mg/L
Inte kliniskt
signifikant
Nej
Nej
Tunntarm
40–65 %
Syrastabil
beredning
Syrastabil
beredning. Ska ej
krossas. Dospåse
med pellets finns.
Injektionsvätska
finns (ej syrastabil).
1.
2.
3.
4.
5.
FASS (för barn BNF-C, Pediatric Dosage Handbook).
Merck Index.
DrugBank.ca.
Bok om enteral administreirng av läkemedel (England).
Personlig kommunikation extemporeapotek.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
49
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik
Thomas Casswall
Sammanfattning
Användande av sond för enteral nutritionsbehandling
(EN) av barn är sedan länge etablerad praxis. Pediatriken
är här i många fall långt före vuxensjukvården. Fördelen
är att fullgod näring kan ges även om barnet självt inte har
förmågan eller mognaden (hos prematura barn) att äta.
Problem kan uppstå när läkemedel ska ges via sond.
Till barn används mindre sonder än till vuxna med
överhängande risk för ocklusion, vilket kan leda till betydande risker och svårigheter. Många gånger behövs så
små doser att de måste spädas på nya innovativa sätt,
antingen på avdelningarna eller som extempore-beredningar på sjukhusapoteket.
Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget
till barnet medför att den rekommenderade spolvolymen
på minst 15 mL före och efter administrering inte kan användas, utan betydligt mindre volymer måste användas.
Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta
flyttas mellan avdelningar med olika rutiner. Eftersom
många barn vårdas av föräldrar och vårdnadshavare i
hemmet behöver instruktioner om enteral läkemedelsadministrering vara anpassade till denna målgrupp.
Bakgrund
Behandlingar av olika sjukdomar påverkar barnets ätande
och minskar eller tar helt bort barnets drift att äta. Många
akuta och kroniska sjukdomar hos barn medför nedsättning
av eget näringsintag eller ökade näringsbehov på grund av
stora förluster. Vissa metabola sjukdomar kräver särskild
nutrition som barnet inte alls kan fördra eller kräver kontinuerlig nutrition för att undvika hypoglykemi såsom vid exempelvis glukogenos typ 1 (1).
Kunskapen om enteral läkemedelsadministrering är generellt sett liten och bristen på generella rekommendationer för
administrering av läkemedel via nutritiv sond/knapp saknas
i Sverige. Hos barn uppstår ytterligare svårigheter jämfört
med vuxna på grund av deras ringa kroppsstorlek, omogna
organ och eftersom små doser av läkemedel måste ges. I
många fall används dessutom off label-läkemedel som inte är
godkända eller utprovade för barn. Det saknas dessutom
farmakokinetiska studier av orala och intravenösa läkemedel
som ges direkt i magsäcken eller tunntarmen till barn i olika
åldrar, samt om sondernas material skulle kunna påverka läkemedlets egenskaper.
Volymerna av läkemedel är ibland så små att de blir kvar i
sonden. Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget till barnet medför dessutom att den rekommenderade
spolvolymen på minst 15 mL före och efter administrering
inte kan användas utan betydligt mindre volymer kan ges,
vilket medför risk att läkemedlet fastnar på lumenväggen.
Olika flytande läkemedel kan dessutom likaså kladda ihop
lumen och medföra ocklusion.
50
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Slutligen används av naturliga skäl betydligt mindre sonder
än för vuxna med överhängande risk för ocklusion, vilket
kan leda till betydande risker och svårigheter. Nedläggning
av jejunalsonder, och särskilt jejunalsonder som införs via
gastrostomi, sker med hjälp av narkos och endoskopi. Således
medför en totalocklusion av en jejunalsond som inte går att
åtgärda att barnet ånyo måste sövas och att elektiv eller akut
operationstid tas i anspråk. För svårt sjuka barn innebär detta
en onödig risk.
Kriterier för att ge enteral nutrition
Enteral nutrition till ett barn ska påbörjas när
• nutritionen inte kan upprätthållas av barnet självt, till
exempel på grund av akut eller kronisk sjukdom, anatomisk avvikelse eller neurologisk skada eller sjukdom
• barnet inte klarar av fasta, till exempel vid vissa metabola sjukdomar
• specialnäring behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt
• extra energi behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt.
För exempel på kliniska situationer när enteral nutrition
kan övervägas, se Tabell I.
Jejunal nutrition används exempelvis vid gastropares, svår
gastroesofagal reflux med risk för lungskador, kronisk eller
akut pankreatit. Ju yngre barnet är, desto tidigare måste man
komma igång med enteral nutrition. Om behovet av EN bedöms som långvarigt och nasogastrisk tillförsel skett > 4
veckor bör gastrostomi övervägas. För barn där sannolikheten är stor för långvarig EN bör gastrostomi appliceras tidigt.
Detta gäller till exempel för barn med svårare medfödda
neurologiska skador eller sjukdomar. Nasogastrisk sond används även med fördel för att behandla dehydrering med oral
vätsketerapi vid gastroenterit hos små barn (2).
Den europeiska barngastroenterolgiska sammanslutningen ESPGHAN rekommenderar att näringsstöd initieras vid
följande otillräckliga näringssituationer (3):
1. Otillräckligt oralt intag
a) Oförmåga att nå upp till minst ≥ 60–80 % av det individuella behovet i mer än 10 dagar.
b) Hos barn över 1 år ska näringsstöd initieras inom 5 dagar
och för barn yngre än 1 år, inom 3 dagar efter det att det
försämrade orala intaget inletts.
c) Totala tiden för födointag överstiger 4–6 timmar per
dygn hos ett neurologiskt handikappat barn.
2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting)
a) Otillräcklig tillväxt eller viktökning i över 1 månad hos
ett barn yngre än 2 år.
b) Viktförlust eller utebliven viktökning i mer än 3 månader
hos ett barn äldre än 2 år.
c) Förändring i vikt för ålder över 2 standarddeviationer på
tillväxtkurvorna.
d) Lågt värde på ”triceps skinfold thickness”, TSF (tjockleken på hudvecket runt tricepsmuskeln på överarmen) vid
upprepad mätning (mindre än –2 SD för aktuell åldersgrupp).
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting), forts.
e) En minskning i tillväxthastighet på mer än 0,3 SD/år.
f) Minskning av tillväxthastighet över 2 cm/år under tiden
närmast föregående puberteten.
Barn med cancer eller kronisk sjukdom
Vid många kroniska sjukdomar hos barn krävs tillförsel av
artificiell näring som komplement eller i sin helhet. Exempel
på detta är metabola sjukdomar där fasta måste undvikas
eller där barnet måste ha en specialnäring som det självt inte
kan inta via munnen. Ett annat exempel är cystisk fibros där
Tabell I. Kliniska situationer när EN kan övervägas (3).
Orsak
Exempel
Inadekvat näringsintag
Sug- och sväljningssvårigheter
Prematuritet, neurologisk dysfunktion (CP, dysfagi)
Medfödda missbildningar av övre mag-tarmkanalen
Trakeoesofagala fistlar
Tumörer
Cancer i munhålan, hals- och huvudcancer
Trauma och utbredda brännskador i ansiktet
Intensivvård
Respiratorbehandling
Uttalad gastroesofagal reflux
Födoämnesaversion, anorexi, depression
Större kirurgi
Transplantationer
Digestion och absorptionssjukdomar
Cystisk fibros, pankreatit
Kort tarmsyndrom
NEC, volvolus, gastroschisis
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Malabsorption orsakad av födoämnesallergi
Komjölksallergi, multipel födoämnesallergi
Enterit orsakad av kronisk infektion
Giardia lamblia
Kronisk diarré
Intractable spädbarnsdiarré
Immunbrist/HIV
Kronisk leversjukdom
Graf versus host disease (GVHD)
Intestinala fistlar
Motilitetssjukdomar
Kronisk pseudoobstruktion, extensiv ileokolisk Hirschsprungs
sjukdom
Ökade nutritionella behov eller förluster
Cystisk fibros
Kronisk solid organsjukdom
Hjärta, lever, njurar
IBD
Crohns sjukdom och ulcerös kolit
Multipeltrauma, utbredda brännskador
Störd tillväxt eller kronisk malnutrition
Anorexia nervosa
Icke organisk “failure to thrive”
Crohns sjukdom
Primär behandling för induktion av remission
Metabola sjukdomar
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
51
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
extra energi behövs och där barnet självt inte orkar inta tillräcklig näringsmängd. Olika cancersjukdomar där behandlingen ger upphov till anorexi, illamående och sväljsvårigheter på grund av till exempel inflammation i GI-kanalen är
ytterligare exempel.
Den vanligaste sjukdomsgruppen utgörs av olika medfödda neurologiska skador och sjukdomar vilka medför att
barnets ätutveckling är försenad eller försvårad. Gastroesofagal reflux kan medföra aspiration och lungskador. Barnets
matintag kan ta mycket lång tid, vilket är krävande både för
barnet och för vårdnadshavaren.
Vid Crohns sjukdom ges flytande kost som remissionsinducerande behandling under sex veckor (9).
Faktaruta 1. Rekommendationer enligt A.S.P.E.N
(10).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vilka sonder/aggregat för enteral nutrition
används?
För en översikt av sondtyp och sondstorlek till barn, se Tabell
II. Till barn över neonatalperioden används vanligtvis nasogastriska och nasojejunala sonder 6 och 8 Fr. Materialet är
oftast polyuretan. Vid perkutan endoskopisk gastrostomi
(PEG) används som regel en 12 Fr och 14 Fr gastrostomisond. Gastrostomiknapparna har till barn i regel storleken
14 Fr och för de allra minsta barnen 12 Fr. Gastrojejunalsond
är som regel 8–10 Fr (4) och jejunalsond via gastrostomi
8 Fr. Jejunalsond via jejunostomi är som regel 8–10 Fr. Tillförseln sker som bolus eller kontinuerligt, men alltid kontinuerligt i jejunum.
Administrering av läkemedel via sond
till barn
För exempel på läkemedel som administreras enteralt till
barn, se Tabell III. För rekommendationer för tillvägagångssätt vid enteral läkemedelsadministrering från den amerikanska nutritionsföreningen A.S.P.E.N, se Faktaruta 1 (10).
7.
Administrera inte läkemedel direkt i en enteral lösning.
Administrera varje läkemedel separat genom en lämplig
ingång.
Späd ut tabletter eller flytande läkemedel enligt lämplig
instruktion och administrera genom att använda en ren
oral/enteral spruta.
Undvik att blanda läkemedel som är avsedda att
administreras genom en enteral sond.
Avbryt den pågående enterala nutritionen och flusha
sonden med åtminstone 15 mL (vuxna) sterilt vatten
före och efter administreringen.
Flusha sonden en sista gång med minst 15 mL (vuxna)
vatten.
Återstarta den enterala nutritionen efter rätt tid för att
inte påverka själva nutritionen. Administrering av
flurokinoloner, penicilliner, karbamazepin, fenytoin,
vorikonazol och warfarin kräver dock längre tid innan
nutritionen återstartas.
Problemen vid enteral läkemedelsadministrering till barn är
delvis lika dem som man ser hos vuxna patienter, det vill säga
att sonden som läkemedlen ges i inte genomspolas som den
ska, att läkemedlen tillsätts näringslösningen, att felaktiga
läkemedel ges och att läkemedel blandas. Barnläkare är dock
vana att administrera flytande läkemedel till barn så dessa
används i första hand.
Då sonderna är tunnare än till vuxna är ocklusion ett
problem. Vissa flytande läkemedel kan dessutom klibba igen
sonden. Tabletter som inte krossas och blandas med vatten
tillräckligt kan även de ockludera sonden. En del flytande
lösningar kan vara väldigt viskösa och orsaka stopp i sonden.
Ett annat problem är att absorption av mixturer och tabletter inte är lika varför doserna inte direkt kan översättas.
Tabell II. Typ av nutritionssond utifrån barnens kroppsvikt.
Kroppsvikt
Typ av sond*
Sondstorlek
(FR)
Innerdiameter
(mm)
Ytterdiameter
(mm)
Prematura
barn < 2 kg
Nasogastrisk
4
0,8
1,33
2–5 kg
Nasogastrisk
5
5–10
Nasogastrisk
6
5–10
Nasogastrisk
6,5
> 10
Nasogastrisk/nasojejunal
8
1,35
2,7
> 10
Nasogastrisk/nasojejunal
8
1,8
2,7
> 60
Nasogastrisk/nasojejunal*
10
2,1
3,3
<5
Gastrostomikateter/Knapp
12
2,6
4,05
>5
Gastrostomikateter/Knapp
14
3,3
4,55
* Som regel används inte större nutritionssond än FR 8 till barn och ungdomar.
FR = French gauge; ytterdiameter 1 Fr = 1/3 mm.
Polyuretan (PUR) ger oftast större innerdiameter än silikon. Latexmaterial och PVC-plast används aldrig.
52
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
1,67
1,0
2
2,2
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
I många fall finns inga flytande beredningar till barn varför
intravenösa beredningar används. Dessa är dock inte alls
framtagna för att ges direkt i mag-tarmkanalen varför absorption, farmakokinetik och metabolism av dessa läkemedel
är oklar. Exempel på detta är Nexium injektionslösning,
Addex-Kalium. Slow release-beredningar (depotberedningar) får inte ges.
Vid tillförsel i jejunalsond krävs även en strikt renlighet
eftersom magsyran förbikopplas och bakterier kan komma
in i tarmkanalen, vilket i sin tur kan leda till diarréer med
vätskeförluster och påverkan på absorption som följd.
Volymrestriktioner och barnets ringa storlek medför att
endast små volymer kan användas till att spola igenom sonderna. Tillförsel av sondnäring kan oftast inte heller stoppas
under längre tider före och efter administrering. Detta är ett
problem när till exempel karbamazepin och fenytoin ges,
som inte bör blandas med enteral nutrition.
Ett särskilt stort problem är tillförsel av pankreasenzymer
via sond till barn. Mikrogranulat är i princip omöjligt att ge
i jejunalsond. Dessutom kan de inte krossas och ges i ventri-
keln då det sura pH:t förstör deras verkan. Om tillförsel sker
i ventrikeln är en lösning att öppna Creonkapslar och ge läkemedlet via en gastrostomi/knapp. Alternativt används
”Creon für Kinder”, och enzymkornen blandas tillsammans
med litet lätt sur (pH < 4,5) babymat såsom äppelpuré eller
lätt förtjockad nektarjuice under 15 minuter för att sedan
ges i sonden. För tillförsel via jejunostomi/jejunalsond löses
kornen upp i ungefär 10 mL natriumbikarbonat per 10 000
lipasenheter före administrering (5–6).
Tillförsel av sondnäring till jejunum kan stimulera syrasekretion i ventrikeln. Eftersom det inte finns någon föda i
ventrikeln som kan neutralisera magsyran och eftersom
gastroesofagal reflux ändå kan ske, behövs i de flesta fall syrahämmande behandling vid näringstillförsel via jejunalsond (8).
Det kan även föreligga interindividuella variationer avseende upptag och biotillgänglighet av läkemedel hos barn. I
en liten (n = 11) cross-over-studie av barn med svåra neurologiska handikapp och gastrostomi som behandlades med
omeprazol, jämfördes en MUPS (multiple unit pellet
Tabell III. Exempel på läkemedel till barn och deras enterala administrering*.
Läkemedel
Administreringssätt
Nexium injektionslösning 4 mg/mL
Jejunostomi.
Nexium enterogranulat 10 mg
Gastrostomiknapp, och till sonder ≥ 6 Fr.
Lanzo munsönderfallande tablett 15 mg
Nasogastrisk sond från Fr 6 och gastrostomiknapp.
Zantac oral lösning 15 mg/mL
Nasogastrisk sond från Fr 4 och gastrostomiknapp.
Kreon für Kinder
Losec MUPS/Nexium Astra
Gastrostomiknapp, löses i 15 mL standarsbic för jejunostomi.
Endast i gastrostomi. Ej i sond.
Tegretol Retard
Kan inte ges i sond.
Tegretol 20 mg/mL
Dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. Kan ges i allt.
Valproat
Extempore-beredning.
Sulfametoxazol och trimetoprim mixtur
Kladdigt. Kräver mer sköljning, minst dubbelt.
Amoxicillin, mixtur
Kladdigt. Kräver mer sköljning, minst dubbelt.
Ciprofloxacin
Oral suspension. Tabletter ska inte ges.
Alvedon 24 mg/mL
Blandas i 3–5 mL vatten. Fungerar i allt.
Brufen 20 mg/mL
Blandas med 3–5 mL vatten. Fungerar i allt.
Niferex 30 mg/mL
Fungerar i allt.
Tacrolimus/Prograf kapsel
Innehållet i kapseln hälls i medicinkopp och löses upp i 2 mL vatten.
D-vitamindroppar
Helst i munnen på sked. Häll i dropparna i spruta och blanda med litet vatten.
Sandimmun mixtur 100 mg/mL
Ges enskilt. Noggrann genomspolning.
Kåvepenin mixtur
Kan ges i allt.
Keppra mixtur
Kan ges i näringslösningen.
Tegretol 20 mg/mL
Dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. Kan ges i allt.
Movicol
Fungerar i allt.
*Stäng av nutritionen. Spola igenom sonden före och efter administreringen med 1 mL till Fr 4 sond, 2 mL till Fr 6 sond, 3 mL till Fr 8 sond,
6 mL till Fr 10 sond och 10 mL till Fr 12 sond. 10 mL för Fr 14 sond. 10 mL för gastrostomiknapp. Tabletter måste fullständigt lösas upp i sterilt
vatten. Tabletter läggs direkt i sprutan och blandas med litet vatten för upplösning.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
53
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
system)-beredning med en sjukhusblandad beredning där
omeprazol blandats med en 8,4-procentig natriumbikarbonatlösning. Utöver stora interindividuella skillnader avseende
farmakokinetik såg man en signifikant högre plasmakoncentration mätt med så kallat Cmax och en snabbare tid till Cmax
med sjukhusberedningen, som därför rekommenderades
framför MUPS-beredningen. Man spekulerade i att eventuell förlångsammad ventrikeltömning, som oftast ses hos
dessa barn, kunde leda till att MUPS-beredningen degraderas mer i ventrikeln jämfört med sjukhusberedningen som
eventuellt underlättar ventrikeltömningen (7).
Andra problem är rent ekonomiska. För Stockholms läns
landsting gäller att Nexium injektionsvätska i jejunostomi
endast får förskrivas i slutenvård medan Pantoloc injektionslösning ska användas i öppenvården. Om detta inte observeras av utskrivande läkare kan plötsligt den enskilda patienten
stå utan läkemedel.
Flytt till annan vårdenhet
– behov av dokumentation
Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta flyttas
mellan avdelningar med olika rutiner. Ett säkerhetsformulär
kan tas fram och läggas in i datajournalen.
Det som klart måste framgå är:
1. Vilka nutritiva infarter har barnet?
2. Vilka volymer skall sonderna/knappen spolas igenom
med?
3. Vilka läkemedel ges via sond och vilka läkemedel kan
ges oralt?
4. Vilka läkemedel kan inte ges samtidigt ihop på grund
av interaktioner?
5. Vilka läkemedel får inte ges i jejunostomi?
6. Vilka läkemedel kräver att nutritionen stängs av en viss
tid före och efter administreringen av läkemedlet?
Många barn har sondtillförsel i hemmet vilket innebär att
föräldrar och vårdnadshavare måste kunna administrera läkemedel och känna till risker och komplikationer. Särskilda
instruktioner måste tas fram för denna målgrupp.
54
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Referenser
1.
Heller S, Worona L, Consuelo A. Nutritional therapy for glycogen
storage diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;Suppl1:15–21.
2. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society
for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive
summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619–21.
3. Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric
enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22.
4. Doede T, Faiss S, Schier F. Jejunal feeding tubes via gastrostomy in
children. Endoscopy 2002;34:539–42.
5. Ferrie S, Graham C, Hoyle M. Pancreatic enzyme supplementation for
patients receiving enteral feeds. Nutr Clin Pract 2011;26:349–51.
6. Shlieout G, Koerner A, Maffert M, et al. Administration of CREON
pancrelipase pellets via gastrostomy tube is feasible with no loss of
gastric resistance or lipase activity: an in vitro study. Clin Drug Investig
2011;31:e1–7.
7.
Boussery K, De Smet J, De Cock P, et al. Pharmacokinetics of two
formulations of omeprazole administered through a gastrostomy tube
in patients with severe neurodevelopmental problems. Br J Clin Pharmacol 2011;72:990–6.
8. Lien HC, Chang CS, Yeh HZ, et al. The effect of jejunal meal feeding
on gastroesophageal reflux. Scand J Gastroenterol 2001;36:343–6.
9.
Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, et al. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn’s disease in children. Aliment Pharmacol Ther
2007;26:795–806.
10. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice
recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122–67.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering
till intensivvårdspatienten
Susan Erichsen
Sammanfattning
Intensivvårdspatienter som inte kan äta och dricka behöver få assisterad näringstillförsel så snart de är cirkulatoriskt stabila. Om möjligt ska näringen ges som enteral
nutrition i sond, vilket dock kan försvåras av att gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensivvårdspatienter.
Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter för behandling av intensivvårdskrävande tillstånd ges i regel
intravenöst. Läkemedel för underhållsbehandling av
patientens övriga sjukdomar är i regel ordinerade i perorala fasta (ej flytande) beredningsformer, vilket kräver
särskild eftertanke innan de ska ges i sond. En del av
dessa läkemedel kan, i flytande eller bearbetad fast beredningsform, ges i sond. Då kan både dosanpassning av
läkemedlet och anpassning av sondnäringstillförseln
behövas. Andra läkemedel kan inte ges i sond, i vilket fall
alternativa administreringssätt eller alternativa läkemedel behöver övervägas.
Inledning
På våra intensivvårdsavdelningar (IVA) vårdas patienter med
vitt skilda indikationer för inläggning: från behov av intensifierad övervakning, via planerad postoperativ vård, till hotande eller manifest multiorgansvikt. I bilden av multiorgansvikt ingår oftast en generaliserad inflammatorisk
reaktion och allvarlig cirkulatorisk svikt eller chock, med
behov av farmakologiskt hemodynamiskt stöd.
Den vanligaste anledningen till att en intensivvårdspatient inte kan äta och dricka är en sänkt medvetandegrad på
grund av sedering eller sjukdomen i sig, och intubation för
respiratorbehandling. Dessutom är gastrointestinala komplikationer som försvårar födointag vanliga hos intensivvårdspatienter (1).
Behov av assisterad näringstillförsel uppstår när en patient
genom oförmåga att äta och dricka har drabbats, eller riskerar att drabbas, av malnutrition. Enligt ESPENs riktlinjer
bör assisterad nutrition startas så snart som möjligt hos alla
intensivvårdspatienter som inte inom tre dagar förväntas
kunna försörja sig per os (2). Enligt nyare rön kan dock en
senare start av parenteral nutrition vara associerad med både
snabbare återhämtning och lägre komplikationsfrekvens hos
intensivvårdspatienter (3). Hos patienter i allvarlig cirkulationssvikt och chock bör man vänta tills deras tillstånd har
stabiliserats (4).
Enteral nutrition till intensivvårdspatienten
I valet mellan enteral och parenteral nutrition har man inte
kunnat visa att något av alternativen har betydande kliniska
fördelar (2). Dock förordas, om inga kontraindikationer
finns, enteral nutrition som förstahandsval.
Fördelarna med enteral nutrition anses vara flera (dock
inte alla med visad klinisk relevans) (5):
1. Stimulering av tarmmotiliteten.
2. Underhåll av tarmslemhinnans integritet och funktion,
med minskad risk för bakteriell translokation.
3. Bibehållen immunologisk funktion av tarmen.
4. Mindre risk för hyperglykemi.
5. Inte samma risk för infektionskomplikationer som vid
parenteral nutrition.
6. Billigare än parenteral nutrition.
Kontraindikationer för enteral nutrition hos intensivvårdspatienter är (5)
• tarmskador (tarmperforation, anastomosinsufficiens,
tarmischemi/-nekros, tarmobstruktion)
• generaliserad peritonit
• okontrollerad allvarlig cirkulationssvikt och chock.
Tillstånd där försiktighet måste iakttas, och relativa
kontraindikationer, för enteral nutrition är (5)
• lokal peritonit, intraabdominell abscess, allvarlig
pankreatit
• övre GI-blödning
• allvarlig långvarig diarré
• aspirationsrisk (till exempel hos medvetandesänkt patient, vid stor residualvolym i ventrikeln)
• elektrolyt-, vätske- eller substratintolerans (till exempel
vid njur-, lever-, hjärtsvikt).
Gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensivvårdspatienter och försvårar insättandet av enteral
nutrition (1,6,7). Faktorer som bidrar till störningar av
mag-tarmmotiliteten är sepsis, cirkulatorisk chock, användning av vasopressorer, muskelrelaxantia och opioider, nyligen
genomgången mag-tarmkirurgi, hyperglykemi och vätskeoch elektrolytstörningar (8–10).
Val av sond
I valet mellan ventrikel- eller tunntarmssond finns i allmänhet inga avgörande fördelar med någotdera sondläge hos
intensivvårdspatienter (2). Av praktiska skäl används i de
flesta fallen ventrikelsond, eftersom det är tekniskt svårt att,
utan radiologisk eller endoskopisk hjälp, med sondspetsen
passera pylorus till tunntarmen. Vid nedsatt ventrikelmotilitet kan dock en tunntarmssond möjliggöra enteral nutrition
och minska risken för ventrikelretention av sondmat (11).
En tunn (6–12 French) och mjuk sond av silikon eller
polyuretan, avsedd för enteral nutrition, är bekvämast för
patienten. Så länge behov finns att kunna tömma ventrikeln
(vid gastrointestinala motilitetsstörningar, och till exempel
inför in- eller extubation) krävs dock en grövre sond (> 14
French), som på grund av tillsatta mjukgörande ämnen
(ftalater) inte är avsedd för administrering av sondnäring
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
55
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
eller läkemedel (5). I dessa fall förekommer det att sondnäring och läkemedel i avsaknad av alternativ ändå ges i den
grova sonden.
Att initiera och underhålla enteral nutrition
Enteral nutrition till intensivvårdspatienter ges vanligen
kontinuerligt över dygnet med pump, ibland med ett uppehåll under några timmar på natten.
Eftersom många intensivvårdspatienter har gastrointestinala motilitetsstörningar, startar man vanligen kontinuerlig
enteral nutrition med låg hastighet, 10–20 mL/h, och ökar
hastigheten successivt under några dagar till full dos. Ökningen av administreringstakten bestäms av hur väl patienten
tolererar den enterala nutritionen, vilket bedöms genom regelbunden kontroll av mängden kvarstående ventrikelinnehåll, samt förekomst av kräkningar, tarmljud, gasavgång och
avföring (4). Vid kvarstående motilitetsstörningar kan administration av motilitetsstimulerande medel (metoklopramid, eventuellt även erytromycin) eller opioidantagonister
(naloxon) vara indicerade (2,4).
Läkemedel till intensivvårdspatienten
Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter är dels intensivvårdsspecifika, alltså sådana som är direkt relaterade
till patientens intensivvårdskrävande tillstånd, och dels
läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga
sjukdomar.
Exempel på intensivvårdsspecifika läkemedel är
• medel som motverkar svikten av patientens vitala funktioner (till exempel vasoaktiva och andra kardiovaskulärt
aktiva medel, koagulationsmodulerande medel, vätskor)
• smärtlindrande och sederande medel
• läkemedel som behandlar bakomliggande orsaker till
sjukdomtillståndet (till exempel antibiotika, insulin,
elektrolyter).
Dessa läkemedel ges i regel kontinuerligt intravenöst (med
undantag av antibiotika, som vanligen ges i bolusdoser), eftersom detta administrationssätt gör den biologiska tillgängligheten förutsägbar och styrbar efter patientens ibland
snabbt skiftande behov (12). Dessutom finns många av dessa
läkemedel inte i andra beredningsformer.
Vanligt förekommande läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar är
• läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar (till exempel
betablockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister,
ASA, diuretika, antiarytmika)
• psykofarmaka (till exempel antidepressiva)
• läkemedel mot neurologiska sjukdomar (till exempel
antiepileptika, parkinsonläkemedel)
• immunsuppressiva läkemedel
• antikoagulantia
• protonpumpshämmare.
Dessa läkemedel tar patienten vanligen peroralt i fast (ej
flytande) beredningsform. Det innebär att man för patienter
som inte kan svälja läkemedel måste hitta ett alternativt administreringssätt. Se Tabell I för exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter.
56
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Att välja läkemedel, beredningsform
och administreringsväg
De läkemedel som kräver mest eftertanke när det gäller
om, hur och när de ska ges till en intensivvårdspatient som
inte kan svälja, är läkemedlen för underhållsbehandling av
patientens övriga sjukdomar. Bland dessa förekommer
läkemedel som saknar godkänd parenteral beredningsform
(till exempel ACE-hämmare, SSR I, L-dopa) samt andra
som vanligen tas som depotberedningar (till exempel
betablockerare).
När intensivvårdspatienten inte kan ta sina läkemedel via
munnen, måste man noga planera den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Detta innebär en rad ställningstaganden för
varje läkemedel.
Behövs läkemedlet?
Vissa läkemedel kan vara kontraindicerade i patientens intensivvårdskrävande tillstånd. Den cirkulatoriskt instabila patienten bör till exempel inte få sina blodtrycksmediciner. Allt
efter utvecklingen av patientens tillstånd måste man dock
dagligen ta ställning till om dessa läkemedel behöver återinsättas. Andra läkemedel kan sättas ut under en period utan
att det har allvarliga konsekvenser.
Har patienten en väl fungerande mag-tarmfunktion?
En grundläggande förutsättning för att kunna absorbera
enteralt givna läkemedel är intakt genomblödning och motilitet av mag-tarmkanalen. Både störd passage av läkemedlet
genom mag-tarmkanalen och dålig genomblödning av magtarmkanalen leder till försämrat och osäkert upptag av läkemedlet (12). I dessa fall bör man välja parenteral administrering av läkemedlet, om den beredningsformen finns.
Finns läkemedlet i flytande beredningsform?
Vid ersättning av en depotberedning med en flytande beredning måste doseringen anpassas så att läkemedlet ges flera
gånger fördelade över dygnet.
Kan läkemedlets beredningsform bearbetas så att det
kan ges i sond?
I Apotekets skrift ”Sväljes hela” (13) finns angivet vilka tabletter och kapslar som inte får delas, krossas, lösas upp,
tömmas eller på annat sätt bearbetas. Detta gäller till exempel depotpreparat och enterodragerade läkemedel.
Finns läkemedlet i beredningsform för annan
administrationsväg?
Alternativa administrationsvägar kan vara rektalt, som injektion subkutant, intramuskulärt eller intravenöst, eller transdermalt. Hos cirkulatoriskt instabila patienter medför hypoperfusion av organ och vävnader att alla administrationsvägar
förutom den intravenösa ger ett mycket osäkert läkemedelsupptag (12). Vid byte av administreringsväg måste man beakta att doseringen kan behöva anpassas. På intensivvårdsavdelningen finns i regel möjligheter i form av vana, tid och
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
patientövervakning att ge läkemedel parenteralt. Dock har
få vårdavdelningar dessa resurser. Därför bör en intensivvårdspatient som snart förväntas flytta till en vårdavdelning
ha så få parenterala läkemedel som möjligt.
Finns ett alternativt läkemedel?
I vissa situationer kan ett alternativt läkemedel behöva ges.
Till exempel kan peroral diabetesmedicinering behöva ersättas med insulininjektioner.
Särskilda problem vid läkemedelsadministrering i sond till intensivvårdspatienter
Det finns en rad faktorer som innebär att administrering av
läkemedel i sond kan skapa särskilda problem för intensivvårdspatienter.
Uppehåll av sondmat i samband
med administrationen av vissa läkemedel
Vissa läkemedel interagerar med sondmaten, vilket kan leda
till minskat upptag av läkemedlet i kroppen. Wohlt et al. har
sammanställt en översikt angående detta med de vanligaste
enterala läkemedlen på en intensivvårdsavdelning (14). För
att i dessa fall minimera risken för interaktion mellan läkemedel och sondmat, rekommenderas vid kontinuerlig administrering av enteral nutrition, att uppehåll i tillförseln av
sondmaten görs en viss tid före och efter att läkemedlet ges.
Tillsammans med övriga avbrott i sondmatstillförseln inför
planerade undersökningar och ingrepp innebär det att det
ofta är svårt att uppnå den planerade mängden sondmat
(8).
Användande av grov sond
Det är mycket vanligt att den första sonden en intensivvårdspatient får är en grov sond som egentligen inte är avsedd
för administrering av sondnäring. Anledningen är att sonden initialt även används för att tömma maginnehåll vid
nedsatt ventrikelmotilitet och inför vissa kliniska ingrepp
(5). Dock har man inte kunnat visa att en grövre sond påverkar den övre magmunnens funktion, eller därmed risken för
gastroesofageal reflux och pulmonell aspiration (15,16).
Den större ytan i lumen på en grov sond ökar i teorin risken
för adsorptionsinteraktioner mellan läkemedel och sond. Å
andra sidan är risken för partikelorsakad ocklusion mindre
med grövre sonder.
Vätskerestriktionskrav
Den totala mängden vätska som tillförs intensivvårdspatienter i form av parenterala infusioner, nutrition och administrerade läkemedel är många gånger ansenlig, och övervätskning kan vara ett kliniskt problem. Det är generellt önskvärt
att begränsa volymer för spädning och spolning. Vätskerestriktionskrav medför att grundprincipen om att spola
sonden före och efter varje läkemedel som administreras
ofta måste frångås på intensivvårdsavdelningar.
Förväxlingsrisk mellan sond och andra katetrar
Intensivvårdspatienten har vanligen flera ”slangar”, i form
av till exempel enteral sond, centralvenös infart, perifera
venösa infarter, artärkateter, epiduralkateter, intratekal eller
intracerebral tryckmätning. Förväxlingsrisken mellan olika
katetrar är uppenbar, varför det är nödvändigt att märka
varje slang tydligt, och alltid noggrant kontrollera att man
verkligen ger de enterala läkemedlen och sondmaten i den
enterala sonden. För att ytterligare minimera förväxlingsrisken ska endast engångssprutor för enteralt bruk användas
för läkemedelsadministrering i sond, och inte sprutor för
intravenöst bruk.
Inför flytt från IVA till annan vårdenhet
När en patient lämnar intensivvårdsavdelningen för fortsatt
vård på en annan vårdenhet, måste beslut fattas om fortsatt
enteral nutrition i sond är indicerad, eller om patienten kan
börja äta och dricka. Eftersom det på vårdavdelningar inte
finns samma förutsättningar som på intensivvårdsavdelningen att ge läkemedel kontinuerligt eller frekvent intravenöst, måste alternativa planer finnas för administreringen
av dessa läkemedel. Detta gäller i praktiken främst följande
läkemedel:
• Opioider (vanligen morfin eller ketobemidon): Administreras ofta kontinuerligt intravenöst på intensivvårdsavdelningen. Inför flytt till vårdavdelning bör en
långverkande beredning ordineras, med möjligheter att
ge bolusdoser vid behov. Långverkande morfinberedning finns som depotgranulat för oral suspension. Ett
annat alternativ är övergång till transdermalt fentanyl.
För bolusdoser vid behov finns morfin som suppositorium och som oral lösning, eller oxykodon som oral
lösning.
• Insulin: Administreras ofta kontinuerligt intravenöst
på intensivvårdsavdelningen. Övergång till subkutan
regim bör ha skett inför flytt till vårdavdelning.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
57
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Tabell I. Exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter (baserad på information från
Wohlt et al. 2009 (14) och produktresuméer/FASS-text).
Läkemedel
(ATC-kod)
Administration i sond
Alternativ administrationsväg
eller
alternativt läkemedel
Protonpumpshämmare (PPI)
(A02BC)
Interagerar med EN och tillhandahålls i beredningar med
magsaftresistent enterodragering.
Kan slammas upp i vatten och ges i sond.
Uppehåll av sondmat 1 timme före och efter administration
av PPI i sond.
Finns för intravenös administrering.
Warfarin
(B01AA03)
Interaktion med EN hindrar inte administrering i sond, om
dosanpassning sker efter täta INR-kontroller.
Intravenös beredningsform finns
endast på licens.
Alternativt läkemedel: Lågmolekylärt
heparin subkutant.
Metoprolol
(C07AB02)
Ingen känd interaktion med EN.
Depotberedning får ej krossas.
Beredning utan depoteffekt kan krossas och ges i sond.
Dosen fördelas då över 2–3 tillfällen/dygn, beroende på
indikation.
Finns för intravenös administrering,
som har omedelbar effekt och helt
saknar depoteffekt. Därför inte
lämplig som ersättning för enteral
administrering.
Levotyroxin
(H03AA01)
Kan adsorberas till sonden, sannolikt utan klinisk betydelse.
Samtidigt födointag minskar upptaget.
Vid användning längre än 7 dagar bör uppehåll i EN göras
1 timme före och efter administration.
Tyreoideaprover 1 gång/vecka.
Beredning för alternativ administreringsväg finns ej.
Immunosuppressiva:
takrolimus
ciklosporin
(L04AD)
Ingen interaktion med EN, men intag av fett kan minska
upptag av läkemedlen.
Takrolimus och ciklosporin interagerar med PVC, varför sond
och spruta måste vara PVC-fria.
Inget uppehåll av EN behövs, men serumnivåer måste följas
noga.
Både takrolimus och ciklosporin finns
i intravenös beredning.
Fenytoin
(N03AB02)
Interaktion med EN påverkar absorption av fenytoin.
Bindning av fenytoin till sond kan förekomma.
Uppehåll av EN 1 timme före och efter enteral administrering
av fenytoin rekommenderas. Alternativt kan fenytoindosen
ökas som kompensation. Kontrollera plasmakoncentration.
Fosfenytoin kan ges intravenöst och
intramuskulärt.
Karbamazepin
(N03AF01)
Finns som oral suspension.
Adsorberas till sond av PVC. Genom spädning med t.ex.
vatten kan förlusten av karbamazepin genom adsorption
minskas.
Samtidigt födointag kan ge snabbare och högre plasmakoncentration, varför dygnsdosen bör ges i fyra jämnt
fördelade doser över dygnet.
Kontrollera serumkoncentrationer.
Finns som suppositorium. Vid byte
från oral beredning ökas dosen med
25 % och ges fördelad över fyra
doser/dygn.
Valproat
(N03AG01)
Enterotablett får ej delas.
Finns som oral lösning och orala droppar. Inga ändringar av
dos eller administreringsfrekvens behövs. Monitorera
plasmakoncentrationen.
Finns i beredning för intravenös
administrering. Vid byte från enteral
beredning ges samma dygnsdos
kontinuerligt i infusion.
Levetiracetam
(N03AX14)
Filmdragerad tablett ska ej delas.
Oral lösning finns och kan ges utan att dos eller administreringsfrekvens behöver ändras. Påverkas ej av EN.
Beredning för alternativ administreringsväg saknas. Rådgör med neurolog om
eventuellt alternativt läkemedel.
SSRI
(N06AB)
Citalopram och paroxetin finns endast som filmdragerade
tabletter som ej bör krossas.
Fluoxetin finns som löslig tablett och oral suspension.
Sertralin finns som koncentrat till oral lösning.
Escitalopram finns som munlöslig tablett och oral suspension.
Ingen av ovanstående substanser interagerar med föda.
Inga beredningar för alternativa
administrationsvägar finns.
58
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving
mechanical ventilation. Chest 2001;119:1222–41.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on
enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.
Casaer MP, Hermans G, Wouters PJ, et al. Early versus late parenteral
nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506–17.
Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the
provision and assessment of nutrition support therapy in the adult
critical ill patient: Society of Critical Care Medicine and Society for
Parenteral and Enteral Nutrition: Executive summary. Crit Care Med
2009;37:1757–61.
Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care
patients: a practical approach Clin. Nutr 1999;18:47–56.
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications
in critically ill patients: a multicenter study. Crit Care Med
1999;27:1447–53.
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of
enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive
Care Med 1997;23:261–6.
Chan LN. To hold (enteral feeding) or not to hold: that IS the question; A commentary and tutorial. Pract Gastroenterol 2012;36:24–
32.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal
complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49.
Ukleja A. Altered GI motility in critically ill patients: current understanding of pathiphysiology, clinical impact, and diagnostic approach.
Nutr Clin Pharm 2010;25:16–21.
Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a
medical nutrition therapy protocol: Enteral feedings for critically ill
patients. J Am Diet Assoc 2006;106:1226–41.
Boucher BA, Wood GC, Swanson JM. Pharmacokinetic changes in
critical illness. Crit Care Clin 2006;22:255–271.
Apoteket AB. Sväljes hela – En förteckning med kommentarer över
tabletter/kapslar som måste eller bör sväljas hela. www.apoteketfarm a c i . s e/ N y h e t e r O c h F a k t a / F a r m a c i % 2 0 B r o s c h y r e r/
Sväljeshela_30%20mars_2012.pdf
Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the
use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health
Syst Pharm 2009;66:1458–67.
Metheny NA. Risk factors for aspiration. J Parenter Enteral Nutr
2002;26:S26–31.
Dotson RG, Robison RG, Pingleton SK. Gastroesophageal reflux
with nasogastric tubes. Effect of nasogastric tube size. Am J Respir
Crit Care Med 1994;149:1659–62.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2013 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
59
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik
Aase Wisten, Ingrid Brännström
Sammanfattning
I den geriatriska patientgruppen kan enteral nutrition
vara aktuell under en kortare eller längre period. Den
övergripande indikationen är bättre livskvalitet och
längre överlevnad. Det är vanligt förekommande inom
geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt
sätt hos patienter med sväljsvårigheter och som har enteral nutrition. När beslut om enteral nutrition fattats bör
en genomgång av patientens läkemedel göras. I genomgången identifieras vilka läkemedel som kan sättas ut,
kräver preparatbyte eller annan beredningsform.
Enteral nutrition till geriatriska patienter
Äldre personer utgör en riskgrupp för undernäring på grund
av hög förekomst av multisjuklighet, dålig matlust, dysfagi,
dåligt tandstatus och polyfarmaci. Undernäring leder till
ökad risk för infektioner, orkeslöshet, depression och längre
vårdtider. Äldre personer är känsligare än yngre för malnutrition vid akut sjukdom och det kan vara viktigt att tidigt
påbörja adekvat nutritionsbehandling. Studier har visat att
personer över 65 år med stroke som får nasogastrisk sond
inom 72 timmar har kortare vårdtid än de som får nasogastrisk sond efter mer än 72 timmar (1). Mortaliteten är lägre
om nutritionsstöd sätts in snabbt (2).
Flera studier har undersökt mortaliteten hos olika patientgrupper som behandlas med enteral nutrition. I en
svensk retrospektiv studie av 201 patienter med PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) var behandling med enteral
nutrition förenat med en 30-dagarsmortalitet på 22 % och en
medelöverlevnad på 123 dagar. Patienter med demens och
Parkinsons sjukdom hade längst överlevnad, 244 respektive
233 dagar, medan patienter med neurologiska sjukdomar,
huvudsakligen ALS (amyotrofisk lateralskleros), och maligniteter i huvud och nacke hade kortare överlevnad, 75 respektive 106 dagar (3). American Academy of Neurology rekommenderar i sina evidensbaserade riktlinjer att PEG bör
övervägas vid ALS med syfte att förlänga överlevnad (4).
År 2009 publicerade Cochrane en systematisk litteraturöversikt om enteral nutrition till personer med svår demenssjukdom (5). Den inkluderar sju kontrollerade observationsstudier. Översikten visar att det inte finns något vetenskapligt
stöd för att sondnäring till personer med svår demenssjukdom leder till ökad överlevnad. Översikten visar inte heller
att sondnäring förbättrar nutritionsstatus eller förekomsten
av trycksår. Ingen av studierna i översikten studerade hur
livskvaliteten påverkades av behandling med enteral nutrition. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för demens 2010
får åtgärden lägst prioritet – 10 (6).
60
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
Korttidsbruk
Vid akut sjukdom och försämrat allmäntillstånd har äldre
ofta ett suboptimalt näringsintag även vid bevarad sväljningsfunktion. De orkar helt enkelt inte äta, vilket kan
äventyra en framgångsrik behandling och rehabilitering.
Många kroniska sjukdomar leder till kraftigt nedsatt aptit.
Svåra infektioner, stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, KOL-exacerbation, höftfraktur, amputationer och annan kirurgi, är
exempel på tillstånd där den äldre patientens näringsbehov
är viktigt att se över, och där sondnäring kan bli aktuell
under en kortare tid. Ett bra näringsintag är av stor betydelse
för bland annat återhämtning och sårläkning. När patienten
förbättrats kan sonden ofta avvecklas. Ett alternativ för korttidsbruk kan vara intravenös näringstillförsel.
Efter stroke kan patienten initialt ha en påverkan på sväljningsfunktionen som omöjliggör peroral tillförsel av näring
och läkemedel. Sväljningsförmågan förbättras dock ofta
spontant efter en tid. Dysfagi vid stroke har i 75–86 % av
fallen haft en övergående karaktär så att sonden kunnat avvecklas efter 7–14 dagar (7–9). I olika studier kunde upp till
29 % av strokepatienterna med dysfagi återgå till fullt peroralt
kostintag efter 4–31 månader (10,11).
Långtidsbruk
Om det är möjligt styr patienternas egna önskemål om de vid
en långvarig sjukdom som medför inadekvat näringsintag
vill ha näring via sond. Det är individuellt hur patienten
förhåller sig till detta, och det är en fråga som är viktig att ta
upp med patienten, lika väl som övriga insatser, till exempel
cytostatikabehandling, antibiotika vid infektioner, vätska,
respiratorstöd och hjärt-lungräddning (HLR). Etiska problem kan uppstå om patienten inte kan föra sin egen talan,
till exempel vid demenssjukdom eller stroke med kognitiv
nedsättning eller afasi. För samtliga indikationer gäller att
behandling med enteral nutrition inte är aktuellt i terminal
fas av sjukdomen.
Vid malign sjukdom är intravenös tillförsel av näring via
total parenteral nutrition (TPN) ett vanligare alternativ än
sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG. Alla patienter
har inte nytta av näringstillförsel. Biverkningar såsom illamående och ökade problem med slem förekommer. Ofta
provar man om patienten blir piggare med TPN (ges till exempel via CVK, central venkateter), och tar bort denna om
så inte är fallet.
Vid kronisk sjukdom såsom demens, Parkinson eller
KOL, är sond vanligen inte ett förstahandsalternativ. Vid till
exempel lindrig till måttlig demens bör man i första hand
överväga komplettering med näringsdrycker (12).
Tänkbara indikationer för sond
Vid nedanstående indikationer kan enteral nutrition och läkemedelsadministrering via sond eller PEG vara aktuell:
• Vid akut behov av näring och läkemedel, till exempel
vid stroke. Många förbättras dock spontant avseende
dysfagin, se ovan.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
•
•
•
•
•
Vid malignitet i munhåla/svalg/matstrupe/ventrikel
kan tumörväxt och/eller kirurgisk åtgärd omöjliggöra
peroralt intag av mat, dryck och mediciner.
Vid cytostatikabehandling och/eller allmän försvagning och illamående vid malignitet som kan medföra
otillräckligt näringsintag.
Vid neurologiska sjukdomar med successiv påverkan på
sväljningsfunktionen, till exempel Parkinson och ALS.
Vid Parkinson plus, till exempel MSA (multiple system
atrophy) och PSP (progressive supranuclear palsy), kan
sväljningsproblem uppstå relativt tidigt i sjukdomsförloppet. Även vid klassisk Parkinsons sjukdom får en del
patienter betydande sväljningssvårigheter, dock med
individuella variationer. Vid ALS av bulbär typ kan
försvagning av andnings- och sväljningsmuskulaturen
relativt snart medföra tilltagande svårigheter att äta på
vanligt sätt. Risken ökar för aspirationspneumoni och
inadekvat näringsintag.
Kroniska sjukdomar med ökad risk för malnutrition
såsom exempelvis demens, resttillstånd efter stroke,
hjärtsvikt, KOL, diabetes eller multisjuklighet.
Vid svår depression kan sondnäring vara ett alternativ för
att behandla en eventuell anorektisk fas av sjukdomen.
Inför beslut om enteral nutrition
Inadekvat näringsintag kan ha en varierande bakgrund enligt ovan. Dietisten beräknar patientens energi- och näringsbehov och om patienten inte täcker sina behov tas beslut om
alternativ nutrition. Innan enteral nutrition initieras prövas
i första hand berikade näringsdrycker via sugrör. Några dagars behandling med parenteral nutrition kan bryta ett negativt förlopp och bidra till att patienten kommer igång att
äta. Ett problem både i eget och särskilt boende är tidsbrist
som gör det svårt för personalen att hinna hjälpa patienter
som behöver lång tid på sig vid måltiderna. Ofta måste
maten också konsistensanpassas. Två vanliga diagnosgrupper som ofta behöver lång tid på sig för att äta är strokepatienter och parkinsonpatienter. Sondnäring via nasogastrisk
sond eller PEG är inte etiskt försvarbart om den är en följd
av tidsbrist hos personalen.
Vid stroke med misstänkt dysfagi eller annan neurologisk
sjukdom med sväljningsproblematik utreds patienten via
logoped eller öronläkare. Det görs en sväljningsundersökning (FUS) eller sväljningsröntgen. Vid eventuella problem
ger logopeden rekommendation om lämplig nutrition (konsistens, smakportioner m.m.) utifrån graden av sväljningsproblem, alternativt 0 per os. Vid 0 per os eller alltför litet
näringsintag kan TPN i perifer nål vara ett alternativ i ett par
dagar. Sedan tas beslut om lämplig sondtyp, det vill säga
nasogastrisk sond eller PEG. Vid förväntad kort behandlingstid sätts ofta nasogastrisk sond, vid behandling som
överstiger fyra veckor sätts en PEG (12).
Enteral nutrition – speciella problem
På sjukhuset
Dietisten ordinerar lämplig sondnäring med tanke på fiber-,
protein-, fett-, och kolhydratinnehåll etc. och lämplig tillförselhastighet. Läkaren ordinerar ibland lägre hastighet
eller utsättning av sondmat. Om patienten drabbas av till
exempel illamående eller diarré är det viktigt att sänka hastigheten, se över läkemedelslistan och om besvären kvarstår
prova med en annan sondnäring. På de flesta akutsjukhus
finns upptrappningsscheman som bör anpassas till den inviduella patienten. Tyvärr finns ingen plats att ordinera i
journalsystemet då sondnäring ej upptas i läkemedelslistan.
Det är ofta otydligt hur sondnäringen ska ges över dygnet,
till natten, som måltidssubstitution eller på annat sätt och
vem som ansvarar för detta.
I hemmet eller boendet
Behandling med enteral nutrition utförs oftast av hemtjänstpersonal eller av personliga assistenter där distriktssköterskan är ansvarig för omvårdnad, utbildning och personlig
delegering. Distriktssköterskan byter nasogastrisk sond eller
PEG vid behov, eller då det är dags att byta. Läkemedel i
sond ges oftast av hemtjänstpersonal eller personliga assistenter. Eftersom många personer med olika kompetenser är
inblandade är risken stor att det kan bli fel i hanteringen.
Dietisten planerar och startar upp den enterala nutritionen i samråd med patientansvarig läkare och sjuksköterska på
sjukhuset. Det är önskvärt att dietisten följer upp nutritionsbehandlingen och tar initiativ till justeringar. Idag finns
dock för få kliniskt verksamma dietister på äldreboenden.
Förskrivning av speciallivsmedel i ordinärt boende görs av
dietist eller läkare.
För personer i särskilt boende (SÄBO) sker inte någon
förskrivning av speciallivsmedel, det ingår i kostnaden för
boendeformen. Verksamhetschef och medicinskt ansvarig
sjuksköterska (MAS) har det övergripande ansvaret för att
det finns rutiner och kvalitetssystem för den enterala nutritionen. Där nutritionsansvarig dietist (NAD) finns kan en
sådan vara ansvarig.
Läkemedel i sond – speciella problem
Observationsstudier från England har visat att det är vanligt
förekommande inom geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt sätt hos patienter med sväljsvårigheter
och som har enteral nutrition. Risken för felaktig läkemedelsadministrering för patienter med dysfagi var tre gånger
större och för patienter med sond var risken ännu större. De
vanligaste felen var felaktig beredningsform och felaktigt
iordningställande (13).
Läkare upplever ofta enteral nutritionsbehandling och
läkemedelsadministrering via sond som en ”sköterskeangelägenhet” och är dåligt insatta i vilka mediciner som kan
ges, eller inte ges, i sonden. ”Gör som ni brukar”, är en
vanlig kommentar. I läkemedelslistan finns ingen markering
för att patienten har sond, vilket betyder att ordinerande
läkare (exempelvis vid telefonordination på jourtid) måste få
informationen muntligt av sjuksköterskan.
När beslut tagits om enteral nutrition bör en genomgång
av patientens läkemedel göras. Ofta kan ett flertal mediciner
sättas ut utan problem. För de läkemedel som återstår finns
inget enkelt sätt att se vilka som kan ges i sond eller vilka
alternativa behandlingsförslag som finns. Man hittar sällan
den information som behövs i FASS. Ordinationstiderna
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
61
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
kan behöva ändras, exempelvis tätare intervall med Madopark
om denna sätts in istället för Madopark depot. Uppgifter om
förändrad absorption, intag i förhållande till måltid, adsorption till sondmaterial samt sondmatens osmolalitet är också
svåra att hitta. I dessa frågor kan läkaren ha god hjälp av en
farmacevt. I Tabell I ges exempel på vanliga läkemedel hos
äldre som inte kan ges i sond och där man blir tvungen att byta
till annat preparat eller annan beredningsform. I Tabell II ges
exempel på läkemedel till äldre som kräver extra observans när
de ges via nasogastrisk sond eller PEG.
Tabell I. Vanliga läkemedel hos äldre som inte kan ges i sond och alternativa behandlingsförslag.
Sväljes hela
Alternativa behandlingsförslag
Omeprazol enterotablett
Esomeprazol (Nexium), Lanzo munsönderfallande tablett
Kaleorid
Kajos
Imdur
Ismo, Minitran plåster
Plendil/Felodipin
Amlodipin
SelokenZOC
Seloken
Alfadil
Byte till annan substans
Persantin Depot + ASA
Endast ASA alternativt byte till enbart klopidogrel
Dolcontin
Morfin tablett, oral lösning, injektion iv./sc.,
Dolcontin depotgranulat till oral suspension
OxyContin
OxyNorm
Madopark Depot
Madopark tablett
Sifrol
Alternativ agonist, t.ex. Neupro plåster
Citalopram (svårlösligt)
Cipralex orala droppar
Vancocin kapslar
Vancomycin injektionsvätska i sond
Tabell II. Vanliga läkemedel hos äldre som kräver extra observans (14-21).
Läkemedel
Orsak och åtgärd
Ciprofloxacin
Försämrad absorption om inte måltidsuppehåll görs. Vid svåra infektioner intravenös tillförsel.
Digoxin
Krossning ökar absorptionen, monitorera.
Karbamazepin
Adsorption till sondmaterial förekommer, monitorera.
Laktulos
Trögflytande, måste spädas eller välj mer lättflytande läkemedel, t.ex. Movicol
Levodopa
Absorption kan försvåras av högt proteininnehåll i sondmat.
Waran
Kan bindas till sondmaterial eller till komponent i sondnäring. Extra monitorering krävs.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
62
Nyswonger GD, Helmchen RH. Early enteral nutrition and length of
stay in stroke patients. J Neurosci Nurs 1992;24:220–3.
Taylor SJ. Audit of nasogastric feeding practice at two acute hospitals:
early enteral feeding associated with reduced mortality and hospital
stay? J Hum Nutr Diet 1993;6:477–89.
Malmgren A, Wärn Hede G, Karlström B, et al. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy and survival in old adults. Food Nutr
Res 2011.55 6037 – DOI: 10.3402/fnr.v55i0.6037
Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice Parameter update:
The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2009;73:1218–26.
Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people
with advanced dementia. Cochrane database of Systematic Reviews
2009.
•
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
6.
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen 2010. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/
publikationer2010/2010-5-1 (besökt 2013-02-21)
7.
Skelly RH, Kupfer RM, Metcalfe ME, et al. Percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG): change in practice since 1988. Clin Nutr
2002;21:389-94.
8. Smithard DG, O’Neill PA, England RE, et al. The natural history of
dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997;12:188–93.
9.
Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Dysphagia
1985;295:411–4.
10. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Br Med J
1996;312:13–6.
11. James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic
stroke. Age Ageing 1998;27:671–6.
b a kg r u n d s d o k u m e n tat i o n
12. Volkert D, Berner YN, Berry E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330–60.
13. Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients
with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J
Adv Nurs 2011:2615–27.
14. Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al, An interaction between
levodopa and enteral nutrtion resulting in neuroleptic malignant.like
syndrome and prolonged ICU stay. The Ann Pharmacother
2010;44:1504–7.
15. Williams NT. Medication administration through enteral feeding
tubes. Am J Health-Syst Pharm 2008;65:2347–57.
16. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use
of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst
Pharm 2009;66:1458–67.
17. Klang M, Graham D, et al. Warfarin bioavailability with feeding tubes
and enteral formula. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:300–4.
18. Bass J, Miles MV, Tennison MB, et al. Effects of enteral tube feeding
on the absorption and pharmacokinetic profile of carbamazepine suspension. Epilepsia 1989;30:364–9.
19. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm
1990;47:2034–7.
20. Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and eneteral feeding: 2 case reports and a supporting in vitro study. Arch Phys
Med Rehabil 2001;82:1270–3.
21. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K – independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin
and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–
13.
Du vet väl att samtliga behandlingsrekommendationer finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 013
•
63