Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle
Sektionen för omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet
Examensarbete i omvårdnad 15 hp
Vårtermin 2015
Coping strategier vid förändrad kroppsbild hos
kvinnor som drabbats av bröstcancer
En allmän litteraturstudie
Coping strategies regarding altered body image
among women affected by breast cancer
A literature review
Författare: Savannah Ekwall och Romina Walian
Handledare: Maria Wiklander, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.
Examinator: Kay Sundberg, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.
Sammanfattning
Bakgrund: I Sverige finns det idag cirka 90 000 kvinnor som har erhållit diagnosen
bröstcancer. Behandlingarna vid bröstcancer kan orsaka både tillfälliga och permanenta
förändringar i kvinnans utseende. Förändringarna kan påverka kvinnornas psykiska
välmående i form av depression, ångest och sämre självförtroende. Tidigare forskning visar
att kvinnor med bröstcancer vill samtala om sitt förändrade utseende men sjuksköterskor
uttrycker kunskap- och tidsbrist som orsakerna till varför de inte tar upp ämnet. Syfte:
Beskriva kvinnors copingstrategier utifrån tre teman emotionell-fokuserad, problem-fokuserad
och sökandet av socialt stöd vid förändrad kroppsbild relaterat till bröstcancerbehandling.
Metod: En allmän litteraturstudie baserad på 13 kvalitativa vetenskapliga artiklar från
databaserna Pubmed och Cinahl. Analys med deduktiv ansats utifrån tre coping strategier som
tema. Resultat: Elva subteman framkom där emotionell-fokuserad coping dominerade bland
de tre strategierna. De mest förekommande tillvägagångssätten för att hantera en förändrad
kroppsbild var acceptans, undvikande, problemlösning och sökandet av emotionellt stöd hos
familjemedlemmar och hälso- och sjukvården. Slutsats: Beroende på vilken copingstrategi
som används kan bearbetningen resultera i en positiv eller negativ hantering av förändrad
kroppsbild. Genom att ha identifierat några förekommande copingstrategier och
tillvägagångssätt kan sjuksköterskor erhålla en djupare förståelse för dessa kvinnor men även
identifiera vårdbehovet hos dem.
Nyckelord: bröstcancer, copingstrategier, kroppsbild, omvårdnad
Abstract
Background: In Sweden there are about 90 000 women who have been diagnosed with breast
cancer. The treatments for breast cancer can cause both temporary and permanent changes in
a woman's appearance. These changes can affect women's psychological well-being in the
form of depression, distress and lower self-confidence. Previous research shows that women
with breast cancer have the need to discuss about their altered body image, however nurses
express lack of knowledge and time as reasons why the subject is not brought up. Aim: To
describe women's coping strategies based on three themes: emotional-focused, problemfocused and seeking social support regarding an altered body image related to breast cancer
treatment. Method: A literature review based on 13 qualitative research articles from the
databases PubMed and Cinahl. A deductive approach for analysis based on the themes of
three coping strategies was conducted. Results: Eleven subthemes emerged and emotionalfocused coping was dominant among the three strategies. The most common approaches to
cope with a changed body image were acceptance, avoidance, problem-solving and seeking of
emotional support from family members and health care professionals. Conclusion:
Depending on the coping strategy used, the process may result in a positive or negative
management of an altered body image. Having identified some common coping strategies and
approaches nurses can obtain a deeper understanding of these women but also identify their
healthcare needs.
Keywords: breast cancer, coping strategies, body image, nursing
Innehållsförteckning
Inledning..................................................................................................................................... 1
Bakgrund .................................................................................................................................... 1
Bröstcancer ............................................................................................................................. 1
Behandling av bröstcancer ..................................................................................................... 2
Kirurgisk behandling.......................................................................................................... 2
Strålbehandling .................................................................................................................. 2
Läkemedel ........................................................................................................................... 2
Kroppsbild .............................................................................................................................. 3
Psykosocial omvårdnad vid förändrad kroppsbild ................................................................. 3
Coping .................................................................................................................................... 4
Copingstrategier................................................................................................................. 5
Problemformulering ............................................................................................................... 6
Syfte ....................................................................................................................................... 6
Metod ......................................................................................................................................... 6
Datainsamling......................................................................................................................... 7
Urval ....................................................................................................................................... 8
Dataanalys .............................................................................................................................. 8
Etiska överväganden .............................................................................................................. 9
Resultat ....................................................................................................................................... 9
Emotionell-fokuserad coping ................................................................................................. 9
Problem-fokuserad coping ................................................................................................... 11
Sökandet av socialt stöd ....................................................................................................... 12
Diskussion ................................................................................................................................ 13
Metoddiskussion................................................................................................................... 13
Resultatdiskussion ................................................................................................................ 14
Relevans för omvårdnad och samhället ............................................................................... 16
Förslag på fortsatt forskning ................................................................................................ 16
Slutsats ................................................................................................................................. 17
Självständighetsdeklaration ...................................................................................................... 17
Referenser................................................................................................................................. 18
Bilaga 1. ...................................................................................................................................... .
Bilaga 2. ...................................................................................................................................... .
Bilaga 3. ...................................................................................................................................... .
Bilaga 4. ...................................................................................................................................... .
Bilaga 5. ...................................................................................................................................... .
Inledning
Vi har som sjuksköterskestudenter under vår utbildning både vårdat och kommit i kontakt
med kvinnor som har eller har haft bröstcancer. Genom att ha vårdat kvinnor med bröstcancer
har vi sett hur behandlingarna kan orsaka förändringar i utseendet. Vi har också lagt märke till
att förändringarna kan påverka kvinnornas psykiska välmående negativt i form av depression,
ångest och sämre självförtroende.
I samtal med andra sjuksköterskestudenter och läkarstudenter har det framkommit att flera
upplever svårigheter med att kunna stödja kvinnor som behandlats för bröstcancer, avseende
deras upplevelse av ett förändrat utseende som uppstår vid behandlingen. Därmed väcktes
intresset hur kvinnor hanterar dessa förändringar men också hur den allmänna sjuksköterskan
skulle kunna bli bättre på att stödja dem.
Bakgrund
Bröstcancer
Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos den kvinnliga befolkningen, både
nationellt och internationellt (Sørensen & Almås, 2010). I Sverige finns det idag över 90 000
kvinnor som någon gång under sitt liv fått diagnosen bröstcancer och cirka 8 000 får
diagnosen årligen. Kvinnorna som drabbas är framförallt i medelåldern eller äldre (Nystrand,
2014).
Vid bröstcancer uppstår en elakartad tumör i bröstkörteln. Det kan ta flera år från att de första
mikroskopiska förändringarna växer till en kännbar knöl i bröstet eller att cancern har spridit
sig. Cancercellerna infiltrerar lokalt men kan också spridas till närliggande lymfkörtlar i
armhålan, runt nyckelbenet eller bakom bröstbenet. När cancerceller har spridit sig till
lymfbanor finns det en risk för att metastaser bildas bland annat i skelett, lungor och levern.
Bröstcancer klassificeras i fyra stadier beroende på tumörens storlek och spridning till
närliggande lymfkörtlar eller organ (Sørensen & Almås, 2010).
Det är inte klarlagt vad som orsakar bröstcancer men det beror sannolikt på ett komplicerat
samspel mellan hereditet, olika miljöfaktorer och en obalans av kvinnliga könshormoner. Det
finns också andra faktorer som anses öka risken för att bli drabbad av bröstcancer, till
exempel tidigare cancersjukdomar och släktskap med förstagrads anhöriga så som mor eller
syster med bröstcancer. Tidig menstruation, sen menopaus, intag av p-piller med båda
hormonerna östrogen och progesteron anses även öka risken för att bli drabbad av bröstcancer
(Hamolsky, 2011). Det tidigaste symtomet vid bröstcancer brukar vara att kvinnan känner en
eller flera fasta knölar i bröstet eller i armhålan. Symtom som kan förekomma senare i
sjukdomsförloppet är bland annat svårläkta sår på huden över bröstet, eksemliknande utslag
på eller runt bröstvårtan, förändringar i bröstets storlek (asymmetri), blodblandad eller klar
vätska från bröstvårtan (Sørensen & Almås, 2010). För att diagnosticera bröstcancer ska en
trippeldiagnostik genomföras, detta innefattar en klinisk undersökning, mammografiscreening
och analys av vävnadsprov (Bergh, 2007).
1
Behandling av bröstcancer
Behandling av bröstcancer består av tre olika behandlingsprinciper; kirurgi, strålbehandling
och medicinsk behandling. När bröstcancer har blivit diagnosticerat ska de olika
behandlingsalternativen alltid diskuteras med patienten. Läkaren och patienten kommer sedan
gemensamt fram till den lämpligaste behandlingen med hjälp av läkarens expertis (Bergh,
2007).
Behandling av bröstcancer sker primärt genom kirurgiska ingrepp genom att avlägsna
tumören med god marginal men beroende på tumörens egenskaper är det vanligt att den
kirurgiska behandlingen kompletteras med strålbehandling eller i kombination med läkemedel
(Bergh, 2007). Genom att komplettera den kirurgiska behandlingen med strålbehandling
och/eller läkemedel minskar risken för återfall och överlevnaden hos patienten ökar. Dem
olika behandlingarna vid bröstcancer har dock sina biverkningar och kan bland annat leda till
fysiska förändringar i kroppens funktion och utseende (Hamolsky, 2011).
Nedan ses en mer detaljerad beskrivning av de olika behandlingar som finns att tillgå vid
bröstcancer och hur dessa kan orsaka fysiska förändringar i kvinnans utseende, både tillfälligt
och permanent.
Kirurgisk behandling
Enligt Bergh (2007) är kirurgi idag en standardbehandling hos cirka 90 procent av alla
patienter med bröstcancer. Bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi) följt av
strålbehandling utgör idag cirka 65 procent av all kirurgisk behandling eftersom den är lika
effektiv mot tumören som att operera bort hela bröstet (mastektomi). Bröstbevarande kirurgi
bör inte tillämpas vid tumörer större än tre-fyra centimeter eller om kvinnan har fler tumörer i
bröstet, mastektomi bör då istället övervägas. Vid behov avlägsnas även lymfkörtlarna i
armhålan om de innehåller tumörceller. Hamolsky (2011) beskriver hur dessa olika kirurgiska
ingrepp leder till synliga förändringar som exempelvis ärr, avsaknad av ett eller båda brösten
och återkommande lymfödem.
Strålbehandling
Strålbehandling är en behandlingsform som verkar lokalt och används efter bröstbevarande
kirurgi eller vid omfattande spridning i armhålans lymfkörtlar (Bergh, 2007). En vanlig akut
biverkning vid strålbehandling är allt från en lätt rodnad till en vätskande hudreaktion som
sedan går över inom några veckor efter avslutad behandling (Kvinnsland, 2003).
Läkemedel
Cytostatika, antihormoner och antikroppar ingår i de läkemedel som används vid behandling
av bröstcancer (Bergh, 2007). Cytostatika fungerar som en tilläggsbehandling vid kirurgi och
strålbehandling. Cytostatika angriper inte enbart cancerceller utan också en del av kroppens
friska celler eftersom cytostatika inte kan särskilja på dem. Fördelen med cytostatika är att
den når ut i hela kroppen med hjälp av blodet och är effektivt om cancerceller har spridit sig
från modertumören och bildat metastaser (Nystrand, 2014). Några av de vanligaste
biverkningar svid cytostatikabehandling är håravfall och viktförlust (Hamolsky, 2011).
Håravfall sker hos alla patienter som erhåller cytostatikabehandling men vissa tappar håret
helt eller delvis (Varre, 2003). Nystrand (2014) belyser att hårväxten kommer tillbaka efter
avslutad behandling, men att håret kan vara mörkare eller ljusare än det var innan
behandlingen. De som har rakt hår kan också få lockigare hår i början när håret växer ut igen.
2
Av alla bröstcancertumörer är cirka 70-80 procent känsliga för hormoner, detta innebär att
tumören är beroende av kvinnliga könshormoner för att kunna tillta i storlek, framförallt
hormonet östrogen. Patienten erhåller i så fall ett läkemedel som blockerar östrogenets effekt
och tumörens tillväxt hämmas (Nystrand, 2014). Vanliga biverkningar är viktuppgång,
vätskeansamling och värmevallningar (Sørensen & Almås, 2010). Cirka 20 procent av
bröstcancertumörer är HER-2 positiva, dessa tumörer är mer aggressiva och är förenade med
en större risk för återfall. Behandlingen består av antikroppar och ges alltid till kvinnor med
HER-2 positiv tumör (a.a.). Biverkningar som svullna händer och fötter kan förekomma
(Hamolsky, 2011).
Kroppsbild
Kvinnors kroppsideal har förändrats genom tiden för att anpassa kulturella normer och
skönhetsideal; trots att skiljaktigheter existerar mellan länder, finns det likheter mellan det
västerländska samhället och övriga världen (Hood, 2010; Passer et al., 2008).
Enligt Price (1990) består kroppbild av tre aspekter: kroppsrealitet, kroppsideal och
kroppspresentation. Kroppsrealiteten handlar om det objektiva, fysiska utseendet exempelvis
hårfärg, längd och vikt: med andra ord om hur kroppen faktiskt ser ut. Den andra
komponenten, kroppsideal, handlar om hur individen upplever att dennes kropp bör se ut och
fungera, som en inre standard för bedömning. Kroppsidealet är i ständig förändring och kan
påverkas i olika sätt. Kroppspresentationen bygger på hur kroppen är presenterad till den
sociala världen, detta kan styras till en viss del med hjälp av kläder, smink eller ickekommunikativt beteende så som hållning (a.a.). Kroppsförändringarna som sker under
behandlingsperioden motsäger det västerländska kroppsideal om att vara ungdomlig, attraktiv,
smal med hälsosamt hår, inga ärr och kunna fungera utan några hjälpmedel eller stöd
(Harcourt & Rumsey, 2006). Cloutier (2000) nämner att självförtroende är starkt kopplat till
kroppsbild och kan bli påverkat negativt om det sker förändringar i utseendet.
Kroppsbild är dessutom integrerad med könsidentitet och emotioner av bland annat
femininitet (Navon & Morag, 2003). Vid förlust av ett eller båda brösten hos en kvinna kan
förlusten vara såpass traumatisk att det upplevs som en kris. Kvinnans självuppfattning,
identitet som kvinna, mor och sexualpartner samt hennes fysiska hälsa hotas av tillvaron.
Kvinnors bröst har i alla tider varit en symbol för femininet och inte enbart för dess utseende
men även bröstets funktion vid amning och dess sexualitet har haft en identitetskapande
funktion (Gjertsen, 2003).
Psykosocial omvårdnad vid förändrad kroppsbild
Kroppsförändringar som sker vid behandling av bröstcancer kan påverka kvinnors kroppsbild,
speciellt i ett samhälle där media omger kvinnor med bilder föreställande hälsosamma och
felfria kroppar (Harcourt & Rumsey, 2006). I studien av Beatty, Oxlad, Koczwara och Wade
(2008) undersöktes kvinnors psykosociala besvär och behov vid nydiagnostiserad bröstcancer.
Nästan alla patienter rapporterade att deras kroppsbild hade blivit påverkad av bröstcancern,
till exempel att de kände sig oattraktiva, upplevde en saknad av sina bröst eller att de kände
sig osymmetriska. Detta bekräftas i en studie där sjuksköterskor uppgav att kvinnor med
bröstcancer kan reagera olika vid en förändrad kroppsbild, men att de flesta kvinnors
självförtroende blir påverkat vid ett förändrat utseende, speciellt i sociala relationer och med
deras partner (Wilkes, White, Beale, Cole & Tracy, 1999).
Gjertsen (2003) beskriver att det ingår i sjuksköterskans uppgift att vara uppmärksam på
patientens svårigheter och problem som denne kan ställas inför vid ett förändrat utseende.
Sjuksköterskan bör även underlätta för patienten att hantera dessa. Harcourt och Rumsey
3
(2006) förklarar hur sjuksköterskan har en viktig roll i den psykosociala omvårdnaden av en
patient med förändrad kroppsbild. Det är av stor betydelse att patientens kroppsbild tas i
beaktande under hela sjukdomsförloppet.
I Schmid-Buchi et al. (2013) studie undersöktes kvinnors behov av stödjande vård under
bröstcancerbehandling. Det framkom att cirka hälften av 175 deltagare upplevde problem med
sitt förändrade kroppsutseende och över hälften skattade en förändrad kroppsuppfattning i ett
negativt avseende. Det framkom även att deltagarna som skattade sig ha en mycket försämrad
kroppsbild hade ett större behov av hjälp och stöd avseende den fysiska vardagen, psykiska
hälsan och sexualiteten. I en annan studie av Dahl Falk et al. (2010) framkom det att en
tredjedel av deltagarna skattade en försämrad kroppsbild under behandlingen av bröstcancer.
Fem år efter behandlingen var det fortfarande över en fjärdedel av deltagarna som skattade sin
kroppsbild som försämrad. En försämrad kroppsbild kan bland annat leda till tillstånd som
depression, social isolering, sexuell dysfunktion, ångest och emotionellt lidande (Cloutier,
2000; Dahl Falk et al., 2010).
I studien av Hood (2010) uppgav ett flertal deltagare en önskan att sjukvårdspersonal bör,
som rutin, ställa frågor om patienternas upplevda kroppsbild. Vissa deltagare uppgav att de
oroade sig för att verka utseendefixerade om de skulle påpeka något kring deras förändrade
utseende trots att de hade en livshotande sjukdom. Andra deltagare uppgav att de kände ett
behov av att bevisa för sjukvårdspersonalen att de inte besvärades av sin förändrade
kroppsbild när de egentligen önskade hjälp. Orsaken till att kvinnor inte erhöll fullt stöd
förklaras till viss del i studien av Wilkes et al. (1999) där sjuksköterskor ansåg att de inte hade
tillräckligt med kunskap att hålla stödjande samtal men även att tidsbrist var en viktig faktor.
Det framkommer även i en studie av Ödling, Norberg och Danielson (2002) där 31
sjuksköterskor intervjuades att de flesta upplevde det både skrämmande och påfrestande att
hjälpa kvinnor med omvårdnaden efter genomförd mastektomi. Detta eftersom kvinnorna
kunde reagera starkt emotionellt när de blev konfronterade med sitt förändrade utseende.
Hood (2010) beskriver att sjuksköterskor kan känna sig obekväma eller osäkra i att föra ett
samtal om förändrad kroppsbild med en patient. På grund av rädslan att initiera en process
som möjligtvis leder till ytterligare problem kan förklara varför frågan inte tas upp lika ofta
som patienter önskar.
Coping
Nedan ses en kort introduktion om stress och kognitiv bedömning innan vald teoretisk
referensram presenteras. Detta för att tydliggöra tankeprocessen hos människan innan
tillämpning av copingstrategier.
Stress
Stress är ett begrepp som många är välbekanta med. Richard Lazarus (1993) definierade stress
som ett mönster av kognitiva värderingar, fysiologiska reaktioner och beteendemönster i
samband med en bedömd obalans mellan situationskrav och resurserna behövda för att
handskas med dem. Känslan av att förlora kontrollen vid kroppsförändringar är något som
individer kan uppleva i samband med en livshotande sjukdom som bröstcancer (Schølberg,
2003). Det som kan påverka stressreaktionen är hur människan uppfattar sin kroppsbild, har
reagerat vid tidigare förluster och svåra situationer samt personens egenförmåga att hantera
stress (a.a.).
4
Kognitiv bedömning
Innan stressreaktionen uppstår genomgår individen en tankeprocess för att bedöma händelsen.
Den primära bedömningen består av en subjektiv tolkning av situationen och dess krav som
ställs samt hur individens välbefinnande blir påverkad. Därefter görs en sekundär bedömning
som innefattar en tolkning om huruvida individen har tillgängliga resurser (både inre och
yttre) att hantera situationen med. Förutom en uppskattning om konsekvenserna av
situationen, görs även en bedömning av den personliga meningen för människan (Lazarus &
Folkman, 1984; Passer et al., 2008). När denna process har sammanställts och genererat till en
bedömning gällande alla dessa komponenter, finns det möjlighet att agera (Lazarus, 1999).
Alla dessa steg leder till individuella bedömningar beroende på person, tid och resurser,
därför kan en händelse uppfattas som stressande för en människa men inte för en annan
(Regeher & Bober, 2005).
Copingstrategier
Efter den kognitiva bedömningen kan individen uppleva att det är en stressande situation som
denne har hamnat i. Vid dessa tillfällen använder sig individen av copingstrategier för att
kunna bemästra och återfå kontrollen över situationen (Lazarus & Folkman, 1984). Coping
handlar enligt Lazarus (1993) om att minska den uppfattade skiljaktigheten mellan personliga
resurser och situationskrav. Det finns olika teoretiker som har betecknat detta område med
olika handlingsstrategier (Reitan, 2003). Författarna har valt att utgå från Lazarus (1999) teori
som är ledande inom stressforskningen. Han menar att det finns två olika sorters strategier
som en individ använder sig av: emotionell-fokuserad coping och problem-fokuserad coping.
Senare forskning har utvecklat ytterligare en till dimension i copingstrategierna, vilket är
sökandet av socialt stöd (Carver, Weintraub & Scheier, 1989; Passer et al., 2008). Denna
teorimodell kommer användas till grund för denna uppsats. Dessa tre copingstrategier är
redovisade i tabell 1 med deras respektive tillvägagångssätt.
Emotionell-fokuserad coping
Emotionell-fokuserad coping handlar om att försöka minska de negativa känslor och
reaktioner som uppstår i samband med stress som ångest, rädsla, depression och frustration.
Detta kan vara det enda alternativet hos individen när källan till stress är utanför dennes
kontroll (Lazarus & Folkman, 1984).
Problem-fokuserad coping
Genom att konfrontera, direkt hantera eller försöka förändra de krav som krävs för situationen
upplevs situationen mindre stressande (Passer et al., 2008). Denna form av strategi ger
individen möjlighet att fokusera sin uppmärksamhet på situationsspecifika mål och tillåter en
känsla av kontroll genom att aktivt eller beteendemässigt förändra den externa person-miljö
relationen (Lazarus, 1999).
Sökandet av Socialt stöd
Denna strategi har varit inkluderad i de andra två strategierna men kräver en form av
interaktion med andra människor eftersom individens enskilda kompetens inte är tillräcklig.
Individen kan bemästra situationen med hjälp av att integrera med andra för att erhålla stöd,
vilket har resulterat i en ny dimension (Carver, Weintraub & Scheier, 1989; Passer et al.,
2008).
5
Tabell 1. Coping Strategier
Emotionell-fokuserad
Problem-fokuserad
Sökandet av socialt stöd
Acceptans
Aktiv coping/Problemlösning
Emotionellt stöd
Undvikande/Flykt
Bestämd konfrontation
Bekräftelse av värde
Ge uttryck för känslor
Planering
Hjälp & Guidning
Positiv nytolkning
Undertryckande/Bortträngning
Förtrycka konkurrerande aktiviteter Konkreta hjälpmedel (ex. pengar)
Utöva behärskning
Förnekande
Kontrollera känslor
Problemformulering
Tidigare forskning visar att kvinnor har behov av psykosocialt stöd, både under och efter sin
bröstcancerbehandling, speciellt avseende förändrad kroppsbild. Det ingår i sjuksköterskans
arbetsuppgift att uppmärksamma om patienten genomgår svårigheter och får problem med sin
förändrade kroppsbild. Sjuksköterskan bör då agera som stöd för kvinnan och hjälpa henne att
hantera problemet. Det framkommer i studier att sjuksköterskor känner sig obekväma, rädda
och osäkra kring att ta upp frågan om förändrad kroppsbild. Även brist på kunskap att hålla
stödjande samtal samt tidsbrist leder till att kvinnorna inte erhåller fullt stöd.
Eftersom bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor, både nationellt och
internationellt, kommer sjuksköterskor med största sannolikhet i kontakt med denna
patientgrupp inom hälso- och sjukvårdens olika vårdinstanser. Vi vill därför med detta arbete
öka kunskapen och förståelsen hos sjuksköterskor kring kvinnors copingstrategier vid
förändrad kroppsbild. På detta sätt ökar sjuksköterskans förmåga att ge god psykosocial
omvårdnad till dessa patienter, inte bara under sin behandlingsperiod men även en lång tid
efter oavsett var i vårdkedjan de befinner sig.
Syfte
Syftet med denna uppsats är att beskriva kvinnors copingstrategier utifrån tre teman
emotionell-fokuserad, problem-fokuserad och sökandet av socialt stöd vid förändrad
kroppsbild relaterat till bröstcancerbehandling.
Metod
Vald metod för denna studie är en allmän litteraturstudie med deduktiv ansats. En deduktiv
ansats innebär att forskare utgår från en befintlig teori, begrepp och/eller modell vid analys av
resultatet (Elo & Kyngäs, 2008). Enligt Forsberg och Wengström (2013) är en allmän
litteraturstudie en metod för att kartlägga aktuell forskning inom det valda problemområdet.
Litteraturöversikter har också en viktig del i omvårdnadsforskning och relevans för att ta fram
evidensbaserad kunskap för sjuksköterskor (Polit & Beck, 2013). En allmän litteraturstudie
ansågs därför vara en lämplig metod för att skapa en översikt inom det valda studieområdet
och för att besvara studiens syfte. Endast kvalitativa studier inkluderades i denna uppsats
eftersom målet var att få en ökad förståelse och information om de specifika coping strategier
hos kvinnor i relation till syftet (Friberg, 2012c).
6
Datainsamling
Enligt rekommendationer av Friberg (2012a) genomfördes först en pilotsökning för att
säkerställa att tillräckligt med material fanns för att kunna genomföra studien. Syftet
formulerades om till sökorden breast cancer, body image och experience för att undersöka det
valda studieområdet (a.a.). Dessa sökord användes i databaserna Cinahl och PubMed eftersom
de innehåller främst medicinska- och omvårdnadsvetenskapliga referenser. I båda databaserna
resulterade sökorden i ett tillfredsställande antal artiklar för att kunna genomföra studien
(Östlundh, 2012).
I pilotsökningen upptäcktes en del relevanta nyckelord i artiklarna. Nyckelorden granskades
tillsammans med de ursprungliga sökorden i databasernas ämnesordlistor: MESH-database
och Cinahl Headings, som sedan jämfördes med studiens syfte (Willman et al., 2011). Sökord
som framkom efter denna granskning var body image, breast cancer benämndes som breast
neoplasm och coping benämndes som adaptation psychology. Sökordet experience visade sig
inte vara relevant vid sökning av artiklar som var väsentliga till syftet. Sökord som lades till
var psychology, qualitative, surgery, therapy, drug therapy, radiotherapy, adjuvant
therapy och treatment. Vid användning av dessa sökord kombinerades de med den booleska
sökoperatorn AND och OR, med anledningen till att både begränsa och utöka sökningarna
(Polit & Beck, 2013). Enligt Willman et al. (2011) är det viktigt med hög sensitivitet och hög
specificitet. Syftet med hög sensitivitet är att få med alla relevanta referenser och vid hög
specificitet utesluts icke-relevanta referenser. En hög sensitivitet prioriterades i
litteratursökningen på grund av att material kan exkluderas under granskningsprocessen. Efter
ett flertal sökningar framkom det inget nytt underlag, därför genomfördes en fritext-sökning
på begreppen med en kombination av MESH-termer för att skapa en balans mellan sensitivitet
och precision (Willman et al., 2011). Användning av enbart fritextord kan annars resultera i
en alldeles för bred referensmängd (a.a.). Artiklar som inte fanns som fulltext i databaserna
beställdes hem omgående. Slutgiltiga resultatet från sökningarna redovisas i bilaga 1.
Avgränsningar användes för att få fram väsentlig material för uppsatsen (Östlundh, 2012).
Enligt Polit och Beck (2013) har vetenskapliga artiklar som är äldre än 15 år tvivelaktig
relevans, därav det valda tidsspannet. I enlighet med författarnas språkbehärskning valdes
endast material på svenska eller engelska. I Cinahl gjordes begränsningen “Peer-reviewed”,
detta går inte att göra i PubMed vilket författarna kompletterade genom att bedöma manuellt
(Östlundh, 2012). För att anpassa sökningarna efter syftet användes inklusions- och
exklusions kriterier (Willman et al, 2011).
Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier
Kvalitativa studier
Nationella & internationella studier
Kvinnligt kön
Ålder: 19+ (vuxna)
Fulltext tillgänglig via KI Biblioteket
Påbörjad eller genomgången behandling
Exklusionskriterier
Review artiklar
Systematiska litteraturstudier
Profylaktiskt mastektomi
Ej erhållit bröstcancerdiagnos
7
Urval
I första urvalet började författarna med att selektera och kvalificera titlar som speglade
studiens syfte (Willman et al., 2011). Titlarna blev lästa av båda författarna och granskades
för att säkerställa relevans. Vidare i urval två lästes abstrakten individuellt för att sedan
exkludera irrelevanta artiklar. Urval tre bestod av att läsa 49 artiklar som verkade svara på
syftet, vilket författarna först individuellt granskade i helhet för att sedan jämföra fynden
sinsemellan. Efter urval tre kvarstod artiklar som verkade tillämpliga och innehålla tillräckligt
med resultatmättnad eller säregna citat. Dessa granskades enligt en mall framtagen av
Willman et al. (2011). Detta redovisas i bilaga 2.
Artiklarna bedömdes därefter med hjälp av en bedömningsmall som redovisas i bilaga 3,
vilket består av sex kriterier som bör uppfyllas för att uppnå hög vetenskaplig kvalité.
Bedömningen skedde individuellt av respektive författare för att sedan jämföra sinsemellan
och åstadkomma konsensus över kvalitetsgrad. De artiklar som exkluderades var antingen av
låg kvalité eller hade svag data för att arbeta med relaterat till syftet. I en av studierna var det
inte tillräcklig mängd data att arbeta med men författarna ansåg att den urvalsgruppen och
data var så pass specifik att det kunde ge mer insikt. Efter gransknings- och
bedömningsprocessen kvarstod 13 artiklar som sedan sammanställdes i en matris, se bilaga 4.
Dataanalys
Analysen genomfördes med stöd av Hsieh och Shannon (2005) samt Elo och Kyngäs (2008)
modell för deduktiv innehållsanalys, eftersom syftet med studien var att använda en befintlig
teoretiskt modell. Den teoretiska modellen utgår från tre copingstrategier med särskilda
kriterier för vad som bör innefattas i vardera strategin. Genom att utgå från respektive
strategiteori kunde författarna kategorisera materialet i studierna. Innehållet av artiklarnas
resultat lästes igenom individuellt en gång för att sedan läsas tillsammans för att skapa en
helhetsbild. Förutom resultatet som var presenterat i artiklarna var även deltagarnas citat av
intresse. Därefter lästes artiklarna en tredje gång enskilt och väsentlig text markerades med
färgkodning till tre teman enligt copingstrategierna: emotionell-fokuserad, problem-fokuserad
och sökande av socialt stöd. Markeringarna jämfördes sedan mellan författarna för att
undvika bias (Hsieh & Shannon, 2005).
Därefter sammanställdes en mall med utgångspunkt utifrån de tre teman. Citat och stycken i
artiklarnas resultat som var av intresse sammanställdes till subteman i mallen, vilket är de
olika tillvägagångsätten som redovisas i tabell 1. Därefter gjordes utdrag ur materialet där
meningar blev tolkade till specifika koder. Dessa koder användes till för att finna liknande
sammanhang och för att skapa en översiktsbild av artiklarnas innehåll. Det är viktigt att
påpeka att det utdragna materialet kunde delas upp i flera domäner, dock aldrig i fler än ett
område (Danielson, 2012).
Vid inmatning av data i mallen lästes texterna igen av båda författarna för att säkerställa att
innehållet hade tolkats rätt (Polit & Beck, 2013). Vid detta steg upptäcktes felresultat som
sållades bort gällande deltagarnas fas i sjukdomsprocessen (en del yttringar hos deltagare var
innan påbörjad behandling). Efter sammanställning av mallen skapades översiktstabeller för
att erhålla en överblick av artiklarnas innehåll i relation till syftet, vilket redovisas i bilaga 5.
8
Etiska överväganden
Eftersom denna studie är en allmän litteraturöversikt av tidigare publicerad forskning på
grundnivå var det inte aktuellt med en etisk prövning (Kjellström, 2012). Hänsyn bör ändå tas
till de etiska övervägandena i de inkluderade artiklarna vid utförandet av en litteraturöversikt
(Polit & Beck, 2013). Av de 13 vetenskapliga artiklar som är inkluderade i studien har nio
blivit godkända av etiska kommittéer och två artiklar för ett etiskt resonemang. De resterande
två artiklar var publicerade i vetenskapliga journaler med etiska riktlinjer. Författarna har i all
mån försökt granska, tolka och presentera underlaget så objektivt som möjligt. Detta för att
presentera ett rättvist och sanningsenligt innehåll i enlighet med Vetenskapsrådets riktlinjer
för god medicinsk forskning (2011).
Resultat
Resultatet är baserat på 13 vetenskapliga artiklar med kvalitativ design. Fem studier utgår från
England, två studier utgår från USA och två från Kanada samt en studie som utgår från
respektive land Australien, Schweiz, Iran och Bahrain. Alla artiklar berör antingen kvinnors
upplevelser vid bröstcancer eller specifika bröstcancerbehandlingar. Resultatet presenteras
utifrån tre copingstrategier med tillhörande tillvägagångssätt: emotionell-fokuserad coping,
problem-fokuserad coping och sökandet av socialt stöd. Efter analys av underlaget framkom
11 av 16 subteman.
Emotionell-fokuserad coping
Under denna kategori presenteras kvinnors copingstrategier gällande hanteringen av deras
reaktioner och emotioner som uppstår vid förändrad kroppsbild.
Acceptans
I nio av tretton artiklar framkom det att kvinnor accepterade sitt förändrade utseende eftersom
det inte var av största betydelse för dem (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet, Sabiston &
Burke, 2013; Lindop & Cannon, 2001; Fouladi et al., 2013; Patel, Harcourt, Naqvi &
Rumsey, 2014; Piot-Ziegler, Sassi, Raffoul, Delaloye & Piot-Ziegler, 2010; Schnur, Ouellette,
Dilorenzo, Green & Montgomery, 2011; Thomas-MacLean, 2005; Tighe, Molassiotis, Morris
& Richardson, 2011). Kvinnor uppgav att deras utseende inte var prioriterat vid deras
sjukdomsperiod utan deras hälsa och att få vara vid liv gick före deras yttre (Fouladi et al.,
2013; Lindop & Cannon, 2001; Schnur et al., 2011). I studien av Ashing-Giwa et al. (2004)
framkom det att två kvinnor såg sin roll som moder och att överleva för sina barn som
viktigare än att vara vacker inför sin man. Några få kvinnor uppgav att de fortfarande kände
sig kvinnliga eller feminina efter mastektomi eller strålbehandling. De ansåg att förlusten av
bröstet/brösten eller hudförändringarna inte avgjorde om de fortfarande sågs som kvinnliga
och accepterade därför sitt förändrade utseende (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013;
Patel et al., 2014; Schnur et al., 2011). Några kvinnor ansåg också att självförtroendet inte
enbart handlade om utseendet och valde därför att acceptera sin förändrade kropp (Brunet et
al., 2013; Schnur et al., 2011; Thomas-MacLean, 2005). Genom reflektion och vetskapen att
det kunde ha varit värre samt att kvinnornas kroppsförändringar inte hindrade dem från att
leva sina vardagliga liv fick dem att acceptera sin förändrade kropp (Patel et al., 2014; Tighe
et al., 2011).
Undvikande/Flykt
Det framkom att kvinnor minskade sitt sociala umgänge och undvek situationer där de
behövde socialisera sig med andra på grund av sitt förändrade utseende (Ashing-Giwa et al.,
2004; Breaden et al., 2002; Brunet et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008; Patel et al., 2014).
9
Enligt studien av Harcourt och Frith (2008) ville majoriteten av nitton deltagare inte bli sedda
med ett annorlunda utseende. För att inte dra till sig uppmärksamhet valde kvinnorna att ändra
sina planer eller avboka sociala evenemang. De minskade också interaktioner med andra samt
undvek att gå i affärer eller öppna dörren utan sjal eller peruk. Enligt studien av Patel et al.
(2014) uppgav en kvinna att hon inte gick hemifrån på två år och Brunet et al. (2013) skriver
om en kvinna som stannade hemma och tittade på TV för att undvika människor när hon
kände sig osäker kring sitt utseende. En annan kvinna berättade att hon inte gick ut längre på
grund av sin viktuppgång (Breaden et al., 2002). Två kvinnor förklarade att de sa upp sig från
sina jobb eftersom kroppsförändringarna skulle bli tydliga vid påbörjad behandling. Detta för
att undvika konfrontation av kollegor eller klienter (Ashing-Giwa et al., 2004).
En annan form av undvikande som framkom var att kvinnor undvek att se sig på sig själva
eller visa sin kropp för sin partner eller andra (Ashing-Giwa et al., 2004; Harcourt & Frith,
2008; Patel et al., 2014; Piot-Ziegler et al., 2010; Schnur et al., 2011). Sätt som kvinnor
använde sig av för att slippa se sin kroppsliga förändring var exempelvis att undvika speglar
eller att låta bli att titta på den egna kroppen (Ashing-Giwa et al., 2004; Patel et al., 2014;
Piot-Ziegler, 2010; Schnur et al., 2011). Vissa kvinnor som hade förlorat håret, genomgått
mastektomi eller upplevt viktuppgång undvek intimitet eller att visa sig nakna inför sin
partner eller någon annan på grund av att de inte såg sig själva som attraktiva längre (AshingGiwa et al., 2004; Harcourt & Frith, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010). I Piot-Ziegler et al.
(2010) studie framkom det att några kvinnor såg sina bröst som förstörda vid strålbehandling
och undvek därför andras beröring.
Ge uttryck för känslor
Uttryck av känslor sågs framförallt hos kvinnor som genomgått kirurgiska ingrepp och hade
förlorat ett bröst eller båda (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Fouladi et al.,
2013; Jassim & Whitford, 2014; Piot-Ziegler et al., 2010). Det var ett flertal kvinnor som grät,
skrek och upplevde sorg efter att ha sett sitt bröst för första gången efter operationen men
även under återhämtningsperioden uttrycktes dessa känslomässiga reaktioner (Fouladi et al.,
2013; Jassim & Whitford, 2014). Några få kvinnor uttryckte sina känslor genom att gråta ut
emellanåt över sin viktuppgång eller på grund av strålbehandlingens biverkningar (AshingGiwa et al., 2004; Thomas-MacLean, 2005; Tighe et al., 2011).
Kontrollera känslor
Det framkom att kvinnor inte ville synliggöra de emotioner som egentligen upplevdes
inombords vid förändrad kroppsbild och använde olika tillvägagångsätt för att kontrollera
dem (Breaden et al., 2002; Brunet et al., 2013; Cowley, Heyman, Stanton & Milner, 2000).
Det framkom att humor användes för att avdramatisera allvaret bakom behandlingar och
förändringar i utseendet vid samtal med andra, även om det egentligen upplevdes besvärligt
(Breaden et al., 2002; Cowley et al., 2000). En kvinnas besvikelse över sin förändrade kropp
blev ersatt med ilska. Enligt henne var inte ilskan av våldsam karaktär utan den låg under ytan
och skulle kvarstå en längre tid (Brunet et al., 2013).
Positiv nytolkning
Det framkom att vissa kvinnor uppfattade sina kroppar som starka och modiga samt att de
upplevde stolthet för att de hade klarat av behandlingarna (Brunet et al., 2013; Harcourt &
Frith, 2008). I studien av Thomas-MacLean (2005) framkom det att en kvinna uppskattade sin
kropp mer efter behandlingen och enligt Fouladi et al. (2013) uppskattade en kvinna sin hälsa
10
mer och njöt av livet oftare efter mastektomin. Denna kvinna såg det som en andra chans i
livet tack vare gud.
Undertryckande/Bortträngning
Några kvinnor använde olika tillvägagångssätt för att undgå tankar kring sin förändrade
kropp. Genom att delta i aktiviteter, bevara sig konstant sysselsatt samt umgås med familj och
vänner tänkte inte kvinnorna lika mycket på sitt förändrade utseende (Cowley et al., 2000;
Fouladi et al., 2013).
Problem-fokuserad coping
Under denna kategori presenteras kvinnors copingstrategier i form av konfrontation, direkt
hantering eller försök i att förändra de krav som krävs för att minska deras upplevda stress vid
förändrade kroppsbild.
Aktiv coping och problemlösning
För att hantera sitt förändrade utseende använde majoriteten av kvinnorna olika hjälpmedel
som peruker, sjalar, smink, proteser och löst åtsittande kläder för att dölja synliga
kroppsförändringar (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008;
Jassim & Withford, 2014; Lindop & Cannon, 2001; Patel et al., 2014; Piot-Ziegler et al.,
2010; Schnur et al., 2011; Thomas-MacLean, 2005). Genom att använda smink, peruker och
sjalar upplevde vissa kvinnor sig mer självsäkra och fann offentliga sammanhang mer
uthärdliga (Brunet et al., 2013; Patel et al., 2014). I studien av Harcourt och Frith (2008) blev
det lättare för kvinnor att hantera negativa känslor angående sitt utseende med hjälp av smink,
peruker och sjalar. Studien av Jassim och Withford (2014) som är utförd i Bahrain använde
kvinnor hellre hijab istället för peruker för att dölja deras hårförlust. Detta för att hijab tjänade
ett religiöst syfte men dolde samtidigt kvinnornas hårförlust.
Vid kirurgiska ärr och hudförändringar undvek kvinnor användandet av plagg med
urringning, klänningar och bikinis. Kvinnorna valde också att bära löst åtsittande kläder, detta
framkom speciellt vid mastektomi och viktuppgång, men också vid strålbehandling (AshingGiwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Piot-Ziegler, 2010; Schnur et al., 2011; ThomasMacLean, 2005).
Förutom användandet av löst åtsittande kläder framkom andra tillvägagångssätt för att hantera
viktuppgång. Ett flertal kvinnor såg viktuppgången som en motivation för dem att börja leva
ett hälsosammare liv. De försökte gå ned i vikt genom att begränsa intaget av mat, äta
nyttigare och delta i fysiska aktiviteter (Brunet et al., 2013; Patel et al., 2014; ThomasMacLean, 2005).
Ett flertal kvinnor valde bröstrekonstruktion eller användning av protes som en lösning för att
de skulle känna sig kvinnliga eller normala igen efter kirurgiska ingrepp. Vissa kvinnor ansåg
att bröstrekonstruktion var det enda sättet för dem att kunna gå vidare i livet (Fouladi et al.,
2013; Lindop & Cannon, 2001; Piot-Ziegler et al., 2010; Thomas-MacLean, 2005). Det
framkom att en kvinna med hjälp av antidepressiva läkemedel kunde lättare hantera förlusten
av hennes bröst efter mastektomi (Fouladi et al., 2013).
Bestämd konfrontation
Det framkom i studien av Patel et al. (2014) att vissa kvinnor bestämde sig för att raka av allt
hår istället för att vänta att det skulle falla av. Genom att raka av håret uppgav en kvinna att
hon konfronterade sitt nya utseende och såg detta som ett sätt att ta kontroll över situationen,
11
men även ett sätt för henne att bli van med att se sig själv utan hår. En annan kvinna bestämde
sig för att sluta använda peruk och sjal på arbetsplatsen och informerade arbetsgivaren om sitt
beslut (Tighe et al., 2011).
Sökandet av socialt stöd
Under denna kategori presenteras kvinnors copingstrategier i form av att söka stöd,
bekräftelse, hjälp och vägledning hos andra för att hantera sin förändrade kroppsbild.
Emotionellt stöd
Kvinnor sökte emotionellt stöd angående sitt förändrade utseende både hos partnern och/eller
närstående, stödgrupper och hos hälso- och sjukvården (Ashing-Giwa et al., 2004; Fouladi et
al., 2013; Jassim & Withford, 2014; Patel et al., 2014; Tighe et al., 2011). Kvinnor som hade
genomgått mastektomi fann sina makars emotionella stöd som effektiv vid återhämtning, både
för deras fysiska och psykiska välmående (Fouladi et al., 2013). I Tighe et al. (2011) studie
framkom det att en kvinna samtalade om sitt förändrade utseende med sin make och syster.
En annan kvinna uppgav att hon sökte emotionellt stöd hos sin partner men upplevde att hon
inte erhöll något stöd. Sökandet av stöd hos stödgrupper framkom i studierna av Ashing-Giwa
et al. (2004) och Patel et al. (2014). Genom att komma i kontakt med andra kvinnor fick de
uppleva gemenskap och en bekräftelse av att de inte var ensamma med bröstcancer och ett
förändrat utseende. Kvinnor uppgav också att de fann stöd inom hälso- och sjukvården
(Ashing-Giwa et al., 2004; Patel et al., 2014). Majoriteten av de 22 kvinnor som deltog i
studien av Patel et al., 2014 (2014) uppgav att de var nöjda med hälso- och sjukvårdens stöd,
speciellt bröstcancer sjuksköterskor beskrevs som omtänksamma, sympatiska och stöttande. I
studien av Fouladi et al. (2013) uppgav en kvinna att uppmuntrande ord från läkaren om
hennes utseende verkade lugnande och gjorde det lättare för henne att acceptera
förändringarna efter mastektomin.
Bekräftelse av värde
Det framkom att kvinnor sökte bekräftelse hos sina makar vid förändringar i kroppens
utseende vid mastektomi, håravfall och viktuppgång (Ashing-Giwa et al., 2004; Fouladi et al.,
2013; Harcourt & Frith, 2008; Lindop & Cannon, 2001; Piot-Ziegler et al., 2010). Genom att
kvinnorna talade nedvärderande eller uttryckte att de kände sig oattraktiva samt visade
osäkerhet kring sitt förändrade utseende inför deras partner erhöll de bekräftelse. Partnern
uppmuntrade genom att bekräfta kvinnan att hon fortfarande var vacker eller att de var
älskade, oavsett om de saknar ett bröst/brösten eller har inget hår (Ashing-Giwa et al., 2004;
Fouladi et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010).
Det framkom att en kvinna ställde sig med bar överkropp framför sin partner för att observera
mannens reaktion på hennes förändrade kropp efter ett kirurgiskt ingrepp. När maken inte
reagerade tog kvinnan det som en bekräftelse på att mannen inte brydde sig om mastektomin
(Lindop & Cannon, 2001).
Hjälp och guidning
Kvinnorna sökte sig till hälso- och sjukvården för att få hjälp med att öka deras
självförtroende och upplevda kroppsbild, samt var någonstans de kunde finna ytterligare stöd
(Patel et al., 2014).
12
Diskussion
Metoddiskussion
Den metod som ligger till grund för uppsatsen är en allmän litteraturstudie. Enligt Henricson
(2012) är en empirisk studie inte lämplig vid tids-, erfarenhets- och resursbrist. Författarna
bedömde därför en allmän litteraturstudie som det bästa alternativet för att besvara uppsatsens
syfte. Det är viktigt att påpeka att en begränsad mängd forskning har använts i uppsatsen och
att de inkluderade artiklarna kan påvisa olika fynd och slutsatser, vilket kan ses som en
svaghet (Forsberg & Wengström, 2013). Vid datainsamlingen användes två databaser som
författarna hade tidigare erfarenhet av, och enligt Polit och Beck (2013) är det viktigt att ha
god kännedom om databaserna som används för att generera tillförlitligt material.
Enligt Forsberg och Wengström (2013) bör tidsintervallet för publicerade artiklar vid
sökprocessen inte vara äldre än fem år, men Polit och Beck (2013) menar att intervallet kan
sträcka sig upp till 15 år. Under litteratursökningen framkom en begränsad mängd forskning
inom det valda problemområdet. Sökningen genomfördes därför enligt Polit och Becks
rekommendationer eftersom en begränsning på fem år skulle resultera i ett alltför snävt
underlag. Författarna har valt att enbart använda sig av studier vars språk kunde behärskas,
vilket kan ses som en styrka i arbetet. Trots gott språkbruk i engelska kan feltolkningar ha ägt
rum vid översättningen från engelska till svenska (Willman et al., 2011).
Eftersom bröstcancer är en könsdominerande sjukdom blir urvalet relevant och anses vara en
styrka i arbetet (Polit & Beck, 2013). Aktuell forskning från norden hittades inte, därför
inkluderades elva studier från västerländska länder där vårdsystemet är snarlikt det svenska
samt de kulturella skillnaderna inte är allt för stora. Två studier härstammade från
mellanöstern där samma principer inte är applicerbart, dock är samhället idag mångkulturellt
vilket betyder att informationen i dessa studier kan vara användbar inom vården (Hanssen,
2007). Willman et al. (2011) menar att trovärdigheten ökar i arbetet om resultatet i de
inkluderade studierna inte skiljer sig åt trots om de är utförda i olika länder. Resultatet i denna
uppsats anses därför vara tillämpbart till en viss grad i den svenska hälso- och sjukvården.
I urvalsprocessen selekterades irrelevanta titlar bort från fortsatt granskning, detta kan ha
orsakat att väsentligt material uteslutits vilket kan ses som en svaghet (Forsberg &
Wengström, 2013). En annan svaghet är att designen på studierna inte är enhetliga
(Henricson, 2012). Detta kan ändå ge insikt inom problemområdet från ett bredare perspektiv
vilket är syftet med en allmän litteraturstudie (Friberg, 2012c). En styrka i datainsamlingen är
att författarna bidrog till objektivitet genom att genomföra denna process individuellt för att
sedan jämföra sinsemellan (Rosén, 2012). Kvalitetsbedömningsprocessen anses vara en styrka
i arbetet eftersom författarna granskade samtliga underlag enskilt och sedan jämförde för att
diskutera eventuella skiljaktigheter (Henricson, 2012). Artiklarna bedömdes därför två
gånger, detta för att öka trovärdigheten av bedömningskvalitén (Friberg, 2012b). Författarna
har en begränsad erfarenhet av denna process, vilket kan ha resulterat i en över- eller
undervärdering av materialet (Willman et al., 2011). En styrka är att författarna har
sammanställt de inkluderade studierna i en matris (bilaga 4) där styrkor och svagheter är
noterade för att tydliggöra kvalitetsbedömningen.
Bristande erfarenhet gällande dataanalys kan medföra att materialet blivit felbedömt vilket
kan ses som en svaghet. Enligt Polit och Beck (2013) finns det en risk för att dataanalysen blir
för snäv vid en deduktiv ansats eftersom forskare söker efter resultat som är anpassad för den
utvalda teorin/modellen. För att begränsa dessa svagheter samt hantera förförståelsen av
13
ämnet valde författarna att diskutera eventuella föreställningar eller åsikter sinsemellan. Det
går dock inte att utesluta att en påverkan på både resultat och dataanalys kan ha skett
(Graneheim & Lundman, 2004). Däremot var de tre copingstrategierna utgångspunkten för
analysen, vilket underlättade samt säkerställde processens utfarande (Friberg, 2012c).
Trovärdigheten och pålitligheten av arbetet stärktes av att handledare och kurskamrater har
granskat uppsatsen (Graneheim & Lundman, 2004).
Resultatdiskussion
Resultatet påvisar att kvinnor har sina egna sätt att hantera en förändrad kroppsbild men
ibland finns det likheter i tillvägagångsätten. Kvinnorna använde sig av emotionell-fokuserad
coping, problem-fokuserad coping och/eller sökandet av socialt stöd. Lazarus och Folkman
(1984) beskriver coping som något högst individuellt, eftersom individen utmanas att
bemästra en uppstådd situation som överstiger dennes resurser. Nedan diskuteras de mest
förekommande tillvägagångssätten som har framkommit i resultatet utifrån de tre
copingstrategierna. Avslutningsvis diskuteras varför en del tillvägagångssätt var mindre
förekommande eller uteblev.
Emotionell-fokuserad coping
Känslomässig orienterad coping syftar till att känslor och reaktioner bearbetas (Reitan, 2003).
I resultatet framkom det att kvinnor accepterade sitt förändrade utseende av olika anledningar
men flera gav också uttryck för sina upplevda känslor. Denna form av coping har visats i
studien av Stanton et al. (2000) ha en positiv inverkan på kvinnors fysiska
hälsa. Kvinnorna upplevde mindre ångest och det kunde noteras att det skedde färre
läkarbesök relaterat till bröstcancern. Det framkom dock att långvarigt uttryck av känslor
ledde till större lidande hos kvinnorna. Sjuksköterskan bör uppmuntra patienten till att
uttrycka sina känslor, men också stödja och erbjuda adekvat hjälp i form av psykolog eller
kurator för att bearbeta känslorna korrekt på lång sikt (Schølberg, 2003).
Försvarsmekanismer är också en del av emotionell-fokuserad coping. Försvarsmekanismen
kan upprätthålla optimism och motivation. Att tänka på är i vilken situation som
försvarsmekanismen utövas, eftersom det kan vara mindre funktionellt på lång sikt (Reitan,
2003). Genom att undvika situationer eller personer där kvinnan blir konfronterad med sina
känslor kan tolkas som en slags försvarsmekanism. Resultatet visade att kvinnor undvek och
avbokade sociala evenemang. Vissa kvinnor lämnade inte sina hem när de upplevde en
försämrad kroppsbild. Eftersom social isolering och minskad socialt umgänge har bevisats
leda till depression kan denna typ av coping sannolikt få negativa konsekvenser på kvinnans
psykiska välmående på lång sikt (Wade & Kendler, 2000).
Problem-fokuserad coping
För att manipulera, kontrollera eller eliminera de faktorer som orsakar stress vid en förändrad
kroppsbild används bland annat peruker, proteser och kläder för att dölja eller förkläda
kroppsförändringarna (Harcourt & Rumsey, 2006). I resultatet redovisades det tydligt att
kvinnor i största möjliga mån försökte anpassa de synliga förändringarna genom att använda
smink, peruker, sjalar och löst åtsittande kläder. Detta bekräftas i studien av Beatty et al.
(2008) där kvinnor försökte hantera kroppsliga förändringar som viktuppgång och håravfall.
För att öka deras självförtroende och känsla av femininet använde sig kvinnor av finare
underkläder, peruker och deltog i sminkkurser.
14
Träning och kostförändring tillämpades för att bland annat kontrollera viktuppgång. Eftersom
bröstcancer kan medföra en negativ kroppsbild och dålig självkänsla bör kvinnan uppmuntras
och bli stöttad till att delta i fysisk aktivitet. Det bör uppmärksammas att träning inte är något
som alla bröstcancer patienter kan utföra på grund av andra biverkningar (Thune, 2008). I en
studie av Ogunleye och Holmes (2009) framkom det att trötthet, dålig kroppsbild, lymfödem
och biverkningar av cytostatikabehandling var anledningar till att fysisk aktivitet inte utfördes
regelbundet hos kvinnor med bröstcancer. I dessa fall är det lämpligt att upprätta kontakt med
behandlingsansvarig läkare och sjukgymnast för att anpassa aktivitetsnivån utifrån kvinnans
förmåga (Thune, 2008). Vissa kvinnor valde att genomföra rekonstruktion för att känna sig
kvinnliga och hela igen. Enligt Harcourt och Rumsey (2006) kan denna typ av hantering ses
både som ett undvikande eller förnekelse av de förändringar som har skett, men det kan
likaväl vara att kvinnan hanterar sjukdomens inverkan genom att få kontroll över
behandlingen och sjukdomen.
Sökandet av socialt stöd
Harcourt och Rumsey (2006) belyser att socialt stöd är en väsentlig tillgång för en patient som
försöker anpassa och acceptera sitt förändrade utseende. Andra personer kan ha värdefull
information och vara till hjälp samt stödja individen emotionellt. I resultatet framkom det att
kvinnor sökte emotionellt stöd och bekräftelse angående sitt förändrade utseende från sina
partners. I studien av Rowland och Matcalfe (2014) konfirmeras detta av män som uppgav att
de försökte öka sin partners självkänsla genom att verbalt bekräfta att hon fortfarande var
attraktiv trots avsaknad av bröst. Majoriteten av männen uppgav även att de önskade
skräddarsydd information från hälso- och sjukvården gällande mastektomi. På detta sätt hade
de känt sig mer bekväma i att diskutera med sin partner angående hennes förändrade
kroppsbild och kunnat stödja henne bättre emotionellt. Det kan vara betydelsefullt att stötta
även kvinnans partner och familj, eftersom det sociala stödnätverket är en väsentlig tillgång
för kvinnan för att både acceptera sjukdomen, dess behandling och sitt förändrade utseende
(Harcourt & Rumsey, 2006).
Enligt Reitan (2003) ingår familj, vänner, grannar och arbetskamrater i stödnätverket, men
enligt en kvantitativ studie av Mahapatro och Parkar (2005) var det endast 18 procent av 75
bröstcancerpatienter som pratade med familj och vänner för att hantera sin förändrade
kroppsbild. Det är viktigt att ha i beaktning att alla kvinnor kanske inte upplever att de har
någon att prata med, samt att de kanske inte känner sig redo för att prata om sina
kroppsförändringar. Detta kan vara en möjlig anledning till att sökandet av socialt stöd hos
partner eller familj endast framkom i tre av de inkluderade studierna.
Kvinnor sökte sig också till hälso- och sjukvården samt stödgrupper för stöd. I en studie
avseende långtidsuppföljning framkom det att stödgruppen som erhöll information om bland
annat riskfaktorer, behandlingar, fysiska och psykologiska effekter samt copingstrategier hade
en signifikant förbättring avseende fysisk och psykisk utmattning, förbättrad kroppsbild och
kognitiv funktion jämfört med kontroll gruppen (Björneklett Granstam et al., 2012).
Sjuksköterskan bör informera om patientföreningar och stödgrupper, speciellt om kvinnan
uttrycker ett behov av stöd. På detta sätt kommer kvinnan i kontakt med andra i liknande
situation och kan göra det bland annat lättare för henne att acceptera sin situation (Reitan,
2003).
15
Ett intressant men enskilt fynd som framkom i resultatet var att enbart en kvinna i de 13
inkluderade artiklarna uppgav att antidepressiva läkemedel hjälpte henne att hantera förlusten
av sitt bröst. Det är viktigt att påpeka att detta kan beröra flera av deltagarna i studierna men
att det inte har framkommit.
Författarna har diskuterat sinsemellan varför vissa strategier är mer förekommande än andra
och varför vissa har inte alls förekommit i studiens resultat. En möjlig förklaring kan vara att
forskarna i de inkluderade studierna har haft olika syften med sina studier och olika frågor har
ställts i intervjuerna. Detta kan ha genererat att enbart vissa strategier lyfts fram. Det kan
också vara så att vissa strategier är mer användbara än andra under stresshantering av
förändrad kroppsbild.
Relevans för omvårdnad och samhället
Resultatet i denna studie tyder på att kvinnor hanterar stress olika och beroende på vilken
copingstrategi som används kan den inverka positivt eller negativt både på kvinnans
kroppsbild och psykiska hälsa. För att kvinnans stresshantering inte ska resultera i ett negativt
avseende där den psykiska hälsan äventyras är förhoppningen att vårdpersonal ska kunna
kartlägga patientens behov för att sedan verkställa åtgärder. För att vården ska bli
patientcentrerad bör patientens egna resurser tas i beaktning (Socialstyrelsen, 2005). En av
kvinnans egna resurser som har framkommit i resultatet är stöd från anhöriga, men även
närståendes hälsa och välbefinnande kan påverkas av kvinnans sjukdomsprocess
(Socialstyrelsen, 2014). För att bedriva god vård ska bland annat ohälsa förebyggas enligt
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1082:763). I detta fall blir närstående ytterligare en
dimension som bör beaktas för att förebygga ohälsa. Eftersom kvinnans partner, familj eller
vänner ska fungera som socialt stöd är det viktigt att även de erhåller information och stöd
från vården. Genom att utbilda anhöriga om olika copingstrategier och vad det innebär med
en förändrad kroppsbild kan de få en ökad förståelse för den process kvinnan genomgår. På
detta sätt kan de känna sig mer säkra i att diskutera och stötta kvinnan vid en förändrad
kroppsbild.
Eftersom fler kvinnor överlever bröstcancer idag medför detta ett ökat behov av stöd även
efter avslutad behandling. En möjlig konsekvens om patientens copingstrategier vid förändrad
kroppsbild inte tas i beaktning är att patienten kan råka ut för onödigt lidande i form av
depression, ångest, sämre självförtroende och självkänsla. Detta innebär att kvinnan kan söka
sig till fler vårdinstanser som i sig leder till ett ökat vårdbehov men även ökade kostnader för
samhället, bland annat sjukskrivningar på lång sikt. Något som kan undvikas genom att
behoven identifieras i tid och tidiga vårdinsatser sätts in. För att tillgodose patientens behov är
det viktigt med tvärprofessionellt samarbete bestående av bland annat läkare, sjuksköterskor,
specialister, psykologer, kuratorer och sjukgymnast. Genom att uppsatsen publiceras på nätet
kan allmänheten, patienter och deras anhöriga samt hälso- och sjukvårdspersonal ta del av
den.
Förslag på fortsatt forskning
Litteratursökningen i detta arbete har visat att forskning gällande copingstrategier vid
förändrad kroppsbild hos kvinnor som drabbats av bröstcancer är bristande. Detta indikerar ett
behov av fortsatt forskning där helheten av kvinnors hantering av en förändrad kroppsbild kan
tydliggöras. Genom en empirisk studie med kvalitativ ansats kan forskning belysa vilka
tillvägagångssätt som används. Därefter kan det vara av intresse att genomföra en
longitudinell studie för att se hur olika copingstrategier och tillvägagångssätt påverkar det
psykiska välmåendet på lång sikt. Detta bör kunna genomföras med både kvalitativ samt
kvantitativ ansats i form av intervjuer, enkäter och mätinstrument av olika slag. En
16
kompletterande studie som kan bidra till en bättre förståelse är att forska inom den kliniska
verksamheten för att påpeka eventuella brister och belysa faktorer som bidrar till god
psykosocial omvårdnad, både ur patienternas och vårdpersonalens perspektiv. De
forskningsfrågor som har presenterats kan fylla en tydlig kunskapslucka och därmed bidra till
evidensbaserad omvårdnad.
Slutsats
Bröstcancer kräver behandling som kan leda till både permanenta och tillfälliga förändringar i
kvinnans utseende. Förändringarna kan även påverka kvinnans psykiska välmående. Det
framgick i studiens resultat att vissa tillvägagångssätt var mer förekommande än andra för att
hantera den stress som uppstår vid ett förändrat utseende. Beroende på vilken copingstrategi
som används kan bearbetningen resultera i en positiv eller negativ hantering av den
förändrade kroppsbilden. De flesta kvinnor valde antingen att acceptera sitt förändrade
utseende eller undvek att visa sig för andra eller se på sig själva. Kvinnor använde peruker,
sjalar, proteser, smink och löst åtsittande kläder för att anpassa de synliga förändringarna. De
sökte också bekräftelse från partnern och emotionellt stöd hos familjemedlemmar och hälsooch sjukvården.
I tidigare studier har brist på kunskap och tid varit en orsak till varför sjuksköterskor inte känt
sig bekväma att samtala med patienter om deras kroppsbild. Genom att ha identifierat några
förekommande copingstrategier och tillvägagångssätt kan sjuksköterskor och annan
vårdpersonal erhålla en djupare förståelse för kvinnorna men även identifiera vårdbehovet hos
dem. Det är också viktigt att kvinnornas individuella stresshantering tas i beaktning för att
kunna erbjuda individuellt anpassad vård. På detta sätt identifieras människan bakom
sjukdomen och patientens egna resurser kan tas till vara. God psykosocial omvårdnad kan
därmed upprätthållas och patienten erhåller rätt stöd i sin copingprocess.
Självständighetsdeklaration
Savannah Ekwall och Romina Walian har i lika stor omfattning bidragit till alla delar av
denna uppsats.
17
Referenser
Asterix (*) representerar artiklar valda för analys
*Ashing-Giwa, K., Padilla, G., Tejero, J., Kraemer, J., Wright, K., Coscarelli, A., & ... Hills,
D. (2004). Understanding the breast cancer experience of women: a qualitative study of
African American, Asian American, Latina and Caucasian cancer survivors. PsychoOncology, 13(6), 408-428.
Beatty, L., Oxlad, M., Koczwara, B., & Wade, T. (2008).The psychosocial concerns and
needs of women recently diagnosed with breast cancer: A qualitative study of patient, nurse
and volunteer perspectives. Health Expectations,11(4), 331-342.
Bergh, J. (2007). Bröstcancer (Karolinska institutets forskare skriver). Stockholm: Karolinska
Institutet University Press.
Björneklett, H., Rosenblad, A., Lindemalm, C., Ojutkangas, M., Letocha, H., Strang, P., &
Bergkvist, L. (2013). Long-term follow-up of a randomized study of support group
intervention in women with primary breast cancer. Journal of Psychosomatic Research, 74(4),
346-53.
*Breaden, K., Rudge, T., & Maddocks, I. (2002). "I used to be stunning and slim": advanced
breast cancer in young women. Australian Journal Of Cancer Nursing, 3(1), 13-19.
*Brunet, J., Sabiston, C., & Burke, S. (2013). Surviving breast cancer: Women's experiences
with their changed bodies. Body Image, 10(3), 344-351.
Carver, C. S., Weintraub, K. J., & Scheier, M. F. (1989). Assessing Coping Strategies: A
Theoretically Based Approach. Journal of Personality and Social Psychology,56(2), 267-283.
Cloutier, A. (2000). Advanced breast cancer: Recent developments in hormonal therapy.
Seminars in Oncology Nursing,16(3), 206-213.
*Cowley, L., Heyman, B., Stanton, M., & Milner, S. (2000). How women receiving adjuvant
chemotherapy for breast cancer cope with their treatment: a risk management
perspective. Journal Of Advanced Nursing, 31(2), 314-321. doi:10.1046/j.13652648.2000.01295.x
Dahl, C. A., Falk, R., Kristin V., Nesvold, I-L., Fosså, D., & Dahl, A. (2010). A study of body
image in long-term breast cancer survivors. Cancer,116(15), 3549-3557.
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare (2., [rev.] uppl. ed.). Lund:
Studentlitteratur.
Danielson, E. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. Ingår i M. Henricson. (Red.),Vetenskaplig
teori och metod - Från idé till examination (s.329-349). Lund: Studentlitteratur.
Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced
Nursing, 62(1), 107-115.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier : Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning (3. uppl. ed.). Stockholm: Natur & Kultur
18
*Fouladi, N., Pourfarzi, F., Ali-Mohammadi, H., Masumi, A., Agamohammadi, M., &
Mazaheri, E. (2013). Process of coping with mastectomy: a qualitative study in Iran. Asian
Pacific Journal of Cancer Prevention, 14(3), 2079-84.
Friberg, F. (2012a). Tankeprocessen under examensarbetet. Ingår i F. Friberg (Red.), Dags för
uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.37-46).Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2012b). Att göra en litteraturöversikt. Ingår i F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.133-144).Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2012c). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av
kvalitativforskning. Ingår i F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten (s.121-132).Lund: Studentlitteratur.
Gjertsen, T. (2003) Omvårdnad vid bröstcancer. Ingår i A.M. Reitan & T.K. Schölberg
(Red.), Onkologisk omvårdnad: patient, problem, åtgärd. (s.318-323). (1.uppl.). Stockholm:
Liber
Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today,24(2),
105-112.
Hamolsky, D. (2011). Nursing Management. Breast disorders. In S.M. Lewis, S.R. Dirksen,
M.M. Heitkemper & L. Bucher (Eds.), Medical-Surgical Nursing: Assessment and
Management of Clinical Problems (pp. 1306-1329). (8th ed.). St. Louis: Mosby.
Hanssen, I. (2007). Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle (3., [uppdaterade] uppl. ed.).
Lund: Studentlitteratur.
*Harcourt, D., & Frith, H. (2008). Women's experiences of an altered appearance during
chemotherapy: an indication of cancer status. Journal Of Health Psychology, 13(5), 597-606.
Harcourt, D. & Rumsey, N. (2006). Altered Body image. In N. Kearney & A. Richardson
(Eds.), Nursing patients with cancer: Principles and practice (pp.701-715). Edinburgh ; New
York: Elsevier Churchill Livingstone.
Henricson, M. (2012). Diskussion. Ingår i M. Henricson. (Red.),Vetenskaplig teori och metod
- Från idé till examination (s.471-479). Lund: Studentlitteratur.
Hood, C. (2010). Project to improve care for people coping with changes in body image.
Cancer Nursing Practice, 9(2), 26-32.
Hsieh, H., & Shannon, S. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative
Health Research, 15(9), 1277-1288.
*Jassim, G. A., & Whitford, D. L. (2014). Understanding the experiences and quality of life
issues of Bahraini women with breast cancer. Social Science & Medicine, 107, 189-195.
doi:10.1016/j.socscimed.2014.01.031
Kjellström, S. (2012).Forskningsetik. Ingår i M. Henricson. (Red.),Vetenskaplig teori och
metod - Från idé till examination (s.69-92). Lund: Studentlitteratur.
19
Kvinnsland, S. (2003). Bröstcancer. Ingår i A.M. Reitan & T.K. Schölberg (Red.), Onkologisk
omvårdnad: patient, problem, åtgärd.(s. 310-317). (1.uppl.). Stockholm: Liber
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.
Lazarus, R. S. (1993). Why we should think of stress as a subset of emotion? In L. Goldberger
& S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress: Theoretical and empirical aspects (2nd ed., pp. 2139). New York: The Free Press
Lazarus, R. S. (1999). Stress and emotion: A new synthesis. New York: Springer.
*Lindop, E., & Cannon, S. (2001). Experiences of women with a diagnosis of breast cancer: a
clinical pathway approach. European Journal Of Oncology Nursing, 5(2), 91-99.
Mahapatro, F., & Parkar, S. (2005). A comparative study of coping skills and body image:
Mastectomized vs. lumpectomized patients with breast carcinoma. Indian Journal of
Psychiatry,47(4), 198-204.
Navon, L., & Morag, A. (2003). Advanced prostate cancer patients’ relationships with their
spouses following hormonal therapy. European Journal of Oncology Nursing,7(2), 73-80
Nystrand, A. (2014). Bröstcancer. Cancerfonden. Hämtad 6 februari, 2015, från:
Cancerfonden, https://www.cancerfonden.se/om-cancer/brostcancer
Ogunleye, A.A. & Holmes, M.D. (2009). Physical activity and breast cancer survival. Breast
Cancer Research, 11 (5), 106- 108.
Passer, W. M., Smith, E. R., Holt, N., Bremner, A., Sutherland, E. & Vliek, L. W. M. (2008).
Psychology: The Science of Mind and Behaviour (European edition.). New York: The
McGraw-Hill Companies, Inc.
*Patel, G., Harcourt, D., Naqvi, H., & Rumsey, N. (2014). Black and South Asian women’s
experiences of breast cancer: a qualitative study. Diversity & Equality In Health &
Care, 11(2), 135-149.
*Piot-Ziegler, C., Sassi, M.-L., Raffoul, W., Delaloye, J.-F., & Piot-Ziegler, J.-F.
(2010). Mastectomy, body deconstruction, and impact on identity: A qualitative study. British
Journal of Health Psychology, 15(3), 479-510.
Price, B. (1990). A model for body-image care. Journal of Advanced Nursing, 15(5), 585-593.
Polit, D., & Beck, C. T. (2013). Essentials of nursing research : Appraising evidence for
nursing practice (8th ed.). Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Regehr, C., & Bober, T. (2005). In the line of fire: Trauma in the emergency services. New
York: Oxford Univeristy Press.
Reitan, M. A. (2003). Kris och Coping. Ingår i A. Reitan. & T. Kr. Schølberg (Red.),
Onkologisk omvårdnad: Patient, problem, åtgärd (s.45-62). Stockholm: Liber.
20
Rosén, M. (2012). Systematisk litteraturöversikt. Ingår i M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 429-444). Lund:
Studentlitteratur.
Rowland, E., & Metcalfe, A. (2014). A systematic review of men's experiences of their
partner's mastectomy: coping with altered bodies. Psycho-Oncology, 23(9), 963974.doi:10.1002/pon.3556
Schmid-Buchi, S., Halfens, R., Muller, M., Dassen, T., Van Den Borne, B., Schmid-Buechi,
S., & Mueller, R. (2013). Factors associated with supportive care needs of patients under
treatment for breast cancer. European Journal Of OncologyNursing,17(1), 22-29.
*Schnur, J., Ouellette, S., Dilorenzo, T., Green, S., & Montgomery, G. (2011). A qualitative
analysis of acute skin toxicity among breast cancer radiotherapy patients. PsychoOncology, 20(3), 260-268. doi:10.1002/pon.1734
Schølberg, T. (2003). Förändrad kroppsbild. Ingår i A. Reitan. & T. Kr. Schølberg (Red.),
Onkologisk omvårdnad: Patient, problem, åtgärd (s.88-97). Stockholm: Liber.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 2015-0316, från http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005-105-1).
Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 2015-03-16 från
http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-1051_20051052.pdf
Socialstyrelsen (2014). Nationella riktlinjer för bröstcancer. [Broschyr]. Stockholm:
Socialstyrelsen. Hämtat den 22, januari, 2015 från:
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-cancer-vetenskapligt-underlagbrostcancer.pdf
Stanton, A., Danoff-Burg, S., Cameron, C., Bishop, M., Collins, C., Kirk, S., ... Twillman, R.
(2000). Emotionally expressive coping predicts psychological and physical adjustment to
breast cancer. Journal Of Consulting And Clinical Psychology,68(5), 875-882.
Sørensen, E.M., & Almås, H. (2010) Omvårdnad vid bröstcancer. Ingår i
H. Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad. 2. (2., [uppdaterade]
uppl.) Stockholm: Liber.
*Thomas-MacLean, R. (2005). Beyond dichotomies of health and illness: life after breast
cancer. Nursing Inquiry, 12(3), 200-209.
Thune, I. (2008). Cancer. Ingår i A. Ståhle (Red.), FYSS 2008. Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. (s. 242-255). Stockholm: Statens
folkhälsoinstitut.
*Tighe, M., Molassiotis, A., Morris, J., & Richardson, J. (2011). Coping, meaning and
symptom experience: A narrative approach to the overwhelming impacts of breast cancer in
21
the first year following diagnosis. European Journal Of Oncology Nursing, 15(3), 226-232.
doi:10.1016/j.ejon.2011.03.004
Varre, P. (2003) Problem vid strålbehandling. Ingår i A.M. Reitan & T.K. Schølberg (Red.),
Onkologisk omvårdnad: patient, problem, åtgärd. (s.105- 111). (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Vetenskapsrådet (2011). God forskningssed [Elektronisk resurs]. Stockholm:
Vetenskapsrådet.
Wade, T., & Kendler, K. (2000). The relationship between social support and major
depression - Cross-sectional, longitudinal, and genetic perspectives. Journal Of Nervous And
Mental Disease, 188(5), 251-258
Wilkes, L., White, K., Beale, B., Cole, R., & Tracy, S. (1999). Supportive care for women
with breast cancer: Australian nurses’ perspective. Nursing & Health Sciences, 1(2), 71-76.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad : En bro mellan
forskning & klinisk verksamhet (3., [rev.] uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.
Ödling, G., Norberg, A., & Danielson, E. (2002). Care of women with breast cancer on a
surgical ward: Nurses' opinions of the need for support for women, relatives and themselves.
Journal of Advanced Nursing, 39(1), 77-86.
Östlundh, L. (2012). Informationssökning. Ingår i F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 45-70). Lund: Studentlitteratur
22
Bilaga 1. Databassökning
Datum
Databas
Sökord
Avgränsningar
Antal
träffar
Urval 1
Urval 2
Urval 3
Urval 4
2015-01-23
PubMed
Breast neoplasm AND Body image AND
Experience
10 år
54
54
14
7
1
2015-02-02
Cinahl
Breast Neoplasms AND Nursing OR Psychology
AND Body Image AND Adaptation Psychological
AND Qualitative
Peer-reviewed, 15 år (0014), Female, Swedish and
English language, age: 19
and up
489
489
149
13
1
2015-02-09
PubMed
Breast Neoplasms OR Breast Neoplasm/
surgery OR Breast Neoplasm/
therapy OR Breast Neoplasms/drug therapy OR
Breast Neoplasms/
radiotherapy AND body image AND coping
10 år
67
67
15
4
2/1*
2015-02-09
Cinahl
Breast neoplasms AND body image AND
qualitative
Peer-reviewed, 15 år (0114), Female, Swedish and
English language
32
32
30
14
5/1*
2015-02-09
Cinahl
Breast neoplasms therapy AND body image AND
qualitative OR adjuvant therapy AND coping
Peer-reviewed, 15 år (0114), Female, Swedish and
English language, age: 19
and up
32
28
5
5
1/2*
2015-02-12
Pubmed
Fritext: breast cancer body image coping treatment
10 år
86
86
18
4
1
2015-02-12
Cinahl
Fritext: breast cancer, treatment, coping,
qualitative
10 år
67
67
7
2
2
827
827
238
49
13
Summa
Urval 1: antal lästa titlar. Urval 2: antal lästa abstrakt. Urval 3: antal lästa artiklar. Urval 4: antal artiklar inkluderat i studien. * = Dubblett
Bilaga 2. Granskningsmall
Granskning av kvalitativa studier
Beskrivning av studien:
Tydlig avgränsning/problemformulering?
Ja
Nej
Vet ej
Patientkarakteristika:
Antal
Ålder
Kön
Är kontexten presenterad?
Ja
Nej
Vet ej
Etiskt resonemang?
Ja
Nej
Vet ej
Urval
- Relevant?
- Strategiskt?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Metod för
- Urvalsförfarande tydligt beskrivet?
- Datainsamling tydligt beskriven?
- Analys tydligt beskriven?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Giltighet
- Är resultatet logiskt, begripligt?
- Råder datamättnad?
- Råder analysmättnad?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Kommunicerbarhet
- Redovisas resultatet klart och tydligt?
- Redovisas resultatet till en teoretisk
referensram?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Genereras en teori?
Ja
Nej
Vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivningen/analysen adekvat?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(Willman et al., 2011 [sida 175] bilaga H)
Bilaga 3. Sammanfattande bedömning av kvalitet
Vetenskaplig kvalitet
Hög
Medel
1. Större andel av granskningsmallens JAkategori ifyllt, relaterat till
forskningsdesign.
2. En tydlig inledning förankrad till
tidigare forskning & litteratur, med en
väldefinierad frågeställning.
3. Tydlig genomgång och redovisning av
metodisk medvetenhet: urval,
datainsamling & analys.
4. Klart resonemang av etiska aspekter
5. Systematisk & begriplig presentation av
resultat.
6. Återkoppling till ev. tidigare nämnd
teoretisk förankring.
Överträffar kriterierna för låg
kvalité, men uppfyller inte
kraven tillräckligt väl för att
bedömas som hög kvalité
Låg
1. Mindre andel av granskningsmallens
JA-kategori ifyllt, relaterat till
forskningsdesign.
2. En otydlig inledning förankrad till
tidigare forskning & litteratur, med en
diffus definierad frågeställning.
3. Otydlig/ingen genomgång och
redovisning av metodisk medvetenhet:
urval, datainsamling & analys.
4. Ingen/oklart resonemang av etiska
aspekter
5. Oklar systematisk & obegriplig
presentation av resultat.
6. Otydlig återkoppling till ev. tidigare
nämnd teoretisk förankring.
Referenser:
SBU. (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok (2. Uppl.). Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Hämtad från,
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf
Friberg, F. (Red.). (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning & klinisk
verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Wallengren, C., & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M.
Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 482-495). (1.
Uppl.). Lund: Studentlitteratur
Bilaga 4. Översiktsmatris av analyserade artiklar som ligger i grund för resultat (n=13)
Författare
Tidsskrift
Årtal
Land
Titel
Syfte
Metod
(Design, urval,
datainsamling, analys)
Huvudfynd/
Resultat
Metoddiskussion:
Styrkor &
Svagheter
Kvalitet
(1)
Ashing-Giwa, KT.,
Padilla, G., Tejero,
J., Kraemer, J.,
Wright, K.,
Coscarelli, A.,
Clayton, S.,
Williams, I., &
Hills, D.
Psycho-Oncology
2004
USA
Understanding
the breast cancer
experience of
women: a
qualitative study
of African
American,
Asian
American,
Latina and
Caucasian
cancer survivors
Undersöka hur kultur
och socio-ekologiska
faktorer påverkar
livskvalitén relaterat
till hälsa och de
psykosociala
upplevelser hos
kvinnor som har
överlevt bröst cancer.
Kvalitativ design
Kvinnorna upplevde en relativt
god livskvalité relaterat till hälsa
men ihållande bekymmer som
bestod av: övergripande hälsa,
kroppsbild, sexualitet och
psykosociala faktorer gällande
familj. Hinder som framkom var:
information- och tidsbrist,
ekonomiska resurser,
språkbarriärer och
vårdpersonalens brist på kunskap
om kulturella faktorer. Religiös
förtröstan var till hjälp för en del
deltagare.
Styrkor:
Strategiskt urval och
stort urval
HÖG
(2)
Breaden, K.,
Rudge, T., &
Maddocks, I.
Australian Journal
of Cancer Nursing
2002
Australien
“I used to be
stunning and
slim”: advanced
breast cancer in
young women
Att undersöka
betydelsen och
förståelsen av
avancerad bröst cancer
hos unga kvinnor.
Kvinnorna i studien upplevde att
de förlorade kontrollen över sin
kropp på grund av viktuppgång
och att de kände sig oattraktiva.
Eftersom kvinnorna hade
förväntat sig att gå ner i vikt på
grund av behandlingen, blev
kroppförändringarna plötsliga och
resulterade i identitetsförvirring.
Styrkor:
Strategiskt urval
Urval: 102 Kvinnor,
Ålder: 31-81
Datainsamling:
Fokusgrupper med Semistrukturerade intervjuer
Analys: Tematisk
Kvalitativ design
Urval: 12 Kvinnor,
Ålder: 36-47
Datainsamling: Intervjuer
Analys: Textuell
Svagheter:
En minoritet hamna i
samma grupp som den
större majoriteten.
MEDEL
(3)
Brunet, J.,
Sabiston, M. C., &
Burke, S.
Body Image
2013
Kanada
Surviving breast
cancer:
women´s
experiences
with their
changed bodies
Att utforska kvinnors
kroppsuppfattning och
upplevelser efter
bröstcancer
behandling.
Kvalitativ design med grund
i konstruktivisminterpretivism
Urval: 11 Kvinnor,
Ålder: 47-70
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer från
juni 2010 – augusti 2010
(4)
Cowley, L.,
Heyman, B.,
Stanton, M &
Milner., S. J.
Journal
of
Advanced Nursing
2000
England
How women
receiving
adjuvant
chemotherapy
for breast cancer
cope with their
treatment: a risk
management
perspective
Att utforska kvinnors
upplevelser vid
cytostatika som
tilläggsbehandling och
riskerna de stod inför.
Analys: Tolkningsfenomenologi
Kvalitativ design med
grounded-theory ansats
Urval: 12 Kvinnor,
Ålder: 33-59,
Datainsamling: Ickestandard retrospektiva
intervjuer
Analys: Tematisk
(5)
Fouladi, N.,
Pourfarzi, F., AliMohammadi, H.,
Masumi.,
Agamohammadi.,
M., & Mazaheri, E.
Asian Pacific
organization for
Cancer Prevention
2013
Iran
Process of
Coping with
Mastectomy: a
Qualitative
Study in Iran
Att undersöka coping
processer vid
mastektomi hos
kvinnor med
bröstcancer
Kvalitativ design med
grounded- theory ansats
Urval: 20 Kvinnor,
Ålder: 33-71
Datainsamling: Öppen semistrukturerade intervjuer
Analys: Strauss Corbin
ansats
Fyra huvudteman framkom: (1)
Att uppleva starka känslor och
tankar, (2) kroppens mening, (3)
sociala uttryck och (4)
hanteringen av fysiska
förändringar. I överlag upplevdes
en negativ syn på de fysiska
förändringarna. Kvinnorna
försökte åstadkomma positiva
livsstilsförändringar för att
åtgärda förändringarna.
Styrkor:
En testintervju gjordes
inofficiellt för att
säkerställa längd,
innehåll och klarhet i
intervjuschemat.
HÖG
En del kvinnor ansåg
cytostatikabehandlingen som
endast en säkerhetsåtgärd, medan
andra såg det som en botande
behandling. Vissa förväntade sig
håravfall eller död. En del kvinnor
hanterade deras fysiska och
mentala lidande genom
normaliseringsstrategier. Hinder
vid denna hantering var att
behandlingen orsakade konstanta
förändringar i både mentala och
fysiska aspekter.
Svagheter:
Tappade bort 1 intervju
och risk för
minnesbias.
MEDEL
Sju kategorier som påverkade
copingprocessen framkom: (1)
Reaktioner till mastektomi, (2)
förlust och dödskamp, (3)
rekonstruktion av
utvärderingssystem, (4)
godkännande att genomföra
mastektomi, (5) reaktioner och
problem efter förlust, (6)
konfrontation med förlust och
hälsa, och (7) reorganisation och
förenlighet med förändringarna.
Svagheter:
Ej nämnt
urvalsprocessen och
intervjuaren anpassade
sig ibland utifrån
deltagarna.
MEDEL
Svagheter:
Snöbollsurval och risk
för minnesbias
(6)
Harcourt, D., &
Frith, H.
Journal of Health
Psychology
2008
England
Women’s
experiences of
an altered
appearance
during
chemotherapy:
an indication of
cancer status
Att belysa bröstcancer
patienters upplevelser
vid
cytostatikabehandling
med fokus på
kroppsförändringarna
under
behandlingsperioden.
Kvalitativ design
Urval: 19 Kvinnor,
Ålder: 35-68
Två teman framkom: (1) Ångest
att cytostatikabehandlingen
kommer identifiera dem som ”en
person med cancer” och (2)
problem att interagera med andra.
Styrkor:
Strategiskt urval
Sex teman identifierades: (1)
meningen med cancern, (2)
livskvalité, (3) spiritualitet och
tron om orsaker bakom cancern,
(4) copingmekanismer, (5),
inverkan av sjukdomen och (6)
förändringar i relationer.
Styrkor:
Strategiskt urval och
intervjuaren var
tvåspråkig. Data- och
analysmättnad rådde
enligt forskarna.
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer samt
visuella hjälpmedel
HÖG
Svagheter: Risk för
minnesbias.
Kontrollerade inte
analysen med
deltagarna i efterhand.
Analys: Tematisk anpassad
efter
realistisk/essentialistiska
metod
(7)
Jassim, A. G., &
Whitford, L. D.
Social Science &
Medicine
2014
Bahrain
Understanding
the experiences
and quality of
life issues of
Bahraini women
with breast
cancer
Att utforska
upplevelser hos
kvinnor från Bahrain
som har överlevt
bröstcancer och deras
uppfattning av
livskvalité efter
diagnos.
Kvalitativ design med
grounded-theory ansats
Urval: 12 Kvinnor,
Ålder: 39-68
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer
Svagheter: Intervjuerna
genomfördes på
arabiska som sedan
översattes till engelska.
Analys: Tematisk
(8)
Lindop, E., &
Cannon, S
European Journal
of Oncology
Nursing
2001
England
Experiences of
women with a
diagnosis of
breast cancer: a
clinical pathway
approach
Att utforska de
individuella
upplevelserna hos
kvinnor med bröst
cancer
Kvalitativ design med
“clinical pathway” ansats
Urval: 12 Kvinnor,
Ålder: 26-58
Datainsamling:
Djupintervjuer med
strukturerade frågor från
augusti 1998 till oktober
1998
Analys: Nämns ej
MEDEL
En del aspekter hade kvinnorna
gemensamt: (1) Bekymmer kring
femininitet och kroppsbild, (2)
oro kring familjeproblematik och
(3) behovet av information och
adekvat eftervård. Det skiljde sig
dock vid reaktioner gällande olika
krismoment.
Styrkor:
Strategiskt urval
Svagheter:
Urvalet delades upp i
ett ojämnt antal och
intervjuades av två
personer samt risk för
minnesbias.
HÖG
(9)
Patel, G., Harcourt,
D., Naqvi, H., &
Rumsey, N.
Diversity &
Equality in Health
& Care
2014
England
Black and South
Asian women’s
experiences of
breast cancer: a
qualitative study
Att utforska
upplevelserna av bröst
cancer diagnostiken
och behandlingen hos
mörkhyade och
sydasiater som bor i
Storbritannien.
Kvalitativ design med
konstruktivistisk
epistemologisk ansats
Urval: 22 Kvinnor,
Ålder: 43-75
Datainsamling: Individuella
semi-strukturerade intervjuer
i en 6 månaders period under
2009
De framkom fem nyckelteman
som var av betydelse för
deltagarna: (1) socialt stöd, (2)
spiritualitet, (3) oro kring
kroppsbild, (4) sjuk- och
hälsovårdserfarenheter och (5)
livet efter cancer. Resultatet
visade även att denna minoritet
skiljer sig gällande bekymmer
som är påverkade av kulturella
normer.
Styrkor:
Ett urval som
representerar
minoritetsgrupper i
detta
forskningsområde.
Kroppförändingen som uppstår
vid mastektomi provocerar en
smärtsam upplevelse. Även efter
rekonstruktion jämförs den
tidigare hälsosamma kroppen med
den nuvarande.
Kroppsförändringar är
associerade med bland annat
stympning vilket förändrar
dimensionerna av könsidentiteten
hos kvinnorna. Detta resulterar i
identitetskris trots alternativet av
rekonstruktion.
Styrkor:
Tillsyn av en extern
psykoterapeut för stöd
vid svårigheter i
intervjuteknik/hinder
samt moral & etik.
Strategiskt urval.
Tre teman framkom; (1)
hudförändringar påverkar flera
dimensioner av livskvalité, (2)
individuella skillnader påverkar
kvinnornas erfarenheter och (3)
kvinnor använder sig av
varierande symtomlindrande
strategier.
Styrkor:
Strategiskt urval
HÖG
Svagheter:
Snöbollsurval genom
cancerstödgrupper
främst.
Analys: Tematisk med
induktiv ansats
(10)
Piot-Ziegler, C.,
Sassi, M. L.,
Raffoul, W., &
Delaloye, J. F.
British Journal of
Health Psychology
2010
Schweiz
Mastectomy,
body
deconstruction,
and impact on
identity: a
qualitative study
Att förstå
konsekvenserna vid
mastektomi hos
kvinnor med
bröstcancer relaterat till
deras identitet och
kroppuppfattning.
Kvalitativ reflexiv design
Urval: 19 Kvinnor,
Ålder: 37-62
Datainsamling:
Longitudinella semistrukturerade intervjuer
Analys: Tematisk
(11)
Schnur, J.,
Ouellette, S.,
Dilorenzo, T.,
Green, S., &
Montgomery, G.
Psycho-Oncology
2011
USA
A qualitative
analysis of acute
skin toxicity
among breast
cancer
radiotherapy
patients
Att använda kvalitativ
ansats för att bättre
förstå kvinnors
upplevelser vid
strålbehandling och
dess toxiska effekt på
kvinnornas livskvalité.
Kvalitativ design
Urval: 20 Kvinnor,
Ålder: 38-84
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer från
november 2008 – juni 2009
Analys: Tematisk
HÖG
Svagheter:
Två intervjuare med
olika erfarenheter
HÖG
(12)
Thomas-MacLean,
R.
Nursing Inquiry
2005
Kanada
Beyond
dichotomies of
health and
illness: life after
breast cancer
Att utforska kvinnors
erfarenheter av
förkroppsligande efter
bröstcancer.
Kvalitativ design med
fenomenologisk/feministisk
ansats
Urval: 12 Kvinnor,
Ålder: 42-77
Tre huvudteman framkom: (1) hur
det känns (t.ex. sensation och
bröstförlust), (2) upprätthållning
av utseende (t.ex. användning av
protes) och (3) behandlingar utan
slut (t.ex. klimakteriet).
Styrkor:
Member check utfördes
och homogent urval
Det framkom att kvinnor
hanterade coping och mening
relaterat till deras erfarenheter av
relationer, egenvård vid symtom
och återgång till arbete. Påverkan
av sjukdomen var personlig för
varje individ och saker som togs
upp var: (1) ouppfyllda behov för
utmattnings-hantering, (2)
anpassning vid håravfall och (3)
vanställdhet samt (4) behovet av
sexual- och relationsrådgivning.
Styrkor:
Strategiskt urval
Datainsamling: Intervjuer
vid två tillfällen
HÖG
Svagheter:
Snöbollsurval men med
specifika krav för att
försäkra om mångfald.
Analys: Kvalitativa riktlinjer
med fenomenologisk &
feministisk inriktning
(13)
Tighe, M.,
Molassiotis, A.,
Morris, J., &
Richardson, J.
European Journal
of Oncology
Nursing
2011
England
Coping,
meaning and
symptom
experience: A
narrative
approach to the
overwhelming
impacts of
breast cancer in
the first year
following
diagnosis
Att utforska och
presentera de problem
och hantering av
symptom, behandlingar
samt biverkningar hos
kvinnor med
bröstcancer
Kvalitativ design med
narrativ ansats
Urval: 10 Kvinnor,
Ålder: 34+
Datainsamling: Intervjuer
Analys: Tematisk-Narrativ
Svagheter:
Intervjuarens identitet
framkommer inte.
HÖG
Bilaga 5. Översiktstabeller av underlaget valt för analys
Tabell 3. Emotionell-fokuserad coping
Artikelnummer
Emotionell-fokuserad
1
Acceptans
X
Undvikande/Flykt
X
Ge uttryck för känslor
X
2
3
4
X
X
6
X
X
Undertryckande/Bortträngning
8
9
10
11
12
13
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
7
X
X
Positiv nytolkning
Kontrollera känslor
5
X
X
X
X
X
X
X
X
Tabell 4. Problem-fokuserad coping
Artikelnummer
Problem-fokuserad
1
Aktiv Coping/Problemlösande
2
3
4
X
Bestämd konfrontation
5
6
7
8
X
X
X
X
X
9
10
11
12
X
X
X
X
13
X
Tabell 5. Sökandet av socialt stöd
Artikelnummer
Sökandet av socialt stöd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
X
X
X
Emotionellt stöd
X
X
X
Bekräftelse av värde
X
X
X
Hjälp & Guidning
X
10
12
13
X
X
X
11
