DIABETES hos barnVad, varför, hur?
Torun Torbjörnsdotter
DEMO, Astrid Lindgrens barnsjukhus
Från Eva Örtqvist och Annika Janson
1922
Förväntad livslängd
1897
10-åring: 1 år
30-åring: 4 år
50-åring: 8 år
vid ny diabetes
1945
45 år
31 år
16 år
Diabetes hos barn i Sverige
• Typ 1
95-99%
– Ökar i yngre åldrar
– Autoimmun (antikroppspositiv)
– Alltid insulinberoende
• Typ 2
1-3 %
– Ökar
– Etnicitet
– Fetma, insulinresistens,
acantosis nigricans
– Autoantikroppsnegativ
• MODY/monogenic
diabetes (1-2% ?)
– Maturity Onset Diabetes in
the Young
– autosomal, dominant
– ovanlig
– ej ketotisk
– Olika förlopp beroende på
typ (MODY 1-6-?)
Typ 2 diabetesepidemi, tex i Latinamerika och Sydostasien
Typ 1 Diabetesincidens i Europa
Sverige
1:250
Finland
1:123 0-18 år
Ökande incidens av typ 1 diabetes i
Sverige och globalt
Flickor = pojkar < 15 åå
Minskning 15-34 års ålder i
Sverige, yngre vid
sjukdomsdebut
50
Förändrat
insjuknandemönster?
Tidigare topp i förpubertet =
tillväxtspurt, idag många
förskolebarn
Incidens/100.000
40
30
20
(Skattade värden för län 5, 6
och 12 åren 1999 och 2000)
10
Totalt
Pojkar
Flickor
0
78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10
År
Svenska barndiabetesregistret 2011
780 nya fall/år < 18 åå
Prevalens 7800 < 18 åå
Etiologi typ 1 diabetes
• Genetisk predisposition
•
•
•
•
Virus (enterovirus)?
Viktuppgång, föda ?
Stress ?
Välfärdssjukdom ?
Accelerator-hypotesen
Beta Cell Stress-hypotesen
• Tillväxt
• Immunologisk exposition
Hygien-hypotesen
Acceleratorteorin: Snabb tillväxt,
viktuppgång är riskfaktorer för diabetesutveckling
Relativ ”övergödning”= risk för en genetiskt vulnerabel individ ?
•
Ärvs Typ 1 diabetes?
Genetisk predisposition
• Ingen typ 1 gen hittad
• HLA (kromosom 6)
– DR-, DQ-protein
uttryckta av APC
– Högrisk: DQ2/DQ8
• Mycket vanlig HLA i
Skandinavien (ca
25%).
• DQ2 - celiaki
Hereditet
10% av nya fall har en
1:a gradssläkting
Om…
• mamma typ 1: 3% risk
• pappa typ 1: 6-8 % risk
• båda fld typ 1: 10% risk
…..att ett barn får typ1
diabetes
• Syskon typ 1: 1-5% risk
• monozygota tvillingar:
25-30% risk
Symptom vid diagnos
•
•
•
•
•
•
Törst
Polyuri (sekundär enures)
Viktnedgång
Trötthet, svampinf.
Magont
Kräkningar (utan diarré)
– Acetonlukt
– Konfusion
– Medvetslöshet
K
E
T
O
A
C
I
D
O
S
•
•
•
•
Hyperglykemi
Glukosuri
Dehydrering/ avmagring
Ketonproduktion
(utsöndras i urin, blod,
andedräkt)
• Acidos
• Elektrolytrubbning
• Hjärnödem (ovanligt/farligt)
• Mortalitet (mycket låg i Sverige)
Tidig diagnos viktig! Undvika DKA!
Öka allmän kunskap om diabetessymtom hos barn!
Ny diagnos hos barn
Medicinsk behandling och kunskap
• Rehydrering
• IV insulin 24 -48 h
• DKA
– fasta,
– i.v vätska
– långsam sänkning av bglukos
• SC insulin flerdos
• Mat
• Motion
• Undervisning
(enskilt och i grupp)
- Läkare
- Sjuksköterska
- Dietist
•
-
Kuratorskontakt
1 v sluten vård
1 v dagvård
VAB 2 fld
Ny ”inskolning” på
förskola/skola
Kom ihåg 1
Barn får diabetes !
Enkel diagnos att ställa !
– Urin prov
– Blodprov (kapillärt)
– Få differentialdiagnoser om högt urinsocker/
blodsocker
– Behövs nästan aldrig belastningar för diagnos
• Akut till sjukhus
• samma dag !
Insulin/glukosinteraktion 1
• Sockerinnehåll i blodet hos frisk vuxen (5-6
mmol/l) = 2 bitar socker
• Glykogenförråd i levern (5% av lever vikten) och
musklerna (1% av muskelvikten) räcker till 24
timmars fasta för en vuxen och 12 timmar för ett
barn
• Barn har högre glukosomsättning i vila än vuxna
pga större hjärna relativt kroppsvikt.
Insulin/glukosinteraktion 2
• Blodsocker kommer från:
– Mat/kolhydrater
– Lever och muskelförrådet av glykogen (glykogenolys)
– Protein och fett (glykoneogenes)
• Icke-insulinberoende glukostransport:
– Hjärna, retina, njure, binjurar, erytrocyter
hyperglykemi
höga glukosnivåer i dessa organ
• Glukosbrist
minskad insulinproduktion
glukos reserveras för viktiga organ
Insulin/glukosinteraktion 3
• Beta-cellen inbyggd ”blodsockermätare”
• Insulin
insulin receptor
cellväggen permeabel
för glukos
konstant B-glukos
• Lagring som stimuleras av insulin:
–
–
–
–
Glykogen (mest i levern)
Fett (obegränsad kapacitet)
Uppbyggnad av protein- ingen lagringsform
Anabolt hormon
• ”Insulin öppnar celldörren”
• ”Insulinbrist = Svält mitt i överfödet”
Fysiologi för barn och vuxna:
• Insulin = nyckeln som öppnar dörren till olika celler
och levern för att sockret ska komma in
• Aktivering av icke-insulinkänsliga glukos
transportörer (GLUT4)
Träning/fysisk aktivitet gör
att en del glukos smiter in genom nyckelhålet utan
att dörren behöver öppnas
• Insulinresistens = fler lås monteras på
celldörrarna
• Injicerat insulin vet inte vad som
kommer att hända i framtiden –
aktivitet eller vila eller mat eller
stress…
• Du måste tänka som en betacell!
Och….glöm inte din goda vän levern!
Målen för diabetesbehandling
Uppnå och upprätthålla mål för glukosnivåer
• HbA1c 52-57mmol/mol
• Postprandiella plasmaglukosvärden
• Glukosvariabilitet
Minska risken för mikro- and makrovaskulära skador
• Metabolt minne – epigenetik
• Påverkan på GH/IGF-I –axeln ?
Minimera risken för svår hypoglykemi
Normal tillväxt och utveckling
“Normalt liv”, utbildning, arbete, relationer, föräldraskap…
(www.HbA1c.nu för omvandling mellan HbA1c-skalor)
HbA1c stiger när skolan börjar!
Pubertet
Skola
Före pubertet
Förskola
SWEDIABKIDS-NDR 2012
https://www.ndr.nu/NDR2/DocumentsAnnualReport.aspx
HbA1c och kön…
Efterlikna fysiologisk insulinprofil
From Polonsky et al 1988
Intensiv diabetesbehandling
Insulin Basal-bolus/
MDI (Multiple Daily Injection)
4-6 injektioner direktverkande analog
(Novorapid / Humalog/Apidra) före
måltider
1-2 injektioner långverkande analog
(Lantus x1, Levemir x 2) eller NPH
insulin x 2
I praktiken:
•
•
•
Injektioner givna av fld/vuxen
Från ~ 7-9 åå av barnet med
vuxentillsyn
Alltid insulinpennor
•
4-6 Dagliga B-glukostester
•
Basera måltidsdosen utifrån
kolhydratinnehåll
•
Mat med lågt innehåll av
”snabba” kolhydrater (socker)
och högt innehåll av
”långsamma” KH (fiber,
komplexa KH).
•
Godis: Lära sig hur mycket extra
insulin som behövs, testa!
Insulinpump (CSII)
•
•
Modifierad 3-dosregim:
2 x NPH+3 direktverkande analog
(frukost, middag, kvällsmål)
(sällsynt, ibland småbarn)
2 inj. färdigblandat mix-insulin
(ovanligt, kanske till ”non-compliant”
tonåring)
Insuliner
Basinsuliner:
• NPH insulin Insulatard® - 12-14 h duration, 2 – dos
• Glargine Lantus® - 24 h duration, oftast 1 dos, kväll
• Detemir Levemir® - 18-20 h dur, dosberoende, 1-2 dos.
Måltidsinsuliner:
• Lispro Humalog® - direkt insättande,duration 1,5- 2 h.
• Aspart Novorapid® - direkt insättande,duration 1,5- 2 h.
• Glulisin Apidra® - direkt insättande,duration 1,5- 2 h.
Ultralångverkande basanaloger på väg in
Variability in time-action profile
of basal insulins
Lantus
Levemir
GIR profiles following four non-consecutive injections of identical doses
(0.4U/kg, thigh) in three patients
Heise et al. Diabetes , 2004
Teknikspåret då?
Teknikutvecklingen snabb?
Blodsockermätare
1977
Glukosmätning
2000
Första CGM
2005-2007
systemet
Real-time CGM
Urinavsmakning 1776
Urintest ca 1900
2006
1978
1922
Första insulin
Insulininjektioner
pumpen
1983
Första Minimed
Pump 502
Paradigm REALTime, kombinerar
insulinpump och
CGM
Hög andel barn med
pump i Sverige
2012: Ca 35% av 7800 barn och ungdomar har insulinpump
Nya behandlinsmetoder:
insulinpump med
glukossensor
CGM
Insulinbehov under olika
utvecklingsfaser hos barn
Initial 1-2 veckor
> 1.5-2 U/kg-24h
Klinisk remissionsfas
< 0.5 U/kg-24h
Efter remissionfas:
• Före pubertet
< 1.0 U/kg-24h
• Under pubertet
>1.5-2 U/kg-24h
• Efter pubertet
< 1.0 U/kg-24h
Insulinresistens:
lång hyperglykemi / DKA,
pubertetsperiod, >
•
• Varierande duration:
> , ålder, initial klinisk bild,
behandling (betacellsvila) – vaccin ?
• Insulinkänslig period vanligen
•
<
, fysisk aktivitetsgrad, BMI
• Infektioner
högre insulinbehov
• Fysisk aktivitet
insulinkänslig
(lägre basalinsulin)
Åldersspecifika problem
• Det lilla barnet
– Injektionsproblem
– Dagis
– Hypoglykemikongnitiv utveckling,
kramper?
– Tester: vad, när?
– Matvägran
• ”Vill inte!”
• Tonåring
– Insulinresistent (PCO)
– Vikt/
ätstörningsproblematik
– Alkohol, rökning
– Sex (preventivmedel,
framtida graviditet)
– Regelbundet liv ?!
– Hypoglykemi, ketoacidos
– Yrkesval, flytta hemifrån
• ”I´m gonna live forever,
I´m gonna learn to fly
high”
Associerade sjukdomar
Celiaki
~ 10 %
Thyroideasjukdom (oftast
autoimmun hypothyreos) ~ 10 %
•Screening vid diagnos + årligen:
– IgA-gliadin AK (<3 åå)
– IgA-transglutaminas AK
75 % diagnostiserad CD inom 2 år
från diabetesdiagnos
50 % asymptomatiska
50 % GI-problem, hypoglykemi,
depression, tillväxtrubbning,
infertilitet…
Tunntarmsbiopsi för diagnos?
Livslång sjukdom/behandling
•
Screening vid diagnos + årligen:
– TSH
– Fritt T4 och ev thyroideaAK
– Levaxinbehandling
Oftast asymptomatisk
Hypoglykemier, lägre
insulinbehov plötsligt
Komplexa syndrom med multipla
endokrina symtom (APS1-3)
(binjure, svampinfektioner etc).
Uppföljning
Diabetesteam!
Barnklinik diabetolog/endokrinolog 0-18 år i Sverige
• Tillväxt och utveckling
• Individualiserade mål för
metabol kontroll
• HbA1c x 4/år
• Hjälp med justering av
insulinbehandling
• 4 besök/år i ”okomplicerade”
fall, oftare när
metabola/psykologiska/sociala
problem
• Diabetessjuksköterska
• Dietist
• Kurator/psykolog/BUPteam
• Screening för komplikationer:
– Mikroalbuminuri x 2-4/år
– Ögonbottenfoto varje 1-2 år
från 10 åå
– Blodtryck x 2-4/år
– TSH + CD screening årligen
Information/ undervisning till
dagis/ skola/ fritis
ISPAD guidelines www.ispad.org
Långtidskomplikationer
– Glykerat hemoglobin (HbA1c) är ett "långtidsmått" på
glukosnivån och den viktigaste biokemiska variabeln
för att följa behandlingen av diabetes.
– Det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet, den
metabola kontrollen och risken för mikro- och
makrovaskulära komplikationer.
– Obs!! Rökning
• Nefropati, Retinopati, Neuropati
• Makrovaskulära komplikationer
DCCT, N EnglJ Med 1993;329:977-88. Stratton, UKPDS35, BMJ2000;321:405-11
Långtidskomplikationer
Nefropati vid typ 1 diabetes
• Minskad förekomst i
Sverige
• Aktiv screening och
behandling av
mikroalbuminuri
• Behandling av
hypertoni
– 24-timmars BT
– ACE-hämmare
Retinopati
Screening m ögonbottenfoto
från 10 års ålder
ETIOLOGI:
• Högt blodglukos -variabilitet
• Låga insulinnivåer
• Lågt IGF-I
• Låga nivåer av C-peptid
• Hypertoni
• Inflammatorisk reaktion
• Rökning riskfaktor
Kräkning och diabetes
Till sjukhus: hypoglykemi,
dehydrering, forts.kräkn/diarré
• Gastroenterit?
–
–
–
–
B-glukos
B-ketoner
U-ketoner
Epidemiologi?
– Rehydrering
• Glucose per os/ iv
– Insulin
• Basalinsulin!
• snabbinsulin vb efter bglukosvärde
Till sjukhus: B-ketoner > 3 mmol/L,
”sjuk”, forts.kräkn, okänd orsak till
DKA
• Ketoacidos (DKA)?
– B-glukos
– B-ketoner
• Infektioner
• Missade inj.
• Pubertet
• insulinpump
– Rehydrering
• Glukos per os/ iv
– Insulin (behandling i hemmet)
• Basalinsulin !
• 0.1 iu/kg extra var
2-3:e timme + vanliga doser
Misstänk alltid DKA när ett barn med känd diabetes kräks!!!
Ketoacidos behandling
•
•
•
•
Initial behandling med i.v Ringeracetat
I.v insulin actrapid – normaldos 0,1 E/kg/h
CAVE Hyponatremi –hjärnödem risk
CAVE Hypokalemi – insulin för in K i cellerna samt
ytterligare sänkt K när acidos korrigeras.
• Volym: Ge 10 % av kroppsvikt + underhållsbehov
• Långsam korrigering av hyperglykemi- ej sänka
blodsocker > 4 mmol/h.
• Håll blodsocker kring 10-15 mmol till pH>7,30
Se behandlingsPM för DKA!
HYPOGLYKEMI
Obalans mellan insulin, mat, fysisk aktivitet
• Fel dos, fel sort
• Dag/natt
• Alkohol
Behandling
– Hemma
• Druvsocker (Dextrosol): 3 g (=1 tablett)/10 kg
• Glucagoninjektion (<25 kg ½ ampull / >25 kg 1 ampull)
– Ambulans/På sjukhus
• IV glukos 30%
Motregulation (GH, adrenalin, glukagon,
cortisol)
Kom ihåg 2
Du får inte missa:
• Ketoacidos DKA
• Nya patienter
–
–
–
–
Barn får diabetes !
Enkel diagnos
Urin (blod test)
Få differential
diagnoser när du hittar
ett högt urin/ blod
glukosvärde
– Kräkning (utan diarré)
– Magont
– Fråga efter DM symptom!
– Hos känd IDDM pat. med
kräkning:
• Blod-glukos ?
• Ketoner i blod ?
• Urin ketontest ?
Misstänk alltid DKA tills
detta är uteslutet med
tester!
TYP 2 DIABETES hos unga incidens
• >30% av pediatriska diabetesfall är typ 2 i USAs
riskpopulationer
• Trend är ökande i USA, England, Indien
• Viktigt att klassificera kontinuerligt – Ökning
bland barn också i Sverige?
• Ca 1 % av nya diabetesfall < 18 åå I Sverige
BDD, Bättre Diabetes Diagnos, Nationell svensk studie
TYP 2 DIABETES hos barn
Initiala symtom:
• Keto-acidos inte ovanligt (vanligare hos afro-americans)
• Viktuppgång vanligare än viktfall
• PCO och hirsutism vanligt hos afro-americans och
hispanics
• Polyuri, polydipsi, hyperfagi!!
• Acantosis nigricans (tecken på insulinresistens)
Behandling:
•
Insulin initialt vid snabbt insjuknande – studier visat att
detta leder till “remission”.
• Metformin
TYP 2 DIABETES hos barn –
komplikationer
• Utvecklade redan vid diagnos –
Retinopati hos 36% i en studie
Mikroalbuminuri hos 22 % i en annan studie
• Uppföljning av riskgrupper är viktig, tex obesa
barn, men görs inte alltid – typ 2 diabetes är
reversibel!
• Behandling av lipidrubbningar hos barn
kontroversiellt
• Hypertension skall behandlas
Yokoyama H et al,
Kidney Int 58; 302, 2000
Vill du läsa mer ?
• Agardh C-D, Berne C, Östman
J: Diabetes, Almqvist och
Wiksell
• Dahlquist G, (2006): Frågor
och svar om diabetes hos barn
och ungdomar
•
SPRI och Barndiabetes-gruppen:
Barn- och ungdoms-diabetes
Vårdprogram nytt 2008
• www.diabetes.se
• www.diabetolognytt.nu
• Karolinska intranätet
barndivisionens akutklinik
-PM
• Svenska Diabetesförbundet:
Bra mat för barn-mat vid
diabetes
• Hanås R: Typ 1 diabetes hos
barn, ungdomar och unga
vuxna- Hur du blir expert på
din egen diabetes- finns på
flera språk
• Svenska Diabetesförbundet
2006: Konsten att bli vuxenOm unga människor med
diabetes
• ISPAD guidelines in many
languages
• www.ispad.org
