Sammanfattning av studiedagar i Sandviken 2007-03-19—20
Lena bengtsson Sjöqvist & Kerstin Kåmark
2007-06-11
1
Föreningen för Bobathkonceptet i Sverige, FBKS:s årliga studiedagar hade 2007
temat Arm- och handfunktion i aktivitet
Dag 1
Marit Nääs inledde med en kort sammanfattning om var Bobath-konceptet står idag.
International Bobath Instructors Training Association’s, IBITAs definition av konceptet
är ”Bobathkonceptet är ett problemlösande angreppssätt som används för att
undersöka och behandla personer med störningar i funktion, rörelse och postural
kontroll som följd av skada i det centrala nervsystemet…”.
Behandlingen utgår från avvikelser från normalt rörelsemönster och en klinisk
resoneringsprocess leder fram till de åtgärder terapeuten använder sig av i den
individuellt anpassade rehabiliteringsplanen. Planen grundar sig på observation,
analys och tolkning av utförandet av dagliga aktiviteter. Med ökad erfarenhet av
utfallet av olika rehabiliteringsåtgärder kan terapeuten allt bättre värdera patientens
potential, och mer specifikt rikta interventionerna. Målet för behandlingen sätts i
interaktion med patienten och det formuleras i form av konkreta vardagliga aktiviteter.
De åtgärder som sätts in i interventionsprocessen ska i så stor utsträckning som
möjligt vara evidensbaserade.
Under en period har strävan efter en evidensbaserad verksamhet fört med sig att en
del studier publicerats som satt olika behandlingsstrategier mot varandra. Man har
ännu inte kunnat finna någon som kan sättas framför någon annan i effektivitet. Detta
gäller också Bobathkonceptet som i flera randomiserade kontrollerade studier visat
sig vara mer effektivt än andra åtgärder, men i andra visat sig vara mindre effektivt.
Problemet med alla dessa studier är att behandlingsstrategierna definierats på olika
sätt, eller inte alls, samt att de manualer som används i en del studier (bland annat
de två som finns presenterade i de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2005) inte
speglar det som man lär sig på en Bobathgrundkurs. Tyvärr drar man i ovanstående
dokument ändå den slutsatsen att Bobathkurser kan ifrågasättas.
FBKS önskar en dialog med Socialstyrelsen i frågan.
Karen Hastrup Arentsen föreläste om aktivitets- och funktionsnivåer för arm och
hand.
Nivå 1 – I vila
Kroppen är i vila och arm och hand är i vila: mot underlaget t ex mot ett armstöd, ett
bord eller en väska i knäet. Armens vikt kan stabilisera ett föremål med mjuka
fingrar.
Nivå 2 – Referens eller stöd till kroppens rörelser
Armen hålls stilla då andra delar av kroppen rör sig, t ex när armen vilar mot bordet
vid måltid. Kroppen kan röra sig så att kroppens tyngdpunkt förskjuts, när armen
används som stöd, som t ex när en person reser sig upp med stöd av armstödet på
en stol.
Sammanfattning av studiedagar i Sandviken 2007-03-19—20
Lena bengtsson Sjöqvist & Kerstin Kåmark
2007-06-11
2
Nivå 3 – Stödhand/ hjälpfunktion
I tvåhandsaktivitet, då handen används som referens, dynamisk stabilitet och
mothåll.
Hand/arm samlar ihop kroppen och ger stabilitet så att frisk sida kan dra/trycka ifrån,
tex hålla ett rivjärn.
Nivå 4 – Aktiv hand
4.1 Hålla handen intill kroppen eller hålla fast något under armen, t ex en tidning
4.2 Flytta eller manipulera föremål mot underlaget
4.3 Fri hand men med armbågen i kontakt med underlaget
4.4 Röra handen fritt i luften, t ex öppna/stänga en låda med afficerad hand
4.5 Kasta, släppa föremål fritt i luften
Under grupparbetet som följde efter denna genomgång fick vi analysera olika ADLaktiviteter utifrån dessa fyra nivåer och ge varandra förslag på målinriktade aktiviteter
i träning i t ex kök, hygien och påklädning.
Under eftermiddagen fick vi ta del av två patientdemonstrationer med fokus på att
identifiera funktions- och aktivitetsnivå för arm/hand hos respektive patient.
Dag 2
Karen föreläste om handen och hur vi som behandlare skall systematisera vår
analys av patientens handfunktion.
Handens förmåga att förmedla sensorisk information är oerhört viktig. Om patienten
har en störning i känselsystemet är det svårt att få en brukbar hand igen.
Det är viktigt att analysera vilket problemområde som är viktigast för patientens
förmåga att använda sin hand. Är det känsel och perception? Är det tonus och
spänningsförhållanden? Är det kraftutvecklingen? Är det inaktivitet?
Den kliniska resoneringsprocessen hjälper till att ringa in problemområdet. Olika
patienter tränar på varierade sätt;
- i själva aktiviteten för att optimera motorisk kontroll,
- i sensomotorisk kroppsförberedelse för att möjliggöra eller optimera funktion.
Att känna och uppfatta armen i förhållande till underlaget är nödvändigt för att kunna
träna handfunktion. Upplevelsen av handen i nya relationer till omvärlden ger hela
tiden nya intryck. Det är framför allt den volara och laterala (mot lillfingersidan) delen
av handen som avsöker och uppfattar underlaget, inte den platta handen.
Handens sensoriska representation på cortex är enorm. (Leta upp en Homunculusbild och titta på handens sensoriska representation!).
Det finns många receptorfält för olika kvaliteter av känsel i handen, som alla reagerar
specifikt. Det finns receptorer som reagerar på beröring eller rörelse, på värme eller
kyla, på smärta. Några receptorer är ”blinda”/blandade. Intryck från dessa kan därför
Sammanfattning av studiedagar i Sandviken 2007-03-19—20
Lena bengtsson Sjöqvist & Kerstin Kåmark
2007-06-11
3
bli svårtolkade. Temperatur under – 10 gr C eller över + 45 gr C uppfattas mer som
smärta än som kyla respektive värme.
Perception – information från sinnena (beröring, rörelse, syn, lukt och smak) används
målmedvetet i interaktion med omgivningen. Personen integrerar aktuella och
tidigare erfarenheter i interaktionsprocessen.
Hjärnan kan inte alltid urskilja vilka stimuli som är relevanta i en aktuell situation. I
sådana fall litar kroppen mer på känseln än på t ex synintrycken, t ex när man letar
efter en nyckel i väskan.
En terapeutisk utmaning är att hjälpa patienten att sätta konkreta aktivitetsmål för hur
handen skall kunna användas i förhållande till den funktions- respektive aktivitetsnivå
patienten befinner sig på. Det övergripande målet är att kunna integrera den
afficerade handen i dagliga aktiviteter.
Glöm inte att handen hänger ihop med armen som hänger ihop med BÅLEN. Armhandfunktionen är avhängig bålens stabilitet och funktion. Skulderrörligheten är
naturligtvis viktig för att handen skall komma igång i arbete/ i beröring och för att
uppleva eller förnimma intryck från omvärlden.
Marit föreläste därefter om skuldran vid hemiplegi.
Vid en hemiplegi får man problem med nedsatta posturala kontrollmekanismer,
vilket påverkar förmågan att utföra aktiviteter. Alignment påverkas negativt och ofta
påverkas båda kroppshalvorna, på olika sätt av nedsatt postural kontroll. Stabilitet till
nedre bålen och benen, en bredare/större understödsyta underlättar postural kontroll
och kan därmed ge bättre arm/handfunktion. Det är viktigt att sittandet stimulerar den
posturala kontrollen, rullstolens inställning påverkar patientens funktionsförmåga. Ger
den tillräckligt stöd?
Viktiga frågor att ställa sig är:
Kan terapeuten påverka hur patienten sitter och därmed ge patienten bättre
förutsättningar för postural kontroll?
Kan terapeuten ge bålen bättre förutsättningar för en aktiv position genom att erbjuda
avlastning för armen med hjälp av olika omgivningsfaktorer?
Ett annat problem vid hemiplegi kan vara nedsatt rörlighet
Det är viktigt att behålla rörligheten i skulderleden, men något som också är viktigt att
analysera är skuldrans rörelser i förhållande till bröstkorgen. Ofta får en hemiplegiker
problem med att skapula rör sig felaktigt (t ex på grund av felaktig ”tändning” av
muskelaktivitet) och för litet i förhållande till bröstkorgen på grund av nedsatt förmåga
att generera muskelaktivitet, och/eller på grund av muskelförkortning. Inskränkt
rörlighet försämrar förmågan till självständighet i dagliga aktiviteter, t ex vid övre
påklädning. Här är det viktigt att träna på nivå 2, så att armen kan användas som
referens och stöd när övriga kroppssegment rör sig stödhandsfunktion.
Sammanfattning av studiedagar i Sandviken 2007-03-19—20
Lena bengtsson Sjöqvist & Kerstin Kåmark
2007-06-11
4
Ytterligare ett problem som berördes var nedsatt selektivitet, eller bristande
förmåga till att generera muskelaktivitet. Hjärnan är i behov av att registrera armens
alignment för att aktivera rätt rörelsekombinationer. T ex om skuldran är för mycket i
depression eller elevation försämras armens möjligheter att röra sig, även distalt.
Oavsett vad interventionsåtgärderna syftar till; att förbättra postural kontroll, rörlighet
eller nedsatt selektivitet i övre extremitet är det viktigt att hjälpa patienten att bygga
upp en erfarenhetsbank av att integrera övre extremitet i olika vardagliga aktiviteter.
Utvecklingen ska ske från primitiva synergier och från associerade reaktioner. I
interventionerna ska terapeuten säkra att rörligheten sker i rätta kroppssegment
(rörelseanalys är då rättesnöre). En väg till bättre arm/handfunktion kan vara att
poängtera aktiv stödfunktion, också för att bålfunktionen då främjas. Delvis
understödda - faciliterade rörelser (av fysisk omgivning eller terapeut) används när
det behövs.
Marit avslutade med att trycka på att det är viktigt att använda ett pedagogiskt
angreppssätt anpassat till patientens inlärningsnivå. Vidare ska man använda sig av
aktiviteter som främjar positiv utveckling och välja dem efter de tecken som tidigt kan
observeras på störningar i rörelsemönstret/postural kontroll på aktivitetsnivå. Det är
viktigt att komma ihåg att lära patienten att också variera sina vilopositioner, så att de
blir aktivitetsfrämjande.
Även dag två avslutades med ett grupparbete: en analys av videosekvenser där
patienter utförde olika vardagliga aktiviteter. Därefter följde en diskussion angående
patienternas problemområden och presentationer av olika förslag på interventioner
för att integrera den afficerade armen/handen i aktiviteter på rätt nivå.
Här visar Karen hur man faciliterar kaudal glidning av caput humeri
Sammanfattning av studiedagar i Sandviken 2007-03-19—20
Lena bengtsson Sjöqvist & Kerstin Kåmark
2007-06-11
Slutligen visade Marit och Karen hur man, genom att linda med neoprenlinda, kan
korrigera för tyngdkraftens påverkan på armen, så att en aktivare
arm/handfunktionsställning uppnås.
Fotograf till samtliga bilder är Lena Bengtsson Sjöqvist
5
Sammanfattning av studiedagar i Sandviken 2007-03-19—20
Lena bengtsson Sjöqvist & Kerstin Kåmark
2007-06-11
6
