Ansökan
Göteborgs Psykoterapi Institut
Handledar- och lärarutbildning
Göteborg
Ansökan senast: 31 mars, 2016
Namn:……………………………………………………………………………………..……..
Född: ……………………………………………………………………………………...…….
Gatuadress:……………………………………………………………………………………..……
Postadress:……………………………………………………………………………………………
Tfn bostad: …………………………………..…. Mobil: ……………………………….……….
Tfn arbete:
……………………………………… Fax: ………………………………….……….
e-post:
…………………………………………………………………………………………
Grundutbildning
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..……
Utbildning i psykoterapi
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………….
Legitimationsgrundande psykoterapeututbildning
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Datum för legitimation ………………………………………………………………………….
Tidigare arbete
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Nuvarande arbete
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………..……
Har du bedrivit psykoterapeutisk arbete efter legitimationen
Ja
Nej
Hur och i vilken omfattning
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………..……
Egen terapi
………………………………………………………………………………………………………
Psykoterapeut
Enskilt eller grupp …………………..
Frekvens …………………………..……
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
………………………………………………………………………………………………………
Psykoterapeut
Enskilt eller grupp …………………..
Frekvens …………………………..……
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
Handledning
(Ange även vad det kliniska arbetet avser)
…………………………………….….
Handledare
Enskilt el grupp ……….… Frekvens………………
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
………………………………………………………………………………………………………
Typ av kliniskt arbete
________________________________________________________________________________
………………………………………….. Enskilt el grupp ……........….
Handledare
Frekvens ………………
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
………………………………………………………………………………………………………
Typ av kliniskt arbete
________________________________________________________________________________
………………………………………….. Enskilt el grupp ……….
Frekvens ………………
Handledare
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
………………………………………………………………………………………………………Ty
p av kliniskt arbete
Vgv
Egna handledningsuppdrag
Enskilt el grupp ………………………………………………..…. Frekvens …………………..
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
…………………………………………………………………………………………………………………
Typ av handledning
________________________________________________________________________________
Enskilt el grupp ………………………………………………..…. Frekvens …………………..
(gruppens storlek)
………………………………………………………………………. Totalt ………………. tim
Inriktning
…………………………………………………………………………………………………………………
Typ av handledning
________________________________________________________________________________
Ansökan skickas tillsammans med kopior av relevanta meriter samt en beskrivning av personliga
erfarenheter av handledning och undervisning till:
Göteborgs Psykoterapi Institut
Utbildningssekreteraren
Karl Johansgatan 12
414 59 Göteborg
Var såg du annonsen? ……………………………………………………………………………….
