VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 1 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Vårdprogam – Vuxenpsykiatri Västmanland Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 3 (57) Psykosvård - Schizofrenivård INNEHÅLL 1 INLEDNING ................................................................................................. 7 2 PSYKOSBEGREPPET ..................................................................................... 9 2.1 Diagnosgrupper ...................................................................................................9 2.2 Allmänt psykostillstånd .......................................................................................9 2.3 Stress och sårbarhet ......................................................................................... 10 2.4 Sjukdomsfaser .................................................................................................. 10 2.5 Schizofreni ........................................................................................................ 10 2.6 Långtidssjuka med psykossjukdom .................................................................. 11 3 VÅRDKEDJAN ........................................................................................... 12 3.1 Organisation ..................................................................................................... 12 3.2 Arbetssätt för öppenvården ............................................................................. 13 3.3 Case management/multidimensionella team .................................................. 14 3.4 Psykiatriska akutmottagningen ........................................................................ 15 3.4.1 Startanteckning ................................................................................................ 15 3.4.2 Nya patienter ................................................................................................... 15 3.4.3 Kända patienter ................................................................................................ 15 3.5 Heldygnsvård .................................................................................................... 16 3.5.1 Avdelningar för akut heldygnsvård .................................................................. 17 3.6 Tvångsvård ....................................................................................................... 17 3.7 Samverkan heldygnsvård – öppenvård ............................................................ 18 3.8 Mellanvårdsformer .......................................................................................... 18 3.8.1 Behandlingsenheten Lövhaga .......................................................................... 18 3.8.2 Gruppbehandlingen Lövhaga ........................................................................... 19 3.9 Vårdplan ........................................................................................................... 19 3.9.1 Samordnad Individuell Plan - SIP...................................................................... 20 3.9.2 Delaktighet – Delat beslutsfattande ................................................................ 21 3.10 Återfallsprevention .......................................................................................... 22 3.10.1 Följsamhet ........................................................................................................ 22 3.10.2 Åtgärder vid bristande följsamhet till vårdplanen ........................................... 23 3.10.3 Avslutning av vårdkontakt................................................................................ 23 3.11 Behandlingens mål ........................................................................................... 23 3.11.1 Remission ......................................................................................................... 23 4 SJÄLVMORDSPREVENTION........................................................................ 24 5 FAMILJ – NÄRSTÅENDE - DELAKTIGHET ..................................................... 24 5.1 Familj och nätverk ............................................................................................ 24 5.1.1 Sekretess .......................................................................................................... 25 5.2 Familjesamtal/familjeintervention................................................................... 25 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 4 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 5.3 Anhörig - närståendestöd ................................................................................ 25 5.4 Barn till föräldrar med psykossjukdom ............................................................ 25 5.4.1 Vuxenpsykiatrins ansvar gällande barn till psykiskt sjuka................................ 26 5.5 God man – förvaltare ....................................................................................... 26 6 UTREDNING/BEDÖMNING ........................................................................ 27 6.1 Medicinsk utredning ........................................................................................ 27 6.1.1 Anamnes - Uppgifter att inhämta .................................................................... 27 6.1.2 Symtom vid psykossjukdom ............................................................................. 29 6.2 Psykiatrisk omvårdnadsbedömning ................................................................. 30 6.3 Psykologisk utredning ...................................................................................... 30 6.3.1 Tillvägagångssätt .............................................................................................. 30 6.3.2 Metoder ........................................................................................................... 31 6.4 Arbetsterapeutisk bedömning ......................................................................... 31 6.5 Sjukgymnastisk bedömning.............................................................................. 31 6.6 Social kartläggning/utredning .......................................................................... 32 6.6.1 Tillvägagångssätt .............................................................................................. 32 7 SOMATISK SJUKLIGHET ............................................................................. 32 7.1 Hälsokontroll .................................................................................................... 33 7.2 Hälsosamtal ...................................................................................................... 33 7.2.1 Tillvägagångssätt Hälsokontroll........................................................................ 33 7.2.2 Provtagning - rutin ........................................................................................... 34 7.2.3 Uppföljning av hälsokontroll och hälsosamtal ................................................. 34 7.3 Tandvård .......................................................................................................... 35 7.3.1 Allmänt tandvårdsstöd ..................................................................................... 35 7.3.2 Nödvändig tandvård ......................................................................................... 35 7.4 Särskilt tandvårdsstöd ...................................................................................... 35 7.4.1 Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift ........................................................... 36 7.4.2 Särskilt tandvårdsbidrag (STB) ......................................................................... 36 8 SAMSJUKLIGHET – PSYKOSSJUKDOM OCH MISSBRUK................................ 36 9 RISKBEDÖMNINGAR ................................................................................. 37 9.1 Körkort ............................................................................................................. 37 9.2 Vapen ............................................................................................................... 37 9.3 Farlighet ........................................................................................................... 38 10 BEHANDLINGSINSATSER ........................................................................... 38 10.1 Läkemedelsbehandling..................................................................................... 38 10.1.1 Medicinering .................................................................................................... 38 10.1.2 Biverkningar ..................................................................................................... 39 10.1.3 Dosering ........................................................................................................... 39 10.1.4 Behandlingstid.................................................................................................. 40 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 5 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 10.1.5 Klozapin ............................................................................................................ 40 10.2 Tabell för rekommenderad dos av vanliga neuroleptika. ................................ 41 10.3 Tilläggsmedicinering ......................................................................................... 42 10.4 Psykiatrisk omvårdnad ..................................................................................... 42 10.5 Psykologisk behandling .................................................................................... 43 10.5.1 Kognitiv beteendeterapi................................................................................... 44 10.5.2 Bedömningsinstrument.................................................................................... 44 10.6 Social färdighetsträning ................................................................................... 45 10.7 Kognitiv träning ................................................................................................ 45 10.8 Psykopedagogiska insatser............................................................................... 45 10.9 Psykosociala insatser ........................................................................................ 46 10.10 Arbetsterapeutiska insatser ............................................................................. 46 10.10.1 Arbetsterapeutisk behandling ................................................................. 47 10.10.2 Kognitiva hjälpmedel ............................................................................... 47 10.11 Sjukgymnastisk behandling .............................................................................. 47 10.11.1 Basal Kroppskännedom ........................................................................... 47 10.11.2 Avspänningstekniker ............................................................................... 48 10.11.3 Fysisk aktivitet ......................................................................................... 48 11 SAMVERKAN MED KOMMUNEN ............................................................... 48 11.1 Socialtjänstlagen - SoL ...................................................................................... 48 11.2 LSS .................................................................................................................... 48 11.3 Samverkan mellan landsting och kommun ...................................................... 49 12 SAMVERKAN MED ÖVRIGA VÅRDGRANNAR .............................................. 50 12.1 Primärvården.................................................................................................... 50 12.2 Barn- och ungdomspsykiatrin .......................................................................... 50 12.3 Heldygnsvård .................................................................................................... 50 12.4 Rättspsykiatrin.................................................................................................. 50 13 BRUKARINFLYTANDE ................................................................................ 51 13.1 Personligt ombud ............................................................................................. 51 13.2 Brukarråd.......................................................................................................... 51 13.3 Brukarinflytande............................................................................................... 52 13.4 Brukarorganisationer i Västmanland ............................................................... 52 13.4.1 RSMH ................................................................................................................ 52 13.4.2 VIP .................................................................................................................... 52 13.5 Information om brukarorganisationer och personligt ombud......................... 53 14 KVALITETSARBETE .................................................................................... 53 14.1 Kvalitetsregister, PsykosR ................................................................................ 53 15 REFERENSER ............................................................................................. 55 15.1 Vårdvetenskapliga referenser: ......................................................................... 57 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 6 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: 15.2 Internetreferenser............................................................................................ 57 Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 7 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 1 INLEDNING En arbetsgrupp bestående av personal från sektion Psykosvård och PIVA fick i mars 2010 i uppdrag att utarbeta förslag på ett heltäckande vårdprogram för psykosvård inom ramen för landstingets vuxenpsykiatriska vårdansvar. Vårdprogrammet omfattar alla patienter med sjukdomstillstånd som faller under psykos eller psykosliknande tillstånd. De Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, har varit underlag till vårdprogrammet men också andra skrifter och böcker har använts, se referenslista. En revidering har gjorts under 2013 samt 2015. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet Psykosvård - Schizofrenivård 2 PSYKOSBEGREPPET 2.1 Diagnosgrupper Vårdprogrammet riktar sig till patienter med följande diagnoser; F 20 - 21 F 22 F 23 F 24 F 25 F 28 F 29 Schizofreni Kroniska vanföreställningssyndrom Akuta och övergående psykotiska syndrom Inducerat vanföreställningssyndrom Schizoaffektivt syndrom Andra icke organiska psykotiska störningar Ospecificerad icke organisk psykos 2.2 Allmänt psykostillstånd En psykos är ett tillstånd där verklighetsuppfattningen är allvarligt störd. När en person är psykotisk så missbedömer han eller hon sina egna tankar och drar felaktiga slutsatser rörande den yttre verkligheten. Vanliga symtom vid psykos är hallucinationer, vanföreställningar och desorganiserat tal. Psykossjukdomen innebär oftast nedsatt funktion vad gäller psykologisk-, social-, arbets- och studieförmåga. Psykostillståndet föregås ofta av en period av mindre specifika psykiska symtom som ångest, oro, sömnproblem, och koncentrationssvårigheter, en så kallad prodromalfas. VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 10 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Psykotiska symtom förekommer ofta vid flera psykiatriska sjukdomar och vid en del av dessa är etiologin känd: läkemedelsbiverkan, drogutlöst psykos, psykoser vid organisk hjärnsjukdom och reaktiva psykoser efter svår stress. Även bland dessa ickeschizofrena, icke-affektiva psykossjukdomar förekommer svåra funktionsstörningar i långtidsförloppet. I dessa fall skall även icke-schizofrena psykoser behandlas i enlighet med föreliggande vårdprogram. 2.3 Stress och sårbarhet Det antas att människor har olika sårbarhet, vissa är mer känsliga medan andra har större motståndskraft och tål större påfrestningar. Hög sårbarhet innebär större risk att insjukna i psykos vid kris- eller stressituationer. Graden av sårbarhet hos individen bestäms av biologiska faktorer. Som stress räknas till exempel, påfrestande livshändelser, svåra eller långdragna trauman eller narkotikaanvändning. Sårbarhetsfaktorer är biologiska/genetiska, dvs. arvet, infektioner hos modern under fostertiden, hjärnskador före, under och första tiden efter förlossningen, och cannabismissbruk före 18 års ålder. 2.4 Sjukdomsfaser Schizofreni och andra psykossjukdomar indelas i olika faser som patienten befinner sig i. Prodromalfas. Stadiet innan insjuknandet men då det finns symtom av mer allmän psykiatrisk karaktär eller förändringar i personligheten. Tidig upptäckt och behandling i denna fas kan innebära uppskjuten sjukdomsdebut och lindrigare förlopp. Akut fas. Nyinsjuknandefasen. Bemötande och omhändertagande för att skapa en förtroendefull behandlarallians är av största vikt för framtida verkningsfullt samarbete mellan vårdgivare och patient. Stabiliseringsfasen. Under denna tid är risken för återinsjuknande, suicidförsök och suicid större än under den stabila remissionsfasen. Viktigt att tänka på då det ofta är under denna fas patienten skrivs ut från slutenvården till eget boende. Stabila fasen. Denna innebär aktiva rehabiliteringsinsatser med syfte att återgå till ett så normalt liv som möjligt. Perioden av obehandlad sjukdom betecknar tiden mellan prodromal- och akutfasen, den är viktig att minimera då kort tid till upptäckt och behandling av sjukdomen kan ge lindrigare sjukdomsförlopp. 2.5 Schizofreni Över hälften av de som insjuknar i en icke-affektiv psykos utvecklar en schizofreni. Prevalensen (andelen av befolkningen som vid ett givet tillfälle har sjukdomen) för psykossjukdom är 0,65 %, för schizofreni 0,35 %. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 11 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Förekomsten är högre i storstäder än på landsbygden. Uppskattningsvis lider mellan 30 000 och 40 000 svenskar av schizofreni. Insjuknandefrekvensen per år är ca 15 personer/100 000 invånare, livstidsrisken att insjukna i en schizofren sjukdom är 0,70,8 %. Sjukdomen drabbar något fler män än kvinnor. Debuten sker något tidigare hos män, vid 20-25 års ålder, än hos kvinnor, vid 25-30 års ålder. Män har ofta mer av negativ symtomatologi än kvinnor, vilket har viss betydelse för möjligheten till återhämtning. Tidigt insjuknande med mer uttalade negativa symtom är prognostiskt ogynnsamt. Det innebär minskad möjlighet att uppnå självständigt vuxenliv och försvårar rehabiliteringen som snarast får karaktären av habilitering. Närmare 10 % av de schizofrena dör i förtid pga. självmord. Tidigare suicidförsök hos patient med psykossjukdom leder oftare till fullbordat suicid senare jämfört med i andra diagnosgrupper. Medicinering med depotneuroleptika, vilket garanterar medicinintag, har visat sig minska risken för självmord. Även behandling med Klozapin visar statistiskt säkerställd minskad dödlighet i självmord. I den schizofrena gruppen är den totala överdödligheten markant. Medellivslängden är i snitt 20-25 år kortare än för befolkningen i övrigt. Till denna ökade dödlighet bidrar såväl självmord, somatisk sjukdom och olyckor. Ungefär 50 % av personer med schizofreni uppbär långvarig ekonomisk ersättning från Försäkringskassan. En minoritet, drygt 10 %, har arbete. Gruppen har en hög konsumtion av såväl sluten- som öppenvårdsresurser. Gruppen psykossjuka utgör ca 10 % av den psykiatriska patientgruppen, och denna grupp konsumerar ca 30-35 % av öppenvården och 40-45 % av slutenvården inom specialistpsykiatrin. 2.6 Långtidssjuka med psykossjukdom Man brukar framhålla att så många som tre fjärdedelar av de patienter som insjuknar i schizofreni behöver långtidsbehandling, rehabilitering och samhällsstöd. För en mindre grupp, ca 15-20 % av totalgruppen, är prognosen sämre och dessa patienter behöver omfattande vård och stödinsatser. För många patienter finns det behov av en kombination av rehabilitering och behandling. Rehabiliteringen innebär sådana insatser som är inriktade på att förbättra funktionen och att minska konsekvenserna av sjukdomen, medan behandling är inriktad på sjukdomen och att minska dess symtom. Kvarstående problem hos de patienter som alltså inte tillfrisknar efter en psykos kan vara en ökad känslighet för stress, dels i form av en minskad filterfunktion och oförmåga att skilja ut väsentligt från oväsentligt, dels i form av en ökad känslighet för socialt och psykologiskt stressande situationer. Patienten kan även ha minskad Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 12 (57) Psykosvård - Schizofrenivård initiativförmåga. Ofta är det mycket svårt för patienten att omsätta tankar i handlingar och att på egen hand komma igång med olika aktiviteter. Vidare kan patienten ha kvarstående psykotiska symtom såsom hallucinationer och vanföreställningar. Till detta kommer att patienten inte sällan har biverkningar av antipsykotisk medicinering. Patienten kan även ha svårigheter i sociala situationer, till exempel att avläsa andra människors känslolägen, tolka ansiktsuttryck eller kunna förmedla egna känslomässiga uttryck. Patienten kan även ha svårt att generalisera, vilket innebär svårigheter att översätta erfarenheter från en situation till en annan liknande situation. Störningar i de kognitiva funktionerna är vanliga. Graden av sårbarhet kan minskas genom behandling som ger ökade färdigheter och kunskaper eller förbättrade miljöfaktorer, dvs. insatser vad gäller familj, arbete, ekonomi, bostad. Anpassad användning av antipsykotiska läkemedel och avhållsamhet från droger minskar sårbarheten och bidrar till ökad motståndskraft. 3 VÅRDKEDJAN 3.1 Organisation Psykiatrin i Västmanland tillhör förvaltning PPHV, Primärvård, Psykiatri och Handikapverksamhet. Förvaltningen är indelad i ett antal resultatområden varav Vuxenpsykiatrin är ett. Vuxenpsykiatrin är indelad i två sektioner, varav den som psykosvård bedrivs inom heter Sektionen för psykosvård och PIVA (psykiatrisk intensivvårdsavdelning). I denna sektion ingår fem öppenvårdsmottagningar och två slutenvårdsavdelningar, en behandlingsenhet, samt den psykiatriska akutmottagningen i Västerås. Det finns mottagningar i Fagersta, Köping och Sala samt två mottagningar i Västerås. Upptagningsområdet (kommuner) för respektive mottagning: Psykosmottagningen Köping: Arboga, Kungsör, Köping Psykosmottagningen Fagersta: Fagersta, Norberg, Skinnskatteberg, samt delar av Surahammar (Virsbo) Psykosmottagningen Sala: Sala Psykosmottagningen Väster: Västerås västra stadsdelar, Surahammar (exkl Virsbo), Hallstahammar Psykosmottagningen Öster: Västerås östra stadsdelar Psykiatriska Akutmottagningen i Västerås är öppen dygnet runt för alla patienter i Västmanland oavsett problematik eller diagnos. Kända patienter med akuta tillstånd ska dock i första hand vända sig till sin öppenvårdsmottagning (dagtid, måndag – fredag). Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 13 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Heldygnsvård Avd 96 med 10 vårdplatser Avd 93 med 10 vårdplatser (PIVA) Behandlingsenheten Lövhaga, 16 vårdplatser Dagverksamhet Lövhaga gruppbehandling, bedriver gruppsykoterapeutisk behandling inom strukturerade ramar för yngre nyinsjuknade patienter med psykos eller psykosliknande tillstånd. 3.2 Arbetssätt för öppenvården Öppenvårdsteamen är multiprofessionella och består av läkare, sjuksköterskor, psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, skötare samt teamsekreterare. En grund för framgång i behandlingen och synen på sjukdomen är följande fyra referensramar; biologisk, psykologisk, social och existentiell. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Behandlingsansvaret ligger i öppenvården. Vid inläggning i slutenvården ska öppenvården kontaktas så att behandlingskontakt kan påbörjas/fortsätta på slutenvårdsavdelning. Samtliga patienter ska ha en fast vårdkontakt vars uppgift är att säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Se ledningssystem ”Fast vårdkontakt” . Ett snabbt omhändertagande underlättar återhämtning, ger bättre prognos och förbättrar patientens möjligheter att behålla sociala förmågor. Kontakt med nätverk och annat socialt stöd kan bibehållas, vilket minskar behov av slutenvård. Utprövande/uppföljning av adekvat medicinering. Bemötande och samtalsklimat ska alltid vara varmt, öppet och tydligt. Motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI) är en på samarbete grundad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring. Multidimensionell/multiprofessionell behandling består av flera behandlingsinsatser. Varje insats är individuellt avpassad för varje patient och dennes närstående. Varje enskild behandlingsinsats får sin fulla potential först genom samverkan med övriga insatser. Multidimensionella/multiprofessionella team ger möjlighet till case-management som förbättrar prognosen för förstagångsinsjuknade och långtidssjuka psykospatienter både på kort och lång sikt. Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 14 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Behandlingsteamet anpassar sig till de speciella och föränderliga behov som varje patient och dennes sociala nätverk har. För patienten kan det innebära individuell behandling i form av t ex social färdighetsträning, enskilda samtal, familjesamtal, gruppbehandling, omvårdnad, inläggning på behandlingsenhet eller vårdavdelning. Det multiprofessionella teamets samordningsansvar tydliggör uppdraget. För anhöriga/föräldrar innebär det att de aktivt inbjuds till deltagande i vårdprocessen och vid behov erbjuds stöd i olika former. Det är viktigt att beakta patientens hela sociala sammanhang. Det är av vikt att den första kontakten sker snabbt och om möjligt tillsammans med patientens närstående. Samverkan med patientens nätverk är viktig. Behandlingsarbetet kan med fördel ske i form av hembesök för att möta patienten i dennes normala sociala sammanhang. Allt arbete ska bedrivas så att patient och närstående känner att de blir lyssnade till och att de har ett reellt inflytande i behandlingsoch beslutsprocessen. För att öka patientens och närståendes inflytande i förhållande till den psykiatriska organisationen behövs ett fördjupat lyssnande till patientens och de närståendes önskningar, åsikter och tankar och att de ges möjlighet att medverka i beslut som berör dem. Specifik kunskap behövs för att minimera kränkande åtgärder och för att upprätthålla respekt och så mycket som möjligt av individens autonomi och integritet. En förutsättning för fördjupad kunskap och förståelse av problematiken är specifik utredning som grund för diagnos, information till patient och med patientens godkännande, till anhöriga. Utredning ger underlag för vårdplanering. Information från patient och närstående/föräldrar är en viktig del i kontakten och behandlingsarbetet. Vården behöver den kunskap om patienten som endast patienten och dennes omgivning har och som patienten inte alltid är i stånd att förmedla. Patient och närstående/föräldrar behöver i sin tur information från vården som är anpassad, saklig, allsidig, balanserad och lyhörd. Vårdgivarna behöver ge information om vad man gör och varför, hur man ser på patientens tillstånd, vad man tänker om det som hänt osv. Informationen behöver upprepas eftersom insjuknandet alltid innebär en krissituation för patienten och dennes närstående. Otillräcklig information ökar känslan av maktlöshet och kan upplevas som en kränkning. 3.3 Case management/multidimensionella team En mindre intensiv case management motsvarar vad vi idag arbetar med i multidimensionella team. Målsättningen är att prioritera nyinsjuknade och patienter med många återinläggningar. Arbetet är proaktivt och flexibelt för att snabbt fånga upp patienter som riskerar att försämras och hamna i psykotiska skov. Socialstyrelsen rekommenderar intensiv case management enligt ACT-modellen, Assertive Community Treatment, vilket innebär resursteam med olika yrkesgrupper Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 15 (57) Psykosvård - Schizofrenivård från psykiatrin i tät samverkan med familjeläkarverksamheten och kommunen. Dessa team ska finnas tillgängliga dygnet runt. (Något sådant team finns inte planerat i Västmanland för närvarande. En pilotprojekt pågår dock med en variant av ACT som kallas FACT, Flexibel ACT). 3.4 Psykiatriska akutmottagningen Varje insjuknande i akut skov av psykossjukdom bör leda till ställningstagande om vårdnivå. Om behandlaren får kännedom om insjuknandet och insatser kan inledas innan situationen blivit ohållbar kan som regel patienten finnas kvar i sin hemmiljö. Dock är det ibland nödvändigt med psykiatrisk slutenvård, i synnerhet om det finns självmordsrisk eller patienten är farlig för andra. De psykotiska symtomen kan vara så allvarliga att patienten far illa i sin hemmiljö och att tillståndet kräver heldygnsvård. 3.4.1 Startanteckning Vid beslut om inläggning från patientens öppenvårdsmottagning bör patientens ordinarie läkare efter kontakt med heldygnsvårdens bakjour arrangera inläggningen genom att skriva startanteckning. Därmed blir det ett effektivt och gynnsamt omhändertagande för patienten. Patienten behöver inte vänta på psykiatriska akutmottagningen för att träffa en ny läkare som han/hon inte känner utan kan gå direkt till avdelningen. Patientens läkare kan i startanteckningen lämna väsentlig information om patienten. Viktig information framkommer också i patientens vårdplan som är upprättad i öppenvården. Åtgärder enligt säkerhetsinstruktion utförs på psykiatriska akutmottagningen. 3.4.2 Nya patienter När en person, som inte tidigare varit i kontakt med psykiatrin, söker på psykiatriska akutmottagningen och misstanke om nydebuterad psykos framkommer, är det ett för psykosmottagningarna högprioriterat ärende. Telefonkontakt ska då tas från akutmottagningen med respektive psykosmottagning. Mottagningarna lokaliserade i Västerås har beredskap för att, om en icke tidigare känd patient finns på jourmottagningen, kunna avsätta en personal som tillsammans med jourpersonalen deltar i förstagångsbesöket och på så vis skapa en behandlarkontinuitet. För psykosmottagningarna ute i länet är aviseringen via jourrapporten, som faxas ut till respektive mottagning varje vardagsmorgon, incitament för att snabbt kalla patienten till ett första besök på ”hemmottagningen”. Alternativet är att etablera kontakt på en slutenvårdsavdelning om patienten blivit inlagd för slutenvård. 3.4.3 Kända patienter Om patienter som är etablerade på en psykosmottagning söker vid psykiatriska akutmottagningen på kontorstid, skall i första hand kontakt tas med ordinarie mottagning för att om möjligt hänvisa patienten till sina ordinarie behandlare. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 16 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Patientens vårdplan som är upprättad i öppenvården ska beaktas vid ställningstagande till fortsatta åtgärder. Blanketten för sökande till psykiatriska akutmottagningen, som faxas ut varje morgon till öppenvårdsmottagningarna, är en prioriterad information: en av mottagningens patienter har sökt akut under senaste dygnet. Denna vetskap innebär att mottagningen kan ta kontakt med patienten och erbjuda kontakt på öppenvårdsmottagningen. I de fall besöket på psykiatriska akutmottagningen inneburit en inskrivning i slutenvården kommer denna information den ordinarie mottagningen till del, dels via jourrapporten och dels via regelbunden telefonkontakt med slutenvårdsavdelningarna. Om personalen på psykiatriska akutmottagningen under jourtid får information, att en patient uppvisar akuta och allvarliga tecken på försämring i sin grundsjukdom, ska personalen rekommendera, alternativt uppmana, patienten och anhöriga/professionellt nätverk att komma till akutmottagningen för bedömning och ställningstagande till inläggning. 3.5 Heldygnsvård Det är viktigt att betrakta perioden i heldygnsvården som en tidsbegränsad insats. Under vårdperioden bör därför kontakten mellan patient och behandlare inom öppenvården och eventuella kommunala kontakter etableras/bibehållas för att möjliggöra utskrivning och återgång till vardagsmiljön så snart som möjligt. Behandlingsinsatser inom slutenvården bör ske i samråd med patient, anhöriga och öppenvårdsteamet. All långsiktig behandlingsplanering bör ske inom den psykiatriska öppenvården tillsammans med patient och närstående. I heldygnsvården är det viktigt att vårdmiljön skapar trygghet och förutsägbar struktur för patienterna. Under ett akut vårdskede domineras insatserna av omvårdnad, diagnostik och akutbehandling med läkemedel samt stödjande och vårdande samtal. Det är grundläggande att patienterna får en god omvårdnad och ett värdigt och förtroendeingivande bemötande av personalen. Alla patienter får en ”Kontaktperson för dagen ” utsedd/arbetspass. Detta för att öka patientens trygghet under slutenvården. Kontaktperson för dagen ansvarar för all aktivitet runt patienten inklusive dokumentation. Psykopedagogiska program enligt ESL (Ett självständigt liv) eftersträvas gärna i samarbete med öppenvården. Närmast patienten på avdelningen finns omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson(er). Vid inläggning och fortlöpande under vårdtiden görs en självmordsriskbedömning som resulterar i att varje patient har en specifik övervakningsgrad som talar om vilken tillsyn patienten ska ha. Bedöms självmordsrisk föreligga så ska patienten ha en tät och regelbunden tillsyn med angivet tidsintervall. Om självmordsrisken Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 17 (57) Psykosvård - Schizofrenivård bedöms vara stor ska patienten ha extravak, dvs. ständigt sällskap och övervakning av personal. Det är viktigt att behandlingsinsatserna under vårdperioden samordnas mellan slutenvården och öppenvården. En vårdplan för vårdperioden ska upprättas av avdelningens överläkare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska/vårdlag så snart som möjligt efter inläggning och utgå från patientens långsiktiga vårdplan. Om patienten har eller förväntas ha behov av kommunala insatser ska samordnad vårdplanering äga rum. Slutenvård, öppenvård och kommun träffas tillsammans med patient och närstående för en vårdplanering. IT-stödet Prator ska användas för alla patienter som har behov av eller förväntas behöva kommunala insatser. Det är viktigt att ha ett gott samarbete med anhöriga under vårdtiden. Anhöriga har rätt att vara delaktiga i vården, bli lyssnade till och med patientens medgivande ges information om patientens tillstånd och behandling. Det är också väsentligt att anhöriga och andra för patienten viktiga personer bjuds in till vårdplaneringsmöten. 3.5.1 Avdelningar för akut heldygnsvård Avd 93 är en psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PIVA) med 10 vårdplatser. Avdelningen har möjlighet att avgränsa två platser och vårda patienter på den så kallade ”lilla PIVA”. Det innebär att en lugnare och tryggare vårdmiljö kan erbjudas för avdelningens patienter. Avd 96 är en avdelning i första hand avsedd för patienter med psykossjukdom. Avdelningen har 10 vårdplatser. 3.6 Tvångsvård För att tvångsvård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) ska bli aktuell, krävs att personen lider av en allvarlig psykisk störning. Med ”allvarlig psykisk störning” avses i första hand akut psykos eller behandlingskrävande psykotiska symtom. Enbart psykotiska symtom är inte tillräcklig grund för beslut om intagning enligt LPT. Behovet av omhändertagande ska vara ett oundgängligt psykiatriskt slutenvårdsbehov. Dessutom ska patienten motsätta sig vård alternativt att det finns en välgrundad anledning att tro att vård och behandling inte kan komma till stånd i samtycke. Ett frihetsberövande är alltid en kränkning av individens frihet att bestämma över sitt liv. Därmed ställs stora krav på personalen utifrån ett etiskt perspektiv. Vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten ska ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om metoder för vård och behandling. Vårdplan ska upprättas snarast efter intagning på sjukhuset. I LPT betonas att patienten och även anhöriga så långt det är möjligt bör vara delaktiga i vårdplaneringen. I vårdplanen ska de behandlingsåtgärder som behövs för att syftet Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 18 (57) Psykosvård - Schizofrenivård med tvångsvården ska uppnås definieras, beskrivas och följas upp. Här skall även åtgärder beskrivas vars syfte är att resultaten av vården ska bestå. När en patient blir föremål för tvångsvård, är det viktigt att patienten får information om vilka regler som gäller, men även vilka rättigheter han/hon har. Patienten har rätt att skriftligt överklaga tvångsvården till förvaltningsrätten. Tvångsåtgärder får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärderna. Finns det möjlighet att bedriva vård med mindre ingripande åtgärder ska dessa tillämpas. Tvång ska användas så skonsamt som möjligt. Tvångsvård och tvångsåtgärder utgör på många sätt ett etiskt dilemma inom psykiatrin. Det ska ständigt finnas ett etiskt reflekterande förhållningssätt och en pågående diskussion i etiska frågor bland alla i personalgruppen. Patienten måste kontinuerligt få möjlighet att samtala om sina upplevelser och reaktioner på att vara utsatt för tvångsvård och eventuella tvångsåtgärder. Om tvångsåtgärder har varit nödvändiga är det särskilt viktigt att följa upp patientens upplevelser av tvångsåtgärderna såväl i nära anslutning till dem som en tid efteråt. Efter en period av tvångsvård är det synnerligen viktigt att gå igenom tillsammans med patienten vad som skett, varför tvångsvård var nödvändig och hur tvångsvård kan undvikas i framtiden. Det är av stor vikt att detta görs under slutenvårdsperioden samt även att uppföljning sker hos behandlare i öppenvården. Se också ledningssystemet, ”Tillämpning av psykiatrisk tvångsvård enligt LPT”. 3.7 Samverkan heldygnsvård – öppenvård Det är väsentligt att öppenvården ger utförlig information om patienten direkt till vårdavdelningen i samband med inläggningen. Fortlöpande kontakt mellan öppenvård och slutenvård/ patient ska ske. Behandlare i öppenvården bör komma till vårdavdelningen så snart som möjligt för att besöka patienten och delta i fortsatt planering och inför kommande utskrivning. Ytterligare en möjlighet till informationsutbyte är den dagliga telefonkontakten mellan öppenvård och heldygnsvård. Videokonferens mellan vårdavdelningarna och länets mottagningar är ett utmärkt forum för informationsöverföring samt i vissa fall vårdplanering. Se även ledningssystemet ”Ansvarsfördelning i flödet, öppenvård – slutenvård – öppenvård inom Vuxenpsykiatri Västmanland”. 3.8 Mellanvårdsformer 3.8.1 Behandlingsenheten Lövhaga Behandlingsenheten Lövhaga är en del av heldygnsvården med 16 vårdplatser (8 + 8), och är belägen på Råby ca 10 km från Psykiatriska kliniken i Västerås. Upptagningsområde är hela länet, i första hand patienter med psykosdiagnos. I undantagsfall och i mån av plats kan patienter med andra diagnoser förekomma. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 19 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Plats på Lövhaga erhålls via åtgärdsförfrågan från patientens öppenvårdsmottagning, alternativt från avdelning för heldygnsvård med godkännande av patientens öppenvårdsmottagning. Åtgärdsförfrågan bedöms vid behandlingsenhetens remisskonferens. Under vårdtiden på Lövhaga förutsätts ett aktivt deltagande från patientens fasta vårdkontakt vid respektive öppenvårdsmottagning. Behandlingsenheten Lövhaga erbjuder behandling och funktionsbedömning utifrån ett strukturerat och förutsägbart arbetssätt. Aktiviteter individuellt och i grupp, träning av ADL och sociala färdigheter, även medicinsk behandling och farmakainställning. Personalen består av skötare, sjuksköterskor och specialistläkare i psykiatri. Vid behov av annan kompetens under vistelsen bidrar patientens öppenvårdsmottagning med denna. En tät samverkan med hemkommunen via samordnade vårdplaneringar blir oftast aktuell då de flesta patienter som vårdas på Lövhaga har behov av kommunala insatser vid utskrivningen. 3.8.2 Gruppbehandlingen Lövhaga Gruppbehandlingen Lövhaga är en dagverksamhet med psykoterapeutisk behandling i grupp. Åtgärdsförfrågan skickas från öppenvården, och länet är upptagningsområde. Gruppbehandlingen har gruppterapeutisk verksamhet tre dagar per vecka och övriga dagar individuellt stöd. När familjestöd behövs erbjuds detta, ofta tillsammans med behandlare från patientens öppenvårdsmottagning. Vården sker alltid i samverkan med patientens öppenvårdsmottagning och vid deltagande i gruppbehandlingen kvarstår alltid behandlingsansvaret på respektive öppenvårdsmottagning. 3.9 Vårdplan Vårdplanering ska ske och vårdplan upprättas för alla patienter oavsett vårdform. Patienten ska alltid vara delaktig i vårdplaneringen, detta är en förutsättning för att säkerställa patientsäkerhet och god vård. Vårdplan ska upprättas för varje patient Vårdplan ska dokumenteras i mall ”vårdplan” i journalen Vårdplanen ska följas upp vid varje besök/kontakt inom vuxenpsykiatrin och vid behov uppdateras. Olika former av vårdplaner och vårdplaneringar enligt gällande lagstiftningar finns beskrivna i ledningssystemet, ”Vårdplanering och vårdplan inom Vuxenpsykiatri Västmanland”. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 20 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 3.9.1 Samordnad Individuell Plan - SIP Såväl Vuxenpsykiatrin Västmanland som de olika kommunernas socialtjänst har via de Samordnade individuella planerna en god möjlighet att förtydliga de insatser som krävs för den enskilde individen. Samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas om en individ har behov av insatser från mer än en huvudman. Denna plan är enligt lag tvingande för såväl landstingen som kommunerna. Om endera av huvudmännen, landsting eller kommun kallar till Samordnad individuell plan är den andra skyldig att medverka. Andra betydelsefulla aktörer för patienten såsom försäkringskassa, arbetsförmedling etc. kan också bjudas in att delta i upprättande av den Samordnade individuella planen. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 21 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 3.9.2 Delaktighet – Delat beslutsfattande Det är av stor betydelse för vårdresultatet att patienten är delaktig i upprättande av sin vårdplan för att uppnå största möjliga följsamhet. Delat beslutsfattande (Shared decision making, SDM) betyder att behandlaren tillsammans med patienten gemensamt beslutar om vårdens och behandlingens utformning. De ska ha tillgång till samma information, beslutet ska vara gemensamt och kan inte ändras ensidigt av den ena eller andra parten. Metoden syftar till att Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 22 (57) Psykosvård - Schizofrenivård hjälpa personen att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra personens egna preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling. Metoden är inte knuten till en viss yrkeskategori utan alla behandlare inom psykiatrin kan använda den. Metoden kan användas i alla situationer där beslut ska tas om patientens vård, stöd och behandling. Det är särskilt lämpligt att använda Delat beslutsfattande när en vårdplan ska upprättas. Stegen i Delat beslutsfattande är följande. Uppmärksamma att ett beslut behöver göras Beskriva och tydliggöra de deltagande personernas roller och ansvar Presentera behandlingsalternativ Informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen Undersöka patientens förståelse, värderingar och förväntningar. Identifiera de deltagande personernas preferenser Diskussion Fatta beslut som alla personer samtycker till Planera uppföljning 3.10 Återfallsprevention 3.10.1 Följsamhet Större delen av återinsjuknanden i psykos beror på att patienter på egen hand och i förtid avslutar läkemedelsbehandling - bristande följsamhet. Bristande följsamhet påverkar sjukdomens förlopp negativt och leder till ökad inläggningsfrekvens. Avbruten behandling kan få svåra konsekvenser: ökat lidande hos patienten, ökad risk för suicid, större belastning på anhöriga, risk för ökat problembeteende och våld. Upprepade psykosskov riskerar att bli svårare och därmed leda till längre vårdtider och risken är stor att patienten inte åter uppnår samma funktionsnivå som före skovet. Tiden för återhämtning tenderar att bli längre för varje psykosskov. Ett utvecklingsområde är rutiner, metoder och strategier för att öka motivation och följsamhet i behandlingen. Behandlarens attityder och insatser bidrar till hur patientens följsamhet utvecklas och vidmakthålls. Befrämjande av en god relation till patienten är grundläggande för att kunna ha en bra kontakt och dialog med patienten om medicinering och annan behandling. Patient- och anhörigutbildning om sjukdom och sjukdomsförlopp, behandling och medicinering, ökar möjligheten till bättre följsamhet. En metod för att öka följsamheten är att tillsammans med patient och anhöriga gå igenom tidiga för individen specifika varningstecken på försämring i sjukdomen samt gemensamt upprätta en handlingsplan för vad patient/anhöriga/behandlare ska göra vid tidiga tecken. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 23 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 3.10.2 Åtgärder vid bristande följsamhet till vårdplanen Det ska framgå i vårdplanen vilka åtgärder som ska vidtas när patienten inte följer vårdplanen och inte går med på att anhöriga kontaktas. Patientens fasta vårdkontakt har ett stort ansvar för att följa upp och bedöma vårdprocessen och sörja för att relevanta åtgärder och insatser vidtas och erbjuds, när det brister i följsamheten till den vårdplan som upprättats. Det kan röra sig om förändringar i symtombilden, yttre påfrestningar etc. Åtgärder kan vara läkarbedömning, tätare behandlingskontakt, utökat stöd i olika former, kontakt med anhöriga, etc. Det kan också vara aktuellt med att tidigarelägga planerad uppföljning av vårdplanen för att anpassa den mer till den aktuella situationen och det ändrade behovet. Samtliga patienter som har en etablerad kontakt med någon av länets psykosmottagningar bör erbjudas uppföljning hos läkare minst en gång per år. Att så sker måste bevakas via väntelista på mottagningen. Om en kroniskt sjuk patient vägrar kontakt och/eller inte följer vårdplanen, exempelvis vid medicinvägran, skall läkare ta ställning till om det föreligger indikation för vård enligt LPT. 3.10.3 Avslutning av vårdkontakt Om patienten och den fasta vårdkontakten kommer överens om att avsluta behandlingen ska detta förankras hos ansvarig läkare. Beslutet ska dokumenteras i journal. Om patienten ensidigt beslutar att avsluta behandlingen, ska behandlare noggrant informera om riskerna med detta och dokumentera i journalen att denna information har getts. Om möjligt utifrån sekretesskrav ska även anhöriga informeras om patientens beslut. 3.11 Behandlingens mål Behandlingen har som mål att återställa/upprätthålla funktion, eliminera/minska plågsamma symtom och att förebygga återfall. Patienten får hjälp att återskapa eller återfinna mening och förståelse för sitt sammanhang. Det salutogena perspektivet bör beaktas. För ungdomar och unga vuxna är det av vikt att ge möjlighet till fortsatt mognadsutveckling. Behandling ska främja största möjliga autonomi och självständighet hos patienten. 3.11.1 Remission Efter en episod av psykos bör behandlingsmålet vid schizofreni och liknande långvarig psykossjukdom vara remission och att förebygga återfall. För att uppnå remission krävs i allmänhet noggrann uppföljning av läkemedelsbehandlingen, återkommande patientmotiverande åtgärder av psykopedagogisk karaktär, samverkan med närstående samt rehabiliterande och andra autonomistärkande åtgärder. Uppnående av stabil remission efter episod av psykos kan ta lång tid och kräver målinriktad uthållighet av alla berörda parter. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 24 (57) Psykosvård - Schizofrenivård För utvärdering av behandling kan RS-S (Remissionsskala vid Schizofreni – Symtom) användas. Det är en delskala ur PANSS utvecklad för att på kortare tid kunna utföra en intervju som värderar om patienten nått en definierad remission av symtom. 4 SJÄLVMORDSPREVENTION Patienter med schizofreni har 15-20 gånger ökad risk för självmord jämfört med normalbefolkningen. Risken är störst hos förstagångsinsjuknade psykospatienter under akut obehandlad psykos, under de första två till tre åren, vid återinsjuknande och under den första tiden efter utskrivning från slutenvård. Man får räkna med att en ökad risk kvarstår under hela sjukdomsförloppet. Depressiva symtom och/eller självmordstankar ska följas upp noga med klinisk bedömning. Det är viktigt att alltid uppmärksamma risken för självmord i samband med utskrivningsplanering från heldygnsvård och försäkra sig om en säker övertagningsprocess till öppenvård. En patient med obehandlad psykossjukdom, som efter behandling uppnår ökad sjukdomsinsikt har ökad risk att begå självmord. Andra riskfaktorer är tidigare självmordsförsök, allvarlig sjukdomsbild, affektiva symtom, social isolering, bristande behandlingsföljsamhet, tidig debutålder, låg funktionsnivå, samtidigt missbruk samt manligt kön. Specifika psykotiska symtom har inte visat lika stark koppling till risk för självmord även om förekomst av imperativa hallucinationer med uppmaningar att skada sig själv, förstås bör tas på allvar hos den enskilda patienten. För alla patienter som kommer till vuxenpsykiatrin Västmanland, ska en värdering av självmordsrisken göras. Detta gäller oavsett vårdnivå, och ska göras både i samband med personliga besök och vid telefonkontakter. Se även Ledningssystemet, ”Självmordsnära patienter – vård och uppföljning” 5 FAMILJ – NÄRSTÅENDE - DELAKTIGHET 5.1 Familj och nätverk Vardagslivet tillsammans med familj och andra närstående kan vara det viktigaste stödet för patienten och ofta innebär psykossjukdomen stora påfrestningar på nära relationer. Patientens familj/närstående upplever mer eller mindre belastning av de problem och konsekvenser som uppstår genom den anhöriges sjukdom. Att patienten och patientens familj/närstående involveras i vården kan innebära bättre mående för patienten, ökad följsamhet i behandlingen och minskad risk för inläggning på sjukhus. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 25 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Familje- och barnperspektivet ska vara en självklar del i vuxenpsykiatrins verksamhet. Familje- och nätverksarbetet bör ske på sådant sätt att patienten och nätverket finns med i problemlösning, beslut och vårdplanering. Familjekarta och eller nätverkskarta kan vara till hjälp för att se vilka som finns runt patienten. Familjesamtal/familjeintervention syftar till att minska stressen inom familjen, underlätta återhämtning och förebygga återfall. De kan även innehålla information och kunskapsorienterade inslag. 5.1.1 Sekretess Samarbetet med anhöriga, nätverk och samarbetspartners förutsätter att patienten lämnat sitt samtycke. Samtycke inhämtas lämpligen i samband med vårdplanering och dokumenteras också i vårdplanen. 5.2 Familjesamtal/familjeintervention Målet med dessa samtal är bland annat att: skapa en positiv allians med de anhöriga förbättra kommunikationen inom nätverket/familjen. öka familjens kapacitet att förutse och lösa problem minska uttryck för vrede och ångest skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemens beteende uppmuntra anhöriga att skapa ett system med ändamålsenliga gränser vid behov uppnå önskade förändringar i anhörigas beteende och värdesystem 5.3 Anhörig - närståendestöd Det är viktigt att anhörigperspektivet genomsyrar vården. Anhöriga behöver bli lyssnade till som viktiga personer och känna sig välkomna. Patienten bör om möjligt känna till om den anhörige får specifikt stöd av vården. Anhöriga kan behöva stöd oavsett vilken relation de har till patienten: föräldrar, make/maka, sambo, syskon, barn, nära vänner kan behöva eget stöd vid enstaka tillfällen eller över tid. Anhörigas specifika behov kan vara relaterade till relation, ålder och var i återhämtningsprocessen patienten är. Anhörigas behov av kunskap, information, rådgivning och stöd är stort oavsett om patienten ger sitt tillstånd eller inte. En del av detta behov kan tillfredsställas via anhörigcirklar men oftast inte helt. 5.4 Barn till föräldrar med psykossjukdom Eftersom vi idag inte känner till något som kan förhindra uppkomsten av psykossjukdomar så är det förebyggande arbetet med riskgrupper och tidig intervention viktig. Barn till psykiskt sjuka föräldrar har visat sig ha en förhöjd risk för störd psykosocial utveckling och för egna emotionella, somatiska och sociala problem. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 26 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Riskfaktorer: Relationsproblem i familjen, missbruk, sociala och ekonomiska problem, trängsel i stora familjer eller ensamboende med den psykiskt sjuke föräldern. Skyddsfaktorer: Stöd från nätverk - både personligt och professionellt - god skola och barnomsorg. God mödra- och förlossningsvård. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska vården särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med, har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning. 5.4.1 Vuxenpsykiatrins ansvar gällande barn till psykiskt sjuka Vuxenpsykiatrin ska: Vid akut inläggning kartlägga om patienten har hemmavarande minderåriga barn och om så är fallet meddela anhöriga och/eller sociala myndigheter. Dokumentera i journal när det finns hemmavarande barn under 18 år. Se även ledningssystem ”Dokumentation i patientjournal”. Anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa enligt 14 kap. 1 § Sol, se även ledningssystemet ”Anmälan till social-tjänsten om missförhållanden som rör barn”. Anmäla till socialtjänsten enligt 14 kap Sol när en förälder vårdas enligt LPT. Tillgodose att barnen får det stöd de behöver, exempelvis genom att tala med barnen om förälderns sjukdom och besvara barnens frågor. Som hjälp kan personalen använda sig av Beardslee´s familjeintervention och ”Föra barnen på tal”. Informationshäfte om slutenvårdsvistelse delas ut till barn vars föräldrar erhåller slutenvård. Informera om verksamheter som kan ge barnen stöd, t ex Grinden i Västerås (innebär en kostnad för barn utanför Västerås kommun). Vid behov stödja föräldrarna att ansöka om stödinsatser från socialtjänsten. Tillhandahålla barnkompetens i form av barnpiloter eller motsvarande funktion finns på alla psykosmottagningar och avdelningar. Se även ledningssystemet, instruktion ”Barnperspektivet i samband med psykisk sjukdom hos föräldrarna”. 5.5 God man – förvaltare En del patienter behöver hjälp med att hantera sin ekonomi och bevaka sina rättigheter i olika sammanhang. God man eller förvaltare kan utses för att bistå med denna hjälp. Ansökan kan göras av personen själv, nära anhörig eller av överförmyndaren. Tingsrätten fattar beslut om tillsättandet av god man och förvaltare. Kommunens överförmyndare har tillsyn och kontroll över båda. En god mans uppgifter är att bevaka rättigheter, förvalta egendom och på andra sätt se till att vederbörande får en god omvårdnad och goda levnadsvillkor. Godmanskap kräver samtycke och är frivilligt. Läkarintyg skrivs på Tingsrättens begäran. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 27 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Förvaltare utses om vederbörande är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom. Behovet av förvaltarskap skall alltid styrkas genom läkarintyg eller likvärdig utredning beträffande den enskildes hälsotillstånd. Förvaltarskap är en tvångsåtgärd. 6 UTREDNING/BEDÖMNING 6.1 Medicinsk utredning Anamnesen har som ett underlag för diagnostik och utredning en central funktion vid misstanke om psykossjukdom. Innan en psykosdiagnos ställs måste bakomliggande somatisk sjuklighet ha uteslutits. Exempel på andra sjukdomar där psykotiska symtom förekommer är: Endokrina – förhöjda nivåer av kortisol (hypofys/hypotalamus eller iatrogent orsakad) över- underfunktion av thyreoidea. Neurologiska – infektioner, tumörer, epilepsi. Medicinska - systemsjukdom (MS, SLE), demens, malignitet (leukemi), brist på vitamin B-12. Läkemedelsintag. Drogmissbruk. Psykotiska symtom som en del i ett organiskt tillstånd, utgörs oftast av konfusion, sänkt medvetande, syn- eller lukthallucinos. Dessa symtom skall öka misstanken om organisk genes till den psykotiska symtomatologin. Anamnesen hämtas från såväl patient som från dennes anhöriga/nätverk. 6.1.1 Anamnes - Uppgifter att inhämta Uppväxt inkl. familjehistorik av intresse, tidig utveckling Förlossningsjournal. För att få tillgång till förlossningsjournalen måste mamman ge skriftligt tillstånd till detta. Social situation Familj/nätverk - kontaktfrekvens Barn - inkl. under 18 år som patienten bor tillsammans med Studier avslutade/avbrutna Yrkesutbildning Arbete Fritid, intressen Kamratrelationer Boende-ensam/tillsammans med vilka Ekonomi/försörjningskälla Kriminalitet/våldsbenägenhet Missbruk Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 28 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Alkohol Narkotika Läkemedel Mat/fysisk aktivitet Dataspel, Tv-spel eller annat Sexualanamnes Tidigare somatiska sjukdomar Skalltrauma CNS infektioner Aktuell somatisk sjukdom Aktuell medicinering Överkänslighet, allergi, läkemedelsreaktioner Tidigare psykisk sjukdom/besvär inklusive sökt och erhållen vård och behandling respektive effekt av denna. Eventuell psykofarmakabehandling. Självmordsbenägenhet, egen och familjehistorik Hereditet Psykossjukdom Depressioner Bipolär sjukdom Annan psykisk sjukdom Självmord Missbruk/beroende Diabetes Hjärt- kärlsjukdom I övrigt hänvisas till Checklista ”Diagnos och utredning vid psykossjukdom” . Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 29 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Symtom 6.1.2 Symtom vid psykossjukdom Symtom Beskrivning grupp Positiva Negativa, avflackning, lustlöshet Kognitiva Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Hallucinationer Upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt eller beröring som inte äger rum i verkligheten Vanföreställningar Ej korrigerbar övertygelse av telepatisk, religiös, övernaturlig art eller storhetsidéer Tankestörning Uppluckrad tankeverksamhet. Avsaknad av logiska samband mellan ämnena. Blockerad eller bristfällig tankeverksamhet (tankestopp, detraktion, -påsättning, -trängsel) vilket kan leda till reducerad talförmåga (nyordbildning, neologismer, ordsallad) Anhedoni Känslomässig avflackning, lustlöshet Ambivalens Viljelöshet Apati Håglöshet Otillräcklig perceptuell förmåga Svårighet att uppfatta och tolka sinnesintryck. Koncentrationsstörning Svårigheter att förstå samband och överföra erfarenheter till en ny situation. Bristande abstraktionsförmåga Uppmärksamhet, vigilans Svårighet att snabbt uppfatta det som händer i omvärlden Svårt att minnas. Otillräckliga minnesfunktioner. Bristande exekutiva funktioner Svårighet att planera och ta initiativ Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 30 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 6.2 Psykiatrisk omvårdnadsbedömning Omvårdnadsbedömningen syftar till att identifiera och bemöta de omvårdnadsbehov som uppstår till följd av patientens psykiska och fysiska ohälsa samt aktuell situation. Varje människa är unik och upplever sin ohälsa och dess konsekvenser på sitt eget unika vis. Den psykiatriska omvårdnadsbedömningen förutsätter både en vårdvetenskaplig och en medicinsk kompetens. Vid bedömningen är patientens egen berättelse utgångspunkten och patientens samt de närståendes fulla delaktighet hela tiden en strävan. Bedömningen omfattar analys av patientens resurser samt av hälsohinder på problem-, behovs- och begärsnivå. Tillsammans utgör detta grunden för planering av vårdandet. Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsbedömningen utifrån omvårdnadsperspektivet. Sjuksköterskan ansvarar för utförande av omvårdnadsinsatser i samverkan med övrig omvårdnadspersonal och behandlare. 6.3 Psykologisk utredning Patienter med psykos/schizofreni har ofta kognitiva/neuropsykologiska nedsättningar, men de individuella variationerna är stora. De kognitiva funktionsnedsättningarna utgör ofta centrala fenomen vid sjukdomens uppkomst och har dessutom en stor betydelse för individens framtida prognos. Det är viktigt att så tidigt som möjligt känna till patientens särskilda behov av rehabilitering för att motverka kronifiering och för optimal behandlingsplanering. Psykologutredning ger underlag för diagnostisk bedömning, där även samsjuklighet och differentialdiagnostik bl a gentemot personlighetsstörnings- respektive autismspektrumdiagnos beaktas. I psykologutredning kan bedömning av kognitiv/neuropsykologisk och personlighetsmässig funktionsnivå ingå. Kognitiva nedsättningar kan dels handla om en generell nivåsänkning pga uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter och försämrad mental bearbetningshastighet; dels kan specifik störning i minnesfunktion och exekutiv funktion förekomma dvs. svårigheter med initiering, planering, målinriktning mm. Den personlighetsmässiga funktionsnivån är av betydelse för att kartlägga individens psykologiska resurser, svårigheter och utvecklingsbehov. Projektiva utredningsmetoder lämpar sig särskilt väl för att få ökad förståelse för bakomliggande svårigheter som inte alltid framkommer i den aktuella symtombilden. Personlighetsbedömningen ger vägledning vid ställningstagande till lämplig behandling, t ex olika former av terapi. 6.3.1 Tillvägagångssätt Psykologutredning är en process som tar sin början i en frågeställning eller problemformulering och kan genomföras när patienten uppfattar utredningen som meningsfull och vill vara delaktig i kartläggning av egna Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 31 (57) Psykosvård - Schizofrenivård resurser och problemområden. Utredningsprocessen innebär ett gemensamt utforskande som utmynnar i förslag till copingstrategier och behandling. En psykologutredning avslutas med ett eller flera återgivningssamtal med patienten samt skriftligt utlåtande som bifogas journalen. Resultaten beskrivs och förmedlas i utlåtande och i dialog med patienten så att det som framkommer blir praktiskt användbart. 6.3.2 Metoder Wechsler Adult Intelligence Scale för allmänbegåvning, verbala och visuospatiala funktioner, arbetsminne och processhastighet Delis-Kaplan Executive Functions System (utvalda deltest) och Wisconsin Card Sorting Test för exekutiva funktioner Claeson-Dahls test och Rey Complex Figure Test för inlärning och minne. Projektiva test, skattningsskalor och strukturerad intervju och observationer för personlighetsbedömning 6.4 Arbetsterapeutisk bedömning Kartläggning och bedömning av patientens funktion och aktivitetsförmåga görs i form av intervjuer, skattningar och observationer av patienten i aktivitetsutförande. Instrument som kan användas är: ADL-taxonomin (Livets dagliga aktiviteter): självskattning, intervju och/eller observation. Canadian Occupational performance Measure: patientens självupplevda förändring av aktivitetsutförande över tid. Min Mening: självskattning med fokus på aktivitetsförmåga, fysisk och social miljö, värderingar och prioriteringar. DOA (Dialog om arbetsförmåga): bedömning av patientens arbetsrelaterade förmågor. Självskattningsformulär och observation av patientens aktivitetsutförande. PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform): kan användas som del av neuropsykologisk utredning eller vid frågetecken hur patientens förmåga att bearbeta information inverkar på aktivitetsutförandet. TTM (Tree Theme Method): Metoden fokuserar på person, aktivitet, relation och omgivning genom användandet av bild och samtal. Patienten formulerar sin livsberättelse där vardagsaktiviteter och en vision om framtida möjligheter/mål ligger i fokus. 6.5 Sjukgymnastisk bedömning Vid psykossjukdom finns ofta brister i kontakten med den egna kroppen och därmed svårigheter att tolka kroppssignaler samt att uttrycka dessa. Den känslomässiga kontakten är ofta bristande. Eftersom psykospatienters initiativförmåga ofta är Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 32 (57) Psykosvård - Schizofrenivård nedsatt blir många inaktiva både fysiskt och socialt. Sjukgymnastutredningen utgår från det kroppsliga helhetsperspektivet där många faktorer samspelar. Syftet med den sjukgymnastiska utredningen är att beskriva kopplingen mellan kroppsliga och psykiska resurser och funktionsbrister hos patienten. Den sjukgymnastiska bedömningen kartlägger till exempel basala kroppsfunktioner som kontakt med kroppen, stabilitet, balans, frihet i andning och rörelser, förmåga till medveten närvaro, förmåga att sätta ord på kroppsupplevelser, förmåga att respektera kroppens funktionella gränser, hitta kraft och energi för att kunna aktivera sig, samt i en förståelse av vilka strategier patienten använder för att handskas med sina funktionsbrister. Detta görs i en objektiv bedömning och en subjektiv kartläggning av patientens egen upplevelse av sin kropp och sina besvär. Den bedömningsskala som används är framför allt Body Awareness Scale (BAS). 6.6 Social kartläggning/utredning Det är viktigt att så tidigt som möjligt lära känna patientens resurser och svårigheter vad gäller det sociala livet. Kartläggning och bedömning av patientens sociala situation såsom familj/nätverk, ekonomi, bostad, arbete osv görs i dialogform med patient och socionom/kurator. Uppgifter kan även inhämtas från anhöriga/närstående eller på annat lämpligt sätt. Se bilaga 1. Utifrån det som framkommer i kartläggningen kan patienten ges stöd/hjälp på olika sätt, t ex kontakt med olika myndigheter eller andra patientspecifika behov. En viktig del av kartläggningsarbetet/utredningen är att ha med detta som underlag i det fortsatta behandlingsarbetet. 6.6.1 Tillvägagångssätt Psykosocial kartläggning bör göras med alla nya patienter men kan även göras med patienter som tillhört mottagningen en tid. Den kan även göras som ett komplement till exempelvis psykologutredning. Patienten behöver vara med i kartläggningen som utgår från dennes berättelse. Den psykosociala kartläggningen avslutas med att patienten får läsa igenom det som skrivits och göra eventuella rättningar. Kartläggningen utgör ett skriftligt dokument som bifogas journalen. 7 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: SOMATISK SJUKLIGHET Samtidig somatisk sjuklighet är ett mycket vanligt problem hos psykospatienter. Speciellt patienter med schizofreni har en avsevärt ökad sjuklighet och mortalitet i diabetes och hjärt-kärlsjukdomar jämfört med befolkningen i allmänhet. Dödligheten i hjärtinfarkt är fördubblad hos personer med schizofreni. Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 33 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Riskfaktorerna är livsstilsförändringar med dåliga kostvanor och för lite motion, rökning och medicineringen med neuroleptika. Situationen kompliceras ytterligare av patienternas oförmåga att söka och erhålla somatisk vård. Utifrån dessa faktorer har psykiatrin ett ansvar för att förebygga övervikt och minska risken för metabolt syndrom hos patienterna. Detta sker genom val av läkemedel och regelbunden kontroll av riskfaktorer. Psykiatrin har ansvar att bevaka att patienten får tillgång till somatisk sjukvård. 7.1 Hälsokontroll Hälsokontroll skall erbjudas och utföras av sjuksköterska en gång per år på samtliga psykospatienter som har kontakt med mottagningen. Avvikande provsvar vidarebefordras till ansvarig läkare för ställningstagande till uppföljning via egna kontroller alternativt remittering till familjeläkare för vidare åtgärder. För de patienter som bor i Särskilt boende har kommunens sjuksköterskor ansvar för att en hälsokontroll sker (lokala överenskommelser om detta behövs). Se även ledningssystemet ”Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, SÄBO”. 7.2 Hälsosamtal I samband med hälsokontrollen bör också ett hälsosamtal ingå, med fördel kan MI användas. Samtalet handlar om patientens somatiska hälsa, livsstil, kost, motion mm. För vissa patienter kan det också vara lämpligt att skriva ut FaR, Fysisk aktivitet på Recept som är en skriftlig ordination i syfte att förebygga och behandla sjukdom och ohälsa. Ett sådant recept kan all legitimerad personal utfärda, blanketten finns i Cosmic. Ordinerad fysisk aktivitet ska förskrivas i enlighet med FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. FYSS finns i bokform samt via Internet. Se även ledningssystemet ” Fysisk aktivitet på Recept”. Från och med 2014-01-01 bör även Hälsobladet, Landstinget Västmanlands formulär utifrån hälsoinriktning, användas som en del av underlaget för hälsosamtalet. Se även Ledningssystemet ” Instruktion för Hälsobladet”. 7.2.1 Tillvägagångssätt Hälsokontroll Checklistan ”Protokoll – Hälsoundersökning Vuxenpsykiatrin” kan användas som underlag vid besöket. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Kort information om besöket där vi fokuserar på några få för hälsan viktiga frågor. Vikt i innekläder utan skor, längd utan skor samt midjemått. Mät blodtrycket, liggande utan föregående vila. Fråga om rökning och kosthållning, t ex hur många mål lagad mat per dag patienten äter. Fråga om motionsaktivitet. Be patient fylla i AUDIT(Alcohol Use Disorders Identification Test) Om anledning/misstanke fråga om narkotika användning, be patient fylla i DUDIT(Drug Use Disorders Identification Test) Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 34 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Om övervikt informera om risker. Om fetma dvs. BMI över 30, ge råd om kost och motion. Återbesök till sjuksköterska med inriktning på uppföljning av livsstil. Om motion mindre än 5, erbjud besök för uppföljning. Vid motion under 5 och kraftig övervikt, överväg kontakt med sjukgymnast för motionsråd. AUDIT. Män 8-15 poäng, återbesök till sjuksköterska för alkoholrådgivning. Mer än 16 poäng, återbesök läkare. Kvinnor 6-15 poäng, återbesök till sjuksköterska för alkoholrådgivning. Mer än 16 poäng, återbesök läkare. Blodtryck hypertoni = systoliskt tryck, 140 eller högre eller diastoliskt tryck 90 eller högre. Om så är fallet återbesök för blodtrycksmätning hos sjuksköterska efter 5-10 minuters vila. Om trycket fortfarande är förhöjt kontaktas läkare för remiss till familjeläkare. Gällande rökning, informera om risker och ge råd om rökstopp. Om patienten vill ha hjälp att sluta röka hänvisas till familjeläkare eller Landstingets ”Tobaksenhet”. 7.2.2 Provtagning - rutin Blodstatus B-Hba1c S-Leverstatus S-Lipidstatus (ej fastande) vP-Glucos (ej fastande) Vikt Midjemått Blodtryck 1 ggr/år 1 ggr/år 1 ggr/år 1 ggr/år 1 ggr/år 1 ggr/år 1 ggr/år 1 ggr/år Tätare viktkontroller rekommenderas vid insättning av neuroleptika som är kända för att öka risken för metabolt syndrom (främst Olanzapin och Klozapin). Vid misstanke på förhöjda prolaktinvärden skall S-prolaktin tas, dock ej som standard vid årskontrollerna. 7.2.3 Uppföljning av hälsokontroll och hälsosamtal Om avvikande provsvar leder till remiss till Familjeläkare, skall patientens fasta vårdkontakt inom psykiatrin uppges (med namn och telefonnummer) på remissen för att samarbete vid behov ska ske så att patientens kontakt med Familjeläkarmottagningen säkerställs. Efter att patienten är remitterad till Familjeläkarmottagningen och kontakt där är etablerad behöver inte fler hälsokontroller med provtagningar ske via psykosöppenvården. Däremot är det viktigt att fortsätta med hälsosamtal och motiverande samtal för livsstilsförbättringar. Se även ledningssystemet ”Somatisk vård för psykiskt funktionshindrade, eget/ordinärt boende” samt ”Somatisk vård för psykiskt funktionshindrade, SÄBO”. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 35 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 7.3 Tandvård Vid psykossjukdom är problem från tänderna vanligt och personer med denna sjukdom kan behöva stöd såväl att sköta sin munhygien som att söka tandvård. Bidragande orsaker till tandvårdsproblem kan vara medicinering och därmed följande minskad salivproduktion, även biverkningar av motorisk art minskar förmågan till adekvat skötsel av tänderna. Sjukdomen i sig kan leda till bristande förmåga att sköta sina tänder respektive att söka behövlig tandvårdshjälp. 7.3.1 Allmänt tandvårdsstöd Tandvårdstöd för alla som bor i Sverige och har fyllt 20 år gäller med ett årligt tandvårdsbidrag och ett högkostnadsskydd där patienten bara betalar en del av kostnaden och Försäkringskassan står för resterande del. 7.3.2 Nödvändig tandvård Utöver ovanstående allmänna bestämmelser kan personer med psykossjukdom i vissa fall ha rätt till tandvård enligt Landstingets tandvårdsstöd. Detta innebär att tandvårdskostnaden faller inom högkostnadsskyddet på för närvarande 1100 kr per år. Om denna tandvård beviljas erhåller patienten ett tandvårdskort som medtages till tandläkarbesök. Nödvändig tandvård enligt landstingets tandvårdsstöd erbjuds den som: Omfattas av LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser från kommunen. Får hälso- och sjukvård i hemmet, särskilt boende. Är bosatt i egen bostad med motsvarande behov För de psykossjuka innebär detta i praktiken: Psykossjukdom eller annan psykisk störning som medför ett så omfattande funktionshinder att personen av egen kraft ej förmår uppsöka tandvård eller inse sitt behov av tandvård. Omfattas av LSS. Bor i särskilt boende i kommunen enligt LSS samt flertalet som bor i särskilt boende enligt SoL. Ansökan görs av läkare inom psykiatrin när det gäller punkt 1 ovan, av kommunens biståndshandläggare när det gäller punkt 2 och 3. Ibland blir psykiatern tillfrågad vid punkt 3. Ansökan skall ange namn och personnummer samt information om att personen uppfyller kriterierna enligt ovan. Dessutom anges adress dit tandvårdskortet skall skickas. 7.4 Särskilt tandvårdsstöd Två nya förskrifter (2013-01-01) från Socialstyrelsen kompletterar ovanstående angående vilka patienter som kan ha rätt till ekonomiskt stöd för tandvård. Det gäller Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift samt Särskilt tandvårdsbidrag (STB). Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 36 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 7.4.1 Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift Patienter som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning kan få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Ett flertal sjukdomar och funktionsnedsättningar omfattas av detta, bland annat svår psykisk funktionsnedsättning. Det ska styrkas av läkare genom ett läkarintyg på särskild blankett. För att en persons funktionstillstånd ska anses leda till stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling ska personen ha en svår till fullständig funktionsnedsättning, strukturavvikelse eller aktivitetsbegränsning. 7.4.2 Särskilt tandvårdsbidrag (STB) Patienter med sjukdomar och funktionsnedsättningar som medför risk för försämrad tandhälsa kan få ett särskilt tandvårdsbidrag för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder, bidraget administreras av försäkringskassan. Syftet med bidraget är att uppmuntra personer med behov av förebyggande tandvård att i högre grad efterfråga sådan tandvård för att behålla god tandhälsa. Ett flertal sjukdomar och funktionsnedsättningar kan ligga till grund för särskilt tandvårdsbidrag, bl. a muntorrhet pga. långvarig läkemedelsbehandling men också en del somatiska sjukdomar och tillstånd. Ett läkarintyg krävs för att styrka en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning. För detaljerade regler och tillvägagångssätt gällande ovanstående intyg, se ledningssystemet ”Tandvårdsintyg” 8 Samsjuklighet – psykossjukdom och missbruk Hälso- och sjukvården och Socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för patienter/klienter och med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom. Missbruk innebär i allmänhet en ökad risk för psykisk ohälsa, och vice versa. Det är således viktigt med god samverkan mellan kommun och landsting. Patienter med samtidigt missbruk och psykossjukdom bör erbjudas behandling där biologiska, psykologiska och sociala faktorer beaktas samtidigt. Erfarenheter tyder på att dessa faktorer medverkar vid både uppkomst och vidmakthållande av psykiska störningar och missbruk. Faktorernas tyngd antas variera från individ till individ och över tid hos samma individ. Patienter med drogutlöst psykos har sin tillhörighet på Beroendecentrum, övriga patienter med psykossjukdom och samtidigt missbruk har sin tillhörighet på någon av länets psykosmottagningar. Behandlingsarbetet bör bedrivas på ett systematiskt och målinriktat sätt. I vårdplan bör tydliggöras vilken huvudman som står för vilka delar av behandlingen. I Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 37 (57) Psykosvård - Schizofrenivård behandlingen är det viktigt att fokusera på den psykiska störningen och missbruket samtidigt. Vården kan omfatta information, utredning och bedömning av psykisk problematik och missbruk, poliklinisk avgiftning, personligt stöd samt olika former av behandling. Anhörigas delaktighet är även vid denna dubbla problematik mycket viktig. Behandlingen kan exempelvis innefatta medicinsk behandling, återfallsprevention, ESL (Ett Självständigt Liv), friskvård och färdighetsträning. Vidare bör behandlingen omfatta samarbete med andra aktörer som kommunernas missbruksmottagningar, Beroendecentrum inom vuxenpsykiatrin samt andra samhällsorgan, organisationer och föreningar. I länets samtliga kommuner finns ett samarbete mellan Vuxenpsykiatrin och kommunernas missbruksverksamheter. För patienter i Västerås med psykossjukdom och samtidig beroendeproblematik finns en speciell samorganiserad verksamhet Spindeln. 9 RISKBEDÖMNINGAR 9.1 Körkort Vägverkets föreskrifter för medicinska krav för innehav av körkort gäller från 1:a maj 2008. Ett ökat fokus på kognitiva funktioner föreligger. Läkare har anmälningsskyldighet om han eller hon vid en undersökning av en patient finner att körkortsinnehavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig som körkortsinnehavare. Anmälan görs till Transportstyrelsen. Före anmälan skall körkortsinnehavaren underrättas om att sådan kommer att ske. Anmälan behöver inte göras om läkaren kan lita på att patienten inte kommer att framföra körkortpliktigt fordon. Sjukdom och psykisk störning som bedöms utgöra en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för körkortsinnehav. För en del av våra patienter begär Transportstyrelsen regelbundet i läkarintyg som styrker lämpligheten av att inneha körkort. 9.2 Vapen Alla läkare som bedömer att det finns risk för att en patient av medicinska skäl kan skada sig själv eller någon annan vid användande av skjutvapen ska anmäla detta till polismyndigheten. Detta gäller oavsett om patienten har vapenlicens eller ej. Patienten bör informeras om anmälan. Om en läkare vet eller misstänker att en patient innehar skjutvapen och bedömer att patienten enligt ovan är olämplig att inneha detta skall anmälan göras oavsett om patienten har tillstånd att inneha skjutvapen eller ej. Vad gäller vapenanmälan krävs inte som vid körkort en uppenbar olämplighet att inneha skjutvapen. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 38 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Rutinmässigt sker anmälan enligt vapenlagen vid intagning enligt §§ 6 b, 11 LPT, § 5 LRV- och LRV-patienter, dessutom vid LVM-anmälan och vid utfärdande av lämplighet för körkort, i detta fall bifogas intyget. Se ledningssystemet ”Vapenlagen – tillämpning”. 9.3 Farlighet Risken för våldshandlingar är förhöjd hos en schizofren population jämfört med befolkningen i övrigt. På dessa grunder skall en farlighetsbedömning ske vid inläggning i slutenvård. Detta sker enligt frågeställningar i startanteckningen. Farlighetsbedömningar ska ske fortlöpande vid behov, inom både öppenvård och heldygnsvård. Riskfaktorer för våldshandlingar hos psykospatienter är: Ung man Anamnes på tidigare våldshandling Samtidigt missbruk Paranoida vanföreställningar med upplevelse av att vara utsatt för hot Personlighetsstörning, främst av antisocial art Bristande följsamhet till medicinering Social isolering Vården skall arbeta för att minimera ovanstående riskfaktorer via drogscreening, samtida behandlingsinsatser mot droganvändande, noggrann kontroll av följsamhet avseende medicinering samt rutiner för samverkan mellan olika vård- och biståndsgivare och patientens nätverk. För välkända, särskilt farliga patienter, rekommenderas att en gemensam handlingsplan, för optimalt omhändertagande, upprättas mellan öppenvården, akutmottagningen och slutenvården. Dessa handlingsplaner förvaras i pärm på psykiatriska akutmottagningen, hänvisning ska skrivas in under fliken observanda i patientjournalen. Respektive öppenvårdsmottagning är ansvarig för att uppdatera/ avsluta dessa handlingsplaner om vårdförutsättningarna förändras 10 BEHANDLINGSINSATSER 10.1 Läkemedelsbehandling 10.1.1 Medicinering Antipsykotiska läkemedel är den enskilt effektivaste delen av behandlingen av schizofreni. Detta gäller både vid akut fas av sjukdomen och som underhållsbehandling. För att behandlingen skall vara optimal bör läkemedelsbehandlingen kombineras med psykosociala insatser och ofta psykologisk behandling. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 39 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Utan medicinering återinsjuknar 60-70 % av de sjuka inom ett år och 90 % inom fem år. Med kontinuerlig medicinering minskar antalet återinsjuknande psykospatienter till under 30 % per år. I en stor finsk studie över 11 år visar slutresultatet att långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel halverar dödligheten vid schizofreni. Bristande följsamhet till medicineringen är en av de vanligaste orsakerna till återinsjuknande och behov av sjukhusvård. För att nå ett gott samarbete kring medicineringen är det av största vikt att ha en god behandlarallians och en gemensam strävan att finna det preparat och den dos av läkemedel som leder till lägst frekvens av biverkningar och samtidigt är tillräckligt hög för att vara effektiv. 10.1.2 Biverkningar Biverkningar förekommer för alla antipsykotiska läkemedel, men varierar mellan preparat och patient. Valet av läkemedel bör baseras på: Effekter, biverkningar och följsamhet vid tidigare medicinering för aktuell patient Patientens önskemål Kända effekter och biverkningar för preparatet Interaktion med annan aktuell medicin Eventuell samsjuklighet – somatisk, annan psykiatrisk sjukdom inklusive missbruk Vid känd dålig följsamhet, farlighet eller tidigare suicidförsök under påverkan av paranoida vanföreställningar är möjlighet till medicinering via depotinjektioner viktigt att ta med i betänkandet vid val av preparat Regelbunden hälsokontroll är av största vikt med tanke på främst de metabola biverkningar som behandling med neuroleptika kan leda till. Viktigt är också regelbunden kontroll av extrapyramidala och övriga neurologiska biverkningar. Även sexuella biverkningar är vanliga och bör efterfrågas. Vid insättning av neuroleptika ska viktkontroll ske då flertal preparat påverkar vikten. 10.1.3 Dosering Vid nyinsjuknande i psykossjukdom rekommenderas att till en början avvakta insättandet av antipsykotiska läkemedel en till två veckor för att kunna fastställa diagnosen. Hos nyinsjuknade bör dosen ligga på 50-70 % av den dos som ges till långtidssjuka som oftast behöver högre dos för symtomlindring. Se bilaga 2 för dosrekommendationer. Nyinsjuknade bör således behandlas med den lägre dosen. Medicinering leder oftast till förbättring vad gäller de positiva psykotiska symtomen. De flesta patienterna har dock fortfarande en nedsatt funktionsförmåga på grund av negativa symtom, kognitiv dysfunktion och/eller nedsatt social förmåga. Det är viktigt att ta reda på om kvarstående negativa symtom är biverkningar av medicinering Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 40 (57) Psykosvård - Schizofrenivård (överväga dosjustering, preparatbyte) eller är reella depressiva symtom som kan behandlas. Patienter med resttillstånd bör alltid erbjudas psykosocial behandling. Vid utebliven eller dålig effekt kan läkemedelsanalys i serum vara av intresse dels för kontroll av följsamhet men också då det kan röra sig om snabb metabolism av läkemedlet. 10.1.4 Behandlingstid Vid insättning av läkemedel krävs en period på minst två till fyra veckor för att utvärdera effekten. Om följsamhet kan garanteras och psykossymtomen ej minskat bör preparatbyte övervägas efter denna tid. Maximal symtomlindring kommer först efter 6-12 månaders behandling. Grundtanken med medicineringen är minsta effektiva dos, med hänsyn tagen till biverkningar och kortast möjliga tid. Vad är då kortast möjliga tid? Detta är svårt att besvara men en riktlinje är: Försiktig nedtrappning efter ett års fullständig symtomfrihet. Nätverket bör vara engagerat och välinformerat vid nedtrappningen. Nedtrappningstakt max 10 % per månad. Kontinuerlig läkemedelsbehandling rekommenderas till patienter som haft två återinsjuknanden den senaste 5-årsperioden eller flera återinsjuknanden. Intermittent läkemedelsbehandling bör inte användas då detta ökar risken för återinsjuknande och troligen också ökar risken för tardiva dyskinesier då totaldosen blir högre än vid kontinuerlig antipsykotisk medicinering med låg dos. Av stor vikt är en tydlig vårdplan där patient, närstående och professionella kontakter planerat hur tecken till återfall skall hanteras och hur stressfaktorer kan minskas. Tilläggsmedicinering för sömn och minskande av oro bör övervägas, samt eventuell höjning av neuroleptikadosen. 10.1.5 Klozapin Klozapin/Leponex intar en särställning bland neuroleptika. Detta utifrån en annorlunda biverkningsprofil - avsaknad av extrapyramidala symtom, blodbildsförändring – vilket kräver blodprovstagning kontinuerligt. Viktuppgång och ökad risk för metabolt syndrom föreligger vid Klozapin behandling. Klozapin är det neuroleptika som har bäst effekt mot psykossymtom för terapirefraktära patienter. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM 41 (57) Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 Psykosvård - Schizofrenivård Behandling med Klozapin bör övervägas vid: Behandling med två antipsykosläkemedel (adekvat tid och dos) som inte gett effekt på psykossymtom. Schizofreni som debuterar i ungdomsåren. Schizofreni eller Schizoaffektiv sjukdom där suicidförsök förekommit och där annan farmakologisk och psykosocial behandling inte minskat suicidrisken. Se även Ledningssystemet, ”Klozapinbehandling(Leponex)” 10.2 Tabell för rekommenderad dos av vanliga neuroleptika. Antipsykosmedel Dosintervall (mg/dag) Terapeutiskt intervall Första generationen Perfenazin (Trilafon) Flupentixol (Fluanxol) Haloperidol (Haldol) Zuklopentixol (Cisordinol) endast depotberedning 1-5 2-8 (nmol/l) 1-5 10-40 (nmol/l) 10-40 7-32 (nmol/l) 10-20 20-50 (ng/ml) Andra generationen Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Risperidon (Risperdal) Ziprasidon (Zeldox Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: 150-750 2-6 80-160 Partiell agonist Aripiprazol (Abilify) 10-30 Atypisk Klozapin (Leponex) 150-600 Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren <74 (ng/ml) 350-420 (ng/ml) Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 42 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 10.3 Tilläggsmedicinering För tilläggsmedicinering vid annan problematik tillsammans med psykossjukdom rekommenderas följande preparat. Sömnbesvär Zopiklon kort tid Propavan längre tids behandling Preparaten kan kombineras vid svåra besvär Ångest/oro Bensodiazepiner akut skede och främst under slutenvård. Obs! samtidigt missbruk, agitations ökande Vid längre tids behandling eller kontraindikation till Bensodiazepiner rekommenderas Lergigan, Atarax. Depressivitet SSRI Obs! interaktion Tvångssymtom Fluoxetin eller Klomipramin Affektiva symtom Lithium förstahandspreparat. Lamotrigin om de depressiva symtomen överväger Biverkningsläkemedel Akineton/Pargitan bör undvikas som långtidsbehandling pga. egna biverkningar och tillvänjningsrisk, kan användas vid tillfälliga extrapyramidala biverkningar. Betablockerare kan prövas mot akatisi 10.4 Psykiatrisk omvårdnad Syftet med omvårdnaden är att lindra lidande och öka den enskilda patientens upplevelse av hälsa och livskvalitet. Nedan belyses några delar av det lidande som ofta drabbar människan med psykos och som vi bör ha en beredskap att möta: Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: ensamhet maktlöshet/hopplöshet undandragande fysisk inaktivitet fysisk ohälsa rädsla skam och skuld livsförståelsemörker självmordstankar kognitiva funktionsnedsättningar psykotiska upplevelser Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 43 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Omvårdnaden inriktas på att stärka patientens upplevelse av hälsa genom hjälp att hantera ohälsan och dess konsekvenser. I det arbetet är patientens och de närståendes delaktighet av största vikt. Mötet med patienten är kärnan i vårdprocessen. Den vårdande relationen utgör basen för att patienten ska få utrymme att medverka och kunna tillgodogöra sig vården. Målet med den vårdande relationen är att minska lidande samt öka patientens upplevelse av hälsa och värdighet. Vårdprocessen innefattar bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Genomförandet består av flera delar där samtalet är en central och viktig del. Samtalet med patienten kan ha olika karaktär och funktion. I det vårdande samtalet får patienten möjlighet att berätta sin livs- och lidandeberättelse. Det vårdande samtalet kan på så vis genom reflektion och dialog öka patientens förståelse för sig själv, sin historia och sitt sammanhang. Ökad förståelse kan bland annat förebygga rädsla och göra outhärdligt lidande mer uthärdligt, vilket skapar mening i lidandet och kan vara en väg till hälsa och försoning. I alla möten och samtal i relation till patienten är det viktigt att vårdaren lyssnar in, tar patienten på allvar och bekräftar patientens upplevelse. Vårdaren behöver ibland också stödja patienten i att få kontakt med sin hoppfullhet och under en tid vara ett ställföreträdande hopp. En vårdande relation bygger på tillit och kontinuitet där vårdarens tillgänglighet och närvaro bidrar till patientens upplevelse av trygghet. I utvärderingen av vårdprocessen görs en sammanfattning av patientens hälsoresurser och hälsohinder. Vårdandet som helhet innefattar många praktiska moment och åtgärder som stödjer patienten att vara i sin hälsoprocess. I sjuksköterskans arbete är såväl vårdvetenskaplig som medicinsk kompetens nödvändig. 10.5 Psykologisk behandling Psykologisk behandling är ett samlingsbegrepp för behandlingsmetoder grundade på psykologisk forskning och erfarenhet. Variationerna beror bland annat på att de utgår från olika grundmodeller och antaganden om människans normala utveckling och hur störningar och avvikelser uppkommer, hålls vid liv och kan behandlas. Grunden för all behandling och rehabilitering är en god behandlarallians. Ett respektfullt, empatiskt och lyhört bemötande är förutsättningen för att patientens önskemål och tankar ska komma till uttryck. Behandlarens förståelse för och kunskap om patienten, lägger grunden till en framgångsrik behandling. Psykoterapi är en systematisk psykologisk behandling över tid, där terapeutens förhållningssätt och verbala interventioner gör det möjligt för patienten att förstå, bearbeta och hantera känslor och reaktionsmönster och genom detta utvecklas som person. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 44 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 10.5.1 Kognitiv beteendeterapi Mellan 25-50% av schizofrenipatienter upplever psykossymtom trots adekvat neuroleptikabehandling. Socialstyrelsens rekommendation är att hälso- och sjukvården erbjuder individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer med schizofreni med kvarstående symtom. KBT har visats ge förbättringar framför allt avseende positiva symtom, i viss utsträckning också negativa symtom. Fokus vid KBT för schizofreni är individens förståelse av symtomen, sätt att hantera dem, och den personliga betydelse som symtomen har. Psykotiska upplevelser förekommer i någon utsträckning i stora delar av normalpopulationen. När sådana upplevelser förekommer hos en person med biologisk sårbarhet och som utsätts för stress uppstår lidande. Detta antas enligt KBT ske exempelvis genom externalisering av inre symtom och när upplevelser ges extrem personlig och hotande mening. Överdriven uppmärksamhet riktad mot hotande stimuli, undvikande som copingstrategi, benägenhet att dra förhastade slutsatser, och bristfällig bearbetning av information som motsäger vanföreställningar antas bidra till lidandet. Fokus i KBT ligger således inte nödvändigtvis på symtomen i sig, utan den tolkning som görs av symtomen eller hur personen hanterar dem. En allmän kognitiv funktionsnedsättning som liknar den vid icke-specifik neurologisk skada leder också till svårigheter att lära av erfarenheter, koncentrationssvårigheter och problem med exekutiva funktioner. KBT vid schizofreni inkluderar vanligen: tonvikt på en kollaborativ ansats, patient och terapeut utforskar tillsammans patientens upplevelser, kognitiv konceptualisering eller beteendeanalys, konkret målformulering, psykopedagogik avseende sjukdomen, fokus på problematiska undvikandebeteenden i förhållande till psykotiska symtom, arbete med alternativa tolkningar av hallucinationer, beteendeexperiment för att utmana vanföreställningar, arbete med föreställningar om sig själv och andra, tillägnande av alternativa strategier för att hantera symtom, tillägnande av problemlösningsstrategier, beteendeexperiment eller exponering, arbete med förståelse av den personliga betydelse som är kopplad till psykosupplevelser 10.5.2 Bedömningsinstrument Bedömningsinstrument som kan användas vid psykologisk behandling, exempelvis för att mäta terapiutfall, är The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 45 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Remissionsskala vid Schizofreni – Symtom (RS-S), The Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ-R) och Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS). 10.6 Social färdighetsträning Rekommendationen från Socialstyrelsen är att hälso- och sjukvården erbjuder social färdighetsträning till personer med schizofreni med kvarstående symtom. Specifikt rekommenderar man modellen Ett Självständigt Liv (ESL). Brister i social funktion är ofta ett framträdande problem för personer med schizofreni, och social färdighetsträning har visats förbättra den sociala funktionen. ESL är ett program för social färdighetsträning som finns fritt tillgängligt. Det lämpar sig för såväl individuell behandling som behandling i grupp. Materialet är formbart såtillvida att man kan använda delar av det i kortare insatser, eller bygga ett längre program med mer ingående social färdighetsträning. ESL innefattar exempelvis rollspel, psykopedagogik och aktivitetsplanering. Färdigheter som tränas är bland annat kommunikationsförmåga, hantering av medicin och fysisk aktivitet. Teoretiskt antas den sociala funktionen förbättras genom gradvis och stegvis träning i nödvändiga enklare beteenden, som sedan kan utvecklas till mer komplexa sociala färdigheter. Dessa antas kunna generaliseras till personens naturliga miljö, men det bygger på långvarig träning och att träningsmöjligheter också skapas i den naturliga miljön. Förhoppningen är att träningen även ska få en förebyggande effekt på återfall. 10.7 Kognitiv träning Kognitiva nedsättningar är ett framträdande symtom vid schizofreni, och profilen liknar den vid icke-specifik neurologisk skada. Detta innebär framför allt problem med abstrakt tänkande, minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Integrerad psykologisk terapi – kognitiv (IPT-K) är ett manualbaserat program i gruppform där kognitiv träning kombineras med psykosocial rehabilitering. IPT-K bygger på grundantagandet att basala kognitiva brister får långtgående effekter på högre funktioner, som sociala färdigheter. Programmet består av fem delar, där de senare bygger på de tidigare och lärs ut sekventiellt. IPT –K skiljer sig från renodlad neurokognitiv rehabilitering genom att specifika kognitiva färdigheter alltid lärs in i den sociala kontext som gruppformatet innebär. 10.8 Psykopedagogiska insatser Psykopedagogik har en självklar roll i all psykologisk behandling av psykossjukdomar. Psykopedagogiska insatser kan dock också ges som en fristående intervention. Det har traditionellt ofta handlat om anhörigutbildningar, där kunskap förmedlas om sjukdomens natur, förlopp, behandling med mera. Det tycks dock som en effektivare form är gemensamma psykopedagogiska insatser för både patienter och anhöriga, där ovanstående kombineras med känslomässigt stöd, krishantering och problemlösning. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 46 (57) Psykosvård - Schizofrenivård En av Socialstyrelsen rekommenderad psykopedagogisk insats som mer specifikt riktar sig till patienten är Illness management and recovery-modellen (IMR). Det är en metod som syftar till att öka personens kunskap om sjukdomen, dess behandling och konsekvenserna för livssituationen. Utöver de psykopedagogiska inslagen ingår även KBT-baserade interventioner som syftar till att personen lättare ska klara sin vardag och bättre kunna medverka i behandlingen. IMR kan ge patienten ökade kunskaper om sin sjukdom och ge större möjlighet att nå de personliga målen, samt i allmänhet förbättra den vardagliga hanteringen av sjukdomen. IMR tillämpas exempelvis inom Spindeln, som är en landsting-kommun-gemensam verksamhet i Västerås kommun för personer med samtidigt missbruk och psykossjukdom. 10.9 Psykosociala insatser Det sociala nätverket har betydelse för hälsan. Nätverket försvagas ofta i samband med ett psykosinsjuknande. Psykosociala insatser för att förebygga och mildra konsekvenser av psykosen ska alltid erbjudas vid kvarvarande sociala svårigheter och symtom. De psykosociala behandlingsinsatserna förutsätter långsiktig planering, behandlarallians och kontinuitet och sker bäst i multidimensionella team. Dessa insatser bidrar till att underlätta återhämtning, hjälpa patienten och närstående att bemästra sin nya situation, få förståelse för innebörden av att en familjemedlem har fått en psykos och kunna orientera sig framåt. Insatserna kan utgöras av Stödjande och alliansskapande insatser t ex case-management-insatser, i syfte att förstå, hantera och integrera psykiska symtom och ge stöd för patienten och närstående att nyorientera sig. Stresshantering och problemlösningstekniker för att minska såväl framtida stress som det trauma som insjuknandet i psykos kan innebära. Kartläggning och initiering av kommunala insatser, t ex God man, förvaltare, särskilt boende, stöd i det egna boendet, daglig sysselsättning, kontaktperson, färdtjänst osv. Vidare kan ett flertal patienter ha glädje och nytta av kontakt med olika frivilligorganisationer. I förekommande fall bevakning av rättigheter och skyldigheter. 10.10 Arbetsterapeutiska insatser Aktivitetsbalans är ett centralt begrepp inom arbetsterapi. Balansen mellan fritid, arbete, vila, vardagsaktiviteter, personlig vård och boende är en del. Aktivitetsbalansen under dygnet och balansen mellan att vara socialt engagerad och ensam är en annan del Aktivitetsbalansen är beroende av förhållandet mellan aktivitetens krav och personens kapacitet att klara av aktiviteten. Det är därför av största vikt att bedöma en persons förmågor i förhållande till aktivitetens krav i den omgivning han eller hon Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 47 (57) Psykosvård - Schizofrenivård befinner sig. Balansen är individuell och undersöks och anpassas efter personens behov. Meningsfull aktivitet har betydelse för god hälsa. Varje människa har behov att känna ett aktivitetsengagemang för att utvecklas. Det finns ett konkret värde, ett symboliskt värde och ett självbelönande värde i att vara engagerad i aktivitet. Det är viktigt att aktiviteten når det som personen själv känner tillfredställelse av för att en känsla av meningsfullhet ska uppnås. 10.10.1 Arbetsterapeutisk behandling Val av behandling bygger på bedömningsresultatet och syftar till att förbättra och upprätthålla så mycket som möjligt av patientens autonomi. Målet med arbetsterapeutisk behandling är att uppnå balans i aktivitet och en meningsfull vardag med hjälp av träning av funktions- och aktivitetsförmåga och/eller ordnande av kompenserande insatser. 10.10.2 Kognitiva hjälpmedel Kognitionshjälpmedel är en kompenserande behandlingsinsats som omfattar hjälpmedel för minnessvårigheter, svårigheter med tidsbegrepp samt för att kunna strukturera och planera vardagen. Vanliga hjälpmedel inom denna kategori är olika handdatorer samt insatser för att hjälpa patienten att använda sin egen smartphone med olika applikationer som ger ett bra stöd i vardagen. En annan kategori av hjälpmedel är sinnesstimulerande, t ex tyngdtäcke som är ett bra hjälpmedel för sömnbesvär och oro. Patienter i eget boende kan få hjälpmedel förskrivet via psykiatrins arbetsterapeuter. Om patienten bor i särskilt boende ansvarar kommunens arbetsterapeuter för förskrivningen och om patienten får insatser från Habiliteringscentrum är det deras arbetsterapeuters ansvar. 10.11 Sjukgymnastisk behandling 10.11.1 Basal Kroppskännedom Inom sjukgymnastiken i dagsläget finns evidens för att behandling av människor med psykos- och schizofrenisjukdom med Basal Kroppskännedom ger ett positivt resultat gällande reglering av affekter, kroppskännedom och självkänsla, social kontakt och förmågan att tänka. Behandlingen bygger på en process där relationen och interaktionen mellan patient och sjukgymnast är central. Syftet med Basal Kroppskännedom är att patienten ska hitta ett funktionellt och avspänt rörelsemönster. Balanserad hållning, frihet i andning och rörelser samt medveten närvaro är centrala begrepp. Kroppsmedvetandeträning är en psykologisk behandling där den psykossjuke får möjlighet att utveckla, förstå, bearbeta samt hantera känslor och reaktionsmönster. Pat får hjälp att knyta samman inre och yttre skeenden och hantera sina funktionshinder. Kroppsmedvetande träning kan ske enskilt eller i grupp. I gruppsammanhang får patienten möjlighet till social träning och att pröva olika hanteringssätt och kroppsuttryck tillsammans med andra människor. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 48 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 10.11.2 Avspänningstekniker Klinisk erfarenhet visar att behandling med tillämpad avspänning ger ökat välbefinnande och ger patienten redskap att hantera till exempel stress, oro och ångest. 10.11.3 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är viktigt för att behålla eller förbättra hälsa och att förebygga sjukdom, och är ett komplement till traditionell psykiatrisk behandling. Fysisk aktivitet ger förbättrad kondition, kropps- och självkänsla och tillit till den egna kroppen, samt kan även minska ångest och nedstämdhet. Eftersom psykospatienters kontakt med den egna kroppen ofta är bristfällig och initiativförmågan är nedsatt blir den enskilde patienten ofta inaktiv. Sjukgymnasten kan bidra till att öka patienters fysiska aktivitetsnivå genom att skapa individuellt utformade träningsprogram, motivera, ge råd och förmedla kontakt till träningsverksamhet utanför sjukvården. Se även avsnitt 6.1.1 Hälsosamtal. 11 SAMVERKAN MED KOMMUNEN 1995 genomfördes psykiatrireformen med syfte att ge en tydlig ansvarsfördelning mellan landstingspsykiatrin och kommunens socialtjänst. Vid en granskning av Socialstyrelsen och länsstyrelserna 2002-2004 framkom dock stora kvarvarande problem pga bristande samordning och resurser. Sedan 1:a januari 2010 är Socialstyrelsen tillsynsmyndighet för både landsting och kommuner. Kommunens ansvar grundar sig främst på två lagar. 11.1 Socialtjänstlagen - SoL Socialtjänstlagen är en ramlag, och enligt denna har kommunen ett särskilt ansvar för personer med funktionsnedsättning och skall verka för att dem som pga. sin funktionsnedsättning möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjligheter att delta i samhällets gemenskap och leva som andra (SoL 5 kap7 §). I samband med psykiatrireformen preciserades kommunens ansvar för personer med psykisk funktionsnedsättning. Kommunens ansvar är att minska det handikapp som funktionshindret innebär både i det dagliga livet och i samhällslivet. Det kommunala ansvaret gäller främst boende, sysselsättning och uppsökande verksamhet. Av SoL framgår att kommunen skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och kan bo på ett sätt som är anpassat till hans eller hennes behov av särskilt stöd. 11.2 LSS Lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS), är en rättighetslag. Personer med psykisk funktionsnedsättning (LSS §1 p 3) har i vissa fall rätt till stöd i form av LSS-insatser. Det gäller personer med varaktiga psykiska funktionshinder, Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 49 (57) Psykosvård - Schizofrenivård som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om funktionshindren är stora och orsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed medför behov av omfattande stöd eller service. Alla personer med funktionshinder omfattas inte av LSS, detta gäller om svårighetsgraden inte bedöms tillräckligt stor. Om man inte är berättigad till sökt stöd enligt LSS har man rätt att få stödet prövat enligt SoL. På samma sätt har kommunen rätt att pröva en ansökan om stöd enligt LSS gentemot enbart SoL. Personer som av något skäl ej vill söka stöd enligt LSS (t ex vid avsaknad av sjukdomsinsikt) har rätt att få behovet prövat enligt SoL. 11.3 Samverkan mellan landsting och kommun De olika huvudmännen har ett lagstadgat ansvar att samverka och samarbeta. Syftet med samverkan mellan Vuxenpsykiatrin Västmanland och respektive kommun är att tillgodose behovet av samordnade insatser som personer med psykossjukdom alternativt psykisk funktionsnedsättning har. För att patienten skall få ett omhändertagande ur helhetsperspektiv, med individen i centrum, ställs stora krav på såväl Vuxenpsykiatrin Västmanland som de olika kommunernas socialtjänst. För att samarbetet på individnivå skall fungera krävs det engagemang och systematik på samtliga nivåer hos respektive huvudman, från högsta beslutande nivå till den nivå där arbetet med individen sker. I och med att ansvaret för insatser för patienter med psykisk funktionsnedsättning delas mellan landstingen och kommunerna har såväl Hälso- och sjukvårdslagen som Socialtjänstlagen ändrats avseende kraven på samverkan 2010-01-01. Hur ansvaret fördelas och hur övergången mellan de två huvudmännen ska ske, är inte i detalj reglerat i lagstiftningen. Lagstiftningen ålägger de båda huvudmännen att upprätta överenskommelser om samverkan. Dessa överenskommelser ska hjälpa de olika huvudmännen att nå ett gemensamt ansvarstagande i gråzonerna som uppstår mellan de lagstadgade ansvarsområdena. En sådan överenskommelse finns på länsnivå. Mellan varje kommun och deras lokala samarbetspartner inom psykiatrin och primärvården finns en överenskommelse där en handlingsplan för fortsatt samarbete ingår. Såväl Vuxenpsykiatrin Västmanland som de olika kommunernas socialtjänst har via de Samordnade individuella planerna en god möjlighet att förtydliga de insatser som krävs för den enskilde individen. Se även punkt 3.9.1 Samordnad individuell plan (SIP). För att möjliggöra ett gott arbete i samverkan där den enskilde individen drar nytta av de olika huvudmännens insatser krävs det att respektive huvudmän känner till och tar ansvar för sitt eget område. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 50 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 12 SAMVERKAN MED ÖVRIGA VÅRDGRANNAR Psykosvården ska givetvis samarbeta/samverka med de professionella aktörer som finns till för våra patienter. Hit hör t ex Primärvården, Barn- och ungdomspsykiatrin och Rättspsykiatrin. Samverkan med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen ska ske vid behov. 12.1 Primärvården Remisser och förfrågningar från familjeläkarna rörande patienter med misstänkt psykossjukdom ska behandlas skyndsamt enligt de regler som gäller för varje mottagning. De allra flesta av psykosvårdens patienter är också listade hos en familjeläkare i Västmanland. Många har också somatiska sjukdomar som behandlas hos familjeläkaren. Vid behov ska de samordnade individuella vårdplanerna innehålla samarbete med familjeläkaren. Remisser ska skrivas till familjeläkarna för utredning/behandling av de somatiska sjukdomar som upptäcks inom psykiatrisk vård. Ofta ser vi dock att patienter har svårt att få tillgång till somatisk vård, det handlar ibland om patientens rädsla men kan också bero på dålig sjukdomsinsikt. De kognitiva störningar många psykospatienter har kan t ex göra det svårt att komma sig för att gå till läkare men också ge svårigheter att passa tider mm. Det är viktigt att patientens behandlare aktivt motiverar patienten att söka somatisk vård vid behov. Ibland kan personal behöva hjälpa patienten att ordna tid och följa med på ett första besök om inte anhöriga/närstående kan var behjälpliga. Samarbetet med familjeläkarna regleras i ett samverkansavtal – se ledningssystemet ”Samarbetsdokument mellan primärvård och vuxenpsykiatri i Västmanland”. 12.2 Barn- och ungdomspsykiatrin Från Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) kommer remisser när patienten börjar närma sig 18 år och behöver fortsatt kontakt med psykiatrin. Viktigt är att inhämta så mycket information som möjligt innan övertagandet. Vid behov kan en gemensam vårdplanering göras i samband med övertagandet. 12.3 Heldygnsvård Ibland kan BUP:s heldygnsvård vara otillräcklig, det gäller framför allt ungdomar som är starkt utåtagerande eller aggressiva. I undantagsfall kan avdelning 93 vara behjälpliga med heldygnsvård. Det är viktigt att det upprättas en noggrann vårdplan där det tydliggörs vilket ansvar som åligger avdelning 93 respektive BUP. 12.4 Rättspsykiatrin När patienter döms till rättspsykiatrisk vård (LRV) övergår vårdansvaret till den Rättspsykiatriska kliniken i Sala. Ibland kan öppenvårdsmottagningen vara behjälplig med vissa insatser under t ex permissioner. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 51 (57) Psykosvård - Schizofrenivård När det börjar närma sig slutet på den rättspsykiatriska vården ska alltid en gemensam vårdplanering göras, ofta behövs flera vårdplaneringar innan patienten skrivs ut helt och vårdansvaret övergår till den lokala psykosmottagningen. Observera att det finns en rättspsykiatrisk öppenvårdsmottagning i Sala som har ansvaret för patienter som vårdas enligt Rättspsykiatrisk öppenvård. 13 BRUKARINFLYTANDE 13.1 Personligt ombud Personligt ombud är en stödinsats som syftar till att patienten ska få möjlighet att leva ett mera självständigt liv, med möjlighet att ta del av samhällets utbud av vård, stöd och service på jämlika villkor. Personligt ombud arbetar med samordning av insatser. De kan stödja klienten i att ansöka om och följa upp klientens insatser samt se till att de är samordnade utifrån behov och önskemål. Tillsammans med klienten kartläggs även behoven och önskemålen av vård, stöd och service. Ofta finns de med som stöd i kontakter med kommun, landsting, myndigheter och andra aktörer. I huvudsak kan verksamhetens innehåll delas in i fem delar: direkt klientarbete, systempåverkande frågor, information om verksamheten, uppsökande verksamhet, verksamhetsutveckling. Personligt ombud ger information om rättigheter och skyldigheter, ger hänvisningar samt fungerar som samtalsstöd. Det kan till exempel handla om ekonomi, hälsa eller sysselsättning. Personligt ombud har tystnadsplikt, är kostnadsfritt och för inga journaler. De arbetar således inte med myndighetsutövning och har organisatoriskt en fristående ställning. 13.2 Brukarråd Att ta tillvara våra patienters synpunkter på vården är av största vikt för planeringen och genomförandet av länets psykosvård. Här har brukarråden en viktig funktion att fylla, det är ett forum där brukarna har möjlighet att föra fram synpunkter och diskutera vårdfrågor samt framföra eventuell kritik direkt till vårdens företrädare. Centralt brukarråd organiseras av Vuxenpsykiatrin Västmanland, där verksamhetschefen träffar representanter för olika brukarorganisationer. Brukarråd bör om möjligt också finnas lokalt på de orter där det finns psykosmottagningar. Förutsättningen är givetvis att det finns lokala brukarföreningar som är villiga att delta. Av praktiska orsaker är det inte möjligt att ha brukarråd endast med psykosinriktning utan brukarråden kan med fördel rikta sig till hela vuxenpsykiatrin och flera olika brukarorganisationer kan delta. Representationen i de Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 52 (57) Psykosvård - Schizofrenivård lokala råden bör vara företrädare för de lokala mottagningarna/avdelningarna och gärna också representanter för aktuella kommuner samt företrädare för patient- och anhörigföreningar. 13.3 Brukarinflytande När vården planeras och omorganiseras tillsätts vanligen arbetsgrupper. Viktiga synpunkter finns givetvis att hämta från de grupper som vården berör och därför bör patient- och anhörigföreningar bjudas in att delta. Om de inte har möjlighet att delta bör eventuella förslag gå ut på remiss innan beslut fattas. Vid en del interna utbildningar, t ex utbildning för baspersonal, är det även lämpligt att bjuda in patient- och anhörigföreningar. De bör erbjudas att delta vid planering av utbildningar men kan också erbjudas att delta som t ex föreläsare. 13.4 Brukarorganisationer i Västmanland 13.4.1 RSMH Riksförbundet för social och mental hälsa arbetar för att människor med psykisk ohälsa ska ges förutsättningar att komma tillbaka till ett gott liv. RSMH vill att människor som mår psykiskt dåligt: ska bemötas med förståelse och respekt, ska få professionell hjälp i ett tidigt skede och under tillräckligt lång tid, ska betraktas som experter på sina egna upplevelser, och ges inflytande över vård och behandling, ska erbjudas ett brett utbud av olika former av åtgärder, stöd och psykoterapi, eventuellt i kombination med medicinering. I Västmanland finns följande lokalföreningar med varierande öppettider och verksamhet: RSMH Hallstahammar RSMH Sala RSMH Västerås/Fenix, RSMH Arboga (vilande förening) 13.4.2 VIP Västmanlands intresseförening för psykotiskt sjuka (VIP) tillhör Schizofreniförbundet. VIP är en länsförening, som bildades 1995 och vänder sig till personer med psykisk funktionsnedsättning och deras anhöriga, vårdpersonal och andra intresserade. Föreningens säte är i Västerås, VIP är partipolitiskt och religiöst obunden. VIP arbetar bland annat för: Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: att skapa förståelse och respekt för de anhöriga och deras drabbade genom att sprida information om vad det innebär att ha en psykisk funktionsnedsättning, Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 53 (57) Psykosvård - Schizofrenivård att bidra till att fördomar, okunskap och förutfattade meningar om psykisk sjukdom skingras, att medverka till att de drabbades egen inneboende förmåga att forma och utveckla sina liv tas tillvara genom hjälp till självhjälp, att medverka till att ansvariga inom Kommun och Landsting tar ett gemensamt helhetsansvar för de drabbades rehabilitering och utveckling. Medlemmarna träffas en gång i månaden för att stödja varandra, utbyta erfarenheter och lyssna till intressanta föredrag. 13.5 Information om brukarorganisationer och personligt ombud Personal inom Vuxenpsykiatrin ska informera patienter och anhöriga om de relevanta brukarorganisationerna och Personligt ombud som finns i länet. Informationsbroschyrer ska finnas tillgängliga i väntrummen och på avdelningar. 14 KVALITETSARBETE Målet med all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.(2§ HSL, 2§ TL) Inom hälso- sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. (31 § HSL) Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. (28§ HSL) Ovanstående är grundläggande för all hälso- och sjukvård och därmed också ledstjärnan för psykosvårdens kvalitetsarbete. De sex viktiga områdena som ska följas och bevakas är följande. Hälso- och sjukvård ska vara: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Säker Patientfokuserad Effektiv Jämlik Ges i rimlig tid 14.1 Kvalitetsregister, PsykosR Som ett led i det nationella och lokala kvalitetsarbetet ska alla psykosmottagningar rapportera till PsykosR- nationellt kvalitetsregister för psykosvård. Västra Götalandsregionen (VGR) har från och med 2014 ansvaret för de psykiatriska kvalitetsregistren och registreringen görs via plattformen INCA. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 54 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Chefen på varje mottagning utser en kontaktperson för registret. Inom Vuxenpsykiatrin finns dessutom en person utsedd att vara lokal registersamordnare för PsykosR med uppgift att vara psykosmottagningarna behjälplig med råd och tips hur man registrerar. Hur arbetet för övrigt organiseras kan ha vissa lokala variationer men målet är att få så många patienter som möjligt att delta. Patienter ska informeras muntligt och skriftligt av sin behandlare om PsykosR. Det ska också affischeras i väntrum eller liknande om att mottagningen deltar i kvalitetsregistret. Affischer samt skriftlig information finns att ladda ner från www.psykiatriregister.se/ Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 55 (57) Psykosvård - Schizofrenivård 15 REFERENSER Borell, P. (2008). Steg för steg. I: Ett självständigt liv. Värnamo: Psykologia. Bustillo, J. R., Lauriello, J., Horan, W. P., & Keith, S. J. (2001) The psychosocial treatment of schizophrenia: An update. American Journal of Psychiatry, 158, 163175. Chadwick, P., Lees, S., & Birchwood, M. (2000). The revised Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ-R). The British Journal of Psychiatry, 177, 229-232. Dropsy J. (1988). Den harmoniska kroppen. Borås: Natur och Kultur. Flyckt, L. (2008). Regionalt vårdprogram. Schizofreni och andra psykossjukdomar. Stockholms läns landsting. Gaudiano, B. A. (2005). Cognitive behaviour therapies for psychotic disorders: Current empirical status and future directions. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 33-50. Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Farragher, E. B. (1999). Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: The psychotic symptoms rating scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889. Hedlund, L., Gunnarsson, L. G., Jonsdottir, I. H., Nyberg, L., & Taube, J. (2010). Physical activity in mental illness strongly recommended in new guidelines. Läkartidningen, 107, 1636-7. Hedlund, L., & Gyllensten, A. L. (2010). The experience of basic body awareness therapy in patients with schizophrenia. Journal of Bodywork & Movement Therapies,14, 245-54. Heinssen, R. K., Liberman, R. P., & Kopelowicz, A. (2000). Psychosocial skills training for schizophrenia: Lessons from the laboratory. Schizophrenia Bulletin, 26, 21-46. Johns, L. C., & van Os, J. (2001). The continuity of psychotic experiences in the general population. Clinical Psychology Review, 21, 1125-1141. Jung, X. T., & Newton, R. (2009). Cochrane Reviews of non-medicated-based psychotherapeutic and other interventions for schizophrenia, psychosis, and bipolar disorder: A systematic literature review. International Journal of Mental Health Nursing, 18, 239-249. Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opler, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261-276. Kingdon, D., & Turkington, D. (2002). Introduction. In D. Kingdon & D. Turkington (Eds.) The Case Study Guide to Cognitive Behaviour Therapy of Psychosis (pp 1-11). Chichester: Wiley. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 56 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Laessoe, U., Olesen, A. V., & Munk-Jorgensen, P. (2010). Impact of exercise on patients with depression and anxiety. Nordic Journal of Psychiatry. 64, 210-217. Martinsen, E. W, & Taube J. (Del av:) FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2008. 42: 542-49. Mueser, K. T. (1996). Dubbel diagnos : behandling av svårt psykiskt sjuka missbrukare. Karlskrona: Ett helt liv. Rathod, S., Kingdon, D., Weiden, P., & Turkington, D. (2008). Cognitive-behavioral therapy for medication-resistant schizophrenia: a review. Journal of Psychiatric Practice, 14, 22-33. Roder, V., Mueller, D. R., Mueser, K. T., & Brenner, H. D. (2006). Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: Is it effective? Schizophrenia Bulletin, 32, 81-93. Rothmann, T. L., Srividya, N. I., Peer, J. E., & Spaulding, W. D. (2006). Schizophrenia. In J. E. Fisher & W. T. O’Donahue (Eds.) Practitioner’s guide to evidence-based psychotherapy (pp 583-592). New York: Springer. Roxendal, G., & Nordwall, V. (1997). Tre Bas skalor. Lund: Studentlitteratur. Roxendal, G., & Winberg, A. (2002). Levande människa. Falköping: Natur och Kultur. Socialstyrelsen (2006). God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. SBU-rapport nr 213. ISBN 978-91-85413-50-8 SBU-rapport Schizofreni Läkemedelsbehandling patientens delaktighet och vårdens organisation november 2012. Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen (2011). Indikatorer , Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 Steel, C. (2008). Cognitive behaviour therapy for psychosis: Current evidence and future directions. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 705-712. Stockholms läns Landsting. Regionalt vårdprogram. Schizofreni och andra psykossjukdomar, 2008. Svenska Psykiatriska Föreningen. (2009). Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia Förlag. Tai, S. & Turkington, D. (2009). The evolution of cognitive behaviour therapy for schizophrenia: Current practice and recent developments. Schizophrenia Bulletin, 35, 865-873. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet VÅRDPROGRAM Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-26 10317-3 57 (57) Psykosvård - Schizofrenivård Tsai J. C., et al. (2003). The beneficial effects of Tai Chi Chuan on blood pressure and lipid profile and anxiety status in a randomized controlled trial. Journal of Alternative & Complementary Medicine, 9, 747-54. Öst L-G. (2006). KBT- kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur och kultur. 15.1 Vårdvetenskapliga referenser: Eriksson, K.(1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber Utbildning. Fredriksson, L. (20003). Det vårdande samtalet. Åbo, Åbo Akademis förlag, Institutionen för vårdvetenskap.(doktorsavhandling). Kasén, A. (2002). Den vårdande relationen. Åbo, Åbo Akademis förlag, Institutionen för vårdvetenskap.(doktorsavhandling). Lindström, U.Å.. (1994). Psykiatrisk vårdlära. Stockholm: Liber Utbildning. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur Wiklund Gustin, L. (2010) Vårdande vid psykisk ohälsa-på avancerad nivå. Stockholm: Studentlitteratur. Wiklund Gustin, L., Bergbom, I. (2012) Vårdvetenskapliga begrepp i teori Stockholm: Studentlitteratur 15.2 Internetreferenser Barn som anhöriga Gapet Kuling.nu RSMH Schizofreniförbundet NSPH Psykiatriregister FYSS Socialstyrelsens nationella riktlinjer Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Hans-Ola Sundberg Olga Trella Daniel Hammargren Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet