STOCKHOLMS UNIVERSITET

Neuropsykologisk funktion och personlighetsdrag hos
patienter med ätstörningar
Jennie Ahrén Moonga
Handledare: Professor Britt af Klinteberg
MAGISTERKURS I PSYKOLOGI, 40 POÄNG, 2004
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
STOCKHOLMS UNIVERSITET
2
NEUROPSYKOLOGISK FUNKTION OCH
PERSONLIGHETSDRAG HOS PATIENTER MED
ÄTSTÖRNINGAR*
Jennie Ahrén-Moonga
En ätstörning innebär förutom störningar i ätbeteende en komplex
symtombild med försämrad fysisk hälsa samt reducering av de
psykosociala funktionerna. Det är främst unga kvinnor som drabbas.
Genesen beskrivs bäst som multifaktoriell. Tidigare studier har
identifierat personlighetsdrag som gör vissa individer mer sårbara för
att utveckla en ätstörning, som perfektionistiska drag, högt
kontrollbehov samt tvångsmässighet. Trettioåtta patienter med
ätstörningar har jämförts med ett normerat urval avseende
självskattade personlighetsdrag och kognitiva funktioner. Resultatet
visar på skillnader i ångestrelaterade personlighetsdrag, social
anpassning och hostilitet. Depression, självskadande och
personlighetsstörningar förekommer i gruppen. En jämförelse mellan
undergrupper visar att patienter med bulimia nervosa är mer
ångestbenägna samt att anorexia nervosa förknippas med hög
konformitet och socialisation. Det neuropsykologiska testet visar inte
på några signifikanta skillnader, förutom låga skattningar av den egna
prestationen. Resultatet av studien bekräftar i många avseenden
tidigare forskningsresultat vad gäller sårbarhet för ätstörningar.
Inledning
I dagens västerländska samhälle råder ingen brist på mat. Goda ekonomiska villkor samt ett
brett utbud av livsmedel gör att behovet av sund och varierad kost kan tillgodoses. Men trots
gynnsamma förutsättningar finns ett spektrum av problem som är direkt knutna till vår
relation till maten. Människor i den industrialiserade delen av världen drabbas i allt större
utsträckning av övervikt. WHO har nyligen förklarat obesitas som ett av de största hoten mot
den globala hälsan (Björntorp, 2002).
Tidigare studier visar att fettintaget ökar i takt med att samhället utvecklas och ekonomin blir
starkare (Abrahamson et al., 1999). Samtidigt som människor i den rika delen av världen har
tillgång till mer föda än de behöver präglas utvecklingsländerna fortfarande av svält samt brist
på mat och rent vatten. Det blir tydligt att både kraftig övervikt och undernäring medför
allvarliga konsekvenser för såväl individen som samhället i stort. Det finns många olika
tillstånd som omfattar människor i ett problematiskt förhållande till föda, alla dessa kan dock
inte klassificeras som ätstörningar.
* Jag vill tacka professor Britt af Klinteberg för god handledning och ett utmärkt stöd under arbetets gång.
Dessutom, ett varmt tack till professor Lars von Knorring samt psykolog Sven Holmgren för hjälp med
patientjournaler och testapparatur. Stort tack till Reidar Österman för assistens med datafiler. Slutligen tack
till Hélène Ruda för språkliga kommentarer.
3
Ätstörningar är ett sammanfattande begrepp för sjukdomar som anorexia nervosa och bulimia
nervosa. De sorterar under de primära ätstörningarna, där den huvudsakliga störningen hör
samman med just matintaget. Sekundär ätstörning, uttryckt som aptitlöshet och avmagring,
kan också förekomma vid andra somatiska och psykiatriska sjukdomar, men står då som ett av
flera symptom (Hessov, 2001).
Fairburn & Walsh (2002), två meriterade forskare inom området, föreslår att begreppet
ätstörning skall definieras som: ”En ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande
beteende, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande.”. Kraftig
övervikt hos barn och unga är utan tvekan ett allvarligt tillstånd med negativa psykosociala
konsekvenser och fysiska komplikationer över tid. Det finns dock inga klara definitioner för
hur begreppet skall tillämpas och det inkluderas därför inte i kategorin ätstörningar (Wilfey &
Saelens, 2002).
Sjukdomar som anorexia nervosa och bulimia nervosa kännetecknas alltså av ett avvikande
beteende vad gäller mat och ätande, men inbegriper även en rad andra symtom och störningar.
Att kontrollera maten är ett sätt att kontrollera livet. Oavsett av vilka skäl individen inleder ett
hetsätnings- eller svältbeteende tyder mycket på att flera fysiologiska funktioner påverkas
redan efter en kort tid. Kroppens förutsättningar för normalt fungerande försämras och de
kognitiva funktionerna blir avtrubbade (Fairburn & Walsh, 2002; Klein & Walsh, 2004)
Clinton och Norring (2002) har utformat en modell som beskriver relationerna mellan de olika
ätstörningarna samt hur dessa förhåller sig till det som anses som normalt ätbeteende. Figuren
nedan är en något reviderad version av den modellen. Syftet är att illustrera de flytande
gränserna mellan de olika tillstånden. Storleken på cirklarna står inte i exakt proportion till
prevalens, utan har gjorts större än i originalmodellen för att indikera att antalet drabbade är
fler än antalet diagnostiserade patienter
Ätstörningar
Hetsätningsstörning (H)
Bulimia Nervosa (B)
Anorexia Nervosa (A)
A
H
B
OBESITAS
UNS
Störda ätbeteenden
Normala ätbeteenden
Figur 1.
Uppskattning av förhållandet mellan olika diagnostiska grupperingar enligt DSM-IV i
relation till andra former av avvikande samt normalt ätbeteende.
4
I studiet av ätstörningar är det viktigt att inte begränsa sig till ett synsätt. Genom att granska
dessa sjukdomar ur ett brett perspektiv blir det tydligare hur olika samband kan se ut. En
ätstörning kan beskrivas som en beteendestörning av psykosomatisk karaktär. De senaste
årens forskning har visat att ätstörningar är resultatet av ett komplext samspel mellan olika
faktorer med neurologiska, sociala, kulturella och kognitiva influenser (af Klinteberg, 1999;
Clinton & Norring, 2002; Klein & Walsh, 2004).
Definitioner av ätstörningar
De två diagnostiska system som tillämpas idag inom ätstörningsvården är det amerikanska
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-systemet (American
Psychiatric Association, 1994) samt det internationella systemet, International Classification
of Diseases, ICD-10 (WHO, 1992). Inom forskning tillämpas oftast de diagnoser som utgår
ifrån kriterierna som finns angivna i DSM-IV samt i den svenska översättningen Mini-D
(Herlofson & Landqvist, 2002). Definitionerna stämmer i stora drag överens med dem som
anges i ICD-10.
Ätstörningar delas enligt aktuella diagnoser in i undergrupperna Anorexia Nervosa (AN),
Bulimia Nervosa (BN) samt Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS). Dessa kategorier
har varit föremål för livliga diskussioner och otaliga granskningar under de senaste
decennierna. Det är framförallt gränsdragningen mellan de olika tillstånden samt relevansen
för skilda diagnoser som stått i fokus. För trots att det finns stora skillnader mellan olika typer
av ätstörningar är det ett etablerat faktum att många patienter pendlar mellan tillstånden.
De nuvarande klassifikationerna anses av många som empiriskt dåligt underbyggda och
undermåliga ur ett kliniskt perspektiv (Clinton & Norring, 2002; Fairburn & Walsh, 2002;
Herzog et al., 1996). Ur ett forskningsperspektiv är det dock inte möjligt att göra jämförelser
över tid om det inte finns vissa konstanter som ligger till grund för data. Föreliggande studie
har följande diagnoser som utgångspunkt.
Anorexia Nervosa
Anorexia nervosa är beteckningen för ätstörning i form av självsvält och betyder ’nervös
aptitlöshet”. Termen ’anorexi’ syftar till den aptitlöshet som ofta förekommer vid akuta och
kroniska sjukdomstillstånd (Hessov, 2001).
Enligt American Psychiatric Association (1994) kan diagnosen Anorexia Nervosa (AN) ställas
om kriterierna i tabell 1 är uppfyllda.
5
Tabell 1.
DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för
Anorexia Nervosa (AN)
Diagnostiska kriterier för Anorexia Nervosa enligt DSM-IV
•
•
•
•
Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t ex
viktnedgång som leder till att vikten är mindre än 85 % av den förväntade, d v s som ligger
minst 15% under nedre normalgränsen för ålder och längd)
Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt
Störd kroppsupplevelse avseende vikt och form, självkänslan är överdrivet påverkad av
kroppsvikten eller formen, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten
Amenorré1 hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande menstruationer
uteblir
Specificera typ
•
•
Restriktiv typ: under den aktuella perioden av Anorexia Nervosa har personen inte hetsätit
regelbundet eller ägnat sig åt någon form av självrensande, (d v s självframkallade kräkningar,
missbruk av laxermedel, diuretika2 eller lavemang).
Självrensande typ: under den aktuella perioden av Anorexia Nervosa har personen regelbundet
ägnat sig åt hetsätande eller självrensande åtgärder som självframkallade kräkningar eller
brukat någon form av självrensande medel
Om ett eller flera av kriterierna saknas klassificeras störningen som en atypisk form av AN;
diagnosen blir då Ätstörning Utan Närmare Specifikation, anorexia. Se vidare tabell 3.
Det finns många svårigheter vad gäller de diagnostiska kriterierna för anorexia nervosa. Det
gäller framförallt definitionen av ’normalvikt’ eller ’förväntad’ vikt. Dessa begrepp är
godtyckliga och saknar exakta definitioner. Något som ytterligare komplicerar denna
beskrivning är det faktum att de flesta som insjuknar befinner sig i tonåren, en fas av livet då
tillväxten kan variera stort mellan individer.
Ett vanligt mått för att definiera normalvikt är BMI, Body Mass Index; vikt(kg)/längd2(m),
som mäter kroppsmassa. Normalvikt har av WHO bestämts till intervallet 18.5-24.9. Övervikt
anses föreligga om individen ligger mellan 25.0 och 29.9, medan ett BMI som överstiger 30.0
klassificeras som obesitas. Andra metoder för att mäta vikt är skin fold, där måttet på vissa
hudveck mäts, samt ytterligare en teknik där överarmens omkrets fastställs.
BMI är ett användbart mått just vid kraftig under- eller övervikt, men är mindre lämpligt för
individer som ligger inom ett normalintervall. En person som ligger över snittet för vikt innan
viktnedgång får inte samma effekt på BMI som en person med normal vikt. Många patienter
försöker manipulera vikten genom att undvika att tömma blåsan eller dricka stora mängder
vatten innan vägningen (Hägglöf, 2002).
1
2
Amenorré: utebliven tidigare regelbunden menstruation (Lindskog, 1997)
Diuretika: urindrivande medel
6
Ett begrepp som ofta används inom litteratur avseende ätstörningar är viktfobi. Denna
beskrivning anses som olämplig och borde, anser många, ersättas av ett mer neutralt ord, som
”motiverat återhållet ätande” (Clinton & Norring, 2002).
Vad gäller amenorré som diagnoskriterium finns ett flertal punkter som har diskuterats.
Eftersom vissa kvinnor drabbas av utebliven menstruation redan efter ringa viktminskning
och andra bibehåller menstruation trots kraftig undernäring har vikten av amenorré som
kriterium ifrågasatts (Garfinkel, 2002). Det är också oklart huruvida både ätstörningen och
den uteblivna menstruationen är orsakat av en primär abnormalitet i exempelvis hypotalamus
(Pomeroy & Mitchell, 2002).
Bulimia Nervosa
Bulimia nervosa betyder ’nervös omättlighet’ och står för den sortens ätstörning som
inkluderar hetsätning och självrensande beteende. Diagnosen bulimia nervosa började
tillämpas först 1979 och inkluderades i den psykiatriska klassifikationen 1980.
Diagnoskriterierna för Bulimia Nervosa (BN) enligt DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) är följande.
Tabell 2.
DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för
Bulimia Nervosa (BN)
Diagnostiska kriterier för Bulimia Nervosa enligt DSM-IV
•
•
•
•
•
Återkommande perioder av hetsätning som kännetecknas av att:
(1)
personen äter en väsentligt större mängd mat än normalt under en avgränsad tid t ex
inom två timmar
(2)
personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden, t ex en känsla av
att inte kunna sluta äta eller kontrollera mängden förtärd mat
Återkommande kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex upprepade kräkningar,
användande av laxermedel, diuretika eller överdriven motion
Hetsätande och kompensatoriskt beteende förekommer minst två gånger i veckan under minst
tre månader
Självkänslan är överdrivet påverkad av vikten och kroppsformen
Störningen förekommer inte endast i samband med anorexia nervosa
Vad gäller diagnosen bulimia nervosa är det hetsätningskriteriet som varit föremål för debatt.
Frekvensen för hetsätning och kompensatoriskt beteende har ifrågasatts, en person som tar till
självrensande metoder hälften så ofta som anges i DSM-IV är sannolikt också drabbad av en
ätstörning.
Ätstörning Utan Närmare Specifikation, UNS
Kategorin ätstörning utan närmare specifikation används för ätstörningar som inte uppfyller
kriterierna för något av de specifika tillstånden angivna ovan. Termen atypisk ätstörning
7
brukar också förekomma. Tabellen nedan visar hur patienter med ätstörning UNS kan
beskrivas kliniskt (Clinton & Norring, 2002).
Tabell 3.
DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för
Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS).
Exempel på diagnosen Ätstörning Utan Närmare Specifikation
•
•
•
•
•
•
Kvinnor som uppfyller alla krav på anorexia nervosa förutom amenorré
Kvinnor som uppfyller alla kriterier för anorexia nervosa förutom att personens vikt
ligger inom ett normalintervall, trots betydande viktnedgång
Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och det
kompensatoriska beteendet förekommer mer sällan än det som anges i kriterierna
En normalviktig person som tar till kompensatoriskt beteende efter att endast ha ätit små
mängder mat.
En person som vid upprepade tillfällen tuggar maten utan att svälja
Vid hetsätningsstörning; karaktäriseras av återkommande hetsätningsepisoder utan den
regelbundna användning av kompensatoriska åtgärder som är typiska för bulimia nervosa
Ätstörningars förekomst
Under det senaste decenniet har antalet patienter med diagnosen ätstörning ökat drastiskt. Det
är svårt att bedöma om siffrorna speglar en ökning i prevalens3 eller om det är en konsekvens
av fler och bredare diagnoser. Ätstörningar drabbar främst kvinnor, antalet män som antas lida
av en ätstörning varierar mellan 5 – 10 % (Ottosson, 2003; Kjelsås, Bjørnstrøm & Götestam,
2004). Livstidsrisk för anorexia nervosa estimeras till mellan 0.5 - 2 % (Klein & Walsh,
2004), medan prevalensen uppskattas till mellan 0.1-1.2 beroende vilken population som
studerats (Fariburn & Walsh, 2002; Clinton & Norring, 2002). Den största studie som gjorts i
Sverige anger 0.94 % bland flickor i 17-årsåldern, för pojkar anges knappt 0.1 % (Råstam,
Gillberg & Garton, 1989). Incidensen4 ligger inom intervallet 10-40 nya fall/100 000
kvinnor/år (Clinton & Norring, 2002).
Siffrorna för bulimia nervosa är något högre och prevalensen beräknas till mellan 1 – 3 %
(Ottosson, 2003, Clinton & Norring, 2002). I en årskull om 50 000 flickor beräknas ungefär
3 500 personer lida av någon form av ätstörning. Omkring 5 % av dessa insjuknar innan
tonåren (Ottosson, 2003). Muise, Stein & Arbess (2003) har genomfört en omfattande
litteraturstudie beträffande förekomsten av ätstörningar hos pojkar. En retrospektiv
prevalensstudie av AN-patienter anger att förhållandet mellan kvinnor/män är 14:6 före
puberteten och 19:1 efter. En genomgång av alla patienter som vårdats för AN under 24 år på
ett sjukhus anger att relationen är 35:15. Liknande studier för BN visar att ca 10 – 15 % av
dem som drabbas är män.
3
4
Prevalens: andelen sjuka vid en given tidpunkt
Incidens: antalet nya fall under en avgränsad period
8
Ätstörningars etiologi5
Studier av ätstörningar fokuserar ofta på tre huvudsakliga perspektiv; förlopp, utfall och
prognos (Ottosson, 2002). Clinton & Norring (s. 51, 2002) gör följande iakttagelse:
”En diagnos är som ett fotografi. Den ger en bild av en person vid en
viss tidpunkt ur en viss synvinkel. Men det finns en tid både före och
efter diagnosögonblicket.”
Orsakerna till den här sortens avvikande beteende kan bäst beskrivas genom multifaktoriella
förklaringsmodeller. Det är inte möjligt att isolera enskilda faktorer i studiet av
beteendestörningar. Faktorer som är av vikt för ätstörningars utveckling brukar delas in i
predisponerande, utlösande och vidmakthållande (Clintion & Norring, 2002, Fairburn &
Walsh, 2002). De bakgrundsfaktorer som anses göra individen sårbar för att utveckla en
ätstörning är tidig personlighetsutveckling, familjesituation och genetik.
Trauman, som fysiska eller sexuella övergrepp, under barndomen har tecknats som en
riskfaktor för att utveckla en psykisk störning generellt. Ätstörningspatienter har visat sig
rapportera händelser av sådan karaktär i större utsträckning än friska kontroller i olika
undersökningar (Clinton & Norring, 2002). Det gäller framför allt för patientgruppen bulimia
nervosa.
Tidiga studier av ätstörningspatienter har beskrivit den typiska familjesituationen för unga
kvinnor med ätstörningar som tillhörande de övre samhällsskikten (Bruch, 1973). Den typiska
bilden av en flicka som utvecklar anorexia nervosa är den yngsta eller äldsta i syskonskaran,
en perfektionist och ofta ”pappas flicka”. Hon upplever krav på höga prestationer från
familjen och kanske främst från fadern (Levenkron, 1986). Förutom perfektionistiska
personlighetsdrag och upplevelsen av höga krav har inga andra faktorer kunnat styrkas
empiriskt (Clinton & Norring, 2002).
Tvillingstudier visar att ätstörningar kan vara genetiskt betingade. Genom att studera
enäggstvillingar som växt upp i olika miljöer har en hereditet för ätstörningar kunnat
konstateras (Strober & Bulik, 2002). I tidigare undersökningar har resultaten dock varierat
stort och det är inte klarlagt att det finns en genetisk betingning för ätstörningar. När flera
individer i en familj drabbas kan det snarare vara en effekt av uppväxtmiljön.
Det är ett känt faktum att en ätstörning ofta utlöses av bantning. Men, det är långt ifrån alla
kvinnor som bantar som utvecklar en ätstörning. Bruch (1973) skriver att den komplexa och
allvarliga symtomatologi som kännetecknar en ätstörning inte kan reduceras till en bantning
utom kontroll. Enligt henne är självsvälten ett uttryck för autonomi och självkontroll. Som
orsak till beteendet beskrivs här brister i den tidiga relationen mellan barn och mor.
En undersökning av gymnasieelever på fem olika orter i Sverige visade att ca 6 % av
flickorna befinner sig i en riskzon för att utveckla en ätstörning. Ökad risk förelåg för
individer som bodde ensamma eller för dem som tränade mycket (Engström, 2002). I en
studie från Uppsala uppger hälften av flickorna i årskurs åtta att de någon gång försökt banta
(Edlund, Hallqvist & Sjödén, 1994).
5
Etiologi: läran om sjukdomars orsaker (Lindskog, 1997)
9
Somatiska aspekter
Det finns skillnader mellan de olika ätstörningarna beträffande symtom och patologi6. De
yttre tecken som kan urskiljas hos patienter med anorexia nervosa är smala extremiteter,
insjunken bröstkorg och mage. Vid höftben och knän framträder benknotor tydligt.
Underhudsfett saknas ofta helt. På armar, ben och i nacken kan en framträdande behåring
finnas, sk lanugohår. För patienter med bulimia nervosa, utan anorektiska perioder, är det
svårt att se några yttre tecken på sjukdom. De är ofta normalviktiga med tendens till övervikt.
Pendlande upp och ner i vikt är dock vanligt förekommande (Hägglöf, 2002).
Även de medicinska komplikationerna skiljer sig åt för de olika tillstånden. För anorexia
nervosa är ett av de första symtomen amenorré, som även är ett av kriterierna för diagnos.
Efter en tids svält tillstöter andra allvarliga komplikationer som elektrolytrubbningar (lågt
kalium/lågt magnesium), lågt blodtryck och rytmrubbningar i hjärt- och kärlsystemet. Alla
dessa tillstånd kan för en avmagrad person innebära fara för livet. För bulimia nervosa, eller
andra typer av ätstörningar som omfattar självrensande aktivitet, kan frekventa kräkningar ge
frätskador på tandemaljen. Allvarligare tillstånd omfattar exempelvis esofagit7 med
påföljande bristningar, utvidgning eller bristningar i magsäcken samt hjärtarytmi och
njurskador (Hägglöf, 2002; Rome & Ammerman, 2003; Pomeroy & Mitchell, 2002).
Njurarnas reducerade funktion leder till ett nedsatt vasopressin-svar; ett antidiuretiskt hormon
som koncentrerar urin, hämmar urinutsöndring och sänker blodtrycket. I kombination med
förändringar i hormonet oxytocin kan detta orsaka en förändrad feedbackfunktion till centrala
nervsystemet vilket påverkar de kognitiva funktionerna (Hägglöf, 2002).
Ur ett neurobiologiskt perspektiv har ett antal markörer satts i samband med ätstörningar.
Studier har visat på positiva samband mellan MAO8-aktivitet och olika ångestvariabler (af
Klinteberg, Schalling, Edman, Oreland & Åsberg, 1987; Schalling 1993). Låg MAO-aktivitet
och låg koncentration av serotonin har dessutom visat sig ha ett samband med
personlighetsdrag som impulsivitet och ’sensation seeking’, eller monotoniundvikande. Just
impulsivitet är något som ofta sätts i samband med bulimia nervosa.
Ett antal studier gör gällande att de förändringar i serotoninnivåer som förekommer hos
patienter med anorexia nervosa är sekundär till viktnedgången. Andra menar att den som
utvecklar anorexia nervosa har någon form av störning i det seretonerga systemet som gör
dem mer sårbara för den här sortens psykosocial problematik (Hägglöf, 2002). 5-HT2A är den
mest frekvent studerade genen vad gäller anorexia nervosa. Tidigare studier har visat på
resultat där just den restriktiva typen av anorexia skulle vara relaterad till denna gen. Senare
undersökningar menar att effekten av denna gen är mer modifierande än predisponerande
(Kipman et al., 2002).
Det är just ur det fysiska perspektivet som tidig diagnos och behandling är viktig eftersom de
fysiska påfrestningarna på relativt kort tid kan medföra allvarliga konsekvenser. Flera av
dessa kan leda till bestående men hos individer med ätstörningar.
6
Patologi: sjukdomslära, vetenskapen om de sjukliga förändringarna i kroppen (Lindskog, 1997)
Esofagit: inflammation i matstrupen
8
Monoaminooxidas (MAO): ett enzym som finns i alla vävnader och medverkar vid nedbrytningen av vissa
signalsubstanser i hjärnan, som dopamin och serotonin
7
10
Neuropsykologisk funktion
Neuropsykologi definieras som ”vetenskapen om sambandet mellan hjärnans funktioner och
beteendet i vid mening” (Nyman & Bartfai, 2000, s 17). Med hjärnans funktioner avses här
processer i det aktiva nervsystemet. Beteende omfattar allt från talat språk, motoriska
handlingar till mer subtila yttringar som att tänka och känna. Modern neuropsykologi utgår i
många avseenden ifrån Lurias (1980) antaganden om de psykologiska funktionerna. Han
menade att de inte, som man trott tidigare, är lokaliserade till avgränsade regioner i det
centrala nervsystemet, utan skall betraktas som komponenter som samverkar.
Exekutiva funktioner är de som möjliggör ”en effektiv och framgångsrik integration med
omgivningen” (s 46, Nyman & Bartfai, 2000). De sammanfattas som uppmärksamhet,
beteendeflexibilitet, planeringsförmåga samt evaluering. Kort återgivet kan sägas att de
kognitiva funktionerna handlar om vad man gör och de exekutiva funktionerna om hur och
om man gör något (Bartfai i Nyman & Bartfai, 2000).
Vid svält påverkas individen på många olika sätt. Den ofta citerade studie som utfördes av
Keys och medarbetare i Minnesota på 1940-talet undersökte effekterna av svält hos frivilliga
friska män. Under sex månader begränsades deras matintag med betydande viktnedgång (ca
75% av normalvikt) som följd. Flertalet av undersökningsdeltagarna uppvisade
beteendemönster som anses typiskt för ätstörningspatienter. Mat och ätande blev mycket
centralt och många av dem hade svårt att fokusera på annat. De hade också en känsla av att
vara överviktiga och tjocka när de i experimentets slutskede skulle gå upp till normalvikt igen
(i Polivy & Herman, 2002).
Oavsett av vilka skäl hetsätnings- eller svältbeteendet inleds tyder mycket på att många
funktioner påverkas redan efter en kort tid. Kroppens fysiska förutsättningar för normalt
fungerande försämras och de kognitiva funktionerna blir avtrubbade. Ganska snart kommer
det mesta att handla om mat, eller undvikande av mat, vilket leder till omfattande påverkan på
beteendet.
Sociokulturella faktorer
Det finns medicinska beskrivningar av anorexia nervosa som är flera hundra år gamla, vilket
tyder på att det inte handlar om ett modernt fenomen. Richard Morton, läkare vid det engelska
hovet, var den första att tillämpa den medicinska diagnosen anorexia nervosa. Året var 1694.
Det första kända fallet av självsvält uppmärksammades dock långt tidigare hos en ung flicka i
Kartago på 400-talet. Beskrivningen av förloppet uppger att hon en dag i badet drabbades av
obscena hallucinationer och därefter vägrade att äta. Hon fördes till ett kloster där det
konstaterades att hon sannolikt blivit besatt av en demon. Efter några månader gav de onda
krafterna upp och lämnade hennes kropp. Flickan kunde då börja äta igen. I Sverige
uppmärksammades det första fallet av den här sortens självsvält år 1703 av professor i
medicin, Johan Jacob Döbelius. Ester Jönsdotter hette den unga kvinnan som 19 år gammal
rapporterades lida av en rad symtom som vi idag tillskriver anorexia nervosa. Representanter
för kyrkan besökte henne och menade att självsvälten var ett verk av Gud och tyckte inte att
läkarna skulle ingripa (Hällström, 1999).
11
I modern tid har ett stort intresse för ätstörningar utvecklats hos såväl behandlare, forskare
som samhället i stort. Debatten som förs betonar ofta det slanka kvinnoidealet och den
stereotypa bilden av kvinnokroppen som huvudsakliga skäl till ätstörningar. De modeller som
står för det lyckade och framgångsrika är ofta unga och smala. Trots att de kulturella
aspekterna av skönhet och ideal troligen påverkar kvinnors självbild får vi inte glömma att
dessa sjukdomar förekom redan på 1800-talet. Idealkvinnan hade då helt andra mått än idag.
Det finns inga självklara definitioner av begrepp som ’smal’ eller ’ideal’. Enligt Nordstedts
svenska ordbok betecknar ’smal’ något som är av ringa bredd eller något som har ringa
tjocklek (Allén et al., 1990), medan ’ideal’ beskrivs som utan brister (Allén et al., 1990) eller
fullkomlig, fulländad samt upphöjd (Svenska Akademien, 1998).
Flera studier har konstaterat att det kroppsideal som dominerar i media har en negativ
inverkan på kvinnors självbild. Thompson & Heinberg (1999) har i en undersökning visat att
kvinnliga universitetsstudenter reagerat med en mer kritisk inställning till sin egen
kroppsform när de exponerats för bilder av smala modeller. Andra studier (Lin & Kulik,
2002; Bergstrom, Neighbors & Lewis, 2004) visar att framförallt unga kvinnor definierar
attraktiv som smal. Vidare har Bergstrom et al. (2004) konstaterat att kvinnors uppskattning
av idealkvinnan skiljer sig från den som mannen beskriver. Kvinnor generellt definierar
’attraktiv’ som betydligt tunnare och smalare än det som männen tilltalas av.
Ambjörnsson har i sin doktorsavhandling studerat genus, sexualitet och klass hos kvinnor på
gymnasienivå (2004). Hon menar att de unga kvinnorna använder kroppen som ett redskap för
att forma det heterosexuella idealet. ”Det naturligt kvinnliga” står här som centralt och det
som inte stämmer in på den beskrivningen är onormalt.
Missnöje med kroppen framstår som ett vanligt drag hos kvinnor. De flesta kvinnor utvecklar
dock inte en ätstörning, vilket tyder på att påverkan ser olika ut för olika individer. Tylka
(2004) fann att kvinnor som har någon närstående som drabbats av en ätstörning, kvinnor med
neurotiska drag samt de som tränar mycket löper större risk att själva drabbas. Däremot kunde
inga samband mellan ätstörningar och utseendefixering eller social osäkerhet påvisas.
Det kan konstateras att de samhälleliga kraven på kvinnans utseende är höga. Kvinnan har av
tradition förväntats behaga mannen och sannolikt försöker många kvinnor fortfarande leva
upp till bilden av idealkvinnan. Den smala kvinnan är den lyckade och framgångsrika.
Uppenbarligen är många, kanske de flesta, på något sätt påverkade av dessa ideal, men de har
med största sannolikhet inte samma inverkan på alla. Antagandet att en ätstörning ofta inleds
med en bantning behöver inte nödvändigtvis uttrycka en längtan efter att gå ner i vikt.
Personlighet
Personligheten speglar sig i valet av livsstil och sättet att se på sig själv. Fyra huvudsakliga
dimensioner av personligheten brukar urskiljas (1) Kognition, tolkningen av den egna
personen, andra människor och omgivningen; (2) Affektivitet, känslouttryck; (3) Förhållandet
till andra; (4) Impulskontroll (Ottosson, 1999).
Att mäta och definiera kriterier för ’normal’ personlighet innebär flera svårigheter. De
befintliga diagnossystemen för personlighetsstörningar anger bipolära kategorier. Empiriska
12
data tyder dock på att ett kontinuum med olika dimensioner av tillstånd skulle spegla
verkligheten bättre (Wonderlich, 2002).
Studier har konstaterat att patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa har olika
egenskaper och att de skiljer sig åt vad gäller bakgrund. Samtidigt är det känt att en stor andel
patienter med bulimia tidigare har lidit av anorexia eller atypisk ätstörning. Det som är
gemensamt för båda grupperna är givetvis det störda förhållandet till maten och den sneda
kroppsuppfattningen.
Fairburn et al. (1998) beskriver ett av de centrala dragen hos patienter med anorexia nervosa
som behovet av att kontrollera ätandet. En vällyckad bantning fungerar som en positiv
förstärkning, medan viktuppgång står för en negativ utveckling, en brist på kontroll. Det som
beskrivs som viktfobi kan enligt denna modell förklaras med ett kvantitativ mått av kontroll.
Tidigare forskning har indikerat att det skulle finnas ett generellt kontrollbehov hos
anorektiker som även kunde ha tagit sig andra uttryck.
Ett flertal forskargrupper har uppmärksammat personlighetsdrag som ofta finns
representerade hos patienter med ätstörningar. Personlighetsdrag som antas utgöra en risk för
att utveckla en ätstörning har för anorexia nervosa definierats som introversion, konformitet,
perfektionism, rigiditet och tvångsmässigt beteende (Bulik et al, 2003; Fairburn et al., 1998;
Halmi et al., 2000; Westen & Harnden-Fischer, 2001). För bulimia nervosa är bilden mer
splittrad, men de drag som tidigare identifierats är impulsivitet, låg självkänsla samt
antisociala personlighetsdrag (Fairburn et al. 1998; Halmi et al, 2000; Wonderlich, 2002).
Tvångstankar och tvångshandlingar har angivits som predisponerande för anorexia nervosa,
men flera undersökningar visat att svälten i sig leder till tvångstankar (Råstam, 1999). De
personlighetsdrag som tidigare angivits som typiska för anorektiker kan alltså vara ett resultat
av självsvält.
Personlighetsstörningar delas enligt DSM-IV (1994) in i tre grupper; (A) excentriska eller
säregna personligheter; (B) känslostyrda eller dramatiska personligheter; (C) ängsliga eller
hämmade personligheter. Multipla personlighetsstörningar är dock vanligare varför dessa
indelningar framförallt har ett deskriptivt värde (Ottosson, 1999).
Studier av beteende under uppväxten och dess samband med personlighetsdrag hos vuxna har
visat flera intressanta kopplingar. Aggressivitet, rastlöshet och koncentrationssvårigheter hos
pojkar i trettonårsåldern korrelerade i vuxen ålder med personlighetsdrag av psykopatisk
karaktär. Hos flickor i samma ålder var social tillbakadragenhet och överdriven blyghet
kopplat till personlighetsdrag som allmän oro och ängslighet hos vuxna (af Klinteberg,
Schalling & Magnusson, 1990).
Självskadande är ett gammalt fenomen som har fått mycket uppmärksamhet under de senaste
åren. Hos ätstörningspatienter förekommer självskadande främst hos patienter med bulimia
nervosa eller UNS. Studier har visat på siffror så höga som 35.8 % av flickor med bulimia
nervosa som också uppvisat självskadande beteende (Paul, Schroeter, Dahme & Nutzinger,
2002). Det är rimligt att anta att patienter med ätstörningar även har självdestruktiva
tendenser, varför detta borde tas i betraktning vid en utredning.
Det har också visat sig att självmordsförsök är vanligt hos ätstörningspatienter (Youssef et al.,
2004). Det är hos den grupp som betecknas som självrensande som risken för suicidförsök är
13
störst. Andra faktorer som identifierats som risker för suicid eller suicidförsök är för anorexia
nervosa depression, antisociala drag och låg självkänsla. För bulimipatienter bedöms risken
för suicid som störst när det förutom depression föreligger hög grad av psykasteni och
aggression.
Komorbiditeten9 mellan ätstörningar och andra psykiska störningar bedöms som hög
(Ottosson, 1999; Godart, Flament, Lecrubier & Jeammet, 2000). Förekomsten av affektiva
symptom hos patienter med ätstörningar har uppskattats till mellan 25 % och 80 % (Speranza
et al., 2003; Godart et al., 2000). Andra störningar som borderline, schizoid
personlighetsstörning eller anankastisk10 personlighetsstörning är överrepresenterade hos
ätstörningspatienter.
Det finns ett flertal studier som visar att depressioner är vanliga hos ätstörningspatienter
(Bulik, 2002). Att drabbas av en depression tidigt i livet kan i sig utgöra en riskfaktor för att
senare utveckla en ätstörning (Speranza et al., 2003). Ramklint och Ekselius (2003) har
genomfört en undersökning som jämför patienter med depression som inträtt tidigt respektive
sent i livet. Resultatet visar att den som drabbas av en depression tidigt i livet löper större risk
att utveckla en personlighetsstörning. De som drabbats av depression tidigt hade högre poäng
på samtliga ångestrelaterade skalor på personlighetsformuläret KSP. De hade dessutom lägre
poäng på socialisationsskalan.
Personlighet är en viktig komponent i diagnostisering av ätstörningar. Att endast klassificera
efter symptom leder till att alla med en viss sorts ätstörning återfinns i en kategori, medan
personlighetsdragen kan vara avgörande för hur patienten tar till sig behandlingen (Westen &
Harnden-Fischer, 2001).
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att undersöka vilka personlighetsdrag som kan anses vara
utmärkande för en grupp ätstörningspatienter. Vidare avses att studera kognitiv funktionsnivå
hos patientgruppen. Dessutom jämförs personlighetsdrag och neuropsykologisk funktion hos
patienter med olika typer av ätstörningar. Genom att studera skillnader och gemensamma drag
hos dessa grupper kan ytterligare slutsatser om riskfaktorer för de olika sorternas ätstörningar
dras. Ökad förståelse för vilka bakgrundsfaktorer som gör en individ sårbar för en ätstörning
är av vikt för vilka metoder och behandlingar som krävs för ett tillfrisknande.
De vetenskapliga frågeställningar som ligger till grund för undersökningen sammanfattas
enligt följande. Hur skiljer sig individer som drabbats av en ätstörning från en normalgrupp
vad gäller personlighetsdrag och neuropsykologisk funktion? Skiljer sig patienter med
anorexia nervosa från dem med bulimia nervosa avseende personlighet och/eller kognitiv
funktion? Finns det andra bakgrundsfaktorer som bör beaktas?
9
Komorbiditet: samsjuklighet
Anankastisk: som avser eller hör samman med tvångsföreställningar eller tvångsbeteende (Lindskog, 1997)
10
14
Metod
Undersökningsdeltagare
Undersökningsmaterialet omfattar konsekutiva patienter, d v s alla utan undantag under en
given period, som har vårdats vid Allmänpsykiatriska Kliniken vid ett av Sveriges
universitetssjukhus. Alla har inkommit till kliniken under ett år och diagnostiserats med en
ätstörning. Totalt ingår 38 patienter i studien, samtliga kvinnor. Medelåldern är 28.8 år
(SD=8.8), med en spridning på 19-57 år. 74 % (n=28) av undersökningsdeltagarna använder
medicin. De diagnoser som förekommer i materialet är fördelade enligt tabellen nedan.
Tabell 4.
Förekomst av ätstörningsdiagnoser i patientmaterialet (n=38)
Diagnos
Patienter (n)
Patienter (%)
Anorexia nervosa, restriktiv
Bulimia nervosa
Anorexia nervosa, självrensande
UNS, anorexia
UNS, bulimia
14
10
3
4
7
37
26
8
10
19
Totalt
38
100
Patienterna har delats in i två grupper, där Grupp A markerar anorexia nervosa och Grupp B
bulimia nervosa. Indelningen i de två grupperna har skett enligt följande. Samtliga patienter
med restriktiv AN tillhör Grupp A. De patienter som har diagnosen BN eller UNS tillhör
Grupp B. I gruppen UNS återfinns även patienter som fått diagnosen UNS, med anorektisk
karaktär. Anledningen till att de patienter som ursprungligen diagnostiserats med en typ av
anorexia nervosa ändå karaktäriseras som bulimiker i bearbetningen av materialet är att det
självrensande beteendet varit så centralt och utpräglat. En av patienterna i gruppen UNS
uppfyller dock flertalet av de kriterier som anges för AN samt saknar hetsätning/självrensande
och sorteras därför in i Grupp A. Totalt består Grupp A av 15 patienter och Grupp B omfattar
resterande 23 patienter.
Åtta av patienterna (21 %) har uppvisat självskadande beteende (Grupp S). De har exempelvis
rispat huden med vassa föremål eller skurit sig avsiktligt. Fyra personer har gjort suicidförsök,
varav ett fullbordades. Samtliga diagnoser finns representerade i den grupp som betecknats
som självskadande.
16 (42 %) av patienterna lider av klinisk depression (Grupp D). 11 (48 %) av dessa hör till
Grupp B och resterande 5 (33 %) tillhör Grupp A. Åtta patienter (21 %) lider förutom
ätstörningen av någon form av personlighetsstörning, sex av dem hör till gruppen för bulimi
och endast två återfinns i anorexigruppen.
15
För testet KSP har samtliga undersökningsdeltagare fyllt i formuläret fullständigt. För APT
har några avbrutit testet eller hoppat över vissa uppgifter inom delmomenten och har därmed
uteslutits ur analysen.
Mätinstrument
För att undersöka vilka personlighetsdrag som kan anses vara utmärkande för en grupp
ätstörningspatienter har testet KSP, Karolinska Scales of Personality använts. Dessutom har
ett neuropsykologiskt test, APT, Automated Psychological Test, utförts för att studera de
kognitiva funktionerna hos denna patientgrupp. Nedan följer en lite mer detaljerad
beskrivning av testen.
Karolinska scales of Personality, KSP
För att mäta olika aspekter av personlighet har självskattningsformuläret KSP, Karolinska
Scales of Personality (Schalling, 1986; Schalling, Åsberg, Edman, & Oreland, 1987) använts.
Skalorna utvecklades för att operationalisera och mäta personlighet ur ett neuropsykologiskt
perspektiv. Testet är tänkt att indikera sårbarhet för psykisk störning. Testet består av 135
frågor grupperade i 15 skalor.
Fyra av skalorna behandlar ångestrelaterade aspekter av beteende som; Somatisk Ångest, SA
(panikattacker, stressbenägenhet), Psykisk Ångest, PA (oro, osäkerhet); Muskulär Spänning,
MT (värk, svårighet att koppla av) och Psykasteni, Ps (låg mental energi). Tre skalor beskriver
förhållandet extraversion/introversion och är relaterade till sårbarhet för psykopatologi;
Impulsivitet, I; Monotoniundvikande, M (behov av förändring och aktivitet); och
Socialisation, S (goda uppväxtförhållanden, väl anpassad till omgivningen). Sex skalor avser
aggressivitet och hostilitet: Verbal Aggression, VA (aggressiva känslor uttrycks i både
kroppsspråk och ord), Indirekt Aggression, IA; Irritabilitet, Irr (brist på tålamod och
irritaion), Misstänksamhet, Ms (misstror andra) och Skuld, S (känner ånger) och Hämmad
Aggression, HA (svårighet att visa ilska, ledsen). Två kategorier till inkluderas;
Avståndstagande, D (undvikande av socialt umgänge), samt Social Önskvärdhet, SD
(uttrycker konformitet och kontroll).
Frågorna är formulerade som påståenden med fyra svarsalternativ. Svaret anger hur väl
påståendet stämmer överens med den egna skattningen. Varje alternativ ersätts vid
bearbetning av formuläret med en skalpoäng, enligt följande: Stämmer inte alls (1 poäng);
Stämmer inte särskilt bra (2 poäng); Stämmer ganska bra (3 poäng); Stämmer precis (4
poäng). Ett antal frågor är omvända vilket innebär att svarsalternativen poängsätts i motsatt
ordning. I instruktionen uppmanas undersökningsdeltagaren att utgå ifrån sitt normala sätt att
handla och inte ifrån tillståndet vid testtillfället.
Studier har visat att personlighetsdrag definierade med KSP är stabila över tid (Gustavsson et
al., 1997). Det gäller för både den absoluta (konsistens i personlighetsdrag över tid) samt den
relativa (individens relation till gruppen) stabiliteten. Testet är därmed att betrakta som ett
värdefullt instrument för att predicera framtida beteende utifrån de angivna
personlighetsdragen.
16
Automated Psychological Test, APT
Med avseende på neuropsykologisk funktion har testet APT, Automated Psychological Test
använts (Levander & Elithorne, 1986). Testet är datoriserat och mäter prestationsnivå och
strategier för bearbetning av information. Det är uppdelat i följande delar: (1) Finger Tapping
and Alternation (Motor), mäter motorisk snabbhet och koordination; (2) Performance, mäter
reaktionstid för bearbetning av visuella och auditiva stimuli, (3) Strategy, mäter olika
strategier för lösning på en labyrint
De olika delmomenten beskrivs kort enligt nedan.
Tabell 5.
Förklaring av testmoment som ingår i Automated Psychological Test, APT
Testmoment
Beskrivning
Motor T-scores
Tapping Right
Tapping Left
Alternation Right
Alternation Left
Alternation Right/Left
Upprepade tryckningar med höger pekfinger
"
"
vänster pekfinger
Upprepade tryckningar med höger pek- och långfinger
"
"
vänster pek- och långfinger
Växling mellan höger och vänster pekfinger
Speed
Speed Base RT
Speed Slope percent
Speed, Com var
Individens avvikelse från normen i enkel reaktionstid
Tidsökning i procent av normen
Andel av variansen som förklaras av regressionslinjen
Performance T-scores
Reaction time 200
Reaction time 2000
Selective attention
Vocabulary
Verbal decoding speed
Visuo-spatial
Tryck med ena handens pekfinger så snart en ton hörs
Tryck med ena handens pekfinger när en fyrkant visar sig
Tryck med vänster resp höger pekfinger beroende på var fyrkant visas
Hitta k bland mönster av rutor
Hitta k bland andra bokstäver
Hitta olika lösningar på en labyrint
Strategy T-scores
Speed vs Accuracy
Impulsive vs Reflective
Global vs Sequent K
Flexibility K
Flexibility M
Subjective speed
Subjective accuracy
Subjective performance
Anger snabbhet/noggrannhet
Anger impulsivitet/eftertänksamhet
Anger global/sekventiell
Anger flexibilitet i strategier
"
"
Självskattning av hastighet
Självskattning av noggrannhet
Självskattning av prestationsnivå
Rutindata i form av journalutdrag kommer att ligga till grund för generella slutsatser om
diagnoser, bakgrundsförhållanden och patogenes11.
11
Patogenes uppkomst och utveckling av en sjukdom; förhållandet mellan sjukdomsorsak och verkan (Lindskog, 1997)
17
Procedur
Samtliga patienter har under behandlingstiden på den psykiatriska avdelningen genomfört de
båda testen. Efter att en somatisk undersökning genomförts och patienterna godkänt
deltagande har KSP-formuläret fyllts i. Därefter har undersökningsdeltagarna fått utföra det
datoriserade testet APT, MS-DOS-version. Alla individer har genomfört testen under snarlika
förhållanden. En person har funnits tillgänglig i anslutning till lokalen för eventuella frågor.
Databearbetning
Samtliga data för undersökningsdeltagarna har förts in i en datafil där identiteten kodats som
sifferbeteckningar. Det finns inte möjlighet att koppla några testresultat till enskilda individer.
Inga journaltexter eller utmärkande drag har lagrats i datafiler. Alla analyser har utförts med
SPSS programvara.
Följande statistiska analyser har utförts för Karolinska Scales of Personality, KSP.
(1) För att undersöka skillnader i personlighetsdrag mellan patienter med anorexia
nervosa och bulimia nervosa har en envägs variansanalys (ANOVA) utförts. De
oberoende variablerna (OV) är personlighetsskalorna och de beroende variablerna
(BV) är de två grupperna A; anorexia nervosa och B; bulimia nervosa.
(2) Vidare har den grupp som diagnostiserats som kliniskt deprimerade jämförts med de
patienter som endast lider av en ätstörning, även här används envägs ANOVA. OV är
de olika personlighetsskalorna och BV är grupp D; ätstörningspatienter med klinisk
depression och grupp ID; patienter med endast ätstörning.
(3) Den tredje jämförelsen mellan grupper är mellan de patienter som klassificerats som
självskadande och de som endast lider av en ätstörning. En envägs ANOVA har
använts med personlighetsskalorna som OV och grupperna S; ätstörning och
självskadande och IS, endast ätstörning som BV.
För samtliga jämförelser mellan grupper ovan har råpoängen från de olika skalorna använts.
(4) I jämförelsen mellan patienter med ätstörningar och friska kontroller har samtliga
råpoäng omvandlats till T-värden enligt de standardiserade värden som finns för testet
(Bergman et al. 1988). Dessa normativa T-värden är baserade på ett svenskt åldersoch könsstratifierat urval av friska kontroller (n=200). Liknande jämförelser har
genomförts för grupp D; patienter med ätstörningar och klinisk depression samt grupp
S; patienter med ätstörning samt självskadande.
För de neuropsykologiska funktionerna testat med APT, Automated Psychological Test har
följande analyser utförts:
(1) För att undersöka skillnader i testpoäng mellan grupperna A och B har envägs
ANOVA tillämpats. OV har definierats som de olika delmomenten i testet och BV
typen av ätstörning.
(2) Vidare jämförs patienter med och utan klinisk depression med envägs ANOVA, där
OV är delmoment på testet och BV är grupp D och grupp ID
(3) Även för grupp S och IS; självskadande/inte självskadande, har envägs ANOVA
genomförts. OV är testmoment och BV självskadande eller inte självskadande
tendenser.
18
(4) För att relatera dessa gruppers resultat till en normalgrupp har medelvärdet för Tscores på de olika testmomenten redovisats som diagram. Hela gruppen av
ätstörningspatienter, grupp S; patienter med självskadande och ätstörning samt grupp
D; patienter med ätstörningar och klinisk depression jämförs med medelvärdet för ett
normerat urval, 50 (SD=10).
För APT är resultaten angivna som T-scores och alla jämförelser utgår ifrån dessa normerade
värden. De baseras på ett urval av friska individer där M=50 och SD=10. För båda testen
gäller att ett T-värde över 60 motsvarar en standardavvikelse från normen. Värden över 60 har
inom ramen för denna studie betraktats som avvikande från normalgruppen och redovisas som
ett resultat som visar på skillnad mellan grupper. Dessa anges inom parentes (60) efter den
kategori som avses.
Etiska aspekter
De data som ligger till grund för studien har samlats in och sammanställts med tillstånd från
Medicinska fakultetens forskningsetiska kommitté vid det sjukhus där patienterna behandlats.
Samtliga individer som ingår i projektet har informerats om vilka data som insamlats samt om
hur de kommer att användas. De har också fått information om att deltagande är frivilligt och
när som helst kan avbrytas. För att det inte skall finnas någon möjlighet att identifiera
enskilda personer har inga detaljer ur journalerna redovisats.
Avgränsning
Enligt DSM-IV delas ätstörningar in i undergrupperna anorexia nervosa, bulimia nervosa och
ätstörning utan närmare specifikation. Det finns andra tillstånd där ätbeteendet kan
karaktäriseras som stört, som vid obesitas, men dessa kommer inte att inkluderas i denna
undersökning.
Personlighet är ett mångfacetterat och svåravgränsat ämne med flera olika teoriansatser.
Denna studie kommer endast att ytligt behandla olika inriktningar. Det valda perspektivet
omfattar de delar av personligheten som antas stå i någon form av relation till ätstörningar,
men är inte på något sätt heltäckande. Definitioner av personlighet kommer framförallt att
baseras på psykiatriska mått och självskattningsinstrument.
Avsnittet om neuropsykologiska funktioner är även det kraftigt avgränsat. De teorier som har
tagits upp är de som tidigare studerats i samband med ätstötningar. Det innebär dock inte att
de är de enda teorierna som är relevanta för området.
Vad gäller sammanfattningen av de somatiska aspekterna bör nämnas att en mycket mer
sammansatt symtombild förekommer vid de olika ätstörningsdiagnoserna. Avsnittet finns med
för att visa på den komplicerade fysiska bilden, men gör inte anspråk på att vara heltäckande.
19
Resultat
KSP, Karolinska Scales of Personality
De personlighetsdrag som visar på skillnader mellan patientgruppen och det normerade
urvalet är fyra av fem skalor som mäter ångest; Somatisk ångest (69), Psykisk ångest (65),
Muskulär spänning (67), Psykasteni (67) samt båda hostilitetsskalorna Skuld (62) och
Misstänksamhet (65). Även skalan Socialisation (35) avviker från normen. Det kan
konstateras att gruppen med ätstörningspatienter ligger över snittet för ångest, såväl psykisk
som somatisk. De är också i högre grad misstänksamma mot andra och känner högre grad av
skuld än normala kontroller. Vad gäller sociala bakgrundsfaktorer har de lägre värden än
normalgruppen vilket indikerar sämre anpassning till omgivningen.
Ätstörningspatienter
Normalgrupp
T-värde
50
e
as
stå
ten
nd
i
sta
ga
nd
So
e
cia
In
lis
di
re
ati
kt
on
a
g
Ve
gr
es
rb
sio
al
Ag
n
gr
es
sio
n
Irr
ita
M
bi
iss
lit
et
tän
ks
am
he
t
Hä
m
Sk
m
ad
ul
d
ag
gr
es
sio
Im
n
pu
lsi
tiv
ite
t
yk
Ps
Av
ot
on
iu
nd
vi
ka
nd
et
g
är
dh
in
on
M
So
cia
lö
ns
kv
nn
ge
sp
ä
lär
ån
M
us
ku
isk
yk
Ps
So
m
ati
sk
å
ng
es
st
t
0
KSP Skalor
Figur 2.
T-poäng för patientgruppen med ätstörningar (n=38) jämfört med medelvärdet 50,
(SD=10) för det normerade urvalet.
20
Jämförelse mellan grupper med anorexia nervosa och bulimia nervosa
Jämförelsen mellan de två undergrupperna anorexia nervosa och bulimia nervosa visar
följande resultat. Grupperna skiljer sig åt på samtliga ångestskalor, utom den som mäter
Muskulär spänning. Resultatet för Somatisk ångest som är relaterad till kroppsliga uttryck
visar markant högre värden (F1,36=8.43; p<0.01) för grupp B, dvs patienter med bulimia
nervosa. De skalor som mäter Irritabilitet (F1,36=5.10; p<0.05). och Skuld (F1,36=6.61; p<0.05)
skiljer sig också på så sätt att patienter med bulimia ligger på en högre poäng.
Skalan som mäter socialisation visar på en markant skillnad (F1,36=9.83; p<0.01). Här
representerar grupp B; bulimia nervosa patienterna, de lägre värdena.
Tabell 6.
Jämförelse av råpoäng för personlighetsskalor enligt KSP för grupp A; patienter
med anorexia nervosa (n=15) och grupp B; patienter med bulimia nervosa
(n=23) testat med envägs ANOVA
KSP Skalor
Grupp A
Grupp B
M
SD
T
M
SD
T
F
Ångest
Somatisk ångest
Muskulär spänning
Psykisk ångest
Psykasteni
Hämmad aggression
24.7
24.3
28.0
25.7
26.2
6.6
8.0
7.4
4.6
4.1
62
64
61
62
55
30.9
27.9
31.9
29.6
30.0
6.2
6.5
5.7
4.3
4.9
73
70
67
71
63
8.43**
2.38
3.30†
6.93**
6.04*
Extraversion – Introversion
Impulsivitet
Monotoniundvikande
Avståndstagande
20.5
23.1
22.4
4.4
5.9
4.5
43
51
56
23.0
24.2
22.9
3.8
6.0
5.4
49
53
57
3.61†
0.30
0.09
Aggressivitet
Indirekt aggression
Verbal aggression
Irritabilitet
13.3
11.9
12.2
2.9
2.8
2.0
53
47
52
13.4
11.6
13.9
3.0
3.2
2.4
54
46
59
0.03
0.07
5.10*
Hostilitet
Misstänksamhet
Skuld
11.5
13.5
3.4
2.8
61
57
13.0
15.2
3.0
2.0
67
66
1.99
6.61**
Psykopati – Konformitet
Socialisation
Social önskvärdhet
60.1
27.1
11.3
4.3
43
47
49.3
26.3
9.7
3.8
30
46
9.83**
0.43
Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10)
enligt normerat urval. † p<0.1; *p<0.05; **p <0.01
21
Depression
Jämförelser mellan de patienter som diagnostiserats med klinisk depression och de som endast
lider av en ätstörning har inte visat på några signifikanta skillnader. Däremot kan konstateras
att gruppen med ätstörning samt klinisk depression skiljer sig från normen på flertalet
personlighetsdrag som finns representerade i självskattningsformuläret. De skalor som
avviker markant är; Somatisk ångest (69), Psykisk ångest (62), Muskulär spänning (69),
Psykasteni (69), Socialisation (36) och Skuld (62).
Ätstörningspatienter med depression
Normalgrupp
T-värden
50
0
SA
Pa
MT
SD
I
M
Ps
D
Soc
IA
VA
Irr
Ms
S
HA
KSP Skalor
Figur 3.
T-värden för patienter med ätstörningar samt klinisk depression (n=16) jämfört med
normerat urval (M=50, SD=10).
Självskadande
Inga signifikanta skillnader i personlighetsdrag kunde heller påvisas i jämförelsen mellan den
grupp som betecknats som självskadande och den som endast klassificerats som ätstörd.
Däremot skiljer sig gruppen med ätstörning och självskadande tydligt från normen på några
av skalorna.
De skalor som visat skillnader från normalvärdet för gruppen med självskadande är Somatisk
ångest (67); Psykisk ångest (65); Muskulär spänning (68); Psykasteni (68); Socialisation (34);
Misstänksamhet (66) och Skuld (62). Se figur 4.
22
Ätstörningspatienter med självskadande beteende
Normalgrupp
T-värden
50
0
SA
PA
MT
SD
I
M
Ps
D
Soc
IA
VA
Irr
Ms
S
IA
KSP skalor
Figur 4.
T-värden för grupp S; ätstörningspatienter med självskadande beteende (n=8) jämfört
med medelvärde, 50 (SD=10) för normerat urval.
Medicinering
En envägs ANOVA har också utförts för att jämföra de patienter som medicinerar och de som
är medicinfria, endast en signifikant skillnad har kunnat påvisas. Det gäller den Muskulära
spänningen som visar att patienterna som använder medicin har mindre somatisk oro och
spänning (F1,36=5.01; p<005). För gruppen utan medicin är M=69.5 (SD=12.6) och för
gruppen som medicinerar är M=57.4 (SD=13.3).
APT, Automated Psychological Test
De normerade T-värdena för ätstörningsgruppen har jämförts med medelvärdet för
normalgruppen på de tre kategorierna Motor (hastighet), Strategy (bearbetning av
information) samt Performance (prestation). Trots att de går att utröna tendenser till skillnader
mellan grupperna för kategorin Motor, så har inga av dessa värden betraktats som avvikande.
Däremot har skillnader påvisats vad gäller skattningen av den egna prestationen för de olika
momenten. Den subjektiva skattningen av hastighet, SRS (66) avviker mest. Därefter kommer
den subjektiva skattningen av prestation, SRP (62) och slutligen den subjektiva skattningen av
noggrannhet, SRA (61). Se vidare figurerna 5, 6 och 7.
23
T-scores
50
0
Tapr
Tapl
Altr
Altl
Altrl
Motor
Figur 5.
Reaktionstid som T-poäng för patientgruppen i relation till medelvärdet för normerat
urval; M=50, (SD=10).
T-scores
50
0
SpdPr
ImpRfl
GISeq
KFlx
MFlx
SRS
SRA
SRP
Strategy
Figur 6.
Strategi som T-poäng för patientgruppen i relation till medelvärdet för normerat urval;
M=50, (SD=10)
24
T-scores
50
0
Rt200
Rt2000
Selatt
Wvocab
Wspeed
Visspat
Performance
Figur 7.
Bearbetning av information som T-poäng för patientgruppen i relation till medelvärdet
för normerat urval.; M=50, (SD=10).
Jämförelse mellan grupper med anorexia nervosa och bulimia nervosa
Resultatet av APT-testet har jämförts mellan de två grupperna anorexia nervosa och bulimia
nervosa. De skillnader som har noterats är relaterade till olika strategier för problemlösning.
Patienterna i grupp B tillämpar en mer impulsiv strategi än grupp A (F1,29=4.43; p<0.05).
Patienterna i grupp A är mer flexibla (F1,28=3.09; p<0.05) i sin strategi än patienterna med
bulimia nerovsa (grupp B). För den subjektiva skattningen av hastighet har patienterna i grupp
B fått en högre poäng vilket anger större missnöje med den delen av testet än det som gäller
för grupp A (F1,25=6.68; p<0.05). Se tabell 7.
25
Tabell
7.
Jämförelse av neuropsykologisk funktion enligt APT, för grupp A; patienter med
anorexia nervosa (n=12) och grupp B; bulimia nervosa (n=19) med envägs ANOVA.
Moment
Grupp A
Grupp B
M
SD
M
SD
F
Motor T-scores
Tapping Right
Tapping Left
Alternation Right
Alternation Left
Alternation Right/Left
36.6
40.3
46.8
48.4
45.8
12.2
10.6
9.9
11.1
10.1
37.3
35.9
41.2
42.7
42.2
8.3
7.2
10.5
10.2
9.8
0.04
1.93
2.19
2.14
0.94
Speed
BASE RT
Slope perc.
Comm. Var.
11.8
88.8
95.3
28.5
14.0
2.9
16.5
93.3
94.1
30.3
12.5
6.2
0.19
0.89
0.42
Performance T-scores
Reaction time 200
Reaction time 2000
Selective attention
Vocabulary
Verbal decoding speed
Visuo-spatial
45.6
55.6
59.3
53.0
56.3
45.2
10.4
5.4
10.0
9.8
5.6
9.4
43.8
52.8
58.5
50.2
53.2
43.4
11.2
10.4
11.1
7.8
11.3
13.5
0.19
0.76
0.04
0.80
0.76
0.15
Strategy T-scores
Speed vs Accuracy
Impulsive vs Refledctive
Global vs Sequent
Strategy flexibility K
Strategy flexibility M
49.5
51.9
49.4
55.1
46.9
10.0
6.7
10.1
13.4
11.9
55.3
58.2
52.6
45.1
46.2
9.8
8.8
7.7
12.4
9.7
2.53
4.44*
1.03
4.45*
0.03
Subjective speed
Subjective accuracy
Subjective performance
45.2
45.0
40.0
12.6
15.8
13.4
33.8
39.5
33.3
10.3
11.4
13.1
6.68*
1.11
1.66
Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10) enligt
normerat urval. † p<0.1; *p<0.05; **p<0.01
Depression
En jämförelse mellan den grupp som lider av ätstörning samt klinisk depression och gruppen
med endast ätstörning visar att patienter med depression och ätstörning (grupp D) ligger lägre
än patienterna utan depression i selektiv uppmärksamhet (F1,29=2.81; p<0.1).
26
Tabell 8.
Jämförelse av neuropsykologisk funktion enligt APT hos grupp D; patienter med
ätstörningar och depression (n=13) och grupp ID; patienter med endast ätstörning
(n=18) med envägs ANOVA.
Moment
Grupp D
Grupp ID
M
SD
M
SD
F
Motor T-scores
Tapping Right
Tapping Left
Alternation Right
Alternation Left
Alternation Right/Left
34.8
35.5
40.1
42.1
40.1
6.2
8.8
10.9
10.7
11.2
38.7
39.2
45.1
47.0
46.1
11.7
8.7
10.1
10.6
8.2
1.20
1.36
1.27
1.62
3.01
Speed
BASE RT
Slope perc.
Comm. Var.
13.1
92.2
96.7
30.6
9.8
2.7
15.8
91.1
93.0
28.9
15.3
6.0
0.07
0.05
4.43
Performance T-scores
Reaction time 200
Reaction time 2000
Selective attention
Vocabulary
Verbal decoding speed
Visuo-spatial
45.1
53.3
55.2
52.3
54.1
54.1
11.4
7.8
11.4
8.5
5.6
10.5
44.1
54.3
61.4
50.5
53.2
54.6
10.7
9.7
9.3
8.7
11.3
9.0
0.06
0.08
2.81†
0.34
0.02
1.38
Strategy T-scores
Speed vs Accuracy
Impulsive vs Refledctive
Global vs Sequent
Strategy flexibility K
Strategy flexibility M
41.2
51.6
55.9
47.8
45.8
13.4
12.5
7.0
18.3
9.5
46.2
54.1
55.6
49.8
47.0
10.6
8.2
9.7
9.4
11.4
0.44
0.01
2.35
0.17
0.09
Subjective speed
Subjectiv accuracy
Subjective performance
36.9
38.6
35.8
10.1
13.5
13.2
39.4
43.6
36.2
13.8
13.4
14.0
0.26
0.87
0.06
Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10) enligt
normerat urval. † p<0.10; *p<0.05; **p< 0.01
27
Vad gäller jämförelsen av patienter med depression samt ätstörning i förhållande till
normalgruppen har inga markanta avvikelser från normen kunnat iakttas vad gäller hastighet
eller prestation på testet. Patientgruppen följer i stort samma linje som normalgruppens
medelvärde. De delar av testet där skillnad föreligger är den subjektiva skattningen av den
egna prestationen; patientgruppen ligger här markant under kontrollerna. Subjektiv skattning
av hastighet (38); subjektiv skattning av prestation (35).
T-värden
100
50
Ta
pp
ing
rig
Ta
ht
pp
Al
i
ng
ter
lef
na
t
tio
n
A
Al
lte
rig
ter
rna
ht
na
tio tion
nR
le
Re
igh ft
ac
t/
t
Re ion t Left
i
ac
tio me 2
nt
00
Se
lec ime
2
tiv
e a 000
tte
Ve
nti
Vo
on
rba
ca
ld
b
ec
od ulary
ing
sp
Vi
ee
su
Sp
d
o
-sp
Im eed
a
vs
pu
t
lsi
Ac ial
ve
cu
vs
r
Gl
Re acy
ob
fle
al
c
vs
Se tive
qu
Fle ent K
xib
Fle ility
K
x
Su ibili
t
b
y
je
Su
M
bje ctiv
Su
bje ctive spee
d
cti
ve accu
r
pe
rfo acy
rm
an
ce
0
APT Testmoment
Figur 8.
T-värden för en grupp ätstörningspatienter med klinisk depression (grupp D) jämfört
med medelvärdet 50 (SD=10) för ett normerat urval
Självskadande
Gruppen med självskadebeteende och ätstörning skiljer sig inte från normen på flertalet
testmoment; förutom små avvikelser vad gäller hastigheten i informationsbearbetning. De
delar av testet som visar på skillnader är Visuo-Spatial förmåga (38) samt de test som mäter
den egna skattningen av hastighet (38); noggrannhet (35) och prestation (37).
28
T-värden
100
50
Ta
p
pi
ng
rig
Ta
Al ppi ht
n
ter
na g le
ft
ti
Al Alt on r
e
ter
i
na rnat ght
io
tio
n
Re n Ri left
gh
ac
Re tion t/Le
f
ac
t
tio ime t
Se n tim 200
lec
tiv e 20
ea
0
tte 0
Ve
n
rb
al Voc tion
de
a
co bul
a
di
ng ry
s
Vi
Sp
su pee
Im eed o-s d
p
pu
lsi vs A atial
ve
cc
u
v
Gl
ob s Re racy
al
f
vs lect
iv
Se
qu e
e
Fl
ex nt K
ib
Fl ility
ex
K
Su ibil
i
b
t
Su
jec y M
Su bjec tiv
s
bj
ec tive pee
tiv
d
ac
e p cu
r
erf
a
or cy
m
an
ce
0
APT Testmoment
Figur 9.
T-värden för en grupp ätstörningspatienter med självskadande beteende (grupp S)
jämfört med medelvärdet 50 (SD=10) för ett normerat urval
Medicinering
I jämförelsen mellan patienter som använder medicin och de som inte medicinerar har inga
signifikanta skillnader påvisats vare sig mellan grupper eller i relation till det medelvärde som
anges för normalgruppen.
Diskussion
Ätstörningar rapporteras ha förekommit i flera hundra år. Det finns medicinska beskrivningar
av dessa tillstånd redan från mitten av 1800-talet. Självsvält hos kvinnor har alltså funnits
även under tider när kvinnoidealet var yppigt och kurvigt. Den debatt kring ätstörningar som
förs i media idag anger ofta det smala kvinnoidealet som främsta skäl till den här sortens
avvikande ätbeteende. Att reducera ätstörningar till bantningsstörningar med utseendefixering
ter sig som en kraftig förenkling av de egentliga förhållandena.
Många studier visar dock att ätstörningar ofta utlöses av en bantning. I det sammanhanget
utgår i princip alla förklaringar ifrån individens önskan om att gå ned i vikt eller att ändra
kroppsformen. Även om målet med en bantning ofta är viktreduktion är det viktigt att komma
ihåg att matvägran även kan bero på många andra faktorer. Den kontroll som beskrivs som
central hos en anorektiker är ett bra argument för hur en bantning kan fylla andra funktioner.
Vi måste se ätstörningar som ett resultat av ett flertal faktorer och inte enbart som ett medel
för att uppnå en fulländad kropp av ringa tjocklek.
29
En genomgång av olika teorier som anses vara relevanta för studier av ätstörningar leder inte
nödvändigtvis till en klarare bild av området. De biologiska, psykologiska, sociala och
kulturella perspektiven både skiljer sig åt och samverkar. Beteendestörningar måste tolkas
som reaktioner på flera omgivande faktorer och det blir svårt att isolera och värdera effekten
av en specifik variabel.
Det står klart att begreppet ätstörning varken är lätt att definiera eller avgränsa. Därmed är det
inte heller självklart vad en studie av ätstörningar skall omfatta. En undersökning som går för
mycket på djupet riskerar att missa samband som är viktiga för helheten, samtidigt som för
mycket bredd gör att fokus blir otydligt.
De tillstånd som undersökts och ligger till grund för denna rapport är självsvält, anorexia
nervosa och hetsätning med självrensning, bulimia nervosa. Resultaten av denna studie visar
att patienter med ätstörningar skiljer sig från friska individer på flera sätt. Vad gäller
personlighet har markanta skillnader i ångest- och hostilitetsskalor påvisats.
Socialisationsskalan avviker kraftigt från normalgruppen vilket indikerar lägre anpassning till
omgivningen, t ex familj och skola.
De neuropsykologiska funktionerna visade inte på några tydliga skillnader mellan
normalgruppen och ätstörningspatienterna. Däremot gör självskattningen i APT-testet klart att
patientgruppen avviker från normen när det kommer till värdering av den egna insatsen. Det
kan tolkas som en effekt av låg självkänsla eller perfektionistiska drag. Eftersom
testresultaten ligger på en genomsnittlig nivå, och individerna själva upplever resultaten som
sämre än de är, tyder mycket på ett självkritiskt tänkande.
Skillnaderna mellan de två undersökta grupperna ligger i linje med tidigare forskningsresultat.
Patienter med bulimia nervosa uppvisar ångest och hostilitet i högre grad än gruppen med
anorexia nervosa. I jämförelsen av de kognitiva funktionerna använder gruppen med bulimia
nervosa en mer impulsiv strategi för bearbetning av information än anorektikerna. För den
personlighetsskala som mäter konformitet skiljer sig anorexia nervosa-gruppen signifikant
från bulimikerna. Ett resultat som stämmer väl överens med beskrivningar av anorektikern
som mer socialt anpassad, någon som gärna vill leva upp till andras förväntningar och strävar
efter att vara ’duktig’.
Något som försvårar tolkningen av sambandet mellan olika personlighetsdrag och typ av
ätstörning är det faktum att många pendlar mellan diagnoser. Det är möjligt att det finns en
viss sammansättning av personlighetsdrag som initialt leder till en speciell störning. När de
fysiska komplikationerna tillstöter går beteendet över till ett mer biologiskt system där
kognitiva funktioner mattas av. Dessutom är det möjligt att de personlighetsdrag som anses
som typiska för en viss grupp är en konsekvens av själva ätstörningen, framför allt vid
kraftigundernäring.
Inom den undersökta gruppen finns både personlighetsstörningar (21%), depression (42%)
och självskadande (21%) representerat. Samsjukligheten mellan personlighetsstörningar och
andra psykiska störningar som anorexia nervosa och bulimia nervosa har fastställts i ett flertal
studier. Orsakssambanden mellan dessa tillstånd är dock ej klarlagt. Såväl självskadande som
depression har av vissa tolkats som effekter av ätstörningen, medan andra menar att dessa
faktorer beror på andra underliggande faktorer.
30
Vilka är då orsakerna till den här sortens beteende? En rad studier tyder på att det finns en
psykologisk sårbarhet hos vissa individer som kan ligga till grund för en ätstörning.
Bakgrundsfaktorer av genetisk karaktär, familjestrukturer och biologiska avvikelser i
kombination med den sociala kontexten kan bidra till att dessa sjukdomar bryter ut. Det finns
även indikationer på att andra beteendestörningar följer ett liknande mönster.
Störningar i ätbeteende reflekterar allt som sker runt omkring samt inom en individ. Det finns
sannolikt många olika förklaringar till att beteendet inleds, något som kan variera stort från
person till person. Mycket talar för att kvinnor med låg självkänsla lättare påverkas av yttre
faktorer än de som har ett starkt självförtroende. Barn och unga som växer upp i trygga
miljöer med bra relationer till dem som finns i den närmaste omgivningen har ofta bättre
möjligheter att utvecklas till stabila individer än de som saknar dessa förutsättningar.
När hetsätning eller självsvält väl satt sin prägel på tillvaron blir ätstörningen det centrala. I
takt med att den fysiska och psykiska hälsan försvagas blir den drabbade mer och mer
inbunden och avskärmad från omgivningen. Till slut kommer nästan allt att kretsa kring
maten och ätandet; ätstörningen har blivit som en del av identiteten. I det skedet har många
redan förlorat möjligheten till ett normalt liv.
Validitet och Reliabilitet
Studien baserar sig på en patientgrupp om trettioåtta kvinnor med ätstörningsdiagnos. Trots
att urvalet inte är så omfattande har det räknats som tillfredsställande eftersom prevalensen för
ätstörningar är så låg. Det självskattningsformulär som använts för att identifiera
personlighetsdrag, Karolinska Scales of Personality (KSP) har bedömts som stabilt över tid
(Gustavsson et al., 1997). För merparten av skalorna har reliabiliteten bedömts som god, med
undantag för de aggressivitetsrelaterade skalorna (af Klinteberg, Schalling & Magnusson
1986). KSP bedöms predicera beteende utifrån personlighetsdrag. Instrumentet har visat på
skillnader i personlighetsdrag mellan friska individer och patientgrupper i ett flertal studier.
Automated Psychological Test (APT) används för att bedöma neuropsykologisk funktion med
hjälp av ett datoriserat test. Testet är etablerat och används inom klinisk forskning samt vid
behandlingsutvärdering med goda resultat.
De normativa värden som använts för jämförelser är inte idealiska eftersom ingen avvägning
gjorts för ålder, kön, eller bakgrund. Det är dock de värden som brukar tillämpas i
användningen av testen och har därför accepterats som medelvärden för en normalgrupp inom
denna studie. För vidare studier i ämnet kommer en kontrollgrupp att undersökas. Det bör
också nämnas att det alltid finns en risk för bias när det gäller självskattningar. Individernas
svar kanske återspeglar de drag som personen vill besitta eller tror att andra förväntar.
Förslag till framtida forskning
De senaste årens forskning inom ätstörningsområdet har haft stor betydelse för vården av
svårt sjuka patienter. Nya kunskaper om bakgrund och utveckling av ätstörningar har
resulterat i effektiva behandlingsmetoder, framför allt vad gäller bulimia nervosa. Vad
beträffar anorexia nervosa är bilden fortfarande relativt oklar. Det finns inga entydiga svar på
varför sjukdomen bryter ut eller varför den är så svår att behandla. En studie av
neuropsykologiska aspekter och personlighet kombinerat med kliniska undersökningar av
31
metabolism och biokemiska funktioner skulle kunna skapa större förståelse för hur olika
faktorer samverkar. Ytterligare studier av personlighet hos ätstörningspatienter ger bra grund
för utvecklingen av nya och gamla behandlingsmodeller. Dessa bör även beakta andra
komorbida tillstånd som affektiva personlighetsstörningar, depression samt självskadande.
Genom att identifiera riskfaktorer för ätstörningar kan de som drabbas urskiljas tidigt och
därmed få de bästa förutsättningarna för adekvat vård.
Referenslista
Abrahamsson, L., Andersson, I., Aschan Åberg K., Becker, W., Göranzon, H., Hagren, B.,
Håglin, L., Jonsson, I., Jonsson, L., & Nilsson, G. (1999). Näringslära för
Högskolan. Stockholm: Liber.
Allén, S., Berg, S., Engdahl, B., Malmgren, S.G., & Sjögreen, C. (1990). Nordstedts svenska
ordbok. Göteborgs Universitet: Nordstedts.
Ambjörnsson, F. (2004). I en klass för sig: Genus, klass och sexualitet bland gymnasietjejer.
Doktorsavhandling. Stockholms universitet: Socialantropologiska institutionen.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, DSM-IV, (4th edition). Washington: American Psychiatric Association.
Bergman, H., Bergman, I., Engelbrektsson, K., Holm, L., Johannesson, K., & Lindberg, S.
(1988). Psykologhandboken.. Stockholm: Karolinska Sjukhuset, Magnus Huss
Klinik.
Bergstrom, R.L., Neighbors, C., & Lewis, M.A. (2004). Do men find “bony” women
attractive?: Consequences of misperceiving opposite sex perceptions of attractive
body image. Body Image, 1, 183-191.
Björntorp, P. (2002). Definition and classification of Obesity. In: C.G. Fairburn & B.T. Walsh
(Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 377-381).
New York: the Guilford Press.
Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity, Anorexia Nervosa and the Person within. New
York: Basic Books.
Bulik, C.M. (2002). Anxiety, Depression and Eating Disorders. In: C.G. Fairburn, & Walsh,
B.T. (Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 193198). New York: the Guilford Press.
Bulik, C.M., Tozzi, F., Anderson, C., Mazzeo, S.E., Aggen, S., & Sullivan P.F. (2003). The
relation between eating disorders and components of perfectionism. American
Journal of Psychiatry, 160:2, 366-368.
Clinton, D., & Norring, C. (Red.). (2002). Ätstörningar. Bakgrund och aktuella
behandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur.
Engström I. (2002). Estimation of the population ”at risk” for eating disorder in a nonclinical
Swedish sample: A repeated measure study. The journal of Eating and Weight
Disorders. I D. Clinton, & C. Norring. (Red.), Ätstörningar. Bakgrund och
aktuella behandlingsmetoder (pp. 43-50). Stockholm: Natur och Kultur.
Edlund, B., Hallqvist, G., & Sjödén, P.O. (1994). Attitudes to food eating and dieting
behaviour in elven and forteen year old Swedish children. Acta Pedriatica, 83,
572-577.
Fairburn, C.G., & Walsh, B.T. (Eds.) (2002). Atypical eating disorders (Eating disorder not
otherwise specified). Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook
(pp. 171-177). New York: the Guilford Press.
32
Fairburn, C.G., Cooper, Z., Doll, H.A., & Welch, S.L. (1999). Risk Factors for Anorexia
nervosa. Archives of General Psychiatry, 56 (pp. 468-474).
Garfinkel, P.E., (2002). Classification and Diagnosis of Eating Disorders. In C.G. Fairburn, &
B.T. Walsh (Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook
(pp. 151-161). New York: the Guilford Press.
Godart, N.T., Flament, M.F., Lecrubier, Y., & Jeammet, P. (2000). Anxiety disorders in
anorexia nervosa and bulimia nervosa: co-morbidity and chronology of
appearance. European Psychiatry, 15, 38-45.
Gustavsson, J.P., Weinryb, R.M., Göransson, S., Pedersen, N.L., & Åsberg, M. (1997).
Stability and predictive ability of personality traits across 9 years. Personality and
individual differences, 22, 783-791.
Halmi, K.A., Sunday, S.R., Strober, M., Kaplan, A., Woodside, D.B., Fichter, M., Treasure,
J., Berrettini, W.H., & Kaye, W.H. (2000). Perfectionism in Anorexia Nervosa:
Variation by clinical subtype, obsessionality and pathological eating behaviour.
The American Journal of Psychiatry, 157, 1799-1805.
Herlofson, J., & Landqvist, M. (2002). MINI- D IV: Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR.
Översättning till svenska. Danderyd: Pilgrim Press
Herzog, D.B., Field, A.E., Keller, M.B., West, J.C., Robbins, W.M., Staley, J., & Colditz,
G.A. (1996). Subtyping eating disorders: Is it justified? Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35:7, 928-935.
Hessov, I.B. (2001). Klinisk nutrition. Stockholm: Liber.
Hägglöf, B. (2002). Somatiska aspekter vid anorexia nervosa och bulimia nervosa. I D.
Clinton, & C. Norring (Red.), Ätstörningar. Bakgrund och aktuella
behandlingsmetoder (pp.. 95-109). Stockholm: Natur och Kultur.
Hällström, T. (1999). Självsvält under 1 500 år: verk av Gud, djävulen eller viktfixeringen.
Läkartidningen, 96, 4648-4653
Jimerson, D.C., Wolfe, B.E., & Naab, S. (1998). Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa.
Textbook of Pediatric Neuropsychiatry (pp. 563-573). Washington DC: American
Psychiatric Press.
Kipman, A., Bruins-Slot, L., Boni, C., Hanoun, N., Adés, J., Blot, P., Hamon, M., MourenSiméoni, M.C., & Gorwood, P. (2002). 5-HT gene promoter polymorphism as a
modifying rather than a vulnerability factor in anorexia nervosa. European
Journal of Psychiatry, 17, 227-229.
Kjelsås, E., Bjørnstrøm, C., & Götestam, K.G. (2004). Prevalence of eating disorders in
female and male adolescents (14-15 years). Eating behaviours 5, 13-25.
Klein, D.A., & Walsh, B.T. (2004). Eating disorders: clinical features and pathophysiology.
Physiology & Behaviour, xx, xxx-xxx. Article in press. Tillgänglig 2004/05/15
http://www.sciencedirect.com
af Klinteberg, B., Schalling, D., & Magnusson D. (1990). Childhood behaviour and adult
personality in male and female subjects. European Journal of Personality, 4, 4771.
af Klinteberg, B., Schalling, D., & Magnusson D., (1986). Self-report assessment of
personality traits. Data from the KSP inventory on a representative sample of
normal male and female subjects within a developmental project, 64. Stockholm
University: Department of Psychology.
af Klinteberg, B., Schalling, D., Edman, G., Oreland, L., & Åsberg, M. (1987). Personality
correlates of platelet monoamineoxidas (MAO) activity in female and male
subjects. Neuropsychobiology, 18, 89-96.
33
af Klinteberg, B. (1999). Anorexia nervosa och bulimia nervosa - några resultat inom aktuell
forskning. Forskning om ätstörningar, en kunskapsöversikt (pp. 71-81).
Stockholm: Vårdalstiftelsens rapportserie.
Levander, S.E., & Elithorne, A. (1986). An automated psychological system. Manual. Institute
of Psychiatry, University of Trondheim.
Levenkron, S. (1986). Anorexia Nervosa. Att förstå, behandla och bota. Stockholm: Natur &
Natur.
Lin, L.F., & Kulik, J.A. (2002). Social comparison and women’s body satisfaction. Basic and
Applied Social Psychology, 24, 115-123.
Lindskog, B.I. (1997). Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag.
Luria, A.R. (1980). Higher Cortical functions in Man (2nd edition). New York: Basic Books.
Muise, A.M., Stein, D.G., & Arbess, G. (2003). Eating Disorders in Adolescent Boys: A
Review of the Adolescent and Young Adult Literature. Journal of Adolescent
Health, 33, 427-435.
Nyman, H., & Bartfai, A. (2000). Klinisk neuropsykologi. Lund: Studentlitteratur.
Ottosson, J.O. (2003). Psykiatri. Göteborg: Liber.
Paul, T., Schroeter, K., Dahme, B., & Nutzinger, D.O. (2002) Self-injurious Behavior in
Women with Eating Disorders. American Journal of Psychiatry, 159, 408-411.
Pervin, L.A., & John, O.P. (2001). Personality theory and research. New York: Wiley.
Polivy, J., & Herman, C.P. (2002). Experimental Studies of Dieting. In C.G. Fairburn, & B.T.
Walsh (Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 8487). New York: the Guilford Press.
Pomeroy, C., & Mitchell, J. E. (2002). Medical complications of Anorexia Nervosa and
Bulimia Nervosa. In: Fairburn, C.G., & Walsh, B.T., Eating Disorders and
Obesity. A comprehensive handbook (pp. 278-285). New York: the Guilford
Press.
Ramklint, M., & Ekselius, L. (2003). Personality traits and personality disorders in early onset
versus late onset major depression. Journal of affective disorders, 75, 35-42.
Rome, E., & Ammerman S. (2003). Medical complications of eating disorders: an update.
Journal of adolescent health, 33, 418-426.
Råstam, M. (1999). Tvång vid ätstörningar. Forskning om ätstörningar, en kunskapsöversikt.
(pp. 39-43). Stockholm: Vårdalstiftelsens rapportserie.
Råstam, M., Gillberg, C., & Garton, M. (1989). Anorexia Nervosa in a Swedish urban region:
Apopulation-based study. British Journal of Psychiatry, 155, 642-646.
Schalling, D. (1993). Neurochemical correlates of personality, impulsivity and disinhibitory
suicidality. In S. Hodgins (Ed.), Mental Disorder and Crime. London: Sage.
Schalling, D. (1986). The development of the KSP inventory. In af Klinteberg, B., Scalling,
D., & Magnusson, D. (Eds.), Self-report assessment of personality traits, Reports
from the Project Individual Development and Adjustment. Stockholms universitet:
Psykologiska institutionen.
Scalling, D., Åsberg, M., Edman, G., & Oreland, L. (1987). Markers for vulnerability to
psychopathology: temperament traits associated with platelet MAO activity. Acta
Psychiatrica Scnadinavica, 76; 172-182.
Speranza, M., Atger, F., Corcos, M., Loas, G., Guilbaud, O., Stéphan, P., Perez-Diaz, F.,
Halfon, O., Venisse, J.L., Bizouard, P., Lang, F., Flament, M., & Jeammet, P.
(2003). Depressive psychopathology and adverse childhood experiences in eating
disorders. European Psychiatry, 18, 377-383.
Strober, M., & Bulik, C. (2002). Genetic Epidemiology of Eating Disorders. In C.G. Fairburn,
& B.T. Walsh, Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp.
238-242). New York: the Guilford Press.
34
Sundgot-Borgen, J. (1993). Prevalence of eating disorders in elite female athletes.
International Journal of Sport Nutrition, 3, 29–40.
Svenska Akademien. (1998). Svenska Akademiens ordlista över svenska språket. Göteborg:
Nordstedts.
Thompson, J.K., & Heinberg, L.J. (1999). The media’s influence on body image disturbance
and eating disorders: we’ve reviled them, now can we rehabilitate them? Journal
of Social Issues 55, 339-353.
Tylka, T.L. (2004). The Relation Between Body Dissatisfaction and Eating Disorders
Symptomatology: An Analysis of Moderating Variables. Journal of Counseling
Psychology, 51:2, 178-191.
Youssef, G., Plancherel, b., Laget, J., Corcos, M., Flament, M.F., & Halfon, O. (2004).
Personality trait risk factors for attempted suicide among young women with
eating disorders. European Psychiatry xx, xx-xx. Article in press. Tillgänglig
2004/05/15 http://www.sciencedirect.com
Westen, D., & Harnden-Fischer, J. (2001). Personality profiles in eating disorders: rethinking
the distinction between axis I and axis II. American Journal of Psychiatry, 158:
547-562.
Wilfey, D.E., & Saelens, E.B. (2002). Epidemiology and Causes of Obesity in Children. In:
Fairburn, C.G., & Walsh, B.T., Eating Disorders and Obesity. A comprehensive
handbook. (pp. 429-432). New York: the Guilford Press.
Wonderlich, SA. (2002). Personality and Eating disorders. In C.G. Fairburn, & B.T. Walsh
(Eds.), Eating Disorders and Obesity. A comprehensive handbook (pp. 204-209).
New York: the Guilford Press.
World Health Organization (1993). The ICD-10 Classification of mental and behavioural
disorders. Diagnostic criteria for research. Genève: WHO.