Förbättringsarbete
postoperativa sårinfektioner
Författare:
Basgrupp 2, Niklas Järvholm, Rasmus Fridh, Mattias Jonsson och
Vanessa Veromaa.
Kurs: SJSE19
Termin:5
Skriftlig rapport
Hösten 2016
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUND
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning................................................................................................................. 1
Inledning. ............................................................................................................................... 2
Resultat ................................................................................................................................. 2
R.0 Sårinfektion ................................................................................................................. 2
R.3.1. Kontroll av operationssår......................................................................................... 3
R.3.2 Omläggning.............................................................................................................. 5
R. Tillägg från uppdragsgivaren: Preoperativa förberedelser ............................................. 6
Prioriteringar och slutsatser: .............................................................................................. 8
Referenslista uppdragsgivaren .............................................................................................. 8
Inledning.
Denna rapport skrivs inom kursen förbättringskunskap och informatik i omvårdnad.
Rapportens har sin utgångspunkt i den riskanalys som basgrupp 1 gjort gällande postoperativa
sårinfektioner. Syftet med arbetet är att utifrån uppdragsgivarens perspektiv kritiskt granska
de risker och åtgärdsförslag som tagits fram samt att redogöra för hur de bifallna åtgärderna
kan implementeras i arbetet i form av ett förbättringsarbete. Den följande texten är skriven
som om basgruppen själva var uppdragsgivaren.
Resultat
Uppdragsgivaren har tagit del av analysteamets riskanalys och föreslagna åtgärder. Nedan
följer ställningstagande till respektive åtgärdsförslag. Då uppdragsgivaren finner riskanalysen
och de föreslagana åtgärderna väl övergripande har ytterligare ett åtgärdsförslag för
implementering tagits fram av uppdragsgivaren själv, detta redovisas som sista förslag. Under
respektive åtgärdsförslag presenteras motivering för beslut, spridningsmetod,
förbättringsarbete i form av Nolans förbättringsmodell samt vem som ansvarar för
genomförandet. Avslutningsvis prioriteras och sammanställs åtgärderna.
R.0 Sårinfektion
Bakomliggande orsak: ”Bristande rutiner och dålig arbetsmiljö, bristande aseptik.”
Åtgärdsförslag: ”Se över rådande rutiner och kontrollera om de följs. Om inte, förbättra
rutiner och arbetsmiljö. Utbildning i aseptiskt handhavande.”
Metod för uppföljning: ”Kontroll från ansvarig hygiensjuksköterska.”
Beslut med motivering: Analysgruppen framhäver att rådande rutiner gällande aseptik kan
vara bristfälliga och att detta tillsammans med en dålig arbetsmiljö kan bidra till att öka risken
för postoperativa sårinfektioner. Uppdragsgivaren anser att detta är en korrekt bedömning då
spridning av mikroorganismer mellan personal och patient är en vanlig orsak till
vårdrelaterade infektioner, dit infektion av operationssår räknas (Lind och Sahlqvist, 2012).
Därtill kan postoperativa infektioner uppstå till följd av endogen smitta, där patienten smittas
av bakterier från sin egen normalflora på hudkostymen som blir patogena när de kommer in i
operationssåret (Lindholm, 2003). Region skåne tillämpar basala hygienrutiner i enlighet med
Socialstyrelsens (2015) föreskrift om basal hygien i vård och omsorg. Dessa rutiner, som
bland annat omfattar klädhantering och handhygien, minskar, om de tillämpas korrekt
avsevärt risken för att smitta skall sprida mellan patienter och mellan personal och patient
(Lind och Sahlqvist, 2012). Därmed bifaller inte uppdragsgivaren förslaget om att se över
rådande rutiner, eftersom uppdragsgivaren inte har mandat att förändra socialstyrelsens
föreskrifter eller resurser till att göra en bättre bedömning. Risken ligger således vid att
hygienrutinera inte tillämpas korrekt eller fullt ut av personalen. Således bifaller
uppdragsgivaren analysgruppens förslag till att kontrollera om hygienrutinerna följs.
Analysgruppen har inte lämnat närmare specificerat hur denna kontroll skall gå till.
Uppdragsivaren tillämpar sig av MTO-perspektivet, där systemet skall ses som en helhet och
där syftet inte är att peka ut enskild ansvarig, utan istället åstadkomma förrändringar till det
bättre (Sveriges kommuner och landsting, 2015). Därav finner uppdragsgivaren det av vikt att
kontrollen görs på ett kollegialt vis där förbättring ligger i fokus.
2
Kontrollen skall genomföras genom att varje team skall granskas genom att
hygiensjuksköterskan samt en oberoende undersköterska från ett annat team medföljer under
ett helt arbetspass, i syfte att identifiera eventuella brister och förbättringsmöjligheter
avseende tillämpning av hygienrutinerna. I slutet av arbetsdagen skall sedan
hygiensjuksköterskan och undersköterskan redovisa sina iakttagelser för teamet och
tillsammans med dem diskutera fram lösningar och förbättringar. Detta ligger väl i linje med
Sherwood och Barnsteiners (2013) teori om kompanjonskap för att åstadkomma förrändring.
Diskussionen bör präglas av ett belysande av individernas styrkor samt att individerna själva
får ge förslag på nödvändiga förrändringar (a.a.).
Spridning av analysen: Medarbetare skall informeras om analysen på nästkommande APT av
uppdragsgivaren tillsammans med hygiensjuksköterskan. Efter informationstillfället påbörjas
genomförandet och det är den enskilda medarbetarens ansvar för att hon lägger sitt schema på
ett sådant vis att hon under minst ett arbetspass ingår i ett team som granskas av
hygiensjuksköterskan.
Förbättringsarbete:
Ansvarig för genomförande av åtgärderna: Hygiensjuksköterska Helena Hansson.
R.3.1. Kontroll av operationssår
Bakomliggande orsak: ”Kommunikation kring arbetsfördelning”
Åtgärdsförslag: ”intraprofessionell rond samt strikta arbetsrutiner”
Metod för uppföljning: enkät undersökning? Fungerande informationsflöde
3
Beslut med motivering: Uppdragsgivaren finner det omöjligt att med dagens resursbrist
implementera intraprofessionella ronder. De kirurgiska ronderna hålls utifrån
operationssalsscheman (Sherwood & Bernsteiner, 2013). Uppdragsgivaren finner dock av
värde att sjuksköterska och läkare på sedvanligt vis tillsammans går igenom patientens journal
och följer upp sårläkningen. Det är alltid läkaren som ordinerar hur och när ett sår skall läggas
om. Uppdragsgivaren kommer att besluta om att arbetsrutinerna vid kontroll av operationssår
ses över, detta eftersom hur snabbt ett sår kan läka har betydelse då ett läkt sår kostar mindre
(Lindholm, 2003).
Eftersom analysgruppen inte ger konkreta åtgärdsförslag på vilka arbetsrutiner som skall
ändras föreslår uppdragsgivaren att samtliga medarbetare bör få adekvat utbildning i
omläggning av sår (Lindh & Sahlqvist, 2013). Denna utbildning skall ske i form av en
utblidningsdag på avdelningen som extern sårsjukköterska håller i. Utbildningsdagen skall
hållas vid totalt 3 separata tillfällen, med minst 2 veckors mellanrum i syfte att säkerställa att
samtliga medarbetare har möjlighet att närvara vid minst 1 av tillfällena. Många
såromläggningar som idag genomförs påverkar i själva verket läkningsprocessen negativt
(Lindholm, 2003). Uppdragsgivaren beslutar att sjuksköterskan skall kontrollera
operationssåret om det uppkommer tecken på infektion eller om bandaget lossnar, då såret
behöver ha rätt fukthalt för att kunna läka (a.a). Endast adekvat utbildad personal får göra
omläggningarna, för att minska frekvensen av sårinfektioner som kan uppkomma då personal
som inte har adekvat utbildning inom såromläggning ansvarar för uppgiften (a.a).
Uppdragsgivaren beslutar att inte utföra enkätundersökning, då det antas vara tidsförödande
gentemot utfallet av enkäterna. Uppdragsgivaren beslutar att istället ge enhetschefen ansvar
för att sammanställa frekvensen av postoperativa sårinfektioner i slutet av varje månad och se
om frekvensen av dessa minskar efter införandet av nya rutiner. Om frekvensen inte minskar
inom loppet av ett halvår bör en ny analysgrupp tillfrågas och eventuella nya åtgärder sättas
in. Vidare bedömer uppdragsgivaren att om det brister i kommunikationen kring fördelningen
av arbetsuppgifter bör dessa i början av ett arbetspass delas ut så att alla medarbetare har klart
för sig vad som skall utföras under respektive pass och av vem.
Spridning av analysen: Personalen skall förutom att delta i utbildningen vara väl införstådda
i att i början av varje arbetspass dela ut arbetsuppgifterna, där sjuksköterskan skall i mån av
möjlighet ha det övergripande ansvaret för kontroll av operationssår.
4
Förbättringsarbete:
Ansvarig för genomförande av åtgärderna: Enhetschefen eller den avdelningsansvariga
sjuksköterskan kommer att se till och följa upp att kommunikation kring arbetsfördelningen
blir mer tydlig och vid behov vara redo att ingripa om missförstånd sker.
R.3.2 Omläggning
Bakomliggande orsak: ”Okunskap”
Åtgärdsförslag: ”Utbildning i universella omläggnings metoder”
Beslut med motivering: Analysgruppen har identifierat tre bakomliggande orsaker till
bristande såromläggning bristfällig kunskap, dåliga arbetsrutiner och tidsbrist.
Uppdragsgivaren instämmer med analysgruppens bedömning angående bristande
arbetsrutiner och bristfällig kunskap i omläggningsteknik. Den absolut vanligaste smittvägen
på en vårdavdelning är via vårdpersonalens händer, det är därför extra viktigt att goda
arbetsrutiner vad gällande basalhygien är implementerade i personalgruppen (Järhult &
Offerbartl 2003). Det föreligger enligt socialstyrelsens föreskifter SOSFS 2015:10 att
vårdpersonal är skyldiga att tillämpa basala hygienrutiner för att minimera risken för
spridning av bakterier (Socialstyrelsen, 2015). Då dessa rutiner redan ska implementerade på
vårdavdelningen beslutas det att dessa rutiner ska säkerställas och all personal ska genomgå
en webbutbildning i basala hygienrutiner Stockholms läns landstings utbildning i vårdhygien.
Det är även viktigt att klargöra rutiner om vem som ansvarar och ska sköta om såret för att
minska risken för missförstånd. Enligt Vårdhandboken 2016 är det läkarens ansvar att
diagnostisera, utreda, ordinera behandling, ordinera läkemedel och att
behandla bakomliggande sjukdom,
5
Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnad, prevention av sår och sårkomplikationer,
sårbehandling, val av lämpliga sårförband samt eventuell kompressionsbehandling.
Då sjuksköterskan är ytterst ansvarig för utförandet av omvårdnad och omläggning vid sår
beslutar uppdragsgivaren att vid delegering av uppgiften till undersköterska ska detta
journalföras av både undersköterska och sjuksköterska och att sjuksköterska ska närvara vid
minst två omläggningar innan uppgiften får utföras själv av undersköterska.
Spridning av analysen: Analysen sprids av uppdragsgivaren till enhetschefen som sedan
skickar informationen vidare via internmail och förändringarna tas upp på nästa arbetsplats
träff.
Förbättringsarbete:
Ansvarig för genomförande av åtgärderna: Enhetschefen övergeripande ansvarig för
information når alla medarbetare. Utförande av uppgift varje enskild anställds ansvar.
R. Tillägg från uppdragsgivaren: Preoperativa förberedelser
Bakomliggande orsak: Bristande följsamhet av gällande rutiner
Åtgärdsförslag: Temadag med fokus på preoperativa förberedelser samt reviderade PM.
Beslut med motivering: Ifall noggranna preoperativa förberedelser så som preoperativ dusch,
borttagande av smycken och eventuella lösnaglar, samt ren bäddning och rena sjukhuskläder
inte följs, ökar risken för smittspridning från patienten på operationsavdelningen (Söderström
& Gustafsson, 2016; Järhult & Offenbartl, 2013). Smittvägar delas upp i endogen smitta,
kroppsegen smitta och exogen, smitta med ursprung i omgivningen eller från personal som
närvarar under operationen (Söderström & Gustafsson, 2016). Vid tarmoperationer är den
endogena smittan den dominerande orsaken till postoperativ sårinfektion (a.a.). Om möjligt
flyttas patienter från sjukhussäng till operationsbord innan patienterna körs in på
6
operationsavdelning, anledningen till detta förfarande är för att minska smittspridning då
använda sänkläder kan utgöra smittkälla för luftburen smitta (a.a.). På operationssalen
förbereds patienterna ytterligare genom att operationsområdet tvättas med antiseptisk lösning
och kroppen kläs med sterila dukar (Järhult & Offenbartl, 2013).
Uppdragsgivaren anser att även om bristande rutiner kring preoperativa förberedelser inte i
sig självt är en direkt orsak till postoperativa sårinfektioner då operationspersonal vidtar egna
noggranna förberedelser på operationssalen kan bristande rutiner väsentligt öka risken för
postoperativa komplikation för samtliga patienter på operationsavdelningen genom att riskera
att föra in oönskade smittoämnen på operationsavdelningen. Uppdragsivaren föreslår därför
att det ska skapas ett lättförståeligt informationsblad riktat till patienterna med information om
vad som ingår i de preoperativa förberedelserna och hur patienterna skall förbereda sig på
bästa sätt. Informationsbladet skall fokusera på hur patienten bäst själv ska kunna förbereda
sig inför operationen. Avdelningen skall i sin tur upprätta en checklista som skall användas
innan varje operation för att säkerställa att t.ex. operationsdusch, ren bäddning och att
patienten har rena sjukhuskläder är korrekt utfört.
Spridning av analysen: Uppdragsgivaren förespråkar information om vikten av preoperativa
förberedelser blir riktigt utfört på APT möte på avdelningen. Till sist föreslår uppdragsgivaren
att gällande PM revideras och finns lättillgängliga på avdelningen.
Förbättringsarbete:
7
Ansvarig för genomförande av åtgärderna: Uppdragsgivaren ger ansvaret för att utse
lämplig arbetsgrupp för utformandet av informationsblad och checklistor till enhetschef för
avdelningen. Enhetschefen skall även ansvara för uppföljning av checklistor och
informationsblad.
Prioriteringar och slutsatser:
Sammanfattningsvis skall sex åtgärder vidtas för att minnimera risken för postoperativ
sårinfektion på avdelningen.
A.
Ett hygienteam bestående av en hygiensjuksköterska samt en undersköterska
skall följa respektive vårdteam under en hel arbetsdag för att tillsammans med teamet kunna
diskutera hur arbetet kan förändras så att de basala hygienrutinerna i större utsträckning
åtföljs.
B.
Samtliga medarbetare skall genomföra ett webbaserat test om basalhygienrutin i
syfte att säkerställa att samtliga känner till vilka rutiner som skall användas.
C.
Sjuksköterskor ansvarar för omläggning och sårskötsel, delegering till
undersköterskor sker under uppsikt av sjuksköterska vid två tillfällen.
D.
Utbildningsdagar med sårsjuksköterska skall anordnas i syfte att höja samtliga
medarbetares kompetens inom området.
E.
Avdelningen skall upprätta en checklista för preoperativa åtgärder i syfte att
säkerställa att inga åtgärder inför operationen uteblir.
F.
Avdelningen skall upprätta lättläsliga informationsblad som kan delas ut till
patienterna inför operationen i syfte att patienterna själva skall kunna minimera riskerna för
postoperativa sårinfektioner.
Åtgärd E samt F är relativt enkla åtgärder som inte kräver så mycket engagemang och torde
ge snabba resultat. Därför skall dessa åtgärder vidtas först. Åtgärd B skall även påbörjas
omgående eftersom enskild medarbetare kan genomföra webbtestet med relativt kort
tidsåtgång. Därtill kommer testet att garantera att samtliga medarbetare har de
grundkunskaper som krävs inför de kommande utbildningsdagarna. Därefter skall åtgärd D,
utbildningsdagarna att anordnas och parallellt med detta börjar åtgärd C att gälla.
Avslutningsvis genomförs åtgärd A, granskning och diskussion med respektive team och
hygiensjuksköterskan. Syftet med att spara denna åtgärd till sist är att övriga åtgärder
förhopningsvis ger medarbetarna chansen att åtgärda många av bristerna på egen hand.
Referenslista uppdragsgivaren
Carlström, E. (2013). Förändringsarbete i hälso- och sjukvård. (1. uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
Järhult, J. & Offenbartl. K (2013). Kirurgiboken. (5. uppl.) Stockholm: Liber.
8
Lindh, M. & Sahlqvist, L. (2013). Säker vård att förebygga skador och felbehandlingar inom
vård och omsorg. Johanneshov: MTM.
Lindholm, C. (2003). Sår. (2., [helt omarb.] uppl.) Lund: Studentlitteratur
Lindholm, C. (2016) Sårbehandling. I Vårdhandboken. Hämtad 6 september 2016, från
http://www.vardhandboken.se/Texter/Sarbehandling/Oversikt/
Sherwood, G. & Barnsteiner, J. (red.) (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad: sex
grundläggande kärnkompetenser. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur
Socialstyrelsen, (2015), Basal hygien i vård och omsorg, hämtat 2016-09-06, från:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-5-10
Sveriges kommuner och landsting, (2015), Handbok Riskanalys och händelseanalys
analysmetoder för att öka patientsäkerheten, hämtad: 2016-09-01 från:
http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-237-9.pdf?issuusl=ignore
Söderström, H., Gustafsson, B. Å. (2016). Operationssjukvård. I Vårdhandboken. Hämtad 6
september, 2016, från http://www.vardhandboken.se/Texter/Operationsvard/
9
