Könsinkongruens Cecilia Dhejne öl, psykiater, klinisk sexolog (NACS), FECSM Teamet för könsidentitetsutredningar, Centrum för Andrologi och Sexualmedicin Karolinska universitetssjukhuset [email protected] 5/5/2016 Dhejne 1 Det blev en ……. 5/5/2016 Dhejne 2 5/5/2016 Dhejne 3 Barnet tillskrevs ……..kön vid födseln, födelse kön 5/5/2016 Dhejne 4 Vad är kön? 5/5/2016 Dhejne 5 Vad är kön? Kromosomalt kön: XX, XY, XXY, XXXY, X0 Dhejne Vad är kön? Genitalt kön/hormonellt kön fenotyp Vad är kön? Könsidentitet i hjärnan: . Socialt kön • Könsuttryck; hur vi uttrycker vår könsidentitet med kläder, asscessoirer, kroppsspråk etc.. • Att bli läst, könas; vilket kön uppfattar vi att andra har? • Könsroller; de olika roller, normer som vi själva och samhället tillskriver oss 5/5/2016 Dhejne 10 Dhejne Dhejne Vad är kön? Kromosomalt kön Genitalt/ hormonellt kön Könsidentitet i hjärnan Socialt kön, könsroll Juridiskt kön 5/5/2016 Dhejne Dhejne 13 Vad är inte en nivå av kön? Sexuell orientering, androfil, gynefil 5/5/2016 Dhejne Dhejne 14 Könskongruens, cisperson Hormonellt kön Könsuttryck Könsroll Genitalt kön Juridiskt kön XX XY 5/5/2016 Kroppsliga könskarakteristiska Könsidentitet Dhejne är inte kön Sexuell läggning 15 Könsinkongruens (förväntat) lidande könsdysfori Könsuttryck Hormonellt kön Juridiskt kön XX; XY 5/5/2016 könsidentitet Genitalt kön Dhejne 16 Medicinsk könsbekräftande behandling Könskonträr hormonbehandling Juridiskt kön XX; XY 5/5/2016 Kirurgi Nytt juridiskt kön Hormonellt kön könsidentitet Könsuttryck Genitalt kön Dhejne 17 Lag som reglerar byte juridiskt kön och operation av könsorganen 1 § En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om han eller hon 1. sedan en lång tid (2 år) upplever att han eller hon tillhör det andra könet, 2. sedan en tid (1 år) uppträder i enlighet med denna könsidentitet, 3. måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden, 4. har fyllt arton år. 4 § I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 § får sökanden ges tillstånd till att ingrepp görs i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets. Tillstånd får ges endast om 1 § är uppfyllt Dhejne Ett kontinuum könskongruens könsinkongruens könsdysfori, när könsinkongruensen ger ett lidande Könsdysfori/Transsexualism 5/5/2016 Dhejne 19 Transsexualism F64.0 (WHO1992) Positivt kriterium En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet. Negativt kriterium Ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet. Behandlingsönskemål om att göra kroppen kongruent med hormoner och kirurgi. Minst 2 års duration. 5/5/2016 Dhejne 20 Könsdysfori (APA 2013) Upplevt kön Uttryckt kön Tillskrivit kön vid födseln /födelse kön, könskarakteristiska Bara psykiatrisk diagnos om Kliniskt signifikant lidande 5/5/2016 Dhejne 21 DSM 5 Gender Incongruence (in Adolescents or Adults) Subtypes With a disorder of sex development Without a disorder of sex development A. A marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and assigned gender, of at least 6 months duration, as manifested by 2* or more of the following indicators: 1. a marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and primary and/or secondary sex characteristics 2. a strong desire to be rid of one’s primary and/or secondary sex characteristics because of a marked incongruence 3. a strong desire for the primary and/or secondary sex characteristics of the other gender 4. a strong desire to be of the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender) 5. a strong desire to be treated as the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender) 6. a strong conviction that one has the typical feelings and reactions of the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender) 5/5/2016 Dhejne Dhejne 22 Från Psykiatri till Sexualmedicin Gender incongruence förslag 2017? I nytt sexualmedicinskt kapitel 5/5/2016 Dhejne Drescher et al 2012 23 Ett kontinuum Man/kvinna Cisperson Ickebinär transperson Man/kvinna 5/5/2016 Binär transperson Dhejne 24 Coming out och ett könskontinuum Cis Icke binär Binär transperson kvinna/man Jag är inte som andra? Jag är kanske homosexuell, förvirrad?, Jag är kanske trans? Jag är fel? Jag är inte trans! Jag är trans! Jag behöver kanske behandling? Jag vill ha viss behandling? ? 5/5/2016 Dhejne 25 Varför blir man könsinkongruent? Ingen vet säkert Multifaktoriellt? Ingen evidens för något i den psykosociala uppväxtsmiljön Allt mera evidens för att något gått annorlunda i hjärnans könsdifferentiering 5/5/2016 Dhejne 26 New applicants for a new legal sex and permission for sex confirmation surgery to the National Board of Health and Welfare in Sweden, 1960-2014, per year 2013 ny lag och genital operation ej längre krav för juridiks kön 5/5/2016 Dhejne Dhejne, Öberg, Arver & Landen Archive of Sex Beh 2014 27 Magnus Hirschfeldt, (1868-1935) 1908 Berlins Drittes Geschlecht 1910 Die Transvestiten Havelock Ellis (1859-1938) 1913 sexo-estetisk inversion Lili Elbe (1982-1931), konstnär, Var fångad i fel kropp?? 1930 kirurgisk könskorrigering, 1931 juridisk kvinna. . 1941 Premarina, konjugerat östrogen framställt från hästurin 5/5/2016 Dhejne 28 Christine Joergensen, (1926-1989), pilot 1951 hormoner och genital kirurgi Harry Benjamin, (1885-1987), endokrinolog 1948 behandlar personen och förstår att det finns något som ej är transvestism 1966 The Transsexual Phenomenon Georges Burou gynekolog (1910-1987) Vaginoplastik 1956, 1973 5/5/2016 Dhejne 29 Harry Benjamin1966 The Transsexual Phenomenon Transsexualism en psykiatrisk sjukdom som ska behandlas med kirurgi och hormoner för att kroppen ska bekräfta könsidentiteten 5/5/2016 Dhejne 30 5/5/2016 Dhejne 31 Olagligt att cross-dressa, kastrera någon, och utföra samkönade sexuella handlingar Homosexualitet är en sjukdom 5/5/2016 Dhejne 32 Olagligt att cross-dressa, kastrera någon, och utföra samkönade sexuella handlingar Homosexualitet är en sjukdom 1966 The Transsexual Phenomenon Transsexualism en psykiatrisk sjukdom som ska behandlas med kirurgi och hormoner för att bekräfta könsidentiteten 5/5/2016 Dhejne 33 Psykiatriska sjukdomar orsakas av händelser i barndomen ELLER 5/5/2016 Dhejne 34 Det kapitalistiska samhället 5/5/2016 Dhejne 35 Dhejne Ånger? Dhejne 5/5/2016 Dhejne Dhejne 38 Ånger? 5/5/2016 Dhejne 39 Standars of Care version 1-6 • Vilka personer ska få behandling? • Vilka ska ställa diagnos och behandla? • Hur ska behandling se ut? • Vilka krav ska vara uppfyllda för att man ska få behandling 5/5/2016 Dhejne 40 SOC 1-6 Kvinna/man Genital kirurgi 6-12 mån reallife + 12 månader hormon behandling Könskonträra hormoner icke genital kirurgi 3 mån psykoterapi + 3 mån i reallife 3mån psykoterapi eller reallife Diagnostik, Transsexualism Könsidentitetsstörning 2 år i reallife Man/kvinna 5/5/2016 Dhejne 41 http://www.wpath.org/ Dhejne SOC 7 • Ingen psykiatrisk diagnos, men riskfaktor för psykiatrisk ohälsa • Inte givet ett lidande att vara könsinkongruent • Från binärt till icke binärt • Inget krav på psykoterapi • Inga tvingande behandlingar Europakonventionen 5/5/2016 Dhejne 43 • Riktlinjer för lika vård över landet • Individualisering • Behandling även för ickebinära, F64.0, F64.8, F64.9 www.socialstyrelsen.se 5/5/2016 Dhejne 44 Själv, distriktsläkare, UMO psykiater, skolhälsovård 6 utredningsteam i landet 0år 0,5-1år Psykiater Psykolog Kurator Möte med närstående Kroppsdysfori? Realistiska förväntningar? Samsjuklighet? Dhejne Andra orsaker till könsdysfori? Homosexuell? Identitetsproblem? Autismspektrumstörning? Mycket negativa könsrelaterade erfarenheter? 5/5/2016 Ja? 5 maj 2016 45 45 0år 6 psykiatriska utredningsteam i landet 0,5- 1år 2år Påbörja kroppskorrigering Psykiater Psykolog Kurator Närstående möte Könsdysfori? F64.0, .8, .9 Ja Transmän. maskuliniserande könsbekräftande behandling Könskonträr hormonbehandling, mastectomi, penis protes, spara könsceller Transkvinnor, feminiserande könsbekräftande behandling Könskonträr hormonbehandling, hårborttagning, peruk, röstbehandling, adamsäpplesreduktion, spara könsceller Social transition, komma ut och uppträda i det kön man känner sig som 5/5/20165 maj 2016 46 46 Supergender Psychiatry Child and adolescents Psychiatry Diagnostic evaluation F64.0 or F64.9? Support and coordination during the whole transition process Diagnostic evaluation F64.0 or F64.9? Support and coordination during the whole transition process Speech and Language Pathology, and Phoniatrics Fertility Medicine Endocrinology Sexual Medicine Gynaecology Degerblad, Dhejne, Sigurjonsson & Södersten EPATH 2015 Reconstructive Plastic surgery Dermatology 0år 1år Psykiatrisk utredningsteam 2år Utredning, transexuell? JA Maskuliniserande Könskonträr hormonbehandling, mastectomi, Penis protes. Feminiserande Könskonträr hormonbehandling hårborttagning, röstbehandling peruk. 3år JA Ansökan med intyg från teamen till rättsliga rådet om tillstånd för genital kirurgi och fastställelse i nytt juridiskt kön. Nytt juridiskt kön, nytt personnummer Ev könsbekräft ande genital kirurgi Social transiton Dhejne 5/5/20165 maj 2016 48 48 Some women have penises get use to it Some men have vaginas get use to it 5/5/2016 Dhejne Från Guy T’Sjoen 49 Sex reassigment/confirmation surgery SRS/SCS • Transmän • Några, hysterectomi, salpingo ooforectomi. • Några, penis och pung plastik. • Några, vaginectomi. Dhejne Transkvinnor Nästan alla, neovagina, klitoris och blygdläppar skapas av penishud och glans. • Få, ansiktskirurgi. 5/5/2016 50 Ånger? Time period Number of regret applications, during that time period 1960-1971 4/ 15 (27.0%) 0 1972-1980 5/103 ( 4.9%) 5 1981-1990 2/ 76 ( 2.6%) 3 1991-2000 2/127 ( 1.6%) 3 2001-2010 2/360 ( 0.5%) 4 ( 2.2%) 15 1960-2010 5/5/2016 Number of sex reassigned individuals at the time period when they did their first application, that will later apply for reversal to the original sex / total number of individuals who were sex reassigned stratified by time period for the first applications (%) 15/681 1960-2010 p-value < 0.0001 (Fisher exact test) 1960-2001 p-value <0.002 (Fischer exact test) Dhejne Dhejne Öberg Arver Landen512014 Hur går det efteråt? Minskar könsdysforin? • Flera svenska och utländska studier visar på att de flesta är nöjda med resultatet och är mindre könsdysforiska, och har bättre psykosocial hälsa än innan. Murad et al 2010, Heylens et al 2014, Bodlund et al, Eldh, Johansson, Höjerback & Bodlund 2010 5/5/2016 Dhejne 52 Men…. Outcome 5/5/2016 HR adjusted 95% CI Both sexes/ natal-sex controls HR adjusted 95% CI Boths sexes/ natal-sex controls 1973-2003 1989-2003 Any psychiatric morbidity 2,8 (2,0-3,9) 2,5 (1,4-4,2) Suicide attempt or selfinfliction 4,9 (2,9-8,5) 2,0 (0,7-5,3) Alcohol and drug abuse 1,7 (1,0-3,1) NA • För personer som korrigerat sig efter 1989 inte mer självmords-försök men fortfarande mer psykiatrisk sjuklighet • Men, 36% självmordstankar de senaste 1 år (Folkhälsomyndigheten) • Förhöjd psykisk ohälsa i framför allt i affektiva tillstånd, ångest, och PTSD. Dhejne et al 2011, Auer et al 2013 Dhejne Heylens et al 2014, Dhejne et al 2015, Folkhälsomyndigheten 2015 53 Från psykisk sjukdom till riskfaktor för psykisk ohälsa Våld (39%) Hanterar minnen av tidigare liv Relationer Sexuellt tvång (30%) Diskriminering Mobbing, trauma under barn och ungdomsår (80%) Könsdysfori Könskorigering/transition Könsöverskridande beteende/passera ej Vård som inte har transkompetens Ska man berätta om sitt tidigare liv Många operationer 5/5/2016 Dhejne 54 Könsbekräftande bemötande • Ropa upp efternamn • Hur vill du bli kallad vilket pronomen använder du? • Många traumatiserade, mobbade • Osäker identitet och tidigare trauma innebär att man söker mycket bekräftelse. • Stilla nyfikenhet. • Sexualisera? • Stealth eller stolt? 5/5/2016 Dhejne 55 Ord • Transperson /Cis person • Binär transperson transman/transkvinna, TS tjej/kille, F-M, M-F • Ickebinär, intergender agender • Transition • Passera • Hen • Två könsnormativitet • Biologiskt kön/tillskrivet kön vid födseln eller födelsekön 5/5/2016 Dhejne 56 Egen info • Filmer ”Transamerica” om en MF ”Mitt liv i rosa” om en 10 årig MF ”Boys don´t cry” om en FM ”Venus boys” om FMs and drag kings ” Laurence Anyways” om en MF och hur partner relations påverkas av transitionen ”The Danish girl” Böcker ”Middlesex” Jeffrey Eugenides ”Min pappa Ann-Christine” Ester Roxberg ”Tycker du om mig nu” Lina Axelsson Kihlbom Radio Saga Beckers sommarprogram 2015 5/5/2016 Dhejne 57 • Tack för att ni lyssnade 5/5/2016 Dhejne 58