Psykosvård - Schizofrenivård

VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
1 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Vårdprogam – Vuxenpsykiatri Västmanland
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
3 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
INNEHÅLL
1
INLEDNING ................................................................................................. 7
2
PSYKOSBEGREPPET ..................................................................................... 9
2.1
Diagnosgrupper ...................................................................................................9
2.2
Allmänt psykostillstånd .......................................................................................9
2.3
Stress och sårbarhet ......................................................................................... 10
2.4
Sjukdomsfaser .................................................................................................. 10
2.5
Schizofreni ........................................................................................................ 10
2.6
Långtidssjuka med psykossjukdom .................................................................. 11
3
VÅRDKEDJAN ........................................................................................... 12
3.1
Organisation ..................................................................................................... 12
3.2
Arbetssätt för öppenvården ............................................................................. 13
3.3
Case management/multidimensionella team .................................................. 14
3.4
Psykiatriska akutmottagningen ........................................................................ 15
3.4.1 Startanteckning ................................................................................................ 15
3.4.2 Nya patienter ................................................................................................... 15
3.4.3 Kända patienter ................................................................................................ 15
3.5
Heldygnsvård .................................................................................................... 16
3.5.1 Avdelningar för akut heldygnsvård .................................................................. 17
3.6
Tvångsvård ....................................................................................................... 17
3.7
Samverkan heldygnsvård – öppenvård ............................................................ 18
3.8
Mellanvårdsformer .......................................................................................... 18
3.8.1 Behandlingsenheten Lövhaga .......................................................................... 18
3.8.2 Gruppbehandlingen Lövhaga ........................................................................... 19
3.9
Vårdplan ........................................................................................................... 19
3.9.1 Samordnad Individuell Plan - SIP...................................................................... 20
3.9.2 Delaktighet – Delat beslutsfattande ................................................................ 21
3.10 Återfallsprevention .......................................................................................... 22
3.10.1 Följsamhet ........................................................................................................ 22
3.10.2 Åtgärder vid bristande följsamhet till vårdplanen ........................................... 23
3.10.3 Avslutning av vårdkontakt................................................................................ 23
3.11 Behandlingens mål ........................................................................................... 23
3.11.1 Remission ......................................................................................................... 23
4
SJÄLVMORDSPREVENTION........................................................................ 24
5
FAMILJ – NÄRSTÅENDE - DELAKTIGHET ..................................................... 24
5.1
Familj och nätverk ............................................................................................ 24
5.1.1 Sekretess .......................................................................................................... 25
5.2
Familjesamtal/familjeintervention................................................................... 25
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
4 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
5.3
Anhörig - närståendestöd ................................................................................ 25
5.4
Barn till föräldrar med psykossjukdom ............................................................ 25
5.4.1 Vuxenpsykiatrins ansvar gällande barn till psykiskt sjuka................................ 26
5.5
God man – förvaltare ....................................................................................... 26
6
UTREDNING/BEDÖMNING ........................................................................ 27
6.1
Medicinsk utredning ........................................................................................ 27
6.1.1 Anamnes - Uppgifter att inhämta .................................................................... 27
6.1.2 Symtom vid psykossjukdom ............................................................................. 29
6.2
Psykiatrisk omvårdnadsbedömning ................................................................. 30
6.3
Psykologisk utredning ...................................................................................... 30
6.3.1 Tillvägagångssätt .............................................................................................. 30
6.3.2 Metoder ........................................................................................................... 31
6.4
Arbetsterapeutisk bedömning ......................................................................... 31
6.5
Sjukgymnastisk bedömning.............................................................................. 31
6.6
Social kartläggning/utredning .......................................................................... 32
6.6.1 Tillvägagångssätt .............................................................................................. 32
7
SOMATISK SJUKLIGHET ............................................................................. 32
7.1
Hälsokontroll .................................................................................................... 33
7.2
Hälsosamtal ...................................................................................................... 33
7.2.1 Tillvägagångssätt Hälsokontroll........................................................................ 33
7.2.2 Provtagning - rutin ........................................................................................... 34
7.2.3 Uppföljning av hälsokontroll och hälsosamtal ................................................. 34
7.3
Tandvård .......................................................................................................... 35
7.3.1 Allmänt tandvårdsstöd ..................................................................................... 35
7.3.2 Nödvändig tandvård ......................................................................................... 35
7.4
Särskilt tandvårdsstöd ...................................................................................... 35
7.4.1 Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift ........................................................... 36
7.4.2 Särskilt tandvårdsbidrag (STB) ......................................................................... 36
8
SAMSJUKLIGHET – PSYKOSSJUKDOM OCH MISSBRUK................................ 36
9
RISKBEDÖMNINGAR ................................................................................. 37
9.1
Körkort ............................................................................................................. 37
9.2
Vapen ............................................................................................................... 37
9.3
Farlighet ........................................................................................................... 38
10
BEHANDLINGSINSATSER ........................................................................... 38
10.1 Läkemedelsbehandling..................................................................................... 38
10.1.1 Medicinering .................................................................................................... 38
10.1.2 Biverkningar ..................................................................................................... 39
10.1.3 Dosering ........................................................................................................... 39
10.1.4 Behandlingstid.................................................................................................. 40
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
5 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
10.1.5 Klozapin ............................................................................................................ 40
10.2 Tabell för rekommenderad dos av vanliga neuroleptika. ................................ 41
10.3 Tilläggsmedicinering ......................................................................................... 42
10.4 Psykiatrisk omvårdnad ..................................................................................... 42
10.5 Psykologisk behandling .................................................................................... 43
10.5.1 Kognitiv beteendeterapi................................................................................... 44
10.5.2 Bedömningsinstrument.................................................................................... 44
10.6 Social färdighetsträning ................................................................................... 45
10.7 Kognitiv träning ................................................................................................ 45
10.8 Psykopedagogiska insatser............................................................................... 45
10.9 Psykosociala insatser ........................................................................................ 46
10.10 Arbetsterapeutiska insatser ............................................................................. 46
10.10.1
Arbetsterapeutisk behandling ................................................................. 47
10.10.2
Kognitiva hjälpmedel ............................................................................... 47
10.11 Sjukgymnastisk behandling .............................................................................. 47
10.11.1
Basal Kroppskännedom ........................................................................... 47
10.11.2
Avspänningstekniker ............................................................................... 48
10.11.3
Fysisk aktivitet ......................................................................................... 48
11
SAMVERKAN MED KOMMUNEN ............................................................... 48
11.1 Socialtjänstlagen - SoL ...................................................................................... 48
11.2 LSS .................................................................................................................... 48
11.3 Samverkan mellan landsting och kommun ...................................................... 49
12
SAMVERKAN MED ÖVRIGA VÅRDGRANNAR .............................................. 50
12.1 Primärvården.................................................................................................... 50
12.2 Barn- och ungdomspsykiatrin .......................................................................... 50
12.3 Heldygnsvård .................................................................................................... 50
12.4 Rättspsykiatrin.................................................................................................. 50
13
BRUKARINFLYTANDE ................................................................................ 51
13.1 Personligt ombud ............................................................................................. 51
13.2 Brukarråd.......................................................................................................... 51
13.3 Brukarinflytande............................................................................................... 52
13.4 Brukarorganisationer i Västmanland ............................................................... 52
13.4.1 RSMH ................................................................................................................ 52
13.4.2 VIP .................................................................................................................... 52
13.5 Information om brukarorganisationer och personligt ombud......................... 53
14
KVALITETSARBETE .................................................................................... 53
14.1 Kvalitetsregister, PsykosR ................................................................................ 53
15
REFERENSER ............................................................................................. 55
15.1 Vårdvetenskapliga referenser: ......................................................................... 57
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
6 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
15.2
Internetreferenser............................................................................................ 57
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
7 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
1
INLEDNING
En arbetsgrupp bestående av personal från sektion Psykosvård och PIVA fick i mars
2010 i uppdrag att utarbeta förslag på ett heltäckande vårdprogram för psykosvård
inom ramen för landstingets vuxenpsykiatriska vårdansvar.
Vårdprogrammet omfattar alla patienter med sjukdomstillstånd som faller under
psykos eller psykosliknande tillstånd.
De Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd, har varit underlag till vårdprogrammet men också andra
skrifter och böcker har använts, se referenslista. En revidering har gjorts under 2013
samt 2015.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
Psykosvård - Schizofrenivård
2
PSYKOSBEGREPPET
2.1
Diagnosgrupper
Vårdprogrammet riktar sig till patienter med följande diagnoser;







F 20 - 21
F 22
F 23
F 24
F 25
F 28
F 29
Schizofreni
Kroniska vanföreställningssyndrom
Akuta och övergående psykotiska syndrom
Inducerat vanföreställningssyndrom
Schizoaffektivt syndrom
Andra icke organiska psykotiska störningar
Ospecificerad icke organisk psykos
2.2
Allmänt psykostillstånd
En psykos är ett tillstånd där verklighetsuppfattningen är allvarligt störd. När en
person är psykotisk så missbedömer han eller hon sina egna tankar och drar felaktiga
slutsatser rörande den yttre verkligheten. Vanliga symtom vid psykos är
hallucinationer, vanföreställningar och desorganiserat tal. Psykossjukdomen innebär
oftast nedsatt funktion vad gäller psykologisk-, social-, arbets- och studieförmåga.
Psykostillståndet föregås ofta av en period av mindre specifika psykiska symtom som
ångest, oro, sömnproblem, och koncentrationssvårigheter, en så kallad
prodromalfas.
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
10 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Psykotiska symtom förekommer ofta vid flera psykiatriska sjukdomar och vid en del
av dessa är etiologin känd: läkemedelsbiverkan, drogutlöst psykos, psykoser vid
organisk hjärnsjukdom och reaktiva psykoser efter svår stress. Även bland dessa ickeschizofrena, icke-affektiva psykossjukdomar förekommer svåra funktionsstörningar i
långtidsförloppet. I dessa fall skall även icke-schizofrena psykoser behandlas i
enlighet med föreliggande vårdprogram.
2.3
Stress och sårbarhet
Det antas att människor har olika sårbarhet, vissa är mer känsliga medan andra har
större motståndskraft och tål större påfrestningar. Hög sårbarhet innebär större risk
att insjukna i psykos vid kris- eller stressituationer. Graden av sårbarhet hos individen
bestäms av biologiska faktorer. Som stress räknas till exempel, påfrestande
livshändelser, svåra eller långdragna trauman eller narkotikaanvändning.
Sårbarhetsfaktorer är biologiska/genetiska, dvs. arvet, infektioner hos modern under
fostertiden, hjärnskador före, under och första tiden efter förlossningen, och
cannabismissbruk före 18 års ålder.
2.4
Sjukdomsfaser
Schizofreni och andra psykossjukdomar indelas i olika faser som patienten befinner
sig i.

Prodromalfas. Stadiet innan insjuknandet men då det finns symtom av mer
allmän psykiatrisk karaktär eller förändringar i personligheten. Tidig upptäckt och
behandling i denna fas kan innebära uppskjuten sjukdomsdebut och lindrigare
förlopp.

Akut fas. Nyinsjuknandefasen. Bemötande och omhändertagande för att skapa
en förtroendefull behandlarallians är av största vikt för framtida verkningsfullt
samarbete mellan vårdgivare och patient.

Stabiliseringsfasen. Under denna tid är risken för återinsjuknande, suicidförsök
och suicid större än under den stabila remissionsfasen. Viktigt att tänka på då det
ofta är under denna fas patienten skrivs ut från slutenvården till eget boende.

Stabila fasen. Denna innebär aktiva rehabiliteringsinsatser med syfte att återgå
till ett så normalt liv som möjligt.
Perioden av obehandlad sjukdom betecknar tiden mellan prodromal- och akutfasen,
den är viktig att minimera då kort tid till upptäckt och behandling av sjukdomen kan
ge lindrigare sjukdomsförlopp.
2.5
Schizofreni
Över hälften av de som insjuknar i en icke-affektiv psykos utvecklar en schizofreni.
Prevalensen (andelen av befolkningen som vid ett givet tillfälle har sjukdomen) för
psykossjukdom är 0,65 %, för schizofreni 0,35 %.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
11 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Förekomsten är högre i storstäder än på landsbygden. Uppskattningsvis lider mellan
30 000 och 40 000 svenskar av schizofreni. Insjuknandefrekvensen per år är ca 15
personer/100 000 invånare, livstidsrisken att insjukna i en schizofren sjukdom är 0,70,8 %. Sjukdomen drabbar något fler män än kvinnor. Debuten sker något tidigare
hos män, vid 20-25 års ålder, än hos kvinnor, vid 25-30 års ålder. Män har ofta mer av
negativ symtomatologi än kvinnor, vilket har viss betydelse för möjligheten till
återhämtning.
Tidigt insjuknande med mer uttalade negativa symtom är prognostiskt ogynnsamt.
Det innebär minskad möjlighet att uppnå självständigt vuxenliv och försvårar
rehabiliteringen som snarast får karaktären av habilitering.
Närmare 10 % av de schizofrena dör i förtid pga. självmord. Tidigare suicidförsök hos
patient med psykossjukdom leder oftare till fullbordat suicid senare jämfört med i
andra diagnosgrupper. Medicinering med depotneuroleptika, vilket garanterar
medicinintag, har visat sig minska risken för självmord. Även behandling med
Klozapin visar statistiskt säkerställd minskad dödlighet i självmord.
I den schizofrena gruppen är den totala överdödligheten markant. Medellivslängden
är i snitt 20-25 år kortare än för befolkningen i övrigt. Till denna ökade dödlighet
bidrar såväl självmord, somatisk sjukdom och olyckor.
Ungefär 50 % av personer med schizofreni uppbär långvarig ekonomisk ersättning
från Försäkringskassan. En minoritet, drygt 10 %, har arbete.
Gruppen har en hög konsumtion av såväl sluten- som öppenvårdsresurser. Gruppen
psykossjuka utgör ca 10 % av den psykiatriska patientgruppen, och denna grupp
konsumerar ca 30-35 % av öppenvården och 40-45 % av slutenvården inom
specialistpsykiatrin.
2.6
Långtidssjuka med psykossjukdom
Man brukar framhålla att så många som tre fjärdedelar av de patienter som insjuknar
i schizofreni behöver långtidsbehandling, rehabilitering och samhällsstöd. För en
mindre grupp, ca 15-20 % av totalgruppen, är prognosen sämre och dessa patienter
behöver omfattande vård och stödinsatser. För många patienter finns det behov av
en kombination av rehabilitering och behandling. Rehabiliteringen innebär sådana
insatser som är inriktade på att förbättra funktionen och att minska konsekvenserna
av sjukdomen, medan behandling är inriktad på sjukdomen och att minska dess
symtom.
Kvarstående problem hos de patienter som alltså inte tillfrisknar efter en psykos kan
vara en ökad känslighet för stress, dels i form av en minskad filterfunktion och
oförmåga att skilja ut väsentligt från oväsentligt, dels i form av en ökad känslighet för
socialt och psykologiskt stressande situationer. Patienten kan även ha minskad
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
12 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
initiativförmåga. Ofta är det mycket svårt för patienten att omsätta tankar i
handlingar och att på egen hand komma igång med olika aktiviteter.
Vidare kan patienten ha kvarstående psykotiska symtom såsom hallucinationer och
vanföreställningar. Till detta kommer att patienten inte sällan har biverkningar av
antipsykotisk medicinering. Patienten kan även ha svårigheter i sociala situationer, till
exempel att avläsa andra människors känslolägen, tolka ansiktsuttryck eller kunna
förmedla egna känslomässiga uttryck. Patienten kan även ha svårt att generalisera,
vilket innebär svårigheter att översätta erfarenheter från en situation till en annan
liknande situation. Störningar i de kognitiva funktionerna är vanliga.
Graden av sårbarhet kan minskas genom behandling som ger ökade färdigheter och
kunskaper eller förbättrade miljöfaktorer, dvs. insatser vad gäller familj, arbete,
ekonomi, bostad. Anpassad användning av antipsykotiska läkemedel och
avhållsamhet från droger minskar sårbarheten och bidrar till ökad motståndskraft.
3
VÅRDKEDJAN
3.1
Organisation
Psykiatrin i Västmanland tillhör förvaltning PPHV, Primärvård, Psykiatri och
Handikapverksamhet. Förvaltningen är indelad i ett antal resultatområden varav
Vuxenpsykiatrin är ett.
Vuxenpsykiatrin är indelad i två sektioner, varav den som psykosvård bedrivs inom
heter Sektionen för psykosvård och PIVA (psykiatrisk intensivvårdsavdelning). I denna
sektion ingår fem öppenvårdsmottagningar och två slutenvårdsavdelningar, en
behandlingsenhet, samt den psykiatriska akutmottagningen i Västerås. Det finns
mottagningar i Fagersta, Köping och Sala samt två mottagningar i Västerås.
Upptagningsområdet (kommuner) för respektive mottagning:






Psykosmottagningen Köping: Arboga, Kungsör, Köping
Psykosmottagningen Fagersta: Fagersta, Norberg, Skinnskatteberg, samt delar av
Surahammar (Virsbo)
Psykosmottagningen Sala: Sala
Psykosmottagningen Väster: Västerås västra stadsdelar, Surahammar (exkl
Virsbo), Hallstahammar
Psykosmottagningen Öster: Västerås östra stadsdelar
Psykiatriska Akutmottagningen i Västerås är öppen dygnet runt för alla patienter i
Västmanland oavsett problematik eller diagnos.
Kända patienter med akuta tillstånd ska dock i första hand vända sig till sin
öppenvårdsmottagning (dagtid, måndag – fredag).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
13 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Heldygnsvård





Avd 96 med 10 vårdplatser
Avd 93 med 10 vårdplatser (PIVA)
Behandlingsenheten Lövhaga, 16 vårdplatser
Dagverksamhet
Lövhaga gruppbehandling, bedriver gruppsykoterapeutisk behandling inom
strukturerade ramar för yngre nyinsjuknade patienter med psykos eller
psykosliknande tillstånd.
3.2
Arbetssätt för öppenvården
Öppenvårdsteamen är multiprofessionella och består av läkare, sjuksköterskor,
psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, skötare samt
teamsekreterare.
En grund för framgång i behandlingen och synen på sjukdomen är följande fyra
referensramar; biologisk, psykologisk, social och existentiell.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:

Behandlingsansvaret ligger i öppenvården. Vid inläggning i slutenvården ska
öppenvården kontaktas så att behandlingskontakt kan påbörjas/fortsätta på
slutenvårdsavdelning.

Samtliga patienter ska ha en fast vårdkontakt vars uppgift är att säkerställa att
patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården
tillgodoses. Se ledningssystem ”Fast vårdkontakt” .

Ett snabbt omhändertagande underlättar återhämtning, ger bättre prognos och
förbättrar patientens möjligheter att behålla sociala förmågor. Kontakt med
nätverk och annat socialt stöd kan bibehållas, vilket minskar behov av slutenvård.

Utprövande/uppföljning av adekvat medicinering.

Bemötande och samtalsklimat ska alltid vara varmt, öppet och tydligt.

Motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI) är en på samarbete grundad,
personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till
förändring.

Multidimensionell/multiprofessionell behandling består av flera
behandlingsinsatser. Varje insats är individuellt avpassad för varje patient och
dennes närstående. Varje enskild behandlingsinsats får sin fulla potential först
genom samverkan med övriga insatser. Multidimensionella/multiprofessionella
team ger möjlighet till case-management som förbättrar prognosen för
förstagångsinsjuknade och långtidssjuka psykospatienter både på kort och lång
sikt.
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
14 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård

Behandlingsteamet anpassar sig till de speciella och föränderliga behov som varje
patient och dennes sociala nätverk har. För patienten kan det innebära
individuell behandling i form av t ex social färdighetsträning, enskilda samtal,
familjesamtal, gruppbehandling, omvårdnad, inläggning på behandlingsenhet
eller vårdavdelning. Det multiprofessionella teamets samordningsansvar
tydliggör uppdraget. För anhöriga/föräldrar innebär det att de aktivt inbjuds till
deltagande i vårdprocessen och vid behov erbjuds stöd i olika former.
Det är viktigt att beakta patientens hela sociala sammanhang. Det är av vikt att
den första kontakten sker snabbt och om möjligt tillsammans med patientens
närstående. Samverkan med patientens nätverk är viktig. Behandlingsarbetet kan
med fördel ske i form av hembesök för att möta patienten i dennes normala
sociala sammanhang. Allt arbete ska bedrivas så att patient och närstående
känner att de blir lyssnade till och att de har ett reellt inflytande i behandlingsoch beslutsprocessen. För att öka patientens och närståendes inflytande i
förhållande till den psykiatriska organisationen behövs ett fördjupat lyssnande till
patientens och de närståendes önskningar, åsikter och tankar och att de ges
möjlighet att medverka i beslut som berör dem.

Specifik kunskap behövs för att minimera kränkande åtgärder och för att
upprätthålla respekt och så mycket som möjligt av individens autonomi och
integritet. En förutsättning för fördjupad kunskap och förståelse av
problematiken är specifik utredning som grund för diagnos, information till
patient och med patientens godkännande, till anhöriga. Utredning ger underlag
för vårdplanering.

Information från patient och närstående/föräldrar är en viktig del i kontakten och
behandlingsarbetet. Vården behöver den kunskap om patienten som endast
patienten och dennes omgivning har och som patienten inte alltid är i stånd att
förmedla. Patient och närstående/föräldrar behöver i sin tur information från
vården som är anpassad, saklig, allsidig, balanserad och lyhörd. Vårdgivarna
behöver ge information om vad man gör och varför, hur man ser på patientens
tillstånd, vad man tänker om det som hänt osv. Informationen behöver upprepas
eftersom insjuknandet alltid innebär en krissituation för patienten och dennes
närstående. Otillräcklig information ökar känslan av maktlöshet och kan upplevas
som en kränkning.
3.3
Case management/multidimensionella team
En mindre intensiv case management motsvarar vad vi idag arbetar med i
multidimensionella team. Målsättningen är att prioritera nyinsjuknade och patienter
med många återinläggningar. Arbetet är proaktivt och flexibelt för att snabbt fånga
upp patienter som riskerar att försämras och hamna i psykotiska skov.
Socialstyrelsen rekommenderar intensiv case management enligt ACT-modellen,
Assertive Community Treatment, vilket innebär resursteam med olika yrkesgrupper
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
15 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
från psykiatrin i tät samverkan med familjeläkarverksamheten och kommunen. Dessa
team ska finnas tillgängliga dygnet runt. (Något sådant team finns inte planerat i
Västmanland för närvarande. En pilotprojekt pågår dock med en variant av ACT som
kallas FACT, Flexibel ACT).
3.4
Psykiatriska akutmottagningen
Varje insjuknande i akut skov av psykossjukdom bör leda till ställningstagande om
vårdnivå. Om behandlaren får kännedom om insjuknandet och insatser kan inledas
innan situationen blivit ohållbar kan som regel patienten finnas kvar i sin hemmiljö.
Dock är det ibland nödvändigt med psykiatrisk slutenvård, i synnerhet om det finns
självmordsrisk eller patienten är farlig för andra.
De psykotiska symtomen kan vara så allvarliga att patienten far illa i sin hemmiljö och
att tillståndet kräver heldygnsvård.
3.4.1
Startanteckning
Vid beslut om inläggning från patientens öppenvårdsmottagning bör patientens
ordinarie läkare efter kontakt med heldygnsvårdens bakjour arrangera inläggningen
genom att skriva startanteckning. Därmed blir det ett effektivt och gynnsamt
omhändertagande för patienten. Patienten behöver inte vänta på psykiatriska
akutmottagningen för att träffa en ny läkare som han/hon inte känner utan kan gå
direkt till avdelningen. Patientens läkare kan i startanteckningen lämna väsentlig
information om patienten. Viktig information framkommer också i patientens
vårdplan som är upprättad i öppenvården.
Åtgärder enligt säkerhetsinstruktion utförs på psykiatriska akutmottagningen.
3.4.2
Nya patienter
När en person, som inte tidigare varit i kontakt med psykiatrin, söker på psykiatriska
akutmottagningen och misstanke om nydebuterad psykos framkommer, är det ett
för psykosmottagningarna högprioriterat ärende. Telefonkontakt ska då tas från
akutmottagningen med respektive psykosmottagning. Mottagningarna lokaliserade i
Västerås har beredskap för att, om en icke tidigare känd patient finns på
jourmottagningen, kunna avsätta en personal som tillsammans med jourpersonalen
deltar i förstagångsbesöket och på så vis skapa en behandlarkontinuitet.
För psykosmottagningarna ute i länet är aviseringen via jourrapporten, som faxas ut
till respektive mottagning varje vardagsmorgon, incitament för att snabbt kalla
patienten till ett första besök på ”hemmottagningen”. Alternativet är att etablera
kontakt på en slutenvårdsavdelning om patienten blivit inlagd för slutenvård.
3.4.3
Kända patienter
Om patienter som är etablerade på en psykosmottagning söker vid psykiatriska
akutmottagningen på kontorstid, skall i första hand kontakt tas med ordinarie
mottagning för att om möjligt hänvisa patienten till sina ordinarie behandlare.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
16 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Patientens vårdplan som är upprättad i öppenvården ska beaktas vid
ställningstagande till fortsatta åtgärder.
Blanketten för sökande till psykiatriska akutmottagningen, som faxas ut varje morgon
till öppenvårdsmottagningarna, är en prioriterad information: en av mottagningens
patienter har sökt akut under senaste dygnet. Denna vetskap innebär att
mottagningen kan ta kontakt med patienten och erbjuda kontakt på
öppenvårdsmottagningen.
I de fall besöket på psykiatriska akutmottagningen inneburit en inskrivning i
slutenvården kommer denna information den ordinarie mottagningen till del, dels via
jourrapporten och dels via regelbunden telefonkontakt med
slutenvårdsavdelningarna.
Om personalen på psykiatriska akutmottagningen under jourtid får information, att
en patient uppvisar akuta och allvarliga tecken på försämring i sin grundsjukdom, ska
personalen rekommendera, alternativt uppmana, patienten och
anhöriga/professionellt nätverk att komma till akutmottagningen för bedömning och
ställningstagande till inläggning.
3.5
Heldygnsvård
Det är viktigt att betrakta perioden i heldygnsvården som en tidsbegränsad insats.
Under vårdperioden bör därför kontakten mellan patient och behandlare inom
öppenvården och eventuella kommunala kontakter etableras/bibehållas för att
möjliggöra utskrivning och återgång till vardagsmiljön så snart som möjligt.
Behandlingsinsatser inom slutenvården bör ske i samråd med patient, anhöriga och
öppenvårdsteamet. All långsiktig behandlingsplanering bör ske inom den psykiatriska
öppenvården tillsammans med patient och närstående.
I heldygnsvården är det viktigt att vårdmiljön skapar trygghet och förutsägbar
struktur för patienterna. Under ett akut vårdskede domineras insatserna av
omvårdnad, diagnostik och akutbehandling med läkemedel samt stödjande och
vårdande samtal. Det är grundläggande att patienterna får en god omvårdnad och
ett värdigt och förtroendeingivande bemötande av personalen.
Alla patienter får en ”Kontaktperson för dagen ” utsedd/arbetspass. Detta för att öka
patientens trygghet under slutenvården. Kontaktperson för dagen ansvarar för all
aktivitet runt patienten inklusive dokumentation.
Psykopedagogiska program enligt ESL (Ett självständigt liv) eftersträvas gärna i
samarbete med öppenvården. Närmast patienten på avdelningen finns
omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson(er).
Vid inläggning och fortlöpande under vårdtiden görs en självmordsriskbedömning
som resulterar i att varje patient har en specifik övervakningsgrad som talar om
vilken tillsyn patienten ska ha. Bedöms självmordsrisk föreligga så ska patienten ha
en tät och regelbunden tillsyn med angivet tidsintervall. Om självmordsrisken
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
17 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
bedöms vara stor ska patienten ha extravak, dvs. ständigt sällskap och övervakning
av personal.
Det är viktigt att behandlingsinsatserna under vårdperioden samordnas mellan
slutenvården och öppenvården. En vårdplan för vårdperioden ska upprättas av
avdelningens överläkare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska/vårdlag så snart som
möjligt efter inläggning och utgå från patientens långsiktiga vårdplan. Om patienten
har eller förväntas ha behov av kommunala insatser ska samordnad vårdplanering
äga rum. Slutenvård, öppenvård och kommun träffas tillsammans med patient och
närstående för en vårdplanering. IT-stödet Prator ska användas för alla patienter som
har behov av eller förväntas behöva kommunala insatser.
Det är viktigt att ha ett gott samarbete med anhöriga under vårdtiden. Anhöriga har
rätt att vara delaktiga i vården, bli lyssnade till och med patientens medgivande ges
information om patientens tillstånd och behandling. Det är också väsentligt att
anhöriga och andra för patienten viktiga personer bjuds in till vårdplaneringsmöten.
3.5.1
Avdelningar för akut heldygnsvård
Avd 93 är en psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PIVA) med 10 vårdplatser.
Avdelningen har möjlighet att avgränsa två platser och vårda patienter på den så
kallade ”lilla PIVA”. Det innebär att en lugnare och tryggare vårdmiljö kan erbjudas
för avdelningens patienter.
Avd 96 är en avdelning i första hand avsedd för patienter med psykossjukdom.
Avdelningen har 10 vårdplatser.
3.6
Tvångsvård
För att tvångsvård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) ska bli aktuell, krävs
att personen lider av en allvarlig psykisk störning. Med ”allvarlig psykisk störning”
avses i första hand akut psykos eller behandlingskrävande psykotiska symtom. Enbart
psykotiska symtom är inte tillräcklig grund för beslut om intagning enligt LPT.
Behovet av omhändertagande ska vara ett oundgängligt psykiatriskt
slutenvårdsbehov. Dessutom ska patienten motsätta sig vård alternativt att det finns
en välgrundad anledning att tro att vård och behandling inte kan komma till stånd i
samtycke.
Ett frihetsberövande är alltid en kränkning av individens frihet att bestämma över sitt
liv. Därmed ställs stora krav på personalen utifrån ett etiskt perspektiv. Vården ska så
långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten ska ges en
individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om metoder för vård och
behandling.
Vårdplan ska upprättas snarast efter intagning på sjukhuset. I LPT betonas att
patienten och även anhöriga så långt det är möjligt bör vara delaktiga i
vårdplaneringen. I vårdplanen ska de behandlingsåtgärder som behövs för att syftet
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
18 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
med tvångsvården ska uppnås definieras, beskrivas och följas upp. Här skall även
åtgärder beskrivas vars syfte är att resultaten av vården ska bestå.
När en patient blir föremål för tvångsvård, är det viktigt att patienten får information
om vilka regler som gäller, men även vilka rättigheter han/hon har. Patienten har rätt
att skriftligt överklaga tvångsvården till förvaltningsrätten. Tvångsåtgärder får
användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärderna. Finns det
möjlighet att bedriva vård med mindre ingripande åtgärder ska dessa tillämpas.
Tvång ska användas så skonsamt som möjligt.
Tvångsvård och tvångsåtgärder utgör på många sätt ett etiskt dilemma inom
psykiatrin. Det ska ständigt finnas ett etiskt reflekterande förhållningssätt och en
pågående diskussion i etiska frågor bland alla i personalgruppen.
Patienten måste kontinuerligt få möjlighet att samtala om sina upplevelser och
reaktioner på att vara utsatt för tvångsvård och eventuella tvångsåtgärder. Om
tvångsåtgärder har varit nödvändiga är det särskilt viktigt att följa upp patientens
upplevelser av tvångsåtgärderna såväl i nära anslutning till dem som en tid efteråt.
Efter en period av tvångsvård är det synnerligen viktigt att gå igenom tillsammans
med patienten vad som skett, varför tvångsvård var nödvändig och hur tvångsvård
kan undvikas i framtiden. Det är av stor vikt att detta görs under slutenvårdsperioden
samt även att uppföljning sker hos behandlare i öppenvården.
Se också ledningssystemet, ”Tillämpning av psykiatrisk tvångsvård enligt LPT”.
3.7
Samverkan heldygnsvård – öppenvård
Det är väsentligt att öppenvården ger utförlig information om patienten direkt till
vårdavdelningen i samband med inläggningen. Fortlöpande kontakt mellan
öppenvård och slutenvård/ patient ska ske. Behandlare i öppenvården bör komma till
vårdavdelningen så snart som möjligt för att besöka patienten och delta i fortsatt
planering och inför kommande utskrivning. Ytterligare en möjlighet till
informationsutbyte är den dagliga telefonkontakten mellan öppenvård och
heldygnsvård. Videokonferens mellan vårdavdelningarna och länets mottagningar är
ett utmärkt forum för informationsöverföring samt i vissa fall vårdplanering.
Se även ledningssystemet ”Ansvarsfördelning i flödet, öppenvård – slutenvård –
öppenvård inom Vuxenpsykiatri Västmanland”.
3.8
Mellanvårdsformer
3.8.1
Behandlingsenheten Lövhaga
Behandlingsenheten Lövhaga är en del av heldygnsvården med 16 vårdplatser (8 + 8),
och är belägen på Råby ca 10 km från Psykiatriska kliniken i Västerås.
Upptagningsområde är hela länet, i första hand patienter med psykosdiagnos. I
undantagsfall och i mån av plats kan patienter med andra diagnoser förekomma.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
19 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Plats på Lövhaga erhålls via åtgärdsförfrågan från patientens
öppenvårdsmottagning, alternativt från avdelning för heldygnsvård med
godkännande av patientens öppenvårdsmottagning. Åtgärdsförfrågan bedöms vid
behandlingsenhetens remisskonferens. Under vårdtiden på Lövhaga förutsätts ett
aktivt deltagande från patientens fasta vårdkontakt vid respektive
öppenvårdsmottagning.
Behandlingsenheten Lövhaga erbjuder behandling och funktionsbedömning utifrån
ett strukturerat och förutsägbart arbetssätt. Aktiviteter individuellt och i grupp,
träning av ADL och sociala färdigheter, även medicinsk behandling och
farmakainställning. Personalen består av skötare, sjuksköterskor och specialistläkare i
psykiatri. Vid behov av annan kompetens under vistelsen bidrar patientens
öppenvårdsmottagning med denna.
En tät samverkan med hemkommunen via samordnade vårdplaneringar blir oftast
aktuell då de flesta patienter som vårdas på Lövhaga har behov av kommunala
insatser vid utskrivningen.
3.8.2
Gruppbehandlingen Lövhaga
Gruppbehandlingen Lövhaga är en dagverksamhet med psykoterapeutisk behandling
i grupp. Åtgärdsförfrågan skickas från öppenvården, och länet är
upptagningsområde.
Gruppbehandlingen har gruppterapeutisk verksamhet tre dagar per vecka och övriga
dagar individuellt stöd. När familjestöd behövs erbjuds detta, ofta tillsammans med
behandlare från patientens öppenvårdsmottagning. Vården sker alltid i samverkan
med patientens öppenvårdsmottagning och vid deltagande i gruppbehandlingen
kvarstår alltid behandlingsansvaret på respektive öppenvårdsmottagning.
3.9
Vårdplan
Vårdplanering ska ske och vårdplan upprättas för alla patienter oavsett vårdform.
Patienten ska alltid vara delaktig i vårdplaneringen, detta är en förutsättning för att
säkerställa patientsäkerhet och god vård.

Vårdplan ska upprättas för varje patient

Vårdplan ska dokumenteras i mall ”vårdplan” i journalen

Vårdplanen ska följas upp vid varje besök/kontakt inom vuxenpsykiatrin och vid
behov uppdateras.
Olika former av vårdplaner och vårdplaneringar enligt gällande lagstiftningar finns
beskrivna i ledningssystemet, ”Vårdplanering och vårdplan inom Vuxenpsykiatri
Västmanland”.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
20 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
3.9.1
Samordnad Individuell Plan - SIP
Såväl Vuxenpsykiatrin Västmanland som de olika kommunernas socialtjänst har via
de Samordnade individuella planerna en god möjlighet att förtydliga de insatser som
krävs för den enskilde individen. Samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas om
en individ har behov av insatser från mer än en huvudman. Denna plan är enligt lag
tvingande för såväl landstingen som kommunerna. Om endera av huvudmännen,
landsting eller kommun kallar till Samordnad individuell plan är den andra skyldig att
medverka.
Andra betydelsefulla aktörer för patienten såsom försäkringskassa, arbetsförmedling
etc. kan också bjudas in att delta i upprättande av den Samordnade individuella
planen.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
21 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
3.9.2
Delaktighet – Delat beslutsfattande
Det är av stor betydelse för vårdresultatet att patienten är delaktig i upprättande av
sin vårdplan för att uppnå största möjliga följsamhet.
Delat beslutsfattande (Shared decision making, SDM) betyder att behandlaren
tillsammans med patienten gemensamt beslutar om vårdens och behandlingens
utformning. De ska ha tillgång till samma information, beslutet ska vara gemensamt
och kan inte ändras ensidigt av den ena eller andra parten. Metoden syftar till att
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
22 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
hjälpa personen att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och
stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra personens egna preferenser och
fatta gemensamma beslut om behandling.
Metoden är inte knuten till en viss yrkeskategori utan alla behandlare inom psykiatrin
kan använda den. Metoden kan användas i alla situationer där beslut ska tas om
patientens vård, stöd och behandling. Det är särskilt lämpligt att använda Delat
beslutsfattande när en vårdplan ska upprättas.
Stegen i Delat beslutsfattande är följande.









Uppmärksamma att ett beslut behöver göras
Beskriva och tydliggöra de deltagande personernas roller och ansvar
Presentera behandlingsalternativ
Informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen
Undersöka patientens förståelse, värderingar och förväntningar.
Identifiera de deltagande personernas preferenser
Diskussion
Fatta beslut som alla personer samtycker till
Planera uppföljning
3.10
Återfallsprevention
3.10.1
Följsamhet
Större delen av återinsjuknanden i psykos beror på att patienter på egen hand och i
förtid avslutar läkemedelsbehandling - bristande följsamhet. Bristande följsamhet
påverkar sjukdomens förlopp negativt och leder till ökad inläggningsfrekvens.
Avbruten behandling kan få svåra konsekvenser: ökat lidande hos patienten, ökad
risk för suicid, större belastning på anhöriga, risk för ökat problembeteende och våld.
Upprepade psykosskov riskerar att bli svårare och därmed leda till längre vårdtider
och risken är stor att patienten inte åter uppnår samma funktionsnivå som före
skovet. Tiden för återhämtning tenderar att bli längre för varje psykosskov.
Ett utvecklingsområde är rutiner, metoder och strategier för att öka motivation och
följsamhet i behandlingen. Behandlarens attityder och insatser bidrar till hur
patientens följsamhet utvecklas och vidmakthålls. Befrämjande av en god relation till
patienten är grundläggande för att kunna ha en bra kontakt och dialog med
patienten om medicinering och annan behandling. Patient- och anhörigutbildning om
sjukdom och sjukdomsförlopp, behandling och medicinering, ökar möjligheten till
bättre följsamhet. En metod för att öka följsamheten är att tillsammans med patient
och anhöriga gå igenom tidiga för individen specifika varningstecken på försämring i
sjukdomen samt gemensamt upprätta en handlingsplan för vad
patient/anhöriga/behandlare ska göra vid tidiga tecken.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
23 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
3.10.2 Åtgärder vid bristande följsamhet till vårdplanen
Det ska framgå i vårdplanen vilka åtgärder som ska vidtas när patienten inte följer
vårdplanen och inte går med på att anhöriga kontaktas.
Patientens fasta vårdkontakt har ett stort ansvar för att följa upp och bedöma
vårdprocessen och sörja för att relevanta åtgärder och insatser vidtas och erbjuds,
när det brister i följsamheten till den vårdplan som upprättats. Det kan röra sig om
förändringar i symtombilden, yttre påfrestningar etc. Åtgärder kan vara
läkarbedömning, tätare behandlingskontakt, utökat stöd i olika former, kontakt med
anhöriga, etc.
Det kan också vara aktuellt med att tidigarelägga planerad uppföljning av vårdplanen
för att anpassa den mer till den aktuella situationen och det ändrade behovet.
Samtliga patienter som har en etablerad kontakt med någon av länets
psykosmottagningar bör erbjudas uppföljning hos läkare minst en gång per år. Att så
sker måste bevakas via väntelista på mottagningen. Om en kroniskt sjuk patient
vägrar kontakt och/eller inte följer vårdplanen, exempelvis vid medicinvägran, skall
läkare ta ställning till om det föreligger indikation för vård enligt LPT.
3.10.3
Avslutning av vårdkontakt
Om patienten och den fasta vårdkontakten kommer överens om att avsluta
behandlingen ska detta förankras hos ansvarig läkare. Beslutet ska dokumenteras i
journal.
Om patienten ensidigt beslutar att avsluta behandlingen, ska behandlare noggrant
informera om riskerna med detta och dokumentera i journalen att denna
information har getts. Om möjligt utifrån sekretesskrav ska även anhöriga informeras
om patientens beslut.
3.11
Behandlingens mål
Behandlingen har som mål att återställa/upprätthålla funktion, eliminera/minska
plågsamma symtom och att förebygga återfall. Patienten får hjälp att återskapa eller
återfinna mening och förståelse för sitt sammanhang. Det salutogena perspektivet
bör beaktas. För ungdomar och unga vuxna är det av vikt att ge möjlighet till fortsatt
mognadsutveckling. Behandling ska främja största möjliga autonomi och
självständighet hos patienten.
3.11.1
Remission
Efter en episod av psykos bör behandlingsmålet vid schizofreni och liknande långvarig
psykossjukdom vara remission och att förebygga återfall. För att uppnå remission
krävs i allmänhet noggrann uppföljning av läkemedelsbehandlingen, återkommande
patientmotiverande åtgärder av psykopedagogisk karaktär, samverkan med
närstående samt rehabiliterande och andra autonomistärkande åtgärder. Uppnående
av stabil remission efter episod av psykos kan ta lång tid och kräver målinriktad
uthållighet av alla berörda parter.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
24 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
För utvärdering av behandling kan RS-S (Remissionsskala vid Schizofreni – Symtom)
användas. Det är en delskala ur PANSS utvecklad för att på kortare tid kunna utföra
en intervju som värderar om patienten nått en definierad remission av symtom.
4
SJÄLVMORDSPREVENTION
Patienter med schizofreni har 15-20 gånger ökad risk för självmord jämfört med
normalbefolkningen. Risken är störst hos förstagångsinsjuknade psykospatienter
under akut obehandlad psykos, under de första två till tre åren, vid återinsjuknande
och under den första tiden efter utskrivning från slutenvård. Man får räkna med att
en ökad risk kvarstår under hela sjukdomsförloppet.
Depressiva symtom och/eller självmordstankar ska följas upp noga med klinisk
bedömning. Det är viktigt att alltid uppmärksamma risken för självmord i samband
med utskrivningsplanering från heldygnsvård och försäkra sig om en säker
övertagningsprocess till öppenvård. En patient med obehandlad psykossjukdom, som
efter behandling uppnår ökad sjukdomsinsikt har ökad risk att begå självmord. Andra
riskfaktorer är tidigare självmordsförsök, allvarlig sjukdomsbild, affektiva symtom,
social isolering, bristande behandlingsföljsamhet, tidig debutålder, låg funktionsnivå,
samtidigt missbruk samt manligt kön. Specifika psykotiska symtom har inte visat lika
stark koppling till risk för självmord även om förekomst av imperativa hallucinationer
med uppmaningar att skada sig själv, förstås bör tas på allvar hos den enskilda
patienten.
För alla patienter som kommer till vuxenpsykiatrin Västmanland, ska en värdering av
självmordsrisken göras. Detta gäller oavsett vårdnivå, och ska göras både i samband
med personliga besök och vid telefonkontakter.
Se även Ledningssystemet, ”Självmordsnära patienter – vård och uppföljning”
5
FAMILJ – NÄRSTÅENDE - DELAKTIGHET
5.1
Familj och nätverk
Vardagslivet tillsammans med familj och andra närstående kan vara det viktigaste
stödet för patienten och ofta innebär psykossjukdomen stora påfrestningar på nära
relationer. Patientens familj/närstående upplever mer eller mindre belastning av de
problem och konsekvenser som uppstår genom den anhöriges sjukdom. Att
patienten och patientens familj/närstående involveras i vården kan innebära bättre
mående för patienten, ökad följsamhet i behandlingen och minskad risk för
inläggning på sjukhus.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
25 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Familje- och barnperspektivet ska vara en självklar del i vuxenpsykiatrins verksamhet.
Familje- och nätverksarbetet bör ske på sådant sätt att patienten och nätverket finns
med i problemlösning, beslut och vårdplanering.
Familjekarta och eller nätverkskarta kan vara till hjälp för att se vilka som finns runt
patienten.
Familjesamtal/familjeintervention syftar till att minska stressen inom familjen,
underlätta återhämtning och förebygga återfall. De kan även innehålla information
och kunskapsorienterade inslag.
5.1.1
Sekretess
Samarbetet med anhöriga, nätverk och samarbetspartners förutsätter att patienten
lämnat sitt samtycke. Samtycke inhämtas lämpligen i samband med vårdplanering
och dokumenteras också i vårdplanen.
5.2
Familjesamtal/familjeintervention
Målet med dessa samtal är bland annat att:







skapa en positiv allians med de anhöriga
förbättra kommunikationen inom nätverket/familjen.
öka familjens kapacitet att förutse och lösa problem
minska uttryck för vrede och ångest
skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemens beteende
uppmuntra anhöriga att skapa ett system med ändamålsenliga gränser
vid behov uppnå önskade förändringar i anhörigas beteende och värdesystem
5.3
Anhörig - närståendestöd
Det är viktigt att anhörigperspektivet genomsyrar vården. Anhöriga behöver bli
lyssnade till som viktiga personer och känna sig välkomna. Patienten bör om möjligt
känna till om den anhörige får specifikt stöd av vården. Anhöriga kan behöva stöd
oavsett vilken relation de har till patienten: föräldrar, make/maka, sambo, syskon,
barn, nära vänner kan behöva eget stöd vid enstaka tillfällen eller över tid. Anhörigas
specifika behov kan vara relaterade till relation, ålder och var i
återhämtningsprocessen patienten är.
Anhörigas behov av kunskap, information, rådgivning och stöd är stort oavsett om
patienten ger sitt tillstånd eller inte. En del av detta behov kan tillfredsställas via
anhörigcirklar men oftast inte helt.
5.4
Barn till föräldrar med psykossjukdom
Eftersom vi idag inte känner till något som kan förhindra uppkomsten av
psykossjukdomar så är det förebyggande arbetet med riskgrupper och tidig
intervention viktig. Barn till psykiskt sjuka föräldrar har visat sig ha en förhöjd risk för
störd psykosocial utveckling och för egna emotionella, somatiska och sociala
problem.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
26 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Riskfaktorer: Relationsproblem i familjen, missbruk, sociala och ekonomiska problem,
trängsel i stora familjer eller ensamboende med den psykiskt sjuke föräldern.
Skyddsfaktorer: Stöd från nätverk - både personligt och professionellt - god skola och
barnomsorg. God mödra- och förlossningsvård.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska vården särskilt beakta ett barns behov av
information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet
varaktigt bor tillsammans med, har en psykisk störning eller psykisk
funktionsnedsättning.
5.4.1
Vuxenpsykiatrins ansvar gällande barn till psykiskt sjuka
Vuxenpsykiatrin ska:

Vid akut inläggning kartlägga om patienten har hemmavarande minderåriga barn
och om så är fallet meddela anhöriga och/eller sociala myndigheter.

Dokumentera i journal när det finns hemmavarande barn under 18 år.
Se även ledningssystem ”Dokumentation i patientjournal”.






Anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa enligt 14 kap. 1 § Sol,
se även ledningssystemet ”Anmälan till social-tjänsten om missförhållanden som
rör barn”.
Anmäla till socialtjänsten enligt 14 kap Sol när en förälder vårdas enligt LPT.
Tillgodose att barnen får det stöd de behöver, exempelvis genom att tala med
barnen om förälderns sjukdom och besvara barnens frågor. Som hjälp kan
personalen använda sig av Beardslee´s familjeintervention och ”Föra barnen på
tal”. Informationshäfte om slutenvårdsvistelse delas ut till barn vars föräldrar
erhåller slutenvård.
Informera om verksamheter som kan ge barnen stöd, t ex Grinden i Västerås
(innebär en kostnad för barn utanför Västerås kommun).
Vid behov stödja föräldrarna att ansöka om stödinsatser från socialtjänsten.
Tillhandahålla barnkompetens i form av barnpiloter eller motsvarande funktion
finns på alla psykosmottagningar och avdelningar. Se även ledningssystemet,
instruktion ”Barnperspektivet i samband med psykisk sjukdom hos föräldrarna”.
5.5
God man – förvaltare
En del patienter behöver hjälp med att hantera sin ekonomi och bevaka sina
rättigheter i olika sammanhang. God man eller förvaltare kan utses för att bistå med
denna hjälp. Ansökan kan göras av personen själv, nära anhörig eller av
överförmyndaren. Tingsrätten fattar beslut om tillsättandet av god man och
förvaltare. Kommunens överförmyndare har tillsyn och kontroll över båda.
En god mans uppgifter är att bevaka rättigheter, förvalta egendom och på andra sätt
se till att vederbörande får en god omvårdnad och goda levnadsvillkor. Godmanskap
kräver samtycke och är frivilligt. Läkarintyg skrivs på Tingsrättens begäran.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
27 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Förvaltare utses om vederbörande är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom.
Behovet av förvaltarskap skall alltid styrkas genom läkarintyg eller likvärdig utredning
beträffande den enskildes hälsotillstånd. Förvaltarskap är en tvångsåtgärd.
6
UTREDNING/BEDÖMNING
6.1
Medicinsk utredning
Anamnesen har som ett underlag för diagnostik och utredning en central funktion vid
misstanke om psykossjukdom. Innan en psykosdiagnos ställs måste bakomliggande
somatisk sjuklighet ha uteslutits. Exempel på andra sjukdomar där psykotiska
symtom förekommer är:






Endokrina – förhöjda nivåer av kortisol (hypofys/hypotalamus eller iatrogent
orsakad) över- underfunktion av thyreoidea.
Neurologiska – infektioner, tumörer, epilepsi.
Medicinska - systemsjukdom (MS, SLE), demens, malignitet (leukemi), brist på
vitamin B-12.
Läkemedelsintag.
Drogmissbruk.
Psykotiska symtom som en del i ett organiskt tillstånd, utgörs oftast av konfusion,
sänkt medvetande, syn- eller lukthallucinos. Dessa symtom skall öka misstanken
om organisk genes till den psykotiska symtomatologin.
Anamnesen hämtas från såväl patient som från dennes anhöriga/nätverk.
6.1.1
Anamnes - Uppgifter att inhämta
Uppväxt inkl. familjehistorik av intresse, tidig utveckling
Förlossningsjournal. För att få tillgång till förlossningsjournalen måste mamman ge
skriftligt tillstånd till detta.
Social situation









Familj/nätverk - kontaktfrekvens
Barn - inkl. under 18 år som patienten bor tillsammans med
Studier avslutade/avbrutna
Yrkesutbildning
Arbete
Fritid, intressen
Kamratrelationer
Boende-ensam/tillsammans med vilka
Ekonomi/försörjningskälla
Kriminalitet/våldsbenägenhet
Missbruk
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
28 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård





Alkohol
Narkotika
Läkemedel
Mat/fysisk aktivitet
Dataspel, Tv-spel eller annat
Sexualanamnes
Tidigare somatiska sjukdomar


Skalltrauma
CNS infektioner
Aktuell somatisk sjukdom
Aktuell medicinering
Överkänslighet, allergi, läkemedelsreaktioner
Tidigare psykisk sjukdom/besvär inklusive sökt och erhållen vård och behandling
respektive effekt av denna. Eventuell psykofarmakabehandling.
Självmordsbenägenhet, egen och familjehistorik
Hereditet








Psykossjukdom
Depressioner
Bipolär sjukdom
Annan psykisk sjukdom
Självmord
Missbruk/beroende
Diabetes
Hjärt- kärlsjukdom
I övrigt hänvisas till Checklista ”Diagnos och utredning vid psykossjukdom” .
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
29 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Symtom
6.1.2
Symtom vid psykossjukdom
Symtom
Beskrivning
grupp

Positiva
Negativa,
avflackning,
lustlöshet
Kognitiva
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren

Hallucinationer

Upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt
eller beröring som inte äger rum i
verkligheten

Vanföreställningar

Ej korrigerbar övertygelse av
telepatisk, religiös, övernaturlig art
eller storhetsidéer

Tankestörning

Uppluckrad tankeverksamhet.

Avsaknad av logiska samband mellan
ämnena.

Blockerad eller bristfällig
tankeverksamhet (tankestopp, detraktion, -påsättning, -trängsel)
vilket kan leda till reducerad
talförmåga (nyordbildning,
neologismer, ordsallad)

Anhedoni

Känslomässig avflackning, lustlöshet

Ambivalens

Viljelöshet

Apati

Håglöshet

Otillräcklig perceptuell 
förmåga
Svårighet att uppfatta och tolka
sinnesintryck.

Koncentrationsstörning

Svårigheter att förstå samband och
överföra erfarenheter till en ny
situation.

Bristande
abstraktionsförmåga

Uppmärksamhet,
vigilans

Svårighet att snabbt uppfatta det
som händer i omvärlden

Svårt att minnas.

Otillräckliga minnesfunktioner.

Bristande exekutiva
funktioner

Svårighet att planera och ta initiativ
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
30 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
6.2
Psykiatrisk omvårdnadsbedömning
Omvårdnadsbedömningen syftar till att identifiera och bemöta de omvårdnadsbehov
som uppstår till följd av patientens psykiska och fysiska ohälsa samt aktuell situation.
Varje människa är unik och upplever sin ohälsa och dess konsekvenser på sitt eget
unika vis.
Den psykiatriska omvårdnadsbedömningen förutsätter både en vårdvetenskaplig och
en medicinsk kompetens. Vid bedömningen är patientens egen berättelse
utgångspunkten och patientens samt de närståendes fulla delaktighet hela tiden en
strävan. Bedömningen omfattar analys av patientens resurser samt av hälsohinder
på problem-, behovs- och begärsnivå. Tillsammans utgör detta grunden för planering
av vårdandet.
Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsbedömningen utifrån
omvårdnadsperspektivet. Sjuksköterskan ansvarar för utförande av
omvårdnadsinsatser i samverkan med övrig omvårdnadspersonal och behandlare.
6.3
Psykologisk utredning
Patienter med psykos/schizofreni har ofta kognitiva/neuropsykologiska
nedsättningar, men de individuella variationerna är stora. De kognitiva
funktionsnedsättningarna utgör ofta centrala fenomen vid sjukdomens uppkomst
och har dessutom en stor betydelse för individens framtida prognos. Det är viktigt att
så tidigt som möjligt känna till patientens särskilda behov av rehabilitering för att
motverka kronifiering och för optimal behandlingsplanering. Psykologutredning ger
underlag för diagnostisk bedömning, där även samsjuklighet och
differentialdiagnostik bl a gentemot personlighetsstörnings- respektive
autismspektrumdiagnos beaktas. I psykologutredning kan bedömning av
kognitiv/neuropsykologisk och personlighetsmässig funktionsnivå ingå.
Kognitiva nedsättningar kan dels handla om en generell nivåsänkning pga
uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter och försämrad mental
bearbetningshastighet; dels kan specifik störning i minnesfunktion och exekutiv
funktion förekomma dvs. svårigheter med initiering, planering, målinriktning mm.
Den personlighetsmässiga funktionsnivån är av betydelse för att kartlägga individens
psykologiska resurser, svårigheter och utvecklingsbehov. Projektiva
utredningsmetoder lämpar sig särskilt väl för att få ökad förståelse för
bakomliggande svårigheter som inte alltid framkommer i den aktuella symtombilden.
Personlighetsbedömningen ger vägledning vid ställningstagande till lämplig
behandling, t ex olika former av terapi.
6.3.1
Tillvägagångssätt
Psykologutredning är en process som tar sin början i en frågeställning eller
problemformulering och kan genomföras när patienten uppfattar utredningen som
meningsfull och vill vara delaktig i kartläggning av egna
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
31 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
resurser och problemområden. Utredningsprocessen innebär ett gemensamt
utforskande som utmynnar i förslag till copingstrategier och behandling.
En psykologutredning avslutas med ett eller flera återgivningssamtal med patienten
samt skriftligt utlåtande som bifogas journalen. Resultaten beskrivs och förmedlas i
utlåtande och i dialog med patienten så att det som framkommer blir praktiskt
användbart.




6.3.2
Metoder
Wechsler Adult Intelligence Scale för allmänbegåvning, verbala och visuospatiala
funktioner, arbetsminne och processhastighet
Delis-Kaplan Executive Functions System (utvalda deltest) och Wisconsin Card
Sorting Test för exekutiva funktioner
Claeson-Dahls test och Rey Complex Figure Test för inlärning och minne.
Projektiva test, skattningsskalor och strukturerad intervju och observationer för
personlighetsbedömning
6.4
Arbetsterapeutisk bedömning
Kartläggning och bedömning av patientens funktion och aktivitetsförmåga görs i form
av intervjuer, skattningar och observationer av patienten i aktivitetsutförande.
Instrument som kan användas är:






ADL-taxonomin (Livets dagliga aktiviteter): självskattning, intervju och/eller
observation.
Canadian Occupational performance Measure: patientens självupplevda
förändring av aktivitetsutförande över tid.
Min Mening: självskattning med fokus på aktivitetsförmåga, fysisk och social
miljö, värderingar och prioriteringar.
DOA (Dialog om arbetsförmåga): bedömning av patientens arbetsrelaterade
förmågor. Självskattningsformulär och observation av patientens
aktivitetsutförande.
PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform): kan användas som del av
neuropsykologisk utredning eller vid frågetecken hur patientens förmåga att
bearbeta information inverkar på aktivitetsutförandet.
TTM (Tree Theme Method): Metoden fokuserar på person, aktivitet, relation och
omgivning genom användandet av bild och samtal. Patienten formulerar sin
livsberättelse där vardagsaktiviteter och en vision om framtida möjligheter/mål
ligger i fokus.
6.5
Sjukgymnastisk bedömning
Vid psykossjukdom finns ofta brister i kontakten med den egna kroppen och därmed
svårigheter att tolka kroppssignaler samt att uttrycka dessa. Den känslomässiga
kontakten är ofta bristande. Eftersom psykospatienters initiativförmåga ofta är
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
32 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
nedsatt blir många inaktiva både fysiskt och socialt. Sjukgymnastutredningen utgår
från det kroppsliga helhetsperspektivet där många faktorer samspelar.
Syftet med den sjukgymnastiska utredningen är att beskriva kopplingen mellan
kroppsliga och psykiska resurser och funktionsbrister hos patienten. Den
sjukgymnastiska bedömningen kartlägger till exempel basala kroppsfunktioner som
kontakt med kroppen, stabilitet, balans, frihet i andning och rörelser, förmåga till
medveten närvaro, förmåga att sätta ord på kroppsupplevelser, förmåga att
respektera kroppens funktionella gränser, hitta kraft och energi för att kunna
aktivera sig, samt i en förståelse av vilka strategier patienten använder för att
handskas med sina funktionsbrister. Detta görs i en objektiv bedömning och en
subjektiv kartläggning av patientens egen upplevelse av sin kropp och sina besvär.
Den bedömningsskala som används är framför allt Body Awareness Scale (BAS).
6.6
Social kartläggning/utredning
Det är viktigt att så tidigt som möjligt lära känna patientens resurser och svårigheter
vad gäller det sociala livet.
Kartläggning och bedömning av patientens sociala situation såsom familj/nätverk,
ekonomi, bostad, arbete osv görs i dialogform med patient och socionom/kurator.
Uppgifter kan även inhämtas från anhöriga/närstående eller på annat lämpligt sätt.
Se bilaga 1.
Utifrån det som framkommer i kartläggningen kan patienten ges stöd/hjälp på olika
sätt, t ex kontakt med olika myndigheter eller andra patientspecifika behov. En viktig
del av kartläggningsarbetet/utredningen är att ha med detta som underlag i det
fortsatta behandlingsarbetet.
6.6.1
Tillvägagångssätt
Psykosocial kartläggning bör göras med alla nya patienter men kan även göras med
patienter som tillhört mottagningen en tid. Den kan även göras som ett komplement
till exempelvis psykologutredning. Patienten behöver vara med i kartläggningen som
utgår från dennes berättelse.
Den psykosociala kartläggningen avslutas med att patienten får läsa igenom det som
skrivits och göra eventuella rättningar. Kartläggningen utgör ett skriftligt dokument
som bifogas journalen.
7
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
SOMATISK SJUKLIGHET
Samtidig somatisk sjuklighet är ett mycket vanligt problem hos psykospatienter.
Speciellt patienter med schizofreni har en avsevärt ökad sjuklighet och mortalitet i
diabetes och hjärt-kärlsjukdomar jämfört med befolkningen i allmänhet. Dödligheten
i hjärtinfarkt är fördubblad hos personer med schizofreni.
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
33 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Riskfaktorerna är livsstilsförändringar med dåliga kostvanor och för lite motion,
rökning och medicineringen med neuroleptika. Situationen kompliceras ytterligare av
patienternas oförmåga att söka och erhålla somatisk vård.
Utifrån dessa faktorer har psykiatrin ett ansvar för att förebygga övervikt och minska
risken för metabolt syndrom hos patienterna. Detta sker genom val av läkemedel och
regelbunden kontroll av riskfaktorer. Psykiatrin har ansvar att bevaka att patienten
får tillgång till somatisk sjukvård.
7.1
Hälsokontroll
Hälsokontroll skall erbjudas och utföras av sjuksköterska en gång per år på samtliga
psykospatienter som har kontakt med mottagningen. Avvikande provsvar
vidarebefordras till ansvarig läkare för ställningstagande till uppföljning via egna
kontroller alternativt remittering till familjeläkare för vidare åtgärder.
För de patienter som bor i Särskilt boende har kommunens sjuksköterskor ansvar för
att en hälsokontroll sker (lokala överenskommelser om detta behövs). Se även
ledningssystemet ”Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, SÄBO”.
7.2
Hälsosamtal
I samband med hälsokontrollen bör också ett hälsosamtal ingå, med fördel kan MI
användas. Samtalet handlar om patientens somatiska hälsa, livsstil, kost, motion mm.
För vissa patienter kan det också vara lämpligt att skriva ut FaR, Fysisk aktivitet på
Recept som är en skriftlig ordination i syfte att förebygga och behandla sjukdom och
ohälsa. Ett sådant recept kan all legitimerad personal utfärda, blanketten finns i
Cosmic. Ordinerad fysisk aktivitet ska förskrivas i enlighet med FYSS, Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. FYSS finns i bokform samt via Internet.
Se även ledningssystemet ” Fysisk aktivitet på Recept”.
Från och med 2014-01-01 bör även Hälsobladet, Landstinget Västmanlands formulär
utifrån hälsoinriktning, användas som en del av underlaget för hälsosamtalet. Se även
Ledningssystemet ” Instruktion för Hälsobladet”.
7.2.1
Tillvägagångssätt Hälsokontroll
Checklistan ”Protokoll – Hälsoundersökning Vuxenpsykiatrin” kan användas som
underlag vid besöket.





Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Kort information om besöket där vi fokuserar på några få för hälsan viktiga
frågor.
Vikt i innekläder utan skor, längd utan skor samt midjemått. Mät blodtrycket,
liggande utan föregående vila.
Fråga om rökning och kosthållning, t ex hur många mål lagad mat per dag
patienten äter. Fråga om motionsaktivitet.
Be patient fylla i AUDIT(Alcohol Use Disorders Identification Test)
Om anledning/misstanke fråga om narkotika användning,
be patient fylla i DUDIT(Drug Use Disorders Identification Test)
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
34 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård














Om övervikt informera om risker.
Om fetma dvs. BMI över 30, ge råd om kost och motion. Återbesök till
sjuksköterska med inriktning på uppföljning av livsstil.
Om motion mindre än 5, erbjud besök för uppföljning. Vid motion under 5 och
kraftig övervikt, överväg kontakt med sjukgymnast för motionsråd.
AUDIT. Män 8-15 poäng, återbesök till sjuksköterska för alkoholrådgivning. Mer
än 16 poäng, återbesök läkare. Kvinnor 6-15 poäng, återbesök till sjuksköterska
för alkoholrådgivning. Mer än 16 poäng, återbesök läkare.
Blodtryck hypertoni = systoliskt tryck, 140 eller högre eller diastoliskt tryck 90
eller högre. Om så är fallet återbesök för blodtrycksmätning hos sjuksköterska
efter 5-10 minuters vila. Om trycket fortfarande är förhöjt kontaktas läkare för
remiss till familjeläkare.
Gällande rökning, informera om risker och ge råd om rökstopp. Om patienten vill
ha hjälp att sluta röka hänvisas till familjeläkare eller Landstingets
”Tobaksenhet”.
7.2.2
Provtagning - rutin
Blodstatus
B-Hba1c
S-Leverstatus
S-Lipidstatus (ej fastande)
vP-Glucos (ej fastande)
Vikt
Midjemått
Blodtryck
1 ggr/år
1 ggr/år
1 ggr/år
1 ggr/år
1 ggr/år
1 ggr/år
1 ggr/år
1 ggr/år
Tätare viktkontroller rekommenderas vid insättning av neuroleptika som är kända för
att öka risken för metabolt syndrom (främst Olanzapin och Klozapin).
Vid misstanke på förhöjda prolaktinvärden skall S-prolaktin tas, dock ej som standard
vid årskontrollerna.
7.2.3
Uppföljning av hälsokontroll och hälsosamtal
Om avvikande provsvar leder till remiss till Familjeläkare, skall patientens fasta
vårdkontakt inom psykiatrin uppges (med namn och telefonnummer) på remissen för
att samarbete vid behov ska ske så att patientens kontakt med
Familjeläkarmottagningen säkerställs.
Efter att patienten är remitterad till Familjeläkarmottagningen och kontakt där är
etablerad behöver inte fler hälsokontroller med provtagningar ske via
psykosöppenvården. Däremot är det viktigt att fortsätta med hälsosamtal och
motiverande samtal för livsstilsförbättringar.
Se även ledningssystemet ”Somatisk vård för psykiskt funktionshindrade,
eget/ordinärt boende” samt ”Somatisk vård för psykiskt funktionshindrade, SÄBO”.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
35 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
7.3
Tandvård
Vid psykossjukdom är problem från tänderna vanligt och personer med denna
sjukdom kan behöva stöd såväl att sköta sin munhygien som att söka tandvård.
Bidragande orsaker till tandvårdsproblem kan vara medicinering och därmed följande
minskad salivproduktion, även biverkningar av motorisk art minskar förmågan till
adekvat skötsel av tänderna. Sjukdomen i sig kan leda till bristande förmåga att sköta
sina tänder respektive att söka behövlig tandvårdshjälp.
7.3.1
Allmänt tandvårdsstöd
Tandvårdstöd för alla som bor i Sverige och har fyllt 20 år gäller med ett årligt
tandvårdsbidrag och ett högkostnadsskydd där patienten bara betalar en del av
kostnaden och Försäkringskassan står för resterande del.
7.3.2
Nödvändig tandvård
Utöver ovanstående allmänna bestämmelser kan personer med psykossjukdom i
vissa fall ha rätt till tandvård enligt Landstingets tandvårdsstöd. Detta innebär att
tandvårdskostnaden faller inom högkostnadsskyddet på för närvarande 1100 kr per
år. Om denna tandvård beviljas erhåller patienten ett tandvårdskort som medtages
till tandläkarbesök.
Nödvändig tandvård enligt landstingets tandvårdsstöd erbjuds den som:




Omfattas av LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade).
Har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser från kommunen.
Får hälso- och sjukvård i hemmet, särskilt boende.
Är bosatt i egen bostad med motsvarande behov
För de psykossjuka innebär detta i praktiken:



Psykossjukdom eller annan psykisk störning som medför ett så omfattande
funktionshinder att personen av egen kraft ej förmår uppsöka tandvård eller inse
sitt behov av tandvård.
Omfattas av LSS.
Bor i särskilt boende i kommunen enligt LSS samt flertalet som bor i särskilt
boende enligt SoL.
Ansökan görs av läkare inom psykiatrin när det gäller punkt 1 ovan, av kommunens
biståndshandläggare när det gäller punkt 2 och 3. Ibland blir psykiatern tillfrågad vid
punkt 3. Ansökan skall ange namn och personnummer samt information om att
personen uppfyller kriterierna enligt ovan. Dessutom anges adress dit
tandvårdskortet skall skickas.
7.4
Särskilt tandvårdsstöd
Två nya förskrifter (2013-01-01) från Socialstyrelsen kompletterar ovanstående
angående vilka patienter som kan ha rätt till ekonomiskt stöd för tandvård. Det gäller
Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift samt Särskilt tandvårdsbidrag (STB).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
36 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
7.4.1
Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift
Patienter som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå
tandvårdsbehandling på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning kan få
tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.
Ett flertal sjukdomar och funktionsnedsättningar omfattas av detta, bland annat svår
psykisk funktionsnedsättning. Det ska styrkas av läkare genom ett läkarintyg på
särskild blankett. För att en persons funktionstillstånd ska anses leda till stora
svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling ska
personen ha en svår till fullständig funktionsnedsättning, strukturavvikelse eller
aktivitetsbegränsning.
7.4.2
Särskilt tandvårdsbidrag (STB)
Patienter med sjukdomar och funktionsnedsättningar som medför risk för försämrad
tandhälsa kan få ett särskilt tandvårdsbidrag för betalning av ersättningsberättigande
förebyggande tandvårdsåtgärder, bidraget administreras av försäkringskassan. Syftet
med bidraget är att uppmuntra personer med behov av förebyggande tandvård att i
högre grad efterfråga sådan tandvård för att behålla god tandhälsa.
Ett flertal sjukdomar och funktionsnedsättningar kan ligga till grund för särskilt
tandvårdsbidrag, bl. a muntorrhet pga. långvarig läkemedelsbehandling men också
en del somatiska sjukdomar och tillstånd. Ett läkarintyg krävs för att styrka en sådan
sjukdom eller funktionsnedsättning.
För detaljerade regler och tillvägagångssätt gällande ovanstående intyg, se
ledningssystemet ”Tandvårdsintyg”
8
Samsjuklighet – psykossjukdom och missbruk
Hälso- och sjukvården och Socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för
patienter/klienter och med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom.
Missbruk innebär i allmänhet en ökad risk för psykisk ohälsa, och vice versa. Det är
således viktigt med god samverkan mellan kommun och landsting.
Patienter med samtidigt missbruk och psykossjukdom bör erbjudas behandling där
biologiska, psykologiska och sociala faktorer beaktas samtidigt. Erfarenheter tyder på
att dessa faktorer medverkar vid både uppkomst och vidmakthållande av psykiska
störningar och missbruk. Faktorernas tyngd antas variera från individ till individ och
över tid hos samma individ.
Patienter med drogutlöst psykos har sin tillhörighet på Beroendecentrum, övriga
patienter med psykossjukdom och samtidigt missbruk har sin tillhörighet på någon av
länets psykosmottagningar.
Behandlingsarbetet bör bedrivas på ett systematiskt och målinriktat sätt. I vårdplan
bör tydliggöras vilken huvudman som står för vilka delar av behandlingen. I
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
37 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
behandlingen är det viktigt att fokusera på den psykiska störningen och missbruket
samtidigt. Vården kan omfatta information, utredning och bedömning av psykisk
problematik och missbruk, poliklinisk avgiftning, personligt stöd samt olika former av
behandling. Anhörigas delaktighet är även vid denna dubbla problematik mycket
viktig. Behandlingen kan exempelvis innefatta medicinsk behandling,
återfallsprevention, ESL (Ett Självständigt Liv), friskvård och färdighetsträning. Vidare
bör behandlingen omfatta samarbete med andra aktörer som kommunernas
missbruksmottagningar, Beroendecentrum inom vuxenpsykiatrin samt andra
samhällsorgan, organisationer och föreningar.
I länets samtliga kommuner finns ett samarbete mellan Vuxenpsykiatrin och
kommunernas missbruksverksamheter. För patienter i Västerås med psykossjukdom
och samtidig beroendeproblematik finns en speciell samorganiserad verksamhet Spindeln.
9
RISKBEDÖMNINGAR
9.1
Körkort
Vägverkets föreskrifter för medicinska krav för innehav av körkort gäller från 1:a maj
2008. Ett ökat fokus på kognitiva funktioner föreligger.
Läkare har anmälningsskyldighet om han eller hon vid en undersökning av en patient
finner att körkortsinnehavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig som
körkortsinnehavare. Anmälan görs till Transportstyrelsen. Före anmälan skall
körkortsinnehavaren underrättas om att sådan kommer att ske. Anmälan behöver
inte göras om läkaren kan lita på att patienten inte kommer att framföra
körkortpliktigt fordon.
Sjukdom och psykisk störning som bedöms utgöra en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder
för körkortsinnehav. För en del av våra patienter begär Transportstyrelsen
regelbundet i läkarintyg som styrker lämpligheten av att inneha körkort.
9.2
Vapen
Alla läkare som bedömer att det finns risk för att en patient av medicinska skäl kan
skada sig själv eller någon annan vid användande av skjutvapen ska anmäla detta till
polismyndigheten. Detta gäller oavsett om patienten har vapenlicens eller ej.
Patienten bör informeras om anmälan.
Om en läkare vet eller misstänker att en patient innehar skjutvapen och bedömer att
patienten enligt ovan är olämplig att inneha detta skall anmälan göras oavsett om
patienten har tillstånd att inneha skjutvapen eller ej.
Vad gäller vapenanmälan krävs inte som vid körkort en uppenbar olämplighet att
inneha skjutvapen.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
38 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Rutinmässigt sker anmälan enligt vapenlagen vid intagning enligt §§ 6 b, 11 LPT, § 5
LRV- och LRV-patienter, dessutom vid LVM-anmälan och vid utfärdande av lämplighet
för körkort, i detta fall bifogas intyget.
Se ledningssystemet ”Vapenlagen – tillämpning”.
9.3
Farlighet
Risken för våldshandlingar är förhöjd hos en schizofren population jämfört med
befolkningen i övrigt. På dessa grunder skall en farlighetsbedömning ske vid
inläggning i slutenvård. Detta sker enligt frågeställningar i startanteckningen.
Farlighetsbedömningar ska ske fortlöpande vid behov, inom både öppenvård och
heldygnsvård.
Riskfaktorer för våldshandlingar hos psykospatienter är:







Ung man
Anamnes på tidigare våldshandling
Samtidigt missbruk
Paranoida vanföreställningar med upplevelse av att vara utsatt för hot
Personlighetsstörning, främst av antisocial art
Bristande följsamhet till medicinering
Social isolering
Vården skall arbeta för att minimera ovanstående riskfaktorer via drogscreening,
samtida behandlingsinsatser mot droganvändande, noggrann kontroll av följsamhet
avseende medicinering samt rutiner för samverkan mellan olika vård- och
biståndsgivare och patientens nätverk.
För välkända, särskilt farliga patienter, rekommenderas att en gemensam
handlingsplan, för optimalt omhändertagande, upprättas mellan öppenvården,
akutmottagningen och slutenvården. Dessa handlingsplaner förvaras i pärm på
psykiatriska akutmottagningen, hänvisning ska skrivas in under fliken observanda i
patientjournalen. Respektive öppenvårdsmottagning är ansvarig för att uppdatera/
avsluta dessa handlingsplaner om vårdförutsättningarna förändras
10
BEHANDLINGSINSATSER
10.1
Läkemedelsbehandling
10.1.1
Medicinering
Antipsykotiska läkemedel är den enskilt effektivaste delen av behandlingen av
schizofreni. Detta gäller både vid akut fas av sjukdomen och som
underhållsbehandling. För att behandlingen skall vara optimal bör
läkemedelsbehandlingen kombineras med psykosociala insatser och ofta psykologisk
behandling.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
39 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Utan medicinering återinsjuknar 60-70 % av de sjuka inom ett år och 90 % inom fem
år. Med kontinuerlig medicinering minskar antalet återinsjuknande psykospatienter
till under 30 % per år. I en stor finsk studie över 11 år visar slutresultatet att
långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel halverar dödligheten vid
schizofreni.
Bristande följsamhet till medicineringen är en av de vanligaste orsakerna till
återinsjuknande och behov av sjukhusvård. För att nå ett gott samarbete kring
medicineringen är det av största vikt att ha en god behandlarallians och en
gemensam strävan att finna det preparat och den dos av läkemedel som leder till
lägst frekvens av biverkningar och samtidigt är tillräckligt hög för att vara effektiv.
10.1.2 Biverkningar
Biverkningar förekommer för alla antipsykotiska läkemedel, men varierar mellan
preparat och patient. Valet av läkemedel bör baseras på:






Effekter, biverkningar och följsamhet vid tidigare medicinering för aktuell patient
Patientens önskemål
Kända effekter och biverkningar för preparatet
Interaktion med annan aktuell medicin
Eventuell samsjuklighet – somatisk, annan psykiatrisk sjukdom inklusive missbruk
Vid känd dålig följsamhet, farlighet eller tidigare suicidförsök under påverkan av
paranoida vanföreställningar är möjlighet till medicinering via depotinjektioner
viktigt att ta med i betänkandet vid val av preparat
Regelbunden hälsokontroll är av största vikt med tanke på främst de metabola
biverkningar som behandling med neuroleptika kan leda till.
Viktigt är också regelbunden kontroll av extrapyramidala och övriga neurologiska
biverkningar. Även sexuella biverkningar är vanliga och bör efterfrågas.
Vid insättning av neuroleptika ska viktkontroll ske då flertal preparat påverkar vikten.
10.1.3
Dosering
Vid nyinsjuknande i psykossjukdom rekommenderas att till en början avvakta
insättandet av antipsykotiska läkemedel en till två veckor för att kunna fastställa
diagnosen.
Hos nyinsjuknade bör dosen ligga på 50-70 % av den dos som ges till långtidssjuka
som oftast behöver högre dos för symtomlindring. Se bilaga 2 för
dosrekommendationer. Nyinsjuknade bör således behandlas med den lägre dosen.
Medicinering leder oftast till förbättring vad gäller de positiva psykotiska symtomen.
De flesta patienterna har dock fortfarande en nedsatt funktionsförmåga på grund av
negativa symtom, kognitiv dysfunktion och/eller nedsatt social förmåga. Det är viktigt
att ta reda på om kvarstående negativa symtom är biverkningar av medicinering
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
40 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
(överväga dosjustering, preparatbyte) eller är reella depressiva symtom som kan
behandlas. Patienter med resttillstånd bör alltid erbjudas psykosocial behandling.
Vid utebliven eller dålig effekt kan läkemedelsanalys i serum vara av intresse dels för
kontroll av följsamhet men också då det kan röra sig om snabb metabolism av
läkemedlet.
10.1.4 Behandlingstid
Vid insättning av läkemedel krävs en period på minst två till fyra veckor för att
utvärdera effekten. Om följsamhet kan garanteras och psykossymtomen ej minskat
bör preparatbyte övervägas efter denna tid. Maximal symtomlindring kommer först
efter 6-12 månaders behandling.
Grundtanken med medicineringen är minsta effektiva dos, med hänsyn tagen till
biverkningar och kortast möjliga tid. Vad är då kortast möjliga tid? Detta är svårt att
besvara men en riktlinje är:



Försiktig nedtrappning efter ett års fullständig symtomfrihet. Nätverket bör vara
engagerat och välinformerat vid nedtrappningen. Nedtrappningstakt max 10 %
per månad.
Kontinuerlig läkemedelsbehandling rekommenderas till patienter som haft två
återinsjuknanden den senaste 5-årsperioden eller flera återinsjuknanden.
Intermittent läkemedelsbehandling bör inte användas då detta ökar risken för
återinsjuknande och troligen också ökar risken för tardiva dyskinesier då
totaldosen blir högre än vid kontinuerlig antipsykotisk medicinering med låg dos.
Av stor vikt är en tydlig vårdplan där patient, närstående och professionella kontakter
planerat hur tecken till återfall skall hanteras och hur stressfaktorer kan minskas.
Tilläggsmedicinering för sömn och minskande av oro bör övervägas, samt eventuell
höjning av neuroleptikadosen.
10.1.5 Klozapin
Klozapin/Leponex intar en särställning bland neuroleptika. Detta utifrån en
annorlunda biverkningsprofil - avsaknad av extrapyramidala symtom,
blodbildsförändring – vilket kräver blodprovstagning kontinuerligt. Viktuppgång och
ökad risk för metabolt syndrom föreligger vid Klozapin behandling.
Klozapin är det neuroleptika som har bäst effekt mot psykossymtom för
terapirefraktära patienter.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
41 (57)
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
Psykosvård - Schizofrenivård
Behandling med Klozapin bör övervägas vid:




Behandling med två antipsykosläkemedel (adekvat tid och dos) som inte gett
effekt på psykossymtom.
Schizofreni som debuterar i ungdomsåren.
Schizofreni eller Schizoaffektiv sjukdom där suicidförsök förekommit och där
annan farmakologisk och psykosocial behandling inte minskat suicidrisken.
Se även Ledningssystemet, ”Klozapinbehandling(Leponex)”
10.2
Tabell för rekommenderad dos av vanliga neuroleptika.
Antipsykosmedel
Dosintervall (mg/dag)
Terapeutiskt intervall
Första generationen
Perfenazin
(Trilafon)
Flupentixol
(Fluanxol)
Haloperidol
(Haldol)
Zuklopentixol
(Cisordinol)
endast depotberedning
1-5
2-8 (nmol/l)
1-5
10-40 (nmol/l)
10-40
7-32 (nmol/l)
10-20
20-50 (ng/ml)
Andra generationen
Olanzapin
(Zyprexa)
Quetiapin
(Seroquel)
Risperidon
(Risperdal)
Ziprasidon
(Zeldox
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
150-750
2-6
80-160
Partiell agonist
Aripiprazol
(Abilify)
10-30
Atypisk
Klozapin
(Leponex)
150-600
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
<74 (ng/ml)
350-420 (ng/ml)
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
42 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
10.3
Tilläggsmedicinering
För tilläggsmedicinering vid annan problematik tillsammans med psykossjukdom
rekommenderas följande preparat.
Sömnbesvär
Zopiklon kort tid
Propavan längre tids behandling
Preparaten kan kombineras vid svåra besvär
Ångest/oro
Bensodiazepiner akut skede och främst under
slutenvård.
Obs! samtidigt missbruk, agitations ökande
Vid längre tids behandling eller kontraindikation till
Bensodiazepiner rekommenderas Lergigan, Atarax.
Depressivitet
SSRI Obs! interaktion
Tvångssymtom
Fluoxetin eller Klomipramin
Affektiva symtom
Lithium förstahandspreparat. Lamotrigin om de
depressiva symtomen överväger
Biverkningsläkemedel
Akineton/Pargitan bör undvikas som långtidsbehandling
pga. egna biverkningar och tillvänjningsrisk, kan
användas vid tillfälliga extrapyramidala biverkningar.
Betablockerare kan prövas mot akatisi
10.4
Psykiatrisk omvårdnad
Syftet med omvårdnaden är att lindra lidande och öka den enskilda patientens
upplevelse av hälsa och livskvalitet.
Nedan belyses några delar av det lidande som ofta drabbar människan med psykos
och som vi bör ha en beredskap att möta:











Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
ensamhet
maktlöshet/hopplöshet
undandragande
fysisk inaktivitet
fysisk ohälsa
rädsla
skam och skuld
livsförståelsemörker
självmordstankar
kognitiva funktionsnedsättningar
psykotiska upplevelser
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
43 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Omvårdnaden inriktas på att stärka patientens upplevelse av hälsa genom hjälp att
hantera ohälsan och dess konsekvenser. I det arbetet är patientens och de
närståendes delaktighet av största vikt.
Mötet med patienten är kärnan i vårdprocessen. Den vårdande relationen utgör
basen för att patienten ska få utrymme att medverka och kunna tillgodogöra sig
vården. Målet med den vårdande relationen är att minska lidande samt öka
patientens upplevelse av hälsa och värdighet. Vårdprocessen innefattar bedömning,
planering, genomförande och utvärdering. Genomförandet består av flera delar där
samtalet är en central och viktig del.
Samtalet med patienten kan ha olika karaktär och funktion. I det vårdande samtalet
får patienten möjlighet att berätta sin livs- och lidandeberättelse. Det vårdande
samtalet kan på så vis genom reflektion och dialog öka patientens förståelse för sig
själv, sin historia och sitt sammanhang. Ökad förståelse kan bland annat förebygga
rädsla och göra outhärdligt lidande mer uthärdligt, vilket skapar mening i lidandet
och kan vara en väg till hälsa och försoning.
I alla möten och samtal i relation till patienten är det viktigt att vårdaren lyssnar in,
tar patienten på allvar och bekräftar patientens upplevelse. Vårdaren behöver ibland
också stödja patienten i att få kontakt med sin hoppfullhet och under en tid vara ett
ställföreträdande hopp. En vårdande relation bygger på tillit och kontinuitet där
vårdarens tillgänglighet och närvaro bidrar till patientens upplevelse av trygghet.
I utvärderingen av vårdprocessen görs en sammanfattning av patientens
hälsoresurser och hälsohinder.
Vårdandet som helhet innefattar många praktiska moment och åtgärder som stödjer
patienten att vara i sin hälsoprocess. I sjuksköterskans arbete är såväl
vårdvetenskaplig som medicinsk kompetens nödvändig.
10.5
Psykologisk behandling
Psykologisk behandling är ett samlingsbegrepp för behandlingsmetoder grundade på
psykologisk forskning och erfarenhet. Variationerna beror bland annat på att de
utgår från olika grundmodeller och antaganden om människans normala utveckling
och hur störningar och avvikelser uppkommer, hålls vid liv och kan behandlas.
Grunden för all behandling och rehabilitering är en god behandlarallians. Ett
respektfullt, empatiskt och lyhört bemötande är förutsättningen för att patientens
önskemål och tankar ska komma till uttryck. Behandlarens förståelse för och kunskap
om patienten, lägger grunden till en framgångsrik behandling.
Psykoterapi är en systematisk psykologisk behandling över tid, där terapeutens
förhållningssätt och verbala interventioner gör det möjligt för patienten att förstå,
bearbeta och hantera känslor och reaktionsmönster och genom detta utvecklas som
person.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
44 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
10.5.1
Kognitiv beteendeterapi
Mellan 25-50% av schizofrenipatienter upplever psykossymtom trots adekvat
neuroleptikabehandling. Socialstyrelsens rekommendation är att hälso- och
sjukvården erbjuder individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer med
schizofreni med kvarstående symtom. KBT har visats ge förbättringar framför allt
avseende positiva symtom, i viss utsträckning också negativa symtom. Fokus vid KBT
för schizofreni är individens förståelse av symtomen, sätt att hantera dem, och den
personliga betydelse som symtomen har.
Psykotiska upplevelser förekommer i någon utsträckning i stora delar av
normalpopulationen. När sådana upplevelser förekommer hos en person med
biologisk sårbarhet och som utsätts för stress uppstår lidande.
Detta antas enligt KBT ske exempelvis genom externalisering av inre symtom och när
upplevelser ges extrem personlig och hotande mening. Överdriven uppmärksamhet
riktad mot hotande stimuli, undvikande som copingstrategi, benägenhet att dra
förhastade slutsatser, och bristfällig bearbetning av information som motsäger
vanföreställningar antas bidra till lidandet. Fokus i KBT ligger således inte
nödvändigtvis på symtomen i sig, utan den tolkning som görs av symtomen eller hur
personen hanterar dem. En allmän kognitiv funktionsnedsättning som liknar den vid
icke-specifik neurologisk skada leder också till svårigheter att lära av erfarenheter,
koncentrationssvårigheter och problem med exekutiva funktioner.
KBT vid schizofreni inkluderar vanligen:












tonvikt på en kollaborativ ansats, patient och terapeut utforskar tillsammans
patientens upplevelser,
kognitiv konceptualisering eller beteendeanalys,
konkret målformulering,
psykopedagogik avseende sjukdomen,
fokus på problematiska undvikandebeteenden i förhållande till psykotiska
symtom,
arbete med alternativa tolkningar av hallucinationer,
beteendeexperiment för att utmana vanföreställningar,
arbete med föreställningar om sig själv och andra,
tillägnande av alternativa strategier för att hantera symtom,
tillägnande av problemlösningsstrategier,
beteendeexperiment eller exponering,
arbete med förståelse av den personliga betydelse som är kopplad till
psykosupplevelser
10.5.2
Bedömningsinstrument
Bedömningsinstrument som kan användas vid psykologisk behandling, exempelvis för
att mäta terapiutfall, är The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
45 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Remissionsskala vid Schizofreni – Symtom (RS-S), The Beliefs About Voices
Questionnaire (BAVQ-R) och Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS).
10.6
Social färdighetsträning
Rekommendationen från Socialstyrelsen är att hälso- och sjukvården erbjuder social
färdighetsträning till personer med schizofreni med kvarstående symtom. Specifikt
rekommenderar man modellen Ett Självständigt Liv (ESL).
Brister i social funktion är ofta ett framträdande problem för personer med
schizofreni, och social färdighetsträning har visats förbättra den sociala funktionen.
ESL är ett program för social färdighetsträning som finns fritt tillgängligt. Det lämpar
sig för såväl individuell behandling som behandling i grupp. Materialet är formbart
såtillvida att man kan använda delar av det i kortare insatser, eller bygga ett längre
program med mer ingående social färdighetsträning.
ESL innefattar exempelvis rollspel, psykopedagogik och aktivitetsplanering.
Färdigheter som tränas är bland annat kommunikationsförmåga, hantering av
medicin och fysisk aktivitet. Teoretiskt antas den sociala funktionen förbättras genom
gradvis och stegvis träning i nödvändiga enklare beteenden, som sedan kan utvecklas
till mer komplexa sociala färdigheter. Dessa antas kunna generaliseras till personens
naturliga miljö, men det bygger på långvarig träning och att träningsmöjligheter
också skapas i den naturliga miljön. Förhoppningen är att träningen även ska få en
förebyggande effekt på återfall.
10.7
Kognitiv träning
Kognitiva nedsättningar är ett framträdande symtom vid schizofreni, och profilen
liknar den vid icke-specifik neurologisk skada. Detta innebär framför allt problem
med abstrakt tänkande, minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner.
Integrerad psykologisk terapi – kognitiv (IPT-K) är ett manualbaserat program i
gruppform där kognitiv träning kombineras med psykosocial rehabilitering. IPT-K
bygger på grundantagandet att basala kognitiva brister får långtgående effekter på
högre funktioner, som sociala färdigheter. Programmet består av fem delar, där de
senare bygger på de tidigare och lärs ut sekventiellt. IPT –K skiljer sig från renodlad
neurokognitiv rehabilitering genom att specifika kognitiva färdigheter alltid lärs in i
den sociala kontext som gruppformatet innebär.
10.8
Psykopedagogiska insatser
Psykopedagogik har en självklar roll i all psykologisk behandling av psykossjukdomar.
Psykopedagogiska insatser kan dock också ges som en fristående intervention. Det
har traditionellt ofta handlat om anhörigutbildningar, där kunskap förmedlas om
sjukdomens natur, förlopp, behandling med mera. Det tycks dock som en effektivare
form är gemensamma psykopedagogiska insatser för både patienter och anhöriga,
där ovanstående kombineras med känslomässigt stöd, krishantering och
problemlösning.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
46 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
En av Socialstyrelsen rekommenderad psykopedagogisk insats som mer specifikt
riktar sig till patienten är Illness management and recovery-modellen (IMR). Det är en
metod som syftar till att öka personens kunskap om sjukdomen, dess behandling och
konsekvenserna för livssituationen. Utöver de psykopedagogiska inslagen ingår även
KBT-baserade interventioner som syftar till att personen lättare ska klara sin vardag
och bättre kunna medverka i behandlingen. IMR kan ge patienten ökade kunskaper
om sin sjukdom och ge större möjlighet att nå de personliga målen, samt i allmänhet
förbättra den vardagliga hanteringen av sjukdomen. IMR tillämpas exempelvis inom
Spindeln, som är en landsting-kommun-gemensam verksamhet i Västerås kommun
för personer med samtidigt missbruk och psykossjukdom.
10.9
Psykosociala insatser
Det sociala nätverket har betydelse för hälsan. Nätverket försvagas ofta i samband
med ett psykosinsjuknande. Psykosociala insatser för att förebygga och mildra
konsekvenser av psykosen ska alltid erbjudas vid kvarvarande sociala svårigheter och
symtom. De psykosociala behandlingsinsatserna förutsätter långsiktig planering,
behandlarallians och kontinuitet och sker bäst i multidimensionella team. Dessa
insatser bidrar till att underlätta återhämtning, hjälpa patienten och närstående att
bemästra sin nya situation, få förståelse för innebörden av att en familjemedlem har
fått en psykos och kunna orientera sig framåt.
Insatserna kan utgöras av




Stödjande och alliansskapande insatser t ex case-management-insatser, i syfte att
förstå, hantera och integrera psykiska symtom och ge stöd för patienten och
närstående att nyorientera sig.
Stresshantering och problemlösningstekniker för att minska såväl framtida stress
som det trauma som insjuknandet i psykos kan innebära.
Kartläggning och initiering av kommunala insatser, t ex God man, förvaltare,
särskilt boende, stöd i det egna boendet, daglig sysselsättning, kontaktperson,
färdtjänst osv. Vidare kan ett flertal patienter ha glädje och nytta av kontakt med
olika frivilligorganisationer.
I förekommande fall bevakning av rättigheter och skyldigheter.
10.10
Arbetsterapeutiska insatser
Aktivitetsbalans är ett centralt begrepp inom arbetsterapi. Balansen mellan fritid,
arbete, vila, vardagsaktiviteter, personlig vård och boende är en del.
Aktivitetsbalansen under dygnet och balansen mellan att vara socialt engagerad och
ensam är en annan del
Aktivitetsbalansen är beroende av förhållandet mellan aktivitetens krav och
personens kapacitet att klara av aktiviteten. Det är därför av största vikt att bedöma
en persons förmågor i förhållande till aktivitetens krav i den omgivning han eller hon
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
47 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
befinner sig. Balansen är individuell och undersöks och anpassas efter personens
behov. Meningsfull aktivitet har betydelse för god hälsa. Varje människa har behov
att känna ett aktivitetsengagemang för att utvecklas. Det finns ett konkret värde, ett
symboliskt värde och ett självbelönande värde i att vara engagerad i aktivitet. Det är
viktigt att aktiviteten når det som personen själv känner tillfredställelse av för att en
känsla av meningsfullhet ska uppnås.
10.10.1 Arbetsterapeutisk behandling
Val av behandling bygger på bedömningsresultatet och syftar till att förbättra och
upprätthålla så mycket som möjligt av patientens autonomi. Målet med
arbetsterapeutisk behandling är att uppnå balans i aktivitet och en meningsfull
vardag med hjälp av träning av funktions- och aktivitetsförmåga och/eller ordnande
av kompenserande insatser.
10.10.2 Kognitiva hjälpmedel
Kognitionshjälpmedel är en kompenserande behandlingsinsats som omfattar
hjälpmedel för minnessvårigheter, svårigheter med tidsbegrepp samt för att kunna
strukturera och planera vardagen. Vanliga hjälpmedel inom denna kategori är olika
handdatorer samt insatser för att hjälpa patienten att använda sin egen smartphone
med olika applikationer som ger ett bra stöd i vardagen. En annan kategori av
hjälpmedel är sinnesstimulerande, t ex tyngdtäcke som är ett bra hjälpmedel för
sömnbesvär och oro. Patienter i eget boende kan få hjälpmedel förskrivet via
psykiatrins arbetsterapeuter. Om patienten bor i särskilt boende ansvarar
kommunens arbetsterapeuter för förskrivningen och om patienten får insatser från
Habiliteringscentrum är det deras arbetsterapeuters ansvar.
10.11
Sjukgymnastisk behandling
10.11.1 Basal Kroppskännedom
Inom sjukgymnastiken i dagsläget finns evidens för att behandling av människor med
psykos- och schizofrenisjukdom med Basal Kroppskännedom ger ett positivt resultat
gällande reglering av affekter, kroppskännedom och självkänsla, social kontakt och
förmågan att tänka.
Behandlingen bygger på en process där relationen och interaktionen mellan patient
och sjukgymnast är central. Syftet med Basal Kroppskännedom är att patienten ska
hitta ett funktionellt och avspänt rörelsemönster. Balanserad hållning, frihet i
andning och rörelser samt medveten närvaro är centrala begrepp.
Kroppsmedvetandeträning är en psykologisk behandling där den psykossjuke får
möjlighet att utveckla, förstå, bearbeta samt hantera känslor och reaktionsmönster.
Pat får hjälp att knyta samman inre och yttre skeenden och hantera sina
funktionshinder. Kroppsmedvetande träning kan ske enskilt eller i grupp. I
gruppsammanhang får patienten möjlighet till social träning och att pröva olika
hanteringssätt och kroppsuttryck tillsammans med andra människor.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
48 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
10.11.2 Avspänningstekniker
Klinisk erfarenhet visar att behandling med tillämpad avspänning ger ökat
välbefinnande och ger patienten redskap att hantera till exempel stress, oro och
ångest.
10.11.3 Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet är viktigt för att behålla eller förbättra hälsa och att förebygga
sjukdom, och är ett komplement till traditionell psykiatrisk behandling. Fysisk
aktivitet ger förbättrad kondition, kropps- och självkänsla och tillit till den egna
kroppen, samt kan även minska ångest och nedstämdhet.
Eftersom psykospatienters kontakt med den egna kroppen ofta är bristfällig och
initiativförmågan är nedsatt blir den enskilde patienten ofta inaktiv. Sjukgymnasten
kan bidra till att öka patienters fysiska aktivitetsnivå genom att skapa individuellt
utformade träningsprogram, motivera, ge råd och förmedla kontakt till
träningsverksamhet utanför sjukvården. Se även avsnitt 6.1.1 Hälsosamtal.
11
SAMVERKAN MED KOMMUNEN
1995 genomfördes psykiatrireformen med syfte att ge en tydlig ansvarsfördelning
mellan landstingspsykiatrin och kommunens socialtjänst. Vid en granskning av
Socialstyrelsen och länsstyrelserna 2002-2004 framkom dock stora kvarvarande
problem pga bristande samordning och resurser. Sedan 1:a januari 2010 är
Socialstyrelsen tillsynsmyndighet för både landsting och kommuner. Kommunens
ansvar grundar sig främst på två lagar.
11.1
Socialtjänstlagen - SoL
Socialtjänstlagen är en ramlag, och enligt denna har kommunen ett särskilt ansvar för
personer med funktionsnedsättning och skall verka för att dem som pga. sin
funktionsnedsättning möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjligheter att
delta i samhällets gemenskap och leva som andra (SoL 5 kap7 §).
I samband med psykiatrireformen preciserades kommunens ansvar för personer med
psykisk funktionsnedsättning. Kommunens ansvar är att minska det handikapp som
funktionshindret innebär både i det dagliga livet och i samhällslivet. Det kommunala
ansvaret gäller främst boende, sysselsättning och uppsökande verksamhet. Av SoL
framgår att kommunen skall medverka till att den enskilde får en meningsfull
sysselsättning och kan bo på ett sätt som är anpassat till hans eller hennes behov av
särskilt stöd.
11.2
LSS
Lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS), är en rättighetslag.
Personer med psykisk funktionsnedsättning (LSS §1 p 3) har i vissa fall rätt till stöd i
form av LSS-insatser. Det gäller personer med varaktiga psykiska funktionshinder,
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
49 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om funktionshindren är stora och
orsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed medför behov
av omfattande stöd eller service.
Alla personer med funktionshinder omfattas inte av LSS, detta gäller om
svårighetsgraden inte bedöms tillräckligt stor. Om man inte är berättigad till sökt
stöd enligt LSS har man rätt att få stödet prövat enligt SoL. På samma sätt har
kommunen rätt att pröva en ansökan om stöd enligt LSS gentemot enbart SoL.
Personer som av något skäl ej vill söka stöd enligt LSS (t ex vid avsaknad av
sjukdomsinsikt) har rätt att få behovet prövat enligt SoL.
11.3
Samverkan mellan landsting och kommun
De olika huvudmännen har ett lagstadgat ansvar att samverka och samarbeta. Syftet
med samverkan mellan Vuxenpsykiatrin Västmanland och respektive kommun är att
tillgodose behovet av samordnade insatser som personer med psykossjukdom
alternativt psykisk funktionsnedsättning har. För att patienten skall få ett
omhändertagande ur helhetsperspektiv, med individen i centrum, ställs stora krav på
såväl Vuxenpsykiatrin Västmanland som de olika kommunernas socialtjänst. För att
samarbetet på individnivå skall fungera krävs det engagemang och systematik på
samtliga nivåer hos respektive huvudman, från högsta beslutande nivå till den nivå
där arbetet med individen sker.
I och med att ansvaret för insatser för patienter med psykisk funktionsnedsättning
delas mellan landstingen och kommunerna har såväl Hälso- och sjukvårdslagen som
Socialtjänstlagen ändrats avseende kraven på samverkan 2010-01-01. Hur ansvaret
fördelas och hur övergången mellan de två huvudmännen ska ske, är inte i detalj
reglerat i lagstiftningen.
Lagstiftningen ålägger de båda huvudmännen att upprätta överenskommelser om
samverkan. Dessa överenskommelser ska hjälpa de olika huvudmännen att nå ett
gemensamt ansvarstagande i gråzonerna som uppstår mellan de lagstadgade
ansvarsområdena. En sådan överenskommelse finns på länsnivå. Mellan varje
kommun och deras lokala samarbetspartner inom psykiatrin och primärvården finns
en överenskommelse där en handlingsplan för fortsatt samarbete ingår.
Såväl Vuxenpsykiatrin Västmanland som de olika kommunernas socialtjänst har via
de Samordnade individuella planerna en god möjlighet att förtydliga de insatser som
krävs för den enskilde individen. Se även punkt 3.9.1 Samordnad individuell plan
(SIP).
För att möjliggöra ett gott arbete i samverkan där den enskilde individen drar nytta
av de olika huvudmännens insatser krävs det att respektive huvudmän känner till och
tar ansvar för sitt eget område.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
50 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
12
SAMVERKAN MED ÖVRIGA VÅRDGRANNAR
Psykosvården ska givetvis samarbeta/samverka med de professionella aktörer som
finns till för våra patienter. Hit hör t ex Primärvården, Barn- och ungdomspsykiatrin
och Rättspsykiatrin. Samverkan med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen ska ske
vid behov.
12.1
Primärvården
Remisser och förfrågningar från familjeläkarna rörande patienter med misstänkt
psykossjukdom ska behandlas skyndsamt enligt de regler som gäller för varje
mottagning.
De allra flesta av psykosvårdens patienter är också listade hos en familjeläkare i
Västmanland. Många har också somatiska sjukdomar som behandlas hos
familjeläkaren. Vid behov ska de samordnade individuella vårdplanerna innehålla
samarbete med familjeläkaren. Remisser ska skrivas till familjeläkarna för
utredning/behandling av de somatiska sjukdomar som upptäcks inom psykiatrisk
vård.
Ofta ser vi dock att patienter har svårt att få tillgång till somatisk vård, det handlar
ibland om patientens rädsla men kan också bero på dålig sjukdomsinsikt. De
kognitiva störningar många psykospatienter har kan t ex göra det svårt att komma sig
för att gå till läkare men också ge svårigheter att passa tider mm. Det är viktigt att
patientens behandlare aktivt motiverar patienten att söka somatisk vård vid behov.
Ibland kan personal behöva hjälpa patienten att ordna tid och följa med på ett första
besök om inte anhöriga/närstående kan var behjälpliga.
Samarbetet med familjeläkarna regleras i ett samverkansavtal – se ledningssystemet
”Samarbetsdokument mellan primärvård och vuxenpsykiatri i Västmanland”.
12.2
Barn- och ungdomspsykiatrin
Från Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) kommer remisser när patienten börjar
närma sig 18 år och behöver fortsatt kontakt med psykiatrin. Viktigt är att inhämta så
mycket information som möjligt innan övertagandet. Vid behov kan en gemensam
vårdplanering göras i samband med övertagandet.
12.3
Heldygnsvård
Ibland kan BUP:s heldygnsvård vara otillräcklig, det gäller framför allt ungdomar som
är starkt utåtagerande eller aggressiva. I undantagsfall kan avdelning 93 vara
behjälpliga med heldygnsvård. Det är viktigt att det upprättas en noggrann vårdplan
där det tydliggörs vilket ansvar som åligger avdelning 93 respektive BUP.
12.4
Rättspsykiatrin
När patienter döms till rättspsykiatrisk vård (LRV) övergår vårdansvaret till den
Rättspsykiatriska kliniken i Sala. Ibland kan öppenvårdsmottagningen vara behjälplig
med vissa insatser under t ex permissioner.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
51 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
När det börjar närma sig slutet på den rättspsykiatriska vården ska alltid en
gemensam vårdplanering göras, ofta behövs flera vårdplaneringar innan patienten
skrivs ut helt och vårdansvaret övergår till den lokala psykosmottagningen. Observera
att det finns en rättspsykiatrisk öppenvårdsmottagning i Sala som har ansvaret för
patienter som vårdas enligt Rättspsykiatrisk öppenvård.
13
BRUKARINFLYTANDE
13.1
Personligt ombud
Personligt ombud är en stödinsats som syftar till att patienten ska få möjlighet att
leva ett mera självständigt liv, med möjlighet att ta del av samhällets utbud av vård,
stöd och service på jämlika villkor. Personligt ombud arbetar med samordning av
insatser. De kan stödja klienten i att ansöka om och följa upp klientens insatser samt
se till att de är samordnade utifrån behov och önskemål. Tillsammans med klienten
kartläggs även behoven och önskemålen av vård, stöd och service. Ofta finns de med
som stöd i kontakter med kommun, landsting, myndigheter och andra aktörer.
I huvudsak kan verksamhetens innehåll delas in i fem delar:





direkt klientarbete,
systempåverkande frågor,
information om verksamheten,
uppsökande verksamhet,
verksamhetsutveckling.
Personligt ombud ger information om rättigheter och skyldigheter, ger hänvisningar
samt fungerar som samtalsstöd. Det kan till exempel handla om ekonomi, hälsa eller
sysselsättning.
Personligt ombud har tystnadsplikt, är kostnadsfritt och för inga journaler. De arbetar
således inte med myndighetsutövning och har organisatoriskt en fristående ställning.
13.2
Brukarråd
Att ta tillvara våra patienters synpunkter på vården är av största vikt för planeringen
och genomförandet av länets psykosvård. Här har brukarråden en viktig funktion att
fylla, det är ett forum där brukarna har möjlighet att föra fram synpunkter och
diskutera vårdfrågor samt framföra eventuell kritik direkt till vårdens företrädare.
Centralt brukarråd organiseras av Vuxenpsykiatrin Västmanland, där
verksamhetschefen träffar representanter för olika brukarorganisationer.
Brukarråd bör om möjligt också finnas lokalt på de orter där det finns
psykosmottagningar. Förutsättningen är givetvis att det finns lokala brukarföreningar
som är villiga att delta. Av praktiska orsaker är det inte möjligt att ha brukarråd
endast med psykosinriktning utan brukarråden kan med fördel rikta sig till hela
vuxenpsykiatrin och flera olika brukarorganisationer kan delta. Representationen i de
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
52 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
lokala råden bör vara företrädare för de lokala mottagningarna/avdelningarna och
gärna också representanter för aktuella kommuner samt företrädare för patient- och
anhörigföreningar.
13.3
Brukarinflytande
När vården planeras och omorganiseras tillsätts vanligen arbetsgrupper. Viktiga
synpunkter finns givetvis att hämta från de grupper som vården berör och därför bör
patient- och anhörigföreningar bjudas in att delta. Om de inte har möjlighet att delta
bör eventuella förslag gå ut på remiss innan beslut fattas.
Vid en del interna utbildningar, t ex utbildning för baspersonal, är det även lämpligt
att bjuda in patient- och anhörigföreningar. De bör erbjudas att delta vid planering av
utbildningar men kan också erbjudas att delta som t ex föreläsare.
13.4
Brukarorganisationer i Västmanland
13.4.1 RSMH
Riksförbundet för social och mental hälsa arbetar för att människor med psykisk
ohälsa ska ges förutsättningar att komma tillbaka till ett gott liv.
RSMH vill att människor som mår psykiskt dåligt:




ska bemötas med förståelse och respekt,
ska få professionell hjälp i ett tidigt skede och under tillräckligt lång tid,
ska betraktas som experter på sina egna upplevelser, och ges inflytande över
vård och behandling,
ska erbjudas ett brett utbud av olika former av åtgärder, stöd och psykoterapi,
eventuellt i kombination med medicinering.
I Västmanland finns följande lokalföreningar med varierande öppettider och
verksamhet:




RSMH Hallstahammar
RSMH Sala
RSMH Västerås/Fenix,
RSMH Arboga (vilande förening)
13.4.2 VIP
Västmanlands intresseförening för psykotiskt sjuka (VIP) tillhör Schizofreniförbundet.
VIP är en länsförening, som bildades 1995 och vänder sig till personer med psykisk
funktionsnedsättning och deras anhöriga, vårdpersonal och andra intresserade.
Föreningens säte är i Västerås, VIP är partipolitiskt och religiöst obunden.
VIP arbetar bland annat för:

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
att skapa förståelse och respekt för de anhöriga och deras drabbade genom att
sprida information om vad det innebär att ha en psykisk funktionsnedsättning,
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
53 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård



att bidra till att fördomar, okunskap och förutfattade meningar om psykisk
sjukdom skingras,
att medverka till att de drabbades egen inneboende förmåga att forma och
utveckla sina liv tas tillvara genom hjälp till självhjälp,
att medverka till att ansvariga inom Kommun och Landsting tar ett gemensamt
helhetsansvar för de drabbades rehabilitering och utveckling.
Medlemmarna träffas en gång i månaden för att stödja varandra, utbyta erfarenheter
och lyssna till intressanta föredrag.
13.5
Information om brukarorganisationer och personligt ombud
Personal inom Vuxenpsykiatrin ska informera patienter och anhöriga om de
relevanta brukarorganisationerna och Personligt ombud som finns i länet.
Informationsbroschyrer ska finnas tillgängliga i väntrummen och på avdelningar.
14
KVALITETSARBETE
Målet med all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den
enskilda människans värdighet. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård
skall ges företräde till vården.(2§ HSL, 2§ TL)
Inom hälso- sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande
utvecklas och säkras. (31 § HSL) Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara
organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar
kostnadseffektivitet. (28§ HSL)
Ovanstående är grundläggande för all hälso- och sjukvård och därmed också
ledstjärnan för psykosvårdens kvalitetsarbete.
De sex viktiga områdena som ska följas och bevakas är följande. Hälso- och sjukvård
ska vara:






Kunskapsbaserad och ändamålsenlig
Säker
Patientfokuserad
Effektiv
Jämlik
Ges i rimlig tid
14.1
Kvalitetsregister, PsykosR
Som ett led i det nationella och lokala kvalitetsarbetet ska alla psykosmottagningar
rapportera till PsykosR- nationellt kvalitetsregister för psykosvård. Västra
Götalandsregionen (VGR) har från och med 2014 ansvaret för de psykiatriska
kvalitetsregistren och registreringen görs via plattformen INCA.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
54 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Chefen på varje mottagning utser en kontaktperson för registret. Inom
Vuxenpsykiatrin finns dessutom en person utsedd att vara lokal registersamordnare
för PsykosR med uppgift att vara psykosmottagningarna behjälplig med råd och tips
hur man registrerar. Hur arbetet för övrigt organiseras kan ha vissa lokala variationer
men målet är att få så många patienter som möjligt att delta. Patienter ska
informeras muntligt och skriftligt av sin behandlare om PsykosR. Det ska också
affischeras i väntrum eller liknande om att mottagningen deltar i kvalitetsregistret.
Affischer samt skriftlig information finns att ladda ner från www.psykiatriregister.se/
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
55 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
15
REFERENSER
Borell, P. (2008). Steg för steg. I: Ett självständigt liv. Värnamo: Psykologia.
Bustillo, J. R., Lauriello, J., Horan, W. P., & Keith, S. J. (2001) The psychosocial
treatment of schizophrenia: An update. American Journal of Psychiatry, 158, 163175.
Chadwick, P., Lees, S., & Birchwood, M. (2000). The revised Beliefs About Voices
Questionnaire (BAVQ-R). The British Journal of Psychiatry, 177, 229-232.
Dropsy J. (1988). Den harmoniska kroppen. Borås: Natur och Kultur.
Flyckt, L. (2008). Regionalt vårdprogram. Schizofreni och andra psykossjukdomar.
Stockholms läns landsting.
Gaudiano, B. A. (2005). Cognitive behaviour therapies for psychotic disorders:
Current empirical status and future directions. Clinical Psychology: Science and
Practice, 12, 33-50.
Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Farragher, E. B. (1999). Scales to measure
dimensions of hallucinations and delusions: The psychotic symptoms rating scales
(PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889.
Hedlund, L., Gunnarsson, L. G., Jonsdottir, I. H., Nyberg, L., & Taube, J. (2010).
Physical activity in mental illness strongly recommended in new guidelines.
Läkartidningen, 107, 1636-7.
Hedlund, L., & Gyllensten, A. L. (2010). The experience of basic body awareness
therapy in patients with schizophrenia. Journal of Bodywork & Movement
Therapies,14, 245-54.
Heinssen, R. K., Liberman, R. P., & Kopelowicz, A. (2000). Psychosocial skills training
for schizophrenia: Lessons from the laboratory. Schizophrenia Bulletin, 26, 21-46.
Johns, L. C., & van Os, J. (2001). The continuity of psychotic experiences in the
general population. Clinical Psychology Review, 21, 1125-1141.
Jung, X. T., & Newton, R. (2009). Cochrane Reviews of non-medicated-based
psychotherapeutic and other interventions for schizophrenia, psychosis, and bipolar
disorder: A systematic literature review. International Journal of Mental Health
Nursing, 18, 239-249.
Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opler, L. A. (1987). The positive and negative syndrome
scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261-276.
Kingdon, D., & Turkington, D. (2002). Introduction. In D. Kingdon & D. Turkington
(Eds.) The Case Study Guide to Cognitive Behaviour Therapy of Psychosis (pp 1-11).
Chichester: Wiley.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
56 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Laessoe, U., Olesen, A. V., & Munk-Jorgensen, P. (2010). Impact of exercise on
patients with depression and anxiety. Nordic Journal of Psychiatry. 64, 210-217.
Martinsen, E. W, & Taube J. (Del av:) FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. 2008. 42: 542-49.
Mueser, K. T. (1996). Dubbel diagnos : behandling av svårt psykiskt sjuka
missbrukare. Karlskrona: Ett helt liv.
Rathod, S., Kingdon, D., Weiden, P., & Turkington, D. (2008). Cognitive-behavioral
therapy for medication-resistant schizophrenia: a review. Journal of Psychiatric
Practice, 14, 22-33.
Roder, V., Mueller, D. R., Mueser, K. T., & Brenner, H. D. (2006). Integrated
psychological therapy (IPT) for schizophrenia: Is it effective? Schizophrenia Bulletin,
32, 81-93.
Rothmann, T. L., Srividya, N. I., Peer, J. E., & Spaulding, W. D. (2006). Schizophrenia.
In J. E. Fisher & W. T. O’Donahue (Eds.) Practitioner’s guide to evidence-based
psychotherapy (pp 583-592). New York: Springer.
Roxendal, G., & Nordwall, V. (1997). Tre Bas skalor. Lund: Studentlitteratur.
Roxendal, G., & Winberg, A. (2002). Levande människa. Falköping: Natur och Kultur.
Socialstyrelsen (2006). God vård – om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.
SBU-rapport nr 213. ISBN 978-91-85413-50-8
SBU-rapport Schizofreni Läkemedelsbehandling patientens delaktighet och vårdens
organisation november 2012.
Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd 2011 – stöd för styrning och ledning.
Socialstyrelsen (2011). Indikatorer , Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011
Steel, C. (2008). Cognitive behaviour therapy for psychosis: Current evidence and
future directions. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 705-712.
Stockholms läns Landsting. Regionalt vårdprogram. Schizofreni och andra
psykossjukdomar, 2008.
Svenska Psykiatriska Föreningen. (2009). Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning
och behandling. Stockholm: Gothia Förlag.
Tai, S. & Turkington, D. (2009). The evolution of cognitive behaviour therapy for
schizophrenia: Current practice and recent developments. Schizophrenia Bulletin, 35,
865-873.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
VÅRDPROGRAM
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-10-26
10317-3
57 (57)
Psykosvård - Schizofrenivård
Tsai J. C., et al. (2003). The beneficial effects of Tai Chi Chuan on blood pressure and
lipid profile and anxiety status in a randomized controlled trial. Journal of Alternative
& Complementary Medicine, 9, 747-54.
Öst L-G. (2006). KBT- kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur och
kultur.
15.1
Vårdvetenskapliga referenser:
Eriksson, K.(1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber Utbildning.
Fredriksson, L. (20003). Det vårdande samtalet. Åbo, Åbo Akademis förlag,
Institutionen för vårdvetenskap.(doktorsavhandling).
Kasén, A. (2002). Den vårdande relationen. Åbo, Åbo Akademis förlag, Institutionen
för vårdvetenskap.(doktorsavhandling).
Lindström, U.Å.. (1994). Psykiatrisk vårdlära. Stockholm: Liber Utbildning.
Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur
Wiklund Gustin, L. (2010) Vårdande vid psykisk ohälsa-på avancerad nivå. Stockholm:
Studentlitteratur.
Wiklund Gustin, L., Bergbom, I. (2012) Vårdvetenskapliga begrepp i teori Stockholm:
Studentlitteratur
15.2
Internetreferenser
Barn som anhöriga
Gapet
Kuling.nu
RSMH
Schizofreniförbundet
NSPH
Psykiatriregister
FYSS
Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Hans-Ola Sundberg
Olga Trella
Daniel Hammargren
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet