Doknr. i Barium [10443] Dokumentserie [su/med] Giltigt fr o m [2017-02-23] Version [4] RUTIN Huggormsbett hos barn och ungdom, symtom, utredning och behandling Innehållsansvarig: Younis Khalid Younis, Sektionschef, Läkare akutsjukvård (youkh) Godkänd av: Kate Abrahamsson, Överläk/Professor, Läkare barnkirurgi (katab2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Verksamhet Medicin barn Denna rutin gäller för Denna rutin gäller för verksamhetsområde Akutsjukvård. Bakgrund Huggormens gift innehåller bl.a. proteolytiska enzymer som sprids lokalt i underhuden och via lymfbanor till cirkulationen. Giftet kan ge lokal vävnads- och kärlskada samt systemiska effekter. Barnet bör snabbt transporteras till sjukhus/vårdcentral för bedömning. Håll barnet i stillhet eftersom fysisk aktivitet kan öka giftspridningen. Symtom Bettet kan ses som en till tre små punkter med 6-9 mm avstånd. Ofta blir det en lokal reaktion med svullnad, rodnad och smärta. Rädsla och ångest kan utlösa vegetativa symtom. Vid allvarligare reaktion ses allmänsymtom som buksmärtor, kräkningar, diarréer och cirkulationspåverkan. Andningspåverkan med slemhinnesvullnad (angioneurotiskt ödem) och bronkospasm kan också tillstöta samt urtikaria och exantem. Dessa symtom kommer oftast snabbt men kan också komma först åtskilliga timmar senare. Koagulationen kan påverkas med låga TPK, förhöjt PK och lätta rubbningar i övrigt. Blödningar är dock ovanliga. Lättare njurpåverkan med proteinuri och hematuri är vanligt. Hjärtat kan påverkas och ses på EKG med T-vågsavflackning eller negativa T-vågor. Även arytmier kan förekomma. CNS-påverkan med allt från yrsel och omtöckning till svåra kramper och medvetslöshet finns beskrivet vid svårare förgiftning, speciellt hos barn. Vid utbredd svullnad finns risk för lungödem 3-5 dagar efter bettet då all vätska i kroppen börjar resorberas. Provtagning Vid lokalsymtom: Hb, EVF, LPK, TPK, urinsticka. Vid allmänpåverkan och/eller uttalat ödem: Blodgas, Na, K, krea, ASAT, ALAT, PK, CK, albumin, APTT, haptoglobin, LD och EKG. Övervakning Inläggning och observation minst 24 timmar efter bettet. Följ den lokala svullnaden noggrant. Om ordentlig giftinjektion skett kan lokalutbredningen kulminera först efter 3-4 dygn. Även andra extremiteter och bålen kan bli svullna. Beakta risken för utveckling av kompartmentsyndrom. Undantag: Om mycket begränsad lokalreaktion och inga systemeffekter förekommit inom 6-8 h efter bettet kan man förmoda att inget gift injicerats och barnet kan skickas hem. Behandling Biten kroppsdel immobiliseras och hålls i högläge. Bettstället lämnas ifred. Ge smärtlindring. Tetanusprofylax till ovaccinerade samt till övriga enligt Socialstyrelsens riktlinjer www.soc.se SOSFS 1990:21. Om skadan inträffar från den dag barnet fyllt 10 månader kan den tredje vaccinationen vid 12 månaders ålder tidigareläggas. Man ska då inte ge enbart tetanusvaccin utan det 5-6-kombinationsvaccin, som ges på BVC (Pentavac resp. Infanrix hexa). Påfyllnadsdos ges vid skada om tio år förflutit från tredje vaccinationen. Barn födda före 2002 får sin fjärde dos vid 10 års ålder och bör ges extra skydd om skadan inträffar från 9 års ålder. De ska då ha kombinerat DTP-vaccin. Barn födda från 2002 får sin fjärde dos redan 4-5 år efter den tredje och behöver inte någon extrados vid sårskada. Antibiotika endast vid infektionstecken. www.sahlgrenska.se Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 3) Doknr. i Barium [10443] Giltigt fr.o.m [2017-02-23] Version [4] RUTIN Huggormsbett hos barn och ungdom, symtom, utredning och behandling Vid tecken på allergisk/toxisk reaktion: - Adrenalin 1mg/ml im 10 µg/kg d.v.s. 0,01 ml/kg Betapred 4 mg/ml 1-2 ml iv oavsett kroppsvikt, alt. inj. Solu-Cortef 100-200 mg iv Tavegyl 1 mg/ml 0,05 mg/kg iv d.v.s. 0,5 ml/10 kg Ringer-Acetat 20 ml/kg som bolusdos. Ges med övertryck. Antiserum: ges tidigt i förloppet och på vid indikation till små barn vid: - - - alla typer av allmänpåverkan (t.ex. blodtrycksfall, gastrointestinala symtom, angioödem, bronkospasm) som inte snabbt går i regress eller som återkommer snabb progress av lokalreaktionen: om svullnaden av biten extremitet ser ut att nå till närmsta proximala led inom de närmsta 8 timmarna (t.ex. om svullnaden vid bett i handen ser ut att nå upp till armbågen, alternativt om svullnaden vid bett i foten ser ut att nå upp till knät) i tveksamma fall stöder nedanstående faktorer indikationen: - leukocytos >18-20 x 109/L - påtaglig hemokoncentration - hemolys - koagulationsrubbningar - metabolisk acidos - EKG-förändringar (arytmier, ST-T-förändringar) Ge ViperaTAb (1 ampull innehåller 100 mg löst i 4 ml NaCl). Ge 2 ampuller oavsett barnets ålder. Ampullerna finns i kylen i läkemedelsrummet på akutens sskexpedition DSBUS. Blandning (OBS att detta förfarande är enligt bipacksedeln och skiljer sig från den som anges i Internetmedicin eftersom man där avser torrsubstans): 2 ampuller ViperaTAb = 200 mg blandas i 100 ml NaCl 9 mg/ml till totalt 108 ml, vilket ges iv på 30 min. Antiserum bör ges tidigt i förloppet men är verksamt om det ges inom 48 timmar från bettillfället och kan även övervägas senare än så! Ring GIC! (nummer nedan). En andra dos kan vara indicerad och skall då ges utan dröjsmål. Den vanligaste anledningen är antingen återkommande ökning av svullnaden efter en stationär period eller fortsatt progress av svullnaden. Recidiverande allmänsymtom eller uttalad koagulationspåverkan kan också föranleda en andra dos. Enstaka barn har fått en tredje dos med påtagligt god effekt på den lokala svullnaden. Ring GIC! Serum är framställt av fårserum, sålunda viss observans om patienten är allergiker. Frekvensen biverkningar är mindre än en promille. Vid allmänpåverkan med cirkulationsrubbning bör patienten vårdas på IVA. Samråd med IVAläkare. Mer information fås från Giftinformationscentralen, tel. 08-33 12 31, kortnummer 50169 Referenser Christine Karlson-Stiber, Överläkare Giftinformationscentralen, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett – klinik och behandling. Läkartidningen 1995; 92: 32-33 Socialstyrelsen www.soc.se SOSFS 1990:21 Smittskyddsinstitutet www.smittskyddsinstitutet.se/vanliga-fragor/allmanna- www.sahlgrenska.se Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 3) Doknr. i Barium [10443] Giltigt fr.o.m [2017-02-23] Version [4] RUTIN Huggormsbett hos barn och ungdom, symtom, utredning och behandling vaccinationsprogrammet/difteri-och-stelkramp/ Bipacksedel ViperaTAb Ansvar Gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal inom verksamhetsområde Akutsjukvård och Barnkirurgi/Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, SU/Östra. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen ansvarar tillsammans med alla aktörer som berörs av PM:et, det vill säga använder, utfärdar eller granskar ett PM, för att revision/uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Granskare/arbetsgrupp Katrin Adrian, överläkare www.sahlgrenska.se Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 3)