National Early Warning Score
NEWS
Martin Spångfors
Intensivvårdssjuksköterska VO Anestesi OP IVA – KrYH
Doktorand Lunds universitet
Innehåll
•
•
•
•
•
•
Kritisk sjukdom
NEWS
Fikapaus
Korrekt mätning av vitala parametrar
Vitala parametrar och mortalitet
Patientfall
Vad är kritisk sjukdom?
- När en eller flera av kroppens vitala funktioner
sviktar
Vad är vitala funktioner?
- Funktioner som är helt avgörande för en
individs överlevnad
Andning – Cirkulation – Medvetande
AF - SpO2 - (O2) HF - Bltr - Temp AVPU
Vitala parametrar
Övergripande fysiologi
Primärt mål för de vitala funktionerna är att leverera
syrgas till kroppens celler.
CO x Hb x SaO2
Hjärtminutvolym Syrgasbärande förmåga Diffusion av O2 i lungan
Orsaker till störning i vitalfunktion –
andning
• Övre eller nedre luftvägshinder
• Nedsatt ventilation (astma, KOL)
• Perfusionsstörning (lungemboli)
• Diffusionshinder (lungödem, fibros)
• Mekaniska hinder (stor buk, deformiteter)
Orsaker till störning i vitalfunktion cirkulation
• Hjärtats fyllnadsgrad (intorkning, kärlläckage, SIRS, sepsis)
• Dålig pumpförmåga (arytmier, kronisk hjärtsjukdom, toxisk
påverkan, ischemi)
• Ökat eller minskat pumpmotstånd (intoxikation, sepsis)
Orsaker till störning i vitalfunktion medvetande
• Störningar i andning (hypoxi, hyperkapni)
• Störning i cirkulation (hypotension)
• Läkemedel (intoxikation, opiater, sederande)
• Primär hjärnskada (stroke, trauma, EP, infektion, tumör)
• Metabol påverkan (hypoglykemi, hyponatremi, uremi,
leverencephalopati)
Demografi Region Skåne
2012 – 2013
281 hjärtstopp på vårdavd – överlevnad 17 %
1935 patienter lades in på IVA från vårdavd –
överlevnad 70-75 %
Kan vi rädda fler patienter?
Hospital Mortality by Time to
Antibiotics in Septic Patients
National Early Warning Score (NEWS)
Fysiologiska
parametrar
Andningsfrekvens
Syremättnad*
Tillförd syrgas
Temperatur
Systoliskt bltr
Pulsfrekvens
Medvetandegrad**
3
≤8
≤91
2
1
0
9-11
94-95
1
2
12-20
21-24
92-93
≥96
Ja
Nej
≤35.0
35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥39.1
≤90 91-100 101-110 111-219
≤40
41-50
51-90
91-110 111-130
A
3
≥25
≥220
≥131
V, P, U
*För patienter med en bekräftad låg habituell syremättnad kan läkaren, då denne är övertygad om att det
föreligger en låg habituell syremättnad, ordinera att parametern syremättnad i skalan utgår och ersätts med
följande poängbedömning avseende syremättnad: ≥90 % =0p, 89-88 % =1p, 87-86 % =2p, ≤85 % =3p
**Medvetandegrad: A=Alert, V=Voice (reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse vid tilltal/kraftiga
tillrop), P=Pain (reagerar vid smärtstimulering), U=Unresponsive (reagerar ej vid tilltal/smärtstimulering)
©Region Skåne
Kontakt:
Version 150410
www.skane.se/patientsakerhet
För patienter med bekräftad låg habituell
saturation…
……….kan läkaren ordinera att parametern saturation i skalan
utgår och ersätts med följande poängbedömning:
≥90 = 0 p, 89-88 = 1p, 87-86 = 2 p, ≤85 = 3 p
NEWS
NHS 2012
• Identifiera – död inom 24 h och inläggning på IVA
• 35 585 patienter
• 198 755 bedömningstillfällen
• 1666 patienter dog
• AVA, medicinavdelning och kirurgavdelning
Vad är NEWS syfte?
Identifiera död inom 24 h
Identifiera hjärtstopp inom 24 h
Identifiera behov av intensivvård inom 24 h
Prediktiv förmåga
Utmärkt
OK
NEWS
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Poängskalans uppbyggnad
Pragmatisk indelning
Fysiologiska
parametrar
Andningsfrekvens
3
≤8
2
1
0
9-11
12-20
1
2
3
21-24
≥25
Fler kategorier ökade endast komplexiteten – inga vinster
Vad betyder då egentligen poängen?
0
1
2
3
• Mortalitetsrisken < medelriskvärdet (1,0)
• Mortalitetsrisken > medelriskvärdet men < den dubbla
risken (2,0)
• Mortalitetsrisken > 2,0 alltså den dubbla risken men < 3,0
den tredubbla risken
• Mortalitetsrisken > 3,0 alltså den tredubbla risken men <
4,0 den fyrdubbla risken
DT NEWS
doi:10.1016/j.resuscitation.2013.12.011
Estimerat antal triggade mätningar
Klinisk riskkategorisering
NEWS poäng
Klinisk risk
0
Låg
Totalt 1-4
Röd poäng*(3 i en parameter)
Medium
Totalt 5-6
Totalt ≥7
Hög
Medicin 20 %
Kir 10 %
Medicin 10 %
Kir 4 %
Åtgärdsskala utifrån NEWS poäng
NEWS POÄNG
ÖVERVAKNINGS
FREKVENS
0
Minst var 12:e h
Totalt: 1-4
Minst var 4-6:e h
KLINISK ÅTGÄRD
• Fortsätt övervaka NEWS enl den
rekommenderade
övervakningsfrekvensen
• Informera ansvarig SSK om poängen
• Ansvarig SSK ska göra en bedömning
om övervakningsfrekvensen ska ökas
samt behov av läkarbedömning
Minst 1 ggr/h
Totalt 5-6 eller
3 i en enskild
parameter
Totalt ≥7
(Avsteg från
övervakningsfrekvens kan
göras av ansvarig läkare
efter bedömning av
patienten)
Kontinuerlig
monitorering utav
vitala parametrar
©Region Skåne Version
150410
• Brådskande bedömning av ansvarig
läkare
• Överväg vård med möjligheter till
patientöversyn
• Ansvarig SSK ska omedelbart tillkalla
ansvarig läkare
• Överväg omedelbar kontakt med MIGteam för bedömning
• Överväg att flytta patienten till en
högre vårdnivå
Kontakt:
www.skane.se/patientsakerhet
Distribution total NEWS-poäng/outcome
MIG
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Riktlinjer för NEWS bedömning
Alla patienter ≥18 år inom den somatiska slutenvården ska bedömas
enligt NEWS.
Övervakningsfrekvens med åtgärder ska följas utifrån patientens
aktuella NEWS-poäng. Första NEWS bedöms:
• Innan patienten lämnar akuten
• Om patienten ej kommer via akuten, vid ankomst till avdelning
• NEWS bedöms även innan patienten lämnar IVA eller Postop
OBS! Gravida kvinnor kan normalt uppvisa avvikande värden i NEWS,
under den senare delen av graviditeten, vilket bedöms av ansvarig
läkare i varje enskilt fall.
Övergripande riktlinjer
Ansvarig läkare bör även kontaktas, efter aktuell NEWS-bedömning, vid:
• Allvarlig oro för hur patientens tillstånd utvecklas
• Begynnande eller tilltagande förvirring/oro
• Diures <200 ml på 8 h
Även kontakt med MIG eller motsvarande kan övervägas vid ovanstående
tillstånd.
•
NEWS-bedömningen ska dokumenteras i patientens Melior-journal.
Kriterier för undantagsfall, som inte bör bedömas enligt NEWS
•
•
•
Vård i livets slutskede
Kvinnor under förlossningsarbete
Pågående intensivvård, operation, uppvak
Fikapaus
Korrekt mätning av vitala
parametrar, viktiga iakttagelser
och
akuta åtgärder
Andning
• Ofri luftväg?
• Räkna andningsfrekvensen i ”smyg”
• Ytlig eller djup andning?
• Använder patienten hjälpmuskler?
• Klarar patienten av att ligga plant eller måste den sitta upp?
• Rosslig? Sekret ? Upphostningar? Utseende på sekret?
HAKLYFT
Indikation
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus.
Kontraindikation
Misstänkt halsryggskada.
Tillvägagångssätt
Böj huvud bakåt genom att lägga
ena handen på pannan.
Lyft hakspetsen med den andra
handens pek- och långfinger.
Lyft hakan uppåt och sträck
samtidigt huvudet bakåt.
UNDERKÄKSLYFT
Indikation
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus hos en patient med
potentiell halsryggskada.
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus hos en patient där
haklyft är otillräcklig.
Kontraindikation
Fraktur på käken.
Dislocerad käke.
Tillvägagångssätt
Lägg ena handen på pannan.
Använd den andra handens tumme
till att greppa tag om underkäkens
tandrad, håll pekfingret om
hakspetsen och lyft hakan uppåt.
KÄKVINKELLYFT
Indikation
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus hos en patient med
potentiell halsryggskada.
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus hos en patient där
haklyft är otillräcklig.
Kontraindikation
Fraktur på käken.
Dislocerad käke.
Tillvägagångssätt
Placera tummarna på överkäken
och fingrar bakom vinkeln på
underkäken , öppna, lyft och
förflytta käken framåt uppåt. Skapa
ett underbett.
NÄSTUB
Indikationer
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus hos en patient.
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus när munnen inte kan
öppnas.
Nästub är att föredra till patienter
som ej är medvetslösa, RLS 1-3.
Kontraindikation
Misstänkt skallbasfraktur.
NÄSTUB
Välj rätt storlek på nästub. Mäts
från näsborren till tragus på örat
(öronsnibben).
ch 26 längd 14cm
ch 28 längd 15,5cm
ch 30 längd 16,5cm
ch 32 längd 17,0cm
ch 34 längd 17,5cm
Tillvägagångssätt
Applicera glidmedel på tuben.
För in nästuben utmed näshålans
golv, lätt rotation vid behov.
Titta på bröstkorgen, lyssna efter
andningsljud, känn om det sker
någon luftpassage/ventilation.
Genomför manövern på ett ofarligt
sätt (ex atraumatiskt så att
näsblödning undviks).
SVALGTUB
Indikation
Ofri övre luftväg orsakad av sänkt
muskeltonus hos en medvetslös
patient.
Kontraindikation
Vaken patient då det finns risk för
svalgreaktion vid införande, vilket
kan leda till kräkning och aspiration.
SVALGTUB
Välj rätt storlek på svalgtub (mäts
från framtänderna i underkäken till
käkvinkeln)
size 1 vit 70mm
size 2 grön 80mm
size 3 gul 90mm
size 4 röd 100mm.
Tillvägagångssätt
Tryck ned tungan (t ex med
tungspatel) och för in svalgtuben i
sidoläge eller upp och ner. Rotera
den till korrekt läge.
Titta på bröstkorgen, lyssna efter
andningsljud, känn om det sker
någon luftpassage/ventilation.
Genomför manövern på ett ofarligt
sätt (ex atraumatisk mot tänder och
mjuka gommen, avbryt vid
kräkreflex).
Rensugning av övre
luftvägar
Kontrollera att all utrustning finns
tillgänglig.
Kontrollera att rätt sugkraft är
inställd, 10 kPa.
Var beredd att ge extra syrgas om
patienten blir påverkad i andningen.
Sugning i trachea kan ge
blodtrycksstegring och takykardi,
men kan även utlösa vagusreflexen
med kräkning, bradykardi och/eller
apné.
Rensugning av övre luftväg
Sug endast på vägen upp och låt
aldrig katetern ligga stilla.
Vid sugning av svalget genom
näsan, applicera glidmedel på
katetern och för in den vinkelrätt
mot ansiktsplanet utan att forcera.
Sug 5-15 sekunder och byt
sugkatetern efter varje sugning.
Ej planläge vid andningspåverkan
I plant ryggläge trycker både
buk- och mediastinal vikt på
lungorna.
Genom att sätta patienten upp
förbättras både ventilation och
oxygenering.
Syremättnad SpO2
Stämmer pulsen på SpO2 med radialis?
Orsaker till felaktiga resultat:
• Nagellack
• Starkt omgivningsljus
• Kall extremitet
• Lösnaglar
• Kraftig rörelse
• Elektrisk störning
Grimma 1-4 lit/min 21-28 % O2
Agamask 5-8 lit/min 33-40% O2
Reservoirmask 8-15 lit/min 56-80% O2
Oxymask 1-15 lit/min 24-60 % O2
”Myten” om syrgas och KOL
• Det är inte mängden tillförd syrgas som kan
orsaka koldioxidnarkos utan patientens
saturation i blodet
• I akuta situationer är risken med hypoxi större än
risken för koldioxidretention
• Koldioxidretention utvecklas långsammare (1560 minuter) än hypoxi (några minuter)
CIRKULATION
• Färg – rosig, blek, blåmarmorerad?
• Känn på huden – varm, kall, fuktig?
• Svullen, ödem?
• Stasade halsvener?
Puls
Vid pulsmätning används 2-3 fingrar.
Varken tumme eller lillfinger får användas.
Pulsen känns bäst med fingerblomman och med ett lagom
tryck så att kärlet inte komprimeras.
Frekvensen bör mätas under en minut då rytmrubbningar
eller långsam puls kan påverka resultatet. Följande
mätställen kan identifieras:
Blodtryck
• Sittande eller liggande spelar ingen roll men använd
samma mätmetod varje gång
• Armen skall ligga i hjärtnivå annars får man ett högre
eller lägre värde
• Ta blodtryck i båda armarna för att konfirmera avvikande
värde
• Fortsätt med kontroller i armen med det högsta värdet
• Automatiska blodtrycksmätare är inte tillförlitliga vid högt
och lågt blodtryck, låg puls eller rytmrubbningar
• Blodtrycksvärdet blir falskt för högt om manschetten är
för liten och falskt för lågt om en för bred manschett
används
Blodtrycksmanschett
Vid lågt blodtryck höj benen
Medvetande
A
• A = Alert
• Betyder att patienten är vaken. Öppnar ögonen spontant. Reagerar vid
tilltal. Har motorisk funktion. Patienten behöver ej vara orienterad!
V
• V = Verbal
• Betyder att patienten reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse på
verbal stimulering
• Använd hög röst när du tilltalar patienten
P
• P = Pain
• Reagerar endast vid smärtstimulering
• Smärtstimulera patienten både perifert på nagelbädden och centralt i
käkvinkeln
U
• U = Unresponsive
• Reagerar ej på smärtstimulering
• Smärtstimulera patienten både perifert på nagelbädden och centralt i
käkvinkeln
Örontemperatur
1. För in proben rakt in i hörselgången tills det sluter tätt
2. Placera sedan termometern så att proben riktas mot
personens öga på motsatt sida. På detta sätt riktas den
mot trumhinnan
Om olika mätvärden uppmäts notera det högsta värdet.
Vaxproppar påverkar sannolikt inte mätvärdet.
Felaktigt för höga värden kan noteras om örat legat mot en
kudde precis före mätningen. Vänta då i cirka 10 minuter
innan mätningen genomförs.
Relation mellan vitalparametrar
och mortalitet
50 mmHg
100 mmHg
90 %
95 %
100 %
12/min
24/min
Pain
Verbal
170/min
40/min
90/min
35°C
40°
C
38°
C
MIG
MIG – mobil intensivvårdsgrupp
• IVA-läkare
• IVA-SSK
Konsultfunktion – ingen ordinationsrätt eller patientansvar
Ej urakuta larm ”MIG går HLR-team springer”
Gemensam bedömning med avd-Läk och avd-SSK
Ser till att åtgärderna initieras
MÅL
Minska sjukhusbunden mortalitet och
morbiditet samt undvika utsiktslös och för
patienter plågsam intensivvård
MIG bidrar till detta genom:
1. att livshotande sjukdom identifieras tidigare –
vårdinsatser påbörjas tidigare (antingen på
avdelningen eller på IVA)
2. ökat samarbete och kunskapsutbyte mellan
vårdavdelningar och IVA
3. ökad kontinuitet i vården av IVA-patienter
4. tidig initiering av vårdnivådiskussion
Dokumentation i mallen MIG-konsult
Fungerar konceptet med MIG
och EWS i verkligheten?
Rapid response systems: a systematic review and
meta-analysis Critical Care (2015; 19:254)
”Significant reduction in cardiopulmonary arrest”
(RR 0.65, 95 %CI 0.61-0.70, p<0.001)
“Significant reduction in hospital mortality”
(RR 0.87, 95 %CI 0.81-0.95, p<0.001)
Patientfall
På akuten
• Elin är en 80-årig kvinna
• Söker akut i triagen
• Insjuknat 6 timmar tidigare med buksmärtor, diarréer och
kräkningar
Status:
• AT: Fullt orienterad och vaken, men trött
• AF: 21
• Saturation: 96 %
• BT: 115/75
• Hjärtfrekvens: 85
• Temp: 38,5°
• NEWS = 3p
Elin läggs in på infektionsavdelning
PBD - misstänkt gastroenterit
Efter en timme tas nya kontroller:
• AT: Trött , men vaken och orienterad
• AF: 24
• Saturation: 94 % (3 l O₂ på grimma)
• BT: 85/50
• Hjärtfrekvens: 110
• Temp 38°
• NEWS = 9 p
Svår sepsis konstateras
Patienten får 9 poäng enligt NEWS – läkare tillkallas
omedelbart.
Bedöms ha utvecklat en svår sepsis.
Ordineras:
• Odlingar
• Antibiotika
• Ökad syrgastillförsel
• Snabb infusion av Ringer Acetat
Blodtrycket är oförändrat
Trots tillförsel av 2 liter Ringer Acetat under första timmen
ligger blodtrycket kvar på 85/50.
Medvetandegraden försämras
Den senaste timmen har Elin blivit motorisk orolig,
konfusorisk och nu reagerar hon endast på tilltal.
Nya provresultat anländer
Hb 130, Vita 22, Trombocyter 90, CRP 172, PCT 30,
Kreatinin 160, P-laktat 3,9.
NEWS är fortfarande 9 poäng
MIG tillkallas och Elin bedöms i samråd med avdelningens
läkare och SSK
• Svarar inte på vätsketillförsel
• Syresätter sig dåligt trots maximal syrgastillförsel
• Lab-prover talar för flera organdysfunktioner
Septisk chock
Flyttas till intensiven
Elin flyttas till intensivvårdsavdelning drygt två timmar efter
ankomsten till akutmottagningen.
Blev intuberad och lagd i ventilator.
I blododlingar växte pneumokocker och lungröntgen visade
en utbredd pneumoni.
Förbättrades och flyttades till vanlig vårdavdelning efter tre
dygn.
Lex-Maria
En 87-årig multisjuk man inkom till akutmottagning med lungödem och
feber. HF 150, SpO2 80 %.
Behandlades med syrgastillförsel och diuretika. Förbättrades något.
Efter blod- och urinodling ordinerades antibiotika. Det noterades även
ett kraftigt förhöjt laktatvärde (8,2 mmol/l).
Patienten lades in på akutvårdsavdelning.
Vid ankomsten MEWS 8 p. Inga åtgärder vidtogs.
4 timmar senare ny MEWS 11 p och 60/35 mmHg i bltr. Läkare
tillkallades och ordinerade intravenös vätska. Patienten uppvisade då
en manifest septisk chock med förhöjda laktat-, CRP- och
kreatininvärden samt låga värden av trombocyter och vita.
Patienten överfördes till intensivvårdsavdelning, där han avled 2 dagar
senare.
Lex-Maria
Dag 1: En 71-årig kvinna med missbruk inkom till
akutmottagning på eftermiddagen efter att ha blivit funnen
på golvet i hemmet med blodig diarré och trycksår.
Hon hade lågt blodtryck, stegrade kreatinin- och
myoglobinvärden samt ascites och pleuravätska.
Hon lades in på vårdavdelning och behandlades initialt
med intravenös vätska.
Under natten kontrollerades puls, blodtryck och
syremättnad, men de dokumenterades inte.
Ansvarig sjuksköterska uppfattade värdena som normala.
Dag 2:
Dagsjuksköterskan noterade ett systoliskt bltr på 70 mmHg
och syremättnad på 80 %, men läkare kontaktades inte.
Några timmar senare, vid morgonronden, konstaterades att
patienten var medvetandesänkt med lågt blodtryck och
nedsatt syremättnad.
Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen för
behandling.
Hon intuberades och ventilatorbehandlades. Det låga
blodtrycket och det höga myoglobinvärdet gjorde att
patienten fick en grav njursvikt och behövde kronisk dialys.
Summering
• Det finns kritiskt sjuka patienter på vårdavdelning som
får suboptimal behandling
• Dessa kan ofta identifieras via avvikande vitalparametrar
• NEWS har förmågan att urskilja de patienter som
behöver intensivvård och riskerar att avlida
• MIG och NEWS kan minska sjukhusbunden mortalitet
och morbiditet samt undvika utsiktslös och för patienter
plågsam intensivvård
Frågor?
