Användning av neuroleptika vid schizofreni och schizofreniliknande

Behandlingsrekommendation
Användning av neuroleptika vid schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd, rekommendationer
Dessa behandlingsrekommendationer gäller framför allt schizofreni och liknande tillstånd.
Dessutom har inkluderats kommentarer om andra tillstånd, framför allt sådana där det finns
anledning att begränsa användningen av neuroleptika. Psykiska besvär hos dementa har
behandlats ingående i en tidigare workshop, som publicerades i Information från Läkemedelsverket
nr 3 1994, och diskuteras därför inte närmare här.
Ar
Även om termen antipsykotika numera allmänt används istället för neuroleptika har vi valt att hålla
fast vid den gamla beteckningen, då denna behandlingsanvisning primärt fokuseras på användning
av de klassiska antipsykotiska medlen vid schizofreni.
Källmaterialet för denna workshop har huvudsakligen varit en stor utredning från SBU, som
publiceras den närmaste tiden. Detta källmaterial har kompletterats med en del manuskript, som
framgår av bakgrundsdokumentationen.
ki
Klassificering, diagnostik och vårdnivå
Schizofreni
Schizofreni kan präglas av positiv eller negativ symtomatologi.
ve
Vid misstanke om schizofreni bör patienten remitteras till psykiatriker för slutlig diagnos och
inledning av behandling. Det är viktigt för prognosen att adekvat behandling startar tidigt i
förloppet. Det tar ofta för lång tid (i genomsnitt 2-3 år) innan patienten får riktig diagnos och
behandling.
Viktiga positiva symtom
Hallucinationer
ƒ
Tankeförloppsstörningar
ƒ
Vanföreställningar
Viktiga negativa symtom
ƒ
Känsloavflackning
ƒ
Minskad initiativförmåga
ƒ
Tillbakadragenhet
d
ra
ƒ
Det är i regel förekomst av positiva symtom som leder till kontakt med sjukvården, men bägge
typerna av symtom kan i varierande grad föreligga från debuten. Symtombilden har viss betydelse
för val av terapi.
Man bör skilja mellan primära negativa symtom, som ofta kvarstår som en rest vid kronisk
schizofreni, och sekundära negativa symtom. Därtill förekommer en tredje kategori s k falska
negativa symtom, som kan förekomma vid samtidig depression eller parkinsonism.
Samhällsekonomi
Den totala samhällskostnaden vid schizofreni beräknas till 7 miljarder i Sverige. I Sverige räknar
man med att 60% av utgifterna vid schizofreni är direkt relaterade till hälsovården och
socialtjänsten, varav sjukhus och institutionsbehandling av schizofreni är den tyngsta
utgiftsposten. De resterande 40% är relaterade till indirekta omkostnader som sjukfrånvaro och
förtidspension. Kostnader för läkemedel ligger på under 15% av de totala samhällsekonomiska
omkostnaderna vid schizofreni. Förbättring i compliance/biverkningsprofil/effekt genom användning
av nyare och dyrare neuroleptika kan vara kostnadseffektivt.
Schizofreniliknande sjukdomar
Schizoaffektiv sjukdom
En sjukdom med symtom på både schizofreni och affektiv (manisk-depressiv) psykisk sjukdom.
Ar
Kortvarig psykotisk sjukdom/Akut övergående psykos
Omfattar akuta tillstånd med symtom som kan tyda på schizofreni. Det kan också röra sig om
andra symtomrika akuta tillstånd (omfattar bland annat det som tidigare kallades reaktiv psykos),
där förloppet är kortvarigt och recidivrisken relativt liten.
Paranoid sjukdom/Kroniska paranoida psykoser
Präglas av kroniska vanföreställningar och få andra symtom.
ki
Diagnostik
Baseras initialt på anamnes (patient och anhöriga) och klinisk intervju.
ƒ
Som hjälpmedel i ställningstagandet av en tentativ diagnos i primärvården med tanke på
ve
ƒ
hänvisning till specialist kan utvärderingsschemata vara lämpliga.
ƒ
Specialisten utnyttjar strukturerad diagnostik med hjälpmedel som till exempel SCID och
SCAN.
ƒ
d
ra
Organisation
Det är nödvändigt med ett tätt samarbete mellan primärvård, socialtjänst och den
psykiatriska specialistvården för den enskilda patienten med schizofreni.
ƒ
Samarbetet kan med fördel organiseras som en ansvarsgrupp som regelbundet tar kontakt.
ƒ
Ansvarsgruppen kommer i samarbete med patient och anhöriga att styra hur uppföljningen
sker och säkra kontinuiteten i uppföljningen.
Behandling med neuroleptika
Det saknas säker dokumentation för vissa extrapolerade indikationer. Man bör vara uppmärksam
på att nya antipsykotika kanske ej kan bli föremål för denna extrapolering.
Indikationer
Indikationer för behandling av psykotiska sjukdomar inkluderar:
ƒ
schizofreni
ƒ
schizoaffektiv sjukdom, kortvarig/akut övergående psykos och paranoida syndrom
ƒ
polymorfa psykoser
ƒ
vissa alkohol- och toxiskt utlösta psykoser
ƒ
organiska psykoser med hallucinationer
ƒ
vanföreställningar
ƒ
affektiv sjukdom med vanföreställningar/hallucinationer
Ar
Effekten av neuroleptika är inte tillfredsställande dokumenterad för patienter med kronisk
schizofreni som under lång tid har varit stabila i sin sjukdomsbild. Användningen av neuroleptika
bör hos dessa patienter individualiseras och klinisk erfarenhet tyder på att många sedan klarar sig
bra med en låg dos eller helt utan neuroleptika. Försiktighet med bruk av neuroleptika gäller
särskilt för patienter med psykos som inte i nämnvärd grad är plågade av sina hallucinationer eller
vanföreställningar, speciellt äldre patienter med partiella psykoser (paranoia). Vid paranoid
sjukdom och bestående paranoida psykoser bör neuroleptika användas med varsamhet.
Behandlingsresultatet blir hos några patienter bättre utan neuroleptika.
ki
Återhållsamhet i doseringen krävs dessutom vid behandling av organiska psykoser.
Långtidsbehandling med neuroleptika av patienter med organiska hjärnsjukdomar och hjärnskador
bör om möjligt undvikas, eftersom risken för utveckling av tardiva dyskinesier är ökad. Detsamma
gäller äldre patienter och patienter med psykisk utvecklingsstörning.
ve
Hos äldre med psykoser bör man undvika neuroleptika med antikolinerga egenskaper pga ökad risk
för förvirring.
Neuroleptikabehandling bör i regel inte användas vid:
ångest och spänningstillstånd vid icke-psykotiska sjukdomar
ƒ
sömnproblem
ƒ
depression
ƒ
agitation, till exempel vid depression
ƒ
psykomotorisk oro, aggressivitet och anpassningssvårigheter utan psykotiska symtom hos
d
ra
ƒ
psykiskt utvecklingsstörda, hjärnskadade och dementa
ƒ
abstinens hos alkohol- eller läkemedelsmissbrukare pga risk för krampanfall
ƒ
yrsel
Val av preparat
Den antipsykotiska effekten av de olika neuroleptika (med undantag av klozapin) är väsentligen
densamma, medan övriga farmakologiska effekter och biverkningsprofilen varierar. Föreligger
behov av sedation och sömnreglering bör detta framför allt ske med bensodiazepiner eller liknande
läkemedel alternativt med neuroleptika med sederande effekt istället för större doser
lågdosneuroleptika.
Dosering
ƒ
De rekommenderade doserna gäller yngre och somatiskt friska patienter.
ƒ
Hos äldre och hos patienter med samtidig somatisk sjukdom bör lägre dos prövas.
ƒ
Serumkoncentrationsbestämning kan användas för att bedöma eventuell över- eller
underdosering.
ƒ
På grund av interaktionsrisken bör lägre dos ofta ges till patienter som får
kombinationsbehandling, speciellt med antidepressiva.
ƒ
De flesta svarar på en dygnsdos upp till 6-8 haloperidolekvivalenter (se Tabell), men högre
doser kan bli nödvändiga i enskilda fall.
ƒ
Det finns en klinisk erfarenhet att några patienter kan ha nytta av extremt höga doser. Det
är dock inte dokumenterat att höga doser ger generellt bättre antipsykotiskt svar än lägre
doser.
Ar
Tabell : Ekvipotens för antipsykotika
Flufenazin
2
Flupentizol
1
Klorpromazin
Klorprotixen
1
50
50
50
Levomepromazin 50
40
Perfenazin
4
Periciazin
5
Pimozid
1
Prokloperazin
10
Risperidon
1
Tioridazin
50
Zuklopentixol
5
Behandling av akut psykos
d
ra
Metylperon
ve
Klozapin
ki
Haloperidol
Förstagångspsykos
Patienten bör observeras i cirka en vecka om tillståndet tillåter innan farmakologisk akutbehandling
sätts in. Detta visar om medikamentell behandling verkligen är indicerad. Några patienter
förbättras spontant, medan andra måste motiveras för att acceptera behandlingen. Peroral
behandling kan - om patienten inte är psykomotoriskt orolig - börja med till exempel perfenazin 8
mg eller haloperidol 2 mg dagligen eller motsvarande dos av andra lågdospreparat. Vid
psykomotorisk oro kan det vara aktuellt med högre doser eller kombination med t ex en
bensodiazepin, men värdet av detta är omdiskuterat. Dosen ökas gradvis under en vecka till
förmodad effektiv dos, som vanligtvis bör ligga så lågt att patienten inte upplever extrapyramidala
biverkningar. Vid bristande svar efter fyra veckors behandling med vanligen adekvat dosering bör
plasmakoncentrationen bestämmas och doseringen justeras därefter. Om nödvändigt kan man
överväga att ge zuklopentixolacetat intramuskulärt.
Bristande effekt
Ar
Vid bristande effekt väljer många kliniker att mäta serumkoncentrationen redan efter de initiala
fyra veckorna med relativt låg dosering. Andra prövar först upptrappning av dosen. Strategin beror
i viss mån på patientkategorin. Det är inte fastställt hur hög dos som kan prövas utan stöd av
serumkoncentrationsmätningar, men en nivå på 16 mg haloperidolekvivalenter föreslås som ett
maximum. Det bör undersökas om en förmodad effektbrist beror på extrapyramidala biverkningar
på grund av för hög dosering, till exempel vid akatisi. Man finner i sådana fall hög
serumkoncentration. Oväntat låg koncentration tyder på att patienten inte tagit sina läkemedel
eller på snabb metabolism. Vid bristande compliance kan man överväga att ge zuklopentixolacetat
intramuskulärt. Behandlingen kan efter gällande lagar och föreskrifter, om nödvändigt, ske mot
patientens vilja vid allvarliga psykotiska tillstånd med agitation, psykomotorisk oro och aggression.
Om injektionsbehandling är nödvändig bör man välja ett lågdosneuroleptikum (ej depotpreparat).
Om patienten inte svarar på behandlingen trots adekvat serumkoncentration bör diagnosen
omvärderas. Förutsatt att diagnosen ligger fast och serumkoncentrationen är tillfredsställande kan
man välja mellan flera strategier, varav de mest aktuella kommenteras här. Det saknas
dokumentation som visar vilken strategi som är bäst.
ki
Högre dos av samma medel: Om detta ska prövas beror bland annat på vilken startdos som valts.
Vid höga serumkoncentrationer ökar biverkningsrisken markant, men om den terapeutiska effekten
ökar i motsvarande grad är otillfredsställande dokumenterat.
ve
Byte till ett annat standard neuroleptikum, dvs ej klozapin (från lågdos- till högdosneuroleptikum
eller vice versa): Denna strategi är också ofullständigt dokumenterad.
d
ra
Byte till klozapin: Värdet av detta är väldokumenterat. På grund av biverkningsprofilen är klozapin
inte lämpligt för alla patienter. Patienter som svarar på klozapin gör detta i allmänhet inom loppet
av en månads behandling. Längre behandlingsförsök än tre månader är sällan av värde, såvida
man inte observerat någon terapeutisk effekt. Om monoterapi med klozapin inte verkar bör man
omvärdera diagnosen för fortsatta behandlingsåtgärder.
Kombinationsbehandling med ett neuroleptikum (ej klozapin) och andra medel: Det saknas fullgod
dokumentation avseende effekten vid kombinationsbehandling, men det finns enskilda rapporter
som tyder på att patienter som inte svarar på monoterapi kan ha glädje av denna typ av
behandling, speciellt vid akuta psykoser. Strategin bör i varje enskilt fall utgå från situationen.
Affektivitet, aggressivitet eller periodicitet i symtomatologin kan tala för en kombination med
litium, eventuellt ett antiepileptikum (karbamazepin eller valproat). Hos patienter med ångest
och/eller hallucinationer som framträdande symtom kan tilläggsbehandling med ett bensodiazepin
vara av värde för patienten. Det finns viss dokumentation som talar för tilläggseffekt av kognitiv
psykoterapi.
Akut försämring av känd psykos
Utlösande faktorer av psykologisk, somatisk eller social art bör kartläggas. Läkemedelsanamnes
och läkemedelsserumkoncentrationsbestämning bör tas för att bedöma om patienten har tagit sina
läkemedel enligt ordination. Vanligen bör patienten fortsätta med samma preparat som tidigare,
eventuellt i något högre dos initialt. Om patienten tidigare använt depotneuroleptika kan denna
behandling starta på nytt, eventuellt med tillägg av peroral behandling några dagar. Patienter med
recidiv som tagit sina läkemedel som ordinerat bör i första hand observeras på samma dos några
dagar. Om patienten inte blir bättre föreslås en försiktig dosökning.
Underhållsbehandling
När samarbetet med patient och anhöriga är gott kan de anhöriga gärna rådfrågas vid
dosjusteringen.
Förstagångspsykos (positiva symtom)
Ar
Vid snabbt uppnådd symtomfrihet vid förstagångspsykos bör behandling med samma dos ske i
minst tre månader. Om en förstagångsschizofren patient har svarat snabbt och fullständigt på
moderat eller låg dos kan det vara rimligt att trappa ned till seponering efter cirka ett års
behandling.
En patient som reagerar långsamt och ofullständigt på akutbehandlingen eller som har frekventa
recidiv bör behandlas i flera år. Livslång behandling kan bli nödvändig. Monoterapi är regel och
behandlingen fortsätter vanligen med samma läkemedel.
ki
Förstagångsbehandling (negativa symtom)
Vid övervägande negativa symtom ges i första hand låg dos av ett vanligt lågdosneuroleptikum.
Falska negativa symtom med parkinsonism förekommer vid för höga doser.
ve
Om patienten är i mycket gott psykiskt tillstånd kan dosen reduceras försiktigt efter 3-6 månader,
medan man noggrant följer symtomatologin.
Underhållsbehandling bör fortsätta i minst två år efter den första psykotiska episoden.
Vid recidiv rekommenderas underhållsbehandling i minst fem år. Livslång underhållsbehandling kan
också här bli nödvändig.
d
ra
Strategi för bestämning av lägsta effektiva dos vid långtids underhållsbehandling
Patienten förutsätts vara stabiliserad efter akutbehandlingen. Det kan vara nödvändigt med
uppjustering av dosen i krissituationer med motsvarande nedjustering i lugna faser.
För att i största möjliga mån undvika biverkningar bör man i underhållsfasen eftersträva
behandling med minsta effektiva dos och vanligen med ett icke-sederande medel. Dosen har i en
rad studier legat på omkring 6 mg haloperidolekvivalenter. Några behöver mer, andra klarar sig
med lägre doser. I de flesta fall kan man uppnå tillfredsställande antipsykotisk effekt utan
extrapyramidala biverkningar.
Dosreduktion bör ske stegvis och långsamt. Intervallen mellan varje dosreduktion bör i varje fall
vara så långt att patientens serumnivå når nytt steady state (upp till en vecka vid peroral
behandling). Snabb dosreduktion ökar risken för återfall och i allmänhet kan man rekommendera
långa intervall mellan dosreduktionerna, t ex en reduktion på 20% var tredje månad.
Om patienten har extrapyramidala biverkningar bör dosen så snabbt som möjligt utifrån den
kliniska bilden reduceras till under biverkningsgränsen. I de fall detta inte låter sig göras kan det
bli nödvändigt att behandla extrapyramidala biverkningar med läkemedel eller byta till medel som
ger lägre frekvens extrapyramidala biverkningar, eventuellt klozapin. Tillfredsställande resultat kan
inte alltid uppnås och långvarigt bruk av antikolinerg tilläggsmedicinering med eventuella
ytterligare biverkningar av kognitiva eller annat slag kan bli resultatet.
Vid bestämning av minsta effektiva dos bör man vara observant på tidiga tecken på återfall. Dessa
är ofta individspecifika.
De vanligaste tecknen på hotande återfall är:
ƒ
sömnrubbningar
ƒ
nedstämdhet
ƒ
koncentrationssvårigheter
ƒ
misstänksamhet
ƒ
tillbakadragenhet
Ar
Exempel på lägsta effektiva dos är:
Haloperidol 2 mg
ƒ
Klorpromazin 100 mg
ƒ
Klozapin 100 mg
ƒ
Perfenazin 8 mg
ki
ƒ
Depotpreparat
ve
ƒ
Depotbehandling kan säkra konstant medicinering av patienter som av olika anledning inte
klarar av att medverka vid sin egen medicinering eller glömmer att ta läkemedlet.
ƒ
Depotbehandling är också ett alternativ för patienter som har svårt att nå terapeutiska
koncentrationer vid hög oral dosering.
Några patienter föredrar denna typ av behandling.
ƒ
Behandling med depotneuroleptika bör övervägas för patienter med frekventa återfall, vare
d
ra
ƒ
sig det gäller övervikt av positiva eller negativa symtom.
ƒ
Vid depotbehandling är det viktigt att jämföra koncentrationsmätningar i början och slutet
av doseringsintervallet, speciellt hos patienter som har svårt att berätta om sina
biverkningar.
Serumkoncentrationsbestämningar
Serumkoncentrationsbestämning är ett hjälpmedel för att optimera doseringen av neuroleptika,
men får inte styra behandlingen. För lågdospreparat och klozapin föreligger relativt god
dokumentation för ett sammanhang mellan serumkoncentration och effekt, men det är osäkert om
det finns ett egentligt s k terapeutiskt fönster.
Grupp/preparat
Molekylvikt*
Dygnsdos (mg)
"Terapeutiskt område" (nmol/l)
Klorpromazin
356
50-400
85-280
Klozapin
327
200-400
1 050-?
Tioridazin
371
50-400
650-2 000
Flufenazin
473
1-10
0,4-4
Flupentixol
470
3-20
2-8
Haloperidol
376
1-15
10-40
Perfenazin
404
8-24
2-6
Zuklopentixol
474
10-50
7-30
Risperidon +
410
4-8
70-140*
Högdosneuroleptika
Lågdosneuroleptika
Ar
9-OH-risperidon
ki
Omräkning från vikt/volymenheter till SI-enheter görs enligt följande formel:
(µg/ml) x (1 000/molekylvikt ) = µmol/l
*Baserat på en kombination av dos-responsstudier och preliminära TDM-data
ve
Indikationer för serumkoncentrationsbestämning
ƒ
Bristande effekt vid standarddos.
ƒ
Oväntat mycket biverkningar i förhållande till dos.
ƒ
Läkemedelsinteraktioner (se FASS). Exempel:
paroxetin och fluoxetin hämmar omsättningen av neuroleptika
ƒ
cimetidin hämmar omsättningen av neuroleptika
ƒ
antiepileptika och rifampicin kan i varierande grad minska serumkoncentrationen
av neuroleptika.
ƒ
d
ra
ƒ
Särskilda patientkategorier (patienter med nedsatt leverfunktion, barn, äldre, gravida,
ammande mödrar).
Det kan också vara aktuellt att mäta serumkoncentrationer i stabil fas för att etablera ett
individuellt terapeutiskt område.
De flesta neuroleptika metaboliseras via enzymer som visar stor individuell variation (genetisk
polymorfism). Cirka 7% av befolkningen har långsam nedbrytning av neuroleptika. Detta kan
medföra ökad risk för biverkningar. Cirka 2% av befolkningen har betydligt ökad nedbrytning av
neuroleptika. Hos dessa finner man låga serumkoncentrationer och dålig effekt. Dessa patienter
riskerar att bli underbehandlade och ska ges betydligt högre doser än vanligt. Det finns metoder
att bestämma genotyp, men den kliniska betydelsen av dessa test är ännu inte helt fastställd.
Graviditet
ƒ
De hormonella förändringarna vid graviditet tycks ha en positiv effekt på
sjukdomstillståndet, varför dosreduktion bör övervägas.
ƒ
Det finns inga vetenskapliga hållpunkter för att konventionella neuroleptika skulle vara
teratogena.
ƒ
När det gäller risperidon och klozapin har man inte tillräckligt lång erfarenhet för att kunna
säga något om den teratogena risken.
ƒ
Det har rapporterats neurologiska symtom hos nyfödda barn till neuroleptikabehandlade
mödrar i form av extrapyramidala symtom och så kallade mjuka neurologiska tecken.
Symtomen debuterar inom några timmar till dagar efter födseln och försvinner inom loppet
av 2-8 månader. Bestående neurologiska symtom har inte beskrivits.
ƒ
Det finns inte någon känd skillnad mellan olika konventionella neuroleptika med hänsyn till
Ar
postnatala komplikationer hos barnen.
ƒ
Om situationen tillåter bör man överväga att minska dosen ytterligare den sista månaden,
då risken för uppträdande av neurologiska symtom hos barnet förefaller ha samband med
dos och exponering under denna period.
Nyfödda har reducerad förmåga att metabolisera neuroleptika.
ƒ
Efter födseln bör kvinnans dos bedömas på nytt på grund av risken för försämring av
ki
ƒ
tillståndet post partum.
ƒ
Om en gravid kvinna med schizofreni önskar föda sitt barn saknas underlag för att avbryta
graviditeten, även om man anser det nödvändigt att fortsätta behandlingen med
ƒ
ve
neuroleptika.
Adekvat information om risken med neuroleptikabehandling under graviditet och om risken
för återfall vid utsättning bör ges.
ƒ
Det är viktigt att patienten följs upp frekvent under hela graviditeten.
Amning
Fördelarna med amning för mor och barn bör vägas mot den eventuella risken, som anses
vara relativt liten.
ƒ
d
ra
ƒ
Neuroleptika passerar över till barnet via modersmjölken i små mängder (cirka 1% av
moderns dos per kilo kroppsvikt) och risken för påverkan på barnet förefaller liten vid
moderata doser.
ƒ
Exempel på neuroleptikados till barn som ammas vid 1% överföring via modersmjölken:
moderns dos: 1 mg/kg, barnets dos 10 g/kg.
ƒ
Om modern önskar amma bör barnet för säkerhets skull observeras avseende sedativa och
extrapyramidala effekter.
Behandling av äldre
Indikationer
Dokumentationen avseende behandling med neuroleptika vid funktionella psykoser hos äldre
(schizofrena/parafrena psykoser, manier, psykotiska depressioner) är relativt god. Psykotiska
symtom vid åldersdemens kan vara indikation för behandling med neuroleptika.
Den vetenskapliga dokumentationen är däremot tveksam när det gäller behandling av konfusion
och demens utan klara psykotiska symtom. Åldersdemens är i sig ingen indikation för behandling
med neuroleptika, inte heller oro, ångest och sömnproblem hos äldre.
Äldre patienter med psykos, som inte i nämnvärd grad plågas av sina hallucinationer eller
vanföreställningar, ska inte behandlas med neuroleptika. Detta gäller speciellt patienter med
monosymtomatiska psykoser (paranoia) och eventuellt kroniskt stabila patienter med schizofreni.
Dessa patienter kan i vissa fall uppnå större livskvalitet utan än med neuroleptika.
Hos patienter med kronisk schizofreni som inte haft återfall på 10-15 år bör man överväga
utsättande (nedtrappning) av neuroleptikabehandlingen. Det är mindre risk för återfall ju äldre
patienten är.
Ar
Val av läkemedel
Valet av läkemedel sammanhänger med biverkningsprofilen. Till patienter med försämrad
gångfunktion bör man vara försiktig med att ge högpotenta medel på grund av extrapyramidala
biverkningar. Patienter med hjärt- och kärlsjukdom bör inte behandlas med lågpotenta
neuroleptika på grund av risken för vegetativa biverkningar, till exempel blodtrycksfall. Generellt
bör man vara försiktig med användning av tioridazin och pimozid på grund av risken för arytmi.
ki
Dosering
Hos äldre är farmakokinetiken och -dynamiken förändrad. Hos de äldsta (>75 år) bör dosen vara
låg - 30-50% av vanlig dos - och bör omprövas fortlöpande.
ve
Biverkningar, speciella problemställningar vid behandling av äldre
Extrapyramidala biverkningar av neuroleptika är både vanligare och allvarligare hos äldre än hos
unga. Särskilt gäller detta tardiva dyskinesier, men inte akuta dystonier. Blodtrycksfall av
lågpotenta neuroleptika är också ett betydligt större problem hos äldre än hos unga på grund av
risken för fall. Antikolinerga biverkningar är likaledes ett större problem hos äldre.
Psykosocial behandling
Kombinationen läkemedelsbehandling och adekvat psykosocial behandling ger det bästa
d
ra
ƒ
resultatet med hänsyn till funktionsnivå och livskvalitet.
ƒ
Optimal läkemedelsbehandling är en förutsättning för ett gott utfall av psykosociala
åtgärder.
ƒ
Psykosociala åtgärder med dokumenterad effekt utgörs av:
ƒ
psykoedukativa åtgärder (lära patient och familj att hantera sjukdom och interna
relationer)
ƒ
anpassade psykoterapiformer
ƒ
social färdighetsträning och rehabilitering
Namnnyckel
Substans
Preparatnamn
Fentiazinderivat
Dixyrazin
Esucos
Pacinol
Flufenazin
Siqualone
Siqualone decanoat
Hibernal
Klorpromazin
Hibernal Retard
Hibernal-embonat
Ar
Levomepromazin
Nozinan mite
Nozinan-embonat
Trilafon
Trilafon dekanoat
ki
Perfenazin
Nozinan
Trilafon prolongatum
Periciazin
Tioridazin
Butyrofenoderivat
Melperon
Tioxantenderivat
Flupentixol
Klorprotixen
Mallorol
Mallorol Retard
Haldol
Haldol Depot
d
ra
Haloperidol
Stemetil
ve
Proklorperazin
Neulactil
Buronil
Fluanxol
Fluanxol Depot
Truxal
Cisordinol
Zuklopentixol
Cisordinol Depot
Cisordinol-Acutard
Difenylbutylpiperidinderivat
Pimozid
Dibensodiazepiner
Orap
Klozapin
Leponex
Litium
Litium
Litarex
Övriga
Risperidon
Risperdal
Ar
d
ra
ve
ki
APPENDIX
Säkerhetsvärdering avseende neuroleptikabehandling
Extrapyramidala biverkningar
Schizofrena patienter uppvisar i betydande utsträckning "soft neurological signs", som inte är
förorsakade av neuroleptika utan beror på den schizofrena grundsjukdomen. I material av
obehandlad schizofreni har till exempel rapporterats rigiditet (21%), bradykinesi (12%) och tremor
(37%), vilket försvårar diagnostiken av neuroleptikainducerade extrapyramidala biverkningar.
Ar
Under neuroleptikabehandling uppträder en rad oönskade motoriska bieffekter: parkinsonism,
dystonier, akatisier ("motorisk oro"), dyskinesier samt i sällsynta fall det maligna
neuroleptikasyndromet. Det är av vikt att klinikern lär sig skilja mellan akuta och tardiva
extrapyramidala syndrom. Parkinsonism, dystoni, akatisier och dyskinesier förekommer dels i akut
form av några timmars duration, dels efter någon tids behandling i tardiv form där symtomen
kvarstår i månader efter utsättning av neuroleptika. De tardiva symtomen framkommer ofta först
efter utsättning eller dosreducering av neuroleptika. Efter kronisk behandling och speciellt hos
gamla patienter kan den tardiva dykinesin bli irreversibel.
ki
ve
De kliniskt observerbara symtomen i sig själva ger i regel ingen möjlighet till att skilja mellan
tardiv och akut. Noggrann observation i samband med dosändringar eller utsättande av
neuroleptika är i regel nödvändig för att klinikern skall kunna skilja mellan exempelvis akut akatisi
(symtomen avtar eller försvinner vid utsättning) och tardiv akatisi (symtomen förblir oförändrade
eller ökar under den första tiden efter utsättning eller dosreduktion).
d
ra
Den kliniker som lärt sig skilja mellan tardiva och akuta syndrom kan bättre anpassa doseringen av
neuroleptika och vet när de måste seponeras helt. Risken att tardiva symtom kan maskeras av nya
neuroleptikadoser samt behovet av dosreducering vid förekomst av störande akuta syndrom är
viktiga kunskaper vid neuroleptikabehandling. Den behandlande läkaren gör klokt i att göra sig
förtrogen med någon skattningsskala för mätning och diagnostik av extrapyramidala motoriska
symtom. Tillgången till en sådan skattningsskala i det kliniska vardagsarbetet förbättrar observans
och diagnostik. Den nyligen utvecklade danska St Hans-skalan kan t ex rekommenderas.
Behandlingen av tardiva syndrom kräver lång observationstid. Tardiv dyskinesi kan sakta gå i
retur, ej endast efter utsättning av neuroleptika utan även efter viss dosreduktion. I vissa fall kan
reduktion av symtomen pågå i upp till sju år Prognosen för den enskilda patienten med tardiv
dyskinesi är alltså länge oviss.
Farmakoterapi kan i vissa fall med extrapyramidala syndrom vara till hjälp både för diagnostik och
behandling. Akut dystoni (ett understundom livhotande tillstånd) svarar t ex prompt på antikolinerg
medikation.
Akatisi är ett tillstånd som i regel är förenat med svår inre oro, vilket avspeglas genom den
motoriska rastlösheten. De subjektiva obehagen förenade med akatisi är den främsta orsaken till
compliance-problem under pågående neuroleptikabehandling. Det har rapporterats att akatisi
kunnat leda till såväl suicidförsök som utbrott av aggressivitet. Akatisisymtom kan ofta reduceras
med betablockerande propanolol.
Det sällsynta maligna neuroleptikasyndromet, som i regel uppkommer under behandlingens första
veckor, inleds med snabbt ökande motoriska symtom: dyskinesier följs av ökande rigiditet som når
akinesinivåer där även passiv böjning av patientens leder möter stort motstånd, tills extremiteten
plötsligt ger efter (lead pipe phenomenon). Kroppstemperaturen stiger till höga nivåer och
patienten måste 1) omedelbart avbryta all neuroleptikamedicinering samt 2) förpassas till
intensivvårdsavdelning där han behandlas med dopaminagonister, kalciumkanalblockare,
betareceptorblockare m m. Samma symtom ses i övrigt vid akut dödlig katatoni (mycket sällsynt),
som inte är neuroleptikainducerad.
Frågan om vissa av de klassiska neuroleptika ger mindre besvärande extrapyramidala biverkningar
är ej helt lätt att besvara. Melperon är i Sverige ej registrerat för psykosbehandling men är ett
preparat av butyrofenonstruktur som sällan rapporterats ge upphov till dyskinesier, ehuru det
användes mycket i åldringsvården, där dyskinesiproblemen med de vanliga antipsykosmedlen är
speciellt påfallande.
Ar
I övrigt ställs förhoppningarna till de nya antipsykosmedlen, där klozapin utgör modellsubstansen.
Då klozapin har välkända problem förknippade med benmärgstoxicitet, är intresset stort för nya
preparat. Det först registrerade, risperidon (en kombinerad dopamin D2- och 5HT2-antagonist),
har uppvisat något lägre benägenhet att framkalla parkinsonism i terapeutiskt effektiva
dosområden än jämförelsespreparatet haloperidol. Huruvida risperidon kommer att visa sig
gynnsammare med avseende på övriga extrapyramidala biverkningar vet man ännu inte.
ki
För närmare detaljer beträffande extrapyramidala symtom hänvisas till SBUs publikation om
neuroleptikabehandling (under publicering).
Kardiovaskulära biverkningar
d
ra
ve
Neuroleptika kan orsaka hjärtarytmier, s k proarytmisk effekt. De förlänger refraktärperioden i
impulsöverledningen i hjärtat, vilket ses som EKG-förändringar i form av abnorma T- och U-vågor
och/eller en förlängd QT-tid. Risk finns för livshotande ventrikulära arytmier men en stor andel av
patienterna kan ha EKG-förändringar utan att få hjärtarytmi. Dessa uppträder oftast inom dagar
eller några veckor efter insatt behandling eller dosökning och kan orsaka symtom som exempelvis
yrselattacker, konfusion, synkope eller krampanfall. Om arytmi debuterar efter längre tids
behandling beror det ofta på att andra bidragande orsaker har tillkommit. Den absoluta risken för
hjärtarytmi med olika neuroleptika är okänd och kunskapen bygger på experimentella studier,
mindre uppföljningsstudier eller fallbeskrivningar.
Risken är dokumenterad för tioridazin och pimozid men uppgifter finns även för klorpromazin,
haloperidol och klozapin.
Det är viktigt att hitta patienter som har en medfödd eller förvärvad förlängning av QT-tiden,
eftersom de har en ökad risk för hjärtarytmi under behandling med proarytmiska läkemedel.
Förvärvad QT-förlängning ses vid ischemisk hjärtsjukdom (inklusive akut hjärtinfarkt), hjärtsvikt,
myokardit, elektrolytrubbning (särskilt hypokalemi) eller använding av proarytmiska läkemedel.
Sådana patienter bör normalt ej behandlas med tioridazin eller pimozid och vid behandling med
neuroleptika bör man använda lägre doser samt följa upp behandlingen med EKG inom något dygn.
Ortostatisk hypotension, särskilt att beakta för högdosneuroleptika, medför en ökad risk för
komplikationer, särskilt hos patienter med hjärtsjukdom och hos äldre.
Blodbiverkningar
Alla neuroleptika kan sannolikt orsaka neutropeni. Milda former är relativt vanliga medan den
allvarligare formen agranulocytos uppträder i en frekvens mindre än 1/5 000 behandlingsår och
kan medföra livshotande infektioner hos patienten. Reaktionen är vanligtvis reversibel.
Agranulocytos är dock en vanlig komplikation till klozapin och uppträder i cirka 1/250
behandlingsår. En veckovis blodmonitorering rekommenderas för klozapin under de första 18
veckorna och därefter månadsvis. Patienten skall alltid informeras om symtom på agranulocytos,
dvs bl a tonsillit eller hög feber.
Leverbiverkningar
Lätt förhöjda transaminasvärden är vanligt vid behandling med neuroleptika. Hos flertalet patienter
normaliseras detta under fortsatt behandling eller kvarstår oförändrat och utgör ingen
kontraindikation för fortsatt behandling, men en regelbunden monitorering av levervärden bör då
genomföras. Klorpromazin orsakar en mer frekvent leverpåverkan som oftast debuterar under de
första 1-2 månaderna av behandlingen. I sällsynta fall kan en mer allvarlig biokemisk och/eller
symtomgivande leverskada utvecklas och behandlingen skall då utsättas eller så kan man följa
levervärden veckovis efter konsultation av invärtesmedicinsk specialist.
Ar
d
ra
ve
ki
Deltagarförteckning
Användning av neuroleptika vid schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd
Ass lege Trond Aamo
DMF, farma/toks Regionsykehuset i Trondheim, Trondheim
Professor Björn Beermann
Läkemedelsverket, Uppsala
Avdelingsoverlege Asgeir Bragason
Alderspsykiatrisk avdeling, Asker
Ar
Info sekr Christina Brandt
Läkemedelsverket, Uppsala
Professor Alv V Dahl
Universitetsenheten Aker sykehus, divisjon psykiatri, Gaustad, Oslo
ki
Overlege Gaut Gadeholt
Statens legemiddelkontroll, Oslo
ve
Professor Lars Gunne
Läkemedelsverket, Uppsala
Overlege Tordis Sørensen Høifødt
Avd. Sør I Åsgård psykiatriske sykehus, Tromsø
Forskarassistent Dick Jonsson
CMT, Universitetet i Linköping, Linköping
Rådgiver Bente R Karlsson
Statens legemiddelkontroll, Oslo
d
ra
Overlege Hugo Jørgensen
Blåbærlia Sandviken sykehus, Bergen
Allmennpraktiker Kirsten Valebjørg Knutsen
Resenborg legesenter, Oslo
Professor Odd Lingjærde
Avd IV Gaustad sykehus, Oslo
Med dr Eva Lindström
Institutionen för psykiatri Akademiska sjukhuset, Uppsala
Professor Leif Lindström
Psykiatriska forskningsenheten Centrallasarettet, Västerås
Docent Ulf Malm
Institutionen för klinisk neurovetenskap Avdelningen för psykiatri Göteborgs universitet Området
för psykiatri Shalgrenska sjukhuset, Göteborg
Førsteamanuensis Ingrid Matheson
Institutt for farmakoterapi, Oslo
Doktor Örjan Mortimer
Läkemedelsverket, Uppsala
Professor Bo Odlind
Läkemedelsverket, Uppsala
Professor Stein Opjordsmoen
Avdeling for akutt psykiatri Ullevål sykehus, Oslo
Ar
Informationskonsulent Heidi Reinnel
Statens legemiddelkontoll, Oslo
Avdelingsoverlege Ole Herman Robak N
Vestfold psykiatriske senter, Holmestrand
ki
Projektsamordnare Sten Thelander
SBU, Stockholm
ve
Avd overlege Gerd Ragna Bloch Thorsen
Rogaland psykiatriske sykehus Avd Stavanger, Stavanger
Allmennpraktiker Olav Thorsen
Stavanger
Konsulent Inger Vågen
Statens legemiddelkontroll, Oslo
d
ra
Med dr Ing-Marie Wieselgren
Institutionen for psykiatri Ulleråker Akademiska sjukhuset, Uppsala
Professor Frits Axel Wiesel
Institutionen för psykiatri Akademiska sjukhuset, Uppsala
Docent Börje Wistedt
Norrorts psykiatriska klinik Danderyds sjukhus, Danderyd
Rådgiver Atle Wærsted
Statens legemiddelkontroll, Oslo