Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)

Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
1
Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)
Syfte:
”Att utveckla ett diagnostiskt system som karaktäriserar en individs hela funktion, både djup
och yta, av emotionella, kognitiva och sociala mönster samt tar hänsyn till både individuella
variationer och gemensamma drag.”
”Att komplettera DSM och ICD´s symtomkataloger med att förklara raden av mentala
funktioner. ”
Utgångspunkt:
PDM är baserad på aktuell forskning avseende neurovetenskap, psykoterapeutisk
effektforskning och övrig empirisk kunskap.
En central utgångspunkt är forskning, om hjärnans utveckling och utvecklingen av mentala
processer, som visat att emotionella, sociala och beteendemässiga funktioner involverar
många områden vilka interagerar med varandra, snarare än att arbeta isolerat.
Likaså har aktuell effektforskning visat på vikten av att se till hela komplexiteten i
utvecklingen av emotionella och sociala mönster. Slutsatsen här är att kvalitén i den
psykoterapeutiska relationen, sammankopplad med psykiska operationer, arbetar i en
interpersonell kontext vilken ansvarar för behandlingseffekter mer robust än någon enskild
behandlingsmetod i sig.
Innehåll:
1. Normala och störda personlighetsfunktioner
2. Individuella profiler i mentala funktioner, inklusive att hur egna känslor uppfattas,
relateras och utrycks, hur individen förhåller sig till stress och ångest liksom till eget
beteende och moral.
3. Symtombild, inklusive den individuella särarten i dess personliga och subjektiva
upplevelse.
DSM:s begränsning och argument för PDM:
1. En begränsning genom enbart fokus på beskrivning av symtom ch därmed frånvaro av
beskrivning över omfattning och kvalité i funktionell försämring och, om möjligt,
orsakssammanhang.
2. Överbetonar avgränsning mellan symtomdiagnoser vilka i grunden är etiologiskt,
fenomenologiskt och kontextuellt förbundna och där avgränsningen mer är en produkt av
kommittéer än av empirisk forskning.
3. Klassifikationen förenklar och förytligar de fenomen som rör psykisk ohälsa då systemet är
inlånat från helt andra fält. Ett krav är att metoder för beskrivning ska vara anpassade till de
fenomen som omfattas, inte tvärt om.
4. I all vetenskap finns en kreativ spänning mellan att kunna greppa komplexiteten hos ett
kliniskt fenomen (funktionell förståelse) och att utveckla reliabla kriterier som kan användas i
forskning (deskriptiv förståelse). Överförenkling och betoning av det som är mätbart före det
som är meningsfullt, hör inte hemma i god forskning.
5. Då behandling enbart är riktad mot symtomreduktion, utan hänsyn till den komplexa person
som upplever symtomen och utan beaktande av egenskaper hos den terapeutiska relationen
som stödjer behandlingen, är behandlingsresultaten kortlivade och återfall vanliga.
Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
2
6. Processinriktad forskning har visat att karaktäristiska egenskaper i behandlingssituationen
(working alliance, överföringsfenomen, egenskaper hos terapeut och patient) predicerar
behandlingsutfallet i högre grad än någon behandlingsmetod eller teknik i sig. Då
behandlingar som direkt arbetar med den terapeutiska relationen, patientens och terapeutens
reaktioner och känslor, copingstrategier och andra mentala processer beforskats har dessa
övertygande påvisats effektiva.
7. Vikten av att beakta en individs hela erfarenhet av känslor och tankar i kontexten av hennes
unika historia kan inte underskattas. Så har ett flertal studier visat en påfallande hög
korrelation mellan fysisk och psykisk sjuklighet hos vuxna och erfarenheter av svåra
emotionella barndomsupplevelser.
8. DSM är en taxonomi av sjukdomar, PDM är en taxonomi av människor.
Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
3
1. Personlighetsmönster och störningar: P – axel
Personlighet är något som man är snarare än något som man har, något mer utöver ens
beteende och symtom.
Det är ett relativt stabilt sätt att tänka, känna, bete sig och relatera till andra människor,
inklusive värderingar och moral. Det omfattar alla de individuella antaganden som vi har för
att förstå våra upplevelser, egna strategier och repertoar av bekanta känslor och sätt att hantera
dem och vissa karaktäristiska beteendemönster, särskilt i nära relationer. En del av detta är
medvetet, annat är omedvetet eller implicit.
Vårt sätt att förhålla oss till livet och att minska ångest, sorg och hot, är aspekter av vår
personlighet. Människor skiljer sig i dessa strategier, liksom hur väl dold denna ansträngning
är som en integrerad del i vardagen utan att vara synlig i sig.
Beroende på kulturella förhållanden och andra faktorer är vissa av dessa individuella
strategier mer adaptiva än andra. Då de upprepande orsakar smärta för en själv eller andra och
framstår med en viss tydlighet kan de betraktas som personlighetsstörningar.
Sund personlighet är när en person kan engagera sig i tillfredställande relationer, uppleva en
åldersadekvat bredd av känslor och tankar, kan fungera relativt flexibelt vid belastning av
yttre påfrestning eller inre konflikter och har en tydlig personlig identitet utan att uppleva
egen utsatthet eller påtvinga dessa på andra.
Med flexibilitet menas att man kan se på ett problem ur olika perspektiv och välja en av flera
möjligheter att ta till sig.
Varje människa har en personlighet. Personlighetsstörning är en klinisk beteckning, relativt ett
behandlingsbehov. Man kan självfallet ha en tydlig personlighetstyp utan att den därför är en
störning.
Kriterier på personlighetsstörning är att patientens psykologi har orsakat problem för
patienten eller andra, har en långvarig etablering och är en så pass tydlig och stabil del av
patientens upplevelse att hon inte kan påminna sig om att ha varit annorlunda.
Det är viktigt att skilja på personlighetsstörning och personlighet i sig, liksom att avgränsa det
från symtombilder, påverkan av hjärnskador och psykos. Så kan ett rituellt beteende vara ett
ensamt tvångsbeteende, en del av en tvångsmässig personlighetsstörning eller en följd av en
hjärnskada eller psykos.
Under tillräckligt hög påfrestning kan alla uppvisa ett beteende eller symtom som förknippas
med en personlighetsstörning eller t.o.m. psykos. Det går därför inte att diagnostisera PD utan
att beakta andra förklaringar, kontext och varaktighet till beteendet.
Personlighetsorganisation (nivå i integrering från låg till hög nivå) bedöms utifrån:
1. Identitet: Att kunna se sig själv och andra på ett mångsidigt, stabilt och riktigt sätt.
2. Objektrelationer. Att kunna upprätthålla intima, stabila och tillfredställande relationer.
3. Affekttolerans: Att hos sig och andra uppleva den fulla bredden av åldersadekvata
känslor.
4. Affektreglering: Att kunna reglera känslor och impulser på ett både adaptivt och
tillfredställande sätt och genom ett flexibelt användande av försvar och copingmekanismer.
5. Överjagsintegrering: Att kunna fungera med en stabil och mogen moralkänsla.
6. Realitetstestning: Att erkänna, om inte nödvändigtvis underkasta sig, en allmän
uppfattning om vad som är realistiskt.
7. Jagstyrka (återhämtning): Att kunna reagera och återhämta sig från påfrestning och
smärtsamma händelser utan att förneka svårigheter.
Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
4
NPO:





Uppfyller alla kriterier ovan, dock med en tydlig rigiditet avseende bredd i
försvar och coping.
Svårigheter med specifika känslor /områden som sexualitet, kontroll, förlust
och avvisande.
Svårigheterna är i allmänhet inte allomfattande utan avgränsade till vissa
teman. Utanför dessa teman har patienten i allmänhet ett gått fungerande och
förmåga att samarbeta terapeutiskt.
De har ett perspektiv på sig själva och sina svårigheter.
Terapeuter reagerar med respekt och sympati utan överdrifter och med en
realistisk förväntan på samarbete.
BPO:






Stora relationella svårigheter, oförmåga till emotionell intimitet, problem med
arbete, perioder av depressioner och ångest, missbruk och riskfyllt och
självdestruktivt beteende.
Kan vara antingen extroverta eller introverta (tysta borderline).
Använder extrema, omogna reaktioner, känslor och försvar.
Använder splitting och projektiv identifikation.
Ger starka ofta negativa, reaktioner hos terapeuten och vilja att överskrida
gränser.
Kan temporärt ha psykotiska eller psykosliknande symtom.
PPO:
Omfattas inte av denna indelning. Kan i vis mån ses som frånvaro, temporärt eller permanent,
av en stabil personlighet, där detta är kompenserat eller kamouflerat.
Behandlingsimplikationer
 Inte regler utan mer rekommendationer, med många undantag/avvikelser.
 Många patienter har neurotiska egenskaper samtidigt med svårigheter av
borderlinetyp.
 Visa patienter faller mellan grupperna som bör ses som ett kontinuum.
 Vid tillräckligt hög påfestning eller relaterad med missuppfattning kan även friska
patienter framstå som borderline.
NPO:
 Svarar bra på bearbetande terapi (exploratory therapy, analys, + humanistisk, gestalt,
KBT, familj, gruppbehandling)
 Korta behandlingar kan hjälpa för aktuella problem, men har liten påverkan på
personlighetsstrukturen.
 Tidigt etablerad working alliance, ett iakttagande jag och intresse och coping för
överföring och motöverföring.
Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
5
BPO:
 Behöver klara gränser och tydlig struktur i behandling.
 Behöver se terapeuten som en verklig person med ett direkt tilltal (dyscha och tystnad
är kontraproduktiva).
 Fasta ramar, hållande och empati.
 Fokus på här och nu, aktiv och strukturerad behandling.
 Expressive therapy.
BPO (åt det psykotiska hållet):
 Edukativ, ångestreducerande, stöd.
Allmänna synpunkter:
 All typologi är överförenklingar.
 Diagnoser dock nödvändigt för all behandlingsplanering och behandlingsetablering.
 Alltmer visat samband mellan attachment under uppväxt och PO.
 Karaktärsdrag involverar ofta motsatta strategier kring ett bestämt tema eller konflikt.
 Prototyper, som individen aldrig helt matchar.
 Personlighetsstörning är ej jämförbart med en sjukdom, ej heller täcker det helt vad en
människa är.
Ej bokstavsdiagnoser för att undvika att reducera komplexa syndrom, som implicerar att dessa
existerar som ting, istället för som interagerande mönster av kognitiva, emotionella och
beteendemässiga aspekter.
Typ av personlighetsstörning: P101 – P115 (15 st + undergrupper).
Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
2. Mentala funktioner: M – axel
1. Förmåga att reglera, uppmärksamma och lära från egna erfarenheter och upplevelser
2. Förmåga till relationer och intimitet (inkl. djup, bredd och varaktighet).
3. Kvalité i inre upplevelse (grad av tillit och själviakttagande) som karaktäriserar en
individs förhållande till andra och omvärlden.
4. Förmåga att uppleva, uttrycka och kommunicera affekter.
5. Försvarsmönster och kapacitet.
6. Förmåga att forma inre representationer, dvs att kunna symbolisera viktiga, affektiva
upplevelser (i mentala processer snarare än i somatisering eller beteende)
7. Förmåga att differentiera och integrera och bygga logiska strukturer (ex. mellan
fantasi och realitet, mellan önskningar, affekter, själv och andra liksom mellan det
förflutna, det närvarande och framtiden).
8. Förmåga till själviakttagande.
9. Förmåga att konstruera och använda egna värderingar och föreställningar.
Utifrån nivå på var och en av dessa nio aspekter anges kvalitén på patientens profil avseende
mentala funktioner: M 201 - M 208 (8 st + undergrupper).
6
Psykoterapeututbildningen
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
PDT-linjen
Diagnostik
Gunnar Bohman
3. Symtommönster: Subjektiv upplevelse: S - axel













Anpassningssvårigheter
Ångestproblem
Dissociativa problem
Affektiva problem
Somatoforma problem
Ätstörningsproblem
Sömnstörningsproblem
Sexualla och könsidentitetsproblem
Patomimier
Impulskontrollproblem
Drogmissbruk
Psykotiska symtom
Mentala problem till följd av medicinskt tillstånd
7