Könsinkongruens
Cecilia Dhejne öl, psykiater, klinisk sexolog (NACS), FECSM
ANOVA, Andrologi Sexualmedicin Transmedicin
Karolinska universitetssjukhuset
[email protected]
11/22/2016
Dhejne
1
Det blev en …….
11/22/2016
Dhejne
2
11/22/2016
Dhejne
3
Barnet tillskrevs ……..kön vid födseln, födelse
kön
11/22/2016
Dhejne
4
Vad är kön?
11/22/2016
Dhejne
5
Vad är kön?
Kromosomalt kön: XX, XY, XXY, XXXY, X0
Dhejne
Vad är kön?
Genitalt kön/hormonellt kön fenotyp
Vad är kön?
Könsidentitet i hjärnan:
.
Socialt kön
• Könsuttryck; hur vi uttrycker vår könsidentitet med kläder,
asscessoirer, kroppsspråk etc..
• Att bli läst, könas; vilket kön uppfattar vi att andra har?
• Könsroller; de olika roller, normer som vi själva och samhället
tillskriver oss
11/22/2016
Dhejne
10
Dhejne
Dhejne
Vad är kön?
Kromosomalt kön
Genitalt/ hormonellt kön
Könsidentitet i hjärnan
Socialt kön, könsroll
Juridiskt kön
11/22/2016
Dhejne
Dhejne
13
Vad är inte en nivå av kön?
Sexuell orientering, androfil, gynefil, bifil
11/22/2016
Dhejne
Dhejne
14
Könskongruens, cisperson
Hormonellt
kön
Könsuttryck
Könsroll
Genitalt
kön
Juridiskt
kön
XX
XY
11/22/2016
Kroppsliga
könskarakteristiska
Könsidentitet
Dhejne är inte kön
Sexuell läggning
15
Könsinkongruens
(förväntat)
lidande
könsdysfori
Könsuttryck
Hormonellt
kön
Juridiskt
kön
XX;
XY
11/22/2016
könsidentitet
Genitalt
kön
Dhejne
16
Medicinsk könsbekräftande behandling
Könskonträr
hormonbehandling
Juridiskt
kön
XX;
XY
11/22/2016
Kirurgi
Nytt juridiskt
kön
Hormonellt
kön
könsidentitet
Könsuttryck
Genitalt
kön
Dhejne
17
Lag som reglerar byte juridiskt kön och operation
av könsorganen
1 § En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår
av folkbokföringen, om han eller hon
1.
sedan en lång tid (2 år) upplever att han eller hon tillhör det andra könet,
2.
sedan en tid (1 år) uppträder i enlighet med denna könsidentitet,
3.
måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden,
4. har fyllt arton år.
4 § I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 § får sökanden ges tillstånd till att ingrepp görs i
könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets. Tillstånd får ges endast om 1 § är uppfyllt
Dhejne
Ett kontinuum
könskongruens
könsinkongruens
könsdysfori, när könsinkongruensen ger ett lidande
Könsdysfori/Transsexualism
11/22/2016
Dhejne
19
Transsexualism F64.0 (WHO1992)
Positivt kriterium
En önskan om att leva och bli accepterad
som en medlem av det motsatta könet.
Negativt kriterium
Ofta åtföljt av en känsla av
obehag eller otillräcklighet med det
egna anatomiska könet.
Behandlingsönskemål om att göra
kroppen kongruent med hormoner
och kirurgi.
Minst 2 års duration.
11/22/2016
Dhejne
20
Könsdysfori (APA 2013)
Upplevt kön
Uttryckt kön
Tillskrivit kön vid
födseln
/födelse kön,
könskarakteristiska
Bara psykiatrisk diagnos om
Kliniskt signifikant
lidande
11/22/2016
Dhejne
21
DSM 5 Gender Incongruence (in Adolescents or Adults) Subtypes With a
disorder of sex development Without a disorder of sex development
A. A marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and assigned gender, of at least 6 months
duration, as manifested by 2* or more of the following indicators:
1. a marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and primary and/or secondary sex
characteristics
2. a strong desire to be rid of one’s primary and/or secondary sex characteristics because of a marked
incongruence
3. a strong desire for the primary and/or secondary sex characteristics of the other gender
4. a strong desire to be of the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned gender)
5. a strong desire to be treated as the other gender (or some alternative gender different from one’s assigned
gender)
6. a strong conviction that one has the typical feelings and reactions of the other gender (or some alternative
gender different from one’s assigned gender)
11/22/2016
Dhejne
Dhejne
22
DSM 5 Könsdysfori hos ungdomar och vuxna
A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda /uttryckta könstillhöriget och den tilldelade
könstillhörigheten som varat i minst 6 månader och tar sig uttryck i minst 2 av följande 6.
1 En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda könstillhörighet primära eller sekundära
könskarakteristiska eller förväntade könskarakteristiska om ungdomar.
2. En stark önskan att bli av med primära eller sekundära könskarakteristiska eller förväntade könskarakteristiska
om ungdomar.
3 En stark önskan att ha det motsatta könets primära eller sekundära könskarakteristiska
4 En stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller en alternativ könstillhörighet som skiljer sig från den tilldelade.
5 En stark önskan att bli bemött som det motsatta könet (eller en alternativ könstillhörighet) som skiljer sig från den
tilldelade.
6 En stark övertygelse om att de egna känslorna och reaktionerna är typiska för det motsatta könet (eller en alternativ
könstillhörighet) som skiljer sig från den tilldelade.
B tillståndet är förenat med klinisk signifikant lidande eller försämrad funktion
11/22/2016
Dhejne
Dhejne
23
Från Psykiatri till Sexualmedicin
Gender incongruence
förslag 2017?
I nytt sexualmedicinskt kapitel
11/22/2016
Dhejne
Drescher et al 2012
24
Ett kontinuum
Man/kvinna
Cisperson
Ickebinär transperson
Man/kvinna
11/22/2016
Binär transperson
Dhejne
25
Coming out och ett könskontinuum
Cis
Icke
binär
Binär
transperson
kvinna/man
Jag är inte som andra? Jag är kanske homosexuell, förvirrad?,
Jag är kanske trans? Jag är fel? Jag är inte trans! Jag är trans!
Jag behöver kanske behandling? Jag vill ha viss behandling?
?
11/22/2016
Dhejne
26
Varför blir man könsinkongruent?
Ingen vet säkert
Multifaktoriellt?
Ingen evidens för något i den psykosociala uppväxtmiljön
Allt mera evidens för att något gått annorlunda i hjärnans
könsdifferentiering
11/22/2016
Dhejne
27
New applicants for a new legal sex and
permission for sex confirmation surgery
to the National Board of Health and Welfare
in Sweden, 1960-2015, per year
2015
1435 (815/620)
som ansökt om
byte av juridiskt
kön
2013 ny lag
och genital
operation
ej längre krav
för juridiks kön
11/22/2016
Dhejne
Dhejne, Öberg, Arver & Landen, Archive of28
Sex Beh 2014
Incidence of applications
for surgical and legal gender
reassignment 1972-2010
0,8
0.74
0,7
Male->Female
Female->Male
Incidence / 100 000 / year
0,6
0,5
0.42
0,4
0,3
0.23
0,2
0.16
0,1
0
1968-1971
1972-1980
1981-1990
FM P-value<0.0001 chi2=107, df=3
MF P-value<0.0001 chi2=202, df=3
22 november 2016
Dhejne 2014
1991-2000
2001-2010
Dhejne
Öberg
Arver
Landen 2014
29
Magnus Hirschfeldt, (1868-1935)
1908 Berlins Drittes Geschlecht
1910 Die Transvestiten
Havelock Ellis (1859-1938)
1913 sexo-estetisk inversion
Lili Elbe (1982-1931), konstnär,
Var fångad i fel kropp??
1930 kirurgisk könskorrigering,
1931 juridisk kvinna.
.
1941 Premarina, konjugerat östrogen framställt
från hästurin
11/22/2016
Dhejne
30
Christine Joergensen, (1926-1989), pilot
1951 hormoner och genital kirurgi
Harry Benjamin, (1885-1987), endokrinolog
1948 behandlar personen och förstår att det
finns något som ej är transvestism
1966 The Transsexual Phenomenon
Georges Burou gynekolog (1910-1987)
Vaginoplastik 1956, 1973
11/22/2016
Dhejne
31
Harry Benjamin1966 The Transsexual
Phenomenon
Transsexualism en psykiatrisk
sjukdom som ska behandlas med
kirurgi och hormoner för att
kroppen ska bekräfta
könsidentiteten
11/22/2016
Dhejne
32
11/22/2016
Dhejne
33
Olagligt att cross-dressa, kastrera någon, och
utföra samkönade sexuella handlingar
Homosexualitet är en sjukdom
11/22/2016
Dhejne
34
Olagligt att cross-dressa, kastrera någon,
och utföra samkönade sexuella
handlingar
Homosexualitet är en sjukdom
1966 The Transsexual Phenomenon
Transsexualism en psykiatrisk sjukdom som ska
behandlas med kirurgi och hormoner för att
bekräfta könsidentiteten
11/22/2016
Dhejne
35
Psykiatriska sjukdomar
orsakas av händelser i
barndomen
ELLER
11/22/2016
Dhejne
36
Det kapitalistiska samhället
11/22/2016
Dhejne
37
Dhejne
Ånger?
Dhejne
11/22/2016
Dhejne
Dhejne
40
Ånger?
11/22/2016
Dhejne
41
Standars of Care version 1-6
• Vilka personer ska få behandling?
• Vilka ska ställa diagnos och behandla?
• Hur ska behandling se ut?
• Vilka krav ska vara uppfyllda för att man ska få behandling
11/22/2016
Dhejne
42
SOC 1-6
Kvinna/man
Genital kirurgi
6-12 mån reallife
+
12 månader hormon
behandling
Könskonträra hormoner icke genital kirurgi
3 mån psykoterapi + 3 mån
i reallife
3mån psykoterapi eller
reallife
Diagnostik, Transsexualism Könsidentitetsstörning
2 år i reallife
Man/kvinna
11/22/2016
Dhejne
43
http://www.wpath.org/
Dhejne
SOC 7
• Ingen psykiatrisk diagnos, men riskfaktor för
psykiatrisk ohälsa
• Inte givet ett lidande att vara könsinkongruent
• Från binärt till icke binärt
• Inget krav på psykoterapi
• Inga tvingande behandlingar Europakonventionen
11/22/2016
Dhejne
45
• Riktlinjer för lika vård över
landet
• Individualisering
• Behandling även för ickebinära,
F64.0, F64.8, F64.9
www.socialstyrelsen.se
11/22/2016
Dhejne
46
Själv, distriktsläkare, UMO
psykiater, skolhälsovård
6 utredningsteam i landet
0år
0,5-1år
Psykiater
Psykolog
Kurator
Möte med närstående
Kroppsdysfori?
Realistiska
förväntningar?
Samsjuklighet?
Dhejne
Andra orsaker till
könsdysfori?
Homosexuell?
Identitetsproblem?
Autismspektrumstörning?
Mycket negativa
könsrelaterade erfarenheter?
11/22/2016
22 november 2016
Ja?
47
47
0år
6 psykiatriska utredningsteam i landet
0,5- 1år
2år
Påbörja kroppskorrigering
Psykiater
Psykolog
Kurator
Närstående möte
Könsdysfori?
F64.0, .8, .9
Ja
Transmän. maskuliniserande könsbekräftande
behandling
Könskonträr hormonbehandling, mastectomi, penis
protes, spara könsceller
Transkvinnor, feminiserande könsbekräftande
behandling
Könskonträr hormonbehandling,
hårborttagning, peruk, röstbehandling,
adamsäpplesreduktion, spara könsceller
Social transition, komma ut och uppträda i det kön
man känner sig som
11/22/2016
22 november 2016
48
48
Supergender
Psychiatry
Child and adolescents Psychiatry
Diagnostic evaluation F64.0 or F64.9?
Support and coordination during the
whole transition process
Diagnostic evaluation F64.0 or F64.9?
Support and coordination during the
whole transition process
Speech and Language
Pathology, and
Phoniatrics
Fertility
Medicine
Endocrinology
Sexual Medicine
Gynaecology
Degerblad, Dhejne, Sigurjonsson & Södersten EPATH 2015
Reconstructive
Plastic surgery
Dermatology
0år
Utredning,
könsdysfori
diagnos?
Psykiatrisk utredningsteam
0.5 -1år
JA
Maskuliniserande
Könskonträr
hormonbehandling,
mastectomi, Penis
protes.
Feminiserande
Könskonträr
hormonbehandling
hårborttagning,
röstbehandling
peruk.
2år
JA
3år
Ansökan med intyg
från teamen till
rättsliga rådet om
tillstånd för genital
kirurgi och
fastställelse i nytt
juridiskt kön.
Nytt
juridiskt
kön, nytt
personnummer
Ev
könsbekräft
ande
genital
kirurgi
Social transiton
Dhejne
11/22/2016
22 november 2016
50
50
Some women
have
penises
get use to it
Some men
have
vaginas
get use to it
11/22/2016
Dhejne
Från Guy T’Sjoen
51
Sex reassigment/confirmation surgery
SRS/SCS
• Transmän
• Några, hysterectomi,
salpingo
ooforectomi.
• Några, penis och
pung plastik.
• Några, vaginectomi.
Dhejne
Transkvinnor
Nästan alla,
neovagina, klitoris och
blygdläppar skapas av
penishud och glans.
• Få, ansiktskirurgi.
11/22/2016
52
Ånger?
Time period
Number of regret
applications, during that
time period
1960-1971
4/ 15
(27.0%)
0
1972-1980
5/103
( 4.9%)
5
1981-1990
2/ 76
( 2.6%)
3
1991-2000
2/127
( 1.6%)
3
2001-2010
2/360
( 0.5%)
4
( 2.2%)
15
1960-2010
11/22/2016
Number of sex reassigned individuals at the time
period when they did their first application, that will
later apply for reversal to the original sex / total
number of individuals who were sex reassigned
stratified by time period for the first applications (%)
15/681
1960-2010 p-value < 0.0001 (Fisher exact test)
1960-2001 p-value <0.002 (Fischer exact test)
Dhejne
Dhejne Öberg
Arver Landen532014
Hur går det efteråt?
Minskar könsdysforin?
• Flera svenska och utländska studier visar på att de flesta är nöjda med
resultatet och är mindre könsdysforiska, och har bättre psykosocial
hälsa än innan.
Murad et al 2010, Heylens et al 2014, Bodlund
et al, Eldh, Johansson, Höjerback & Bodlund
2010
11/22/2016
Dhejne
54
Resultat
Outcome
Any death
HR adjusted 95% CI
Both sexes/
birth-sex controls
HR adjusted 95% CI
Both sexes/
birth-sex controls
HR adjusted 95% CI
Both sexes/
birth-sex controls
1973-2003
1973-1988
1989-2003
2,8 (1,8-4,3)*
3.1 (1.9–5.0)*
1.9 (0.7–5.0)
*signifikant
För personer som korrigerat sig efter 1989
ingen överdödlighet
Dhejne, Lichtenstein, Boman, Johansson, Långström & Landen 2011
Resultat
Outcome
HR adjusted 95% CI
Both sexes/
birth-sex controls
HR adjusted 95% CI
Both sexes/
final-sex controls
Any death
2,8 (1,8-4,3)*
2,9 (1,8-4,6)*
Death by suicide
19,1 (5,8-62,9) ¤
10,3 (3,9-27,1) ¤
Death by CVD
2,5 (1,2-5,3) ¤
3,9 (1,8-8,6) ¤
Death by tumour
2,1 (1,0-4,6) ¤
2,9 (1,3-6,4) ¤
¤ för få fall för att säkert kunna uttala sig om
Dhejne, Lichtenstein, Boman, Johansson, Långström & Landen 2011
Död i tumörsjukdom och hjärt lungsjukdom
• 8 fall av tumörsjukdom
3 lungcancer
1 tungcancer
1 svalgcancer
1 pancreascancer
1 levercancer
1 okänd
5/8 röknings associerade cancer ingen hormon associerad
• Rökning orsakar hjärt -lungsjukdom
2016-11-22
Dhejne
Resultat
Outcome
HR adjusted 95% CI
Both sexes/
birth-sex controls
HR adjusted 95% CI
Boths sexes/
birth-sex controls
1973-2003
1989-2003
Any psychiatric morbidity
2,8 (2,0-3,9)
2,5 (1,4-4,2)
Suicide attempt or selfinfliction
4,9 (2,9-8,5)
2,0 (0,7-5,3)
Alcohol and drug abuse
1,7 (1,0-3,1)
NA
•
Men, 36%
självmordstankar de
senaste 1 år
(Folkhälsomyndigheten)
•
Förhöjd psykisk ohälsa i
framför allt i affektiva
tillstånd, ångest, och
PTSD.
För personer som korrigerat sig efter 1989 inte mer självmordsförsök
men fortfarande mer psykiatrisk sjuklighet
2016-11-22
Dhejne
Men….
Outcome
11/22/2016
HR adjusted
95% CI
Both sexes/
natal-sex
controls
HR adjusted
95% CI
Boths sexes/
natal-sex
controls
1973-2003
1989-2003
Any psychiatric
morbidity
2,8 (2,0-3,9)
2,5 (1,4-4,2)
Suicide attempt
or selfinfliction
4,9 (2,9-8,5)
2,0 (0,7-5,3)
Alcohol and
drug abuse
1,7 (1,0-3,1)
NA
• För personer som korrigerat
sig efter 1989 inte mer
självmords-försök men
fortfarande mer psykiatrisk
sjuklighet
• Men, 36% självmordstankar
de senaste 1 år
(Folkhälsomyndigheten)
• Förhöjd psykisk ohälsa i
framför allt i affektiva
tillstånd, ångest, och PTSD.
Dhejne et al 2011, Auer et al 2013
Dhejne
Heylens et al 2014, Dhejne
et al 2015, Folkhälsomyndigheten 2015
59
Från psykisk sjukdom till riskfaktor för
psykisk ohälsa
Våld* (39%)
Hanterar minnen av tidigare liv
Relationer
Sexuellt tvång* (30%)
Diskriminering
Mobbing, trauma under barn
och ungdomsår (80%)
Könsdysfori
Könskorigering/transition
Könsöverskridande
beteende/passera ej
Vård som inte har transkompetens
Ska man berätta om
sitt tidigare liv
Många operationer
11/22/2016
Dhejne
*Folkhälsomyndigheten 2015
Könsbekräftande bemötande
• Ropa upp efternamn
• Hur vill du bli kallad vilket pronomen använder du?
• Könsorgan, det som medicinsk sätt kallas slida, penis etc..
• Kroppsundersökningar kan vara extra jobbiga
• Anta inget om sexuell praktik, förklara varför du behöver fråga om
den, detaljerat
11/22/2016
Dhejne
61
Könsbekräftande bemötande
• Många traumatiserade, mobbade
• Osäker identitet och tidigare trauma innebär att man söker mycket
bekräftelse.
• Stilla nyfikenhet.
• Sexualisera?
• Stealth eller stolt?
11/22/2016
Dhejne
62
Screening frågor
• Är du nöjd med att vara kille/tjej, det kön du har?
• Är du nöjd med din kropp?
11/22/2016
Dhejne
63
Ord
• Transperson /Cis person
• Binär transperson transman/transkvinna, TS tjej/kille, F-M, M-F
• Ickebinär, intergender agender
• Transition
• Passera
• Hen
• Två könsnormativitet
• Biologiskt kön/tillskrivet kön vid födseln eller födelsekön
11/22/2016
Dhejne
64
Egen info
• Filmer
”Transamerica” om en MF
”Mitt liv i rosa” om en 10 årig MF
”Boys don´t cry” om en FM
”Venus boys” om FMs and drag kings
” Laurence Anyways” om en MF och hur partner relations påverkas av
transitionen
”The Danish girl”
Böcker
”Middlesex” Jeffrey Eugenides
”Min pappa Ann-Christine” Ester Roxberg
”Tycker du om mig nu” Lina Axelsson Kihlbom
Radio
Saga Beckers sommarprogram 2015
TV Tjejer som vi
11/22/2016
Dhejne
65
• Tack för att ni lyssnade
11/22/2016
Dhejne
66
